第十一章 生殖系统和乳腺疾病第十一章 生殖系统和乳腺疾病

蚌埠医学院病理学教研室 欧玉荣

第一节 子宫颈癌 子宫颈癌（ carcinoma of the cervix)是女性生殖系统常见的恶性肿瘤之一，发病年龄以 40-60 岁为多。

一、病因 1 、 早婚、早育、多产 2 、感染、宫颈糜烂 3 、包皮垢刺激 4 、病毒 人类乳头状瘤病毒 （ HPV ） 16 、 18 型单纯疱疹病毒

二、组织类型 组织发生： 子宫颈阴道部或移行带的鳞状上皮或 柱状上皮下的储备细胞或子宫颈管粘 膜柱状上皮

1 、子宫颈上皮非典型增生 :上皮被不同程度异型性的细胞取代 , 有恶变潜能 。 分轻、中、重三级 轻度：累及上皮层下部的 1/3 ； 中度： 1/3~2/3 ； 重度： 2/3 以上

2 、子宫颈原位癌 （ carcinoma in situ ） 指鳞状上皮全层癌变，异型明显，但病变局限于上皮全层，尚未突破基底膜

原位癌累及腺体： 原位癌细胞由表面沿基底膜蔓延伸入子 宫颈腺体内，使腺体部分或全部被癌细胞取代，但未突破腺体的基底膜，腺体轮廓尚存。仍属原位癌。

3 、子宫颈上皮内瘤变（ CIN ） 子宫颈上皮非典型增生至原位癌这一系列癌前病变的连续过程的统称。分为三级。 CIN Ⅰ 级和Ⅱ级相当于轻、中度非典型增生， CIN Ⅲ 级相当于重度非典型增生及原位癌。

肉眼类型：① 糜烂型② 外生乳头、菜花型③ 内生浸润型④ 溃疡型

4 、子宫颈鳞状细胞癌 （ squamous cell carcinoma of the cervix ） 最常见，约占宫颈癌的 80%-95% 。由子宫颈鳞状细胞或储备细胞发生。

早期浸润癌（ microinvasive squamous cell carcinoma ）（微小浸润型鳞状细胞癌）

少数癌细胞突破基底膜并浸润到基底膜下方的间质内，浸润深度不超过基底膜下 5mm ，没有血管浸润也无淋巴结转移。 患者多无明显症状， 或表现为宫颈糜烂，多由于宫颈涂片或活检显微镜下才发现。

指癌细胞突破基底膜，明显浸润间质，浸润深度超过基底 膜下 5mm 并伴有临床症状者。大体：①内生浸润型 ② 溃疡型 ③ 外生乳头、菜花型

浸润型鳞状细胞癌（ invasive squamous cell carcinoma ）

镜下：①高分化鳞癌 占 20% ，细胞多角型，似（病理学 1 级 ）鳞上皮的棘细胞，有角化 珠、 细胞间桥形成，核分裂 不多， 对放疗不敏感。

② 中分化鳞癌 占 60% ，细胞大，椭圆形或大 （病理学 2 级） 梭形，无明显角化，异型较明显，核分裂较多，对放疗较敏感。

③低分化鳞癌 占 20% ，细胞小，呈小梭形，（病理学 3 级） 似基底细胞，异型明显，核分裂较明显，缺乏角化及细胞间桥，对放疗敏感。

Moderately differentiated squamous carcinoma

Poorly differentiated squamous carcinoma

5 、子宫颈腺癌 （ cervical adenocarcinoma ）少见，约占宫颈癌的 10%-20% （有上升趋势） 大体：同鳞癌 镜下： 70% 病理类型是子宫颈管内膜腺癌 ①高分化腺癌 ② 中分化腺癌 ③低分化腺癌

6 、子宫颈癌的扩散和转移

主要扩散途径是直接蔓延和淋巴道转移，血行转移较少。

1 ）、直接蔓延： 向上： 蔓延至宫体 向下： 侵犯阴道 向两侧：累及宫旁及盆壁 向前后：侵犯直肠和膀胱

2 ）、淋巴道转移：最重要最多见的转移宫颈癌 →闭孔淋巴结→髂内→髂外→髂总→深腹股沟（骶前）淋巴结→锁骨上淋巴结

3 ）、血道转移 少见 , 可转移至肺、骨及肝

1 ）早期症状不明显。2 ）出现症状者主要表现为阴道不规则流血，接触 性出血，白带增多，有腥臭味。3 ）晚期肿瘤浸润神经，引起下腹及腰骶疼痛，大 出血，继发感染。

7 、临床病理联系

临床分期临床期别及组织分级是影响患者预后的主要因素

第二节 妊娠滋养细胞疾病（ gestational trophoblastic disease,GTD）包括：①葡萄胎、②侵蚀性葡萄胎、③绒毛膜癌、④胎盘部位滋养细胞肿瘤共同特征：滋养层异常。都有尿及血清 hCG 水平异常

一 、葡萄胎 ( hydatidiform mole)

好发于 20-30 岁，可分为完全性葡萄胎 和部分性葡萄胎

1 、病理变化大体：病变局限于宫腔内，胎盘绒毛普遍水肿，形成许多壁薄的含清亮液体的囊泡，状似葡萄。完全性葡萄胎无胚胎或胎儿，部分性葡萄胎有部分正常的胎盘组织，常见胎儿部分或胎膜。

