中長期居家呼吸照護案例討論— 以阻塞性睡眠呼吸暫停合併心衰竭個案為例CRC 長期呼吸照護聯盟台灣呼吸照護學會彰化市漢銘醫院居家呼吸照護 呼吸治療師 王 鳳 葉

呼吸器依賴患者 就呼吸器的使用而言之，由於各種

疾病急性發作，繼而引發急性呼吸衰竭時，就必需藉助呼吸器的使用以維持呼吸，患者每日使用呼吸器的時間超過六小時，而且持續使用呼吸器的時間超過 21 天時，稱為長期依賴呼吸器（健保局 , 2009 ）。

長期依賴呼吸器患者免付費之居家照護方案 目前中央健保局推出「全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護支付計畫」，亦即呼吸器患者居家照護費用，可由健保局支付。 服務對象： 長期依賴呼吸器者其病情穩定，經專業醫護人員評估能在家進行醫護措施者。

服務方式： 胸腔專科醫師 ---- 每兩個月至少一次。 呼吸治療師 ------ 訪視次數至少每月二次。 居家護理所人員 --訪視次數至少每月二次。 呼吸器 ---------- 定期維修保養。

長期依賴呼吸器患者免付費之居家照護方案

服務項目： 身體、胸腔評估及疾病診察、呼吸道的處理、氣切管的護理、呼吸器及氧氣裝置使用指導，主要照顧患者之心理支持與輔導等。 申請條件： 連續使用呼吸器 21 天以上， 並領有重大傷病卡； 病患病情穩定能居家照護者。

要以呼吸衰竭為主

長期依賴呼吸器患者免付費之居家照護方案

健保幾付項目包括： ● 呼吸器（含管路耗材）。 ● 氧氣製造機（需要氧氣患者）。 ● 三管（氣切管、鼻胃管、尿管）的更換，但不包含家屬指定之特殊材料。 支付費用： 若個案符合健保呼吸器居家照護且申請通過後，只需支付車資費用。

長期依賴呼吸器患者免付費之居家照護方案

應備文件 ● 呼吸衰竭重大傷病卡影本。 ● 病患身分證正反面影本。 ● 殘障手冊影本。 ● 呼吸治療紀錄單影本。 ● 出院病歷摘要（註明需長期使用呼吸器）。 ● 診斷證明書（註明需長期使用呼吸器）。 ● 居家照護醫囑單。

長期依賴呼吸器患者免付費之居家照護方案

由居家護理所協助申請

個案描述 48 歲女性， 15 年前就有白天嗜睡，睡覺容易打鼾，且有別人觀察到的睡眠中止症。 95 年 8 月因下肢水腫、呼吸喘入院治療，因二氧化碳滯留及低血氧住院插管使用呼吸器治療後，病況穩定由加護病房轉出至普通病房，住院期間常易感頭暈且肢體活動耐受力差，未使用非侵襲性呼吸器時，血氧飽和度只有 50-60% ，需合併使用非侵襲性呼吸器其症狀才得以改善 95-09-22 出院時醫師建議需長期使用非侵襲性呼吸器，經由北區某居家護理所收案後通過健保呼吸整合照護計畫第四階段的呼吸居家照護，在家使用全面罩陽壓呼吸器併氧氣 5L/min 使用，平常日常生活需依賴他人照顧。

脖子寬度 49 公分 ( ＞ 38 公分 )

ESS(Epworth Sleepiness Score)日間嗜睡自我評量表 13 分( ＞ 12 分 嗜睡 )

身高 156 公分體重 110 公斤

個案入院的主訴：下肢水腫呼吸喘

(NYHA) CHF III級：休息時沒有不適，但只要稍作活動，症狀就出現。

個案疾病的相關資料

心臟超音波 :1.Moderate pulmonary hypertension with mild TR2.Concentric mycardial hypertrophy

疾病診斷1. 低血氧性呼吸衰竭併 高碳酸血性呼吸衰竭2.阻塞性睡眠呼吸中止症候群3. 心臟衰竭4.右側腹部血腫

胸部 X-ray

950825 950826

1.Cardiomegaly with pulmonary edema2.Pulmonary congestion was congestion was suspected3.Bil pleural effusion

睡眠多項生理檢查 (Polysomnography)檢查日期 95.09.15

檢查結果 Typical obesity related hypoventilation syndrome accompanied with , with lowest SaO2 =21%Mean SaO2 =59.9%RDI:276.4( 重度睡眠中止症 )ESS:13 分

建議 •Regular medication such as aminophylline•BiPAP application might to helpful for sleep breathing correction.

