พญ. จุ�รี�พรี คงปรีะเสรี�ฐส��นั�กโรีคไม่�ติ�ดติ�อ กรีม่ควบค�ม่โรีค

โรคไม่�ติ�ดติ�อ จาก UN

คลิ�นิ�ก NCD ค�ณภาพ

Chronic diseases share common risk factors and conditions

Disease endpoints:-Cardiovascular

diseases-Diabetes

-Chronic respiratory diseases

-Several cancers

Intermediate conditions:

-High BP-Elevated blood

lipids-Overweight/obesity

-Pre-diabetes

Non- modifiable Risk factors

Behavioral risk factors

Cultural and environmental

conditions

สร�างเสร�ม่ส�ขภาพแลิะวิ�ถี�ชี�วิ�ติในิส�!งแวิดลิ�อม่

ป้#องก$นิการเพ�!ม่ข%&นิของป้ระชีากรที่�!ม่�ป้(จจ$ยเส�!ยง

ป้#องก$นิการเก�ดโรคในิกลิ��ม่เส�!ยงส*ง

ป้#องก$นิแลิะชีลิอการด+าเนิ�นิโรคส*�ภาวิะแที่รกซ้�อนิแลิะการเป้-นิซ้+&า

ควิาม่เส�!ยงติ+!า ควิาม่เส�!ยงส*ง ม่�ส$ญญาณผิ�ดป้กติ� เป้-นิโรค ม่�อาการ ม่�สภาวิะแที่รกซ้�อนิ พ�การ

ป้ระชีากรที่$&งหม่ด

การป้#องก$นิ 3 ระด$บลิดวิ�ถี�ชี�วิ�ติเส�!ยง ลิดการเก�ดโรค ลิดการเข�าอย*�ในิ รพ. ลิดควิาม่พ�การ

เพ�!ม่ค�ณภาพชี�วิ�ติ

ป้ระชีากรม่�ควิาม่ติระหนิ$ก จ$ดการลิดเส�!ยง ลิดโรค ลิดเจ2บป้3วิย ได�ร$บควิาม่ค��ม่ครอง ได�ร$บการบร�การอย�างม่�ค�ณภาพ เพ�!ม่ค�ณภาพชี�วิ�ติ

ลิดควิาม่ร�นิแรงของภาวิะแที่รกซ้�อนิ

การจ$ดการรายกลิ��ม่การจ$ดการรายบ�คคลิ

ลิดป้(จจ$ยเส�!ยงในิป้ระชีากรแลิะชี�ม่ชีนิ

ผิ*�จ$ดการป้ระสานิระบบป้#องก$นิควิบค�ม่โรคไม่�ติ�ดติ�อเร4&อร$ง(system manager) ระด$บจ$งหวิ$ด/อ+าเภอ

การป้ร$บเป้ลิ�!ยนิพฤติ�กรรม่ในิกลิ��ม่เส�!ยง คลิ�นิ�ก NCD ค�ณภาพ

Characters of Chronic conditions in chronic Disease

People with chronic conditions

(risks , illnesses and disabilities)

Mix of acute and long-term care needs

Require multiple providers , organizations ,and systems

of care

Sub-optimal functional and clinical outcomes

Uninformed, passive patients

Frustrating, problem-centered

interactions

Rushed, unpre-pared, reactivePractice Team

Care delivery depends on MD only via short, unplanned

visits and patient-initiated follow up

No care protocols;

specialist input via traditional

referrals only

Patient information limited to what is in

chart; no population-based

data available

Health System: No links w/community agencies or resources

Patient problems in managing the condition not solicited or dealt with; counseling didactic only

Community:

“Usual Care” Model:

Leadership concerned primarily with “the Bottom Line”; incentives favor more frequent, shorter visits; no organized quality improvement processes

ป้ร$บกรอบแนิวิค�ดระบบบร�การแบบด$&งเด�ม่ ระบบบ*รณาการ

ป้#องก$นิแลิะจ$ดการโรค

การแพที่ย6เชี�งเด�!ยวิ สหสาขาวิ�ชีาชี�พที่$&งการแพที่ย6แลิะสาธารณส�ข

การเชี4!อด$&งเด�ม่ นิ�ส$ย ควิาม่ค�ดเห2นิ วิ$ติถี�ป้ระสงค6 หลิ$กฐานิเชี�งป้ระจ$กษ์6 (ที่างการแพที่ย6 การป้ระเม่�นิที่างเศรษ์ฐศาสติร6แลิะผิลิลิ$พธ6

