糖尿病基础知识长洲镇中心卫生院主讲人：冯海华

糖尿病基础知识糖尿病基础知识

长洲镇中心卫生院长洲镇中心卫生院

主讲人：冯海华主讲人：冯海华

目录

• 什么是糖尿病• 糖尿病的诊断• 糖的代谢和糖尿病• 糖尿病的类型• 糖尿病的并发症

什么是糖尿病 ?

• 糖尿病是一种以高血糖为共同特征的常见的内分泌代谢疾病 , 是由于胰岛素绝对或相对不足而引起的 .

• 主要临床症状为 : 多尿、多饮、多食、消瘦 ( 三多一少 ).

尿多口渴

消瘦

搔痒

疲乏

糖尿病的症

糖尿病的症

状状

典型的症状为三多一少：多尿，多饮，多食；消瘦；

什么原因导致糖尿病呢 ?

• 人体胰腺的胰岛上的 β 细胞分泌的胰岛素量的绝对不足或相对胰岛素分泌不足而导致的代谢疾病 .

胰岛素的调节机制

血糖水平血糖水平胰岛素

糖尿病的定义

• 糖尿病是一种代谢紊乱综合症 . 它是由于胰岛素分泌 , 活性的缺乏或是胰岛素抵抗等原因而导致的以高血糖为特征的疾病 .

•The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus

Diabetes Care, Volume 26, Supplement 1, January 2003

糖尿病的诊断依据

• 单靠糖尿病症状去发现糖尿病为时太晚• 血糖是唯一靠得住的诊断指标• 餐后血糖比空腹血糖更为敏感，不能仅根据空腹血

糖不高就排除糖尿病的诊断

DM 诊断标准 1

• 空腹血糖（ FPG ）分类： <6.1mmol/L (110mg/dl) 正常 (Normal)

≥6.1 ~ <7.0 (126mg/dl) 空腹血糖受损 (IFG)

≥7.0mmol/L DM （需另一天证实）

DM 诊断标准 1

• OGTT 中 2 小时血糖（ 2HPG ）分类： <7.8mmol/L (140mg/dl) Normal

≥7.8 ~ <11.1 (200mg/dl) 糖耐量受损 (IGT)

≥11.1mmol/L DM （需另一天证实）

糖尿病的诊断标准(ADA: Clinical Practice Recommendations 2001, volume 24

supplement 1)

• 症状（有多尿 , 多渴 , 酮尿 , 以及体重的快速减轻） +

• 随机血糖≥ 11.1mmol/L (200mg/dl)

或 FPG≥7.0mmol/ L (126mg/dl)

或 OGTT 中 2h ( 含 0-2 小时 ) PPG≥11.1mmol/ L (200mg/dl)

• 症状不典型者，需另一天再次证实

糖的代谢和糖尿病

Convenience. Confidence. Convenience. Confidence. ControlControl

在正常的人体中增加的血糖会促使胰脏产生胰岛素

• 胰岛素通过以下机理降低血糖 :

• 允许血糖进入脂肪细胞和肌肉细胞 , 以便以能量的形式正常代谢血糖 ;

• 停止由肝脏或是肌肉中的糖元分解进入血液


食物在胃肠道中被消化后 , 葡萄糖进入血液

没有胰岛素的协助下 , 葡萄糖也能进入大脑 , 眼睛 , 肾脏等

胰岛素能够刺激肝脏停止产生额外的葡萄糖进入血液

增加的血糖水平能够刺激胰脏的 β细胞产生胰岛素并释放进入血液

在胰岛素的协助下 , 葡萄糖进入脂肪细胞和肌肉细胞 ; 并以能量的形式参与代谢活动

糖的代谢


• 对于糖尿病人而言 , 没有或是不能产生有效的胰岛素以作用于正常的葡萄糖的代谢活动– 由于没有足够的胰岛素

• 葡萄糖不能进入脂肪细胞和肌肉细胞• 细胞得不到能量会促进肝脏和肌肉分解更多的糖

元进入血液 , 从而进一步提高了血糖水平• 细胞还有可能转而依赖于其它形式的能源

– 如脂肪分解成脂肪酸 ; 蛋白质分解成氨基酸Convenience. Confidence. Convenience. Confidence.

ControlControl


胰岛素的不足阻碍了葡萄糖进入脂肪和肌肉细胞 . 这样葡萄糖在血液中累积而脂肪和肌肉细胞却得不到所需的营养•大脑 ( 神经细胞 ), 眼睛 , 肾脏不需要胰岛素而直接利用葡萄糖 ;

•经过多年后 , 长期高水平的血糖进入这些细胞会严重损害这些细胞的功能

肝脏会连续产生葡萄糖

肌肉和脂肪细胞转而依赖于其它形式的能源 . 这会导致人体消瘦 , 体重减轻 ,虚弱 , 多尿 , 多渴 ,脱水等症状 .

•肌肉细胞分解蛋白质成氨基酸•脂肪细胞分解脂肪细胞成脂肪酸 , 并在肝脏中进一步分解成酮酸等

糖尿病人不正常的糖代谢


• 糖尿病人的糖代谢结果– 高血糖症– 糖尿– 脱水 ( 体液的大量流失 )– 酮症酸中毒– 非酮性高血酮症 (2 型糖尿病人 )


实验室检查• 糖代谢情况

– 血糖：空腹血糖 (FBG)/餐后血糖 (PBG)– 糖化血红蛋白 (HbA1c)– 尿糖、尿酮体 (KET)

• 糖尿病分型– OGTT( 胰岛素、 C 肽 )– 胰岛细胞抗体 (ICA) 、谷氨酸脱羧酶抗体 (GAD)

• 合并症 / 并发症检查– 心电图、下肢血管超声、脑血流图– 尿微量白蛋白排泄率 (UAER)– 肌电图、眼底


糖尿病类型

– 1 型糖尿病：胰岛细胞破坏致胰岛素缺乏；

– 2 型糖尿病：胰岛素抵抗 /胰岛素分泌缺陷；

– 妊娠糖尿病和其它特殊类型的糖尿病


糖尿病类型• 1 型糖尿病人

– 没有胰岛素可以利用 ;– 约占所有类型病人的 5-10%;– 可能出现在任何年龄段的人群中 ,但主要是在青少

年中发生 ;– 自身免疫性疾病 ---身体自身免疫系统摧毁肾脏的 β

细胞 ;– 有遗传联系 ;– 有较强的种族关联 ;– 有可能遭到病毒或是化学物质的侵害 .


