Επιλογές νευρολογίας - ψυχιατρικής

’03/’04/2014{

#92

Συνταγογραφικές πληροφορίες στη σελίδα 35

Συνταγογραφικές πληροφορίες στη σελίδα 32

4 τεύχος 92/

5/τεύχος 92

Νευρολογια

6 τεύχος 92/

Περιεχόμενα Νευρολογίας

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

Καθορισμός της κλινικής πορείας της πολλαπλής σκλήρυνσης: Αναθεωρήσεις του 2013 8

ΣΥΝΟΨΕΙΣ

• Επίπεδο νευροεκφυλιστικής νόσου και μετά θάνατον παθαλογοανατομικά ευρήματα σε ιδοπαθή διαταραχή συμπεριφοράς της φάσης ταχέων οφθαλμικών κινήσεων (REM) του ύπνου: μία κοορτική μελέτη παρατήρησης 14

• Συναισθηματικές και συμπεριφορικές επιδράσεις του υποθαλαμικού ερεθισμο στη νόσο του Parkinson 15

• �� Συσχέτιση�μεταξύ�του�συνδρόμου�Guillain-Barr��και�του�μονοσθενούς�αδρανοποιημένου εμβολίου κατά της γρίπης A (H1N1) του 2009: μια μετα-ανάλυση 16

• Αντιστροφή της τάσης στην Αγγλία απέναντι στον θάνατο ανοϊκών ασθενών εντός του νοσοκομείου: μια μελέτη πληθυσμού για τον τόπο θανάτου και τους ατομικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες, 2001-2010 17

• Η αρτηριακή πίεση αμέσως μετά από εγκεφαλικό σε σχέση με τα προνοσηρά της επίπεδα, στην ενδεγκεφαλική αιμορραγία έναντι του μείζονος ισχαιμικού επεισοδίου: μια μελέτη πληθυσμού 18

• Η επιδείνωση μετά την χορήγηση κορτικοστεροειδών στην CIDP, μπορεί να σχετίζεται με αμιγές πρότυπο εστιακής απομυελίνωσης 20

• Η�Οξεία�Αντίδραση�του�Εγκεφάλου�στη�Λεβοντόπα�Προμηνύει�Δυσκινησίες� στη�Νόσο�του�Πάρκινσον� 21

Περιεχόμενα Νευρολογίας

7/τεύχος 92Συνταγογραφικές πληροφορίες στη σελίδα 39Συνταγογραφικές πληροφορίες στη σελίδα 33

8 τεύχος 92/

Ανασκοπήσεις Νευρολογίας

Η ακριβής περιγραφή της κλινικής πορείας (φαινοτύπων) της πολλαπλής σκλήρυνσης (ΠΣ)�είναι�σημαντική�για�την�επικοινωνία,�την�εκτίμηση�των�προγνωστικών,�το�σχεδιασμό�και την επιλογή ατόμων για κλινικές μελέτες και για τις θεραπευτικές αποφάσεις. Οι προ-τυποποιημένες περιγραφές που δημοσιεύθηκαν το 1996 με βάση μία έρευνα ειδικών στην ΠΣ�σε�διεθνές�επίπεδο,�οδήγησαν�σε�καθαρά�κλινικούς�φαινοτύπους�με�βάση�δεδομένα�και τα γενικώς αποδεκτά της συγκεκριμένης χρονικής στιγμής, αλλά οι απεικονιστικές και βιολογικές παράμετροι έλλειπαν. Το 1996 η Επιτροπή οδήγησε στον ορισμό τεσσάρων κλινικών�πορειών� της�ΠΣ:� την� υποτροπιάζουσα� (RR),� τη� δευτερογενώς�προϊούσα� (SP),�την πρωτογενώς προϊούσα (PP) και την πρωτογενώς υποτροπιάζουσα (PR). Επίσης, πρό-τεινε την αντικατάσταση του όρου υποτροπιάζου-σα-προϊούσα� ΠΣ,� καθώς� υποστήριζαν� ότι� είναι�ασαφής και αλληλοκαλύπτεται με άλλους υποτύ-πους της πορείας της νόσου. Ακόμη, συνέστησε την αντικατάσταση του όρου χρονίως προϊούσα από�τους�πιο�ειδικούς�όρους�SP�και�PP.�Δόθηκαν�ορισμοί�για�την�καλοήθη�ΠΣ�και�την�κακοήθη�ΠΣ.��

Η�καλύτερη�κατανόηση�της�ΠΣ�και�της�παθολογα-νατομίας της, σε συνδυασμό με τη γενική ανησυχία ότι οι αρχικές περιγραφές μπορεί να μην αντικα-τοπτρίζουν επαρκώς τις προσφάτως αναγνωρι-σμένες κλινικές θεωρήσεις της νόσου, οδήγησαν σε�αναθεώρηση�των�φαινοτύπων�της�ΠΣ�από�την�Διεθνή� Συμβουλευτική� Επιτροπή� στις� Κλινικές�Δοκιμές� της� ΠΣ.� Το� 2011,� η� Επιτροπή� και� άλλοι�ειδικοί�επανεξέτασαν�τους�φαινοτύπους�της�ΠΣ,�διερευνώντας κλινικούς, απεικονιστικούς και βι-ολογικούς δείκτες και τα ερευνητικά βιβλιογραφι-κά δεδομένα. Τον Οκτώβριο του 2012, συγκλήθηκαν για να αναθεωρήσουν τις περιγραφές της κλινικής πορείας του 1996. Τα βασικά σημεία σύγκλισης της επιτροπής ήταν τα εξής: διατηρήθηκαν οι βασικές φαινοτυπικές περιγραφές του 1996 με επεξηγήσεις. Σημείωσαν ότι�η�διάγνωση�της�ΠΣ�θα�πρέπει�να�γίνεται�με�κλινικά�κριτήρια�λαμβάνοντας�όμως�υπόψη�τα απεικονιστικά δεδομένα και άλλες παρακλινικές εξετάσεις, όπου αυτά χρειαζόταν. Νέα κλινικές�οντότητα�στην�ΠΣ�αποτέλεσαν�τα�Κλινικά�Απομονωμένα�Σύνδρομα�(CIS)�τα�οποία�δεν�συμπεριελήφθησαν�στις�αρχικές�περιγραφές�της�ΠΣ.��Τα�CIS�αναγνωρίζονται�πλέον�

Καθορισμός της κλινικής πορείας της πολλαπλής σκλήρυνσης: Αναθεωρήσεις του 2013

Τα βασικά σημεία σύγκλι-σης της επιτροπής ήταν τα εξής: διατηρήθηκαν οι βασικές φαινοτυπικές περιγραφές του 1996 με επεξηγήσεις. Σημείωσαν ότι η διάγνωση της ΠΣ θα πρέπει να γίνεται με κλινικά κριτήρια λαμβάνοντας όμως υπόψη τα απεικονιστικά δεδομένα και άλλες παρα-κλινικές εξετάσεις, όπου αυτά χρειαζόταν.

9/τεύχος 92

ως η πρώτη κλινική εκδήλωση της νόσου που έχει χαρακτηριστικά φλεγμονώδους απο-μυελίνωσης�που�θα�μπορούσε�να�είναι�ΠΣ,�αλλά�απαιτείται�η�ικανοποίηση�των�κριτηρίων�της εξάπλωσής της με την πάροδο του χρόνου. Μελέτες φυσικής ιστορίας και κλινικές μελέτες�με�τροποποιητικές�θεραπείες�της�ΠΣ�δεί-χνουν�ότι�η�CIS�σε�συνδυασμό�με�βλάβες�στην�MRI�δείχνουν�ότι�έχουν�υψηλό�κίνδυνο�ικανοποίησης�των�διαγνωστικών�κριτηρίων�για�ΠΣ.�Συνεπώς�τα�CIS�αποτελούν�μέρος�του�φάσματος�της�ΠΣ.

Μία άλλη περίπλοκη κατάσταση είναι το ακτινολο-γικά�απομονωμένο�σύνδρομο� (RIS),� όπου� τυχαία�απεικονιστικά ευρήματα δείχνουν φλεγμονώδη απομυελίνωση με απουσία κλινικών σημείων και συμπτωμάτων, και απαιτούν προοπτική παρακο-λούθηση.

Ενώ οι απεικονιστικοί και βιολογικοί δείκτες που μπορεί να παράσχουν αντικειμενικά κριτήρια για τον διαχωρισμό των κλινικών φαινοτύπων απου-σιάζουν, προτείνουμε αναθεωρημένους περιγραφικούς όρους που περιλαμβάνουν τη δρα-στηριότητα της νόσου (με βάση κλινικό ρυθμό υποτροπών και τα απεικονιστικά ευρήματα) και την εξέλιξη της νόσου.

Η�ομάδα�φαινοτύπων�της�ΠΣ�αναθεώρησε�τις�προηγούμενες�περιγραφές�της�πορείας�της�ΠΣ,�16�χρόνια�μετά�την�αρχική�δημοσίευσή�τους.�Στο�άρθρο�προτείνονται�τα�εξής:

• Οι�κεντρικές�περιγραφές�φαινοτύπων�της�ΠΣ�της�υποτροπιάζουσας�και�προϊούσας�νό-σου θα πρέπει να διατηρηθούν με ορισμένες τροποποιήσεις.

• Ένας βασικός τροποποιητής αυτών των κεντρικών φαινοτύπων είναι η αξιολόγση της δραστηριότητας της νόσου, όπως ορίζεται από την κλινική αξιολόγηση της ύπαρξης υπο-τροπών ή της δραστηριότητας των βλαβών σύμφωνα με απεικονιστικά ευρήματα.

• Ο δεύτερος σημαντικότερος τροποποιητής των φαινοτύπων αυτών είναι ο καθορισμός του κατά πόσον σε δεδομένο χρονικό διάστημα υπάρχει πρόοδος της αναπηρίας.

• Η�προηγούμενη�κατηγορία�PRMS�μπορεί�να�επαλειφθεί�καθώς�τα�άτομα�που�κατατάσ-σονταν σε αυτή εντάσσονται στην ομάδα των ασθενών με PP με δραστηριότητα της νόσου.

Τα CIS αναγνωρίζονται πλέον ως η πρώτη κλινι-κή εκδήλωση της νόσου που έχει χαρακτηριστικά φλεγμονώδους απομυελί-νωσης που θα μπορούσε να είναι ΠΣ, αλλά απαιτείται η ικανοποίηση των κριτηρίων της εξάπλωσής της με την πάροδο του χρόνου.

