ΚΟΙΝΩΦΕΛΗΣ
∆ΗΜΟΤΙΚΗ ΕΠΙΧΕΙΡΗΣΗ
ΠΟΛΙΤΙΣΤΙΚΗΣ ΟΙΚΟΝΟΜΙΚΗΣ
ΤΟΥΡΙΣΤΙΚΗΣ & ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ
ΑΝΑΠΤΥΞΗΣ ∆ΗΜΟΥ ΛΕΥΚΑ∆ΑΣ
ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΣΤΑ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ ΘΕΡΙΝΗΣ
ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ ‘’Πρόγραµµα Λευκάδας’’
21 Ιουνίου έως 12 Αυγούστου 2016
Όνοµα παιδιού …………………….…..
Επώνυµο παιδιού …………………….
Ηµερ/νία Γέννησης………………….
Όνοµα πατέρα………………………….
Επώνυµο πατέρα………………………
Όνοµα µητέρας………………………..
Επώνυµο µητέρας…………………….
Τηλ. Επικοινωνίας……………………
…………………………………………….
…………………………………………….
Συνοδός…………………………………
…………………………………………….
…………………………………………….
Νο Μπλουζάκι………………………..
Οµάδα…………………………………..
(Συµπληρώνεται από τον
εκπαιδευτή)
ΑΙΤΗΣΗ
Ο κάτωθι υπογεγραµµένος δηλώνω ότι
επιθυµώ την συµµετοχή του παιδιού µου
στο «Πρόγραµµα Θερινής Απασχόλησης
2016» που διοργανώνει η ∆ΕΠΟΚΑΛ ∆ήµου
Λευκάδας, είµαι ο υπεύθυνος κηδεµόνας
του και αποδέχοµαι την µετακίνησή του µε
Λεωφορείο του ∆ήµου.
Επίσης δηλώνω ότι η γενική κατάσταση της
υγείας του επιτρέπει την συµµετοχή του σε
Αθλητικές δραστηριότητες και θα σας
προσκοµίσω βεβαίωση ιατρού.
ΠΡΟΒΛΗΜΑΤΑ ΥΓΕΙΑΣ;
Όχι
Ναι
Παρατηρήσεις – επισηµάνσεις:
……………………………………………….
………………………………………………
……………………………………….
ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ
1η περίοδος από 21/6/2016 – 17/07/2016
Αριθµός απόδειξης Για 4 εβδοµάδες Από…….. έως……
Για 3 εβδοµάδες Από…….. έως…… Για 2 εβδοµάδες Από…….. έως……
2η περίοδος από 18/07/2016 – 12/08/2016 Αριθµός απόδειξης Για 4 εβδοµάδες Από…….. έως……
Για 3 εβδοµάδες Από…….. έως…… Για 2 εβδοµάδες Από…….. έως……
Παρατήρηση: Το αντίτιµο της συνδροµής σε περίπτωση πρόωρης αποχώρησης από το Πρόγραµµα δεν επιστέφεται.
Ηµεροµηνία…………..
Ο/Η ∆ΗΛ…….