血液安全 : 不良反应分析与提高安全性策略

血液安全 : 不良反应分析与提高安全性策略

理查德本杰明医学士，博士，皇家病理学学会会员首席医疗官美国红十字会总部华盛顿特区

目的• 阐述美国红十字会血液预警项目及患者用血安全的主要危险因素• 阐述

– 输血相关急性肺损伤与男性血浆效能– 细菌污染与降低危险因素方法

• Veraxtm PGD 检测血小板中细菌污染– 目前美国血液供应中的安全隐患

• 登革热病毒• 巴贝斯虫

– 病原体灭活的意义– 由于 ABO 血型及非 ABO 血型不匹配导致的溶血反应

• 稀有血型供者项目的意义

美国红十字会的工作

2008 年 :6 百万单位红细胞750,000 单采血小板 1.7 百万血浆产品250,000 随机供者血小板40,000 混合血小板

35 区域血液中心7 大分支机构5 个国家血液检测实验室

4

来源评估监督医院输血服务与临床医生献血者采血者

区域性血液中心医生与职员

过滤

• 医学博士• 项目主任• 病例协调员

地区性活动生物医学总部

信息来源分析

反馈 / 干预

美国红十字会血液预警项目

5

0

50

100

150

200

250

300

ALL HEM SEP TRL ORX BAB CHA CMV HAV HBV HCV HEP HIV OTI PRV WNV

Num

ber o

f Clo

sed

Cas

es

明确很可能可能

不大可能 , 排除 , 已撤销

相关性 : 大约 1/3 病例为 “高可能性”

例数

美国红十字会，血液预警项目， 2007

受血者不良反应， 2007 年全部病例报告

6

0

10

20

30

40

50

60

ALL HEM SEP TRL ORX BAB HBV HCV HIV

受血者“高可能性”的不良反应

输血于 :1986198919871991

输血相关肺损伤

败血症巴贝斯虫病例数

美国红十字协会，血液预警项目， 2007

溶血

7

输血相关急性肺损伤（ TRALI ） : 胸片

输血后立即出现高分辨率CT(HRCT)由 Mark Looney 博士供图

2004 加拿大共识会议的定义

8

输血杂志 44; 1775-89, 2004

TRALI 由中性粒细胞激活 :• HLA I 或 II 类抗体• 粒细胞抗体• 生物活性脂类 TRALI 是各种原因造成肺血管通透性改变的最终结果

Ware and Matthay, NEJM 353:2788, 2005.

输血后急性肺水肿输血相关急性肺损伤vs.输血相关循环过负荷

10

FDA 报告 TRALI 死亡人数（ 1999-2006 ）

0

5

10

15

20

25

30

35

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

www. FDA.GOV; Holness L et al, TMR 18:3;184-8

11

由不同成分血引起的可能 TRALI

Eder et al, Transfusion 2007;47:599-607

0

5

10

15

20

25

Dono

r Fat

aliti

es

No AbdetectedFemale donorwith Ab

72 例死亡38 被认为 “可能 TRALI”

2003-2005

未检测到抗体抗体阳性女性供者

12

AABB 公告 # 06-07工作组建议并经委员会同意将以下建议作为减少 TRALI 发生率措施。

1. 血液收集机构应实施干预措施以最小化采自已知有白细胞异体免疫反应或高白细胞异体免疫反应风险的供者的高血浆容量组分。2. 输血机构应朝着实施恰当的、基于证据的输血治疗的方向努力，尽量减少不必要的输血。3. 血液收集和输血机构应该监测报告的 TRALI 及 TRALI 相关死亡率。

13

男性供者血浆主导的血浆策略

0%

25%

50%

75%

100%

JAN FEB MAR APR MAY JUN JUL AUG SEP OCT NOV DEC

Plas

ma

from

Mal

e D

onor

s (%

)

200820072006

95%

78%

55%

ARC 2007 11月目标是达到 95%库存可用血浆来自男性供者。

男性供者血

浆

14

红十字会血液预警的可疑 TRALI 报告

0

50

100

150

200

250

300

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Year

Num

ber

of C

ases

Ope

ned

P6P5P4P3P2P1

可能性代号

男性血浆比例 50% 78% 95%

TRALI 的干预措施是否降低了其发生率 ?