10 τεύχος 92/

Ανασκοπήσεις Νευρολογίας

• Η� PPMS� αποτελεί� μέρος� του� φάσματος� της�προϊούσας νόσου και οι διαφορές από άλλες μορ-φές είναι σχετικές και όχι απόλυτες.

• Τα�CIS�θα�πρέπει�να�συμπεριληφθούν�στο�φά-σμα�των�φαινοτύπων�της�ΠΣ.�Η�προοπτική�παρα-κολούθηση των ασθενών αυτών θα καθορίσει τον τελικό φαινότυπο της νόσου.

• Τα�RIS�δεν�θα�πρέπει�να�θεωρείται�ξεχωριστός�φαινότυπος�της�ΠΣ,�καθώς�οι�ασθενείς�αυτοί�δεν�έχουν κλινικά σημεία και συμπτώματα της νόσου. Απαιτείται προοπτική παρακολούθηση.

• Η χρήση του όρου επιδείνωση είναι προτιμότερη και προκαλεί μικρότερη σύγχυση από τον όρο προϊούσα για την περιγραφή ενός ασθενούς στην υποτροπιάζουσα φάση της νό-σου, του οποίου η νόσος εξελίσσεται λόγω συχνών υποτροπών και/ή αναρρώνει μερικώς μόνο.

• Στο πλαίσιο κλινικών μελετών ή αξιολόγησης της φυσικής ιστορίας της επιδεινού-μενης�νόσου�με�την�EDSS�ή�άλλες�κλίμακες,�η�χρήση�του�όρου�επιβεβαιωμένη�και�όχι�παραμένουσα σε καθορισμένη χρονική περίοδο, είτε εντός του λειτουργικού συστήματος είτε�χωρίς�να�λαμβάνουμε�υπόψη�τα�ειδικά�λειτουργικά�συστήματα�στα�οποία�ανιχνεύεται�η επιδείνωση.

• Οι όροι "καλοήθης" και "κακοήθης" νόσος συχνά χρησιμοποιούνται με λάθος τρόπο και θα πρέπει να χρησιμοποιούνται με προσοχή.

• Απαιτείται περεταίρω έρευνα για τον καλύτερο προσδιορισμό της αξίας των απεικονι-στικών και βιολογικών δεικτών, κατά την αξιολόγηση, την επιβεβαίωση ή την αναθεώρη-ση�των�φαινομενικών�περιγραφών�της�ΠΣ.

Οι ορισμοί που προτείνονται στο άρθρο είναι οι εξής: Ενεργή νόσος: Κλινικά χαρακτηρίζεται από υποτροπές, οξέα ή υποξέα επεισόδια νέων ή επιδεινούμενων νευρολογικών δυσλειτουργιών που ακολουθούνται από πλήρη ή μερι-κή αποκατάσταση, με απουσία πυρετού ή λοίμωξης και/ή Απεικόνιση (MRI): παρουσία προσλαμβανουσών υπέρπυκνων βλαβών στην Τ1 ακολου-θία ή νέων ή ανισομερώς προσλαμβανουσών υπέρπυκνων βλαβών στην Τ2.

Μία άλλη περίπλοκη κατά-σταση είναι το ακτινολογι-κά απομονωμένο σύνδρομο (RIS), όπου τυχαία απεικο-νιστικά ευρήματα δείχνουν φλεγμονώδη απομυελίνω-ση με απουσία κλινικών σημείων και συμπτωμάτων, και απαιτούν προοπτική παρακολούθηση.

11/τεύχος 92

Προϊούσα νόσος: Κλινικά χαρακτηρίζεται από σταθερή αντικειμενικά τεκμη-ριωμένη επιδείνωση της νευρικής δυσλειτουργίας/ανικανότητας χωρίς επαρ-κή ανάρρωση (διακυμάνσεις και φάσεις σταθερότητας μπορεί να υπάρχουν). Απεικόνιση (MRI): οι απεικονιστικές μετρήσεις της προϊούσας νόσου δεν έχουν καθιε-ρωθεί ή προτυποποιηθεί και δεν έχουν (ακόμη) χρησιμοποιηθεί ως φαινοτυπικές εξατο-μικευμένες περιγραφές για τους ασθενείς. Μελετάται η χρήση του αυξανόμενου αριθμού και όγκου υπόπυκνων βλαβών, η απώλεια του όγκου του εγκεφάλου και μεταβολές στην απεικόνιση μεταφοράς μαγνήτισης και στη μαγνητική τομογραφία γραμμικού πεδίου.

Επιδεινούμενη νόσος: Αποδεδειγμένη αύξηση της νευρολογικής δυσλειτουργίας/αναπηρίας ως αποτέλεσμα υποτροπιάζουσας ή προϊούσας νό-σου, διατηρώντας τον όρο προϊούσα για όσους βρίσκονται σε πραγματικά προϊούσα φάση της νόσου.

Επιβεβαιωμένη προϊούσα ή επιδεινούμενη: Αυξανόμενη νευρολογική δυσλειτουργία επιβε-βαιωμένη καθ‹ όλη τη διάρκεια ενός καθορισμέ-νου χρονικού διαστήματος (για παράδειγμα 3, 6 ή 12 μήνες).

Καθώς η νευρολογική δυσλειτουργία μπορεί να εξακολουθεί να βελτιώνεται (ειδικά στην υποτροπιάζουσα νόσο), ακόμη και εάν η επιδείνωση είναι επιβεβαιωμένη σε διάστημα 6 ή 12 μηνών, οι συγγραφείς συστήνουν να εγκαταλειφθεί ο όρος παραμένουσα. Οι συγγραφείς προτείνουν περεταίρω έρευνα για την καλύτερη κατανόηση και ορισμό των φαινοτύπων της πολλαπλής σκλήρυνσης:

1.� Μακροπρόθεσμες�προοπτικές�μελέτες�με�κλινικά�τεκμηριωμένους�ασθενείς�με�ΠΣ�και�μεγάλη γκάμα απεικονιστικών αξιολογήσεων, για να συσχετισθούν καλύτερα τα απεικονι-στικά δεδομένα με τους κλινικούς φαινοτύπους και για να διερευνηθεί η μετάβαση μεταξύ των διαφόρων υποτύπων στην πάροδο του χρόνου.

2.� Στενή� κλινική� και� απεικονιστική� αξιολόγηση� των� ατόμων� με� RIS,� για� την� καλύτερη�ανίχνευση�λανθανουσών�κλινικών�μεταβολών,�χαρακτηριστικών� της�ΠΣ,�ώστε�να�επιτα-χυνθεί�η�διάγνωση�της�ΠΣ.

Η χρήση του όρου επιδεί-νωση είναι προτιμότερη και προκαλεί μικρότερη σύγχυ-ση από τον όρο προϊούσα για την περιγραφή ενός ασθε-νούς στην υποτροπιάζουσα φάση της νόσου, του οποίου η νόσος εξελίσσεται λόγω συχνών υποτροπών και/ή αναρρώνει μερικώς μόνο.

12 τεύχος 92/

3. Εξέταση σε διαφορετικές χρονικές φάσεις για την αξιολόγηση της δραστηριότητας της νόσου (κλινικά ή με απεικονιστικές μεθόδους), ώστε να γίνει κατανοητό κατά πόσον η ετήσια περιοδικότητα των ελέγχων, όπως συστήνεται μέχρι σήμερα, είναι η ιδανική.

4. Μελέτες κοορτών για την αξιολόγηση του κατά πόσον η παρόμοιου βαθμού κλινική ή απεικονιστική δραστηριότητα είναι σημαντική για τη μεσο-μακροπρόθεσμη μεταβολή στα αποτελέσματα.

5. Μελέτες κοορτών για την αξιολόγηση του κατά πόσον η παρόμοιου βαθμού ανάρρωση από τις οξείες κλινικές υποτροπές επιδρούν στο μεσο-μακροπρόθεσμο αποτέλεσμα και κατά πόσον οι διαφορές στην ανάρρωση από τις υποτροπές είναι αξιόλογα προγνωστικά δεδομένα για�την�περιγραφή�των�φαινοτύπων�της�ΠΣ.

6. Απεικονιστικές μελέτες για την καλύτερη κα-τανόηση της συνεισφοράς στις περιγραφές του φαινοτύπου�της�ΠΣ�όσον�αφορά�στη�μέτρηση�της�ιστικής βλάβης (εγκεφαλική ατροφία, εξάπλωση των μαύρων οπών, λέπτυνση των ινών του οπτικού νεύρου και άλλα μετρήσιμα φαινόμενα του OCT.

7. Κοορτικές μελέτες επικεντρωμένες σε μεγά-λες βάσεις δεδομένων κλινικά επαρκώς προσδιο-ρισμένων ασθενών με πιθανούς δείκτες σε σωμα-τικά�υγρά�(αίμα,�ΕΝΥ),�που�μπορεί�να�επιτρέψουν�τον προσδιορισμό των κλινικών φαινοτύπων.

8.� Διερεύνηση�της�πιθανής�συνεισφοράς�προτυποποιημένης�ηλεκτροφυσιολογικής�αξι-ολόγησης κλινικά επαρκώς προσδιορισμένων ασθενών.

9.� Διερεύνηση�του�ρόλου�των�εκβάσεων�που�καταγράφονται�από�τους�ίδιους�τους�ασθε-νείς�στην�αξιολόγηση�τα�κλινικής�πορείας�της�ΠΣ.

F.D. Lublin, et al., Neurology 83, 2014

Ανασκοπήσεις Νευρολογίας

Καθώς η νευρολογική δυσλειτουργία μπορεί να εξακολουθεί να βελτιώνε-ται (ειδικά στην υποτρο-πιάζουσα νόσο), ακόμη και εάν η επιδείνωση είναι επιβεβαιωμένη σε διάστημα 6 ή 12 μηνών, οι συγγραφείς συστήνουν να εγκαταλειφθεί ο όρος παραμένουσα.

