Ринологія, №4, 2014 47

УДК 616.327.2-006.001.8

Р.А. CВЄТЛЄЙШИЙ, А.М. СВЄТЛЄЙШИЙ, В.О. СИНИЦЯ

НЕХОДЖКІНСЬКА ЛІМФОМА НОСОВОЇ ЧАСТИНИ ГЛОТКИ

Отолар. від-ня (зав. – канд. мед. наук Р.А. Свєтлєйший) КЛПЗ «Чернігівська обласна лікарня» (голов. лікар – Заслужений лікар України М.М. Романюк);

Чернігів. обл. патологоанатомічне бюро (нач. – В.О. Синиця)

Неходжкінські злоякісні лімфоми (НХЛ) – це злоякісні пухлини лімфоїдної тканини, що об‘єднують цілу низку лімфоп-роліферативних захворювань різного ступе-ня злоякісності, характеру, об‘єму уражень та особливостей клінічного перебігу [3, 6, 8].

Етіологія лімфом залишається невідо-мою. До факторів ризику їх розвитку слід віднести ендогенні або екзогенні впливи на організм, які так чи інакше сприяють вини-кненню захворювання, а саме: шкідливі фактори навколишнього середовища, особ-ливо впливи іонізуючої радіації, електрома-гнітні поля, зловживання алкоголем, курін-ня. Поява і розвиток лімфоми залежать від стану імунної системи [8].

Останні роки захворюваність на НХЛ поступово зростає. Так, в США вона збіль-шилась з 8,5 до 15,1 випадків на 100 тисяч населення. В Україні захворюваність серед дорослого населення складає 2,51 на 100 тисяч. Щорічно реєструється більше 1000 випадків [7].

В даний час розподіляється НХЛ за ступеню злоякісності. Згідно з класифікаці-єю REAL, виділено дві основні групи лім-фом: високого ступеня (агресивні) і низько-го ступеня злоякісності (індолентні) [8, 9].

Клінічними проявами захворювання є ушкодження лімфатичної тканини, в першу чергу – лімфатичних вузлів, проте симпто-ми можуть бути різними, що залежить як від виду лімфоми, так і від індивідуальних особливостей хворого.

Нерідко у хворих спостерігається комбінація 3 симптомів: лихоманка, нічна пітливість і зменшення маси тіла. Ця група симптомів отримала назву «Б симптомів»,

які частіше мають місце при агресивних лімфомах, але інколи можуть виявлятися при індолентних лімфомах. Для НХЛ харак-терно швидке залучення в пухлинний про-цес екстранодальних органів і тканин, особ-ливо кісткового мозку [ 8 ].

Питання діагностики і лікування хво-рих з пухлинами глотки є одними з най-більш складних в онкології. Це обумовлено анатомічним розташуванням глотки, прихо-ваним перебігом пухлинного процесу, шви-дким метастазуванням, різнобічними кліні-чними проявами [1, 10].

Практичні лікарі мало знайомі з кліні-чними проявами (особливо в ранній стадії) злоякісної пухлини глотки. У зв‘язку з цим помилки в діагностиці складають 60-80 % [1].

В діагностиці НХЛ вирішальне зна-чення має взяття біопсії та вивчення вида-леної пухлини за допомогою гістологічних, цитологічних та імунофенотипічних мето-дів дослідження. Обмежуватись одним з цих методів – неприпустимо [4, 7, 10, 11].

Морфоімунологічні варіанти НХЛ ви-значаються на основі REAL – класифікації, де враховані всі відомі на сьогодення дані про біологію лімфатичних пухлин. В рамках цієї класифікації виділено нозологічні фор-ми в залежності від морфології, імунофено-типу, генетичних маркерів та клінічних ознак. Частота розвитку різних видів НХЛ виглядає так: дифузна лімфома з великих клітин зустрічається у 30% випадків, фолі-кулярна – в 22%, лімфома маргінальної зони – в 8%, В-клітинна – в 7%, лімфома мантії – в 5%, лімфома Беррета – в 3%, анапластич-на з великих клітин – в 2%, інші варіанти складають 12% [3, 8].

