Изучение особенностей клинической картины

инфаркта миокарда при летальном исходе

Автор: Царёв И.Л.Научный руководитель: Парнес Е.Я.

Работа выполнена на базе Городской клинической больницы №67 г. Москвы.

Москва 2009.

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) —патологическое состояние, характеризующееся нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца.

Инфаркт миокарда (ИМ) — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного недостаточностью его кровоснабжения.

Эпидемиология инфаркта миокарда

• Заболеваемость ИМ в группе 40 - 49 лет: 2,13 человек на 1000. В группе 60 - 69: 17.2 человек на тысячу.

• Смертность от ИМ: 3.7 - 5.4 человек на тысячу.

• Доля ИМ от общего числа смертей – 9.2%

Цель исследования

Изучение факторов, которые определяют высокий риск развития смертельных осложнений ИМ, таких как отёк лёгких, разрыв миокарда и фибрилляция желудочков.

Исследованные параметры

• Летальное осложнение• Жалобы: боль, одышка, нарушение ритма,

слабость.• Показатели гемодинамики: ЧСС, САД, ДАД• Данные ЭКГ: Изменения сегмента ST,

локализация очага ИМ.• Лабораторные показатели: Т-тропониновый

тест, АСТ и МВ-КФК, уровень лейкоцитов в крови.

• Препараты, назначенные пациенту.• Сопутствующие заболевания.• Глубина поражения миокарда.

Возрастная характеристика умерших от инфаркта

миокарда

Ось Y – число пациентов. Ось Х – возраст.

Степень стеноза инфаркт-связанной артерии у умерших больных

инфарктом миокарда

Ось Y – число пациентов. Ось Х – степень стеноза.

Соотношение смертельных осложнений инфаркта

миокарда в 67 ГКБ с 2006 по 2009гг.

Отек легких

Разрывмиокарда.

Нарушениеритма.

81.5%

18.3%

0.3%

Особенности разрыва миокарда

1. Разрыву миокарда более подвержены больные женского пола, p= 0,0353.

2. При разрыве миокарда чаще имеет место болевой синдром, р = 0.0029.

3. При разрыве миокарда чаще встречается трансмуральное поражение миокарда, p = 0.0310.

Особенности отёка лёгких

1. При отеке легких чаще, чем при разрыве миокарда имеет место циркулярный инфаркт миокарда. р = 0.0036.

2. При отёке лёгких достоверно чаще имеет место постинфарктный кардиосклероз. р = 0.0113.

Глубина поражения миокарда при наличии

артериальной гипертонии

При трансмуральном ИМ больные чаще страдали артериальной гипертонией. р = 0.0110

Группа с трансмуральным инфарктом миокарда.

Группа с интрамуральным инфарктом миокарда.

Отсутствие артериальной гипертонии

Присутствие артериальной гипертонии

43.8%56,2%

23,1%

76,9%

Частота сопутствующего сахарного диабета в

выборкеСахарный диабетдиагностирован.

Сахарный диабетне диагностирован.

Сахарный диабет является предиктором плохого прогноза ИМ.

58.5%

41.5%

Особенности пациентов с цереброваскулярной болезнью

1. Наличие у пациента цереброваскулярной болезни достоверно чаще было сопряжено с женским полом. р = 0,0369.

2. При наличии ЦВБ чаще отсутствовал болевой синдром. р = 0,0337

3. При наличии ЦВБ чаще наблюдалась депрессия сегмента ST на ЭКГ. р = 0,0369

4. При наличии ЦВБ отмечался более продолжительный период времени от начала появления симптомов до госпитализации. р = 4.46Е-06

Выводы1.Клинической особенностью больных

инфарктом миокарда, умерших от разрыва миокарда, являются более частые болевые ощущения при поступлении и трансмуральное поражение миокарда. Также следует отметить, что от разрыва миокарда чаще страдают больные женского пола.

2. Клинической особенностью больных инфарктом миокарда, умерших от отёка лёгких является более высокая частота циркулярного поражения миокарда. Отёк лёгких чаще появляется у больных, уже перенесших инфаркт миокарда в прошлом.

Выводы (окончание)

3. Цереброваскулярная болезнь серьёзно осложняет диагностику ИМ.

4. У большей части умерших от инфаркта миокарда гемодинамически значимый атеросклероз коронарных артерий не обнаружен.

5. Больные с трансмуральным инфарктом миокарда чаще страдали артериальной гипертонией.

