جونسون ستيفن متالزمةأوبري : – سارة نور ليلى الطالبتين إعداد

رشيد : أبو سلوى الدكتورة إشراف

االستشفاء تتطلب شديدة، مخاطية جلدية متالزمة بالتعريف وهياألدمة عن وانفصالها البشرة بانحالل وتتميز .بالمشفى،

لصاد عضلي حقن بعد دوائيا محرضة العمر، من عشرة الثالثة في طفل لدى جونسون ستيفن حالة.حيوي

تاريخية 1لمحة

إلى الطبي األدب في جونسون ستيفن لمتالزمة األول الذكر يرقىو 1922عام ستيفينز ألبيرت األميركيان األطفال طبيبا نشر حيث ،

األطفال ألمراض األميركية المجلة في مقاال جونسون فرانكاألولى للمرة الداء هذا فيه 2.وصفا

السابعة في صبيين لحالتي مشاهدتهما الطبيبان سجل حيثعلى األولية الرعاية أطباء قبل من شخصتا العمر من والثامنة

1 - http://emedicine.medscape.com/article/1197450-overview2 - Stevens, AM, Johnson, FC. A new eruptive fever associated with stomatitis and opthalmia: report of two cases in children. Am J Dis Child 1922; 24:526.

وقتئذ التفريقي التشخيص تضمن وقد نزفية، حصبة حالتا أنهماغير الخواص بسبب استبعدت لكنها األشكال، متعددة الحمامى

غياب المطولة، العالية الحمى الجلدية، لآلفات النموذجية . نقص ورغم الحاصل النهائي البشرة انسالخ و النوعية األعراض

في الطبيبان اقترح فقد الحالتين، كلتا في البيضاء الكرياتالحالة لهذه كمسبب مجهوال إنتانيا مرضا البدئي .تقريرهما

عام إلى 1950وفي األشكال المتعددة الحمامى توماس قسم ( : لفون الصغرى األشكال متعددة الحمامى أساسيين نمطينستيفين( متالزمة أو الكبرى، األشكال متعددة والحمامى هيبرا

عام. ومنذ متعددة 1983جونسون الحمامى مصطلح استخدم جونسون ستيفن لمتالزمة كمرادف الكبرى .األشكال

- - حدة على كل وروجو باستوجي من كل افترض التسعينات، وفيجونسون ستيفنز ومتالزمة الكبرى األشكال متعددة الحمامى أن

تماما منفصالن 3.مرضان

بالمرضى األشكال متعددة الحمامى مصطلح يتحدد أن واقترحامع المرتفعة، الوذمية الحطاطات أو المحددة الهدفية اآلفات ذوي

. توافق السريرية الصورة وهذه المخاطية لألغشية أذية بدون أوهيبرا فون وضعه الذي األشكال متعددة للحمامى األولي الوصف

ستيفن. 1866عام مصطلح يستخدم أن الباحثان اقترح كما المخاطية، األغشية على بتآكالت تتسم متالزمة لوصف جونسون

أو الحمامية البقع من أرضية على منتشرة صغيرة ونفاطات3- Bastuji-Garin S et al: A clinical classification of cases of toxic epidermal necrolysis, Stevens-Johnson syndrome and erythema multiforme. Arch Dermatol 129:92, 1993

Roujeau JC. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis are severity variants of the same disease which differs from erythema multiforme. J Dermatol. Nov 1997;24)11(:726-9.

الحمامى في الوصفية الهدفية اآلفات عن تختلف والتي الفرفريةمن كل اعتبرت التصنيف، لهذا ووفقا ،وبالتالي، األشكال المتعددة

مرضين جونسون ستيفن ومتالزمة األشكال المتعددة الحمامىطبيعة في ويختلفان المخاطية، اآلفات في يتشابهان مستقلين،

الجلدية .اآلفاتجونسون؟ ستيفن أم األشكال متعددة حمامى

والحمامى جونسون ستيفن اعتبار حول قائما الجدل يزال والمرضين أم مختلفين شدة بدرجتي واحدا مرضا األشكال متعددة

ستيفن. متالزمة من كل تعتبر أخرى ناحية ومن مستقلينالشدة مختلفي طيفين السمي التنخري البشرة وانحالل جونسون

المساحة في بينهما الوحيد الفرق يكمن واحد، سريري لتناذرعلى حاليا المراجع أغلب اتفقت وقد الجسم، سطح من المصابة

البشروي االنحالل بمتالزمة يسمى ما ضمن .تصنيفهما . . عام الجلد مجلة في روجو ك ج نشرها دراسة وضع 1994ففي ،

متعددة : فالحمامى الثالث المتالزمات لتصنيف جديدة معاييرمن أقل بشروي بانفصال تتميز الفقاعية سطح% 10األشكال من