呼吸衰竭病程 95-08-26 因二氧化碳滯留插置氣管內管併侵襲性呼吸器支持使用，於大學附設醫院內科加護病房治療 95-09-07 拔除氣管內管，持續使用非侵襲性呼吸器 (BiPAP) 95-09-22 由醫學中心出院，出院後醫師建議長期使用呼吸器 (BiPAP) 治療

居家呼吸照護 --1 95-09-22 因呼吸器廠商介紹由北區居家護理所收案為第四階段呼吸照護居家個案，白天使用 O2 cannula3-5L/min ，中午及晚間睡眠時使非侵襲性BiPAP平時個案一個人在家，中午女兒會抽空回家探視母親，並協助佩帶呼吸器，晚上則由丈夫陪同睡於客廳。 居家護理所持續進行病患居家護理服務 接受居家呼吸照護服務後，個案狀況穩定未再住院

97-07-01 因考慮服務之便利性轉介至中區居家護理所新收案為第四階段呼吸居家照護。 97-12-31 經中區健保審核三次，認為該個案非重度呼吸暫停個案，取消第四階段居家呼吸照護資格，居家護理所人員無法提供居家呼吸照護及儀器，該個案需自行負擔呼吸器及氧氣製造機的費用。

居家呼吸照護 --2

目前現況 98-07-30追蹤個案，個案因經濟狀況不佳，無法負擔購買或長期租用 BiPAP呼吸器的費用，只租用氧氣桶在家使用氧氣 2-3 L/min ，頭暈、睡眠不佳、活動耐受差及擔心呼吸困難發生的恐懼感時時存在，對於健保之居家呼吸照護資格被取消感到不解及無奈。

問題分析

問題分析 ◎分析一、個案疾病造成的中長期呼吸照護問題 ■OSA對於個案健康的影響 -OSA 的治療方式 -OSA 的長期照護

疾病本身對於個案健康的影響 睡眠呼吸中止症為嚴重且常見的睡眠疾病，分為中樞型（ Central sleep apnea syndrome ）及阻塞型（ Obstructive sleep apnea syndrome ），其中以阻塞型最常見，盛行率約 3 到 8% 。 主要病徵為上呼吸道於睡眠中發生周期性的呼吸停止，時間長達 10秒以上，每小時至少 5次，嚴重者高達百次以上，典型症狀有鼾聲如雷、觀察到睡眠中呼吸停止、白日嗜睡、晨起頭痛、記憶減退、性格改變、性功能障礙等，若長期下來不治療易產生各種合併症。

阻塞型睡眠呼吸終止症 (OSA)」的治療方式為 1 、減重2 、避免煙、酒、安眠鎮定劑3 、治療過敏、鼻塞，避免感冒，儘量側睡4 、連續氣道陽壓睡眠機 (CPAP) ：經由睡眠機產生連續性的氣流，以穩定的陽壓維持呼吸道通暢，為目前治療睡眠呼吸中止症最普遍及有效的方法。 5 、口內裝置：利用矯正器，將下顎及舌頭拉向前方，以擴大呼吸道空間，減少睡眠時呼吸道阻塞。 6 、手術治療：懸壅垂軟顎整形手術 (UPPP) 、雷射懸壅垂整形手術 (LAUP) 、無線電波軟顎手術 (RF) 、扁桃腺樣體切除術、鼻部手術。 .

Morgenthaler TI, Kapen S, Lee-Chiong T, et al. Practice parameters for the medical therapy of obstructive sleep apnea. Sleep. Aug 1 2006;29(8):1031-5.