公开的病例

数

15

Unaudited Fatalities

0

5

10

15

20

25

30

35

2003 2004 2005 2006 2007 2008

Repo

rted

Fat

aliti

es红十字会可疑 TRALI 的死亡报告

2003-5资料来自 : Eder et al, 输血杂志 , 20072006-8资料来自 : Eder et al, AABB 摘要 2009

2003-5: 72 例死亡38 例可能 TRALI24 例与血浆有关18 例血浆抗体

2006-8: 77 例死亡38 例可能 TRALI19 例与血浆有关

报告死亡病例

16

红十字会与成分血有关的可疑 TRALI 死亡

Eder et al. AABB 摘要 2009

混合成分

2008 年无血浆产品涉及 TRALI 死亡

血浆红细胞和 / 或血小板

17

FDA 报告死亡人数 : TRALI 干预措施的影响

0

5

10

15

20

25

30

35

1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008

www. FDA.GOV; Holness L et al, TMR 18:3;184-8

2008 年报告 TRALI死亡人数下降 50%

细菌污染

感染性输血反应• 红细胞 (~1:250,000次输血 )

– 小肠结肠炎耶尔森菌 (去白血液成分很少发生 )– 单核细胞李斯特菌– 革兰染色阴性菌– 通常在贮存 > 21天的血液中出现

• 血小板 (~1:25,000次历史上输血 )– 大部分皮肤菌

• 表皮葡萄球菌，金黄色葡萄球菌，芽孢杆菌– 肠菌

• AABB 标准 5.1.5.1 (2004 年 3月生效 ) – 血库或是输血服务机构应当用各种方法减少和检测血小板制品中的细菌污染

19

BacT/ALERTtm 细菌质控培养

22

过期采集

24 小时

培植

48 小时 72 小时 96 小时120 小时

放行

输血

BacT 瓶监测

检测～ 2 百万采集程序发放～分离出的 3 百万产品

采样前导流策略

23

进血管

返回管新 Amicus 管路

25

实施 8ml培养与样品导流技术后的脓毒血症反应

Eder et al. Transfusion 2007Eder et al. Transfusion 2009资料未发表 2006 年 12 月 -2009 年 8月采集自 ~ 2 百万单位血小板

病例# 输血日期

输血天数

细菌结果仪器培养体积

进血管导流

1 2007-10-7 5 Staph. aureus Fatal Trima 8ml Yes

2 2007-2-15 5 Staph, coag negative alive Trima 8ml Yes

3 2007-3-27 4 Staph, coag negative alive Amicus 8ml Yes

4 2007-2-17 4 Klebsiella spp. alive Amicus 8ml Yes

5 2007-1-5 5 Staph aureus alive Amicus 8ml Yes






11 2008-5-3 5 Staph, coag negative alive Trima 8ml Yes

12 2008-8-19 4 Staph, coag negative alive Amicus 8ml Yes13 2008-9-17 2 Staph, coag negative alive TRIMA 8ml Yes14 2008-10-19 4 Staph, coag negative alive Amicus 8ml Yes15 2008-10-20 5 Staph, coag negative alive Amicus 8ml Yes16 2008-11-21 4 Staph aureus Fatal Amicus 8ml Yes17 2009-4-18 5 Staph, coag negative alive TRIMA 8ml Yes18 2009-5-10 5 Staph aureus Fatal Amicus 8ml Yes19 2009-8-3 4 Staph, warneri Fatal Amicus 8ml Yes

Veraxtm PGD 检测以评估与临床相关的残留污染

26

Verax 分析敏感度 : 104 – 106 CFU/mL 仅检测具有潜在危险性的细菌的浓度

Veraxtm PGD 检测程序

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A. C.离心悬浮读数

- 或 -

500 µL新鲜分离的血小板

离心 5 分钟， 13,400 转 / 分

悬浮并转移样品至样品槽

B.

