고위험 환자의 내시경

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

환자의 안전문제는 항상 강조되고 있다 - From Medical Memesis by Ivan Illich

• The medical establishment has become a

major threat to health (의료시설은 건강에 중대

한 위협이 되었다).

• The recovery from society-wide iatrogenic

disease is a political task, not a professional

one.

계속되는 소송

환자에게 설명시 주의점 – 발생 빈도

• 의사에게 있어 환자에 대한 치료 행위는 지금까지 실시

된 다수의 치료행위 중 하나이기 때문에 합병증의 발생

빈도도 통계적인 확률을 가지고 설명하는 경우가 많을

것이라 생각되나 그 환자에 있어서는 자신에 대한 치료

행위에 있어서 합병증이 발생할 것인지의 여부가 중요하

기 때문에 이것은 ‘발생한다’와 ‘발생하지 않는다’의 양자

택일이므로 그 확률은 50%이다.

전현희 (대외볍률사무소). 대한소화기내시경학회지 2004;29:161-174

환자에게 설명시 주의점

• 여기에서 의사와 환자간에 ‘인식의 차이’가 생길 가능성

이 있고 특히 통계적인 확률이 적기 때문에 합병증의 발

생빈도는 ‘적다’라고 의사가 인식하고 있는 경우는 그 인

식이 설명시의 표현과 태도에 반영되어 환자와 가족에게

‘안전한 치료행위라고 설명되었다’라고 오해될 가능성이

있으므로 주의할 필요가 있다.

전현희 (대외볍률사무소). 대한소화기내시경학회지 2004;29:161-174

간호사의 설명으로는 부족합니다. 의사가 직접 설명해야 합니다.

15분에 한 명이라는 진료속도가 미국 의사들에게 엄청남 부담감을 주고 있다는데…

각박한 국내 의료에서는 어떤 선택을? -빠른 내시경 혹은 바른 내시경

적당히 빠르고 상당히 바른 내시경

• 빠른 검사 (혹은 빠르기만 한 검사)

• 빠른 편이지만 다소 불안한 검사

• 느린 편이지만 안전에도 약간 신경을 쓴 검사

• 약간 느리지만 안전에 각별히 주의를 기울인 검

사

• 느린 검사 (혹은 느리기만 한 검사)

내시경 검사 중 우발증 발생시 대처요령

내시경 시행 중 활동성 출혈

또는 출혈의 가능성이 높은

병변이 관찰되는 경우

① Vital sign check, 최근 lab check (Hb, coagulation profile)

② 환자와 보호자에게 설명 (ER refer and 2nd stage endoscopic management)

③ ER refer-contact on-call IM1 fellow

④ emergency lab check, vital sign monitoring, iv hydration and prn transfusion

⑤ 2nd stage endoscopic management or Radiology contact for embolization

내시경시행 중 위장관 천공

발생한 경우

① Vital sign check

② Contact senior fellow or staff for immediate closure of perforation with clip

(if primary endoscopic closure was impossible, immediately notify to staff

in charge and GS contact)

③ 환자와 보호자에게 설명 (ER refer and close monitoring)

④ ER refer contact on-call IM1 fellow

(emergency lab check, vital sign monitoring, iv hydaration and antibiotics)

⑤ Notify to on call staff and admission for close monitoring or operation

내시경시행 중 CPR이 필요한

상황 발생시

① 비수면내시경 중 의식저하시

② Nasal O2 사용 중에도 SaO2

가 90% 미만인 경우

③ 혈압 또는 맥박이 촉지되지 않

거나 자발호흡이 없어진 경우

① 내시경 검사를 즉각 중단하고 환자의 몸은 supine position으로, 얼굴은 측면을

향하도록 한다.

② Mental status, respiration, pulse, BP 를 재확인하고 이상소견 시

담당간호사와 내시경실 준비실에 도움을 요청하면서 CPR방송을 의뢰한다.

③ 기도를 확보하고 AMBU-bagging 및 cardiac massage를 시작한다.

④ CPR종료 후 환자의 상태에 따라 ICU 또는 ER (병동)로 환자를 이송한다.

그 외, 우발증 발생 또는 긴급한 상황 발생시 연락처

staff : 김태준(#8-5202), 민양원(#8-2293), 김은란 (#8-0080), 이혁(#8-3283), 홍성노(#8-1927), 민병훈(#8-1080)

내시경실장 : 이준행 (#8-0912)

상황 종료 후 내시경실장(참조:파트장, 김은란 교수), 소화기내과 과장에게 Knox Portal로 보고한다!!!