6. Сахарный диабет является предиктором негативного исхода инфаркта миокарда.

Благодарности

Сбор материала проводился в архиве Городской клинической больнице г.Москвы №67.

Автор благодарит С.М. Глаголева за организацию практики, И. Каледину и Е. Гурову за помощь в сборе и обработке материалов и научного руководителя Е.Я. Парнеса за помощь и поддержку, оказанную при написании данной работы.

Список использованной литературы• 1. И.Г. Фомина Неотложная терапия в кардиологии: Справочник. – 2-е изд. – М.:Медицина, 2002.• 2. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. (European Heart Journal, 1996; 17: 43-63) Под

редакцией проф. И. Н. Бокарёва• 3. Ryan TJ, Antman EM, Brooks NH, Califf RM, Hillis LD, Hiratzka LF, et al. 1999 update: ACC/AHA guidelines for the management of patients with acute

myocardial infarction. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Management of Acute Myocardial Infarction). J Am Coll Cardiol 1999; 34: 890-911.

• 4. Gossage JR. Acute myocardial infarction: reperfusion strategies. Chest 1994; 106: 1851-66.• 5. Fath-Ordoubadi F, Huehns T, Al-Mohammad A, Beatt KJ. Significance of the thrombolysis in myocardial infarction scoring system in assessing infarct-related

artery reperfusion and mortality rates after acute myocardial infarction. Am Heart J 1997; 134: 62-8.• 6. Сыркин А.Л.. Инфаркт миокарда – М.: Медицинское информационное агентство, 2006• 7. Yavuz S.Clinic of Cardiovascular Surgery, Bursa Yüksek Ihtisas, Training and Research Hospital, Bursa, Turkey. Surgery as early revascularization after

acute myocardial infarction. Anadolu Kardiyol Derg. 2008 Nov;8 Suppl 2:84-92.• 8. Чазов Е.И. Болезни органов кровообращения – М.:Медицина, 1997. (Цит. По Сыркин А.Л.. Инфаркт миокарда – М.: Медицинское информационное

агентство, 2006)• 9. A. Labowitz, 1984 (Цит. По Сыркин А.Л.. Инфаркт миокарда – М.: Медицинское информационное агентство, 2006)• 10. Markowicz-Pawlus E, Nozyński J, Sedkowska A, Jarski P, Hawranek M, Streb W, Zielińska T, Poloński L, Kalarus Z. Cardiac rupture risk estimation in patients

with acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention. Cardiol J. 2007;14(6):538-43.• 11. Okino S, Nishiyama K, Ando K, Nobuyoshi M., Division of Cardiology, Funabashi Municipal Medical Center, Chiba, Japan Thrombolysis increases the risk of

free wall rupture in patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention. J Interv Cardiol. 2005 Jun;18(3):167-72.• 12. Moreno R, López-Sendón J, García E, Pérez de Isla L, López de Sá E, Ortega A, Moreno M, Rubio R, Soriano J, Abeytua M, García-Fernández MA. Coronary

Care Unit, Hospital Gregorio Marãón, Madrid, Spain Primary angioplasty reduces the risk of left ventricular free wall rupture compared with thrombolysis in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 2002 Feb 20;39(4):598-603.

• 13. Nishiyama K, Okino S, Andou J, Nakagawa Y, Kimura T, Nobuyoshi M. Division of Cardiology, Kokura Memorial Hospital, 11-1, Kifunemachi, Kokurakitaku, Fukuoka 802-8555, Japan. Coronary angioplasty reduces free wall rupture and improves mortality and morbidity of acute myocardial infarction. J Invasive Cardiol. 2004 Oct;16(10):554-8

• 14. Simoons ML. Thoraxcenter, University Hospital Rotterdam, The Netherlands.• Thrombolytic therapy in acute myocardial infarction. European Heart Journal 1985 6(Supplement E):205-215• 15. Acute Myocardial Infarction Treatment• Heart Attack • Sep 21, 2005• 16. Zahn R, Schiele R, Schneider S, Gitt AK, Wienbergen H, Seidl K, Bossaller C, Hauf GF, Gottwik M, Altmann E, Rosahl W, Senges J. Herzzentrum Ludwigshafen,

Dept. of Cardiology, Bremserstrasse 79, D-67063 Ludwigshafen, Germany. Primary angioplasty versus no reperfusion therapy in patients with acute myocardial infarction and a pre-hospital delay of > 12-24 hours: results from the pooled data of the maximal individual therapy in acute myocardial infarction (MITRA) registry and the myocardial infarction registry (MIR). J Invasive Cardiol. 2001 May;13(5):367-72.