13/τεύχος 92

Επιλεγμένη Βιβλιογραφία

1.� Lublin�FD,�Reingold�SC.�Defining�the�clinical�course�of�multiple�sclerosis:�results�of�an international survey. Neurology 1996;46:907–911. 2.� Polman�CH,�Reingold�SC,�Banwell�B,�et�al.�Diagnostic�criteria�for�multiple�sclerosis:�2010�revisions�to�the�McDonald�criteria.�Ann�Neurol�2011;69:292–302. 3.� Miller�D,�Barkhof�F,�Montalban�X,�Thompson�A,�Filippi�M.�Clinically�isolated�syn-dromes�suggestive�of�multiple�sclerosis,�part�I:�natural�history,�pathogenesis,�diagnosis,�and�prognosis.�Lancet�Neurol�2005;4:281–288. 4.� Tintore�M,�Rovira�A,�Martinez�MJ,�et�al.�Isolated�demyelinating�syndromes:�compar-ison�of�different�MR�imaging�criteria�to�predict�conversion�to�clinically�definite�multiple�sclerosis.�AJNR�Am�J�Neuroradiol�2000;21:702–706. 5.� O’Riordan�JI,�Thompson�AJ,�Kingsley�DP,�et�al.�The�prognostic�value�of�brain�MRI�in�clinically�isolated�syndromes�of�the�CNS:�a�10-year�follow-up.�Brain�1998;121:495–503. 6.� Filippi�M,�Horsfield�MA,�Morrissey�SP,�et�al.�Quantitative�brain�MRI�lesion�load�predicts�the�course�of�clinically�isolated�syndromes�suggestive�of�multiple�sclerosis.�Neurology 1994;44:635–641. 7.� Morrissey�SP,�Miller�DH,�Kendall�BE,�et�al.�The�significance�of�brain�magnetic�reso-nance�imaging�abnormalities�at�presentation�with�clinically�isolated�syndromes�sugges-tive�of�multiple�sclerosis:�a�5-year�follow-up�study.�Brain�1993;116:135–146. 8.� Miller�DH,�Weinshenker�BG,�Filippi�M,�et�al.�Differential�diagnosis�of�suspected�multi-ple�sclerosis:�a�consensus�approach.�Mult�Scler�2008;14:1157–1174. 9.� Lebrun�C,�Bensa�C,�Debouverie�M,�et�al.�Association�between�clinical�conversion�to�multiple�sclerosis�in�radiologically�isolated�syndrome�and�magnetic�resonance�imaging,�cerebrospinal�fluid,�and�visual�evoked�potential:�follow-up�of�70�patients.�Arch�Neurol�2009;66:841–846. 10.�Siva�A,�Saip�S,�Altintas�A,�Jacob�A,�Keegan�BM,�Kantarci�OH.�Multiple�sclerosis�risk�in�radiologically�uncovered�asymptomatic�possible�inflammatory-demyelinating�disease.�Mult�Scler�2009;15:918–927. 11.�Okuda�DT,�Mowry�EM,�Beheshtian�A,�et�al.�Incidental�MRI�anomalies�suggestive�of�multiple�sclerosis:�the�radiologically�isolated�syndrome.�Neurology�2009;72:800–805.

14 τεύχος 92/

Με βάση τη θεωρία ότι η ιδοπαθής διαταραχή συμπεριφοράς της φάσης ταχέων οφθαλ-μικών κινήσεων (REM) του ύπνου (IRBD) αποτελεί την πρόδρομη φάση της νόσου με σω-μάτια�Lewy�και�ότι�με�κατάλληλη�παρακολούθηση,�οι�περισσότερες�περιπτώσεις�τελικά�θα�διαγνωσθούν�κλινικά�ως�νόσος�με�σωμάτια�Lewy,�όπως�η�νόσος�του�Πάρκινσον�(PD)�ή�η�άνοια�με�σωμάτια�Lewy�(DLB).�Κατά�τη�μελέτη�αυτή�επιλέχθηκε�μία�κοορτή�ασθε-νών με IRBD μεταξύ των ετών 1991 και 2003, η οποία είχε προηγουμένως αξιολογηθεί το 2005, παρακολουθήθηκε κατά τη διάρκεια 7 επιπλέον ετών. Σε αυτή την αρχική κοορτή, αναζητήσαμε τη φύση και τη συχνότητα εμφάνισης σαφών νευροεκφυλιστικών συνδρό-μων, διαγνωσμένων με επίσημα κλινικά κριτήρια. Υπολογίσαμε τα ποσοστά επιβίωσης ελεύθερης� από� νευροεκφυλιστική� νόσο� σύμφωνα�με� τη� μέθοδο�Kaplan-Meier.� Επίσης�άτομα που περιγράφονταν ως πάσχοντες μόνο από IRBD, μέσω τομογραφίας μεταφορέα ντοπαμίνης� (DAT),� διακρανιακού� υπερήχου� (TCS),� και� δοκιμασιών� όσφρησης.� Κάναμε�νευροπαθολογική εξέταση σε τρεις ασθενείς που απεβίωσαν κατά τη διάρκεια της παρακολούθησης και οι οποίοι είχαν χαρακτηρισθεί πριν τον θάνατό τους ως πάσχοντες από PD ή DLB. Από τους 44 συμμετέχοντες της αρχικής κοορτής, οι 36 (82%) ανέπτυξαν συγκεκριμένο νευροεκφυλιστικό σύν-δρομο κατά την αξιολόγηση του 2012 (16 ασθενείς διαγνώσθηκαν με PD, 14 με DLB, ένας με πολυ-συστηματική ατροφία και πέντε με ήπια γνωστική διαταραχή). Τα ελεύθερα νευρολογικής νόσου ποσοστά επιβίωσης από τη στιγμή της διάγνωσης IRBD ήταν 65.2% (95% CI 50.9 έως 79.5) στα 5 χρό-νια, 26.6% (12.7 έως 40.5) στα 10 χρόνια και 7.5% (-1.9 έως 16.9) στα 14 χρόνια. Από τα τέσσερα εναπομείναντα άτομα χωρίς νευρολογική νόσο που εξετάσθηκαν απεικονιστικά και με τις οσφρητικές δοκιμασίες, και οι τέσσερεις είχαν�μειωμένη�πρόσληψη�του�ραβδωτού�σώματος�στο�DAT,�ένα�είχε�υπερηχογένεια�στη�μέλαινα�ουσία�στο�TCS,�και�δύο�είχαν�οσφρητική�διαταραχή.�Σε�τρεις�ασθενείς,�η�μετά�θάνατον διάγνωση της PD και DLB επιβεβαιώθηκε με παθολογοανατομική εξέταση όπου

Επίπεδο νευροεκφυλιστικής νόσου και μετά θάνα-τον παθολογοανατομικά ευρήματα σε ιδοπαθή δια-ταραχή συμπεριφοράς της φάσης ταχέων οφθαλ-μικών κινήσεων (REM) του ύπνου: μία κοορτική μελέτη παρατήρησης

Τα ευρήματά μας δείχνουν ότι στους περισσότερους ασθενείς που διαγιγνώ-σκονται με IRBD η παραϋ-πνία αυτή αντιπροσωπεύει μία πρόδρομη φάση μιας διαταραχής με σωμάτια Lewy.

Συνόψεις Νευρολογίας

15/τεύχος 92

διαπιστώθηκαν�διάσπαρτα�σωμάτια�Lewy�στον�εγκέφαλο,�και�σε�μία�περίπτωση�διαπιστώ-θηκαν συσσωματώματα α-συνουκλεΐνης στο περιφερικό αυτόνομο νευρικό. Στους τρεις αυτούς�ασθενείς,�η�απώλεια�νευρώνων�και�η�παθολογία�με�σωμάτια�Lewy�(α-συνουκλεΐ-νη-σωμάτια�Lewy�και�νευρίτες�Lewy)�ανευρέθησαν�σε�πυρήνες�του�στελέχους�που�ρυθμί-ζουν την ατονία κατά τον ύπνο REM. Συμπερασματικά τα περισσότερα άτομα με IRBD από την�κοορτή�μας�ανέπτυξαν�σταδιακά�διαταραχή�με�σωμάτια�Lewy.�Οι�ασθενείς�με� IRBD�που παρέμειναν ελεύθεροι νόσου κατά την επανεξέταση έδειξαν σημεία αυξημένου βρα-χυπρόθεσμου�κινδύνου�εκδήλωσης�PD�και�DLB,�όπως�μειωμένη�πρόσληψη�του�ραβδωτού�σώματος στο DAT. Τα ευρήματά μας δείχνουν ότι στους περισσότερους ασθενείς που δι-αγιγνώσκονται με IRBD η παραϋπνία αυτή αντιπροσωπεύει μία πρόδρομη φάση μιας δια-ταραχής�με�σωμάτια�Lewy.�Η�IRBD�είναι�υποψήφια�για�μελέτη�πρώιμων�εκδηλώσεων�και�εξέλιξης αυτής της πρόδρομης φάσης, και για δοκιμή νοσοτροποποιητικών στρατηγικών για την επιβράδυνση ή αναστολή της νευροεκφυλιστικής διεργασίας.

A.�Iranzo,�et�al.,�The�Lancet,�2013:�1461-1468

Συναισθηματικές και συμπεριφορικές επιδράσεις του υποθαλαμικού ερεθισμού στη νόσο τουParkinson

Ο�εν�τω�βάθει�ενδεγκεφαλικός�ερεθισμός�[deep-brain�stimulation,�(DBS)]�του�υποθαλαμι-κού�πυρήνα�(STN)�είναι�μία�καθιερωμένη�θεραπεία�για�τις�κινητικές�επιπλοκές�της�νόσου�του Parkinson. 20 χρόνια εμπειρίας στη διαδικα-σία αυτή έχει συνεισφέρει στην καλύτερη κατανό-ηση�του�ρόλου�του�STN�στον�κινητικό,�νοητικό�και�συναισθηματικό έλεγχο. Στη νόσο τουParkinson η�παθολογική�δραστηριότητα�του�STN�οδηγεί�σε�κινητική, νοητική και συναισθηματική αναστολή. Η�αφαίρεση�του�STN�με�τον�DBS�μπορεί�να�ανα-στρέψει�μία� τέτοια�αναστολή� της�συμπεριφοράς.�Η απελευθέρωση από αυτό το φρένο επιτρέπει τόσο κινητική όσο και μη κινητική βελτίωση, αλλά επίσης μπορεί να σχετίζεται και με υπερβολική κινητική, νοητική και συναισθηματική άρση ανα-στολών. Αντιθέτως, η σημαντική μείωση της δό-σης των αντιπαρκινσονικών φαρμάκων που επιτρέπει η βελτίωση στην κινητικότητα μπο-ρεί να φέρει στην επιφάνεια μεσομεταιχμιακές υποντοπαμινεργικές συμπεριφορές όπως

Η απελευθέρωση από αυτό το φρένο επιτρέπει τόσο κινητική όσο και μη κινητι-κή βελτίωση, αλλά επίσης μπορεί να σχετίζεται και με υπερβολική κινητική, νοητική και συναισθηματι-κή άρση αναστολών.

