Систематический обзор и мета-анализ внутриаортальной баллонной контрпульсации в терапии инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST: мы должны изменить принципы?

Список сокращений:АКШ – аорто-коронарное шунтированиеВАБК – внутриаортальная баллонная контрпульсацияДИ – доверительный интервалИМПСТ – инфаркт миокарда с подъемом сегмента STКШ – кардиогенный шокОР – относительный рискЧКВ – чрескожное коронарное вмешательствоФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка ACC/AHA - Американский колледж кардиологов и Американская кардиологическая ассоциацияESC - Европейское общество кардиологов

Введение Внутриаортальная баллонная контрпульсация (ВАБК) была внедрена в

медицинскую практику в 1968 [1]. Благодаря улучшению диастолического коронарного кровотока и системной гемодинамики, ВАБК сокращает постнагрузку и миокардиальную работу, а также способствует восстановлению миокарда и других органов после инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST (ИМПСТ) [2,3,4]. Исследования на животных подтверждают возможность спасения миокарда с помощью ВАБК [5]. Кроме того предполагается, что ВАБК стабилизирует состояние пациента и уменьшает вероятность осложнений во время мероприятий в катетеризационной лаборатории [6]. За четыре десятилетия эксплуатации ВАБК стала привычной технологией. Это наиболее распространенный метод механической поддержки сердца в современной неотложной кардиологии.

В руководстве Американского колледжа кардиологов и Американской ассоциации сердца (ACC/AHA) по лечению ИМПСТ ВАБК при кардиогенном шоке (КШ) отнесена к классу IB рекомендаций [7]. Европейское общество кардиологов (ESC) также настоятельно рекомендует применение ВАБК в лечении ИМПСТ, осложненного КШ [8]. Но несмотря на настоятельные рекомендации, частота использования вспомогательной ВАБК при ИМПСТ с КШ остается низкой (20-39%) [9,10].

К настоящему времени мы располагаем ограниченными доказательствами целесообразности применения ВАБК в комплексе лечения ИМПСТ и ИМПСТ, осложненного КШ. Данной теме посвящено всего лишь несколько относительно небольших рандомизированных клинических исследований. Кроме того, применению ВАБК в терапии ИМПСТ, осложненного КШ, посвящены только нерандомизированные клинические исследования. На этих источниках и основаны существующие рекомендации по использованию ВАБК при ИМПСТ, осложненном КШ. Мы рассчитываем, что мета-анализ имеющихся источников клинических данных позволит выполнить более тщательную оценку эффективности ВАБК. Мы стремились выполнить мета-анализ всех рандомизированных клинических исследований, сравнивающих результаты лечения ИМПСТ с применением ВАБК для вспомогательной поддержки миокарда либо без нее. Поскольку рандомизированных исследований применения ВАБК при ИМПСТ в сочетании с КШ не проводилось, мы использовали в мета-анализе и результаты всех групповых исследований, которые оценивали ВАБК в этих случаях.

Методы

Критерии включенияВ наш первый мета-анализ были включены результаты рандомизированных

контролируемых исследований лечения ИМПСТ с применением ВАБК либо без последнего. Во второй вошли групповые исследования, сравнивающие схемы лечения ИМПСТ, осложненного КШ, в которых использовалась либо не использовалась дополнительная терапия ВАБК. К условиям включения в мата-анализ были отнесены также: обязательное наличие стационарного этапа и доступность данных о 30-девной смертности, по крайней мере, у 90% больных. Госпитальная или 30-дневная смертность далее именуются как 30-дневная смертность.

Информация об источникахДля получения информации об рандомизированных контролируемых

исследованиях лечения ИМПСТ с применением ВАБК либо без последнего, а также о групповых исследованиях, сравнивающих схемы лечения ИМПСТ, осложненного КШ, с или без ВАБК, мы использовали MEDLINE (источник PubMed, с 1966 года по декабрь 2007 года), базы данных Кокрановских регистрационных контролируемых клинических исследований (по декабрь 2007 года) и веб-сайт ClinicalTrials.gov. В процессе поиска использовались ключевые слова и медицинские предметные рубрики (Mesh): контрпульсация, ВАБК, инфаркт миокарда (подзаголовок терапия) и КШ. Из первоначального поиска были исключены неанглоязычные статьи, исследования на животных, а также тематические доклады и обзоры. Вопрос о включении в один из двух мета-анализов потенциально подходящих материалов решался после их рассмотрения двумя независимыми экспертами (K.D.S. и A.E.E.). Разногласия устранялись в процессе обсуждения. Список ссылок на исследования и обзоры, посвященные ВАБК при ИМПСТ, не предоставил дополнительных полезных источников.

