首都医科大学附属北京天坛医院神经内科

丁成赟

抗癫痫药物的选择和应用

理解癫痫基本概念把握癫痫治疗总体目标

Epi是由多种病因引起的，以大脑异常兴奋的神经元的过度放电所致的突发性、短暂性及反复发生的脑功能障碍为特征的慢性疾病 ( 癫痫诊断三要点 : 慢性脑部疾患 ; 反复的临床发作 ; 大脑神经元的异常放电 )

2005年国际抗癫癎联盟（ ILAE）对癫癎的定义作进一步修订，推荐的定义为：癫癎是一种脑部疾患，特点是持续存在能产生癫癎发作的易感性，并出现相应的神经生物学、认知、心理学以及社会等方面的后果。 ( 癫痫诊断三要素 : 至少一次癫癎发作 ; 能够增加将来出现发作可能性的脑部持久性改变 ; 相伴随的状态 )

从诊断癫痫到认识癫痫

癫痫发作 , 癫痫 , 癫痫综合症的概念

发作 : 一次短暂突然开始和迅速结束的症状 . 可为癫痫性或非癫痫性

癫痫发作 : 是脑部过度兴奋的神经元异常放电导致的突发性短暂性中枢神经系统的功能异常，由此所产生的各种临床表现称之为癫痫发作。仅在脑电图上出现异常放电而无临床发作者不能称之为癫痫 .

发放 : 神经元或一群神经元反复去极化引起的异常放电 , 是癫痫发作和脑电图异常的基础

癫痫 : 反复发生癫痫发作的慢性疾病

癫痫综合征 : 由一组体征和症状组成的特定的癫痫现象 . 具有独特的临床特征 , 病因及预后 .

癫痫的发病情况 常见多发病 发病率 国外 11-13.4/10 万 /年 国内 35/10 万 患病率 国外 4-6 ‰ 　国内 3.5-4.8 ‰ 新近的调查 7‰

严重影响病人的身心健康 , 家庭及社会问题

发病率与年龄相关 :1岁以内 ,60岁以上

发病率与发作类型 : 部分性 - 全面性

死亡率 :1.3~1.6/10万 ,(普通人群 2~3倍 )

癫痫及癫痫发作针断的步骤和流程

Psychogenicpseudoseizures

Syncope withanoxic seizure

Nonepileptic

Generalized,Partial, Partial

and secondarygeneralization,

Seizuretypes

Localization related Not localization related

Syndrome No syndrome

Etiology

Epilepsy

Recurrentseizures

recurrentfebrile

seizures

Febrileseizures

single seizure(unprovoked)

Metabolic, headtrauma, stroke,drugs,alcohol,withdrawal, etc

Acuteseizures

Epileptic

Sei zur e

Syncope, panic attacks,migrane, T IA

movemetn disorderssleep disorders

Ot her

Spells

决策治疗前必须明确的问题： 明确患者症状是否真正属于癫痫发作

癫痫发作的类型

癫痫综合症的类型

癫痫疾病的可能病因

患者目前的状况及可能存在的潜在风险

特发性 --症状性 --隐原性 1 ，年龄因素 ( 新生儿 , 婴幼儿 , 儿童及青少年 , 成人 , 老

年人 ) 2 ，遗传因素 3 ，大脑发育异常 4 ，颞叶内侧硬化 5 ，颅脑损伤 6 ，中枢神经系统感染 7 ，脑肿瘤 8 ，脑血管病 9 ，药物 10，代谢障碍 11，神经系统变性及脱髓鞘疾病

认识癫痫病因确定癫痫治疗总体策略

重新认识药物治疗标准—保留率

保留率的定义：保留率是指在特定时间段持续用药患者的百分比，一个临床可行的治疗结果评估标准。

保留率是反映某种特定药物长期临床疗效的最好指标，是药物疗效及安全性的综合体现，反映了患者继续该药物治疗的意愿，也是评价副反应临床意义的最佳标准。

测评所有可能导致停药的原因 反映了药物的总疗效和耐受性 反映患者治疗的个体情况 ：患者可能能够能耐受的副作用。Lhatoo SD, et. Epilepsia 2000;41:1592—6.Chung S, et al. Seizure. 2007;16: 296-304.Bootsma HP, et al. Epilepsy Behav 2004;5:380—7.Aldenkamp AP, et al. Epilepsia. 2003;44(Suppl. 4):21–29.