CPAP呼吸器使用後，對人體及各系統的影響 呼吸系統 在夜間使用呼吸器連續的治療後，可以消除呼吸的紊亂，正常的通氣使血中的含氧量增加，血液的 PH值恢復正常，肺動脈的壓力降低，也提高了呼吸中樞的敏感性及呼吸肌肉的活動能力。 心血管系統 改善長期以來的心律失調，恢復了心肌供血的能力，降低心血管病變造成的死亡率。 消化系統 氣壓通氣治療，也有助於消除胃及食道酸液的逆流。泌尿系統 經過呼吸儀的通氣治療後，原先頻尿的原因消失，夜間小便的次數減少血液系統 正常的通氣後，氧氣充分供應，血紅素生成減少，紅血球的含量降低，血液的濃稠度降低，血容量增加。內分泌、代謝系統 睡眠結構紊亂的狀況獲得了改善，生長激素開始正常分泌，性功能也恢復了正常。神經、精神系統 改善了大腦血液中氧氣的供應，恢復了原有的記憶力、反應能力及思維能力

何時改用 BiPAP? 1. CPAP壓力 > 15 cmH2O2. 病人主訴吐氣困難3. 病人出現張口吐氣與頻頻的 Arousal4.REM時的 hypoventilation flow limitation 用 CPAP 無效時 .

如果阻塞型睡眠呼吸中止症未作治療長期將發生何種健康問題 因過度疲倦造成的車禍及工作意外傷害。 高血壓。 心律不整、心肌梗塞甚至心臟衰竭。 腦中風。 生活品質降低。 新陳代謝率下降，增加罹患糖尿病機率

CPAP/BiPAP 需終生使用除非症狀解決 持續追蹤病患呼吸器佩戴的 compliance(遵從度 ), 評估使用狀況是最能有效改善 OSA的治療方式

■分析二、呼吸照護整合計畫中居家護照護條件申請 -- 申請條件嚴謹 1.連續使用呼吸器 21 天以上，「呼吸器」係指使用呼吸器之處置 項目為 57001B ( 侵襲性呼吸輔助器使用 ) 、 57002B(負壓呼吸輔 助器使用 )或 57023B( 非侵襲性陽壓呼吸治療如 Nasal PAP、 CPAP Bi-PAP、 ) ，惟使用 57023B之呼吸器依賴患者，須由加 護病房或呼吸照護中心使用 57001B後，因病情好轉改用 57023B之呼吸器依賴患者。 -- 需有插管紀錄 -- 呼吸器使用連續需達 21 天 --BIPAP呼吸器才可申請 --審核過程冗長—需 2-3週 -- 各區審核結果不一

不同分局審核案件的結果不同 北區健保局 95.09.21 申請長期依賴呼吸器患者免付費之居家照護方案 審查結果：同意備查 95.09.21-96.07.01 個案持續使用全民健康保險呼吸器依賴患者整合性照護之長期依賴呼吸器患者免付費之居家照護方案

使用呼吸器居家照護方案後 ( 醫師、呼吸治療師及護理人員 )1.營養指導 -- 體重 110kg---107kg—104 kg 持續控制中2. 用藥指導—醫師診視 用藥注意事項3. 睡姿指導—側睡4. 身體評估—生命徵象、身體評估及血氧評估 ( 水腫 )5. 呼吸器使用及評估： IPEP 14cmH2O ， EPAP 6 cmH2O, 使用後白天不適症 狀有明顯改善6.肺部復健運動指導—個案進展到可在家附近公園散步 5-10 分鐘

睡眠多項生理檢查 (Polysomnography)檢查日期 95.09.15 9 6.03.16檢查結果 Typical obesity related hypo

ventilation syndrome accompanied with , with lowest SaO2 =21%Mean SaO2 =59.9%RDI:276.4( 重度睡眠中止症 )

lowest SaO2 =46%Mean SaO2 =82.1%RDI:147.2( 有改善 )

建議 •Regular medication such as aminophylline•BiPAP application might to helpful for sleep breathing correction.