На рисунке 1 представлена стратегия поиска и отбора исследований. Для первого мета-анализа применения ВАБК в лечении ИМПСТ мы отобрали семь рандомизированных клинических исследований [11-17]. Для мета-анализа лечения ИМПСТ, осложненного КШ, были выбраны десять исследований. Правда, один из источников был исключен из-за замеченных статистических неточностей [18]. Кроме того мы были вынуждены отказаться от использования еще одного исследования, поскольку в качестве первичной конечной точки в нем фигурировала смертность в течение 1 года, а не 30 дней [19]. Но мы сочли возможным использовать результаты сравнительного исследования ВАБК при ИМПСТ, осложненном КШ, проведенного нашей собственной исследовательской группой (AMC CS cohort) [20, 21]. Таким образом, в мета-анализ по ИМПСТ с КШ в общей сложности вошли девять исследований [20-29].

Рисунок 1. Диаграмма поиск и отбор исследований для двух мета-анализов. В общей сложности, для мета-анализа ВАБК в терапии ИМПСТ отобраны 7 рандомизированных контролируемых исследований, а для мета-анализа ВАБК в терапии ИМПСТ, осложненного КШ - 9 исследований.

Регистрация данных и качество оценкиДва независимых эксперта (K.D.S. и A.E.E) выполнили оценку процедуры отбора

пациентов. Они же провели оценку всех рандомизированных исследований на предмет адекватности рандомизации, их достоверности, объема лечения, полноты исследований, регистрации исходов и неблагоприятных событий, источников финансирования, а также базу данных клинических исследований. Качество групповых исследований оценивалось по стандартным критериям: анализ осложнений, измерение воздействия, полнота контроля и ослепление. Результаты оценки качества рандомизированных и групповых исследований ретроспективно обобщены в таблицах 1 и 2.

Синтез и анализ результатов В качестве первичной конечной точки эффективности в обоих мета-анализах

рассматривается смертность от любых причин в течение 30 дней. Вторичной конечной точкой эффективности стала фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), а конечной точкой безопасности – случаи инсультов и кровотечений. Правда, эти конечные точки хорошо регистрировались лишь в первом мета-анализе рандомизированных исследований, но не в групповых исследованиях.

В обоих мета-анализах исследования классифицированы по видам реперфузионной терапии и представлены в следующих группах: реперфузия не проводилась, тромболизис или первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). В отдельное исследование включены больные со сложными (сочетанными) видами реперфузии.

Результаты представлены в виде абсолютных различий риска при бинарной регистрации итоговых показателей и в виде абсолютных средних различий результатов совместно с 95% доверительным интервалом (ДИ) при непрерывном методе регистрации. Бинарные и непрерывные результаты отдельных исследований были объединены с помощью модели Mantel–Haenzel и метода обратной дисперсии, соответственно. Расхождения между исследованиями были проанализированы с применением статистической обработки Q Cochran или I2. Потенциальная предвзятость публикаций была оценена путем визуальной постройки воронкообразного графика. При значении P < 0,05 результаты считались статистически значимыми. Исследование было проведено с соблюдением качества отчетности по мета-анализу (QUOROM) [30]. Для статистического анализа была использована Review Manager (версия 4.2.10).

Результаты

Мета-анализ рандомизированных исследований применения ВАБК при ИМПСТ с высоким уровнем риска

Семь рандомизированных испытаний ВАБК терапии при ИМПСТ объединили 1009 пациентов [11-17]. В таблице 3 сгруппированы характеристики исследований. Во все иcследования отбирались пациенты с признаками высокого риска ИМПСТ, хотя критерии включения могли быть различными, в том числе: ИМПСТ с субоптимальным результатом ЧКВ, ИМПСТ с недостаточным уменьшением степени элевации сегмента ST, неудачный тромболизис, класс Killip > 1 и большая область ишемического поражения. Группы пациентов соответствовали типичному для развития ИМПСТ полу и возрасту. Как правило, лечение был хорошо спланировано.