16 τεύχος 92/

απάθεια,�άγχος�και�κατάθλιψη.�Η�σωστή�ρύθμιση�των�παραμέτρων�της�διέγερσης�και�τα�ντοπαμινεργικά φάρμακα είναι απαραίτητα για την αποτροπή ή τη βελτίωση παθολογικών συμπεριφορών.

A.�Castrioto,�et�al.,�Lancet�Neurol.�2014�Mar;13(3):287-305

Συσχέτιση μεταξύ του συνδρόμου Guillain-Barr� και του μονοσθενούς αδρανοποιημένου εμβολίου κατά της γρίπης A (H1N1) του 2009: μία μετα-ανάλυση

Το πρόγραμμα εμβολιασμού κατά της γρίπης τύπου A (H1N1) του 2009 αποτέλεσε τη μεγα-λύτερη�πρωτοβουλία�μαζικού�εμβολιασμού�στην�ιστορία�των�ΗΠΑ.�Ανάλογα�με�το�μέγεθος�και τους στόχους του προγράμματος εμβολιασμού, διενεργήθηκε μία μελέτη για την παρα-κολούθηση των ανεπιθύμητων ενεργειών του εμβολίου, το πιο ολοκληρωμένο πρόγραμ-μα�επιτήρησης�ασφαλείας�στις�ΗΠΑ�έως�σήμερα.�Το πρόγραμμα παρακολούθησης ανεπιθύμητων ενεργειών αναγνώρισε αυξημένο κίνδυνο εμφά-νισης�συνδρόμου�Guillain-Barr��μετά�τον�εμβολι-ασμό ωστόσο, παρατηρήθηκαν ιδιοσυγκρασιακή μεταβλητότητα στα αποτελέσματα. Το σύνδρομο Guillain-Barr��είναι�σπάνια�αλλά�σοβαρή�ιατρική�κατάσταση κατά την οποία το αυτόνομο σύστημα του ατόμου καταστρέφει τα νευρικά του κύτταρα, προκαλώντας μυϊκή αδυναμία, ορισμένες φορές παράλυση� και� σπανίως� θάνατο.� Διενεργήσαμε�μία μετα-ανάλυση των δεδομένων του προγράμ-ματος παρακολούθησης των ανεπιθύμητων ενεργειών για να επιβεβαιώσουμε κατά πόσον το αδρανοποιημένο μονοσθενές εμβόλιο κατά της γρίπης A (H1N1) του 2009 που χρησιμο-ποιήθηκε�στις�ΗΠΑ�αύξησε�τον�κίνδυνο�του�συνδρόμου�Guillain-Barr�.�Τα�δεδομένα�προ-έκυψαν�από�έξι�συστήματα�παρακολούθησης�ανεπιθύμητων�ενεργειών.�Σχεδόν�23�εκατομ-μύρια εμβολιασμένοι άνθρωποι συμπεριελήφθησαν στην ανάλυση. Η πρωταρχική ανάλυση περιλάμβανε υπολογισμό της επίπτωσης των ποσοστών αναλογίας και των αναλογικών κινδύνων�των�επιπλέον�περιπτώσεων�του�συνδρόμου�Guillain-Barr��ανά�εκατομμύριο�εμ-βολιασμού. Χρησιμοποιήσαμε σχεδιασμό αυτοελεγχόμενου διαστήματος κινδύνου. Σύμ-

Ο μέσος κίνδυνος συνδρό-μου Guillain-Barr� που αποδίδεται στον εμβολιασμό συνάδει με προηγούμενες εκτιμήσεις της διαταραχής μετά από εποχιακό εμβολια-σμό για τη γρίπη.

Συνόψεις Νευρολογίας

17/τεύχος 92

φωνα με τα ευρήματα το αδρανοποιημένο μονοσθενές εμβόλιο κατά της γρίπης A (H1N1) του� 2009� σχετίσθηκε� με� μικρή� αύξηση� του� συνδρόμου�Guillain-Barr�� (συχνότητα� εμ-φάνισης�2,35,�95%�CI�1.42Ñ4.01,�p=0.0003).�Το�εύρημα�αυτό�μεταφράζεται�σε�περίπου�1.6�επιπλέον�περιπτώσεις�συνδρόμου�Guillain-Barr��ανά�εκατομμύριο�εμβολιασθέντων.�Ο�μέσος�κίνδυνος�συνδρόμου�Guillain-Barr��που�αποδίδεται�στον�εμβολιασμό�συνάδει�με προηγούμενες εκτιμήσεις της διαταραχής μετά από εποχιακό εμβολιασμό για τη γρί-πη. Ένας κίνδυνος τόσο μικρού μεγέθους θα είναι δύσκολο να γίνει αντιληπτός κατά τη διάρκεια των προγραμμάτων εποχιακού εμβολιασμού για τη γρίπη, που έχουν εκτεταμέ-νη,�αλλά�όχι�τέτοιου�μεγέθους�παρακολούθηση�των�ανεπιθύμητων�ενεργειών.�Ενόψει�της�νοσηρότητας και της θνησιμότητας που προκλήθηκαν από τη γρίπη H1N1 το 2009 και την αποτελεσματικότητα του εμβολίου, οι κλινικοί, οι σχεδιαστές της πολιτικής υγείας, οι κλι-νικοί�και�όσοι�ήταν�υποψήφιοι�για�εμβολιασμό�θα�πρέπει�να�διαβεβαιωθούν�ότι�τα�οφέλη�των αδρανοποιημένων πανδημικών εμβολίων υπερτερούν κατά πολύ των κινδύνων τους.

D.�Salmon,�et�al.,�Lancet.�2013�Apr�27;381(9876):1461-8

Αντιστροφή της τάσης στην Αγγλία απέναντι στον θάνατο ανοϊκών ασθενών εντός του νοσοκομείου: μία μελέτη πληθυσμού για τον τόπο θανάτου και τους ατομικούς και περιβαλλοντικούς παράγοντες, 2001-2010

Η Αγγλία έχει ένα από τα μεγαλύτερα ποσοστά ενδονοσοκομειακών θανάτων ασθενών με άνοια στην Ευρώπη. Η πορεία του φαινομένου στην πορεία του χρόνου είναι άγνωστη. Η μελέτη αυτή προσπαθεί να αναλύσει τις τάσεις ανάλογα με τον τόπο θανάτου ασθενών με άνοια�στη�διάρκεια� του�χρόνου,�κατά� την�περίοδο� των� τελευταίων�δέκα�ετών.�Πρόκειται�για μια μελέτη πληθυσμού που συσχετίζει τα στοιχεία που αφορούν τους θανάτους που προέρχονται από την Εθνική Στατιστική Υπηρεσία, με τοπικές μεταβλητές στην Αγγλία από το 2001 έως το 2010. Οι συμμετέχοντες ήταν ενήλικοι ηλικίας άνω των 60 ετών με πιστο-ποιητικό θανάτου που ανέφερε άνοια. Χρησιμοποιήθηκε η πολυπαραγοντική παλίνδρομη ανάλυση Poisson για τον καθορισμό του λόγου (PR) για τον θάνατο σε μονάδα φροντίδας ηλικιωμένων (1) και στο σπίτι ή σε γηροκομείο (1), συγκριτικά με το νοσοκομείο (0). Οι επε-ξηγηματικές μεταβλητές περιελάμβαναν ατομικούς παράγοντες (ηλικία, φύλο, οικογενεια-κή κατάσταση, υποκείμενο αίτιο θανάτου), και περιβαλλοντικούς παράγοντες (αποστέρηση, αστικοποίηση, προνοιακή παροχή κλινών). Εκ των 388.899 θανάτων που συμπεριελήφθη-

18 τεύχος 92/

σαν οι περισσότεροι έλαβαν χώρα σε μονάδες φροντίδας ηλικιωμένων (55.3%) ή σε νοσοκομεία (39.6%). Η αυξητική τάση για ενδονοσοκομειακούς θανάτους αναστράφηκε το 2006, με επακόλουθη μείωση των ενδονοσοκομειακών θανάτων, ενώ παράλληλα αυξήθηκαν οι θάνατοι σε μονάδες φροντίδας ηλικιωμένων. Οι θάνατοι σε τέτοιες μονάδες ήταν πιθανότεροι με την αύξηση της ηλι-κίας, και σε περιοχές πιο εύπορες ή με μεγαλύ-τερη προνοιακή παροχή κλινών σε μονάδες φρο-ντίδας� ηλικιωμένων.� Λίγοι� ασθενείς� απεβίωσαν�στο σπίτι ή σε γηροκομεία. Οι θάνατοι στο σπίτι ή σε γηροκομεία ήταν περισσότεροι σε πιο εύπορες περιοχές, στις γυναίκες και σε ανθρώπους που το υποκείμενο αίτιο θανάτου ήταν ο καρκίνος, ενώ λιγότερο πιθανό ήταν σε άγαμους. Συμπερασμα-τικά δύο στους πέντε ανθρώπους με άνοια πεθαίνουν στο νοσοκομείο. Ωστόσο, η αυξητική τάση των ενδονοσοκομειακών θανάτων, έχει αναστραφεί και το κλειδί για αυτό αποτελεί η προνοιακή�κάλυψη�για�κλίνες�σε�ειδικές�μονάδες�φροντίδας.�Οι�θάνατοι�στο�σπίτι�και�σε�γηροκομεία είναι σπάνιοι. Θα πρέπει να διερευνηθούν πιθανές πρωτοβουλίες που στόχο θα έχουν την υποστήριξη ασθενών με άνοια τελικού σταδίου ανάλογα με τις ανάγκες τους.

