11

ХРОНІЧНИЙ ХРОНІЧНИЙ ПРОСТАТИТПРОСТАТИТ

ЛЬВІВСЬКИЙ ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ УНІВЕРСИТЕТ ІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГОІМЕНІ ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГОПРОФЕСОР ПРОФЕСОР ШУЛЯК О.В.ШУЛЯК О.В.

ЭпЭпіідемдемііологологіія хроня хронііччнного ого простатитпростатитуу

На 1000 На 1000 лікарськилікарських х відвідуваньвідвідувань в в рікрік мужчинамимужчинами,, 76 – 76 – зі скаргазі скаргами на ми на зазахворюваннхворювання органя органіів в сечостатевоїсечостатевої системсистемии, з них 20 - , з них 20 - хворихворих х простатитом (простатитом (US National Center for US National Center for Health Statistics).Health Statistics).

ХронХронііччнний абактерий абактерііальнальниий простатит й простатит в 8 разв 8 разівів б більшільш поширенийпоширений, , ніж ніж бактербактерііальнальниий й (R.O. Roberts, 1997). (R.O. Roberts, 1997).

Визначення хронічного Визначення хронічного прстатитупрстатиту(Н(Національніаціональні ІнститутиІнститути Охорони здоровОхорони здоров’’яя, , США, 1995)США, 1995)• НаявністьНаявність бол болюю в в ділянціділянці малого малого

тазтазуу/промеж/промежиниини,, органах органах сечостатевоїсечостатевої системсистемии на протязіна протязі п принайміринаймі 3 3-х -х м міісяцсяціівв

• НаявністьНаявність ( (відсутністьвідсутність) обструктивн) обструктивноїої або іабо ірритативнорритативноїї симптоматики симптоматики сечовисечовиспусканспусканнняя

• ПоПозитивзитивнниий (й (негативнегативнниий) результат й) результат бактербактерііологологііччнного ого дослідженндослідження. я.

КласифКласифіікацкаціія простатитя простатитуу (Нац(Націіональнональніі ІІнститутнститутии Охорони здоровОхорони здоров’’яя, США, , США, 1995)1995) КатегорКатегоріія я I. I. ГоГострстриий бактерй бактерііальнальниий й

простатит простатит КатегорКатегоріія я II. II. ХронХронііччнний бактерий бактерііальнальниий й

простатитпростатит КатегорКатегоріія я III. III. ХронХронііччннийий

простатит/синдром хронпростатит/синдром хронііччногоного тазово тазового го болболюю [IIIA- [IIIA- запальзапальноноїї природ природии, , IIIB-IIIB- незапанезапального льного характерхарактеруу]]

КатегорКатегоріяія IV. IV. АсимптоматичАсимптоматичнний ий іінфекцнфекційійнниий простатит й простатит

ХронХронііччнний абактерий абактерііальнальниий простатит й простатит ((K.J. Egan и J.L. KriegerK.J. Egan и J.L. Krieger, 1997), 1997)

ГоловноюГоловною скаргоюскаргою явля являєєттьься бся біільль ВизначаєВизначаєттьься мала стся мала стууппіінь нь

кореляцкореляціїії м мііжж симптомами симптомами зазахворюхворюванванння я іі дан даниими об’ми об’єєктивнктивниих х медмедичниичних х дослідженьдосліджень

ПацПацієієнтнтии відвідмміічаютчаютьь багаторазовебагаторазове безуспбезуспіішне лшне лікуванняікування

ІІндекс симптомндекс симптоміів хронв хронііччнного ого простатитпростатитуу ( (NIHNIH--CPSICPSI)) [ [MM..SS. . LitwinLitwin]] 9 9 ПИТАНЬПИТАНЬ ЗГРУПЗГРУПОВАНОВАНИИХ В 3 РХ В 3 РООЗДЗДІІЛЛИИ

ББііль ль іі дискомфорт дискомфорт (c (cума балума баліів в відвід 0 до 21) 0 до 21) СечовиСечовипусканпусканняня (c (cума балума баліів в відвід 0 до 10) 0 до 10) ВВпливплив за захворюхворюванванння на я на якістьякість жи життяття

(c (cума балума баліів в від від 0 до 12)0 до 12)

ОЦІНКА СТУПЕНІ ВИРАЖЕНОСТІ СИМПТОМАТИКИ

0-14 – мало виражена симптоматика 15-29 - помірна симптоматика 30-43 – виражена симптоматика

ТеоретичТеоретичніні основ основии застосувазастосуваннння я 11--адреноблокаторадреноблокаторіів при в при хронхронііччнономмуу простатит простатитіі