非反应性

反应

无效

GP GN

CC

GP GN

CC

GP GN

CC

Verax 血小板 PGD 检测 – 使用者经验目前观察结果 :

• 对约 18,000 单位血小板进行了检测– 8,000去白细胞单采血小板（ LRAP ）– 10,000 混合随机供者血小板（ RDP ）

• 血小板 PGD 检测在 5 个中心发现 6 例真阳性样品– 3 例单采血小板在使用 BacT/ALERT进行采后 24 小时检测时，结果为阴性

• 1粪肠球菌 (第三天单位 )• 1表皮葡萄球菌 (第四天单位 )• 1凝固酶阴性葡萄球菌 (第五天单位 )

– 3 例混合随机供者血小板 (包括 1 例过期白膜法血小板 )• 1凝固酶阴性葡萄球菌 (第四天混合 )• 1 B 组链球菌• 1表皮葡萄球菌 (第七天混合 )

小结• 脓毒血症依然被认为是血小板输注的重要危险因素• 细菌质控培养、改进备皮与导流已经使脓毒血症风险降至

~1:108,000 单位血小板 • 使用 Veraxtm PGD 检测的上市后研究证实，临床相关的高浓度致病菌残留的风险，即便是在第 1天进行 BacT/ALERT培养也会有 1:3,000 血液成分• 这些数据显示使用 Verax PGD 的检测能够显著提高患者的安全性

29

30

红色代表新出现的疾病；蓝色代表再次出现或发病率再增高的疾病Adapted from Morens DM. Nature. 2004;430:242–9.

输血安全威胁 :感染在世界各地持续出现

西尼罗河病毒SARS

登革热Chikungunya

猪流感

美国 1999-2007西尼罗河病毒神经侵袭性疾病的发病率

该颜色代表任何 WNV 的活动性（包括鸟、蚊、马及人）

32

2003: 23 例有记载的传播2004-8: 9 例国内传播 0 例在红十字会内

红十字会证实的 WNV 病例， 2003-

2007

供者数

总例数（ N=1055 ）

33

巴贝斯虫生活周期

34

ARC 血液预警项目 2005 至 2007 年间输血传播巴贝斯虫感染病例

Tonnetti, L et al, Transfusion 2009, 已发表

病例年龄诊断是否死亡输血成分居住地间隔时间受血者

明确

疑似

35

巴贝斯虫感染 : 突出的问题• 3 年期间发生 18 例输血感染巴贝斯虫病例，包括 2 例追溯性病例• 5 例死亡• 17 (24%) 例中 4 位供者曾到流行地区作短暂停留• 血液筛查尚无可靠检测方法• 生产商对开发针对区域性疾病的检测缺乏热情

登革病毒• 黄病毒属成员• 由伊蚊传播 ; 蚊 => 人 • 4 种血清型 : DEN-1 ， -2 ， -3 ，和 -4• 超过 25亿人生活在登革病毒危险区，而且这种流行病有扩张的趋势。

37

对 2005 年 9 月 20日至 12 月 4日采集的所有血液进行监测 (~16,000)

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 40 43 46 49 52

SuspectedConfirmed

例

数

症状出现时间（周）

研究时间

登革病毒在波多黎各， 2005

6,000 报告病例可疑确诊

38

红十字会波多黎各登革流行实验室结果• 16,521 献血 12 例转录扩增显示阳性（病毒血症）

– 登革病毒 RNA在献血中流行状况 = 1:1,370次献血

• 生产商不愿投入资金做进一步研究，尤其是针对这种地区性疾病，原因是其市场规模较小• 为应对目前和将来美国面临的用血安全问题应采取主动策略，如病原体灭活

Hamish Mohammed AABB 2007

血小板 1Amotosalen

2辐照 3CAD

4终产品保存袋

血浆 1Amotosalen

2辐照 3CAD

4终产品保存袋

INTERCEPT 血浆病原体灭活

INTERCEPT 血小板病原体灭活

血小板 - InterSol™（血小板保存液）溶液一体管路

一体管路

辐照仪

无菌接驳

无菌接驳

过程

病原体灭活机制

40

Amatosalen

嵌入交联

41

http://www.hhs.gov/ophs/bloodsafety/recommendations/resjan08.pdf

血液安全与应用咨询委员会（ ACBSA ）发现越来越多的证据表明病原体灭活的疗效与安全性，能够保障其在应用领域的广泛采用，提供了对潜在感染性疾病的保护。这将会提供主动策略，以针对已知非感染病源和防止新出现病源成为输血危险因素。为了实现这一目标，政府、企业、血液组织和利益相关者都应该一起努力以保证资金和技术的需求。