การด*แลิเป้-นิอ�สระ ม่�แนิวิที่างป้ฏิ�บ$ติ� ข�อก+าหนิด แนิที่างการด*แลิ

ด+าเนิ�นิการโดยส�วินิตินิ การป้ระก$นิควิาม่เชี4!อถี4อได� เที่คโนิโลิย�สารสนิเที่ศ (ระบบสนิ$บสนิ�นิการติ$ดส�นิใจ ระบบข�อม่*ลิสารสนิเที่ศ)

การป้ร$บเป้ลิ�!ยนิยาก ควิาม่เป้-นิพลิวิ$ติร การพ$ฒนิาค�ณภาพอย�างติ�อเนิ4!อง

สวป/IMRTA , กรีม่ก�รีแพทย์! Ref : Intl.LJ.of Technology Assesssment in Health Care 15:3 ,1999 p. 509

ป้ร$บกรอบแนิวิค�ดระบบบร�การแบบด$&งเด�ม่ ระบบบ*รณาการ

ป้#องก$นิแลิะจ$ดการโรค

การด*แลิเนิ�นิระยะเฉี�ยบพลิ$นิ แบบแยกส�วินิการป้#องก$นิ/การร$กษ์า/การฟื้?& นิฟื้*

การด*แลิอย�างบ*รณาการครอบคลิ�ม่ที่$&งเฉี�ยบพลิ$นิ ก%!งเฉี�ยบพลิ$นิ เร4&อร$ง เชี�งร�ก รวิม่การป้#องก$นิแลิะสร�างเสร�ม่ส�ขภาพ

ด*แลิการเจ2บป้3วิยเป้-นิคร$&งๆ ด*แลิติ�อเนิ4!อง

ติอบสนิองติาม่สถีานิการณ6 เนิ�นิการด*แลิองค6รวิม่ที่$&งคนิ

เป้-นิเฉีพาะบ�คคลิ เป้-นิป้ระชีากร ม่��งกลิ��ม่คนิ

ผิ*�ป้3วิยหวิ$งพ%!งพ�งผิ*�ให�บร�การ ผิ*�ป้3วิยแลิะผิ*�ร$บบร�การที่�!กระติ4อร4อร�นิ ม่�เคร4!องม่4อสนิ$บสนิ�นิการจ$ดการด*แลิได�ด�วิยตินิเอง

สวป/IMRTA , กรีม่ก�รีแพทย์! Ref : Intl.LJ.of Technology Assesssment in Health Care 15:3 ,1999 p. 509

การจ$ดการโรคเร4&อร$ง(Chronic Condition)

• เป้-นิการบ*รณาการ ติลิอดกระบวินิการด*แลิร$กษ์าโรค ที่�!ม่�แนิวิโนิ�ม่เป้ลิ�!ยนิจากการร$กษ์าเฉี�ยบพลิ$นิ ในิ สถีานิพยาบาลิ ไป้ส*� เชี�งส�งเสร�ม่ป้#องก$นิ นิอกสถีานิพยาบาลิ เนิ�นิ การให�ควิาม่ร*� ค+านิ%งถี%งผิลิลิ$พธ6ส�ขภาพ แลิะค�าใชี�จ�ายที่�!เหม่าะสม่

สวป/IMRTA , กรีม่ก�รีแพทย์! Ref :Pubmed : 1997

การจ$ดการโรคเร4&อร$ง(Chronic Condition)

• ติ�องการแผินิการร$กษ์าระยะยาวิ (Planned care)  แลิะม่�ระบบป้ระสานิระหวิ�างที่�ม่สหสาขาวิ�ชีาชี�พ  ระหวิ�างหนิ�วิยบร�การส�ขภาพติ�างพ4&นิที่�!  

• เป้#าหม่ายการร$กษ์า ม่ากไป้กวิ�า Morbidity/Mortality rate  ให�ควิาม่ส+าค$ญก$บ ค�ณภาพชี�วิ�ติของที่$&งผิ*�ป้3วิยแลิะสม่าชี�กครอบคร$วิ

• บที่บาที่ของผิ*�ป้3วิย ม่�ใชี�เพ�ยงผิ*�ร$บการร$กษ์า แติ�เป้-นิส�วินิหนิ%!งของที่�ม่ร$กษ์า จ%งติ�องการที่$กษ์ะการด*แลิตินิเองที่�!บ�านิ ( Self care skills ) แลิะการสนิ$บสนิ�นิจากครอบคร$วิแลิะชี�ม่ชีนิ

Improved Functional and Clinical Outcomes

Informed,Activated

Patient

ProductiveInteractions

PreparedPractice

Team

How would I recognize aproductive interaction?