治疗保留率 VS 传统疗效评估标准

（疗效 + 耐受性）

•保留率测评所有可能导致停药的原因控制癫痫发作疗效耐受性依从性个体治疗偏好……

VS

•传统疗效评估标准仅反映疗效控制癫痫发作疗效Ⅹ耐受性Ⅹ依从性Ⅹ个体治疗偏好

Chung S, et al. Seizure. 2007;16: 296-304.Knoester PD, et al.J Clin Pharm Ther. 2004;29:131—8.

单一评价指标

无体重相关性

无特异质反应全面把握抗癫痫药

物特性

有效性安全性 无药物间的

相互作用

好的生物利用度

线性消药代动力学

较好的治疗指数

无致畸作用肾脏排泄

广谱

无蛋白结合

具有非肠道给药的制剂

1840 1860 1880 1900 1920 1940 1960 1980 20000

5

10

15

20

上市时间

药物

数量

抗癫痫药物的迅速发展与临床面临的选择抗癫痫药物的迅速发展与临床面临的选择

溴剂苯巴比妥

苯妥英钠 扑痫酮乙琥胺

丙戊酸钠

苯二氮卓类卡马西平“ Old”

氨己烯酸唑尼沙胺拉莫三嗪

非氨酯 加巴喷丁托吡酯

奥卡西平替加宾

左乙拉西坦

更多

普瑞巴林

“ New”

机会与挑战并存？

明确抗癫痫药物治疗的意义

最主要的癫痫治疗方法； 70 － 80% 的患者通过药物治疗可使临床癫痫

发作得以控制； 从长期疗效看手术治疗后仅约 20%-30% 术后

患者无需药物辅助治疗而达到完全控制发作 其他辅助治疗仍需 AEDs 治疗。

规范抗癫痫药物选择的基本原则 初始治疗根据发作类型和综合征分类选择

AEDs ； 抗癫痫药物的抗痫谱： 次选 AEDs 强调不同作用机制 抗癫痫的毒副作用 抗癫痫药物的药代动力学特征及相互作用 癫痫患者的个体差异 其他

癫痫临床诊疗指南

ILAE （ 2001 ） AAN and AES （ 2004 ） SIGN （ 2003 ） NICE （ 2004 ） 临床诊疗指南——癫痫病分册（ 2007 ）

根据发作类型的选药原则部分性发作的单药治疗( CBZ 、 VPA 、 LTG 、 TPM 、 PB 、 LEV 、 ZNS 、 GBP )

各种类型的全面性发作的单药治疗 (vPA 、 LTG 、 TPM 、 LEV)

全身强直阵挛发作的单药治疗(CBZ 、 PB 、 PHT 、 OXC)

发作分类不确定 (VPA 、 LTG 、 TPM 、 LEV)

部分性癫癎的添加治疗 ( 所有新型 AEDs)