Ver. 2017.03.02

의료진의 안전문제는 간과되고 있다

EMR-induced traffic accident

진정내시경

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

• 진정단계 정의, 진정대상 약물목록, 적용범위, 성인 및 소아구분

• 진정 동의서, 진정치료 전, 후 환자평가 및 모니터링,

• 진정치료 수행 직원에 대한 자격요건, 기술, 교육

• 응급상황 발생 시 대처방안

1. 진정치료 규정이 있다

2. 진정 전 평가 절차가 있다

• 진정치료 전, 진정치료 중, 진정치료 후 환자 평가 및 모니터링

3. 규정에 따라 환자를 모니터링 한다

• 진정치료 관련 교육 및 심폐소생술 교육

4. 적격한 직원이 진정치료를 수행한다

2017년 12월. 울산 - 매년 일어납니다. 계속 일어납니다. 주는 것 같지도 않습니다.

2013년 12월. 용인 - 건강한 운동선수도 예외가 아닙니다.

2013년 4월. 부산 - 젊은 사람도 예외가 아닙니다.

2011년 3월. 서울 - 사회적 지위와 무관합니다. VIP도 예외는 아닙니다.

2013년 3월. 포항 - 잠시 깬 듯 하다가 사망하는 경우도 있습니다.

2010년 11월. 천안 - 진정(수면)내시경 후에는 절대로 운전하면 안 됩니다.

사망은 아니더라도… - 잘 드러나지 않은 사고사례도 적지 않을 것입니다.

삼성서울병원 내시경실 진정 표준안

Level of sedation and analgesia

• Conscious sedation

– Purposeful response to verbal or tactile stimulation

– Ventilatory and cardiovascular function are maintained

• Deep sedation

– Purposeful response to painful stimulation

– Airway support may be required

• General anasthesia

– Unarousable, even to painful stimulation

– Airway support is required, and cardiovascular function may be

impaired

수면내시경이 아니라 진정내시경

충분한 sedation을 원하였고 그 결과 belching 이 심했다???

환자에게 차분히 설명하였습니다. 충분한 sedation을 원하면 곤란하다고…

진정 내시경도 아닌데 기억 상실?

Fact check - 안전한 진정 내시경

• 내시경 진정 관련 사고는 고위험 환자에서 발생

한다. (X)

• “눈을 떠 보세요”라고 말했을 때 눈을 뜨면 진정

이 부족한 것이다. (X)

• Propofol은 antagonist가 없어서 위험하다. (X)

고령

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

고령자 대장내시경 도중 발생한 천공

고령 암검진 – 미국의 경우

고령 암검진 – 우리나라 특수 상황

1. 건강관련 서비스를 중단하는 것은 정치적으로 어려운

일입니다. 고령층의 지지를 포기할 수 없기 때문입니다.

2. 국가 차원에서는 비용 효과를 고려할 수 있지만 개인

차원에서 위내시경 비용은 고려 요소가 아닙니다. 너무

쌉니다.

3. 동방예의지국에서 "어르신은 이제 내시경을 그만 받으

세요"라고 말하기 어렵습니다. "그럼 이제 죽으란 말이

냐?"고 반문하는 어르신도 계십니다.

권고안 (+), 정책 반영 (-)

대한의사협회지 2015년 5월호 위암 검진 권고안

항혈소판제, 항응고제, pacemaker

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

모든 것은 위험합니다. 문제는 균형!

Thromboembolism Bleeding

환자는 출혈, 의사는 중풍/AMI를 걱정

Thromboembolism Bleeding

검진은 흔한 것, 병원은 중요한 것 걱정

Thromboembolism Bleeding

내시경을 위하여 아스피린을 끊고 있었던 환자에서 발생한 stroke: 왜 끊었을까?

치질 수술 위해 아스피린 끊었다가 중풍

Fatal AMI after colonoscopy

• 심장 stent 환자

• Aspirin과 clopidogrel을 자의로 8일간 중단

ECMO와 PCI도 소용이 없었음

진단 위내시경은 저위험 시술입니다. - 위험이 없다는 것이 아닙니다. 적을 뿐입니다.

Low risk procedure

▪ Diagnostic procedures +/– biopsy

▪ Biliary or pancreatic stenting

▪ Diagnostic EUS

▪ Device-assisted enteroscopy without

polypectomy

▪ Capsule endoscopy

▪ Argon plasma coagulation

High risk procedure

▪ Polypectomy

▪ ERCP with sphincterotomy

▪ Ampullectomy

▪ EMR/ESD

▪ Dilation of strictures

▪ Therapy of varices

▪ PEG

▪ EUS with FNA

▪ Esophageal, enteral or colonic stenting

▪ Tumor ablation

ASGE guideline (2016)

Low bleeding risk procedure : continue medications !!! High bleeding risk procedure : discontinue clopidogrel 5 days and continue aspirin !!!

BSG and ESEG guideline (2016)

Low risk procedure High risk procedure

2007년 8월 내시경실

과거에는 조금 오래 끊기도 했습니다.