糖尿病类型

• 1 型糖尿病人的通常症状– 高血糖症– 糖尿– 多尿– 烦渴– 贪吃– 体重减轻– 疲乏– 酮症酸偏高


糖尿病类型

• 1 型糖尿病的治疗– 需要胰岛素以维持生命 ;– 需要 N.E.E.D.S治疗计划 ( 营养 ,锻炼 ,教育 ,药物治疗 , 血糖自我监测 )


糖尿病类型

2 型糖尿病• 由于 β 细胞的响应有缺陷 , 导致的胰岛素分泌不足 :

– 胰岛素产生的数量 ;

– 分泌的时间 ;

• 末梢组织对胰岛素的敏感性和响应性都明显减弱 ;

• 肝脏也对胰岛素的敏感性明显减弱 :– 对正常人来说 , 胰岛素可以抑制肝脏释放葡萄糖进入血液 ;

– 对于 2 型糖尿病人 , 肝脏连续分解糖元成葡萄糖进入血液 .


糖尿病类型

2 型糖尿病人 :• ß 细胞仍然存在并发挥作用 ,但是响应不正常 ;• 约占糖尿病人的 90%;• 强烈的遗传关系 ;• 随着年龄的增长 ,患病的几率也大大增加 ;• 有种族的关系 ;• 肥胖病人尤其需要注意 !


糖尿病类型

2 型糖尿病人的通常症状• 与 1 型糖尿病人的症状类似 ;• 在巨大的身体精神压力下 , 会出现酮尿现象 ;• 出现非酮性高血糖症状 ;• 可能会发生下列长期并发症 :

– 皮肤 ,牙床 ,阴道 , 或是尿路感染 ;– 肾功能障碍 ,视力模糊 ,腿脚或是手指疼痛或痉挛 ;– 伤口或是挫伤的愈合缓慢 ;– 心血管疾病 ,关节疼痛或是无力– 消化系统的紊乱等


糖尿病类型

2 型糖尿病人的治疗• 需要依据病人的情况来治疗 ;• 口服降糖药 ;• 可能需要依赖胰岛素治疗 ;• N.E.E.D.S.治疗计划 ( 营养 ,锻炼 ,教育 ,药物治疗 , 血糖自我监测 )


糖尿病类型• 妊娠糖尿病 : 2-4% 的女性在怀孕后会发展为妊娠糖尿病– 在怀孕后 , 血糖水平会恢复为正常 ;

– 但大约有 30-50% 的人会在约 15 年后发展为糖尿病( 如果体重肥胖则有 60% 的人会发展为糖尿病 ).

• MODY(青春期糖尿病 )• LADA(1 2∽ 型之间 )• IGT( 糖耐量损伤 )


糖尿病并发症

急性慢性

大血管微血管

酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒

冠心病脑卒中外周血管病

糖尿病肾病视网膜病变神经病变

白内障既晶状体混浊在糖尿病中更为常见

黄斑病变型 ( 早期 ) 黄斑病变型 (晚期 )

糖尿病并发症糖尿病并发症

高血糖会导致肾脏病变肾脏病变

糖尿病并发症

临床症状

汗液有味

呼吸困难直立性低血压

胃肠道麻痹糖尿病性腹泻

神经性膀胱勃起不能

神经性水肿

Charcot 关节炎

亚临床异常

瞳孔反射异常

食道功能紊乱

心血管反射异常

对低血糖的反应性调节反射减退

外周血流增加

糖尿病神经病变

高血糖会导致心脏和血管病变

大血管病变和微血管在高血糖环境下发生病变

糖尿病并发症

红肿部分为溃疡中心

Charcot Foot 的隆起部分为组织异常生长部分高血糖会导致足部和皮肤的病变

上图 1,2.

1 2

糖尿病并发症

溃疡中心

左图为水肿的视网膜 ,并有液体渗出 .

糖尿病并发症

急性并发症 : 代谢病 (高渗高血糖非酮性并发症 , 酮症酸中毒，低血糖症等 ), 感染病 ( 口腔溃疡 , 尿路感染等 )

肾脏

输尿管

膀胱

急性并发症

糖尿病酮症酸中毒• 糖尿病的一种严重并发症，是胰岛素依赖型糖尿病最严重的代谢障碍

• 由于胰岛素严重缺乏所致• 伴蛋白、碳水化合物和脂肪代谢紊乱• 当代谢紊乱发展至脂肪分解加速，血中酮体升高超

过正常高限时称为酮症• 酮体系酸性代谢产物，消耗体内的储备碱，引起代

谢性酸中毒，临床上称为酮症酸中毒• 病情严重时可陷入昏迷，即糖尿病酮症酸中毒昏迷• 死亡率为 6% ～ 10%

病因• 多发生于应激事件──最常见的是感染，

有时情绪激动也能成为诱发因素• 也常发生于突然停止或改变胰岛素用量，尤其在感染或应激时

• 可发生于胰岛素完全缺乏而没有明显诱因的病人

• 大约８０％的糖尿病酮症酸中毒病例能找到诱因应激加速分解代谢过程，因此要积极寻找应激因素，如流感、肺炎、胃肠炎、外伤、心肌梗塞，以及情绪波动等

临床特点

• 高血糖 ----- 高渗透性• 酸中毒 ----- 过度通气• 液体和电解质丢失 -----容量不足

临床特点—酸中毒

• 胰岛素分泌不足时，脂肪分解加速 • 大量脂肪酸在肝脏 β 氧化酮体↑ 超过肝外组织的氧化能力酮症


血酮 HCO3-

（ mEq／Ｌ）（ mEq／Ｌ）

• 轻度酮症酸中毒 6 18

• 中度酮症酸中毒 6 ~ 15 10 ~ 18

• 重度酮症酸中毒 > 15 <10


• 以保持或接近碳酸氢盐离子与ＣＯ２２０∶１的比率，使ＰＨ值接近其生理值７ .4 ，在ＰＨ值下降至７ .２以下时，过多的ＣＯ２必须通过过度换气从肺排出，表现为呼吸深度增加，呼吸频率加快不明显，称为库斯毛尔呼吸