В рисунке 2А представлено абсолютное количество смертей в каждой исследуемой группе с абсолютной разницей риска для каждого исследования. В общей сложности было зарегистрировано 45 летальных исходов у пациентов, которые получили ВАБК и 43 смертей у больных без поддержки ВАБК. В целом ВАБК поддержка при ИМПСТ не повлияла на 30-дневную смертность (разность рисков 1%; 95% ДИ от -3 до 4%, р=0,75). На рисунке 2B показана ФВ ЛЖ ± стандартное отклонение при последующем наблюдении в каждой из исследуемых групп в трех исследованиях, которые предоставили подобную информацию. В целом применение ВАБК при ИМПСТ не повлекло за собой каких-либо изменений ФВ ЛЖ в дальнейшем (средняя разница - 0,1%; 95% ДИ от -2,2 до 2,0%, p=0,93). На рисунках 2C и 2D представлено абсолютное число инсультов и кровотечений в каждой исследуемой группе с соответствующими различиями абсолютного риска. В целом, использование ВАБК ассоциировано с повышением частоты инсульта на 2% (95% ДИ, 0-4%, р=0,03) и кровотечений на 6% (95% ДИ, 1-11%, p=0,02). Анализ с учетом метода реперфузии продемонстрировал аналогичные результаты. Каких-либо разночтений в семи исследованиях не отмечено. Ни один из воронкообразных графиков не показал отклонений, свидетельствующих о предвзятости в публикации.

Рисунок 2. Мета-анализ рандомизированных клинических исследований ВБАК терапии у пациентов ИМПСТ. Все мета-анализы показывают оценку эффекта для каждого исследования, для каждого типа реперфузионной терапии и для общего анализа. Размер каждого значка на диаграмме пропорционален весу отдельного исследования. (А) Риск различий в 30- дневной смертности. (B) Средние различия во фракции выброса левого желудочка. (С и D) Риск различий в инсульте и степени больших кровотечений.

Мета-анализ рандомизированных клинических испытаний ВАБК терапии при ИМПСТ с КШ.

В девять исследований ВБАК терапии у больных с ИМПСТ, осложненным КШ, включено 10529 пациентов [20-29]. В таблице 4 представлены характеристики исследований. Группы ВБАК отличались относительно меньшим возрастом (66 и 73 лет), преобладанием мужчин (63 и 53%).

В рисунке 3A показано абсолютное количество смертей в каждой исследуемой группе с абсолютной разницей риска для каждой когорты исследования. Исследования, в которых в качестве реперфузии использовался тромболизис, продемонстрировали 18% абсолютное снижение 30-дневной смертности в группе ВАБК (95% ДИ, 16-20%, p<0,0001). Напротив, в исследованиях ВАБК, использовавших первичное ЧКВ, отмечено абсолютное увеличение 30-дневной смертности на 6% (95% ДИ 3-10%, p=0,0008). В представленных исследованиях была выявлена статистически значимая гетерогенность (I2

= 94%). Воронкообразный график не показал наличие неравномерного распределения. В рисунке 3B продемонстрирована частоту использования реваскуляризации в виде

спасительного ЧКВ и аорто-коронарного шунтирования (АКШ) в семи исследованиях, включивших пациентов с ИМПСТ и КШ, получивших тромболизис. Частота реваскуляризации на фоне ВАБК (39%) превысила показатели в контрольной группе (9%), относительный риск (ОР) составил 4,0 (95% ДИ, 3,6-4,5, p<0,001).

Рисунок 3. Мета-анализ когорт исследования ВБАК терапии при ИМПСТ осложненных КШ. (А) Риск различий 30 дневной смертности в отдельных исследованиях, для каждого типа реперфузии лечения и для общего анализа. Размер каждого квадрата пропорционалено весу отдельного исследования. (B) Реваскуляризационные процедуры, то есть спасительное ЧКВ (темно синий цвет) и АКШ (светло-голубой) в исследованиях по тромболизису ВАБК группа и группа без ВАБК, а также общий уровень реваскуляризации. Одноцветные столбцы используются, если отдельные цифры для ЧКВ и АКШ не могут быть предоставлены. IABP обозначает ВАБК, NRMI-2 ТТ обозначает когорта из NRMI-2 исследования пациентов, леченных с помощью тромболизиса и NRMI-2 ЧКВ обозначает когорта из NRMI-2 исследования пациентов с первичной ЧКВ.