Sleeman,�et�al.,��BMC�Neurology,�2014

Η αρτηριακή πίεση αμέσως μετά από εγκεφαλικό σε σχέση με τα προνοσηρά της επίπεδα, στην ενδεγκεφαλική αιμορραγία έναντι του μείζονος ισχαιμικού επεισοδίου: μία μελέτη πληθυσμού

Συχνά παρατηρούμε ότι η αρτηριακή πίεση αυξάνεται οξέως μετά από εγκεφαλικό επει-σόδιο, οδηγώντας στην ονομαζόμενη υπέρταση μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο. Υπάρχουν δεδομένα σχετικά με τους κινδύνους και τα οφέλη των θεραπειών μείωσης της αρτηριακής πίεσης στο οξύ εγκεφαλικό επεισόδιο που διαφέρουν μεταξύ ασθενών με μείζον ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο και ασθενών με πρωτοπαθή ενδεγκεφαλική αιμορραγία. Για τον λόγο αυτόν, συγκρίναμε την αρτηριακή πίεση κατά την οξεία φάση με τα προνοσηρά της επίπεδά

Συμπερασματικά δύο στους πέντε ανθρώπους με άνοια πεθαίνουν στο νοσοκομείο. Ωστόσο, η αυξητική τάση των ενδονοσοκομειακών θανάτων, έχει αναστραφεί και το κλειδί για αυτό αποτε-λεί η προνοιακή κάλυψη για κλίνες σε ειδικές μονάδες φροντίδας. Οι θάνατοι στο σπίτι και σε γηροκομεία είναι σπάνιοι.

Συνόψεις Νευρολογίας

19/τεύχος 92

της στις δύο αυτές παθήσεις. Συγκεκριμένα συγκρίναμε την αρτηριακή πίεση στην οξεία φάση όλων των εγκεφαλικών επεισοδίων με τα προνοσηρά της επίπεδα από 10 καταγραφές της πρωτοβάθμιας φροντίδας υγείας όλων των ασθενών με μείζον ισχαιμικό επεισόδιο, έναντι ασθενών με οξεία ενδεγκεφαλική αιμορραγία. Σε ασθενείς με ισχαιμικό επεισόδιο, η πρώτη μέτρηση συστολικής αρτηριακής πίεσης στην οξεία φάση ήταν πολύ χαμηλότερη συγκριτικά με αυτή μετά από ενδεγκεφαλική αι-μορραγία,�που�ήταν�λίγο�υψηλότερη�από�τα�προ-νοσηρά�της�επίπεδα�(αύξηση�10,6mm�Hg�έναντι�των μέσων προνοσηρών επιπέδων της προηγού-μενης 10ετίας), και μειώθηκε ελάχιστα κατά τον πρώτο 24ωρο (μέση μείωση από <90 λεπτών έως�24�ώρες�13,6mm�Hg).�Αντίθετα�με�τα�ευρή-ματα στο ισχαιμικό επεισόδιο ήταν αυτά για την ενδεγκεφαλική αιμορραγία, όπου η μέση πρώτη μέτρηση συστολικής αρτηριακής πίεσης μετά από ενδεγκεφαλική αιμορραγία ήταν σημαντικά υψηλότερη�από�τα�προνοσηρά�επίπεδα�και�έπεσε�σημαντικά κατά το πρώτο 24ωρο. Η μέση συστο-λική πίεση αυξήθηκε επίσης απότομα τις ημέρες και εβδομάδες πριν την ενδεγκεφαλική αιμορ-ραγία, αλλά όχι πριν το ισχαιμικό επεισόδιο. Συ-νεπώς, στην οξεία φάση η πρώτη καταμέτρηση της αρτηριακής πίεσης μετά από πρωτοπαθή ενδεγκεφαλική αιμορραγία είναι σημαντικά πι-θανότερο να είναι η μεγαλύτερη που έχει ποτέ καταγραφεί, συγκριτικά με την αντίστοιχη μετά από ισχαιμικό εγκεφαλικό επεισόδιο. Σε ασθε-νείς με ενδεγκεφαλική αιμορραγία που εξετά-ζονται�στα�πρώτα�90�λεπτά,�η�υψηλότερη�συστολική�αρτηριακή�πίεση�τις�πρώτες�3�ώρες�από�το�επεισόδιο�ήταν�50mm�Hg�υψηλότερη,�κατά�μέσον�όρο,�από�το�μέγιστο�προνοσηρό�επίπεδο,�ενώ�η�μέτρηση�μετά�από�ισχαιμικό�επεισόδιο�ήταν�5,2mm�Hg�χαμηλότερη.�Τα�ευ-ρήματά μας δείχνουν ότι η συστολική αρτηριακή πίεση αυξάνεται σημαντικά σε σχέση με τα συνήθη προνοσηρά επίπεδα μετά από ενδεγκεφαλική αιμορραγία, ενώ η συστολική πίεση στην οξεία φάση μετά από ισχαιμικό επεισόδιο είναι πολύ κοντά στο σύνηθες προνοσηρό επίπεδο , δίνοντας έτσι μία πιθανή ερμηνεία για τις διαφορές στους κινδύνους και τα οφέλη της μείωσης της αρτηριακής πίεσης οξέως μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.

U.�Fischer,�et�al.,

The�Lancet�Neurology�2014,�Volume�13,�Issue�4,�Pages�374-384

Τα ευρήματά μας δείχνουν ότι η συστολική αρτηριακή πίεση αυξάνεται σημαντικά σε σχέση με τα συνήθη προ-νοσηρά επίπεδα μετά από ενδεγκεφαλική αιμορραγία, ενώ η συστολική πίεση στην οξεία φάση μετά από ισχαι-μικό επεισόδιο είναι πολύ κοντά στο σύνηθες προνο-σηρό επίπεδο, δίνοντας έτσι μία πιθανή ερμηνεία για τις διαφορές στους κινδύνους και τα οφέλη της μείωσης της αρτηριακής πίεσης οξέως μετά από εγκεφαλικό επεισόδιο.

20 τεύχος 92/

Η επιδείνωση μετά την χορήγηση κορτικοστεροει-δών στην CIDP, μπορεί να σχετίζεται με αμιγές πρό-τυπο εστιακής απομυελίνωσης

Η μελέτη PREDICT, είναι μία τυχαιοποιημένη ελεγχόμενη μελέτη που συνέκρινε την δεξα-μεθαζόνη με τη πρεδνιζολόνη σε ασθενείς με χρόνια φλεγμονώδη απομυελινωτική πολυ-ριζονευροπάθεια�[Chronic��Inflammatory��Demyelinating��Polyradiculoneuropathy,��(CIDP)],�σχεδόν το ένα τέταρτο των ασθενών επιδεινώθηκαν γρήγορα μετά την έναρξη της θερα-πείας.�Ο�πρωταρχικός�στόχος�αυτής�της�post-hoc�ανάλυσης�ήταν�να�ελέγξει�την�υπόθεση�ότι το πρότυπο εστιακής απομυελίνωσης σχετίζεται με την πρώιμη επιδείνωση μετά τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή και να διερευνήσει κατά πόσον συγκεκριμένα κλινικά χα-ρακτηριστικά σχετίζονται με την επιδείνωση μετά τη θεραπεία με κορτικοστεροειδή. Το κλινικό αποτέλεσμα κατηγοριοποιήθηκε σε πρώ-ιμη επιδείνωση και μη-πρώιμη επιδείνωση. Ένας νευροφυσιολόγος που δεν γνώριζε το αποτέλε-σμα της θεραπείας βαθμολόγησε τα ηλεκτροφυ-σιολογικά δεδομένα στις ακόλουθες κατηγορίες: αμιγής εστιακή έναντι μη εστιακής κατανομής της απομυελινοποίησης και καθόλου/ελάχιστη έναντι μετρίου/σοβαρού βαθμού εμπλοκή της αισθητικότητας. Επιπροσθέτως, συγκρίναμε τις αρχικές ηλεκτροφυσιολογικές και κλινικές πα-ραμέτρους, με έμφαση σε προηγούμενες αναφο-ρές� πιθανών� συσχετισμών.� Πρώιμη� επιδείνωση�διαπιστώθηκε σε 7 από τους 33 ασθενείς (21%). Δέκα�ασθενείς�είχαν�αμιγή�εστιακή�κατανομή�της�απομυελίνωσης, εκ των οποίων οι 5 εμφάνισαν πρώιμη επιδείνωση. 23 ασθενείς είχαν μη εστιακή�κατανομή,�εκ�των�οποίων�οι�2�είχαν�πρώιμη�επιδείνωση�(p=0,02).�Διαπιστώθηκε�υψηλότερη�μέση�ταχύτητα�αγωγιμότητας�της�αισθητικότητας�μέσου�νεύρου�σε�ασθενείς�με πρώιμη επιδείνωση συγκριτικά με ασθενείς με μη πρώιμη επιδείνωση. Η εστιακή κα-τανομή της απομυελίνωσης και η λιγότερες αισθητικές ηλεκτροφυσιολογικές διαταραχές μπορεί να σχετίζονται με την πρώιμη επιδείνωση ασθενών με CIDP που αντιμετωπίζονται με κορτικοστεροειδή.

Eftimov,�et�al.,�BMC�Neurology�2014,�14:72

Η εστιακή κατανομή της απομυελίνωσης και η λιγότερες αισθητικές ηλε-κτροφυσιολογικές διαταρα-χές μπορεί να σχετίζονται με την πρώιμη επιδείνωση ασθενών με CIDP που αντιμετωπίζονται με κορτι-κοστεροειδή.