З ПРАКТИКИ

48 Ринологія, №4, 2014

Враховуючи складність в діагностиці і відсутність клінічних проявів лімфоми но-сової частини глотки, приводимо наше спо-стереження.

Хвора Т., 36 років, 13.11.12 р. зверну-лась до отоларинголога зі скаргами на пос-тійні головні болі, особливо в нічний час, порушення сну, відчуття закладання у носі. Хвора неодноразово зверталась до різних спеціалістів, лікувалась амбулаторно, але головні болі продовжували турбувати.

Проведена передня і задня риноско-пія, фарингоскопія, але патології не виявле-но. Під аплікаційною анестезією слизової оболонки порожнини носа і носової частини глотки 1% розчином лідокаїну 2,0 мл про-ведено їх ендоскопічне обстеження. На зад-ній стінці носової частини глотки зліва ви-явлено ділянку гіперплазії лімфоїдної тка-нини. Для уточнення процесу проведено часткове видалення лімфоїдної тканини. Матеріал направлено на цитологічне і гісто-логічне дослідження.

Цитологічний висновок №15629 від 13.11.12 р.: гіперплазія лімфоїдних елемен-тів, макрофаги, лейкоцити: зустрічаються групи перехідного епітелію і дистрофії – картина запального процесу.

Патогістологічний висновок №43265-67 від 21.11.12 р.: Неходжкінська дифузна лімфома (рисунок).

Неходжкінська дифузна лімфома Аналіз крові від 13.11.12: Ер. – 4,4·

1012 в/л; Нв – 142 г/л, к.п. – 0,96; лейк. – 7,6. 109 в/л; ШОЕ – 3 мм/год; еоз. – 0; с/я – 88%; лімф. – 10%; мон. – 2%.

RW – негативна, глюкоза крові – 5,0 ммоль/л.

Аналіз крові від 16.11.12: Нв – 142 г/л; лейк. – 11,0·109 в/л; ШОЕ – 15 мм/год; п/я – 7%, с/я – 41%; еоз. – 1%; лімф. – 48%, мон. – 3%.

22.11.12 р. пацієнтка оглянута гемато-логом і направлена в Національний інститут раку.

29.11.12 р. проведено імуногістохімі-чне дослідження (ІГХД) №2000/12. Визна-чено, що в дослідженому матеріалі біопсії, під багатошаровим плоским епітелієм та епітелієм перехідного типу, спостерігається розростання пухлини дифузного типу росту. Пухлинні клітини – дрібних та середніх розмірів з відносно великими гіперхромни-ми, анаплазованими ядрами. Межі пухлин-них клітин – чіткі, цитоплазма – прозора. Зустрічаються поодинокі гістіоцити, плаз-матичні клітини. При ІГХ дослідженні ви-являється мембранна експресія СД 45RО, СД 4 по СД 8. Маркер РНХ 5 не експресу-ється пухлинними клітинами, на фоні внут-рішнього позитивного контролю. Маркер проліферативної активності Кі 67 складає 10%.

Враховуючи дані гістологічних та імуногістохімічного досліджень, клінічні дані та дані анамнезу хвороби, діагносту-ється периферична Т-клітинна лімфома.

30.11.12 р. проведено МРТ лицевого черепа. На МРТ без контрастного посилен-ня в ділянці носової частини глотки, розта-шованій більше по задній поверхні, інфіль-труючи м‘яке піднебіння і великий конс-триктор глотки, віалізується зона зміни МР- сигналу за рахунок утворення з нерівними, нечіткими контурами рідинно-солідної щільності, розмірами 13мм. Даних за ушко-дження кісток черепа немає. Висновок: ту-мор носової частини глотки; в головному мозку додаткових об‘ємних утворень не виявлено.

04.12.12 р. Аналіз спинномозкової рі-дини. Кількість – 5 мл. Питома вага – 0,015, Рн – 7,5, колір – безбарвний. Прозора. Білок – 0,33 г/л. Глюкоза – 2,8 ммоль/л. Цитоз – 23. Мікроскопія – нейтрофільні гранулоци-ти, виявлено одиночні розрізнені клітини, бластоматозні.