• 为糖尿病酮症酸中毒的一个特征性体征• 出现库斯毛尔呼吸，表明细胞外液ＰＨ已达

７ .２或以下，酸中毒相当严重


• 对碳酸氢盐缓冲率下降的代偿极限受到肺所能达到的最大过度通气的影响

• 肺的快速通气最多可将血中总ＣＯ２水平降至正常的１／４，因此，当碳酸氢盐低至６～８ mEq／Ｌ，也就是正常 (２４～３２ mEq／Ｌ ) 的１／４以下时，过度通气就无法起到有效的代偿作用

• 碳酸氢盐水平低于１０ mEq／Ｌ被认为是严重酸中毒的标志，需要更积极的治疗

临床特点—容量不足

• 尽管葡萄糖从肾脏丢失有利于防止极度的高渗透压引起的损害，但糖尿在糖尿病人发展为酮症酸中毒中引起了促进作用。富含葡萄糖的滤液排出体外，伴随着水、钾、钠、铵、磷及其它盐，导致大量的水和电解质丢失，称为渗透性利尿

• 酮体以及来自于快速蛋白分解和糖异生的尿素，也导致肾小管的溶质负荷进一步加重利尿

• 呕吐、腹泻、出汗进一步加重容量丢失

治疗

• 容量不足 -----补充水和电解质• 高血糖 ----- 胰岛素• 酸中毒 -----碳酸氢钠溶液

治疗—补液

• 对一个酮症酸中毒病人，最易危及生命的是容量衰竭

• 一旦明确诊断，立刻建立通畅的静脉通路，如颈内静脉、股静脉等

• 在顾及到心衰或肾衰的前提下快速滴注生理盐水（０ .９％），目的是尽可能恢复细胞外液

治疗—补液

• 估计总体液丢失的程度对治疗是非常有价值的

• 病史、症状、持续时间、口服的量、其它液体丢失的情况（如通过呕吐）、体重下降的数量、体格检查、、组织灌注减少（严重脱水时，眼球硬度变软）、心动过速、出汗减少、少尿和体位性低血压均能评估容量丢失的程度

治疗—补液

• 对于心功能正常的病人，第一小时滴注１升液体并不算太快，因为这仅相当于丢失细胞外液的１／３，对某些严重脱水的病人还不到１／３

• 液体继续以约１升／小时的速度补充，直到心率、血压及尿液基本恢复

• 血管内容量恢复血钠水平超过１５５ mg ／ dl 以后，以１５０～２５０ ml ／ hr 的速度补充低渗液，如０ .４５％的生理盐水

• 低血压在单独补充盐水后不能好转，则需用胶体，如白蛋白和血浆浓缩物

治疗—补液

• 在盐水快速滴注期间，血浆蛋白的快速稀释降低了血浆渗透压，液体从毛细血管壁渗出，某些病人，尤其是儿童和老年人可能出现肺血肿和脑水肿

• 在开始治疗的２４～３６小时应密切注意肺水肿的发生：咳嗽，泡沫样痰，呼吸困难，紫绀和罗音。若处于持续昏迷状态，则有脑水肿的可能

治疗—补液

• 糖尿病酮症酸中毒期间，血糖下降８０％是尿糖丢失所致，而不是靠胰岛素。因此，在治疗初期，给予胰岛素的同时必须补充一定的液体和电介质

治疗—胰岛素

• 引起糖尿病酮症酸中毒的主要原因是胰岛素严重缺乏，显然胰岛素是治疗的一个关键环节

• 在发现胰岛素之前，糖尿病酮症酸中毒几乎是不可逆的和致命的

治疗—胰岛素

• 胰岛素治疗酮症酸中毒的关键是几个代谢效应– 胰岛素阻断了来自脂肪组织的游离脂肪酸的供给，限制了酮的产生，以确保酮症酸中毒的最终逆转

– 胰岛素直接抑制肝脏糖异生，阻止细胞外液葡萄糖的进一步增加

– 胰岛素恢复细胞蛋白合成，尽管这个作用出现比较迟，但它能进一步使组织内贮存的钾、镁和磷酸盐恢复正常

治疗—胰岛素

• 治疗早期，胰岛素的主要发挥抗分解代谢作用，使葡萄糖和酮流入外周血中减少

• 葡萄糖和酮不再进入细胞外液后，机体就通过尿和组织消耗来改善高血糖和酮血症

• 胰岛素的合成代谢作用在治疗酮症酸中毒的早期几乎不起作用，而在后期起重要作用

治疗—胰岛素

• 糖尿病酮症酸中毒病人往往血糖极高，应避免将血糖降得过快过低，尤其在没有同时补充容量的时候– 细胞外液中的高浓度葡萄糖使水从细胞内进入细胞外，

而胰岛素使血糖迅速下降，细胞外液渗透压降低，水从细胞外迅速地移回细胞内，加重循环衰竭。因此，在用胰岛素治疗前或同时补充钠和水

– 长时间严重高血糖的病人，大量葡萄糖累聚在脑组织里，如果血糖下降太快太低（低于２５０ mg ／ dl ），尤其在细胞外液没有补给充分的电介质时，随着渗透压的改变，水就进入脑内，引起脑水肿，加重昏迷

治疗—胰岛素

• 过去认为糖尿病酮症酸中毒患者存在有“胰岛素抵抗”原理，胰岛素用量相对较大，如２４小时２００～４００Ｕ

• 研究表明，酮症酸中毒病人确实存在有胰岛素抵抗，大剂量胰岛素治疗是有效的的，但小剂量同样有效，且小剂量减少低血糖和低血钾的危险，因为这样能比较准确地估计血糖和钾降低的程度

• 最好是小剂量胰岛素持续静脉输注，而不是一次性静脉或皮下注射

治疗—胰岛素

• 静脉内注射胰岛素时最好选用人胰岛素，因为它比动物胰岛素的抗原性小

• 当血糖水平降至２５０ mg ／ dl ，应改用含葡萄糖的液体

• 如果血糖不下降，血压和尿量不稳定，说明可能是胰岛素和／或补液不当

治疗—碳酸氢钠

• 轻度或中度酮症酸中毒病人适当地及时地用盐水和胰岛素治疗，可排除留在细胞外液里的酮体，使碳酸氢盐缓慢恢复正常

• 重度酸中毒病人，动脉血ＰＨ < ７ .０，碳酸氢盐水平 < ５ mEq／Ｌ，这些病人在治疗的早期就应输注碳酸氢盐，历时数小时，将碳酸氢盐提高到１０～１２ mEq／Ｌ