Συνόψεις Νευρολογίας

21/τεύχος 92

Η Οξεία Αντίδραση του Εγκεφάλου στη Λεβοντόπα Προμηνύει Δυσκινησίες στη Νόσο του Πάρκινσον

Στη�νόσο�του�Πάρκινσον�(ΝΠ),�η�μακροχρόνια�θεραπεία�με�τον�πρόδρομο�της�ντοπαμίνης�λεβοντόπα σταδιακά επάγει ακούσιες κινήσεις, τις "δυσκινησίες". Οι υποκείμενοι νευ-ρωνικοί μηχανισμοί για την ανάδυση των δυσκινησιών που επάγονται από τη λεβοντόπα in vivo παραμένουν σε μεγάλο βαθμό άγνωστοι. Εδώ, οι συγγραφείς εφάρμοσαν λειτουρ-γική�μαγνητική�τομογραφία�(fMRI)�για�να�χαρτογραφήσουν�την�ανάδυση�δυσκινησιών�κατά�την�κορύφωση�των�δόσεων�σε�ασθενείς�με�ΝΠ.�Στη�μελέτη�συμμετείχαν�δεκατρείς�ασθενείς�με�ΝΠ�και�δυσκινησίες�και�δεκατρείς�ασθε-νείς�με�ΝΠ�χωρίς�δυσκινησίες�που�λάμβαναν�200mg�ταχέως�δρώσας�από�του�στόματος�λεβοντόπα, ακολουθώντας σταδιακή απόσυρση από τα κανονικά ντοπαμινεργικά τους φάρμακα.�Αμέσως�πριν�και�μετά�τη�λήψη�της�λεβοντόπα,�διενεργήθηκε�fMRI,�ενώ�οι�ασθε-νείς έκαναν μία κίνηση κλικ σε ένα ποντίκι υπολογιστή με το αριστερό ή το δεξί χέρι ή δεν έκαναν τίποτα (No-Go) σύμφωνα με 3 αυθαίρετα παραγγέλματα. Η τομογραφία συνεχί-στηκε για 45 λεπτά μετά τη χορήγηση λεβοντόπας ή μέχρι να αναδυθούν οι δυσκινησίες.Κατά�τη�διάρκεια�των�δοκιμών�No-Go,�οι�ασθενείς�με�ΝΠ�που�στη�συνέχεια�ανέπτυξαν�δυ-σκινησίες έδειξαν μία παθολογική σταδιακή αύξηση της δραστηριότητας στην συμπληρω-ματική�προκινητική�περιοχή�(preSME)�και�αμφοτερόπλευρα�στο�κέλυφος�του�φακοειδούς�πυρήνα. Η υπερδραστηριότητα αυτή αναδύθηκε κατά τα πρώτα 20 λεπτά μετά την πρό-σληψη�της�λεβοντόπα.�Σε�ατομικό�επίπεδο,�η�υπερβολική�δραστηριότητα�NoGo�κατά�την�προδυσκινητική�περίοδο�προέβλεψε�κατά�πόσον�ένας�ασθενής�θα�μπορούσε�ακολούθως�να�αναπτύξει�δυσκινησίες�(p<0,001),�καθώς�και�τη�σοβαρότητα�των�καθημερινών�δυσκι-νητικών�συμπτωμάτων�(p<0,001).�Ερμηνεύοντας�τα�αποτελέσματα�της�μελέτης,�θα�πρέπει�να πούμε ότι οι ασθενείς με δυσκινησίες δείχνουν άμεση υπερευαισθησία στην συμπλη-ρωματική προκινητική περιοχή και το κέλυφος του φακοειδούς πυρήνα στη λεβοντόπα, γεγονός που προμηνύει την αδυναμία των νευρικών δικτύων να καταστείλουν ακούσιες

δυσκινησίες.

D.M. Herz, et al.,

Annals�of�Neurology,�2014,�Peak-of-Dose�Dyskinesias:Vol�75,�No4�

22 τεύχος 92/

Ψυχιατρικη

23/τεύχος 92

Περιεχόμενα Ψυχιατρικής

ΑΝΑΣΚΟΠΗΣΕΙΣ

Ανθεκτικότητα�στην�ψυχική�υγεία:�συνδέοντας�τις�ψυχολογικές�και�νευροβιολογικές�θεωρίες 24

ΣΥΝΟΨΕΙΣ

• Φροντίδα ασθενών σε κλινική ημέρας μετά από μικρής διάρκειας νοσηλεία, έναντι συνεχούς νοσηλείας σε εφήβους με νευρογενή ανορεξία (ANDI): μία πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ανοικτού σχεδιασμού, μελέτη ισοδυναμίας 29

• Η�πρόγνωση�των�συνηθέστερων�ψυχικών�διαταραχών�σε�εφήβους:�μία�μελέτη διάρκειας 14 ετών 30

24 τεύχος 92/

Ανασκοπήσεις Ψυχιατρικής

Η�έρευνα�στην�ψυχική�υγεία�ιστορικά�κυριαρχείται�από�τη�διερεύνηση�του�κινδύνου�και�της�ευαισθησίας�για�την�εκδήλωση�ψυχικών�νοσημάτων.�Μία�πρόσφατη�σημαντική�αλ-λαγή�του�αιτιολογικού�μοντέλου�της�ψυχικής�νόσου�που�επεξεργάζονται�οι�επιστήμονες�είναι η μετατόπιση του ενδιαφέροντος από τους παράγοντες και τους μηχανισμούς που καθορίζουν�την�ευαισθησία�για�την�ψυχική�νόσο,�στους�παράγοντες�και�μηχανισμούς�που�ενισχύουν το άτομο να παραμείνει υγιές ή να αναρρώσει γρήγορα όταν αντιμετωπίζει ση-μαντικές αντιξοότητες κατά την πορεία της ζωής του. Σε αυτό το πλαίσιο, η ανθεκτικότητα θεωρείται το αποτέλεσμα μιας επιτυχημένης προσαρμογής σε μία σοβαρή αντιξοότητα. Για παράδειγμα, παρόλο που οι τραυματικές εμπειρίες κατά τη διάρκεια της παιδικής ηλικίας�αποτελούν�γνωστό�παράγοντα�κινδύνου�για�διάφορες�ψυχιατρικές�διαταραχές,�με επαρκείς αποδείξεις από επιδημιολογικές μελέτες που καταδεικνύουν αιτιακή σχέση μεταξύ�παιδικού�τραύματος�και�διαφόρων�ψυχιατρικών�διαταραχών�στην�ενήλικη�ζωή,�πολλά�παιδιά�που�έχουν� εκτεθεί�σε�σοβαρό� τραύμα�δεν� εκδηλώνουν�ψυχοπαθολογία,�αλλά μπορούν να προσαρμοστούν με επιτυχία ή αναρρώνουν γρήγορα.

Οι παράγοντες και οι μηχανισμοί που καθορίζουν και διαμεσολαβούν τον κίνδυνο του ατόμου και την ανθεκτικότητά του μπορούν να μελετηθούν σε διαφορετικά επίπεδα που ποικίλουν από γενικά, όπως η κοινωνία που το άτομο ζει και τα πιο άμεσα κοινωνικά πλαίσια του ατόμου (ομάδες συνομηλίκων, γειτονιά), έως πιο ατομικά επίπεδα, όπως οι ψυχολογικές�δεξιότητες�και�η�μοριακή�και�κυτταρική�βιολογία�των�νευρωνικών�κυκλω-μάτων ενός ατόμου.

• Η ανθεκτικότητα δεν χαρακτηρίζεται απλώς από την απουσία ψυχοπαθολογίας, αλλά είναι μία δυναμική διαδικασία που δίνει στο άτομο τη δυνατότητα να προσαρμο-στεί με επιτυχία σε σοβαρές αντιξοότητες στην πορεία της ζωής

• Η ανθεκτικότητα απαιτεί τόσο τη διαδικασία της αποτροπής ή εξομάλυνσης της δια-ταραχής στην υγεία του ατόμου μετά την αντιξοότητα, όσο και τη διαδικασία γρήγορης ανάρρωσης από την ψυχική νόσο που σχετίζεται με την αντιξοότητα αυτή.

• Η κατανόηση της υποκείμενης ψυχολογίας και νευροβιολογίας της ανθεκτικότητας θα βοηθήσει στην ανάπτυξη στρατηγικών που στοχεύουν στην πρόληψη της ψυχοπα-θολογίας μετά από έκθεση σε μεγάλη αντιξοότητα.

Ανθεκτικότητα στην ψυχική υγεία: συνδέοντας τις ψυχολογικές και νευροβιολογικές θεωρίες

25/τεύχος 92

Το πρότυπο της πορείας της ανθεκτικότητας είναι ένα επίπεδο της υγείας ενός ατόμου κατά�τη�διάρκεια�του�χρόνου�και�η�επιδείνωση�της�ψυχικής�υγείας�σαν�αντίδραση�σε�μία�σοβαρή αντιξοότητα, όπως η έκθεση σε τραύμα που ακολουθείται από ανάρρωση στην ψυχική�υγεία.�Ένα�άτομο�μπορεί�να�ποικίλει�ως�προς:�(i)�το�επίπεδο�ψυχικής�ευεξίας�πριν�την�έκθεση,�(ii)�την�ταχύτητα�και�σοβαρότητα�της�διαταραχής�της�ψυχικής�υγείας�σαν�από-κριση στην έκθεση στην αντιξοότητα, (iii) την ταχύτητα και τον χρονισμό της ανάρρωσης της�ψυχικής�υγείας�και�(iv)�το�επίπεδο�ψυχικής�υγείας�και�ευεξίας�μετά�την�διαταραχή�που�προκλήθηκε από την αντιξοότητα και της ανάρρωσης από αυτή.

Έχουν παρατηρηθεί τέσσερεις διαφορετικές πορείες της ανθεκτικότητας και του κινδύνου για�την�εκδήλωση�ψυχοπαθολογίας�σαν�απόκριση�στην�έκθεση�σε�ένα�σοβαρό�ψυχοπιε-στικό γεγονός.

1.� Ένα�άτομο�με�θετικό�προνοσηρό�επίπεδο�ψυ-χικής υγείας πριν την έκθεση, παρουσιάζει συ-νεχή� επιδείνωση� της� ψυχικής� του� υγείας� μετά�την έκθεση στην αντιξοότητα χωρίς να ακολουθεί ανάρρωση.

2.� Ένα�άτομο�με�θετικό�επίπεδο�ψυχικής�υγείας�πριν την έκθεση, ακολουθεί παροδική και σχε-τικά�μικρή�επιδείνωση�της�ψυχικής�υγείας�μετά�την έκθεση στο τραυματικό γεγονός, ενώ αμέσως μετά�επέρχεται�γρήγορη�ανάρρωση�σε�υψηλότε-ρο επίπεδο από αυτό πριν την έκθεση στο τραυ-ματικό γεγονός.

3. Ένα άτομο με θετικό επίπεδο πριν την έκθεση στο τραυματικό γεγονός, παρουσιάζει σταθερή�επιδείνωση�στην�ψυχική�υγεία�που�ακολουθεί�την�έκθεση,�με�ταχεία�ανάρρωση�οπότε�επανέρχεται�στα�προηγούμενα�επίπεδα�ψυχικής�υγείας�μετά�από�μία�λανθάνουσα�περίοδο,�κατά�την�οποία�το�άτομο�εκφράζει�ψυχοπαθολογία.�

4.� Ένα�άτομο�με�θετικό�επίπεδο�ψυχικής�υγείας�πριν�την�έκθεση,�παρουσιάζει�σταθερή�επιδείνωση�της�ψυχικής�του�υγείας�μετά�την�έκθεση�που�αναρρώνει�γρήγορα�στα�προ�της�έκθεσης�επίπεδα�ψυχικής�υγείας�και�συνεχίζει�να�αυξάνει�ξεπερνώντας�το�επίπεδο�ψυχι-κής υγείας πριν την έκθεση.