07.12.12 р. Стернальна пункція. В на-тивному мозку наявні клітини усіх основ-них ростків гемоптоза різного ступеня зрі-

Ринологія, №4, 2014 49

лості. Виявлено 38% клітин типу малих лі-мфоцитів з світлою цитоплазмою і ободка-ми перинуклеарним і просвітлення. Реакція на НФ – позитивна в одній ділянці цитопла-зми.

Заключення: в нативному мазку вияв-лено 38% лімфоцитів невеликих розмірів, не виключено Т-клітинної природи.

05.12.12 р. КТ шиї, органів грудної та черевної порожнин, малого тазу. Заключен-ня: КТ даних за об’ємний процес не виявле-но; гемангіоми – в серпі головного мозку.

На основі проведеного обстеження було визначено діагноз: неходжкінська Т- клітинна лімфома, ст. І еБ з ушкодженням носової частини глотки, кл. гр. ІІ.

В Національному інституті раку про-ведено курс ПХТ по схемі ЕРОСН згідно зі

стандартами: вінкрістин – 2,4 мг; циклофо-сфамід – 1200 мг; доксорубіцин – 64 мг; этолозид – 320 мг; преднізолон – 500 мг. Лікування проводилось з 05.12.12 по 09.12.12 р.

На даний час стан хворої задовільний. Вона знаходиться під наглядом гематологів облонкодиспансера.

В 2013-2014 роках пацієнтка неодно-разово оглянута отоларингологом з прове-денням ендоскопічного обстеження носової частини глотки. Даних за рецидив лімфоми не виявлено.

Резюмуючи вищевикладене, ми звер-таємо увагу всіх практикуючих лікарів, осо-бливо отоларингологів, на складність діаг-ностики неходжкінської злоякісної лімфоми носової частини глотки.

Літератури 1. Ашуров З.М., Сынебогов С.В., Денисова Л.Б.,

Варфоломеева С.Р., Клюшкина Е.В. Неход-жкинская лимфома глоточного кольца Пиро-гова-Вальдеера // Вестн. оториноларигологии. – 2004. – № 4. – С. 54-55.

2. Воробьев Л.И., Кременецкая А.М., Херази-швили Д.В. Опухоли лимфатической системи // Гематологія і трансфузіологія. – 2000. – Т. 45, №3. – С. 3-14.

3. Гайдукова С.М., Сивак Л.А. Класифікації та сучасні принципи лікування неходжкінських злоякісних пухлин // Укр. журн. гематології та трансфузіології. – 2003. – №4. – С. 44-48.

4. Глузман Д.Ф., Атрошенко И.В., Скляренко Л.М., Крачок И.А., Нагорная В.А. // Диагно-стика лейкозов. Атлас и практическое руково-дство. – Киев: Марион, 2000. – 224 с.

5. Лобода В.И. Значение цитохимических иссле-дований в диагностике злокачественных лим-фом // Сучасні аспекти діагностики та ліку-вання лімфом. Матеріали науково-практичної конференції. – Чернігів, 1999. – С. 98-101.

6. Новак А.А. Классификация злокачественных лимфом. Рекомендации ВООЗ. – Санкт-Петербург: ЭЛБИ. – 2000. – 125 с.

7. Новак В.Л., Масляк З.В., Цяпка О.М., Мосій-чук О.В. Показник діяльності гематологічної

служби в Україні в 2002 році. – Львів: б/в. – 2003. – 34 с.

8. Паламарчук В.В. Обґрунтування впроваджен-ня таргетної терапії в практику онкооторино-ларингології // Журн. вушних, носових і гор-лових хвороб. – 2007. – №4. – С. 27-32.

9. Харченко В.П., Сотников В.М., Паньшин Г.А., Доценко П.В., Ивашин А.В., Смоляцова И.Н., Николаева Е.В. Химиолучевое лечение гене-рализованных неходжкинских лимфом // Мед. радиология и радиационная безопасность. – 2008. – №1. – С. 42-45.