غير حطاطية مرتفعة أو نموذجية هدفية آفات مع الجسم،من أقل بانفصال أيضا فتتميز جونسون ستيفن أما %10نموذجية،

غير هدفية آفات أو فرفرية أو حمامية بقعية آفات مع ولكن ) ( شكال تعتبر متالزمة وهناك ، حطاطية وليست مسطحة نموذجية

التنخري البشرة انحالل و جونسون ستيفن متالزمة بين متوسطايتجاوز فيها البشروي االنفصال بأن وتتميز من% 10السمي

ال اليتعدى لكنه الجسم سطح عندئذ% 30مساحة ندخل حيث ، السمي التنخري البشرة انحالل نطاق 4.في

4 - Roujeau JC. The spectrum of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a clinical classification. J Invest Dermatol. Jun 1994;102(6):28S-30S.

. . عام ذاتها المجلة في روجو ك ج نشره آخر مقال 1997وفي مرضى تصنيف إلعادة منفصلتين دراستين على فيه اعتمد

إحداهما جونسون، ستيفن ومتالزمة األشكال المتعددة الحمامىعلى واألخرى الوصفية، الجلدية اآلفات شكل على اعتمدتاألشكال متعددة الحمامى تعتبر حيث الخطر، وعوامل األسباب

تفاعل فهي جونسون ستيفن أما ، إنتانية مابعد ارتكاسية متالزمةاألولى بالدرجة شديد جلدي 5.دوائي

الحاالت بعض أن السابق للتصنيف وجهت التي االنتقادات ومن ) لمتالزمة ) كمسبب سجلت الرئوية الميكوبالسما وخاصة اإلنتانية

بذلك توافق وهي األطفال، عند وخاصة جونسون، ستيفنالتنخري البشرة انحالل وتخالف األشكال متعددة الحمامى

) ولكن) ، حدوثه في دورا عموما اإلنتانات التلعب الذي السميبمحض المتالزمة رافقت إما اإلنتانية الحاالت تلك بأن افترض

جونسون ستيفن بأنها خطأ شخصت أنها أو .الصدفة،

اإلحصائيات؟ تقول ماذاالمرض وقوع معدل

من . 7إلى 1ويتراوح تميل كما السنة في مليون لكل حالة. الربيع وبداية الشتاء في أكثر للشيوع الحاالت

الوفيات و المراضةب الوفيات نسبة %. 5 - 1وتقدر

المتسلخة البشرة نسبة على بناء التقدير فيمكن وللدقة،Sloughing ب يعرق ما أو الجسم، سطح مساحة فإن BSAمن ،

من أقل تتجاوز% 10كانت ال الوفيات فنسبة متالزمة %) 1-5، كما

5 - Roujeau JC. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis are severity variants of the same disease which differs from erythema multiforme. J Dermatol. Nov 1997;24(11):726-9.

) ال تجاوزت إن أما ، الكالسيكية جونسون فتتراوح% 30ستيفن ، بين الوفيات ال % 35-25نسبة حتى تصل وقد ،50.%6

  الجنس

ففي الجنسين، بين اإلصابة نسب حول الدراسات اختلفت وقدإصابة نسبة تراوحت أخرى، وفي متساوية، النسبة تلك نجد إحداها

بين / 62-33اإلناث بين% إناث ذكور نسبة تراوحت ثالثة، وفي ،0.5 بين 0.7إلى اإلصابة معدل في فرق ال بأن تقول دراسات وهناك ،

. األطفال من واإلناث الذكورالعرق

للعرق نسبية هيمنة مع األعراق، جميع لدى حاالت سجلتالقوقازي.

العمرال بين أعمارهم تتراوح المرضى . 30وال 10ومعظم وقد سنة

( حتى جدا صغيرة أعمار لدى جونسون ستيفن من حاالت سجلت.) أشهر الثالثة

السريرية الموجوداتغضون في للمرض السريري السير يبدأ ما من ) 8وغالبا 4أسابيع

) بما نوعية، غير بأعراض ويبدأ للدواء، التعرض من شهر إلى أيامحتى ) حمى العلوي، التنفسي اإلنتان أعراض من% 85يشبه

المراحلة( هذه وتسبق عضلية، آالم أنف، التهاب صداع، ، الحاالتب المخاطية الجلدية اآلفات . 14- 1البادرية جميع تبدأ ال ولكن يوم

البادرية األعراض تترافق فقد ذاته، النموذجي بالترتيب الحاالتبطفح المتالزمة تبدأ أو بها، تسبق أو المخاطية األغشية بإصابة

. أعراض المرضى بعض لدى يالحظ قد وأحيانا معمم حمامي. البادرية األعراض سياق في اإلقياء و كالغثيان هضمية

الجلدية اآلفات6 - Fernando SL, Broadfoot AJ. Prevention of severe cutaneous adverse drug reactions: the emerging value of pharmacogenetic screening. CMAJ. Mar 23 2010;182(5):476-80.Bastuji-Garin S, Fouchard N, Bertocchi M, et al. SCORTEN: a severity-of-illness score for toxic epidermal necrolysis. J Invest Dermatol. Aug 2000;115(2):149-53.