Στόχος�της�παρούσας�μελέτης�είναι�να�ανασκοπήσει�τη�βιβλιογραφία�σχετικά�με�τα�ψυχο-λογικά και βιολογικά ευρήματα για την ανθεκτικότητα (πχ, την επιτυχημένη προσαρμογή

Η ασφαλής πρόσδεση, η εμπειρία θετικών συναι-σθημάτων και η ύπαρξη στόχου στη ζωή (ύπαρξη νο-ήματος και στόχου στη ζωή των ανθρώπων) αποτελούν τρία σημαντικά δομικά συ-στατικά της ανθεκτικότητας.

26 τεύχος 92/

και τη γρήγορη ανάρρωση μετά από τη βίωση δυσκολιών της ζωής) σε επίπεδο ατό-μου, και να συνδέσει τα ευρήματα από μελέτες σε ανθρώπους ή πειραματόζωα. Χρη-σιμοποιήθηκαν�ηλεκτρονικές�και�βιβλιογραφικές�πηγές�από� το�MEDLINE,� το�EMBASE��και�το�PSYCHINFO,�με�τη�χρήση�πολλών�όρων�αναζήτησης�περί�των�βιολογικών�και�ψυ-χολογικών παραγόντων που επηρεάζουν την ανθεκτικότητα όπως παρατηρείται σε μελέ-τες σε ανθρώπους και πειραματόζωα, οι οποίες συμπληρώθηκαν από ανασκοπήσεις και διασταυρούμενες αναφορές. Ο όρος ανθεκτικότητα χρησιμοποιείται από τη βιβλιογραφία για�διάφορα�φαινόμενα�που�ποικίλουν�από�την�πρόληψη�των�διαταραχών�της�ψυχικής�υγείας,�έως�την�επιτυχημένη�προσαρμογή�και�γρήγορη�ανάκαμψη�μετά�από�αντιξοότητες�της�ζωής�και�μπορεί�επίσης�να�περιλαμβάνει�τη�μετατραυματική�ψυχολογική�ανάπτυξη.�

Η ασφαλής πρόσδεση, η βίωση θετικών συναισθημάτων και η ύπαρξη στόχου στη ζωή είναι�τρεις�πολύ�σημαντικοί�βραχίονες�της�ανθεκτικότητας.�Η�αλληλοεπικάλυψη�μεταξύ�των�ψυχολογικών�και�βιολογικών�ευρημάτων�σχετικά�με�την�ανθεκτικότητα�στη�βιβλιο-γραφία είναι περισσότερο εμφανής στον τομέα της ευαισθησίας στο στρες, παρόλο που τα πρόσφατα αποτελέσματα υποστηρίζουν ότι σημαντικό ρόλο παίζουν οι εμπειρίες αντα-μοιβής στην ανθεκτικότητα. Συμπερασματικά η βελτίωση της κατανόησης της σχέσης με-ταξύ γενετικών καταβολών, περιβαλλοντικών επιδράσεων και της αλληλεπίδρασης γονι-δίων-περιβάλλοντος,�με�την�αναπτυξιακή�ψυχολογία�και�βιολογία,�είναι�κρίσιμη�για�την�αποσαφήνιση�των�νευροβιολογικών�και�ψυχολογικών�υπόβαθρων�της�ανθεκτικότητας.

Προβληματισμοί

• Η ασφαλής πρόσδεση, η εμπειρία θετικών συναισθημάτων και η ύπαρξη στόχου στη ζωή (ύπαρξη νοήματος και στόχου στη ζωή των ανθρώπων) αποτελούν τρία σημαντικά δομικά συστατικά της ανθεκτικότητας.

• Η βελτίωση της κατανόησης των συνδέσμων μεταξύ των γενετικών καταβολών, της περιβαλλοντικής επίδρασης και της αλληλεπίδρασης γονιδίων-περιβάλλοντος με την αναπτυξιακή ψυχολογία και βιολογία είναι κρίσιμα για την αποσαφήνιση των νευροβι-ολογικών και ψυχολογικών δομών της ανθεκτικότητας.

• Αν και η έρευνα σε πειραματόζωα έχει εστιάσει περισσότερο στην αειφορία, πχ στην αποτροπή της ψυχικής διαταραχής, οι μελέτες της ανθεκτικότητας σε ανθρώπους έχουν διερευνήσει επίσης τους παράγοντες που καθορίζουν την ανάρρωση από ψυχι-κή νόσο που οφείλεται σε κάποια αντιξοότητα.

• Για την βελτίωση της κατανόησης των νευροβιολογικών δομών της ανθεκτικό-τητας, οι μεταγραφικές μελέτες σε ανθρώπους και ζώα θα πρέπει να προσπαθούν

Ανασκοπήσεις Ψυχιατρικής

27/τεύχος 92

να καθορίσουν μετρήσεις των συμπεριφορικών αποτελεσμάτων που μπορούν να διε-ρευνηθούν μεταξύ των ειδών.

Η σύγχρονη βιβλιογραφική ανασκόπηση δείχνει ότι τα θετικά συναισθήματα είναι κρίσιμα στην αντιμετώπιση των στρεσογόνων παραγόντων που βιώνει το άτομο.

Τα θετικά συναισθήματα σχετίζονται ισχυρά με το αίσθημα νοήματος και στόχου στη ζωή οι παρεμβάσεις που μπορούν να αυξήσουν με επιτυχία την εμπειρία θετικών συναισθη-μάτων είναι πλέον διαθέσιμες στις δυτικές κοινωνίες. Τεχνικές διαλογισμού όπως η Αγα-πητική-Καλοσύνη�και�η�Διαλογική�Εκπαίδευση�μπορούν�να�αυξήσουν�το�αίσθημα�στόχου�στη ζωή εκτός από μία θετική συναισθηματική εμπειρία. Τα αποτελέσματα αυτά έχουν καθιερωθεί�τόσο�σε�ψυχολογικό�όσο�και�σε�βιολογικό�επίπεδο�ως�ψυχοεκπαίδευση�μέσω�διαλογισμού ο οποίος έχει αποδειχθεί ότι μεταβάλει τη λειτουργία του εγκεφάλου. Επίσης, αρχαίες θρησκευτικές πρακτικές, όπως η προσευχή, τα ευχολόγια και η αναζήτηση της συνένωσης με το Θεό συνεισφέρουν στο αίσθημα νοήματος και στη θετική συναισθημα-τική εμπειρία. Η ενασχόληση με θρησκευτικές πρακτικές μπορεί ουσιαστικά με τον τρόπο αυτόν να έχει θετική επίδραση στα επίπεδα ανθεκτικότητας του ατόμου.

Η σύγχρονη βιβλιογραφία για την ανθεκτικότητα δείχνει ορισμένα δεδομένα σύγκλι-σης�μεταξύ�ψυχολογικών�και�βιολογικών�θεωρήσεων�σε�ατομικό�επίπεδο,�αν�και�το�πε-δίο αναμένεται να επωφεληθεί εξαιρετικά στο εγγύς μέλλον από διεπιστημονικές και μεταγραφικής κατεύθυνσης ερευνητικές προσπάθειες.

Rutten�BPF,�et�al.,�Acta�Psychiatr�Scand�2013:�128:�3–20

28 τεύχος 92/

Ανασκοπήσεις Ψυχιατρικής

Επιλεγμένη Βιβλιογραφία

1.� Kessler� RC,� Mclaughlin� KA,� Green� JG� et� al.� Childhood� adversities� and� adult�psychopathology� in� the�WHO�World�Mental�Health�Surveys.�Br�J�Psychiatry�2010;197:�378–385

2.� Sapienza�JK,�Masten�AS.�Understanding�and�promoting� resilience� in�children�and�youth.�Curr�Opin�Psychiatry�2011;24:267–273.�

3.� Fredrickson�BL,� Cohn�MA,� Coffey�KA,� Pek� J,� Finkel� SM.�Open� hearts� build� lives:�positive� emotions,� induced� through� loving-kindness� meditation,� build� consequential�personal�resources.�J�Pers�Soc�Psychol�2008;95:1045–1062.

4.� 97.�Geschwind�N,�Peeters�F,�Drukker�M,�Van�Os�J,�Wichers�M.�Mindfulness�training�increases�momentary�positive�emotions�and�reward�experience�in�adults�vulnerable�to�depression:�a�randomized�controlled�trial.�J�Consult�Clin�Psychol�2011;79:618–628.

5.� French�S,�Stephen�J.�Religiosity�and�its�association�with�happiness,�purpose�in�life,�and�selfactualisation.�Ment�Health�Relig�Cult�1999;2:117–120.

6.� Schaefer� FC,� Blazer� DG,� Koenig� HG.� Religious� and� spiritual� factors� and� the�consequences�of�trauma:�a��review�and�model�of�the�interrelationship.�Int�J�Psychiatry�Med 2008;38:507–524.

7.� Beauregard�M,�Paquette�V.�Neural�correlates�of�a�mystical�experience�in�Carmelite�nuns.�Neurosci�Lett�2006;405:186–190.�

8.� Schjχdt� U,� Stχdkilde-Jχrgensen� H,� Geertz� AW� Roepstorff� A.� Rewarding� prayers.�Neurosci�Lett�2008;�443:165–168.

9.� �Slagter�HA,�Davidson�RJ,�Lutz�A.�Mental�training�as�a�tool�in�the�neuroscientific�study�of�brain�and�cognitive�plasticity.�Front�Hum�Neurosci�2011;5:17.

29/τεύχος 92

Φροντίδα ασθενών σε κλινική ημέρας μετά από μι-κρής διάρκειας νοσηλεία, έναντι συνεχούς νοση-λείας σε εφήβους με νευρογενή ανορεξία (ANDI): μία πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ανοικτού σχε-διασμού, μελέτη ισοδυναμίας.