В пВ пеерередміхуровідміхуровій й зазаллооззіі тата ш шииййціці сесеччоового вого міхуміхурраа присут присутня ня значнзначна а ккількістьількість 11-адренорецептор-адренорецепторіівв [A.El Badawi, 1974][A.El Badawi, 1974]

Симптоматика, Симптоматика, що спостерігаєтьщо спостерігається у ся у хворихворих хронх хронііччнним простатитом, им простатитом, багато в чомубагато в чому аналогічна з аналогічна з тако такою,ю, у у хвориххворих ДГП ДГПЗЗ [S.M. Orland, 1985, G.D. [S.M. Orland, 1985, G.D. Webster, 1980]Webster, 1980]

КЛІНІЧНІ ПРОЯВИКЛІНІЧНІ ПРОЯВИ ХРОНІЧНОГО ПРОСТАТИТУХРОНІЧНОГО ПРОСТАТИТУ ( (J. J. KohKohnn et al. 1999 et al. 1999))..

Біль, локалізація Порушення сечовипускання

Сексуальна дисфункція

Поперекова ділянка Над/за лономПахова ділянкаПромежинаМалий тазСтатевий член/уретраКалитка/яєчка

ДизуріяПочащення сечовипусканняОслаблення струменю сечіНіктуріяВиділення з уретриПереривання струменю сечіЗатруднення при сечовипусканні

Біль при/після еякуляціїЕректильная дисфункціяЗниження лібідоГематоспермія 

ВВиникненняиникнення порочного порочного патофпатофііззііологологііччнного кого колола при а при хронхронііччнономмуу простатит простатитіі

Підвищення тиску в простатичному відділі уретри приводить до втрати ламінарного току сечі

Рефлюкс сечі Спазм м’язів шийки сечового міхура

Хімічно викликане запалення епітелію протоків простати

Стимуляція сенсорних волокін С

Хронічний простатит. Біль

Рефлюкс Рефлюкс сесеччіі в в ппередміхурову заередміхурову заллоозузу ВВииввіідндніі протоки периферич протоки периферичноно р розміщеозміщенниих х

ацинусацинусіів простатв простатии в б в біільшльшомуому ст стуупенпеніі ппіддаютьсяіддаються рефлюксу, так рефлюксу, так якяк впадают впадаютьь в в уретру пуретру піід д ккуутотом, близм, близььким ким додо прямо прямогого (протоки центрально р(протоки центрально розміщеозміщенниих ацинусх ацинусіів в майже майже паралпаралеельнльніі току току сесеччіі) ) [N.J. Blaylock, [N.J. Blaylock, 1974]1974]

КонцепцКонцепціія пя піідтвдтверджуєтьсяерджується дослідждосліджеенннями нями зональнозональноїї анатом анатоміїії п пеередредміхуровоїміхурової зазаллооззии – – ппереважаючий ереважаючий прояв хронпрояв хронііччнного ого зазапаленпаленння я ввииявляявляєєттьься в периферичся в периферичнних их відвідддіілах лах простатпростатии [J.E. McNeal, 1962][J.E. McNeal, 1962]

ПатогенетичПатогенетичнна роль а роль 11--адреноблокаторадреноблокаторіів при хронв при хронііччнномомуу простатитпростатитіі 11-адреноблокатор-адреноблокатории знімазнімаютютьь

пперешкоду ерешкоду току току сесеччіі в в ділянціділянці ш шиийки йки сечосечового вого міхураміхура

ЗменшенняЗменшення турбулентност турбулентностіі токутоку сесеччіі ППопередженняопередження ( (зниженнязниження) рефлюкс) рефлюксуу в в

ввииввіідндніі протоки п протоки передміхуровоїередміхурової зазаллооззии ЗЗменшенменшенняня ймовірймовірностностіі

ххііммііччноно/бактер/бактерііологологііччноно ввикликаикликаного ного запалення в запалення в простат простатіі

ФармакологФармакологііччнийний в впливплив на на СНСНСШСШ 11-адреноблокатор-адреноблокатории, так, такіі яяк к

тамсулозин, значно тамсулозин, значно полегшуполегшуютютьь яяк к симптомсимптомии обструкц обструкціїії, так , так іі ііритатиритативнівні скаргискарги вв порівняпорівняннніні додо плацебо плацебо

ззниженниженняня симптом симптоміів обструкцв обструкціїії поповв’’язанязанее зз блокадо блокадоюю п піідтипдтипуу 1А1А--адренорецепторадренорецепторіів в

ззниженниженняня іінтенсивностнтенсивностіі ііритативноритативноїї симптоматики симптоматики зз блокадо блокадоюю п піідтипдтипуу 11DD-адренорецептор-адренорецепторіів в