مايسمى وتشكل فرفرية، ، حمامية ، بقعية البدئية اآلفات وتكونالنموذجية غير الهدف عالمة أو بالهدف الشبيهة Atypicalالعالمة

Target Lesion or Targetoid Lesion مركز من تتكون التي ، فتكون ، بقعية حمامية بهالة محاطة ، فقاعة على حاو أو متنخر

لكونها إضافة لونيتين، منطقتين من أساسي بشكل مؤلفة اآلفةاآلفات عن بذلك مختلفة الجلد، سطح عن مرتفعة غير مسطحة

التي األشكال، عديدة الحمامى في المشاهدة النموذجية الهدفيةوذمية بهالة محاطا الداكن، المركز لونية، مناطق ثالث من تتألف . متناظر بشكل اآلفات تتوزع وعموما حمامية أرضية على شاحبة،أقصى لتبلغ بسرعة وتمتد الجذع من العلوي والجزء الوجه علىبضع غضون في تبلغه وأحيانا ثالثة، إلى يومين خالل لها امتداد

للشمس، المعرضة المناطق على اآلفات تهيمن وقد ساعات،فأي ذلك، عدا وما الرأس، فروة عن مميز بشك تعف لكنها

أما األظفار، أسرة فيها بما تصاب، أن يمكن البشرة من منطقةكالكتفين الضغط، مناطق في أكبر بتواتر فيحدث البشرة تسلخ . وذمية حمامى تظهر الحاالت بعض وفي واإلليتين المرفقين

. كامل بتنخر الداء هذا ويتميز واألخمصين الراحتين على مؤلمةالورق منظر بعد يتسلخ لم الذي الجلد ويتخذ البشرة، طبقات

فبتطبيق نيكولسكي، عالمة إيجابية اآلفات وتبدي كما المجعد،أما األدمة، على البشرة تنزلق الفقاعات، على أفقي ضغط

. ناز سطح مع داكنة حمراء فتبدو الجلد، عنها تسلخ التي المناطق

متالزمة – النموذجية غير الهدف آفاتجونسون ستيفن

- األشكال متعددة الحمامى نموذجية هدفية آفات

اإليجابية نيكولسكي عالمة

المخاطية األغشية آفاتال ) فوق المرضى من العظمى الغالبية لدى وقد%( 90وتشاهد ،

. ويصاب البادرية المرحلة خالل وتحدث الجلدية، اآلفات تسبق علما الفوهات، مخاطيات غالبا أكثر، أو مخاطيان غشاءان عادةومن الحاالت، جميع في حتمية ليست الفموية المخاطية إصابة

في ) الملتحمة إصابة ( 85الشائع اللتهاب% تتطور وقد الحاالت من . تصاب وقد التناسلية واألعضاء اإلحليل ومخاطية قيحي، ملتحمة

الهضمي التنفسي، الجهاز كمخاطية الجسم، في مخاطية أيإصابة شدة على السطحية الجلدية األذية شدة والتدلنا والبولي،

. الداخلية األعضاء

نالحظ كما الشفاه، على بجلبات مغطاة تآكالت. األجفان جلد وانسالخ األهداب تساقط

على سوداء بجلبات المغطاة المخاطية اآلفاتالشفتين

القيحي الملتحمة التهاب

حال في بالبروتين الغني اإلسهال الجهازية اإلصابة عالمات ومنتتظاهر فقد القصبية المخاطية إصابة أما الهضمية، القناة إصابةمن مجموعات شكل على السليمة القصبية الخاليا بانسالخ

أثناء. وألم لصعوبة فتؤدي اإلحليل مخاطية إصابة أما األسطوانات . البول الحتباس تؤدي وقد التبول،

 اإلصابة عقابيل

الجلدية العقابيلمفرطة مناطق من شبكة شفائها بعد الجلدية اآلفات تخلف قد

في األظفار في تغيرات تحدث كما التصبغ، ناقصة وأخرى التصبغمن التقوبؤ% 50أكثر حال في فتظهر التندبات أما الحاالت، من

التمريضية العناية نقص حال في اإلنتان عن الناجم الثانويالكافية.