镜下：完全性葡萄胎三大特点 ① 绒毛扩大，间质水肿② 绒毛间质内血管明显减少或无血管③滋养层细胞包括细胞滋养层细胞及 合体滋养层细胞有不同 程度增生

2 、发病机制 与染色体异常有关，并指示为男性遗传起源3 、临床病理联系 闭经后出现不规则阴道流血，子宫明显增大，超过正常月份，无胎心、胎动， HCG升高

4 、预后80%-90%可治愈， 10%可发展为侵蚀性葡萄胎， 2%-3%可发展为绒毛膜癌（部分性葡萄胎一般不发展为绒毛膜癌）HCG可作为监测指标

二 、侵蚀性葡萄胎（ invasive mole ）1 、病理变化大体：子宫肌壁内可见水泡状组织侵入的病灶，或出现紫蓝结节

镜下：与葡萄胎相似，不同点是在子宫肌 层内出现，细胞滋养层细胞及合体滋养层 细胞增生显著并有细胞异型 2 、结局 多数病人经化疗可治愈

有无绒毛结构是它与绒毛膜癌的主要区别

Syncytial trophoblast Cytotrophoblast

滋养层细胞增生程度及异型性均较葡萄胎明显。

3 、临床特征多次清宫后子宫复旧不全（因肌层内含绒毛） HCG持续阳性 阴道持续不规则流血 可出现远处转移灶

绒毛膜癌（ choriocarcinoma ） 概况： 约 50％继发于葡萄胎， 25％继

发于自然流产， 20％以上发生于正常妊娠，5％以下发生于早产或异位妊娠等，故以青年妇女多见。

主要临床表现是： 阴道持续不规则流血，血及尿中 HCG浓度显著升高。

22. 5%

25. 0%

50. 0%

异位妊娠

正常分娩

流产

葡萄胎

病理变化 1. 眼观 子宫不规则增大，柔软，子宫腔内及肌壁间见一个或多个出血、坏死结节，界限清楚或不清，无包膜，切面似血肿样或海绵状血管瘤样，质脆易碎。双侧卵巢可见黄素囊肿。

2.镜检三有： 1 ）异常增生的滋养层细胞 2 ) 出血 3 ) 坏死三无： 1 ）无间质 2 ）无血管 3 ）无绒毛

似细胞滋养层细胞 似合体滋养层细胞

临床主要症状： 在葡萄胎、流产或足月产后阴道不规则流血，子宫迅速增大，血和尿内有高滴度的 HCG。 转移： 主要为血道转移，最多见转移至肺， 其次为阴道壁、脑、肝、骨等。

第三节 乳腺癌 （ carcinoma of the breast ）来自乳腺导管上皮和腺泡上皮的恶性肿瘤。好发于外上象限，其次为中央区，其他部位少见

类型 粉刺癌 导管内原位癌 非粉刺导管内癌 非浸润性癌 乳头 Paget 病伴导管原位癌 小叶原位癌乳腺癌 浸润性导管癌 浸润性癌 浸润性小叶癌 特殊类型癌

（一）非浸润性癌（原位癌） 1 、导管内原位癌 intraductal carcinoma in situ 发生于中小导管，癌细胞局限于导管内，管壁基底膜完好

一、 病理变化

（ 1 ）粉刺癌（ comedocarcinoma ）大体：灰白色，切面可挤出坏死物质像粉刺镜下：导管扩张，细胞大，浆丰富，癌细胞异 型，排列成实体状，中央有大的坏死灶

（ 2 ）非粉刺型导管内癌——筛状癌 noncomedo intraductal carcinoma

细胞小，有异型，结构多样：乳头状，筛孔状，管状，实性。

2 、小叶原位癌（ lobular carcinoma in situ ）来自小叶的终末导管及腺泡大体：无明显特征镜下：小叶结构存在但紊乱，小叶内的细胞增生形成实性巢细胞小、一致、核圆

（二）浸润性癌（占乳癌的 85% ） 指癌细胞穿破乳腺导管或腺泡的基底膜而侵入间质者

1 、浸润性导管癌 （ invasive ductal cinoma ） （占 70% ） 大体：肿块灰黄、质硬，呈蟹足状。可使乳 头凹陷及皮肤呈橘皮样改变、皮肤水肿

镜下：组织及细胞形态多样。不规则巢状或条索状浸润生长，腺样结构可有可无，核分裂多见，常有灶性坏死或钙化 ① 单纯癌 ②硬癌 ③髓样癌 ④ 腺癌

2 、浸润性小叶癌（ invasive lobular carcinoma ）大体：灰白、质硬，边界不清镜下：典型以单行癌细胞呈线状浸润于纤维 间质中为特征3 、特殊类型癌：粘液癌、 Paget 病、乳腺样癌等

二、转移途径1 、直接蔓延：侵犯深筋膜或胸壁肌肉2 、淋巴道转移 最多见，晚期锁骨上转移

外上、外下、中心：同侧腋窝淋巴结 内上、内下：沿内乳动脉的淋巴链

3 、血道转移 较晚

三、乳腺癌与雌、孕激素受体ER、 PR均（ +）ER、 PR均（ - ）意义：估计预后合理进行内分泌治疗

谢 谢