Ⅳ　調　査　用　紙

― 247 ―

Ⅳ　調査用紙

Ⅳ

― 248 ―

― 249 ―

Ⅳ　調査用紙

Ⅳ

＜平

成22年

度児

童生

徒の

食事

状況

等調

査（

食事

状況

調査

）　

-保

護者

－＞

学校

番号

番号

それ

ぞれ

、ど

ちら

かに

○を

つけ

、必

要事

項を

記入

して

くだ

さい

。

□ 自

宅で

の食

事□

い

つも

と同

じ食

事を

した

。

□ 自

宅以

外で

の食

事□

特

別な

行事

があ

り、

いつ

もと

違う

食事

をし

た。

（内

容：

　　

　　

　　

　　

）

調査

日　

平成

２２

年１

２月

日

②食

品名

料理

区分

食品

番号

g 数

・太

枠部

分の

みご

記入

くだ

さい

。網

掛け

部は

記入

の必

要は

あり

ませ

ん。

　

・「

自宅

での

食事

」か

「自

宅以

外で

の食

事」

に○

をつ

けて

くだ

さい

。

・朝

食、

昼食

及び

夕食

の食

事を

開始

した

時刻

を、

各ペ

ージ

の（

　　

時　

　分

ころ

）内

に記

入し

てく

ださ

い。

児童

生徒

の食

事状

況調

査用

紙－

１

木曜日(朝食）

（　

　時

　　

分こ

ろ）

・「

いつ

もと

同じ

食事

をし

た」

か「

特別

な行

事が

あり

、い

つも

と違

う食

事を

した

」に

○を

つけ

、そ

の具

体的

内容

を記

入し

てく

ださ

い。

③児

童生

徒１

人当

たり

が食

べた

量④

商品

名、

メー

カー

名、

惣菜

や自

宅以

外の

食事

では

店舗

名な

ど①

料理

名

※木

曜日

の実

際の

調査

用紙

は各

食事

（朝

食、

間食

、夕

食、

夜食

）毎

１枚

とな

りま

す。

＜平

成22年

度児

童生

徒の

食事

状況

等調

査（

食事

状況

調査

）　

-保

護者

－＞

それ

ぞれ

、ど

ちら

かに

○を

つけ

、必

要事

項を

記入

して

くだ

さい

。

□ 自

宅で

の食

事□

い

つも

と同

じ食

事を

した

。

□ 自

宅以

外で

の食

事□

特

別な

行事

があ

り、

いつ

もと

違う

食事

をし

た。

（内

容：

　　

　　

　　

　　

）

調査

日　

平成

２２

年１

２月

日

②食

品名

料理

区分

食品

番号

g 数

・太

枠部

分の

みご

記入

くだ

さい

。網

掛け

部は

記入

の必

要は

あり

ませ

ん。

　

・「

自宅

での

食事

」か

「自

宅以

外で

の食

事」

に○

をつ

けて

くだ

さい

。

・朝

食、

昼食

及び

夕食

の食

事を

開始

した

時刻

を、

各ペ

ージ

の（

　　

時　

　分

ころ

）内

に記

入し

てく

ださ

い。

・「

いつ

もと

同じ

食事

をし

た」

か「

特別

の行

事が

あり

、い

つも

と違

う食

事を

した

」に

○を

つけ

、そ

の具

体的

内容

を記

入し

てく

ださ

い。

児童

生徒

の食

事状

況調

査用

紙－

５

土曜

日(朝

食）

（　

　時

　　