Key areas for change

Delivery system design

Decision support

Clinical information

system

Self-management

support

System Changes

• Proactive systematic care• Appropriately trained health professionals • Readily accessible accurate information and

support • Person-centred health care• Increased community awareness

Wagner’s Chronic Care Model Demonstrates Best Practices in CDM

กรอบแนิวิค�ดร*ป้แบบการด*แลิผิ*�ป้3วิยโรคเร4&อร$ง

• การสนิ$บสนิ�นิที่ร$พยากร โดยชี�ม่ชีนิแลิะองค6กรส�วินิที่�องถี�!นิระบบส�ขภาพที่�!สนิ$บสนิ�นิจากผิ*�บร�หาร

• สนิ$บสนิ�นิการจ$ดการตินิเอง • การป้ร$บแลิะ

เชี4!อม่โยงระบบบร�การ

•• การสนิ$บสนิ�นิ การติ$ดส�นิใจ

• ระบบสารสนิเที่ศที่างคลิ�นิ�ก

ผิลิลิ$พธ6ที่�!ด�ข%&นิในิการด*แลิผิ*�ป้3วิยโรคเร4&อร$งผิลิลิ$พธ6ที่�!ด�ข%&นิในิการด*แลิผิ*�ป้3วิยโรคเร4&อร$ง

ป้ฏิ�ส$ม่พ$นิธ6แลิะส$ม่พ$นิธภาพป้ฏิ�ส$ม่พ$นิธ6แลิะส$ม่พ$นิธภาพที่�!เอ4&อให�เก�ดผิลิลิ$พธ6ที่�!ด�ที่�!เอ4&อให�เก�ดผิลิลิ$พธ6ที่�!ด�

ผิ*�ป้3วิยได�ร$บควิาม่ร*�ผิ*�ป้3วิยได�ร$บควิาม่ร*�แลิะม่�ควิาม่ติ4!นิติ$วิแลิะม่�ควิาม่ติ4!นิติ$วิ

ที่�ม่บร�การที่�!ม่�ที่�ม่บร�การที่�!ม่�ควิาม่พร�อม่แลิะควิาม่พร�อม่แลิะกระติ4อร4อร�นิกระติ4อร4อร�นิ

ชี�ม่ชีนิ

The Expanded Chronic Care Model(Victoria Barr et al,2002)

2002

กรอบแนิวิค�ดในิการพ$ฒนิาระบบการด*แลิผิ*�ป้3วิยโรคเร4&อร$ง : WHO ,2002

18

ผิ*�ป้3วิย แลิะครอบคร$วิ

prepared

เชี4!อม่โยงชี�ม่ชีนิ ระบบบร�การส�ขภาพ

Better Outcomes for Chronic conditions

กรอบควิาม่ค�ดในิการพ$ฒนิาระบบเพ4!อด*แลิผิ*�ที่�!ม่�ป้(ญหาเร4&อร$ง

• จุ�ดรีะบบ & ท�ม่บรี�ก�รีท�"ด�• สนั�บสนั�นัก�รีด#แลตินัเอง

• ติ�ดติ�ม่ ปรีะเม่�นั• ใช้'ข้'อม่#ลเพ)"อด#แล ติ�ดส�นัใจุ

• ผิ*�นิ+า สนิ$บสนิ�นิ• สนิ$บสนิ�นิ ป้ระสานิ ที่ร$พยากร • กระติ��นิควิาม่ติระหนิ$ก