• 17. Greig D, Corbalán R, Castro P, Campos P, Lamich R, Yovaniniz P., Departamento de Enfermedades Cardiovasculares, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

• Mortality of patients with ST-elevation acute myocardial infarction treated with primary angioplasty or thrombolysis. Rev Med Chil. 2008 Sep;136(9):1098-106. Epub 2008 Nov 12.

• 18. Zahn R, Schiele R, Schneider S, Gitt AK, Wienbergen H, Seidl K, Voigtländer T, Gottwik M, Berg G, Altmann E, Rosahl W, Senges J. Department of Cardiology, Herzzentrum Ludwigshafen, Germany. Primary angioplasty versus intravenous thrombolysis in acute myocardial infarction: can we define subgroups of patients benefiting most from primary angioplasty? J Am Coll Cardiol. 2001 Jun 1;37(7):1827-35.

• 19. Bainey KR, Fu Y, Wagner GS, Goodman SG, Ross A, Granger CB, Van de Werf F, Armstrong PW; ASSENT 4 PCI Investigators. University of Alberta, Edmonton, Alberta, Canada. Spontaneous reperfusion in ST-elevation myocardial infarction: comparison of angiographic and electrocardiographic assessments. Am Heart J. 2008 Aug;156(2):248-55. Epub 2008 Jun 11.

• 20. Fefer P, Hod H, Hammerman H, Boyko V, Behar S, Matetzky S; Acute Coronary Syndrome Israeli Survey (ACSIS) 2006 Study Group. Heart Institute, Sheba Medical Center, Tel Hashomer, Israel. Relation of clinically defined spontaneous reperfusion to outcome in ST-elevation myocardial infarction. Am J Cardiol. 2009 Jan 15;103(2):149-53. Epub 2008 Nov 6.

• 21. Christian TF, Milavetz JJ, Miller TD, Clements IP, Holmes DR, Gibbons RJ. Division of Cardiovascular Diseases and Internal Medicine, Mayo Clinic and Mayo Foundation, Rochester, MN 55905, USA. Prevalence of spontaneous reperfusion and associated myocardial salvage in patients with acute myocardial infarction. Am Heart J. 1998 Mar;135(3):421-7

• 22. Виноградов А.В., Вихерт А.М., Дорофеева З.Х., Чазов Е.И. Инфаркт миокарда. – М.:Медицина, 1971. – 312с. (Цит. по Сыркин А.Л.. Инфаркт миокарда – М.: Медицинское информационное агентство, 2006)

Благодарю за внимание!

Типичные осложнения ИМ

• Отёк лёгких

• Кардиогенный шок

• Фибрилляция желудочков

• Разрыв миокарда

Задачи

• Изучить особенности возникновения отёка лёгких у пациентов, умерших от инфаркта миокарда.

• Изучить особенности возникновения разрыва миокарда у пациентов, умерших от инфаркта миокарда.

• Изучить особенности возникновения нарушений сердечного ритма у пациентов, умерших от инфаркта миокарда.

Особенности разрыва миокарда

Пол пациента

Глубина повреждения миокарда

Наличие болевого синдрома

Особенности отёка лёгких

Локализация очага некроза

Наличие постинфарктного кардиосклероза

Особенности пациентов с артериальной гипертонией

Средний возраст пациентов Наличие постинфарктного кардиосклероза

Особенности пациентов с цереброваскулярной болезнью

Время до госпитализации Наличие болевого синдрома

Пол пациентаИзменение сегмента ST

Критерии включения в выборку:

1. Диагноз инфаркт миокарда по данным патологоанатомического исследования.

2. Первичное происхождение инфаркта миокарда у больного

Критерии исключения из выборки:

1. Отсутствие заключения патологоанатома.

2. Вторичная природа инфаркта миокарда

Ишемическая болезнь сердца

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) —патологическое состояние, характеризующееся нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца.

Смертность от ИБС составляет от 1,5 до 50 смертей на 1000 человек.

Инфаркт миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) — одна из клинических форм ишемической болезни сердца, протекающая с развитием ишемического некроза участка миокарда, обусловленного абсолютной или относительной недостаточностью его кровоснабжения.