自殺防治守門人成為一盞明燈

周鉦翔臨床心理學博士

成大醫學院健康照護科學研究所臨床心理學博士 上善心理治療所特聘講師 13 年專業年資 國內多家上市公司指定之內部講師與課程教練 正念減壓課程、正念認知療法、正向思考、正向心理課程教練 高雄市生命線自殺防治工作計畫指導老師 台灣臨床心理學會副秘書長 高雄縣勞工局就輔會暨 1111 人力銀行人力資源講師 臺北市立療養院暨臺北市社區心理衛生中心臨床心理師、社區

講座講師等等

上善心理治療所 成立於民國 97 年

台南市中成路 22 號 3樓 06-2375555

特約機構 : 台南市數十所學校、各大社福單位基金會、政府機構、台南地方法院、台灣高鐵、奇美電子等等

讓我們

從真實案例談起…

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真實案例：馬同學

• 昨天晚上，接獲警察局通知，大二學生小馬被發生於家中燒炭自殺，目前緊急送往成大急診室緊急處理…

• 接下來，你會怎麼做…

真實案例： S同學

• 小 S這學期參加系上大一新生身心健康篩選活動。小 S的在此次身心健康篩選中，學校台灣人憂鬱量表得分高達 29分…

• 接下來，你會怎麼做…

真實案例：小唐與美美

• 小唐因為女友美美要求分手，預藏水果刀，到女友打工的學校實驗室談判，雙方一言不合，小唐拿刀砍殺女友，接著自殺，血濺校園，慘不忍睹…

• 接下來，你會怎麼做…

真實案例：黃色小鴨

• 鴨子這學期參加系上大一新生身心健康篩選活動，一個禮拜後突然接獲導師通知，要鴨子至學輔中心接受校園心理師會談。

• 鴨子的在此次身心健康篩選中，台灣人憂鬱量表得分達 27分，且過去一年曾經自殺企圖過，因而被通知至學生輔導中心接受會談。

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• 經校園心理師了解，鴨子接受測量的三個禮拜前因得知男友嘟嘟劈腿，憤而與嘟嘟理論，在大吵兩、三天後，嘟嘟提出分手，鴨子因而情緒低落，每天以淚洗面，無精打采，食慾減少，整個人懶洋洋的，都沒到學校上課，跟朋友互動也變少了。

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• 緊接著，因為好長一段時間沒有到學校上課，導致期中考表現不佳，多科不及格，導致鴨子更鬱鬱寡歡，一方面擔心會被退學，一方面更擔心不知道要怎麼跟爸爸媽媽交代，心中總是在罵自己，有很強的罪惡感。

• 身心健康篩選當週，鴨子不只一次產生輕生的念頭，常常想到自己不如死了算了，活在這個世界上根本沒有什麼意義，男友愛上別人不愛自己了，也沒有知心的朋友，學校表現又不佳，深深覺得自己活著沒有什麼意思，人生似乎沒有什麼意義可言。

• 在與心理師的會談中，鴨子慢慢還原三、四週前與嘟嘟大吵的實際狀況，當時是因為看到嘟嘟跟校花志玲在路上有說有笑，遇到時竟然不跟自己打招呼，放學後遂與嘟嘟爭吵。

• 那天嘟嘟對自己說：「你為什麼總認為我有外遇？疑神疑鬼的？我真的受夠你這麼無理取鬧了…」

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• 當時聽到嘟嘟這麼說，更加生氣，氣他為什麼都不了解自己、一點都不體貼，也很難過為什麼自己會又跟前幾次吵架一樣很任性、大哭大鬧，為什麼自己總是無法相信他，為什麼自己那麼容易吃醋。為什麼自己總是會惹對方生氣，一切都是自己的錯。並擔心他會不會因為這樣就不要自己了。

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• 隔天便趕緊向嘟嘟道歉，並跟他保證以後絕對不會再這樣子了。可是，變了調的戀情，就像敲出去的全壘打一樣，回不去了。

• 男友只是臉色平淡的跟自己說：』我想我們根本不適合，我們還是好聚好散吧！這樣對彼此都會比較好…」

• 在初次會談中，鴨子不只一次表示根本活不下去，很想死了算了，覺得活著沒有什麼意義。心情也非常的難過、一點都快樂不起來，人懶懶的、都不想動，而且失眠好幾天了。會談中，鴨子表示最近遇到好多的挫折，男朋友也不要自己了，考試也考不好，覺得對不起爸媽，真的很想死一死算了。