• 仅在心跳停止时才能快速静注• 碳酸氢钠治疗的潜在危害是加速血钾浓度减低和钠过量

治疗—碳酸氢钠

• 用碳酸氢盐快速矫正酸中毒的主要危险性是细胞外液和脑细胞周围的液体 PH之间发生失衡，这是由于某些分子穿越血脑屏障的速度不相等所致，碳酸氢盐进入脑脊液的速度比ＣＯ２慢得多，机体其它地方ＨＣＯ３

- 和ＣＯ２进出的速度相等，结果大脑ＨＣＯ３

- 与ＣＯ２的比值使脑脊液ＰＨ下降，加重大脑酸中毒

• 这种ＣＮＳ酸中毒在临床上表现为动脉血ＰＨ好转而病人昏迷加重

治疗—总结

• 糖尿病酮症酸中毒的治疗大致分成以下四个阶段 – 第一阶段– 第二阶段– 第三阶段– 第四阶段

治疗—总结

• 第一阶段包括：– 尽快明确诊断– 如果高度怀疑酮症酸中毒，即开始维持生命的治疗

– 简单了解病史，快速评估容量和呼吸，采取血样，在床边测量未梢血糖和酮体

– 同时建立静脉通路进行补液

治疗—总结

• 第二阶段是更加全面的评估和治疗– 详细地询问病史和体格检查– 寻找诱因– 做各种培养（血、尿和咽拭子）及心电图和 X线检查

– 昏迷患者留置导尿管

治疗—总结• 第三阶段是恢复最严重的代谢损害。该阶段并不需要完全纠正所有的异常，因为机体对代谢损害的适应变化不是都能立即逆转的，尤其是那些酮症酸中毒持续时间较长的病人，纠正速度过快反而会加重病情。– 昏迷加重：血糖或碳酸氢盐纠正过快使大脑渗透压或ＰＨ值失衡，加重脑水肿和酸中毒，表现为意识障碍加重，而“化学指标”改善。

– 低血压：血糖快速下降而没有补充足够的水和钠时可加重低血压。

– 早期肢体动脉栓塞：多见于有严重外周血管疾病的糖尿病人，在昏迷、低血压时容易被忽略，因此必须监测肢体有无不对称的苍白、变冷、发红等。

– 高血钾：常见于过早补钾，持续酸中毒和容量补充不足时

治疗—总结

• 第四阶段是使病情达到稳定状态，基本恢复代谢– 包括体内许多营养素的恢复（如镁、蛋白、磷酸盐）

– 一旦胃肠道功能恢复，胃扩张消失和肠蠕动明显存在，就应给予进食以提供康复所需的各种营养

– 注意糖尿病酮症酸中毒的再次复发

高渗性高血糖非酮症昏迷

• 许多病人发生高渗性昏迷的原因常不明确• 都发生于Ⅱ型糖尿病患者，有些以前未曾发现有

糖尿病• 送到医院时常已处于极度容量衰竭状态，除了细

胞外液水和钠丢失外，还有大量“自由水”的丢失，可能是因为口渴中枢障碍，水摄入不足所致

• 血钠和血糖都非常高，有时血糖超过２０００mg ／ dl

• 高渗性高血糖非酮症综合征比糖尿病酮症酸中毒更易引起肾功能障碍

高渗性高血糖非酮症昏迷和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较

高渗性昏迷糖尿病酮症酸中毒

１、见于Ⅱ型糖尿病人，单独饮食控制或饮食控制加口服降糖药或饮食控制加胰岛素治疗

１、见于Ｉ型糖尿病人

２、年龄一般大于４０岁２、年龄一般小于４０岁

３、发病较隐匿３、发病较急

高渗性高血糖非酮症昏迷和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较 ( 续 1 ）

４、症状包括：４、症状包括：1) 轻度嗜睡、间断昏迷 1) 嗜睡、昏迷2) 出现临床症状前２天到２周就有多尿现象

2) 出现临床症状前１至３天有多尿现象

3) 没有过度通气，呼吸无异味 3) 库斯毛式呼吸引起的过度通气，，有“水果”气味

4) 严重容量衰竭（脱水，血容量减少）

4) 严重容量衰竭（脱水，血容量减少）

5) 血糖６００～２４００ mg ／ dl 5) 血糖３００～１０００ mg ／ dl

6) 偶有胃肠道症状 6) 腹痛、恶心、呕吐、腹泻7) 高血钠 7) 轻度低血钠8) 口渴反射机制丧失导致水摄入不足

8) 极度口渴１～３天

高渗性高血糖非酮症昏迷和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较 ( 续 2 ）

9) 高血浆渗透压伴轻度ＣＮＳ症状（定位障碍、局灶性癫痫发作）

9) 高血浆渗透压

10) 肾功能损害 10) 肾功能损害11) ＨＣＯ３

- 水平高于１６ mEg／Ｌ

11) ＨＣＯ３- 低于１０ mEg／Ｌ

12) ＣＯ２水平正常 12) ＣＯ２低于１０ mEg／Ｌ13) 阴离子间隙〈７ mEg／Ｌ 13) 阴离子间隙大于７ mEg／Ｌ14) 血钾一般正常 14) 低血钾15) 没有酮血症 15) 有酮血症16) 没有酸中毒 16) 中度到重度酸中毒17) 死亡率高 17) 死亡率低

高渗性高血糖非酮症昏迷

• 高血糖和容量衰竭的治疗与糖尿病酮症酸中毒相似

• 不同的是容量衰竭的程度更严重，要求更大量快速地补液

• 胰岛素所需要的量较少，而且更易起血糖快速下降导致血容量的突然转移，常给小剂量的胰岛素

• 预后较差，易发生并发症，死亡率达２５％ ~ ５０％

低血糖危象• 多种原因引起的糖代谢紊乱，导致血糖降

低，当血糖低于 2.8mmol/L （ 50mg/dl ）时，称为低血糖• 严重的低血糖并发意识障碍时称为低血糖昏迷或低血糖危象

• 好发于老年病人，以及有肝肾功能损害的营养不良病人

低血糖—常见原因• 在诊断糖尿病之前或在糖尿病早期，尤其是伴有肥胖者，其血糖

和胰岛素的分泌不能同步，由于胰岛素分泌延迟，血糖高峰时，而胰岛素未达到高峰，当血糖逐渐下降时，胰岛素的高峰却来临而产生了低血糖，病人多在餐后 3~5 小时后出现低血糖反应。