分こ

ろ）

①料

理名

③児

童生

徒１

人当

たり

が食

べた

量④

商品

名、

メー

カー

名、

惣菜

や自

宅以

外の

食事

では

店舗

名な

ど

※土

曜日

の実

際の

調査

用紙

は各

食事

（朝

食、

朝食

間食

、

昼食

、間

食、

夕食

、夜

食）毎

１枚

とな

りま

す。

― 250 ―

― 251 ―

Ⅳ　調査用紙

Ⅳ

― 252 ―

― 253 ―

Ⅳ　調査用紙

Ⅳ

次の場合は、保護者への問い合わせの上、加筆・補正してください。加筆・補

正した項目には、欄外に赤ペンで確認済みの「レ印」を記入してください。

【参考：加筆、補正が必要な項目例】

無記入・・・・「

記入漏れ」、「欠食」など

食品重量・・・１食分の重量として明らかに多い又は少ない、など

（３）外食の場合は、各社・各店のホームページやお客様窓口に問い合わせるなどし

て記入してください。

確認済みの「レ」印

レ

― 254 ―

＜平成22年度児童生徒の食事状況等調

査（

食事

状況

調査

）　

-栄

養教

諭・

学校

栄養

職員

－＞

資料

－２

番号

それ

ぞれ

、ど

ちら

かに○をつけ、必要事項を記入してください。

□ 自

宅での食事

□ いつもと同じ食事をし

た。

□ 自

宅以外での食事

□ 特別な行事があり、いつ

もと

違う

食事

をし

た。

（内

容：

　　

　　

　　

　　

）

調査

日　

平成

２２

年１

２月

日

②食

品名

料理

区分

食品

番号

g 数

６枚

切り

食パ

ン○

○製

パン

101026

60

イチ

ゴジ

ャム

107013

20

たま

ご（

Ｍ）

212004

50

ショ

ルダ

ーベ

ーコ

ン2

11183

20

菜種

油2

14005

4塩

・コ

ショ

ウ2

17012

0.1

レコ

ショ

ウ2

17064

0.1

レコ

ーン

スー

プ○

○コ

ーン

クリ

ーム

カッ

プス

ープ

　4

18004

20

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～～

～～～

～～

～～

～

調査

日　

平成

２２

年１

２月

日

②食

品名

料理

区分

食品

番号

g 数

ご飯

101088

240

絹ご

し豆

腐4

04033

100

長ね

ぎ（

生）

406226

10

米み

そ4

17045

10

かつ

おだ

し4

17019

3し

ろさ

け2

10134

100

塩2

17012

0.1

だい

こん

（生

）3

06132

50

こい

くち

しょ

うゆ

317007

10

大豆

（乾

）3

09031

10

にん

じん

（生

）3

06212

30

若鶏むね肉、皮つき

311219

25

ひじ

き（

乾）

309031

5レ

こい

くち

しょ

うゆ

317007

4砂

糖3

03003

2酒

316002

3か

つお

だし

317019

0.5

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～～

～～～

～～

～～

～

木曜

日・

夜食

調査

日　

平成

２２

年１

２月

日

②食

品名

料理

区分

食品

番号

g 数

日本

茶7

16037

250

アイ

スク

リー

ム6

13042

200

・太

枠部

分の

みご

記入ください。網掛け部は記入の必要はありませ

ん。

　