ลิดป้ม่ด�อย• ร�วิม่ให�บร�การเสร�ม่

เพ�!ม่ควิาม่เข�ม่แข2งภาค�เคร4อข�ายสนิ$บสนิ�นิการป้ฏิ�บ$ติ�ติาม่กฎหม่าย

บ*รณาการนิโยบายป้ระสานิ ส4!อสาร ที่$&งภายในิแลิะระหวิ�างองค6กร

สนิ$บสนิ�นิงบป้ระม่าณพ$ฒนิาแลิะจ$ดสรรที่ร$พยากรบ�คคลิ

คลิ�นิ�ก NCD ค�ณภาพ

เคร4อข�ายของคลิ�นิ�ก/คลิ�นิ�ก/ศ*นิย6ในิสถีานิบร�การ ที่�!เชี4!อม่โยงในิการบร�หารจ$ดการแลิะด+าเนิ�นิการที่างคลิ�นิ�ก ให�เก�ดกระบวินิการ ป้#องก$นิ ควิบค�ม่แลิะด*แลิจ$ดการโรคเร4&อร$ง

oConfirmed Dx

oPre DM, Pre HT

oผิ*�ป้3วิยรายใหม่�oผิ*�ป้3วิยที่�!ไม่�ม่�ภาวิะ

แที่รกซ้�อนิoผิ*�ป้3วิยที่�!ม่�ภาวิะ

แที่รกซ้�อนิ

-การด*แลิลิดป้(จจ$ยเส�!ยง/โอกาสเส�!ยง - ร$กษ์า ควิบค�ม่ควิาม่ร�นิแรงของโรค -เพ�!ม่ควิาม่สาม่ารถีการจ$ดการตินิเอง -ส�งติ�อการร$กษ์าด*แลิที่�!จ+าเป้-นิในิระหวิ�างที่�ม่ในิ/

ระหวิ�างที่�ม่แลิะเคร4อข�ายการบร�การ

•ผิ*�ม่าร$บบร�การสาม่ารถีควิบค�ม่ ป้#องก$นิป้(จจ$ยเส�!ยงร�วิม่/โอกาสเส�!ยงได�หร4อด�ข%&นิ (Control behavioral , physiological , biochemical risk, social and environmental determinants )

•กลิ��ม่โรค/ป้3วิยสาม่ารถีควิบค�ม่สภาวิะของโรคได�ติาม่ค�าเป้#าหม่าย (controllable)

•ลิดภาวิะแที่รกซ้�อนิของระบบหลิอดเลิ4อด (vascular complication and related)

•ลิดการนิอนิโรงพยาบาลิโดยไม่�ได�คาดการณ6ลิ�วิงหนิ�า (unexpected admission rate)

•ลิดอ$ติราการเส�ยชี�วิ�ติที่�!ส$ม่พ$นิธ6โดยติรงจากโรคเร4&อร$งที่�!ม่าร$บบร�การ ในิชี�วิงอาย� 30 - 70 ป้C (premature death rate)

คลิ�นิ�ก NCD

1 ) การป้ร$บวิ�ส$ยที่$ศนิ6 เป้#าป้ระสงค6แลิะกลิย�ที่ธ6ด+าเนิ�นิการให�เก�ดการบ*รณาการการบร�การ เพ4!อให�เอ4&อติ�อการป้#องก$นิแลิะจ$ดการโรคได�ด�ข%&นิ

2) พ$ฒนิาคลิ�นิ�ก NCD ให�ม่�ค�ณภาพโดยป้ระย�กติ6การจ$ดการโรคเร4&อร$ง (Integrated chronic care model) แลิะย%ดผิ*�ป้3วิยเป้-นิศ*นิย6กลิาง (patient centered)

3) 4c : - comprehensive care โดยบ*รณาการการป้#องก$นิในิการจ$ดการโรค

เร4&อร$ง - coordination of care

- continuity of care - community/family participation

4) เพ�!ม่ค�ณภาพในิกระบวินิการจ$ดการ (management quality) แลิะค�ณภาพการด*แลิร$กษ์า (clinical quality)

แนิวิที่างการพ$ฒนิา

Patient Centered Communication Functions

Chronic Care Model คลิ�นิ�กNCD ค�ณภาพ

The Expanded Chronic Care Model(Victoria Barr et al,2002)

1) ม่�ที่�ศที่างแลิะนิโยบาย 2) ม่�การป้ร$บระบบแลิะกระบวินิการบร�การ3) จ$ดบร�การเชี4!อม่โยงชี�ม่ชีนิ4) ม่�ระบบสนิ$บสนิ�นิการจ$ดการตินิเอง 5) ม่�ระบบสนิ$บสนิ�นิการติ$ดส�นิใจ6) ม่�ระบบสารสนิเที่ศ