• 用胰岛素或口服降糖药物治疗时，未能随病情好转及时调整药物剂量；或在治疗后没有按时进餐或没能吃够平时的主食量。

• 临时性体力活动量大，没能事先减少药物剂量或增加饮食量。• 老年糖尿病患者、营养不良、肝肾功能不全者或同时服用有其他

可引起低血糖的药物：如乙醇、水杨酸、肾上腺素能拮抗剂等。• 如患者血糖下降幅度过大或下降速度过快，也可发生低血糖反应

低血糖危象—病理生理

• 大脑无法利用游离长链脂肪酸• 大脑缺乏以糖原形式贮存的葡萄糖• 无可利用的酮体• 葡萄糖是脑细胞的主要能量来源• 大脑必须时时刻刻依赖循环中供给的葡

萄糖


• 中枢神经系统每分钟大约需要葡萄糖100mg

• 如果血中没有葡萄糖，脑内储备的葡萄糖只需 10~15 分钟即被消耗完


• 低血糖可使脑细胞变性坏死，损害程度与下列因素有关– 低血糖严重程度– 低血糖持续的时间– 发生低血糖的频率

低血糖对糖尿病的不良影响

• 由于中枢神经系统不能合成及储存糖原，血糖是维持中枢神经系统代谢的主要能源。多次反复的低血糖，可使患者的脑细胞受损，记忆力减退，反应迟钝，甚至痴呆。

• 可使糖尿病患者，特别是老年患者的心脏供氧、供能受到影响而产生心律紊乱，例如室性期前收缩、心房纤颤，甚至可诱发心肌梗死。

• 低血糖使胰岛素对抗的激素（肾上腺素、肾上腺皮质激素、胰高血糖素等）分泌增加，从而导致反应性高血糖，即苏木杰（ Somogyi ）效应，对糖尿病的血糖控制产生不利影响。

低血糖危象—临床表现

• 低血糖的发生突然而多变，以至于病人自己也不能及早意识到，不能及时获得适当治疗

• 低血糖反应轻者不舒服，重者致命 • 当血糖降至正常以下时，中枢神经系统出

现两种特有的反应– 首先是高级大脑功能的损害– 紧接着是植物神经功能的应激反应

低血糖危象—临床表现

• 大脑反应：意识模糊，注意力不集中，站立不稳、头昏眼花或眩晕

• 植物神经反应：控制肾上腺素能自主脉冲的中枢放电，使全身的去甲肾上腺素和来自肾上腺的肾上腺素释放，出现低血糖的特征性表现，如心动过速、皮肤苍白、出汗和发抖

低血糖危象—诊断

• 理论上低血糖的诊断应该是相对简单和明确的，由于无特征性临床表现，使诊断困难而复杂

• 尿糖指标不可靠，因为膀胱里的尿液代表了血糖变化的整个过程

低血糖危象—诊断

• 做出一个可靠的低血糖诊断，必须依赖以下三个条件：– 测血糖的同时记录所发生症状– 症状的发生与血糖值或血糖下降速度相关– 给予葡萄糖后，随着血糖的升高，症状迅速逆转

• 以上三项标准缺少任何一项，尽管是高度怀疑的，也不能诊断是低血糖

低血糖危象—治疗• 首选葡萄糖• 葡萄糖能在肠道快速吸收，如果病人能口服，给予含葡萄糖或蔗糖的食品，如葡萄糖片、可乐、桔子汁、牛奶、饼干等

• 如果病人昏迷、不合作而不能口服，则静脉内给予高糖５０ ml ，几分钟内推完，或皮下或肌肉内注射１ mg 胰高血糖素，使贮存的肝糖原迅速分解，将葡萄糖释放入血液中

低血糖危象—治疗

• 口服葡萄糖改善症状所需的时间约５～１５分钟，静脉内给予葡萄糖至多１～２分钟

• 在上述时间里，改善症状无效的原因可能是葡萄糖量不够、诊断不正确或低血糖严重，持续时间较长

低血糖的临床表现：

• （ 1 ）低血糖交感神经症状和体征表现为：饥饿感、多汗、心悸、焦虑、震颤、心率加快和收缩压增高等。（ 2 ）中枢神经低血糖的症状和体征：当大脑皮质受抑制时可出现意识朦胧，定向力和识别力丧失，嗜睡、肌张力下降、精神失常、言语不清；当皮质下中枢受抑制时，出现意识不清、躁动不安、痛觉过敏、兼有阵挛性及舞蹈样动作，或幼稚性动作（吸吮、紧抓、鬼脸），心动过速、瞳孔散大，甚至强直性痉挛、锥体束阳性；延脑受抑制时，进入严重昏迷阶段，去大脑僵直，各种反射消失，呼吸变浅，瞳孔缩小，血压下降等。

低血糖症的治疗：

• 对急性低血糖症，特别是低血糖昏迷者，必须迅速纠正低血糖。

• 在发作初期，意识尚清可进食者，可给予糖类食品如糖果、糖水、或甜点等等。

• 病情严重者可静脉注射 50%葡萄糖 40-100ml ，必要时可重复应用。或静脉持续滴注葡萄糖。

• 低血糖纠正后，应积极寻找病因，如是因为胰岛素或降糖药物过量，要加以调整。

• 阿卡波糖与磺脲类降糖药或胰岛素合用时，如有低血糖反应发生时，要给病人服用葡萄糖，不应给蔗糖，因为阿卡波糖能抑制蔗糖分解。

• 因使用中长效胰岛素或半衰期长的磺脲类降糖药如优降糖引起的低血糖反应纠正后，要继续留观 2-3日，以防低血糖反应再次发生。留观期间要按时进餐或静脉持续点滴葡萄糖溶液（ 5% 或 10% 葡萄糖加入中和量胰岛素，即每 2-4g 葡萄糖给予 1u 胰岛素