КласифКласифіікацкаціія я --аадреноблокатордреноблокаторііввНеселективнНеселективніі препаратпрепаратии

ФентоламФентоламііннФеноксибензамФеноксибензаміінн

СелективнСелективніі препаратпрепаратииКороткоКороткоїї д діїії ТривалоїТривалої д діїії

ПразозинПразозинАльфузозинАльфузозинДоксазозинДоксазозинТеразозин Теразозин

УроселективнУроселективні і препаратпрепаратии

Тамсулозин Тамсулозин (О(Омнмніік)к)

СелективнСелективніість сть 11-адреноблокатор-адреноблокаторіів – в – стосовностосовно 1А1А-адренорецепторов -адренорецепторов [P. Narayan, 1998][P. Narayan, 1998]

0

5

10

15

20

25

1 2 3 4 5 6

1.альфузозину 2.доксазозину3.індораміну4.празозину5.теразозину6.тамсулозину

ВикористанняВикористання тамсулозин тамсулозинуу у у хворихворих хронх хронііччниним м простатитом простатитом (12 (12 тижнівтижнів терап терапіїії))

В.Н. Ткачук (2000)В.Н. Ткачук (2000) ++ результат у результат у

91 91 хворогохворого ііз 92з 92 IPSS IPSS на 9 бална 9 баліівв Qmax Qmax на 10,2 на 10,2

мл/секмл/сек QoL QoL на 3,3 бална 3,3 балии

А.С. ПереверзА.С. Переверзєєв в (2000)(2000)

++ результат = 92% результат = 92% ввстановленстановленаа

пперевагаеревага 11--адреноблокатора адреноблокатора попорівняно зрівняно з іінгибнгибіітором 5тором 5--редуктазредуктазии іі плацебо плацебо

УспУспіішншніість сть застосувазастосуваннння я -адреноблокатор-адреноблокаторіів у в у хворихворих х хронхронііччнним простатитомим простатитом --адреноблокаторадреноблокатор

ККількістьількість хворихворихх

Число Число ++ результатрезультатіівв

АвторАвтории

Фенокси-Фенокси-бензамбензаміін н

2727 13 (48%)13 (48%) D.E. Osborn (1981)D.E. Osborn (1981)

АльфузозинАльфузозин 1010 8 (80%)8 (80%) De la Rossette De la Rossette (1992)(1992)

Теразозин Теразозин 2525 19 (76%)19 (76%) D.E. Neal D.E. Neal и и T.D. T.D. Moon (1994)Moon (1994)

Теразозин/Теразозин/альфузозинальфузозин

163163 105 (64%)105 (64%) G.A. Barbalias G.A. Barbalias (1998)(1998)

ТамсулозинТамсулозин (92%)(92%) А. С. ПереверзА. С. Переверзєєв в (2000)(2000)

ТамсулозинТамсулозин 9292 91(98,8%)91(98,8%) В. Н. Ткачук В. Н. Ткачук (2000)(2000)

МожливіМожливість сть застосувазастосуваннння я 11-адреноблокатор-адреноблокаторіів при в при ггостромостромуу простатит простатитіі [D.E. [D.E. Neal, 1999]Neal, 1999]V V залишковоїзалишкової сесеччіі

ЛЛікувальнаікувальна тактика тактика

< < 30 мл30 мл РекомендуРекомендуєєттьься ся очікувальнеочікувальне спостережспостережененняня

30-100 мл30-100 мл СпостереженняСпостереження, , можлиможливо во застосування застосування -адреноблокатор-адреноблокаторіів в

100-250 100-250 млмл

Троакарна цистостомТроакарна цистостоміія/я/припризначензначенняня-адреноблокаторов -адреноблокаторов

> > 250 мл 250 мл Троакарна цистостомТроакарна цистостоміія я

ДосДосягнягнененняня на найкращогойкращого клклііннііччнного результатого результатуу при при призначенніпризначенні 11-адреноблокатор-адреноблокаторіів в з приз приводу воду хронхронііччнного простатитого простатитууІІдеальндеальниий кандидат для й кандидат для застосуваннязастосування

11-адреноблокатор-адреноблокаторіів - пацв - пацієієнт, нт, симптоматика засимптоматика захворюваннхворювання я якякого ого

обуобуммовлена овлена абоабо посилюєпосилюєттьься ся ввнаслідокнаслідок збільшзбільшеного еного опоруопору

сечовипусксечовипускного каналного каналуу, в, викликаикликаного ного ппідвищідвищенениим тонусом гладко-м тонусом гладко-

м’м’язовиязових элементх элементіів в

Алгоритм приняАлгоритм приняттяття р ріішеншенння я при хронпри хронііччнномомуу простатит простатитіі