根据发作类型的选药原则发作类型 一线药物 二线药物 可以考虑的药物 可能加重发作

的药物强直阵挛 VPA LEV 、 TPM PB 、 PHT

失神 VPA 、 LTG

TPM CBZ 、 OXC 、PB 、 GBP

肌阵挛 VPA 、 TPM

LEV 、 CZP 、LTG

CBZ 、 OXC 、PHT 、 GBP

强直 VPA LEV 、 CZP 、LTG 、 TPM

PB 、 PHT CBZ 、 OXC

失张力 VPA 、 LTG

LEV 、 TPM 、CZP

PB CBZ 、 OXC

部分性（有 / 无继发全面性）

CBZ 、 VPA 、 OXC 、 LTG

LEV 、 GBP 、TPM 、 ZNS

PHT 、 PB

根据综合征类型的选药原则癫痫综合征 一线药物 二线药物 可以考虑

的药物可能加重发作的

药物儿童失神 VPA 、 LTG LEV 、 TPM CBZ 、 OXC 、 P

HT

青少年失神 VPA 、 LTG LEV 、 TPM CBZ 、 OXC 、 PHT

青少年肌阵挛 VPA 、 LTG LEV 、 TPM 、CZP

CBZ 、 OXC 、 PHT

仅有全面强直阵挛发作

VPA 、 CBZ LEV 、 OXC CZP 、 PB

部分性癫痫 VPA 、 CBZ 、TPM 、 LTG 、

OXC

LEV 、 GBP 、PHT

PB

婴儿痉挛 类固醇 CZP 、 VPA 、TPM 、 LTG

CBZ 、 OXC

L-G 综合征 VPA 、 TPM LEV 、 CZP CBZ 、 OXC

根据综合征类型的选药原则癫痫综合征 一线药物 二线药物 可以考虑

的药物可能加重发

作的药物伴中央颞区棘波的儿童

良性癫痫VPA 、 CBZ 、 LTB 、

OXCLEV 、 TP

M

伴枕部爆发活动的儿童良性癫痫

VPA 、 CBZ 、 LTB 、OXC

LEV 、 TPM

婴儿期严重肌阵挛癫痫 VPA 、 TPM 、 CPZ LEV CBZ 、 OXC

慢波睡眠中持续棘慢波 VPA 、类固醇、 LTG 、 CPZ

LEV 、 TPM

CBZ 、 OXC

获得性癫痫性失语 VPA 、类固醇、 LTG

LEV 、 TPM

CBZ 、 OXC

肌阵挛站立不能癫痫 VPA 、 TPM 、 CPZ LEV 、 LTG

CBZ 、 OXC

MONOTHERAPY 单药治疗

控制控制 6060 ％ 未控制％ 未控制 4040 ％％

控制控制 1010 ％ 未控制％ 未控制 3030 ％％

Combination of AEDCombination of AED’’s s 联合抗癫痫药联合抗癫痫药物物

Experimental drug in clinical trials Experimental drug in clinical trials surgerysurgery 手术手术

临床试验中实验性的药物临床试验中实验性的药物

控制控制 55 ％ 未控制％ 未控制 2525 ％％

Substitute AED Substitute AED 更换抗癫痫药更换抗癫痫药物物

关于临床单药及联合用药的国际趋势关于临床单药及联合用药的国际趋势

较少的副作用无药物相互作用

减少治疗花费

减少致畸性

较好的依从性

能较好的改善生活质量

单药治疗的优点

★ 药物的相互作用：

★ 增加慢性中毒的机会 二种不同药物有相同的作用（如 VPA 与 PB 嗜睡及 木僵）

★ 增加病人的经济负担

疗效

中毒症状发作血药浓度血药浓度

多药合并治疗的弊端

合理的多药治疗

两次单药治疗仍不能很好控制 多药治疗

对药物的作用机制、药代动力学特点以及与其他药物之间的相互作用有所了解

选择不同作用机制的药物 避免有相同的不良反应、复杂的相互作用和肝酶诱导的药

物合用

如果联合治疗仍不能获得更好的疗效，选择疗效和不良反应之间的最佳平衡点

** 美国美国 FDA FDA 认可原发性全面性强直阵挛发作认可原发性全面性强直阵挛发作**** 美国美国 FDAFDA 未认可特发性全面性癫痫未认可特发性全面性癫痫

Broad-spectrum Broad-spectrum 广谱广谱丙戊酸丙戊酸左乙拉西坦左乙拉西坦苯巴比妥苯巴比妥地西泮地西泮托吡酯托吡酯* * 拉莫三嗪拉莫三嗪** ** 唑尼沙胺唑尼沙胺

Narrow-spectrum Narrow-spectrum 窄谱窄谱 苯妥英苯妥英 卡马西平卡马西平 加巴喷丁加巴喷丁 乙琥胺乙琥胺 奥卡西平奥卡西平 噻加宾噻加宾 普瑞巴林普瑞巴林