2 型糖尿病如何选择口服降糖药

. 新诊断为 2型糖尿病

超重 /肥胖

饮食、运动治疗饮食、运动治疗成功成功

二甲双胍 /格列酮类或α- 葡萄糖苷酶抑制剂

磺脲类 /餐时血糖调节剂 /二甲双胍 /α- 葡萄糖苷酶抑制剂

加磺脲类胰岛素

正常体重

口服降糖药物的分类

• 促胰岛素分泌剂– 磺脲类：格列本脲、格列吡嗪、格列奇特、格列喹

酮、格列美脲 – 餐时血糖调节剂：瑞格列奈

• 增加胰岛素敏感性– 双胍类：格华止、二甲双胍– 噻唑烷二酮类：罗格列酮

• α- 葡萄糖苷酶抑制剂– 阿卡波糖，拜唐苹

磺脲类药物

磺脲类药物分类• 第一代磺酰脲类

– 甲磺丁脲 (Tolbutamide, D860)– 氯磺丙脲 (Chlorpropamide)

• 第二代磺酰脲类– 格列本脲 (Glibenclamide,优降糖 )– 格列齐特 (Gliclazide, 达美康、优达灵 )– 格列吡嗪 (Glipizide,美吡哒 )– 格列喹酮 (Gliquidone, 糖适平 )– 格列波脲 (Glibornuride,克糖利 )

• 第三代磺酰脲类– 格列美脲 (Glimepiride,亚莫利 )

磺脲类药物的作用机理和服药时间• 主要刺激胰岛 ß 细胞分泌胰岛素

– 与 ß 细胞膜上的 SU 受体特异性结合– 使 K ＋通道关闭，膜电位改变– Ca2+ 通道开启，胞内 Ca2+浓度升高，促使胰岛

素分泌• 胰外效应

– 减轻肝脏胰岛素抵抗– 减轻外周 ( 肌肉 ) 胰岛素抵抗

• 饭前 30分钟服药

磺脲类药物的适应症

• 胰岛 β 细胞仍旧有分泌胰岛素的功能

• 新诊断的非肥胖 2 型糖尿病患者，通过饮食、运动治疗后，血糖控制不满意

• 肝、肾功能正常者，如果有轻、中度肾功能不全患者应选用糖适平

磺脲类药物的禁忌症

• 1 型糖尿病患者• 严重肝、肾功能不全• 合并严重感染、创伤及大手术期间 • 糖尿病酮症、酮症酸中毒期间• 糖尿病妊娠和哺乳期间• 对磺脲类药物过敏或出现明显副作用

磺脲类药物的不良反应

• 低血糖– 诱发因素：进餐延迟、体力活动加剧、药物剂量过大

– 年老体弱，长效制剂用量偏大 ( 对成年人的一般剂量对老年人即可过量 ) 可发生严重低血糖，甚至死亡

– 低血糖一般不严重，进食大多可缓解• 胃肠道反应• 水肿• 少数病人发生皮疹、多形性红斑

餐时血糖调节剂

餐时血糖调节剂的代表药物

• 瑞格列奈（ Repaglinide, Novonorm,

诺和龙 ,孚来迪）• 那格列奈（ Nateglinide, Starlix, 唐力）

瑞格列奈 (诺和龙 ) 的作用机理

• 为苯甲酸衍生物，刺激胰岛 β细胞（与磺脲类药物作用位点不同）释放胰岛素，使血糖水平快速降低

• 降糖作用快于磺脲类药物，因此在进餐时服药即可，不必在进餐前 30min服药

•瑞格列奈通过与不同的受体结合以关闭β细胞膜中 ATP- 依赖性钾通道，使 β细胞去极化，打开钙通道，使钙的流入增加。此过程诱导 β细胞分泌胰岛素。

瑞格列奈 (诺和龙 ) 的药代动力学

•瑞格列奈经胃肠道快速吸收，服药后 1小时内血浆药物浓度达峰值，然后血浆浓度迅速下降， 4-6小时内被清除。血浆半衰期约为 1小时。

瑞格列奈 (诺和龙 ) 的服用方法

•推荐起始剂量为 1 mg/ 次，最大推荐单次剂量为 4 mg ，进餐时服用，但每日最大剂量不应超过 16 mg 。

瑞格列奈 (诺和龙 ) 的适应症

• 用于饮食控制及运动锻炼不能有效控制血糖的 2 型糖尿病患者；

• 瑞格列奈片可与二甲双胍合同，与各自单独使用相比，二者合用对控制血糖有协同作用。

瑞格列奈 (诺和龙 ) 的禁忌症• 对本品过敏者；• 1 型糖尿病患者；• 糖尿病酮症酸中毒患者；• 妊娠或哺乳妇女；• 12岁以下儿童；• 严重肾功能或肝功能不全的患者；• 本药主要由 P450 (CYP3A4)诱导剂代

谢， CYP3A4抑制剂如酮康唑、伊曲康唑、红霉素、氟康唑及米比法地尔可能增加本药的血浆水平；而 CYP3A4诱导剂如利福平或苯妥英可能减低本药的血浆水平。

瑞格列奈 (诺和龙 ) 的副作用• 低血糖，通常较轻微，通过给予碳水化合物较易纠正，若较严重，可输入葡萄糖；

• 视觉异常，血糖水平的改变可导致暂时性视觉异常，尤其是在治疗开始时。

• 胃肠道反应，临床试验中有报告发生胃肠道反应，如腹痛、腹泻、恶心、呕吐和便秘。

• 肝酶系统，个别病例报告用瑞格列奈片治疗期间肝功酶指标升高。

• 过敏反应，如瘙痒、发红、荨麻疹等。

双胍类药物

双胍类药物分类• 苯乙双胍 ( 降糖灵 )

–我国以往采用，目前已较少应用–应用不慎，可引起乳酸性酸中毒

• 二甲双胍（ Metformin ，二甲双胍，格华止等）– 为目前国际、国内主要应用的双胍类– 引起乳酸性酸中毒的机会较少，但仍应警惕

二甲双胍的作用机理

• 增强机体对胰岛素的敏感性；• 加强外周组织对葡萄糖的摄取；• 抑制肝内糖异生，减少肝葡萄糖输出；• 减少肠道葡萄糖吸收；• 不刺激胰岛素分泌；• 增加纤溶作用，抑制纤溶激活物抑制物（ PAI ）；• 单独应用不引起低血糖。

二甲双胍对血管保护作用• 抗动脉粥样硬化作用• 增强纤溶活性• 降低对血小板凝集剂的敏感性• 增加动脉血流量，减轻动物实验性心肌梗塞• 可能有轻微降血压作用• 减轻胰岛素抵抗对心血管的不良影响