Обсуждение Итак, мы провели два мета-анализа, сравнивающих результаты лечения ИМПСТ и

ИМПСТ, осложненного КШ, в условиях применения ВАБК либо без последнего. Основные выводы мета-анализа рандомизированных клинических исследований лечения ИМПСТ не продемонстрировали каких-либо преимуществ ВАБК. Не было отмечено ни снижения 30-дневной смертности, ни прироста ФВ ЛЖ. Напротив, на фоне лечения ВАБК зарегистрировано значительное увеличение частоты инсультов и кровотечений, соответственно на 2% и 6%. Столь высокий риск этих клинически значимых осложнений нивелирует любые потенциальные клинические преимущества.

В условиях отсутствия рандомизированных исследований, мы провели второй мета-анализ, объединивший все доступные наблюдательные исследования ИМПСТ, осложненного КШ, в зависимости от применения ВАБК. Самое поразительное наблюдение в этом мета-анализе - это неоднородность эффективности ВАБК, которая, как выяснилось, зависит от метода реперфузии: тромболизис или первичное ЧКВ. В то время, как в группе тромболизиса были получены положительные результаты применения ВАБК, в группе ЧКВ общая оценка эффективности ВАБК выглядит скорее неблагоприятно. Эта информация противоречит концепции, согласно которой потенциальное благоприятное влияние ВАБК на исходы ИМПСТ, осложненного КШ, не зависит от типа реперфузии.

Положительный эффект ВАБК, дополняющей тромболитическую терапию, подтверждает ее способность ограничить повреждение миокарда и других органов при ИМПСТ [31]. Подтверждается также гипотеза о том, что ВАБК повышает эффективность тромболизиса у больных с ИМПСТ, осложненным КШ, за счет увеличения коронарной перфузии [32]. Однако, есть и другие объяснения наблюдаемой низкой смертности в группе ВАБК в этой ситуации. Во-первых, в группе ВАБК больные были в среднем на 7 лет моложе, преобладали мужчины (больше на 10%). По современным данным риск смертности возрастает на 49-60% с каждыми 10 годами увеличения возраста [33,34]. Кроме того, риск клинического профиля у мужчин, как правило, ниже, чем у женщин, особенно в условиях КШ [35]. Во-вторых, в тромболитических исследованиях пациенты, получавшие ВАБК, гораздо чаще подвергались коронарной реваскуляризации, чем больные без ВАБК. В исследовании SHOCK четко доказана способность реваскуляризации эффективно ограничивать смертность у пациентов с КШ [36]. В SHOCK частота реваскуляризации в группах неотложной реваскуляризации и консервативного лечения составила, соответственно, 87 и 25% (ОР 3,4), при этом ВАБК использовалась в 86% в обеих группах. Для сравнения, в тромболитических исследованиях реваскуляризация применялась в 39% в группе ВАБК и в 9% у пациентов не получивших ВАБК (ОР 4,0). И в-третьих, в тромболитических исследованиях части пациентов могло быть отказано в установке ВАБК, учитывая чрезвычайную тяжесть их состояния; другие больные этой же категории могли погибнуть до применения ВАБК. Это могло вызвать довольно серьезную статистическую погрешность с преобладанием худших результатов в группе отсутствия ВАБК. Эта погрешность способна представить эффективность лечения в гораздо более выгодном свете, чем есть на самом деле. Степень этих искажений может достичь или даже превысить истинные значения эффекта лечения [37]. В целом, снижение смертности пациентов, которые получили вспомогательную ВАБК при тромболизисе, может объясняться смешанными причинами и статистическими погрешностями, а не положительным влиянием ВАБК, как таковой.

Наблюдаемое отрицательное влияние ВАБК, дополняющей первичное ЧКВ при ИМПСТ с КШ, идет вразрез с ожидаемым повышением выживаемости таких пациентов после применения ВАБК. Оно также служит контраргументом против предложения о том, что недостаточное использование ВАБК является одной из причин сохраняющейся высокой смертности в этой группе больных [9,10]. Однако, есть два важных вопроса, нуждающихся в решении, которые имеют отношение к эффективности ВАБК в сочетании