Benbadis. Benbadis. Neurology Neurology 2003; 2003; EpilepsiaEpilepsia 2005 2005

传统抗癫癎药的作用机制 电压依赖性的钠通道阻滞剂

增加脑内或突触的GABA水平

选择性增强GABAA介导的作用

直接促进氯离子的内流

钙通道阻滞剂

其它

卡马西平 ++ ？ +

苯二氮卓类 ++ + （ L型）

苯巴比妥 + + ++ ？

苯妥英钠 ++ ？ +

扑癎酮 ＋ ＋ ＋ + ？

丙戊酸钠 ？ + ？ + （ T型）

++

新型抗癫癎药的作用机制电压依赖性的钠通道阻

滞剂

增加脑内或突触的

GABA 水平

选择性增强GABAA 介导的作用

直接促进氯离子的

内流

钙通道阻滞剂 其它

非氨脂 ++ + + + （ L 型） +

加巴喷丁 ？ ？ ＋＋（ N 型， P/Q 型） ？

拉莫三嗪 ++ + ＋＋ (N/P/Q ， R/T型）

+

左乙拉西坦 ？ + + （ N 型） ++

奥卡西平 ++ ？ ＋（ N ， P 型） +

替加宾 ++

托吡酯 ++ + + + （ L 型） +

氨己烯酸 ++

唑尼沙胺 ++ ？ ＋＋（ N ， P ， T 型）

传统抗癫癎药物常见的不良反应药物 剂量相关的

副作用长期治疗的副作用 特异体质

副作用对妊娠的影响

苯妥英钠 眼球震颤、共济失调、厌食、恶心、呕吐、攻击行为、巨幼红细胞性贫血

痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩（长期大量使用）、性欲缺乏、维生素 K 和叶酸缺乏

皮疹、周围神经病、 Stevens －Johnson 综合征、肝毒性

FDA妊娠安全分级D级能透过胎盘屏障，可能导致胎儿头面部畸形、心脏发育异常、精神发育缺陷及新生儿出血

扑癎酮 同苯巴比妥 同苯巴比妥 皮疹、血小板减少、狼疮样综合征

FDA妊娠安全分级D级，同苯巴比妥

丙戊酸钠 震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦

体重增加、脱发、月经失调或闭经、多囊卵巢综合征

肝毒性（尤其在2岁以下的儿童）、血小板减少、急性胰腺炎（罕见）、丙戊酸钠脑病

FDA妊娠安全分级D级能透过胎盘屏障，可能导致神经管畸形及新生儿出血

新型抗癫癎药物常见的不良反应药物 剂量相关的副作用 长期治疗

的副作用特异体质副作用 对妊娠的影响

加巴喷丁 嗜睡、头晕、疲劳、复视、感觉异常、健忘

较少 罕见 FDA妊娠安全分级 C级

拉莫三嗪 复视、头晕、头痛、恶心、呕吐、困倦、共济失调、嗜睡

攻击行为、易激惹

皮疹、 Stevens －Johnson 综合征、中毒性表皮溶解症、肝衰竭 、再生障碍性贫血

FDA妊娠安全分级 C级

奥卡西平 疲劳、困倦、复视、头晕、共济失调、恶心

低钠血症 皮疹 FDA妊娠安全分级 C级

左乙拉西坦

头痛、困倦、易激惹、感染、类流感综合征

较少 无报告 FDA妊娠安全分级 C级

托吡酯 厌食、注意力、语言、记忆障碍、感觉异常、无汗

肾结石、体重下降

急性闭角性青光眼（罕见）

FDA妊娠安全分级 C级

药物之间的相互作用

肝酶诱导作用

肝酶抑制作用

蛋白结合置换作用

药效学方面的相互作用

抗癫癎药物之间可能的相互作用 基础 AEDs 添加 AEDs 相互作用结果 建议

LTG VPA LTG半衰期延长、血浆浓度升高

降低 LTG 的起始剂量，以免发生皮疹

VPA PB PB半衰期期延长、血浆浓度升高可能导致 PB 的镇静作用增

强

降低 PB 的剂量

PHT VPA 相互作用复杂，结果不确定

需要监测为结合型的 PHT 的浓度

PHT TPM TPM降低 PHT 的清除率， PHT 浓度升

高

如果出现毒性反应，减少 PHT 剂量

PHT OXC OXC降低 PHT 的清除率， PHT 浓度升

高

同上

抗癫癎药物之间可能的相互作用

基础 AEDs 添加 AEDs 相互作用结果 建议

CBZ VPA 抑制 CBZ 代谢产物环氧化物的代谢（导致CBZ主要副作用的物

质）

可能导致恶心、疲乏加重，尤其在儿童，如果出现， CBZ需减量

CBZ PB 增加 CBZ 的代谢，降低 CBZ 的浓度 CBZ

可能需要更大的剂量

CBZ LTG 药效学的相互作用可能导致神经毒性增加