التصبغ منذ اضطراب جونسون ستيفن من شفيت طفلة لدىسنوات عدة

العينية 7العقابيل

وتتظاهر   المتالزمة هذه تخلفها التي أخطرالعقابيل من وتعدأن يمكن كاذبة أغشية تشكل يرافقه قد قيحي ملتحمة بالتهاب

تصيب التي التندبات ذلك إلى يضاف ، التصاقات و بتندبات تنتهياألهداب تساقط وكذلك أوخارجي داخلي شتر إلى وتؤدي األجفان

،أما الجلد في منغرس أو منحرف شاذ بشكل مجددا تنمو قد التيال فإنها السابقة للتظاهرات ونتيجة الخارجي العين لشكل بالنسبة

. األرنبية بالعين يسمى ما وهذا كامل بشكل تغلق

األرنبية العين

في الحاصل الجفاف إن بل الملتحمة عند العينية األذية تتوقف وال ، باالنثقاب الحقا تختلط قد والتي اإلنتانات لحدوث يؤهب القرنية

التي النهائية المرحلة هي العينية األذية مافي أخطر فإن وختاما. العمى هي و السابقة التظاهرات بها تنتهي قد

مختلفة وظيفية تظاهرات مع الشكلية العينية األذية تترافق كما. الجافة العين ومتالزمة الضيائي والرهاب الشفع مثل

: عالجها طرق بعض نستعرض العينية العقابيل لخطورة ونظرا الحيوية الصادات وإعطاء الكاذبة األغشية إزالة

. موضعيا والستيروئيدات األجفان في تشوهات حدوث عند الجراحي اإلصالح

. والقرنية والملتحمة

7 - http://emedicine.medscape.com/article/1197450-overview

مضاد تعتبر التي التندب لمرحلة نصل لم مادمنا القرنية زرعاستطباب.

الذي األمينوسية األغشية زرع حديثا المقترحة العالجات ومن. األمل من بالكثير جونسون ستيفن ضحايا 8يعد

ال في عندما 34مريضة جونسون بستيفن أصيبت العمر منبالفشل جميعها باءت قرنية، زرع عمليات عدة وأجرت عشرة، الثانية في كانت

الجهازية العقابيلالتنفسية

في تحدث والتي والقصبات الرئة والتي% 30ذات الحاالت، من. جونسون ستيفن مريض وفاة في األسباب أهم أحد تكون

المخاطية انسالخ نتيجة التنفسي القصور من حالة تتطور قد كماتسيئ بدورها والتي التنفسية، المفرزات احتباس و القصبية

لإلنذار.التناسلية البولية

تتطلب التي التناسلية البولية االلتصاقات و تتطورالتضيقات قدبحد الكلوي القصور بأن علما الحاالت، بعض في الجراحي العالج

. المتالزمة هذه في نادر ذاتهالهضمية

التداخل وتتطلب الهضمي السبيل في التضيقات تتطور قد. نادر بشكل ولكن الجراحي

8 -.Shammas MC, Lai EC, Sarkar JS, Yang J, Starr CE, Sippel KC. Management of acute Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis utilizing amniotic membrane and topical corticosteroids. Am J Ophthalmol. Feb 2010;149(2):203-213.e2

تتميز والتي الشفاء بعد جوغرن متالزمة لدينا تتطور قد كماالخارجية الغدد وارتشاح والدمعية اللعابية الغدد مفرزات بنضوب

. التائية باللمفاويات اإلفراز

تحدث؟ لماذا: رئيسية فئات أربع إلى المتالزمة هذه أسباب تصنيف ويمكن

من: .1 وتشكل .50-30األدوية الحاالت% منحوالي: .2 وتشكل لدى% 15اإلنتانات وخاصة الحاالت، من

سجلت أنه علما الرئوية، بالميكوبالسما وخاصة األطفال،. جونسون ستيفن تحرض قد التي باإلنتانات طويلة قائمة

3.. : الحاالت لنصف ربع من السبب مجهولة الحاالتتشكل: .4 وقد األساسي، المحرض هي تكون وقد الخباثات

. الحقا سنرى كما خطورة عامل

األدوية أدوية والتزال المسببة، باألدوية طويلة قائمة وضعت وقد

في األشيع ولكن األخرى، و الفينة بين تضاف جديدةو الكاربامازيبين أساسيان، دواءان السريرية الممارسة

السلفوناميدات.: المسبببة األدوية ومن

إسرائيل،: .1 و أوروبا في األشيع المسبب ويعتبر األلوبيورينولال في نشرت دراسة 2008.9وفق

9 - Halevy S, Ghislain PD, Mockenhaupt M, Fagot JP, Bouwes Bavinck JN, Sidoroff A. Allopurinol is the most common cause of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis in Europe and Israel. J Am Acad Dermatol. Jan 2008;58)1(:25-32.

2. : تليه خطرا، األكثر السلفوناميد ويعتبر الحيوية الصادات. السيفالوسبورينات ثم البنسلينات،

3. : كالكاربامازيبين، الصرع ومضادات الذهان مضادات. والفينوباربيتال الالموتريجين

4. وخصوصا الستيروئيدية غير االلتهاب ومضادات األلم مسكناتالبيروكسيكام.