с первичным ЧКВ. Во-первых, мы не можем исключить влияние сопутствующих факторов в нерандомизированных исследованиях. Тем не менее, связь более высокой 30-дневной смертности с ВАБК сохранилась даже после многомерной обработки результатов NRMI-2 (группа КШ): по возрасту, нескольким клиническим факторам риска, ЧКВ и АКШ. Во-вторых, ВАБК чаще подвергаются пациенты состояние которых характеризуется большей степенью тяжести. В катетеризационной лаборатории трудно удержаться от активного использования ВАБК, даже, несмотря на пессимистический прогноз лечения. Кроме того, негативные последствия ВАБК могут быть связаны с длительной продолжительностью ишемии, когда ВАБК используется в качестве поддерживающей меры во время транспортировки в центр ЧКВ. В любом случае, эти обстоятельства могли придать серьезный негативный акцент результатам ВАБК в сочетании с ЧКВ, в отличие от погрешностей, отмеченных в исследованиях по тромболизису. Таким образом, никто не может уверенно отличить неожиданно пагубные последствия применения ВАБК в сочетании с первичной ЧКВ при ИМПСТ, осложненным КШ, от влияния погрешностей и смешанных причин, присущих групповым исследованиям. Таким образом, к результатам этого анализа, следует относиться с осторожностью.

Наши выводы могут иметь ряд последствий для клинической практики и текущих исследований. В настоящее время в рекомендациях ACC/AHA и ESC конкретно не рассматривается использование ВАБК терапии в группах высокого риска ИМПСТ. Объединенные данные рандомизированных исследований не поддерживают применения ВАБК в подобных ситуациях. Многие практикующие врачи все еще используют ВАБК терапию в терапии ИМПСТ высокого риска, основываясь на действующих рекомендациях, которые сопровождаются высокими уровнями достоверности.

ВАБК при КШ, который не удается быстро купировать с помощью фармакологической терапии, отнесен в ACC/AHA руководстве к IB классу рекомендаций [7]. ESC также настаивает на применении ВАБК при ИМПСТ с КШ [8]. Эти рекомендации подвергнуты критической оценке в нашем исследовании. Совместив оба мета-анализа, мы убедились, что не располагаем достаточными доказательствами, поддерживающими применение ВАБК при ИМПСТ с КШ. Следовательно, любые рекомендации по использованию ВАБК в настоящее время основаны лишь на мнениях экспертов. Для применения ВАБК в сочетании с различными фармакологическими и другими механическими средствами в комплексе лечения КШ возможно существуют некоторые конкретные показания. Однако многочисленные вопросы относительно применения ВАБК, возникшие в нашем исследовании, ставят под сомнение рекомендации, предлагаемые существующими руководствами.

В конечном счете, роль ВАБК в современном лечении ИМПСТ с КШ, которое включает в себя стентирование и использование ингибиторов гликопротеина IIb/IIIa [38], возможно уточнить только с помощью рандомизированного контролируемого сравнения результатов ВАБК с отсутствием вспомогательной поддержки в сочетании с первичным ЧКВ. В конце концов, механическая поддержка сердечной деятельности, применение которой основывается на интуитивном и экспериментальном уровне, остается привлекательной стратегией лечения, особенно в свете недопустимо высокой смертности при КШ. Недавно появившиеся устройства чрескожной поддержки левого желудочка выглядят весьма перспективно и могут оказаться хорошей альтернативой ВАБК [39-41]. Однако, TRIUMPH и два недавних исследования механической поддержки сердечной деятельности свидетельствуют, что улучшение гемодинамического статуса, достигнутое фармакологическим или механическим путем, не обеспечивает реального улучшения выживания [39,42,43]. Поэтому, прежде, чем рекомендовать практическое применение новых устройств, мы обязаны получить доказательства их положительного влияния в правильно проведенных рандомизированных контролируемых исследованиях. Несмотря на то, что почти все клинические исследования, посвященные лечению ИМПСТ,

осложненного КШ, были преждевременно остановлены, исследования Shock и TRIUMPH продемонстрировали возможность проведения рандомизированных контролируемых клинических исследований в этой важной ситуации [36, 42].

Ограничения (недостатки)Мета-анализа рандомизированных исследований при ИМПСТ, возможно,

препятствует размер выборки. Тем не менее, ее общий объем позволил зарегистрировать умеренное сокращение 30-дневной смертности (с 10 до 5%). Кроме того, размер выборки для ФВ ЛЖ был относительно большим для исследования с количественными параметрами результатов и достаточным для выявления абсолютных различий ФВ в 2,5 раза при отсутствии реперфузии. Ограничения мета-анализа групповых исследований ВБАК при ИМПСТ, осложненном КШ, подробно обсуждались выше.

