Опухоли, воспалительные поражения и глобальная ишемия-аноксия мозга

Царенко С.В.

Опухоли мозга

Нарастание частоты встречаемости Часто очень долго только общемозговая

симптоматика Медленное прогрессирование дислокации и

«обвальное» ухудшение при декомпенсации Ключ к раннему диагнозу –

нейровизуализация Плохой прогноз – по морфологии и по

локализации

Опухоли мозга на КТ и МРТ

Опухоли мозга

Кортикостероиды эффективны (24- 36 мг дексаметазона в сут до и после операции)

Ингибиторы протонной помпы Осмодиуретики – при нарастании

неврологических нарушений

Хирургия, химиотерапия, радиология

После операции: Коррекция гипернатриемии часто возможна

гипоосмоляльными препаратами (диэнцефально-мезэнцефальная локализация)

Опухоли мозга

Спорные вопросы послеоперационного периода

Оптимальное АД :зависит от пожеланий нейрохирурга: снижать

при опасности геморрагии, повышать при угрозе ишемии

«ИВЛ до утра» (особенно при операциях на задней ямке) или fast-track?

Контроль неврологического статусаДоступность КТ круглосуточноПодготовленность анестезиологов и

реаниматологов

Воспалительные заболевания мозга

Инфекционные и неинфекционные Инфекционные:

МенингитЭнцефалитАбсцесс

Этиология инфекционных заболеваний : бактериальная и вирусная

Бактериальный менингит Первичный и вторичный, острый и

хронический Первичный острый – Streptococcus

pneumoniae (51%) и Neisseria meninigitis (37%)

Вторичный острый – пневмогенный, отогенный

Хронический (только 2 вызывают кому)– туберкулезный и болезнь Whipple (возбудитель Trophermyma whippleii)

Бактериальный менингит

Диагностика: МРТ – T1 и FLAIRЛюмбальная пункция – трехзначный цитоз

Лечение первичного и вторичного менингита: антибиотики и кортикостероиды

Туберкулезный менингит Обычно – подострое или хроническое течение,

но иногда – фульминантный характер

Менее, чем 50% взрослых в анамнезе болели туберкулезом.

СМЖ – до 500 клеток (лимфоциты и моноциты) , белок – более 100 mg/dL) , снижение концентрации глюкозы, но не ниже 1,5 г/л

КТ и МРТ – не специфичны, помогает ПЦР

Болезнь Уиппла

Часто есть системные симптомы: потеря веса, боль в животе, диарея, увеит.

Неврологическая симптоматика: атаксия, фокальные или генерализованные судороги, деменция, кома.

В 20% случаев есть специфические симптомы – окциломастоидальная миоритмия (медленный конвергирующий нистагм с синхронным подтягиванием нижней челюсти) и нарушения вертикального взора.

СМЖ – от нескольких клеток до плейоцитоза. МРТ – множественные неспецифические очаги Диагностика – ПЦР ликвора, биопсия тонкой кишки или

мозга. Курабильная болезнь, но без антибиотиков – летальный

исход.

Абсцессы мозга

Острые вирусные поражения мозга

1 Острый вирусный энцефалит 2. Параинфекционный энцефаломиелит 3 Острая токсическая энцефалопатия 4 Прогрессирующая вирусная инфекция

Механизмы повреждения мозга при вирусных инфекциях

1 Острый вирусный энцефалит – результат инвазии вируса в мозг, его репродукции с последующим разрушением нейронов и глиальных клеток (в отсутствии воспаления и иммунного ответа )

2. Параинфекционный энцефаломиелит – поражение мозга, возникающее во время или после перенесенных кори, свинки, ветрянки. Запуск иммунного ответа, вызывающего геморрагию, воспаление и некроз

Механизмы повреждения мозга при вирусных инфекциях

3 Острая токсическая энцефалопатия – поражение мозга, возникающее во время обычного вирусного заболевания. Возникает выраженный отек мозга и иногда васкулопатия с развитием дислокации и вклинения.

4 Прогрессирующая вирусная инфекция – патология, вызванная обычными вирусными агентами и возникающая у иммунокомпроментированных больных или внутриутробно.

Дифференциальный диагноз Клиническая картина и ПЦР –диагностика (лучше в

СМЖ!) иногда позволяет различить этиологию и указанные 4 категории вирусных поражений мозга, иногда помогает только биопсия (или аутопсия).

Некоторые вирусы, напр., краснуха, может вызывать несколько разных категорий: acute toxic encephalopathy, parainfectious encephalomyelitis, subacute sclerosing panencephalitis, and subacute measles encephalitis

Прогноз и лечение их различны! Кортикостероиды показаны при наличии

иммунного ответа (поражение ГЭБ? усиление при контрастировании?)

Этиология острых энцефалитов

В основном 2 типа вирусов вызывают коматозное состояние:

арбовирусы (Eastern equine, Western equine, St. Louis encephalitis)

Вирусы герпеса

Герпетический энцефалит

1 Типичная локализация2 ПЦР крови и СМЖ – для верификации3 Эффективное лечение ацикловир (зовиракс) : 10 мг/кг (500 мг/м2) каждые 8 часов – 10 сут

4 Любой энцефалит следует рассматривать как герпетический, пока не будет доказано обратное!!!

Острая токсическая энцефалопатия

Чаще всего у детей до 5 лет Характеризуется резким повышением ВЧД,

наличием или отсутствием очаговой симптоматики, нормальным составом СМЖ

Вариант – синдром Рейе (при использовании аспирина для лечения вирусных инфекций у детей)

Параинфекционный энцефаломиелит

Варианты поражения, не отличимые клинически:

Parainfectious disseminated encephalomyelitis acute hemorrhagic leukoencephalopathy , или

acute disseminated encephalomyelitis (ADEM).

2 механизма: вирус или вакцина мимикрируют под белки

мозга утечка белков мозга в кровь из-за

воздействия вируса

Прогрессирующая вирусная инфекция - ВИЧ энцефалит

Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия

Дифференциальный диагноз с острым диссеминированным энцефаломиелитом (ADEM - AcuteDisseminated Encephalomyelitis)

Лейкоэнцефалопатия – только при иммуносупрессии

PRES

Posterior reversible leukoencephalopathysyndrome (PRES):

1. Гипертоническая энцефалопатия

2. Эклампсия3. Цитостатики (напр.

циклоспорин)

4. Не всегда «сзади» и не всегда «обратимая»

Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга

Информативно и КТ, но лучше МРТ

Поражения корковых и подкорковых структур

Последствия глобальной ишемии и аноксии мозга

Экстренная мягкая гипотермия в 1 сутки ( с догоспитального этапа!)

ИВЛ и умеренная артериальная гипертензия Не лечим миофасцикуляции

антиконвульсантами Сомнительна роль антиоксидантов и

антигипоксантов Прогноз зависит от возраста, экспозиции

поражающего агента, вида поражения

Остановка сердца на ДГЭ Два !!! Многоцентровых исследования

эффективности ранней «мягкой» гипотермии – Австралия и Европа

Bernard S.A., Gray T.W., Buist M.D. et al. Treatment of comatosesurvivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia

N Engl J Med. - 2002. - Vol. 346. P. 557-563.

Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. Mild therapeutichypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest

N Engl J Med. - 2002. Vol. 346. - P. 549-556.

Основные положения лекции

Опухоли мозга: ранняя нейровизуализация, кортикостероиды, хирургия, химиотерапия, радиология

Бактериальные менингиты: первичные и вторичные, острые и хронические

4 вида вирусного поражения мозга Эффективное раннее лечение глобальной

ишемии-аноксии мозга