عالية .5 بجرعات إال جونسون ستيفن تحرض ال األدوية بعضالمتالزمة بتحريض صريحا خطرا اليحمل الذي كاأللوبيورينول

ل متجاوزة مصلية بمستويات /200إال دل فبعض 10مغ وكذلك ، بدء من فترة بعد واضح بشكل خطرها ينخفض األدوية

في األكبر الخطر يحمل الذي كالالموتريجين، بها، العالج. العالج بدء من األولى الثمانية 11األسابيع

االكتئاب .6 مضاد حديثا للقائمة المضافة األدوية ومنكاألداليموماب 12الميترازابين ألفا، الخلوي النخر عامل ومضادات ،

13واإلنفليكسيماب.

الخطر؟ عوامل هي ما

الوراثية العوامل النسيجية HLA الزمرة

في دورا تلعب معينة نسيجية زمرا أن الباحثون وجد حيثمعينة، أدوية تناول لدى جونسون ستيفن متالزمة تحريض

الزمرة لدى HLAB*1502فمثال أكبر بنسبة تشيع والتيلدى جونسون ستيفن بتحريض وثيق بشكل ترتبط اآلسيوين،

العطرية، االختالج مضادات من وغيره الكاربامازبين تعاطي

10 - same study.11 - Lamotrigine-induced severe cutaneous adverse reactions. Schlienger RG; Shapiro LE; Shear NH. Epilepsia. 1998;39 Suppl 7:S22-6.

12 - Belkahia A, Hillaire-Buys D, Dereure O, Guillot B, Raison-Peyron N. Stevens-Johnson syndrome due to mirtazapine - first case. Allergy. Oct 2009;64)10(:1554.13 - Salama M, Lawrance IC. Stevens-Johnson syndrome complicating adalimumab therapy in Crohn's disease. World J Gastroenterol. Sep 21 2009;15)35(:4449-52.

الواليات في المطالبة لدرجة مؤكدة الصلة هذه أصبحت وقداألصول ذوي المرضى لجميع زمرة مسح بإجراء المتحدة

االختالج،وذلك بمضادات عالج على سيوضعون الذين اآلسيويةهؤالء لها سيتعرض التي الخطر لدرجة النسبي للتقدير

أيضا قانونية والعتبارات حاالت. 14المرضى، سجلت فقد وكذلكالزمرة ارتباط المحرضة HLAB*5801من جونسون ستيفن مع

الزمرة 15باأللوبيورينول ترافق كذلك ولوحظ ،HLA A*0206، األكثر العينية االختالطات بتطور اليابانيين، لدى تشيع والتي

. انذارا واألسوأ 16شدة

األستلة بطءمكتسبة أو خلقية تكون قد ( (والتي اإليدز مرضى لدى كما

صاد وهو بالسلفوناميد، المحرضة جونسون ستيفن مع وترتبطلذلك األستلة، بعملية الكبد عبر أساسي بشكل يستقلب حيوي

من عالية لتراكيز الجسم يعرض العملية هذه بطء فإنمما الطبيعيين، باألشخاص مقارنة طويلة لفترات السلفوناميد

وخاصة جونسون ستيفن لتطوير جدي خطر عامل يشكل. المحرضة األسباب 17بوجود

 أخرى عوامل

عامل الخباثة: تشكل أو ذاتها، بحد محرضا تكون قد والتيخطورة.

األطعمة بعض أو المرافقة الفيروسية االنتانات بعضالجهازية الحمامية الذئبة

الفيزيائية المحرضات أو بعض البنفسجية، فوق األشعة كما ، في األخرى للعوامل مساعدا دورا تلعب قد الشعاعي، العالج

. معينة حاالت14 - http://www.fda.gov/medwatch/safety/2007/safety07.htm#carbamazepine (Assessed on December 12, 2007) Epilepsia 201015 - Hung, SI, Chung, WH, Liou, LB, et al. HLA-B*5801 allele as a genetic marker for severe cutaneous adverse reactions caused by allopurinol. Proc Natl Acad Sci U S A 2005; 102:4134.16 - Hynes AY, Kafkala C, Daoud YJ, Foster CS. Controversy in the use of high-dose systemic steroids in the acute care of patients with Stevens-Johnson syndrome. Int Ophthalmol Clin. 2005;45(4):25-48.17 - Low N-acetylating capacity in patients with Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis.Dietrich A; Kawakubo Y; Rzany B; Mockenhaupt M; Simon JC; Schopf E .Exp Dermatol 1995 Oct;4(5):313-6.