ЗаключениеМета-анализ рандомизированных исследований не поддерживают рутинное

использование ВАБК в лечении ИМПСТ с высоким уровнем риска. Мета-анализ групповых исследований при ИМПСТ, осложненном КШ, подтверждает целесообразность применения ВАБК в группе тромболизиса. Напротив, вспомогательная ВАБК в сочетании с первичным ЧКВ не поддерживается полученными данными. Правда достоверность информации о применении ВАБК при КШ ограничивается выявленными погрешностями. Мы не обнаружили убедительных доказательств, поддерживающих рекомендации, предлагаемые существующими руководствами, по использованию ВАБК при ИМПСТ, осложненном КШ. А уточнение действующих рекомендаций и было одной из целей нашего мета-анализа.

Список литературы

1. Kantrowitz A, Tjonneland S, Freed PS, Phillips SJ, Butner AN, Sherman JL Jr. Initial clinical experience with intraaortic balloon pumping in cardiogenic shock. JAMA 1968;203:113–118.2. Scheidt S, Wilner G, Mueller H, Summers D, Lesch M, Wolff G, Krakauer J, Rubenfire M, Fleming P, Noon G, Oldham N, Killip T, Kantrowitz A. Intra-aortic balloon counterpulsation in cardiogenic shock. Report of a co-operative clinical trial. N Engl J Med 1973;288:979–984.3. Kern MJ, Aguirre F, Bach R, Donohue T, Siegel R, Segal J. Augmentation of coronary blood flow by intra-aortic balloon pumping in patients after coronary angio-plasty. Circulation 1993;87:500–511.4. Sjauw KD, Engstrom AE, Henriques JP. Percutaneous mechanical cardiac assist in myocardial infarction. Where are we now, where are we going? Acute Card Care 2007;9:222–230.5. Smalling RW, Cassidy DB, Barrett R, Lachterman B, Felli P, Amirian J. Improved regional myocardial blood flow, left ventricular unloading, and infarct salvage using an axial-flow, transvalvular left ventricular assist device. A comparison with intra-aortic balloon counterpulsation and reperfusion alone in a canine infarction model. Circulation 1992;85:1152–1159.6. Brodie BR, Stuckey TD, Hansen C, Muncy D. Intra-aortic balloon counterpulsa-tion before primary percutaneous transluminal coronary angioplasty reduces catheterization laboratory events in high-risk patients with acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1999;84:18–23.7. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, Bates ER, Green LA, Hand M, Hochman JS, Krumholz HM, Kushner FG, Lamas GA, Mullany CJ, Ornato JP, Pearle DL, Sloan MA, Smith SC Jr, Alpert JS, Anderson JL, Faxon DP, Fuster V, Gibbons RJ, Gregoratos G, Halperin JL, Hiratzka LF, Hunt SA, Jacobs AK. ACC/ AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to Revise the 1999 Guidelines for the Management of Patients with Acute Myocardial Infarction). Circulation 2004;110:e82–e292.8. van de Werf F, Ardissino D, Betriu A, Cokkinos DV, Falk E, Fox KA, Julian D, Lengyel M,

