Семинар сибирской ассоциации интервенционных кардиоангиологов

Эндоваскулярные

вмешательства при различных поражениях периферических

сосудов

Казанский Н.А.

Красноярск - 2011

Применение различных доступов при реканализации артерий таза и

нижних конечностей. (методика выполнения, преимущества,

осложнения)

Виды доступов при вмешательствах на артериях нижних конечностей: Трансаксиллярный Плечевой Радиальный Трансфеморальный ретроградный Трансфеморальный антеградный Трансфеморальный контрлатеральный Чресподколенный ретроградный Чресподколенный антеградный Интраоперационный Транслюмбальный Чреспротезный Ретроградный через артерии голени/стопы (большеберцовую, малоберцовую

артерии, a.dorsalis pedis)

Трансаксиллярный доступПоказания:

Двусторонние окклюзионно-стенотические поражения подвздошно-бедренных сегментов

Невозможность катетеризации через другие участки сосудистого русла , ввиду их деформации или высокой вероятности осложнений.

Плечевой доступ

Часто используется при невозможности катетеризации БА, выполнении транслюмбальной пункции.

Предпочтительнее выполнять катетеризацию левой a.brachialis, тк при катетеризации правой a.brachialis значительно возрастает риск эболии сосудов ГМ при проведении инструментов через дугу Ао.

Радиальный доступПоказания:

Хорошая пульсация а.radialis Адекватное коллатеральное

кровообращением из a.ulnaris (+ Тест Аллена).

Тест Аллена (методика):

Пальцевое прижатие врачом aa.. ulnaris et radialis пациента

Пациент выполняет 6-7 сгибательных-разгибательных движений

15-20сек. пальцевое прижатие aa.. ulnaris et radialis продолжается при разогнутых пальцах, кожа руки бледнеет

Снятие пальцевого прижатия a.ulnaris, продолжая прижатие a.radialis

Тест Аллена (оценка результатов):

(+) результат: в случае восстановления цвета кожи кисти в течение 10сек. После снятия пальцевого прижатия с a. Ulnaris,

что свидетельствует об адекватности коллатерального кровотока

(-) результат: в случае НЕвосстановления цвета кожных покровов в течение 10 сек.

Радиальный доступПротивопоказания:

Остутствие пульса a.radialis (-) тест Аллена Наличие артериовенозного шунта для

гемодиализа Малый диаметр a.radialis Наличие патологии/верифицированной по

ДСсЦДК выраженной извитости, атеросклерозе БЦА (стилл-синдром и тд.)

Использование инструментов d ˃ 7F

Радиальный доступПреимущества:

Низкая частота осложнений Сокращение времени пребывания

больного в стационаре Субъективно более легкая переносимость

доступа

Радиальный доступНедостатки:

Спазм лучевой артерии Тромбоз лучевой артерии Затруднения/невозможность проведения

процедуры ввиду выраженной извитости, атеросклеротического поражения БЦА,

Дефицит и длительные сроки поставки качественных инструментов для лучевого доступа на российский медицинский рынок

Трансфеморальный ретроградный доступ Показания:

Окклюзии ОПА, НПА как 1-так и 2-сторонние

1-сторонние стенозы ПА

Стенозы БОА при использовании 2, 3 баллонов-катетеров на одном уровне (kissing technics)

Сравнение бедренного и лучевого доступов:

Бедренный Лучевой Подготовка больного (голод, бритье паховых областей и т.д.)

Требуется Не требуется

Объем анестетика (новокаин, лидокаин) 15-20 мл 3-5 мл

Средняя продолжительность процедуры (коронарографии) при стандартных ситуациях

20-30 мин 15-20 мин.(за счет сокращения времени на гемостаз)

Травматичность, риск больших осложнений выше ниже

Вероятность опасного кровотечения есть минимальная

Соблюдение строго постельного режима Min. 7-10 ч Не требуется

Повторное использование доступа Без ограничений Ограничено

Трансфеморальный антеградный доступпоказания:

Односторонние стенозы ПБА, ГБА и ПкА

Односторонние окклюзии ПБА или ПкА

Трансфеморальный антеградный доступНедостатки:

Трудности пункции ОБА у больных с выраженным ожирением

Потенциальный риск развития спазма ПкА и артерий голени.

Трансфеморальный контрлатеральный доступПоказания:

Односторонние стенозы на стороне противоположний пункции, позволяющие перевести диагностическую процедуру в лечебную

Двусторонние стенозы ПА, при которых можно выполнить БАП из одного доступа

Стенозы ГБА БАП бифуркационных стенозов

на противоположной стороне (устья ГБА, устье ПБА) с использованием kissing technic

БАП противоположной ВПА

Трансфеморальный контрлатеральный доступНедостатки:

Технические сложности катетеризации противоположной ПА из-за выраженной девиации ПА или острого угла бифуркации Ао.

Чресподколенный ретроградный доступПоказания:

Неудачная попытка реканализации ПБА из антеградного трансфеморального доступа

БАП ОБА и ПБА, расположенных на одной конечности

БАП ОБА БАП устья ПБА или ее

проксимальной порции Стенозы проксимального

анастомоза БПШ Стенозы дистального

анастомоза АБШ

Чресподколенный ретроградный доступОсложнения:

Гематомы области пункции

Тромбозы зоны БАП ПБА

Чресподколенный антеградный доступПоказания:

БАП артерий голени, особенно при окклюзирующих поражениях

БАП артерий стопы

Интраоперационный доступ:

Применяется при комбинированном вмешательстве в сочетании с традиционной артериальной реконструкцией.

Чрескожной пункции артерии не происходит, тк артерия предварительно выделена хирургическим путем.

Интраоперационный доступНедостатки:

Значительные трудности визуализации ввиду обилия хирургического инструментария

Транслюмбальный доступПоказание:

Двусторонее окклюзионно-стенотическое поражение подвздошных артерий

Транслюмбальный доступНедостатки:

Потенциальный риск возникновения осложнений при пункции Ао (отслоение АСБ с тромбоэмболией периферических артерий, травма почечной артерии, ранение диафрагмы с гемотораксом, повреждение спинного мозга)

Невозможность адекватного гемостаза после удаления интродюсера большого размера

Использование специального, практически снятого с производства инструментария

Затрудненная манипуляция проводниками и катетерами из-за наличия прямого угла в области пункции Ао

Преимуществ перед другими доступами не имеет.

Чреспротезный доступПоказания:

Невозможность использования других эндоваскулярных доступов.

Применяется крайне редко

Ретроградный доступ через артерии голени/стопы

Доступ через (большеберцовую, малоберцовую артерии, a.dorsalis pedis) был предложен относительно недавно и может применяться для лечения критической ишемии НК в резких случаях.

Виды доступов при поражении ПА:

Виды доступов при поражении ПБА:

Выводы:

Выбор доступа осуществляется индивидально в каждом случае

Зависит от характера сосудистого поражения

Правильно выбранный доступ является залогом успешно выполненного вмешательства и позволяет свести к минимуму вероятность развития осложнений.