 

جونسون وستيفن 18اإليدز

اإليدز مريض يعتبر حيث خاصة أهمية الموضوع هذا ويحملمن مرات بثالث أكثر جونسون بستيفن اإلصابة لخطر معرضا

هذه لتفسير فرضيات عدة وضعت وقد السليم، اإلنساناإلنسان من أكثر لألدوية يتعرض اإليدز فمريض األرقام،

السل ) أدوية ومنها الحيوية الصادات خاصة و الطبيعي، ) للمرض المصاحبة اإلنتانات ، القهقري الفيروس ومضاداتاألشخاص تصيب ال انتهازية ممرضة بعوامل غالبا تكون والتي

تكون والتي للمرض، المرافقة األستلة بطء حالة السليمين،لم لنا تفسر قد األخيرة والفكرة الحالة، هذه في مكتسبة

اإليدز مريض لدى جونسون ستيفن حدوث احتمال يكونيتناول سليم شخص من مرة بأربعين أكثر للباكتريم المتعاطي

ذاته الحاصل 19العقار المناعي االضطراب بأن افترض فقد وأخيرا ، ستيفن حدوث معدالت ارتفاع وراء يكمن قد المرض سياق في

. اإليدز مرضى لدى جونسون

اإلمراضية اآلليةاآللية نحو الباحثين توجه الدراسات لكن كامل، بشكل بعد تفهم لم

للعامل الثاني التعرض بأن مالحظتهم مع وخصوصا المناعية،في استغرقته الذي من أقصر بزمن المتالزمة يحرض المسبب،

األولى هنا 20المرة البشروية واألذية المبرمج ، الخلوي للتموت Aتعزىpoptosis الخاليا تقوم حيث البشرة، في هائلة بكميات يحدث الذيبإفراز Tاللمفاوية الطبيعية القاتلة الخاليا و الخلوية السامة

ال بحالة البشرة خاليا إدخال عن المسؤولة السيتوكينات من مجموعة18 - Up To Date 17.319 - Severe cutaneous reactions associated with the use of human immunodeficiency virus medications.Rotunda A; Hirsch RJ; Scheinfeld N; Weinberg JM. Acta Derm Venereol. 2003;83(1):1-9

20 - Toxic epidermal necrolysis. Clinical findings and prognosis factors in 87 patients.Revuz J; Penso D; Roujeau JC; Guillaume JC; Payne CR; Wechsler J; Touraine R. Arch Dermatol 1987 Sep;123(9):1160-5.

Apoptosis ال مميز بشكل منها وذكر ،Granulysin 21 وذلك ، ال رابط يرتبط )CD95 )fasكذلك والذي المصل، في المنحلبذلك CD95بمستقبالت مفعال البشرة خاليا سطح على الموجودة

مرحلة Apoptosisال في المرضى مصل في يرتفع والذي ، المخاطية الجلدية اآلفات ظهور قبل حتى البادرية، األعراض

ال 22 من كل ارتفاع لوحظ فقد الخلوي Perforin وكذلك النخر عامل ، وال مصل Granzyme Bألفا، في مميز أو نوعي غير بشكلالخاليا. 23المرضى فإن المبرمج، الخلوي التموت بدء وبمجرد

وبالتالي السيتوكينات، من المزيد إفراز تحرض الميتة البشرويةالتنخر رقعة وتوسيع االلتهابية العملية استمرارية تضمن

األدوية. 24البشروي مستقلبات بأن تقترح أخرى نظرية وهناكالحالة لهذه المسبب العامل تكون قد نظرية 25السامة وهناك ،

الدوائية، والسمية المناعية السابقتين، اآلليتين بين اشتراكا تقترح. والدراسة البحث قيد الموضوع والزال

العالج حيث للمرض، المحرض بكونه المشتبه للدواء الفوري إليقاف

اإلنذار، تحسن كلما أبكر، المسبب الدواء سحب كان كلماالتي تلك أما القصير، العمر نصف ذات لألدوية بالنسبة وذلك

21 - Granulysin is a key mediator for disseminated keratinocyte death in Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis. Chung WH; Hung SI; Yang JY; Su SC; Huang SP; Wei CY; Chin SW; Chiou CC; Chu SC; Ho HC; Yang CH; Lu CF; Wu JY; Liao YD; Chen YT. Nat Med. 2008 Dec;14(12):1343-1350. Epub 2008 Nov 23.

22 - Murata J, Abe R, Shimizu H. Increased soluble Fas ligand levels in patients with Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis preceding skin detachment. J Allergy Clin Immunol. Nov 2008;122(5):992-1000. 23 - Delayed reactions to drugs show levels of perforin, granzyme B, and Fas-L to be related to disease severity.Posadas SJ; Padial A; Torres MJ; Mayorga C; Leyva L; Sanchez E; Alvarez J; Romano A; Juarez C; Blanca M. J Allergy Clin Immunol. 2002 Jan;109(1):155-61.

24 - French LE, Trent JT, Kerdel FA. Use of intravenous immunoglobulin in toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: our current understanding. Int Immunopharmacol. Apr 2006;6)4(:543-9.25 - Delayed reactions to drugs show levels of perforin, granzyme B, and Fas-L to be related to disease severity.Posadas SJ; Padial A; Torres MJ; Mayorga C; Leyva L; Sanchez E; Alvarez J; Romano A; Juarez C; Blanca M. J Allergy Clin Immunol. 2002 Jan;109(1):155-61.