Even the pressure reaching to 18 cmH2O,CPAP eventually application hard to improve her sleep breathing flow and sleep disordered breathing cannot well corrected at all. Home trail of BiPAP repetitively combined with cognitive therapy should be improving compliance

不同分區審核案件的結果不同日期 申請 /回覆內容 審查結果97.07.01 向中區健保局申請長期依賴呼吸器患者免付費之居家照護方案

同意備查

97.11.01 四個月提出延長申請長期依賴呼吸器患者免付費之居家照護方案1. 請說明為何無法脫離呼吸器？2.補心臟衰竭之佐證資料3.補睡眠障礙之報告

97.11.28 病患 AHI 為 12.4/ Hr 屬於輕度 sleep apnea 為何無法脫離提出說明

97.12.22 1. 心臟超因波檢查無 CHF證 據 LEVF 為 58.6%2. 病患 AHI 為 12.4/ Hr 屬於輕 度 sleep apnea3. 醫院 CPAP titration

不符合收案條件，不同意

呼吸器讀取資料

未使用呼吸器居家照護方案後1. 個案因經濟狀況不佳，無力負擔氧氣製造機及 BiPAP 的租金，目前睡眠呼吸暫停症狀未獲改善，門診就醫 時仍有血氧過低情形，疾病無法有效控制 , 醫師仍建議 使用 BIPAP呼吸器2. 家人無法放心病患一個人在家，先生辭掉工作在家照 護3.無醫療專業醫療人員定期到 家中進行訪視，提供相關 醫療及照護4. 發生緊急狀況時較無相關資源可尋

■分析三、個案長期照護服務的整合 -- 居家護理所 vs 儀器廠商 vs 睡眠中心 --應有聯繫與整合 -- 自費 vs 健保 --CPAP APAP BIPAP

•無法獲得健保的補助•患者睡眠障礙指數 (RDI) 必須屬於 •睡眠中心做過睡眠多項生理檢查 (PSG) ， 睡眠呼吸障礙指數 (RDI) 每小時超過 40 ，也 是屬於身心障礙的 一種就可以向社會局申 請身心障礙 手冊 ,購置呼吸器費用補助 10000元

費用 2-30萬不等

Home Respiratory Care

Oxygen Oxygen therapytherapy

SuctionSuctiontherapytherapy

Humidity or Humidity or aerosol aerosol therapytherapy

ArtificialArtificialairway careairway care

Ventilator Ventilator supportsupport

•Concentrator •Cylinder •Liquid O2

•AC/DC Suction Machine

•Nebulizer•Ultrasonic

•Speaking,•tracheostomy care

•CPAP•Bi-level•PPV•NPV

Therapies Provided in Respiratory Home Care Program

建議 審慎專審居家呼吸器個案使用呼吸器的必要性 罕見疾病 Sleep apnea Myasthenia Gravis( 重症肌無力 ) COPD、 Asthma(減少插管或拒插管者 ) …… so on 第四階段申請資格各區審查能有一致性

建議 居家呼吸照護專業人員的角色及功能 Care giver 個案管理師

跨專業醫療團隊 協調及整合諮詢教育 評鑑追蹤評值及研究

建議 完整的出院轉介服務 一個完整的出院計畫應包括下列各項： (一 ) 評估：是出院計畫最重要的部分，包括； 病人、經濟來源、照顧者及居家環境。 ( 二 )擬定呼吸照護計畫。 (三 )準備並轉介個案，確保病患能得到所需的 服務，或是能幫助增加病患的自我照護。 醫療團隊的持續追蹤及照護 --預防勝於治療

結論 中長期照護 (intermediate care)是一種健康照護模式 ,旨在幫助病患由疾病期過度至恢復期、預防原本可在家中照顧其慢性功能缺損的病患變成需要入住醫院或機構 ,或是近可能協助末期病患僅量在生命末期維持一個僅可能的舒適狀態 中長期是一些服務組合 ,應有明確的功能、周全性的評估、提供明確的服務、並與不同單位 ( 醫院、基層、公衛、社福 ) 的專業人士共同參與 ( 英國老人醫學會 ,1999)

大家仍有共同努力的空間

參考資料 中央健保局施行『全民健康保險呼吸器依濫患者整合性照護前瞻性支付方式』 ,

依整合照護系統分四階段 , 社團法人台灣睡眠障礙協會 Morgenthaler TI, Kapen S, Lee-Chiong T, et al. Practice parameters for the medical therapy of obstructive sleep apnea. Sleep. Aug 1 2006;29(8):1031-5 American Association for Respiratory Care http:// www.aarc.org/

台灣睡眠醫學學會

謝謝聆聽