・「

自宅

での

食事

」か「自宅以外での食事」に○をつけてください

。

・朝

食、

昼食

及び

夕食の食事を開始した時刻を、各ページの（　　

時　

　分

ころ

）内

に記

入し

てく

ださ

い。

児童

生徒

の食

事状

況調

査用

紙

木曜

日・

朝食

(７

時３

０分

ころ

）

①料

理名

③児

童生

徒１

人当

たり

が食

べた

量④

商品

名、

メー

カー

名、

惣菜

や自

宅以

外の

食事

では

店舗

名な

ど

トー

スト

1枚

大さ

じ１

ベー

コン

エッ

グ１

個

１枚

小さ

じ１

少々

コー

ンス

ープ

1袋

木曜

日・

夕食

(１

８時

３０

分こ

ろ）

①料

理名

③児

童生

徒１

人当

たり

が食

べた

量④

商品

名、

メー

カー

名、

惣菜

や自

宅以

外の

食事

では

店舗

名な

ど

ご飯

ご飯

茶碗

2杯

豆腐

のみ

そ汁

1/4丁

10g

大さ

じ2

小さ

じ1

しろ

さけ

の塩

焼100g

少々

だい

こん

おろ

し1/5本

小さ

じ１

大豆

の磯

煮10g

中１

/4本

25g

40ｇ

　→

5ｇ

小さ

じ１

小さ

じ1/2

小さ

じ1/2

少々

①料

理名

④商

品名

、メ

ーカ

ー名

、惣

菜や

自宅

以外

の食

事で

は店

舗名

など

日本

茶

アイ

スク

リー

ム○

○製

菓株

式会

社

・「

いつ

もと

同じ

食事をした」か「特別の行事があって、いつもと

違う

食事

をし

た」

に○

をつ

け、

その

具体

的内

容を

記入

して

くだ

さい

。

少々

③児

童生

徒１

人当

たり

が食

べた

量

250mL(マグカップ1杯)

１カ

ップ

栄養

教諭

・学

校栄

養職

員記

入例

１行

に複

数の

食品

を書

い

てい

る場

合は

修正

修正

した

項目

の余

白に

、確

認済

みの

「レ

印」を

赤ペ

ンで

記入

重量

が明

らか

に多

すぎ

る場

合は

、確

認の

上、

補正

・修

正

網掛

け部

分の

記入

をお

願い

しま

す。

＜平

成22年

度児

童生

徒の

食事

状況

等調

査（

食事

状況

調査

）　

-栄

養教

諭・

学校

栄養

職員

－＞

土曜

日・

朝食

(　

　時

　　

分こ

ろ）

それ

ぞれ

、ど

ちら

かに

○を

つけ、

必要

事項

を記

入し

てく

ださ

い。

□ 自

宅で

の食

事□

い

つも

と同

じ食

事を

した

。

□ 自

宅以

外で

の食事

□ 特

別な

行事

があ

り、

いつ

もと

違う

食事

をし

た。

（内

容：

　　

　　

　　

　　

）

調査

日　

平成

２２

年１

２月

日

②食

品名

料理

区分

食品

番号

g 数

風邪

引い

て寝

てい

た

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～～

～～～

～～

～～

～

それ

ぞれ

、ど

ちら

かに

○を

つけ、

必要

事項

を記

入し

てく

ださ

い。

□ 自

宅で

の食

事□

い

つも

と同

じ食

事を

した

。

□ 自

宅以

外で

の食事

□ 特

別な

行事

があ

り、

いつ

もと

違う

食事

をし

た。

（内

容：

友達

と食

事　

　）

調査

日　

平成

２２

年１

２月

日

②食

品名

料理

区分

食品

番号

g 数

パン

○○

バー

ガー

ショ

ップ

101028

120

牛ひ

き肉

211089

100

スラ

イス

チー

ズ2

13040

18

マス

ター

ド2

17059

3ピ

クル

ス2

06070

6玉

ねぎ

206153

18

ケチ

ャプ

217036

15

油2

17012

3じ

ゃが

いも

302017

100

油3

14005

12

塩3

17012

3ケ

チャ

ップ

317036

15

オレ

ンジ

ジュ

ース

707152

180

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～

～～～

～～～

～～

～～

～

調査

日　

平成

２２

年１

２月

日

②食

品名

料理

区分

食品

番号

g 数

○○

製菓

　の

り塩

　１

袋(107g)

815103

36

816052

500

○○

カル

シウ

ム9

6・

太枠

部分

のみ

ご記

入く

ださ

い。

網掛

け部

は記

入の

必要

はあ

りま

せん

。　

・「

自宅

での

食事

」か

「自

宅以外

での

食事

」に

○を

つけ

てく

ださ

い。

・朝

食、

昼食

及び

夕食

の食

事を開

始し

た時

刻を

、各

ペー

ジの

（　

　時

　　