二甲双胍的适应症• 2 型糖尿病单独饮食治疗效果不满意；

– 尤其适合肥胖、血胰岛素水平偏高者• 肥胖和非肥胖的 2 型糖尿病患者；• 2 型糖尿病患者单独适用磺脲类药物不能获得血

糖满意控制的可联合应用；• 1 型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定或 2 型糖尿

病继发失效改用胰岛素治疗时，加用双胍类药物，能减少胰岛素用量。

二甲双胍的禁忌症

• 出现过敏反应者；• 肾功能减退，血清肌酐 >1.4mg/dl ；• 心、肝、肺疾病，伴缺氧、酸中毒倾向；• 糖尿病酮症、酮症酸中毒；• 伴有严重感染、手术、创伤等应激状况

时；• 妊娠、哺乳期。

二甲双胍的副作用

• 胃肠道反应：–表现为恶心、呕吐、食欲下降、

腹泻、腹痛• 头痛、头晕，有金属味• 乳酸酸中毒

二甲双胍的服用方法• 从小剂量开始服用，每次 250mg

• 日服 2－ 3 次，餐中或餐后马上服（可以避免胃肠道反应）

• 告知病人有可能出现消化道反应，经过一段时间后有可能减轻或消失；

• 按需要逐渐调整剂量，每日以 2000mg 为度；• 老年人应酌情减量。

胰岛素增敏剂

胰岛素增敏剂的代表药物

• 罗格列酮 (Rosiglitazone ，文迪雅 )

• 曲格列酮（ Troglitazone ）– 因肝损害明显，目前已很少使用。

胰岛素增敏剂的作用机理• 改善肌肉与脂肪组织对胰岛素的敏感性；• 减轻外周组织对胰岛素的抵抗；• 抑制肝糖原异生作用；• 激活 PPAR γ( 过氧化物酶体增生激活受

体 γ) ， PPARr 为核转录因子，可调控多种影响糖脂代谢基因的转录；

• 促进外周组织由胰岛素刺激 Glut 4介导的葡萄糖摄取作用。

α- 葡萄糖苷酶抑制剂

服用口服降糖药的注意事项

• 注意预防低血糖，及时发现和处理低血糖• 注意与其它药物的相互作用（ β受体阻断剂、钙拮抗剂）

• 告知病人口服降糖药是非根治性的，需要与饮食、运动等相配

• 口服降糖药不能使血糖达标时，应尽早开始胰岛素治疗

• 告知病人要相信科学，不能相信广告和江湖游医的偏方，一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物

如何预防口服降糖药的副作用• 遵从医生处方，按时服药，定时进食，不可任意

增减药量或变换药物• 发生下列情况时应注意监测血糖：

– 调整药物剂量时– 更换药物种类时– 服药后出现不良反应时– 可能出现低血糖症状时– 其他特殊情况

• 如有可能，每半年检查一次肝功能

使用胰岛素笔的注意事项 • 注射前必须摇匀 • 安装针头 ,做好针头排气 ,保证剂量准确• 针头在皮下保留 30秒再拔针，以保证注射药液完全进入体内。

注射部位选择及准备

• 1 、选择注射部位：（ 1 ）病人自己注射的部位：腹部 --整个腹部，脐周半径 5CM范围内不能注射。腿部 -- 大腿选择前面及外侧面注射。距膝关节及腹股沟各一掌（约 6—8CM）及大腿内侧区不能注射；（ 2 ）适合他人帮助注射的部位：臂部 --双臂的三角肌后外侧缘，避开三角肌。

• 2 、避开重复注射同一部位。可按顺时针或逆时针有计划地安排注射，每次注射更换部位，注射点之间相距两手指宽度（＞ 2cm)。

• 3 、避免在感染、硬结、疤痕或皮肤颜色改变处注射。注射时用三个手指轻轻捏起皮肤后注射。

注射后防止低血糖

• 诺和灵（注射后 30 分钟）可进食、甘精胰岛素 6am注射，注射后 3 小时可进食

• 等待进食这段时间内不宜做过度活动 • 有低血糖出现时，立刻进食含糖食品

胰岛素笔及胰岛素的使用和保存

• 注射后，必须卸下针头 • 正在使用的“笔”可放于室温（在 25℃以下， 0℃以上）的室内，避免高温和阳光照射。使用时间不超过 30天。

• 尚未使用的胰岛素“笔芯”或胰岛素“笔”须放入冰箱冷藏（ 2 —8℃ ℃ ），切记不可冻结。并在有效期内使用。

• 笔芯中剩余 12个单位药液时，需更换一支新的注射

针头的处理

• 针头原则上是一次性使用，如患者考虑经济因素而需重复使用，则应避免碰污针头，针头忌用酒精等消毒。

三大营养物质合理分配-----碳水化合物：即主食

• 以占总能量的 55－ 60％为宜。食物的计算较为复杂，患者在日常生活中可采取模糊饮食 : 以米的干重为准，结合患者的运动量及胖瘦情况， 160厘米女性 4.5 两 / 天， 170厘米男性 6 ～ 6.5 两 / 天，另据身高每增减 10厘米相应增减 0.5 ～ 1 两 / 天，参加中等强度活动每 2 小时增加 1两。另外，如增加淀粉含量高的食物如南瓜，土豆，番薯，玉米，板栗，豆类等，则饭量应相应减少。在正常摄入以上主食的同时，为了提高患者的生活质量，可考虑每天给患者一份水果，如：中等大小的苹果一个，稍大的梨一只，橘子一只，大支的香蕉每天半支等，当中任选一种。吃的时间应注意：放在餐后 2 － 3小时，而且一份水果应分为两次进食，作为上下午两次餐中的加餐。

三大营养物质合理分配-----蛋白质

• 包括植物蛋白和动物蛋白，一般指以荤菜提供为主的动物蛋白。以占总能量的 15－ 20％为宜。患者可以以自己手掌的面积大小（除去手指面积），以小拇指的厚度来粗略估计总量。不管吃的是鸡鸭鱼肉虾蟹等，只要相加一手掌，那么这一顿就够了。另外，豆制品主要提供的是植物蛋白，也要适当地算到这一手掌里面。