المبكر بالسحب كثيرا اإلنذار يتأثر فال طويل، عمرها نصف. الحالتين كلتا في طبعا يتم أن يجب والذي 26للدواء،

عالجه يتم حيث بالحروق، العناية وحدة إلى المريض نقلواالهتمام جيدة تمريضية عناية توفير من والبد داعما، عالجا

التندب، من خوفا الراض، غير الجيد والضماد التعقيم بشروطمن التعافي سياق في يحصل قد إنتان أي تدبير مع

حال. في وخاصة المريض، بتغذية األساسية والعناية المرضالسوائل خسارة وتدبير الفم، عبر األغذية تناول عن عجزه

وتسكين المريض حرارة وضبط الشوارد، توازن واضطرابمن للوقاية الضرورية العينية أخصائي واستشارة ألمه،

. رأينا كما للعمى تؤدي قد والتي الخطيرة العينية المضاعفات: النوعي العالج

الستيروئيدات ستيفن متالزمة عالج في الستيروئيدات استخدام ويعتبر

. ففي الجلد طب في للجدل إثارة المواضيع أكثر من جونسون إنذارا ويعطي المراكز، بعض في أساسيا عالجا يعتبر حين

الدراسات لبعض وفقا من 27ممتازا يحذرون آخرين باحثين نجد ، الحالة هذه في استطباب مضاد ويعتبرونه ومن. 28استخدامه،

( أخرى وعالجات الستيروئيدات استخدام بأن مايقول أيضا الدراسات ) الوفيات نسب من يقلل ال الوريدية المناعية كالغلوبيولينات

. فقط الداعم العالج تطبيق مع 29بالمقارنة

تسبب وقد المناعة، مثبطات من تعتبر فالستيروئيدات وعموماالعالمات وتخفي العالج، في استخدامها عند ثانوية إنتاناتعودة سرعة من تبطئ كما حدوثه، عند لإلنتان الباكرة

26 - Garcia-Doval I, LeCleach L, Bocquet H, Otero XL, Roujeau JC. Toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: does early withdrawal of causative drugs decrease the risk of death?. Arch Dermatol. Mar 2000;136)3(:323-727 - Patterson R, Dykewicz MS, Gonzalzles A, et al. Erythema multiforme and StevensJohnson syndrome. Descriptive and therapeutic controversy. Chest 1990;98:331-336.Patterson R, Grammer LC, Greenberger PA, et al. Stevens-Johnson syndrome (SJS): effectiveness of corticosteroids in management and recurrent SJS. Allergy Proc 1992; 13:8995.28 - Kim PS, Goldfarb IW, Gaisford JC, Slater H. Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: a pathophysiologic review with recommendations for a treatment protocol. J Burn Care Rehabil 1983;4:91-100.29 - Schneck J, Fagot JP, Sekula P, Sassolas B, Roujeau JC, Mockenhaupt M. Effects of treatments on the mortality of Stevens-Johnson syndrome and toxic epidermal necrolysis: A retrospective study on patients included in the prospective EuroSCAR Study. J Am Acad Dermatol. Jan 2008;58(1):33-40.

. التظهرن، ذكر وقد ذلك إلى وما الشفاء سرعة من فتؤخركانت فإن جونسون، ستيفن لمريض خزعة أخذ بروتوكول

مفيدة ماتكون غالبا فالستيروئيدات االلتهابية، بالرشاحة غنيةقليلة كانت إن أما جاريا، الزال المناعي النشاط يكون حيث

في الفائدة ضعيفة الستيروئيدات تكون أن فالغالب الخلوية،بعد رسمي بشكل يوثق لم اإلجراء هذا لكن الحالة، هذه

. باألدلة مسندا واليعتبرالوريدية المناعية الغلوبيولينات

خمسة من تتراوح ولفترة عالية بجرعات استخدامها بأن وذكريحتاج الموضوع هذا ولكن الفائدة، بعض يحمل قد ألسبوع أيام

. الدراسات من 30للمزيد

الغلوبيولينات مع الستيروئيدات مشاركة من حاالت ذكرت كماالتزال المشاركة هذه حول المعطيات لكن الوريدية، المناعية. عالجية خطة أو توجيه إي منها ليستخلص جدا محدودةسواء بأن ماتقول الدراسات من فهناك أسلفنا، وكما وأخيرا،

نسبة التخفض المناعية الغلوبيولينات أو الستيروئيداتالعالج مع بالمقارنة جونسون ستيفن مرضى لدى الوفيات

. وحده الداعم

اإلصابة بعد الوقاية

بنصائح يزود أن يجب دوائيا المحرضة جونسون ستيفن فمريضزال ال ولكن الحالة، تكرر لئال مستقبال يتجنبه أن يجب ما حول