分こ

ろ）

内に

記入

して

くだ

さい

。

児童

生徒

の食

事状

況調

査用

紙

①料

理名

③児

童生

徒１

人当

たり

が食

べた

量④

商品

名、

メー

カー

名、

惣菜

や自

宅以

外の

食事

では

店舗

名な

ど

欠食

土曜

日・

昼食

(１

２時

３０

分こ

ろ）

①料

理名

③児

童生

徒１

人当

たり

が食

べた

量④

商品

名、

メー

カー

名、

惣菜

や自

宅以

外の

食事

では

店舗

名な

ど

チー

ズバ

ーガ

ー１

個

50ｇ

１枚

少々

２切

れ

1/10切

れ

大さ

じ１

少々

フラ

イド

ポテ

トＭ

大1個

大さ

じ２

小さ

じ１

サプ

リメ

ント

1個

大さ

じ１

ジュ

ース

ＭМ

サイ

ズ

土曜

日・

間食

①料

理名

③児

童生

徒１

人当

たり

が食

べた

量④

商品

名、

メー

カー

名、

惣菜

や自

宅以

外の

食事

では

店舗

名な

ど

・「

いつ

もと

同じ

食事

をし

た」か

「特

別の

行事

があ

って

、い

つも

と違

う食

事を

した

」に

○を

つけ

、そ

の具

体的

内容

を記

入し

てく

ださ

い。

ポテ

トチ

ップ

ス1/3袋

清涼

飲料

水500ｍ

ｌ炭

酸飲

料

栄養

教諭

・学

校栄

養職

員記

入例

「外

食」の

場合

は、

必要

に応

じて

店舗

、お

客

様窓

口な

どで

、使

用食

品等

を確

認し

、補

正・

空欄

の場

合は

、「欠

食」か

「記入

漏れ

」か

を保

護者

に確

認し

、余

白に

確認

済み

の「レ

印」を

赤ペ

ンで

記

食品

番号

がな

いも

のは

空欄

― 255 ―

Ⅳ　調査用紙

Ⅳ

＜平成22年度児童生徒の食事状況等調査

（食

事状

況調

査）

　-栄

養教

諭・

学校

栄養

職員

－＞

資料

3食

　品

　目

　安

　量

食品

名量

目可

食部

重量

廃棄

分込

重量

食品

名量

目可

食部

重量

廃棄

分込

重量

あア

ーモ

ンド

（ナ

ッツ

類）

１２

粒15

くグ

レー

プフ

ルー

ツ１

個280

400

あさ

り(殻

付き

）１

０個

52

130

クリ

ーム

（ﾎｲｯﾌﾟ・

生）

大さ

じ１

15

あじ

１尾

120

こ高

野豆

腐（

乾）

１個

15

あじ

の干

物１

枚80

固形

コン

ソメ

１個

4

アス

パラ

ガス

１本

20

粉チ

ーズ

大さ

じ１

6

いい

か１

尾172

230

ご飯

茶碗

１杯

120

いく

ら、

すじ

こ大

さじ

２20

ご飯

カレ

ー皿

１杯

250

いち

ご１

個20

ごぼ

う１

本180

200

いち

ごジ

ャム

（ジ

ャム

類）

大さ

じ１

20

ごま

（煎

り）

大さ

じ１

　15

いわ

し１

尾70

こま

つな

１株

34

40

うウ

イン

ナー

１本

15

こん

にゃ

く１

枚200

うど

ん（

ゆで

）１

人分

125

小麦

粉大

さじ

１8

うな

ぎか

ば焼

１串

100

ささ

つま

いも

１本

162

180

梅干

し１

個8

さつ

ま揚

げ１

枚40

ええ

だま

め（

ゆで

）１

０さ

や30

さと

いも

１個

35

えの

きた

け１

袋85

100

さば

　１

切り

身80

えび

（ブ

ラッ

クタ

イガ

ー）

１尾

（無

頭）

35

さや

いん

げん

１0本

65

えび

（し

ばえ

び）

１尾

8さ

やえ