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• 不過，若真的又跟以前一樣吞藥、割腕，會不會又讓爸媽難過，嘟嘟真的就會回頭嗎？同學跟朋友會不會覺自己真沒用，竟然去自殺。一想到這些，就更不知道要怎麼辦了。

• 在長達近 100分鐘的會談中，心理師先協助個案了解曾經自殺過或一直想到自殺並沒有什麼好丟臉的；實際上，很多人遇到像你這樣的事情時也都會有這樣的經驗，而很多人後來也都走出來了，相信你一定也可以。

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• 心理師同時針對鴨子目前的自殺危險性進行評估，了解其急性危險因子與重建與連結保護因子，協助鴨子知道自己過去自殺沒有成功及沒有去自殺的原因，像是不想看到媽媽難過、嘟嘟會罵自己、不能對主交代等，引導個案去發現自己其實仍有需多資源可以協助自己，也建立鴨子與心理師間的治療關係。

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• 最後，心理師並與鴨子協議簽訂愛護生命條款(不自殺契約 )，一起討論再次遇到不能控制自己時要怎麼因應，並得到鴨子承諾在下次決定要再次自殺時，一定要馬上打電話給心理師，給心理師一個機會來協助個案處理當下的問題。

• 心理師也協助鴨子認清其目前壓力源有哪些，一起來思考可以怎麼去因應他，包括：如何跟嘟嘟保持溝通、怎麼跟父母解釋課業表現不佳、怎麼補強課業中較弱的部分，協助鴨子有效因應壓力源。並協助鴨子認清一件事實：自殺也是一種解決方法，卻不是最好、最有效的方法。

什麼是自殺行為？

自傷行為又是什麼？

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自殺行為與自傷行為怎麼區分？

• 自殺行為，包括自殺意念 (想法 )、自殺動機 (目的 )、自殺計畫、自殺致命性 (手法 )、自殺意圖、自殺準備度、自殺企圖與完成自殺– 第一階段，自殺意念 (想法 )– 第二階段，自殺動機 (目的 )、自殺計畫、自殺致命性 (手法 )

– 第三階段，自殺意圖 (求死的念頭 )、自殺準備度

– 第四階段，自殺企圖– 第五階段，完成自殺

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• 自傷行為，包括自我傷害、自我切割、自我殘害、自我虐待、自我攻擊、作態性自殺等當事人有意或無意的傷害個人身體，且無自殺意圖 (求死念頭 )的自我傷害行為皆屬之

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• Non-suicidal self-injury (NSSI，非自殺性的自傷行為 )，指的是有自傷意圖，且無自殺意圖 (求死念頭 )的自我傷害行為，背後往往有自傷動機存在

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• 自傷行為是重複的，通常其背後具有功能性，成為個案的一種不適應因應策略。

• 排除：智能障礙者或自閉症者的刻板化自傷行為。精神病患者的嚴重自殘行為。社會認可之自傷行為。

自我傷害常見類型

• 用刀子割傷自己 (70%~97%)• 捶打東西 (21%~44%)• 燒傷自己 (15%–35%)• 用針戳自己• 抓傷自己• 干擾傷口的痊癒

自我傷害的預防要做些什麼？

自我傷害常見的預測因素

• 通常始於 14~24 歲。

• 緊張、焦慮 &憂鬱：自傷者普遍憂鬱與焦慮症狀都大於一般人。憂鬱是影響兒童與青少年產生重複自傷行為的重要因素。

焦慮與緊張和後續自傷行為呈現高相關。

• 敵意與衝動： 超過 2/3的自傷青少年在自傷前感受到敵意與焦慮。

自傷者有較多對外及對內的敵意，導致個體較容易生氣，且會經驗到自我討厭和罪惡感。

自傷者常認為「自己缺乏自我控制且是衝動的」，可區辨自傷者與非自傷者。

• 靜態變項：本質上為描述性且持續性的年齡：年紀越大風險越高，特別是 45 歲以後性別：男性風險較高過去有精神疾病診斷過去有過自殺或自傷行為家族中有過自殺或自傷行為曾被虐待、家暴或懲罰性的教養方式