Neumann FJ, Ruzyllo W, Thygesen C, Underwood SR, Vahanian A, Verheugt FW, Wijns W. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation. The Task Force on the Management of Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2003;24:28–66.9. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, Every N, Sichrovsky T, Hochman JS. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA 2005;294:448–454.10. Goldberg RJ, Samad NA, Yarzebski J, Gurwitz J, Bigelow C, Gore JM. Temporal trends in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;340:1162–1168.11. O’Rourke MF, Norris RM, Campbell TJ, Chang VP, Sammel NL. Randomized controlled trial of intraaortic balloon counterpulsation in early myocardial infarction with acute heart failure. Am J Cardiol 1981;47:815–820.12. Flaherty JT, Becker LC, Weiss JL, Brinker JA, Bulkley BH, Gerstenblith G, Kallman CH, Weisfeldt ML. Results of a randomized prospective trial of intraaor-tic balloon counterpulsation and intravenous nitroglycerin in patients with acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1985;6:434–446.13. Kono T, Morita H, Nishina T, Fujita M, Onaka H, Hirota Y, Kawamura K, Fujiwara A. Aortic counterpulsation may improve late patency of the occluded coronary artery in patients with early failure of thrombolytic therapy. J Am Coll Cardiol 1996;28:876–881.14. Ohman EM, Nanas J, Stomel RJ, Leesar MA, Nielsen DW, O’Dea D, Rogers FJ, Harber D, Hudson MP, Fraulo E, Shaw LK, Lee KL. Thrombolysis and counterpul-sation to improve survival in myocardial infarction complicated by hypotension and suspected cardiogenic shock or heart failure: results of the TACTICS Trial. J Thromb Thrombolysis 2005;19:33–39.15. Ohman EM, George BS, White CJ, Kern MJ, Gurbel PA, Freedman RJ, Lundergan C, Hartmann JR, Talley JD, Frey MJ. Use of aortic counterpulsation to improve sustained coronary artery patency during acute myocardial infarction. Results of a randomized trial. The Randomized IABP Study Group. Circulation 1994;90:792–799.16. Stone GW, Marsalese D, Brodie BR, Griffin JJ, Donohue B, Costantini C, Balestrini C, Wharton T, Esente P, Spain M, Moses J, Nobuyoshi M, Ayres M, Jones D, Mason D, Grines L, O’Neill WW, Grines CL. A prospective, randomized evaluation of prophylactic intraaortic balloon counterpulsation in high risk patients with acute myocardial infarction treated with primary angioplasty. Second Primary Angioplasty in Myocardial Infarction (PAMI-II) Trial Investigators. J Am Coll Cardiol 1997;29:1459–1467.17. van ’t Hof AW, Liem AL, de Boer MJ, Hoorntje JC, Suryapranata H, Zijlstra F. A randomized comparison of intra-aortic balloon pumping after primary coronary angioplasty in high risk patients with acute myocardial infarction. Eur Heart J 1999;20:659–665.18. Hudson MP, Granger CB, Stebbins A, White HD, Bates ER, Arbor A, Greenbaum AB, Ohman EM. Cardiogenic shock survival and use of intraaortic balloon counterpulsation: results from the GUSTO I and III trials. Circulation 1999;100(Suppl. I):I-370.19. French JK, Feldman HA, Assmann SF, Sanborn T, Palmeri ST, Miller D, Boland J, Buller CE, Steingart R, Sleeper LA, Hochman JS. Influence of thrombolytic therapy, with or without intra-aortic balloon counterpulsation, on 12-month survival in the SHOCK trial. Am Heart J 2003;146:804–810.20. Vis MM, Sjauw KD, van der Schaaf RJ, Baan J Jr, Koch KT, DeVries JH, Tijssen JG, de Winter RJ, Piek JJ, Henriques JP. In patients with ST-segment elevation myocar-dial infarction with cardiogenic shock treated with percutaneous coronary intervention, admission glucose level is a strong independent predictor for 1-year mortality in patients without a prior diagnosis of diabetes. Am Heart J 2007; 154:1184–1190.21. Vis MM, Sjauw KD, van der Schaaf RJ, Koch KT, Baan J Jr, Tijssen JG, Piek JJ, de Winter RJ, Henriques JP. Prognostic value of admission hemoglobin levels in ST-segment elevation myocardial infarction patients presenting with cardiogenic shock. Am J Cardiol 2007;99:1201–1202.