องค6ป้ระกอบหลิ$ก

1

•ม่�ที่�ศที่างแลิะนิโยบาย

2

•ม่�การป้ร$บระบบแลิะกระบวินิการบร�การ

3

•จ$ดบร�การเชี4 !อม่โยงชี�ม่ชีนิ

4

•ม่�ระบบสนิ$บสนิ�นิการจ$ดการตินิเอง

5

•ม่�ระบบสนิ$บสนิ�นิการติ$ดส�นิใจ

6

•ม่�ระบบสารสนิเที่ศ

1

•ม่�การระบ�วิ�ส$ยที่$ศนิ6(ที่�ศที่าง) แลิะเป้#าหม่ายเชี�งกระบวินิการ ผิลิลิ$พธ6แลิะผิลิกระที่บที่�!เก�ดข%&นิเนิ�นิป้#องก$นิแลิะจ$ดการอย�างม่�ระบบ อย�างม่�ป้ระส�ที่ธ�ผิลิ

2

•วิางแผินิ แลิะติกลิงที่+างานิร�วิม่ก$นิอย�างติ�อเนิ4 !องเพ4 !อเสร�ม่สร�างควิาม่เข�ม่แข2งของระบบบร�การในิการป้#องก$นิแลิะจ$ดการ ด*แลิร$กษ์าโรคเร4 &อร$ง

3

•ส4 !อสารที่�ศที่างแลิะนิโยบายไป้ย$งผิ*�ม่�ส�วินิร�วิม่ที่�กระด$บ

4

•ที่บที่วินิควิาม่ก�าวิหนิ�าแลิะที่�ศที่างการด+าเนิ�นิงานิให�บรรลิ�เป้#าป้ระสงค6

1.ม่�ที่�ศที่างแลิะนิโยบาย

Kaiser’s Triangle

ติติ�ยภ*ม่�ที่�ติ�ยภ*ม่�ป้ฐม่ภ*ม่�

การด*แลิตินิเอง(ติกแผินิที่�!)

บร�การโดยบ�คลิากรสาธารณส�ข

ค�าใชี�จ�าย

นิพ.สม่เก�ยรติ� โพธ�ส$ติย6 :สวิป้/IMRTA ,กรม่การแพที่ย6

ติติ�ยภ*ม่�ที่�ติ�ยภ*ม่�ป้ฐม่ภ*ม่�

การด*แลิตินิเอง(ติกแผินิที่�!)

บร�การโดยบ�คลิากรสาธารณส�ข

บ�คลิากร สธ. ห��นิส�วินิ อ+านิวิย สนิ$บสนิ�นิ

การด*แลิตินิเองครอบคร$วิ เพ4!อนิเคร4อข�ายด*แลิตินิเอง

นิพ.สม่เก�ยรติ� โพธ�ส$ติย6 :สวิป้/IMRTA ,กรม่การแพที่ย6

2. การป้ร$บระบบแลิะกระบวินิการบร�การ2.1

• ให้'ก�รีว�นั�จุฉั�ย์และลงทะเบ�ย์นัผู้#'ป-วย์รี�ย์ให้ม่� กล��ม่เส�"ย์งส#งท�"ส�งติ�อจุ�กเครี)อข้��ย์

2.2

• ม่�ก�รีปรีะเม่�นั รีะย์ะข้องโรีค คว�ม่เส�"ย์ง โอก�สเส�"ย์งและป.จุจุ�ย์ก��ห้นัดข้องผู้#'รี �บบรี�ก�รี

2.3

• ให้'ก�รีบรี�ก�รีป/องก�นัควบค�ม่โรีค และด#แลรี�กษ�สอดคล'องก�บรีะย์ะข้องโรีค โดย์สห้ว�ช้�ช้�พ

2.4• ม่�ผู้#'ปรีะส�นัง�นัโรีคเรี)1อรี�ง (NCDs Case

Manager/Coordinator)

2.5• ม่�เครี)อข้��ย์ก�รีด#แลรี�กษ�โรีคเรี)1อรี�งข้อง

สถ�นับรี�ก�รีและเช้)"อม่โย์งไปช้�ม่ช้นั

2.6

• ม่�รีะบบส�งติ�อท�1งไปและกล�บท�"ท��ให้'ผู้#'รี �บบรี�ก�รีเข้'�ถ3งบรี�ก�รีได'ง��ย์ และได'รี�บก�รีด#แลท�"ติ�อเนั)"อง