三大营养物质合理分配-----脂肪

也包括动物和植物脂肪，以占总能量的 20 －30％为宜。我们的烹饪习惯中很多菜的烹饪方法以煎炒为主，脂肪的摄入量很大。所以，在对蔬菜开放的同时有唯一的一个要求，就是油要少放，盐也少放，清淡为好。喝汤时要求先去除汤上面的油后再喝。像鸡皮，鸭皮，动物内脏，肥肉等尽量少吃或不吃。

糖尿病人饮食中的注意事项

• 糖尿病病人的饮食治疗是基础，应终生坚持。进餐时间和数量应保持规律性，而且要和注射胰岛素、服用口服降糖药的时间配合好；胰岛素一般在吃饭前 15～ 30分钟注射；磺脲类降糖药及中药一般在吃饭前半小时服； α-糖酐酶抑制剂一般在吃第一口饭时同时服；如果已经吃完饭而忘记吃药或注射胰岛素，千万不要在吃饭后补吃药或注射，以免发生低血糖；已经吃药或注射胰岛素，但吃饭时间延后，可在原定时间加餐，但吃饭时应相应减去主食量；当外出旅游或者参加适当的体育活动时，饭量根据活动量适当增加，或相应减少胰岛素或口服降糖药的剂量。

• 糖尿病人应提倡少量多餐，一日不少于三餐。

糖尿病人饮食中的注意事项• 老南瓜不能降血糖，更不能治疗糖尿病，而能升血糖；如食用南瓜、番薯、芋艿、土豆、玉米、豆类、板栗等，则需相应减少饭量。

• 不能以食物甜不甜来判定可不可吃；无糖食品中只是没加白砂糖，仍是以麦粉类做的，同米饭一样也能升高血糖。

• 花生、瓜子、核桃等硬果类食品脂肪含量高， 3满匙瓜子相当于 1浅匙植物油，升血糖厉害，少吃为好。

• 水，茶，无油的肉汤，大部分蔬菜，相对可以多吃。含纤维素较多的蔬菜可以多吃，如芹菜、青菜、韭菜、海带、紫菜等，但注意烹饪的方法，应做到少植物油，忌用动物油脂。

• 口味清淡，糖尿病病人食盐每天应不超过 6克，尤其是合并高血压、尽量避免油炸食物，肾功能不全的患者，尽量不食腌制食品如咸鱼、咸肉、咸菜等。

• 没有绝对不能吃的饮食 (只要量合适，成分搭配合理，进食时间恰当 )。

• 饮食控制过严同样有害，糖尿病饮食是健康饮食，而不是饥饿饮食，同样适合正常人。

糖尿病人饮食中的注意事项• 荤食包括鸡鸭鱼肉虾蟹、螺蛳、泥鳅、黄鳝以及豆制品等，

以自己的手掌的面积大小（除去手指面积），以小拇指的厚度来粗略估计，中、晚餐每餐相加满一手掌。鸡皮、鸭皮、动物内脏、肥肉、鱼子、蟹黄等尽量少吃或不吃。喝汤时要将汤上的油去除后再喝。

• 新鲜水果含有丰富的维生素、果胶及矿物质，糖尿病患者每天可吃一个水果，如中等大苹果一只、稍大的梨一只、橘子一只、大支香蕉半只等，当中任选一种。宜在两餐之间或睡前食用。

• 饥饿往往是糖尿病的一种症状，随着病情好转饥饿感会减轻。如在饮食治疗中感到饥饿难受，可适当吃一些低热量、高容积的蔬菜，如黄瓜、西红柿（非圣女果）、青菜、芹菜等。

糖尿病人饮食中的注意事项• 含糖饮料尽量少吃，酒类 ( 如啤酒、葡萄酒、黄酒等 )应尽量少饮酒，忌空腹饮酒。坚决戒烟。

• 煎炸的食物脂肪含量高，有难以确切计算其热量，糖尿病患者尽量不吃。

• 甜味剂的应选择糖精、甜叶菊、阿斯巴甜等。

运动疗法• 糖尿病患者外出运动时，携带糖尿病保健卡 • 运动服装要宽松 • 随身携带糖果和饼干 , 如运动前血糖低＜ 100 － 120mg/dl ，应先加

餐。 • 渐渐增加运动量和延长活动时间 , 如血糖高于 300mg/dl ，不要运

动• 运动方式：根据病人的意愿选择乐于接受、容易坚持的 - 其中以步

行的应用最广。• 运动时间：宜在饭后 1 小时左右进行，禁晨起空腹外出运动• 运动强度：以中等运动强度：脉搏 = （ 170- 年龄），每次持续 20

－ 45？分钟。 • 运动频率：每周不少于 5 次？• 日常生活中的运动：步行或骑自行车上下班；上楼低于 6层不乘电

梯，改行楼梯 • 高血压者：不举重屏气；视网膜病变者：不举重，不潜水，头不低

于腰；周围神经病变：避免过度伸展，不负重，应注意间歇。。• 最好在运动前、中、后自我监测血糖 • 对于病情控制不佳的患者（特别是较为严重的 1 型糖尿患者）以及

有急性并发症者最好暂时不要进行运动

定期监测血糖 • 监测的频率：视病情变化及患者的经济情况而定。如家里能备用一个血糖仪，那就更方便了。可以每周测2 次或者更勤一些，便于掌握自己的血糖情况。也可以到就近的医院去化验，血糖不太稳定或在调整用药时，越勤越好。当血糖趋于稳定之后，可以适当延长间隔时间，但至少每 2周到一个月一次。总之，要对自己的血糖情况做到“心中有数”。

• 空腹血糖很重要，餐后血糖也很重要。• 每隔 2 － 3个月测糖化血红蛋白：这能反应出患者的

近 2 － 3个月血糖控制情况的总体水平。• 切忌以身体的感受来判断血糖的高低。

糖尿病病人的控制目标

血糖 (mmol/L) 空腹：非空腹：

理想范围4.4-6.1

4.4-7.8

HbA1c(%) <6.5%

血压 (mmHg) <130/80 mmHg

MI (kg/ ㎡ )

体质指数（体重 /身高2 ）

男性：女性：

<25

<24

总胆固醇 (mmol/L) <4.5

HDL胆固醇 (mmol/L) >1.1

甘油三脂 (mmol/L) <1.5

LDL-胆固醇 <3.0

谢谢！

Documents

糖尿病基础知识 长洲镇中心卫生院 主讲人：冯海华

糖尿病基础知识长洲镇中心卫生院主讲人：冯海华