んど

う１

0枚

25

えび

（干

しえ

び）

大さ

じ１

3サ

ラダ

菜１

株80

おオ

レン

ジ、

ネー

ブル

オレ

ンジ

１個

130

200

さわ

ら１

切り

身80

かか

いわ

れだ

いこ

ん１

パッ

ク50

さん

ま１

尾98

140

牡蠣

（む

き身

）１

個15

しし

いた

け（

生）

１個

15

柿大

１個

228

250

しい

たけ

（乾

）１

個3

片栗

粉小

さじ

１3

塩こ

んぶ

、こ

んぶ

のつ

くだ

煮１

人分

5

かつ

お１

切り

身100

しろ

さけ

１切

り身

80

かつ

お節

、削

り節

大さ

じ１

1し

しと

う１

本6

かに

風味

かま

ぼこ

小１

本20

しじ

み(殻

付き

）１

０個

520

顆粒

調味

料小

さじ

１4

しし

ゃも

１尾

20

かぼ

ちゃ

１個

1300

1500

しそ

の葉

　１

枚1

かれ

い（

切り

身）

１尾

50

しめ

じ１

パッ

ク85

100

カレ

ー粉

大さ

じ１

6じ

ゃが

いも

１個

99

110

がん

もど

き直

径８

cm１

個100

シュ

ーク

リー

ム１

個50

きキ

ウイ

フル

ーツ

１個

85

100

しょ

うが

大１

片50

きざ

み昆

布（

乾）

１人

分5

ショ

ート

ケー

キ１

個100

キャ

ベツ

中葉

１枚

50

食パ

ン　

６枚

切り

１枚

60

きゅ

うり

１本

100

しら

す干

し大

さじ

１5

きゅ

うり

の漬

物１

本90

しら

たき

１玉

200

切干

大根

（乾

）１

人分

10

すス

パゲ

ティ

（ゆ

で）

１人

分180

ぎん

なん

５粒

10

する

め１

枚110

く串

団子

（餡

）１

本60

せ精

白米

１人

分65

串団

子（

醤油

）１

本55

セロ

リー

４０

cm１

本100

栗１

粒8

せん

べい

１枚

20

甘栗

（焼

き）

５粒

30

そソ

ース

（中

濃ソ

ース

）大

さじ

１18

栗（

甘露

煮）

１粒

10

ソー

セー

ジ　

１本

15

そば

（ゆ

で）

１人

分180

（ｇ

）

＜平

成22年

度児

童生

徒の

食事

状況

等調

査（

食事

状況

調査

）　

-栄

養教

諭・

学校

栄養

職員

－＞

資料

3食

　品

　目

　安

　量

食品

名量

目可

食部

重量

廃棄

分込

重量

食品

名量

目可

食部

重量

廃棄

分込

重量

ただ

いこ

ん１

本1080

1200

ふブ

ロッ

コリ

ー１

株100

200

だい

こん

の葉

１本

分200

へベ

ーコ

ン１

枚15

大豆

（乾

）1人

分10

ほほ

うれ

んそ

う１

束180

200

たく

あん

１切

れ5

ほた

てが

い（

貝柱

）１

個30

たけ

のこ

（水

煮）

１個

80

まマ

ーガ

リン

大さ

じ１

13

たこ

足１

本90

まい

たけ

１パ

ック

90

100

たま

ねぎ

１個

110

120

１人

分90

たら

こ１

腹80

ち１

個80

まぐ

ろ（

赤身

）１

さく

230

マヨ

ネー

ズ大

さじ

１14

チン

ゲン

菜１

株76

90

まん

じゅ

う（

全般

）１

個30

とと

うも

ろこ

し（

ゆで

）１

本140

200

みみ

かん

１個

80

100

豆腐

（木

綿、

絹ご

し）

１丁

400

みそ

大さ

じ１

18

ドー

ナッ

ツ１

個60

みつ

ば１

束50