22. Moulopoulos S, Stamatelopoulos S, Petrou P. Intraaortic balloon assistance in intractable cardiogenic shock. Eur Heart J 1986;7:396–403.23. Stomel RJ, Rasak M, Bates ER. Treatment strategies for acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock in a community hospital. Chest 1994; 105:997–1002.24. Kovack PJ, Rasak MA, Bates ER, Ohman EM, Stomel RJ. Thrombolysis plus aortic counterpulsation: improved survival in patients who present to community hospitals with cardiogenic shock. J Am Coll Cardiol 1997;29:1454–1458.25. Bengtson JR, Kaplan AJ, Pieper KS, Wildermann NM, Mark DB, Pryor DB, Phillips HR III, Califf RM. Prognosis in cardiogenic shock after acute myocardial infarction in the interventional era. J Am Coll Cardiol 1992;20:1482–1489.26. Waksman R, Weiss AT, Gotsman MS, Hasin Y. Intra-aortic balloon counterpulsa-tion improves survival in cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. Eur Heart J 1993;14:71–74.27. Anderson RD, Ohman EM, Holmes DR Jr, Col I, Stebbins AL, Bates ER, Stomel RJ, Granger CB, Topol EJ, Califf RM. Use of intraaortic balloon counterpulsation in patients presenting with cardiogenic shock: observations from the GUSTO-I Study. Global Utilization of Streptokinase and TPA for Occluded Coronary Arteries. J Am Coll Cardiol 1997;30:708–715.28. Barron HV, Every NR, Parsons LS, Angeja B, Goldberg RJ, Gore JM, Chou TM. The use of intra-aortic balloon counterpulsation in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: data from the National Registry of Myocardial Infarction 2. Am Heart J 2001;141:933–939.29. Sanborn TA, Sleeper LA, Bates ER, Jacobs AK, Boland J, French JK, Dens J, Dzavik V, Palmeri ST, Webb JG, Goldberger M, Hochman JS. Impact of thrombo-lysis, intra-aortic balloon pump counterpulsation, and their combination in cardio-genic shock complicating acute myocardial infarction: a report from the SHOCK Trial Registry. SHould we emergently revascularize Occluded Coronaries for car-diogenic shocK? J Am Coll Cardiol 2000;36:1123–1129.30. Moher D, Cook DJ, Eastwood S, Olkin I, Rennie D, Stroup DF. Improving the quality of reports of meta-analyses of randomised controlled trials: the QUOROM statement. Quality of Reporting of Meta-analyses. Lancet 1999;354: 1896–1900.31. Bouki KP, Pavlakis G, Papasteriadis E. Management of cardiogenic shock due to acute coronary syndromes. Angiology 2005;56:123–130.32. Prewitt RM, Gu S, Schick U, Ducas J. Intraaortic balloon counterpulsation enhances coronary thrombolysis induced by intravenous administration of a thrombolytic agent. J Am Coll Cardiol 1994;23:794–798.33. Hasdai D, Holmes DR Jr, Califf RM, Thompson TD, Hochman JS, Pfisterer M, Topol EJ. Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: predictors of death. GUSTO Investigators. Global Utilization of Streptokinase and Tissue-Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries. Am Heart J 1999;138: 21–31.34. Berger PB, Tuttle RH, Holmes DR Jr, Topol EJ, Aylward PE, Horgan JH, Califf RM. One-year survival among patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock, and its relation to early revascularization: results from the GUSTO-I trial. Circulation 1999;99:873–878.35. Wong SC, Sleeper LA, Monrad ES, Menegus MA, Palazzo A, Dzavik V, Jacobs A, Jiang X, Hochman JS. Absence of gender differences in clinical outcomes in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction. A report from the SHOCK Trial Registry. J Am Coll Cardiol 2001;38:1395–1401.36. Hochman JS, Sleeper LA, Webb JG, Sanborn TA, White HD, Talley JD, Buller CE, Jacobs AK, Slater JN, Col J, McKinlay SM, LeJemtel TH. Early revascularization in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. SHOCK Investigators. Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardio-genic Shock. N Engl J Med 1999;341:625–634.37. Kunz R, Oxman AD. The unpredictability paradox: review of empirical comparisons of randomised and non-randomised clinical trials. BMJ 1998;317:1185–1190.

38. Hasdai D, Harrington RA, Hochman JS, Califf RM, Battler A, Box JW, Simoons ML, Deckers J, Topol EJ, Holmes DR Jr. Platelet glycoprotein IIb/IIIa blockade and outcome of cardiogenic shock complicating acute coronary syndromes without persistent ST-segment elevation. J Am Coll Cardiol 2000;36:685–692.39. Burkhoff D, Cohen H, Brunckhorst C, O’Neill WW. A randomized multicenter clinical study to evaluate the safety and efficacy of the TandemHeart percutaneous ventricular assist device versus conventional therapy with intraaortic balloon pumping for treatment of cardiogenic shock. Am Heart J 2006;152: 469–468.40. Sjauw KD, Remmelink M, Baan J Jr, Lam KY, Engstro¨m AE, van der Schaaf RJ, Vis MM, Koch KT, van Straalen JP, Tijssen JG, de Mol BA, de Winter RJ, Piek JJ, Henriques JP. Left Ventricular Unloading in Acute STEMI Patients is Safe and Feasible and provides Acute and Sustained Left Ventricular Recovery. The AMC MACH 2 study. J Am Coll Cardiol 2008;51:1044–1046.41. Thiele H, Smalling RW, Schuler GC. Percutaneous left ventricular assist devices in acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur Heart J 2007; 28:2057–2063.42. Alexander JH, Reynolds HR, Stebbins AL, Dzavik V, Harrington RA, van de Werf F, Hochman JS, TRIUMPH investigators. Effect of tilarginine acetate in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock: the TRIUMPH randomized controlled trial. JAMA 2007;297:1657–1666.43. Thiele H, Sick P, Boudriot E, Diederich KW, Hambrecht R, Niebauer J, Schuler G. Randomized comparison of intra-aortic balloon support with a percutaneous left ventricular assist device in patients with revascularized acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. Eur Heart J 2005;26:1276–1283.