ΚΟΙΝΩΦΕΛΗΣ

∆ΗΜΟΤΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ

ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ

ΤΟΥΡΙΣΤΙΚΗΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ

ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ∆ΗΜΟΥ ΛΕΥΚΑ∆ΑΣ

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΘΕΡΙΝΗΣ

ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ‘’Πρόγραµµα Λευκάδας’’

21 Ιουνίου έως 12 Αυγούστου 2016

Όνοµα παιδιού …………………….…..

Επώνυµο παιδιού …………………….

Ηµερ/νία Γέννησης………………….

Όνοµα πατέρα………………………….

Επώνυµο πατέρα………………………

Όνοµα µητέρας………………………..

Επώνυµο µητέρας…………………….

Τηλ. Επικοινωνίας……………………

…………………………………………….

…………………………………………….

Συνοδός…………………………………

…………………………………………….

…………………………………………….

Νο Μπλουζάκι………………………..

Οµάδα…………………………………..

(Συµπληρώνεται από τον

εκπαιδευτή)

ΑΙΤΗΣΗ

Ο κάτωθι υπογεγραµµένος δηλώνω ότι

επιθυµώ την συµµετοχή του παιδιού µου

στο «Πρόγραµµα Θερινής Απασχόλησης

2016» που διοργανώνει η ∆ΕΠΟΚΑΛ ∆ήµου

Λευκάδας, είµαι ο υπεύθυνος κηδεµόνας

του και αποδέχοµαι την µετακίνησή του µε

Λεωφορείο του ∆ήµου.

Επίσης δηλώνω ότι η γενική κατάσταση της

υγείας του επιτρέπει την συµµετοχή του σε

Αθλητικές δραστηριότητες και θα σας

προσκοµίσω βεβαίωση ιατρού.

ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ;

Όχι

Ναι

Παρατηρήσεις – επισηµάνσεις:

……………………………………………….

………………………………………………

……………………………………….

ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ

1η περίοδος από 21/6/2016 – 17/07/2016

Αριθµός απόδειξης Για 4 εβδοµάδες Από…….. έως……

Για 3 εβδοµάδες Από…….. έως…… Για 2 εβδοµάδες Από…….. έως……

2η περίοδος από 18/07/2016 – 12/08/2016 Αριθµός απόδειξης Για 4 εβδοµάδες Από…….. έως……

Για 3 εβδοµάδες Από…….. έως…… Για 2 εβδοµάδες Από…….. έως……

Παρατήρηση: Το αντίτιµο της συνδροµής σε περίπτωση πρόωρης αποχώρησης από το Πρόγραµµα δεν επιστέφεται.

Ηµεροµηνία…………..

Ο/Η ∆ΗΛ…….