非 ABO 血型溶血：稀有血型供者计划考虑实施国家稀有血型供者计划

感谢 SBB 的 Sandra Nance 主任美国稀有血型供者计划

国家稀有血型供者计划建立相关事宜 • 医院血库• 免疫血液学参比实验室• 国家参比实验室• 国家稀有血型供者计划• 国际登记制度

• 交流• 合作• 计划• 操作规范• 预算• 场地• 政治因素

免疫血液学参比实验室血清学

分子分型

抗原分型

免疫血液学参比实验室抗原分型

捐献• 稀有血型供者登记

• 高频率抗原阴性• 稀有表型

• 库存冻存血液• 血清，细胞和稀有体液

48

国家参比实验室

血清学血液组自动抗原筛查

NRLBGS 工作站血小板血清学

美国稀有血型供者计划（ ARDP ）州立免疫血液学参比实验室成员

50

稀有表型高频率抗原阴性

每个 ARDP 成员进行稀有血型供者登记

供者人数

51

向国际稀有血型供者组（ IPD ）申请稀有血流程

国际输血协会工作组：中国• 工作组成员： Zhu Ziyan （朱自严）——上海• 2005 年建立稀有血型供者计划• 120 万供者进行筛查， 1000 人登记• 建立单克隆抗体制备系统• 9 个中心参与• 在上海建立 1 家冻存中心• 建立 5 个转基因细胞系， 2 个杂交瘤细胞系• 抗 -GPA 与抗 -I

引自上海血液中心 Zhu Ziyan 医生， ISBT 稀有血型供者工作组成员

OOHH CDE/CDECDE/CDE CdE/CdECdE/CdE ccwwD-/cD-/cwwD-D-

-D-/-D--D-/-D- RhRhnullnull Rh:-51Rh:-51 Rh:33Rh:33

pp PkPk Tj(a-)Tj(a-) KKoo

iiii Jk(a-b-)Jk(a-b-) Lu(a-b-)Lu(a-b-) Fy(a-b+)Fy(a-b+)

Vel-Vel- Lan-Lan- Di(a+b-)Di(a+b-) Mur+Mur+

中国发现的稀有血型表型


中国筛查到的一些稀有血型稀有血型稀有血型样本例数样本例数频率频率 %% 稀有血型稀有血型样本例数样本例数频率频率 %%

Jk(a-b-) 27/563372 0.00389 K0 2/87665 0.00228

Lu(a-b-) 19/59362 0.03071 LAN- 1/3000 0.03333

Di(a+b-) 3/12400 0.02273 GPA- 0/163035 0

Vel- 2/10453 0.01913 GPC- 0/159335 0

OH 1/69611 0.00144 Wrb- 0/159335 0

ii 7/53795 0.01302 Mur+ 20/3820 0.52356

Tj(a-) 2/76300 0.00262 Fy(a-) 46/25144 0.00183


我们如何实施国家稀有血型计划 ?

是否有以医院或血液中心为基础的机构进行稀有血型供者筛查 ?• 应从所有那些需要评估的中心开始• 你们国家的稀有血型是什么 ?一般而言，高频抗原阴性供者均是• 这些中心永远都欠缺的是什么 ?是否有血液中心冻存血液 ?• 这些中心是否按照一定的有组织的程序鉴别和冻存血液 ?• 这些中心是否有多余空间 ?• 国内的这些中心是否用相同的方法冻存血液 ?这些中心是否有剩余能力筛查和 / 或冻存血液 ?• 确保有足够资源以用于增加筛查和 / 或冻存能力 ?• 是否有企业集团在那些医院集团或血液中心之间已有沟通渠道或联系 ? 在现有的基础上建立和发展合作

感谢 SBB 的 Sandra Nance 主任美国稀有血型供者计划

http://inutilidade.blogs.sapo.pt/arquivo/018_fry-argh.gif

国家稀有血型供者计划建立相关事宜 • 医院血库• 免疫血液学参比实验室• 国家参比实验室• 国家稀有血型供者计划• 国际登记制度

• 交流• 合作• 计划• 操作规范• 预算• 场地• 政治因素

结论• 尽管过去几十年中取得了重大进步，血液安全依然是一个重要问题。• 新的方法和技术应致力于解决以下突出问题，包括降低如下风险

– 输血相关急性肺损伤（ TRALI ）– 细菌污染– 溶血– 新出现感染

• 加强血液中心、医院之间的合作与沟通是解决为患者提供安全血液这一问题的关键所在。

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血液安全 : 不良反应分析与提高安全性策略