如果出现神经毒性（头晕、恶心、复视等），

可减少 CBZ 的剂量

PB PHT 不确定监测 测定 PHT 和 PB 的血浆浓度，调整剂量

与其它非抗癫癎药的相互作用

其它非 AEDs AEDs 相互作用 潜在的临床后果口服避孕药 肝酶诱导剂（卡马西

平、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯）

加快口服避孕药的代谢

怀孕

华法令 肝酶诱导剂（卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥）

增加华法令的代谢 抗凝作用下降，如果撤掉 AEDs 物会导致华法令作用增加，导致出血，需密切监测 INR

茶碱类 卡马西平、奥卡西平、苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯

增加茶碱的代谢 降低抗哮喘作用

地高辛 苯妥英钠 降低地高辛的血浆浓度

降低治疗心衰的疗效

与其它非抗癫癎药的相互作用

其它非 AEDs AEDs 相互作用 潜在的临床后果奥美拉唑 苯妥英钠 奥美拉唑可抑制苯妥英

钠代谢 可能导致苯妥英钠的血浆浓度升高，出现中毒需根据血浆浓度调整苯妥英钠的

剂量红霉素 卡马西平 抑制卡马西平代谢，增

加卡马西平的血浆浓度

需监测卡马西平的毒性反应，必要时减少

剂量抑酸药 卡马西平、苯妥英钠 降低 AEDs 物的吸收 AEDs 物疗效下降，发

作增加苯巴比妥三环类抗抑郁药 卡马西平、苯妥英钠、

苯巴比妥TCAs 浓度降低和

AEDs 浓度升高（双向作用）

TCAs 疗效下降、 AEDs毒性增

加（ TCAs ）

与其它非抗癫癎药的相互作用

其它非 AEDs AEDs 相互作用 潜在的临床后果

氟西汀（百忧解） 卡马西平、苯妥英钠

抑制 AEDs 的代谢，升高 AEDs 的

浓度

增加 AEDs 的毒性反应（比如头晕）

舍曲林 拉莫三嗪 抑制拉莫三嗪的代谢，升高其浓

度

增加 AEDs 的毒性反应，必要时

可降低剂量

环胞霉素 A 卡马西平、苯妥英钠、苯巴比妥

AEDs 加快环胞霉素 A 的代谢，降低其血浆浓

度

降低其免疫抑制作用，可能需要

增加剂量

氟康唑（抗真菌药）

苯妥英钠 抑制苯妥英钠的代谢，升高其浓

度

苯妥英钠中毒，必要时降低其剂

量

明确特殊类型的癫痫和或癫痫综合征 , 尽量选择最适宜和最有效的抗癫痫药物 伴肌阵挛癫痫发作成分的癫痫

考虑使用：丙戊酸、左乙拉西坦、唑尼沙胺 避免使用：卡马西平、加巴喷丁、普瑞巴林

依据患者的个体差异 婴幼儿 老人 孕期妇女 其他合并症 同时合并其他非抗癫痫类药物

注重疾病和患者个体性

皮疹源于变态反应 常见的：卡马西平、苯妥英、拉莫三嗪 罕见的：加巴喷丁、左乙拉西坦

Stevens Johnson 综合症和坏死性皮炎 拉莫三嗪、卡马西平、苯妥英 无资料或非常罕见：加巴喷丁、左乙拉西坦

AED 所致的皮疹多与其中间代谢产物有关 Leppik IE. Leppik IE. Contemporary diagnosis and management of the patient with epilepsyContemporary diagnosis and management of the patient with epilepsy (6 (6thth edition) edition)

Newtown PA. Newtown PA. Handbooks in HealthcareHandbooks in Healthcare 2006 2006

胰腺炎----丙戊酸

肾结石----唑尼沙胺、托吡酯

多囊卵巢----丙戊酸

骨质疏松症----苯妥英、丙戊酸、卡马西平

Isojarvi JI Isojarvi JI et alet al. . N Eng J MedN Eng J Med 1993; 1993;Leppik IE. Leppik IE. Contemporary diagnosis and management of the patient with epilepsyContemporary diagnosis and management of the patient with epilepsy (6 (6thth edition) edition)