للمرضى تعطى أن يجب التي السوداء القائمة حول قائما الجدلالدواء صنف على كبير حد إلى تعتمد القائمة وهذه تخريجهم، عند

المحرضة جونسون ستيفن فمرضى المرض، حرض الذي األصليمضادات جميع بتجنب يكتفوا أال يجب مثال، االختالج بمضادات

ألفراد اإلشارة عليهم بل المسبب، الدواء فقط وليس االختالجتشكل أسلفنا كما النسيجية الزمرة ألن وذلك بالحذر أيضا العائلة

. الحالة هذه في مهم خطر عامل30 - Use of intravenous immunoglobulin in toxic epidermal necrolysis and Stevens-Johnson syndrome: Our current understanding.French LE; Trent JT; Kerdel FA. Int Immunopharmacol. 2006 Apr;6(4):543-9. Epub 2005 Dec 19.

المريض يتجنب أن البديهي فمن الحيوية للصادات بالنسبة أمااألدب في حاالت بضع ذكرت ولكن مستقبال، وفئته ذاته الصاد

كحالة الباحثين، لدى والحذر الحيطة من المزيد استدعت الطبيوعندما بالسيفالوسبورين، محرض بشروي بانحالل أصيبت مريضة

مشتقات أحد لها وصفت شفائها، بعد آخر لصاد احتاجتأودت أخرى بشروي انحالل بنوبة أصيبت أن فكان البنسلينات،

إدخال 31بحياتها بعد بشروي بانحالل أصيب لمريض أخرى وحالة ، الخطأ طريق عن تعرض التام شفائه وبعد السيفالوسبورين،

تلك تشابه جلدية آفات لديه فتطورت السيفالوسبورين من لجرعةبالستيروئيدات بنجاح عولجت األولى، المرة في حدثت التي

/ البيبراسيللين من مركبا تناول أسابيع أربعة وبعد القشرية،حدا مما تآقية، أعراض ساعة ربع خالل لديه فتطورت التازوباكتام

زمرة تحوي التي الصادات جميع لتجنب الدعوة إلى بالباحثينكهذه حاالت في .32البيتاالكتام

لدى الدوائي التحدي اختبارات إلجراء دعوات نجد وبالمقابلعنها، االستغناء اليمكن بأدوية المحرضة جونسون ستيفن مرضىذكرت وقد السرطان، عالجات وحتى السل وأدوية الصرع كأدوية

مزمنة، نقوية لوكيميا من تعاني كانت الستين في لمريضة حالةاالماتينيب، دواء إدخال إثر جونسون ستيفن حالة لديها وتطورت

وبعد 400بجرعة يوميا، فظهرت 22ملغ الدواء إدخال أعيد يوماإلعادة شهرا األطباء فانتظر التالي، اليوم في الفموية اآلفات

بجرعة الدواء فتحملت 100إدخال البريدنيزولون، مع يوميا مغ . اختبار الجراء حاالت ذكرت كما المرة هذه الدواء المريضة

لدى دواء لكل مستقل بشكل السل ألدوية الدوائي التحدي. مجتمعة األدوية تناول بعد جونسون ستيفن لديهم تطورت مرضى

بأنه التحدي الختبار الدعوات أصحاب الباحثون يؤكد وبالطبع

31 - Recurrent fatal drug-induced toxic epidermal necrolysis (Lyell's syndrome) after putative beta-lactam cross-reactivity: Case report and scrutiny of antibiotic imputability.Paquet P; Jacob E; Damas P; Pierard GE.Crit Care Med. 2002 Nov;30(11):2580-3.32 - Cephalosporin induced toxic epidermal necrolysis and subsequent penicillin drug exanthem. Lam A; Randhawa I; Klaustermeyer W.Allergol Int. 2008 Sep;57(3):281-4. Epub 2008 Jul 1.

لدى تماما محرما والزال جونسون ستيفن حال في إال اليجرىالسمي التنخري البشرة انحالل .33مرضى

ومجال الباحثين جدل مثار جونسون ستيفن متالزمة تبقى وختامااإلمراضية آلليتها أفضل فهم إلى للوصول واسع بحث

تكون قد أنها إال النسبية، ندرتها رغم فهي العالجية، وبروتوكوالتهاوعيون جلود على يمحى ال أثرا تاركة لها، مدمرة أو للحياة مهددة

ضحاياها.

المراجع

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine 7th editionClinical Dermatology 4th editionemedicine.medscape.comDermatology online Journal dermatology.cdlib.orgwww.dermis.netSJSupport

33 -Mahapatra M, Mishra P, Kumar R. Imatinib-induced Stevens-Johnson syndrome: after re-challenge with a lower dose [letter]. Ann Hematol 2007; Feb 8