HbA1c

Microvascular complications e.g. kidney disease and blindness *

Heart attack *

UKPDS: Tight Glycaemic Control Reduces Complications

Deaths related to diabetes *21%

Stratton IM et al. UKPDS 35. BMJ 2000; 321: 405–412

Amputation or fatal peripheral blood vessel disease *

37%

14%

12%

43%

Stroke **

1%

Epidemiological extrapolation showing benefit of a 1% reduction in mean HbA1c

* p<0.0001

** p=0.035

(Chapter 5 – Improving health care: individual intervention: WHO)

ก�จกรรม่ ผิ*�ป้3วิยใหม่�แลิะกลิ��ม่เส�!ยงส*ง

ผิ*�ป้3วิยที่�!ย$งไม่�ม่�ภาวิะแที่รกซ้�อนิ

ผิ*�ป้3วิยที่�!ม่�ภาวิะแที่รกซ้�อนิ

1.ปรีะเม่�นัป.จุจุ�ย์เส�"ย์งรี�วม่เพ)"อก�รีส�งติ�อคล�นั�ก ปรี�บเปล�"ย์นัและจุ�ดก�รีตินัเองเพ)"อลดเส�"ย์งลดโรีค

2. ส)"อส�รีข้'อม่#ลส�ญญ�ณเติ)อนั/อ�ก�รีท�"ติ'องม่�รีพ. โดย์ด�วนั รีวม่ท�1ง โรีคห้�วใจุข้�ดเล)อด โรีคห้ลอดเล)อดสม่อง (อ�ม่พฤกษ!, อ�ม่พ�ติ)

3. ด#แล ป/องก�นัและจุ�ดก�รีโรีคติ�ม่เป/�ห้ม่�ย์ ผู้ลล�พธ์!/เป/�ห้ม่�ย์ก�รีบรี�ก�รี แนัวท�งปฏิ�บ�ติ�และ แนัวท�งก�รีเพ�"ม่ค�ณภ�พก�รีบรี�ก�รีท�" จุ�งห้ว�ด/คณะกรีรีม่ก�รีด'�นัโรีคเรี)1อรี�งจุ�ดท��ข้31นั

4. ติ�ดติ�ม่ผู้ลก�รีป/องก�นัและก�รีจุ�ดก�รีด#แลท�1งโดย์ ก�รีใช้'ย์�และไม่�ใช้'ย์�ในัก�รีลดเส�"ย์ง/โอก�สเส�"ย์ง ลดโรีคและภ�วะแทรีกซ้'อนั

5.สอนัท�กษะก�รีด#แลและก�รีจุ�ดก�รีตินัเองและ กรีะติ�'นัให้'ไปรี�บบรี�ก�รีอย์��งติ�อเนั)"อง

6. ค'นัห้� เฝ้/�รีะว�งภ�วะแทรีกซ้'อนั ป/องก�นัและช้ะลอก�รีเก�ดภ�วะแทรีกซ้'อนั

7. ให้'ก�รีด#แลรี�กษ�/ส�งติ�อเพ)"อก�รีรี�กษ�ติ�ม่ม่�ติรีฐ�นัเม่)"อม่�ภ�วะแทรีกซ้'อนั

8. ก��ห้นัด case และติ�ดติ�ม่เย์�"ย์ม่บ'�นัโดย์ ท�ม่สห้ว�ช้�ช้�พ

9. ก�จุกรีรีม่ฟื้<1 นัฟื้#ผู้#'ป-วย์ท�"ม่�ภ�วะแทรีกซ้'อนัห้รี)อพ�ก�รี

3. จ$ดบร�การเชี4!อม่โยงชี�ม่ชีนิ

3.1

•ม่�ก�รีส) "อส�รี และเสรี�ม่ท�กษะให้'ช้�ม่ช้นัส�ม่�รีถจุ�ดก�รีเพ) "อลดป.จุจุ�ย์เส�"ย์งส#งห้ล�กๆ ในัช้�ม่ช้นัได'

3.2

•สนั�บสนั�นัก�รีปรี�บสภ�พแวดล'อม่ข้องช้�ม่ช้นัท�"เอ) 1อติ�อก�รีป/องก�นัก�รีเก�ดโรีคในักล��ม่เส�"ย์งและปรีะช้�ช้นัท�"วไปและสนั�บสนั�นัก�รีจุ�ดก�รีตินัเองข้องผู้#'เป>นัโรีค/ป-วย์ และกล��ม่เส�"ย์งส#ง