Newtown PA. Newtown PA. Handbooks in HealthcareHandbooks in Healthcare 2006 2006

可能伴随体重增加的抗癫痫药 丙戊酸 加巴喷丁 普瑞巴林

可能伴随体重减少的抗癫痫药 非氨酯 唑尼沙胺 托吡酯

Breum I Breum I et al. Metabolismet al. Metabolism 1992; 1992;Faught E Faught E et al. Neurologyet al. Neurology 2001 2001

苯巴比妥在抗癫痫药中有较强的致畸性约高达 10％

丙戊酸与神经管的发育缺陷乏有关，新的证据表明还可能与神经发育迟缓有关。

卡马西平与神经管缺陷有关。 新型抗癫痫药显示出较小的致畸风险，但仍需更多

的研究证据。 抗癫痫药的中间代谢产物可能与其致畸性有关。

Samren E Samren E et al.et al. Ann NeurolAnn Neurol 1999 1999

手术后的早期治疗：一般多参照抗癫痫药物的使用原则

手术后的长期治疗： 药物使用原则要参照术前用药进行调整。 如果预后良好，可以将术前的应用的药物种类减少。 仅留先兆发作的病人，根据发作的频率、持续时间以

及影响，参考脑电图情况可以考虑减药。 手术后控制癫痫的疗效很好，亦应坚持用药 1 ～ 2 年 术后如果效果不好，则应该长期服用药物治疗，或者进行再手术评估。

快速起效 : 苯巴比妥、苯妥英钠、加巴喷丁、左乙拉西坦、唑呢沙胺

1-2 周： 丙戊酸、卡马西平、奥卡西平>4 周 噻加宾、拉莫三嗪、妥泰

何时开始抗癫痫药物的治疗

癫癎明确诊断且存在再次发作的可能（发作类型、脑电图表现、神经影像学表 现等）。

癫癎明确诊断和考虑再次发作可能给患者带了较为严重的身心损害（发作的严 重程度、发作出现大时间、持续状态等）。

在无诱因或促发因素情况下近期内再次出现类似发作，患者要求开始 AEDs 治 疗或考虑发作给患者带了其他方面的不利影响。

首次发作为癫痫持续状态、怀疑某种癫痫综合症等需要长期和早期开始治疗者

一些特殊情况可以在首次发作后考虑暂缓开始 AEDs 治疗，如发作间歇期太长 （ 1 年以上甚至更长），发作次数少且仅在夜间发作和患者暂不愿开始药物治疗。

有明确促发因素或高度怀疑存在有某种特殊的促发因素者可暂行观察随诊。

首次发作后开始 AEDs 治疗的情况并非真正的首次发作有预示再次发作风险的因素

典型的临床表现及脑电图特征符合癫癎综合征的诊断患者本人及监护人认为再次发作难以接受

部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常部分性发作、有明确的病因、影像学有局灶性的异常、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫癎样放电以及有神、睡眠中发作、脑电图有肯定的癫癎样放电以及有神经系统异常体征等经系统异常体征等

抗癫癎药物的调整 从较小剂量开始，缓慢的增加剂量直至发作控制或最大可耐受剂量

出现剂量相关的副作用，可暂时停止增加剂量或酌情减少当前用 量，待副作用消退后再继续增加量至目标剂量

服药次数合理：方便、高依从性，保证疗效，减少不良反应表现

AEDs 治疗失败 检查患者的依从性 重新评估癫癎的诊断 选择另一种有效且副作用较小的，逐渐加量至发作控制或最大可耐

受剂量

明确诊断、建立通气道、吸氧、稳定患者生命体征及监测，血液检查，快速了解病史和查体，寻找病因，建立静脉通道 --生理盐水，心电图，必要时静脉给予葡萄糖、安定、苯妥英钠。

条件允许时可行脑电图监测，如果病情平稳可行头 CT检查，必要时吸出分泌物，静脉给予碳酸氢钠（ pH<7.0时）。处理高热，必要时气管插管，若仍持续发作可静滴苯妥英钠、苯巴比妥、咪唑安定。

戊硫巴比妥、戊巴比妥或异丙酚全麻，若仍持续发作行气管插管，转入 ICU，胸片，必要时呼吸、血压支持，必要时行腰穿检查。

30min 60min10min