Η�ενδονοσοκομειακή�θεραπεία� [In-patient� treatment,� (IP)]�είναι�η�θεραπευτική�συνθήκη�εκλογής για τους μετρίου προς σοβαρού βαθμού εφήβους με νευρογενή ανορεξία, αλλά κοστίζει,�και�ο�κίνδυνος�υποτροπής�και�επανεισαγωγής�είναι�υψηλός.�Η�κλινική�ημέρας�[Day�patient,�(DP)]�είναι�λιγότερο�ακριβή�και�μπορεί�να�αποφύγει�το�πρόβλημα�της�υποτρο-πής�και�επανεισαγωγής�μειώνοντας�τη�μετάβαση�από�το�νοσοκομείο�στο�σπίτι.�Διερευνή-σαμε την ασφάλεια και αποτελεσματικότητα της DP μετά από μικρής διάρκειας ενδονοσο-κομειακής νοσηλείας συγκριτικά με τη συνεχή νοσηλεία.

Για αυτήν την πολυκεντρική, τυχαιοποιημένη, ανοικτού σχεδιασμού μελέτη ισοδυναμίας, επιλέξαμε κορίτσια ηλικίας 11-18 ετών που έπασχαν από νευρογενή ανορεξία από έξι κέ-ντρα της Γερμανίας. Οι ασθενείς ήταν κατάλληλες εφόσον είχαν δείκτη μάζας σώματος (BMI) κάτω από το δεκατημόριο και επρόκειτο για την πρώτη τους εισαγωγή στο νοσοκομείο για νευρογενή ανορεξία. Η τυχαιοποίηση της επιλογής θεραπείας IP ή DP για κάθε ασθενή μετά την Τρίτη εβδομάδα νοσηλείας, έγινε με τη χρήση ηλεκτρονικού υπολογιστή (σε ανα-λογία 1:1 διαστρωμάτωση για την ηλικία και τον BMI κατά την εισαγωγή). Το θεραπευτικό πρόγραμμα και η ένταση της θεραπείας και στις δύο ομάδες μελέτης ήταν πανομοιότυπες. Το πρωτογενές αποτέλεσμα ήταν η αύξηση του BMI μεταξύ του χρόνου εισαγωγής και μίας 12μηνης περιόδου παρακολούθησης προσαρμοσμένης στην ηλικία και τη διάρκεια της νό-σου�(περιθώριο�ισοδυναμίας�0–75�kg/m2).�Έγινε�ανάλυση�για�την�πρόθεση�για�θεραπεία.��Μεταξύ 2 Φεβρουαρίου 2007 έως τις 27 Απριλίου του 2010 αξιολογήσαμε 660 ασθενείς για την καταλληλότητα, εκ των οποίων οι 172 επιλέχθηκαν και με τυχαίο τρόπο εντάχθηκαν στις θεραπείες: 85 στην IP και 87 στην DP. Η DP ήταν ισοδύναμη με την IP όσον αφορά στο πρωτογενές�αποτέλεσμα,�ο�BMI�κατά�την�αξιολόγηση�12�μετά�(μέση�διαφορά�0–46�kg/m2�υπέρ της DP (95% CI, -0–11 πρς 1–02.ισοδυναμία<0–0001). Ο αριθμός των σχετιζόμενων με τη θεραπεία σοβαρών ανεπιθύμητων ενεργειών ήταν παρόμοιος και στις δύο ομάδες με-λέτης (οκτώ στην ομάδα IP, επτά στην ομάδα DP). Τρεις σοβαρές ανεπιθύμητες ενέργειες στην ομάδα IP και δύο στην ομάδα DP σχετιζόταν με αυτοκτονικό ιδεασμό. μία ασθενής στην ομάδα DP έκανε απόπειρα αυτοκτονίας 3 μήνες μετά το εξιτήριό της. Η DP μετά από βραχείας διάρκειας ενδονοσοκομειακή θεραπεία σε εφήβους ασθενείς με μη-χρόνια νευρογενή ανορεξία φαίνεται όχι λιγότερο αποτελεσματική (ισοδύναμη) από την IP για

Συνόψεις Ψυχιατρικής

30 τεύχος 92/

αποκατάσταση βάρους και για διατήρησή του κατά τη διάρκεια του πρώτου χρόνου μετά την εισαγωγή. Έτσι η DP μπορεί να αποτελεί μία ασφαλή και φθηνότερη εναλλακτική της IP. Τα αποτελέσματά μας δικαιολογούν την ευρεία εφαρμογή της μεθόδου αυτής.

Β.�Herpertz-Dahlmann�et�al.,�Lancet.�2014,�Apr�5;383(9924):1222-9

Η πρόγνωση των συνηθέστερων ψυχικών διατα-ραχών σε εφήβους: μία μελέτη διάρκειας 14 ετών

Οι� περισσότεροι� ενήλικοι� με� τις� συνηθέστερες�ψυχικές� διαταραχές� αναφέρουν� ότι� τα�πρώτα�συμπτώματα�άρχισαν�πριν� την�ηλικία� των�24�ετών.�Παρόλο�που� το�άγχος�και�η�κατάθλιψη� είναι� συχνά,� δεν� έχουμε� ξεκαθαρίσει� ποια� σύνδρομα� επιμένουν� στην� ενή-λικη ζωή ή υφίενται ενωρίτερα. Στην αναφορά αυτή, περιγράφονται τα πρότυπα και οι προδιαθεσικοί παράγοντες παραμονής των διαταραχών μετά την ενηλικίωση. Στη μελέτη συμμετείχαν� με� τυχαία� δειγματοληψία� 1943�ενήλικες από 44 σχολεία δευτεροβάθμιας εκ-παίδευσης στην πολιτεία της Βικτώρια, στην Αυστραλία. Μεταξύ Αυγούστου του 1992 και Ιανουαρίου του 2008, αξιολογήσαμε τις συ-νηθέστερες� ψυχικές� διαταραχές� σε� 5� σημεία�της εφηβείας και τρία της πρώιμης ενηλικίω-σης, που η μέση ηλικία έναρξης είναι 15,5 έτη και τελειώνει στην ηλικία των 29,1 ετών. Οι εφηβικές� διαταραχές� ορίσθηκαν� σύμφωνα�με� το�Αναθεωρημένο�Πρόγραμμα�Κλινικής�Συνέντευξης�[Revised�Clinical�Interview�Schedule,�(CIS-R)]�στα�πέντε�σημεία�μέτρησης�στην εφηβεία, με πρώτο όριο βαθμολογία 12 ή μεγαλύτερη αντιπροσωπεύοντας ένα επί-πεδο κατά το οποίο ο οικογενειακός γιατρός θα έπρεπε να ανησυχήσει. Οι δευτερογενείς αναλύσεις αντιμετώπισαν σοβαρότερες διαταραχές και βαθμολογικό όριο το 18 και άνω. Σύμφωνα με τα ευρήματα της μελέτης 236 από τους 821 (29%. 95% CI 25Ñ32) άνδρες και 498 από τις 929 (54%.�51Ñ57)�γυναίκες�που�συμμετείχαν�ανέφεραν�υψηλή�βαθμολογία�στην�κλίμακα�CIS-R�(≥12)�τουλάχιστον�μία�φορά�κατά�τη�διάρκεια�της�εφηβείας.�Σχεδόν�το 60% (434/734) συνέχισαν να αναφέρουν και δεύτερο επεισόδιο κατά την πρώιμη ενή-λικη ζωή. Ωστόσο, για τους εφήβους με ένα επεισόδιο διάρκειας μικρότερης από 6 μή-νες,�λίγο�πάνω�από�τους�μισούς�δεν�είχαν�άλλη�εκ�των�συνηθισμένων�ψυχικών�διαταρα-χών�ως�νέοι�ενήλικες.�Όσο�μεγαλύτερη�ήταν�η�διάρκεια�της�ψυχικής�διαταραχής�στους�

Συνόψεις Ψυχιατρικής

Όσο μεγαλύτερη ήταν η διάρκεια της ψυχικής δι-αταραχής στους εφήβους, τόσο ισχυρότερος προγνω-στικός δείκτης για σαφή διαταραχή στην αρχή της ενήλικης ζωής.

31/τεύχος 92

εφήβους, τόσο ισχυρότερος προγνωστικός δείκτης για σαφή διαταραχή στην αρχή της ενήλικης�ζωής�(αναλογία�πιθανοτήτων�[OR]�για�παραμένουσα�διαταραχή�στην�ενήλικη�ζωή�έναντι καμίας 3.16, 95% CI 1.86Ñ5.37). Κορίτσια (2.12, 1.29Ñ3.48)και εφήβους με ιστορικό γονεϊκού χωρισμού ή διαζυγίου (1.62, 1.03Ñ2.53) είχε επίσης μεγαλύτερη πιθανότητα να παραμείνει η διαταραχή στην πρώιμη ενήλικη ζωή συγκριτικά με όσους δεν είχαν τέτοιο ιστορικό. Οι συχνότητες εφηβικής έναρξης των διαταραχών πέφτουν σημαντικά κατά το τέλος της τρίτης δεκαετίας της ζωής (0.57, 0.45Ñ0.73), υποδηλώνοντας περεταίρω ύφεση για πολλούς ασθενείς των οποίων τα συμπτώματα επέμεναν στην αρχή της τρίτης δεκα-ετίας. Ερμηνεύοντας τα αποτελέσματα αυτά προκύπτει ότι συχνά πριν από τα επεισόδια ψυχικών�διαταραχών�στην�πρώιμη�ενήλικη�ζωή,�είχαν�εμφανισθεί�αντίστοιχα�επεισόδια�στην εφηβεία. Ωστόσο, πολλές από αυτές τις διαταραχές, ειδικά εάν είναι σύντομες σε διάρκεια, περιορίζονται στα χρόνια της εφηβείας, με περεταίρω ύφεση των συμπτωμάτων στο τέλος της τρίτης δεκαετίας της ζωής. Η ύφεση πολλών εφηβικών διαταραχών δικαιο-λογεί μία αισιοδοξία ότι παρεμβάσεις που μειώνουν τη διάρκεια των επεισοδίων μπορεί να αποτρέψει�σημαντικό�ποσοστό�νοσηρότητας�στη�μετέπειτα�ζωή.

G.C.�Patton�et�al.,�Lancet.�2014,�pii:�S0140-6736(13)62116-9

Για τις συνταγογραφικές πληροφορίες ανατρέξτε στη σελίδα 34