Хронічний простатит

2 тижні а/б* терапії 4-6 тижнів а/б* лікування +

1-адреноблокатор --

Синдром хронічного тазового болю

+

Постійна або інтерміттуюча терапія 1-адреноблокатором

відеоуродинаміка

--

* а/б - антибіотик

ІІнтерпретацнтерпретаціія результатя результатіів в ввіідеоуродинамдеоуродинамііччнного ого дослідженндослідженняя

Обструкція шийки сечового

міхура

Норма Псевдодиссинергія

ТУІП

ТРУЗД

Парціальна ТУР

Киста

Лікування з біологічним зворотнім зв’язком

Психотерапія

Релаксанти поперечно-смугастої мускулатури

Електростимуляція

ЗастосуванняЗастосування тамсулозинтамсулозинуу(Омн(Омнііккуу)) у у хворихворих х хронхронііччнним простатитомим простатитом

ОмнОмніікк назначаназначаєєттьься в дозся в дозуванніуванні 0,4 мг п 0,4 мг пііслсляя їїддии однократно однократно на добуна добу

ОмнОмніікк не не потребуєпотребує титр титрууванванння дозя дозии, терапевтич, терапевтичнене доздозуванняування -0,4 мг -0,4 мг ввже же зз пер першшого дняого дня

CCуперселективуперселективнийний стосовностосовно LL1а и 1а и LL1д рецептор1д рецепторіівв ВикликаєВикликає подвійнуподвійну д діюію:: на на сесеччооввиий й міхуміхур р іі

ппеередредміхуровміхурову у залозалозузу ТерапевтичнийТерапевтичний еефект фект зз пер першшого дняого дня л лікуваннікуванняя ЭффективнЭффективніість сть ОмнОмнііккуу не за не залежлежититьь відвід в вікуіку хвориххворих, ,

размразміірріів прв простатиостати тата в виираженостраженостіі СН СНСШСШ ПобПобіічнчніі еефектфектии – на – на рірівнвніі плацебо плацебо ДобраДобра переносим переносиміість препаратсть препаратуу яяк у молодк у молодиих, так х, так і у і у

людей похилого вікулюдей похилого віку; ; яяк у нормотонк у нормотонііккіів,так в,так іі у у ггііпертонпертонііккіівв

УродинамУродинамііччніні дослідженндослідження при я при симптоматисимптоматиціці хронич хроничноного го простатитпростатитуу [G.A. Barbalias, 1983, 1990; [G.A. Barbalias, 1983, 1990; S.A. Awad, 1977]S.A. Awad, 1977]

Qmax Qmax и и Qav, Qav, max Р закр max Р закриттяиття уретруретрии, , зменшеннязменшення просв просвііттуу уретр уретрии

на на рірівнвні зовнішньоі зовнішнього сфинктерго сфинктеруу

Деякі форми хронічного простатиту представляють собою первинне порушення функції симпатичної нервової

системи

Призначення 1-адреноблокаторів патогенетично виправдано і клінічно ефективно

ЕЕндоскопндоскопііччнне ле лікуванняікування при при безуспбезуспіішностшностіі терап терапіїії 11--адреноблокаторaми адреноблокаторaми [S.A. Kaplan, 1994][S.A. Kaplan, 1994]

3434 хворихворих хронх хронііччнним простатитомим простатитом ВВіідеоуродинамдеоуродинамііччнне е дослідженнядослідження - -

обструктивнобструктивниий процес в й процес в ділянціділянці шшиийки йки сечосечового вого міхураміхура у 31 пац у 31 пацієієнта нта [Pdet 76,6 cm H[Pdet 76,6 cm H22O; Qmax 9,2 O; Qmax 9,2 мл/секмл/сек]]

Трансуретральна Трансуретральна іінцизнцизіія простатя простатии (ТУ(ТУІІП) - П) - покращенняпокращення у 30 у 30 хворихворих х ііз 31з 31 на протяна протязізі 2 2-х-х роківроків спостереженняспостереження

Алгоритм приАлгоритм приййнятнятття ря ріішеншенння при я при хронхронііччнономмуу простатит простатитіі

Хронічний простатит

2 тижні а/б* терапії 4-6 тижнів а/б* лікування +

1-адреноблокатор -- Синдром хронічного тазового

болю+

Постійна або інтермітуюча терапія

1-адреноблокаторомВідеоуродинаміка--

Склероз шийки

СМ

ТУІП

Норма

Парціальна ТУР

Киста

Псевдодисинергія

Лікування з біологічним зворотнім зв’язком, психотерапія, релаксанти поперечно-смугастої

мускулатури, електростимуляція корінців поперекових нервів