3.3

•สนั�บสนั�นัก�รีจุ�ดก�จุกรีรีม่เพ) "อส�ข้ภ�พอย์��งติ�อเนั) "องและ/ห้รี)อจุ�ดติ�1งกล��ม่/ช้ม่รีม่เพ) "อส�ข้ภ�พสนั�บสนั�นั ก�รีป/องก�นัควบค�ม่โรีค ในัช้�ม่ช้นั

3.4

•ส�งเสรี�ม่สนั�บสนั�นัก�รีด#แล ติ�ดติ�ม่ รีะด�บนั�1�ติ�ลในัเล)อด ก�รีว�ดคว�ม่ด�นัโลห้�ติ และป.จุจุ�ย์เส�"ย์งห้ล�กรี�วม่ด'วย์ตินัเอง ในักล��ม่เส�"ย์งส#ง ผู้#'เป>นัโรีค/ป-วย์ โดย์ก�รีม่�ส�วนัรี�วม่ข้องอสม่.

3.5

•สนั�บสนั�นัก�รีจุ�ดก�จุกรีรีม่เพ) "อแลกเปล�"ย์นัเรี�ย์นัรี#'แนัวท�งก�รีด#แลตินัเองข้องกล��ม่/ช้ม่รีม่ ผู้#'เป>นัโรีค/ป-วย์ โรีคเรี) 1อรี�งในัช้�ม่ช้นั

ระบบสนิ$บสนิ�นิการจ$ดการตินิเอง

4. ม่�ระบบสนิ$บสนิ�นิการจ$ดการตินิเองจ$ดระบบเพ4!อให�ม่�การสนิ$บสนิ�นิส�งเสร�ม่การติ$ดส�นิใจ วิางแนิวิ/แผินิการด*แลิ ก+าก$บแลิะจ$ดการด*แลิ โดยผิ*�เป้-นิโรค/ป้3วิยด�วิยตินิเองอย�างติ�อเนิ4!องรวิม่ที่$&งการจ$ดระบบเติ4อนิหร4อการติ�ดติาม่เย�!ยม่บ�านิ แลิะสนิ$บสนิ�นิการรวิม่กลิ��ม่ การแลิกเป้ลิ�!ยนิเร�ยนิร*� ของผิ*�เป้-นิโรค/ผิ*�ป้3วิย/กลิ��ม่เส�!ยงส*ง

ค4นิแลิะแลิกเป้ลิ�!ยนิข�อม่*ลิ รวิม่ที่$&งแนิะนิ+าการใชี�ยา แก�ผิ*�ร$บบร�การ/ บ�คคลิในิครอบคร$วิ เพ4!อการติ$ดส�นิใจในิ การสร�างเสร�ม่พฤติ�กรรม่ การป้#องก$นิแลิะลิดพฤติ�กรรม่เส�!ยง/โอกาสเส�!ยง ควิาม่ติ�อเนิ4!องในิการใชี�ยาที่�!จ+าเป้-นิ แลิะเที่คนิ�คการด*แลิตินิเองในิชี�วิ�ติป้ระจ+าวิ$นิ

เสร�ม่สร�างพลิ$ง/ควิาม่สาม่ารถีการจ$ดการตินิเอง รวิม่ที่$&ง การจ$ดการอารม่ณ6 แลิะผิลิกระที่บที่างส$งคม่ ที่�!ติ�องเผิชี�ญก$บสถีานิการณ6การเป้-นิโรคเร4&อร$ง

สนิ$บสนิ�นิการเร�ยนิร*�/สร�างที่$กษ์ะการติ�ดติาม่อาการ ระด$บการเป้ลิ�!ยนิแป้ลิงของโรค ป้(จจ$ยเส�!ยง แลิะพฤติ�กรรม่เส�!ยง รวิม่ที่$&งแนิวิที่างการติอบสนิองจ$ดการผิลิการเป้ลิ�!ยนิแป้ลิง

5. ม่�ระบบสนิ$บสนิ�นิการติ$ดส�นิใจ

5.1

•ม่�เป้#าหม่ายผิลิลิ$พธ6/เป้#าหม่ายการบร�การ แนิวิที่างป้ฏิ�บ$ติ�แลิะแนิวิที่างการเพ�!ม่ค�ณภาพการบร�การ ที่�!จ$งหวิ$ด/คณะกรรม่การ ด�านิโรคเร4 &อร$งจ$ดที่+าข%&นิติาม่แนิวิที่างป้ฏิ�บ$ติ�

5.2

•ระบบการป้ระสานิงานิให�ค+าป้ร%กษ์าระหวิ�างผิ*�เชี�!ยวิชีาญ/สถีานิบร�การที่�!ม่�ป้ระส�ที่ธ�ภาพก$บผิ*�ให�บร�การคลิ�นิ�ก /สถีานิบร�การในิเคร4อข�าย

5.3

•Chronic Case Conference / KM เพ4 !อแลิกเป้ลิ�!ยนิเร�ยนิร*�การด*แลิแลิะจ$ดการโรค

6.ม่�ระบบสารสนิเที่ศ

6.1

•ม่�ระบบที่ะเบ�ยนิข�อม่*ลิของกลิ��ม่ผิ*�ร$บบร�การที่$&งรายบ�คคลิแลิะรายกลิ��ม่ ข�อม่*ลิการให�บร�การ ที่�!ครอบคลิ�ม่ที่$&งการป้#องก$นิ ควิบค�ม่โรค ที่�!ม่�ควิาม่สม่บ*รณ6 ครบถี�วินิ เป้-นิป้(จจ�บ$นิ แลิะอาจจ$ดเก2บในิระบบคอม่พ�วิเติอร6

6.2

•ม่�ระบบสารสนิเที่ศแลิะข�อม่*ลิที่�!เชี4 !อม่โยง แลิกเป้ลิ�!ยนิเพ4 !อการบร�การติ�อเนิ4 !องในิเคร4อข�ายแลิะเชี4 !อม่โยงก$บ data center ของ จ$งหวิ$ด

6.3

•นิ+าข�อม่*ลิม่าวิ�เคราะห6 เพ4 !อพ$ฒนิาค�ณภาพการป้#องก$นิ ควิบค�ม่ ร$กษ์า ด*แลิ แลิะออกแบบบร�การส�ขภาพ ที่$&งในิ รายบ�คคลิ กลิ��ม่ผิ*�ร$บบร�การเป้#าหม่าย แลิะกลิ��ม่ป้ระชีากรในิพ4 &นิที่�!ร$บผิ�ดชีอบ

เกณฑ์6ผิลิลิ$พธ6การร$กษ์าด*แลิผิ*�ป้3วิยติ�ดติาม่ผิลิการป้#องก$นิแลิะการจ$ดการด*แลิที่$&งโดยการใชี�ยาแลิะไม่�ใชี�ยา ในิการลิด

เส�!ยง ลิดโอกาสเส�!ยง ลิดโรคแลิะภาวิะแที่รกซ้�อนิ เชี�นิ

– ป้ระเม่�นิควิาม่เส�!ยงติ�อโรคห$วิใจแลิะหลิอดเลิ4อด– การลิดป้(จจ$ยเส�!ยงแลิะพฤติ�กรรม่เส�!ยงของผิ*�ป้3วิย – การค$ดกรองการส*บบ�หร�! – การค$ดกรองภาวิะซ้%ม่เศร�า ป้ระเม่�นิภาวิะเคร�ยดแลิะการติ�ดส�รา – ผิ*�ป้3วิย DM/HT ควิบค�ม่ระด$บนิ+&าติาลิ/ระด$บควิาม่ด$นิโลิห�ติได�ด�ติาม่เป้#าหม่าย– การค$ดกรองภาวิะแที่รกซ้�อนิ – ค�ณภาพการด*แลิร$กษ์า/ส�งติ�อผิ*�ที่�!ม่�ภาวิะแที่รกซ้�อนิ แลิะ/หร4อม่�ป้(ญหาการควิบค�ม่ไม่�ได�ด�

ติาม่เป้#าหม่ายอย�างติ�อเนิ4!องติ�ดก$นิ ส��ม่เส�!ยงติ�อการเก�ดภาวิะแที่รกซ้�อนิร�นิแรง เชี�นิ ไติเส4!อม่ เป้-นิติ�นิ

– ลิดการนิอนิโรงพยาบาลิไม่�ได�คาดการณ6ลิ�วิงหนิ�า (unexpected admission rate)

– ลิดอ$ติราการเก�ดภาวิะแที่รกซ้�อนิจากโรคเร4&อร$ง– ผิ*�ป้3วิย DM,HT ที่�!ม่�ภาวิะแที่รกซ้�อนิได�ร$บการด*แลิร$กษ์า/ส�งติ�อ– ลิดอ$ติราการเส�ยชี�วิ�ติที่�!ส$ม่พ$นิธ6โดยติรงจากโรคเร4&อร$ง

สว�สด