• 動態變項：較急性、可改變，對不同病人的意義不同，強度和是否出現隨時間改變與失落有關的明顯壓力源以及健康問題：經濟、工作、能力、自我認同感等

近期診斷為情感性疾病、物質濫用或精神分裂症

近期被診斷為邊緣性性格疾患

近期有明顯煩躁不安 (dysphoria)或嚴重症狀包含：生氣、憂鬱、無望、無助、罪惡、焦慮 / 恐慌、缺乏快樂、失眠、注意力降低

認知僵化、問題解決能力不足、因應能力受損社會孤立、有限的社會支持

衝動控制問題：目前有物質濫用、攻擊行為、危險行為、性氾濫等目前有自殺想法或相關行為

•無望感可能扮演中介角色•對非臨床樣本以及青少年族群需要更多研究

探討預測變項

自我傷害的因應要做些什麼？

自我傷害反應歷程

前置易受損性與自殺相關之 Facilitating modes• 一、二軸精神疾患• 之前的自殺行為• 發展創傷• 模仿

促發物 (Orienting schema)潛在壓力源• 內在：想法、意象、感覺、身體知覺

• 外在：情境、環境、地點、人物

認知系統自殺信念系統

行為系統 ( 包含動機 )

死亡相關 (意圖 )

生理系統活化、激發、

聚焦 (選擇性注意 )

情感系統混合的負向情緒

自我傷害循環反應

Step 1. 促發事件：與男友吵架「他說我總是無理取鬧、任

性」Step 2. 自殺信念系統

「我覺得她說得對，我從沒改變過，我應該去自殺」

Step 3. 情感「我覺得生氣、沮喪，也有罪

惡感」

Step 4. 生理「我的心跳得很快，呼吸急促，拳頭握緊，不停走來走

去」

Step 5. 行為 ( 動機 )「我拿出一把小刀，準備往自

己的右手腕割下去」

自我傷害的功能

• 情緒調節 • 自我懲罰• 反解離• 反自殺• 人際界線• 人際影響• 尋求感覺

自殺 (傷 )危機介入的目標、重點、工作、考量

• 危機介入的目標在於： 務必協助個案活下去

• 危機介入的觀察重點在於： 個案是否仍然有自殺或自傷的危險性

• 危機介入的工作在於： 減少急性危險因子，增加保護因子

• 危機介入的經常性考量在於： 個案是否有及時住院的必要性

自殺 (傷 )危機介入的目標

• 症狀改善，如：沮喪，焦慮，絕望感，自殺意念及行為，酒精或藥物濫用，危機感，低挫折容忍度等

• 危機解決，如：降低自殺意念、增加活下去的理由、建立保護性的環境、移除與自殺(傷 )有關之工具

• 急性壓力處理，如：協助個案走出失戀情傷、債務管理等

• 建立社會支持保護系統，如：建立保護性環境、提供支持關係等

自殺 (傷 )危機介入的觀察重點

• 解決立即的自殺危險：急性壓力因應、自殺(傷 )行為的澄清與防堵、建立 24小時保護性環境

• 減少自殺可能性：減少急性危險因子，增加保護因子

• 給予希望感、增加個案對介入治療的信心• 減緩症狀：減少症狀嚴重性與種類• 減少個案對自殺 (傷 )的汙名化、消除自殺

迷思• 協助個案建立危機因應技巧

減少自殺 (傷 )行為的嚴重度

• 清楚分辨自殺 (傷 )行為的動機與嚴重性

• 針對行為背後動機 (功能性 )，與個案討論有無其他替代性行為可以取代

• 針對嚴重性評估是否需要住院治療、移除自殺途徑或創造保護性環境

增加情緒調適與因應技巧

• 自我監控– 辨識情緒–量化技術–自我觀察

• 增加情緒調適技巧– 正確辨認個人的情緒感覺–用一些方法來表達個人的情緒感受– 藉由一些技巧協助自己從負向情緒中恢復

• 憤怒情緒管理– 早期正確的辨識出情境指標–情緒表達–學習同理心、接受與原諒的重要性– 搭配危機因應卡

減少生理喚起狀態的不適

• 教導其有效的身心放鬆方法，協助其進行放鬆

• 身心放鬆方法依個案需求為考量

增加個人因應技巧

• 問題解決• 情緒管理• 自我監控• 痛苦忍受• 人際技巧• 憤怒管理

• 問題解決技巧–定義問題– 辨認與確認問題– 形成替代方案–評估替代方案– 執行替代方案–評估你替代方案的執行效果、肯定個人努力和進行調整

• 挫折容忍力–多次、週期性的回顧造成個人有挫折感受的事件

• 人際互動技巧–自我肯定–人際專住–人際回應與練習

Q & A

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周鉦翔 ( 煒祥 )善心理治療所特聘講師成大醫學院健康照護科學研究所臨床心理學博士電子郵件： bjackccc@ms33.hinet.net

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