トマ

ト１

個150

みり

ん　

大さ

じ１

18

ドレ

ッシ

ング

大さ

じ１

15

めメ

ロン

（マ

スク

メロ

ン）

１/８

個125

200

な梨

１個

213

250

めん

つゆ

１カ

ップ

230

なす

１個

63

70

もも

ち１

切50

なま

生揚

げ、

厚揚

げ１

枚135

や焼

き竹

輪１

本100

なめ

こ１

袋100

焼き

そば

麺（

蒸し

）１

人分

150

にに

ら１

束110

よヨ

ーグ

ルト

１カ

ップ

90

にん

じん

１本

194

200

らラ

ード

大さ

じ１

13

にん

にく

１片

7ラ

ーメ

ン（

ゆで

）１

人分

120

ねね

ぎ１

本120

らっ

きょ

う３

粒15

の野

沢菜

（塩

漬、

調味

漬）

１人

分20

りり

んご

　１

個170

200

のり

１枚

1れ

レタ

ス１

個392

400

は白

菜中

葉１

枚55

レバ

ー１

人分

40

パセ

リ１

枝1

レモ

ン果

汁大

さじ

１15

バタ

ー大

さじ

１13

れん

こん

１節

120

150

はち

みつ

大さ

じ１

22

ろロ

ール

パン

１個

30

バナ

ナ１

本78

130

わわ

かめ

（乾

）１

人分

3

はま

ぐり

（殻

付き

）１

０個

160

400

ハム

（ロ

ース

）１

枚20

春雨

（乾

）１

人分

20

はん

ぺん

１枚

65

パン

粉大

さじ

１4

ひピ

ーナ

ッツ

バタ

ー（

ペー

スト

）大

さじ

１17

ピー

マン

１個

26

30

ひじ

き（

乾）

１人

分5

ふ福

神漬

け大

さじ

１10

ぶど

う１

房85

100

干し

ぶど

う大

さじ

１11

ぶり

１切

り身

80

プロ

セス

チー

ズ１

個20

（ｇ

）

マカ

ロニ

／ス

パゲ

ッテ

ィー

（乾

）

中華

まん

（あ

んま

ん、

肉ま

ん）

― 256 ―

№

献立

名学

校№

調査

日

食品

番号

100g

換算

係数

100ｇ

ｇｇ

ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ ｇ

枠内

のみ

入力

して

くだ

さい

。※

揚げ

物の

吸油

率　

　か

きあ

げ：材

料の

15％

　　

　　

　　

　　

その

他の

揚げ

物：材

料の

10％

【学

校給

食　

献立

別100ｇ換

算表

】

-

　月

　　

　日

食品

名加

熱直

前食

品の

1個

重量

（ｋｇ）

出来

上が

り総

重量

― 257 ―

Ⅳ　調査用紙

Ⅳ

番 号

性別

身　長（cm）

体　重（kg）

１男

132.5

26.2

２男

130.4

24.8

３男

150.0

40.5

４男

141.9

30.0

５男

148.2

50.1

６女

151.7

52.5

７女

138.1

28.4

８女

142.8

36.4

９女

140.0

31.7

10女

136.8

27.5

11女

147.2

40.2

― 258 ―

＜平

成22年

度児

童生

徒の

食事

状況

等調

査（

食事

状況

調査

）　

-学

級担

任－

＞

№

学校

№-

測定

日

番　

号性

別

1※

小数

点第

1位

まで

2 3 4 5 6 7 8 9 10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

【児

童生

徒の

身長

及び

体重

調査

用紙

】

身　

　長

（ｃｍ

）体

　　

重（ｋｇ）

月　

　　

　　

　日