10. Шалімов С.О., Сівкович С.О., Кіндзельський Л.П. Стан та перспективи покращання діагно-стичної та лікувальної допомоги хворим на злоякісні лімфоми // Сучасні аспекти діагнос-тики та лікування лімфом. Матеріали науково-практичної конференції: Чернігів, 23-24 вере-сня 1999 р. – Київ, 1999. – С. 5-9.

11. Юрченко О.В., Бердова А.Г., Скрыма М.Д., Шлопацкая Д.Н., Михалап С.В., Тарасова Т.А., Алексик Е.М., Кулик Г.И., Сидоренко С.П., Чехун В.Ф. Использование монокло-нальных антител отечественного производства в диагностике неходжкинских злокачествен-ных лимфом // Онкология. – 2006. – Т.8, №1. – С. 23-28.

З ПРАКТИКИ

50 Ринологія, №4, 2014

References 1. Ashurov ZM, Synebogov SV, Denisova LB,

Varfolomeeva SR, Kliushkina EV. Non-Hodgkin lymphoma of Pirogov-Valdeer pharyngeal ring. Vestn. otorinolarigologii. 2004;(4):54-5. Rus-sian.

2. Vorob'ev LI, Kremenetskaia AM, Kherazishvili DV. Tumors of the lymphatic system. Gematologіia і transfuzіologіia. 2000;45(3):3-14. Russian.

3. Gajdukova SM, Syvak LA. Classification and treatment of non-Hodgkin malignancies. Zhurn. gematologii' ta transfuziologii'. 2003;(4):44-8. Ukrainian.

4. Gluzman DF, Atroshenko IV, Skliarenko LM, Krachok IA, Nagornaia VA. Diagnosis of leuke-mia. Atlas and practical guidance. Kiev: Morion; 2000. 224 p. Russian.

5. Loboda VI. Cytochemical studies in the diag-nosis of malignant lymphomas. Proceedings of the conference Modern aspects of diagnosis and treatment of lymphoma. Chernіgіv, 23-24 september 1999. Kiev; 1999. P. 98-101. Rus-sian.

6. Novak AA. Classification of malignant lympho-mas. WHO Recommendations. Saint-Petersburg: ELBI; 2000. 125 p. Russian.

7. Novak VL, Masljak ZV, Cjapka OM, Mosijchuk OV. Performance indicators of Ukraine hematol-ogy service in 2002. L'viv; 2003. 34 p. Ukrainian.

8. Palamarchuk VV. Rationale for implementation of targeted therapy in ENT practice. Zhurnal vushnyh, nosovyh i gorlovyh hvorob. 2007;(4):27-32. Ukrainian.

9. Kharchenko VP, Sotnikov VM, Pan'shin GA, Dotsenko PV, Ivashin AV, Smoliatsova IN, Ni-kolaeva EV. Chemoradiotherapy of generalized Non-Hodgkin Lymphomas. Med. radiologiia i ra-diatsionnaia bezopasnost'. 2008;(1):42-5. Russian.

10. Shalіmov SO, Sіvkovich SO, Kіndzel's'kii LP. Status and prospects of improvement in diagnosis and management of malignant lymphoma. Pro-ceedings of the conference Modern aspects of di-agnosis and treatment of lymphoma. Chernіgіv, 23-24 september 1999. Kiev; 1999. P. 5-9. Ukrainian.

11. Iurchenko OV, Berdova AG, Skryma MD, Shlo-patskaia DN, Mikhalap SV, Tarasova TA, Alek-sik EM, Kulik GI, Sidorenko SP, Chekhun VF. The use of domestically produced monoclonal an-tibodies in the diagnosis of non-Hodgkin's malig-nant lymphomas. Onkologiia. 2006;8(1):23-8. Russian.

Надійшла до редакції 03.01.15.

© Р.А. Cвєтлєйший, А.М. Свєтлєйший, В.О. Синиця, 2015