Low risk High risk

Aspirin 유지 (단 용종 크기가 1cm 미만)

또는 4일 중단 가능 협진

Clopidogrel 협진 협진

Warfarin 협진 협진

NOAC (DOAC) 협진 협진

시술 후 복용시기

Aspirin 시술 다음날 아침부터 재복용

Clopidogrel 시술 다음날 아침부터 재복용

Warfarin 시술 당일 저녁부터 재복용

NOAC (DOAC) 시술 다음날 아침부터 재복용 또는 협진 의견에 따름

• Low risk – 스텐트 시술을 받지 않은 심혈관 질환 또는 뇌혈관 질환 (발생 6개월이 경과한 경우), 비 판막성 심방세동이면서 뇌졸중 발생의 위험이 낮은 경우, 대동맥 기계판막이면서 심방세동이나 뇌졸중 발생의 위험요인이 없는 경우, 정맥혈전색전증 3개월 이후

• High risk – 판막성 심방세동, 기계판막, 정맥혈전색전증 3개월 이내

• 항혈전제 복용 중 5mm 미만의 작은 용종은 생검을 통한 제거 가능.

삼성서울병원 내시경실. 2017-3-28

An example of discontinuing warfarin - for gastric ESD

5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6

Stop warfarin

Enoxaparin 80mg bid

Restart warfarin

Gastric ESD

너무 복잡한 환자 스케쥴을 정리해 드림

자료제공: 삼성서울병원 김태준 교수님

고혈압 및 기타 심질환

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

ASGE guideline 2012

• Hypertension is seen commonly during

endoscopic procedures and is often

aggravated by patients not taking their

medications for hypertension on the day of

the procedure.

♠ 아침 일찍 고혈압 약을 드시고 검사를 받으세요!!!

Acute coronary syndrome - 메타분석

• 1188 endoscopies primarily to investigate suspected

gastrointestinal bleeding (81.2%)

• 9.0 ± 5.2 days after ACS

• 108 peri- and postprocedural complications (9.1%) -

hypotension (24.1%), arrhythmias (8.1%), and repeat ACS

(6.5%).

• All-cause mortality was 8.1% (95%), with 4 deaths

attributed to endoscopy (<24 hours after ACS, 3.7% of all

complications).

Can J Gastroenterol Hepatol 2016;2016:9564529

내시경 순서를 기다리던 도중 심정지 - known cardiac amyloidosis patient의 평소 Holter 소견

폐질환

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

Would you do screening endoscopy? - TB destroyed lung, chronic necrotizing aspergillosis (CNPA)

Pneumonia after ESD using propofol

폐질환 또는 고령의 환자에서 진정제 투여는 가능한 용량을 적게 투여하여 의식하 진정 수준으로 !!!

자료제공: 삼성서울병원 김태준 교수님

당뇨

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

당뇨 환자에 대한 개인 지침

• 모든 당뇨병 환자에서 BST를 하지는 않습니다.

• (1) 환자가 저혈당 증세를 호소할 때, (2) 의료진 판

단으로 환자가 발한 등 저혈당 소견을 보일 때, (3)

환자가 요청하는 경우에만 BST를 하고 있습니다.

• 내시경을 처방할 때 당뇨병 환자가 저에게 저혈당이

걱정된다고 말씀하시면 "검사 전에 사탕 하나 드세

요"라고 일러주고 있습니다.

천식

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

천식 환자에 대한 개인 지침

• 일반적으로 천식이 위내시경의 금기는 아닙니다. 천식

증상이 심한 경우는 내시경 검사를 미루는 것이 좋습니

다.

• Inhaler를 사용하던 환자는 내시경 검사일에도 평소와 같

이 inhaler를 사용하도록 권합니다. 모든 환자에게 위내

시경 검사 직전 inhaler를 흡입하도록 권할 필요는 없습

니다.

• 증상이 경미한 천식환자의 위내시경 검사는 평소와 비슷

하게 시행하면 될 것 같습니다.

감염

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

HIV (의심) 환자

• HIV 감염자 혹은 HIV 감염 의심 환자의 수술 및

시술 (2015 삼성서울병원 가이드라인) - HIV 의

양성자는 음성자로 확인되기 전까지 양성자에

준해서 관리한다.

임신

성균관대학교 의과대학 내과 이준행

태아에 미치는 영향

위험성 유발인자

Hypoxia Oversedation

Hypoperfusion Maternal positioning, maternal status

Teratogenesis Medication, radiation exposure

Uterine trauma Endoscopic trauma, abdominal compression

Preterm labor Uterine trauma, uterine compression

임산부에 미치는 영향

위험성 유발인자

Aspiration Abdominal distension

Hypotension Inferior vena cava compression, anemia

Delayed diagnosis and treatment

Reluctance to employ tests and procedures, difficulty examining abdomen

Bowel and uterine trauma

Distorted anatomy resulting from gravid uterus

임신 중 내시경 적응증

• 중대한 위장관 출혈

• 심한 오심, 구토, 복통

• 연하 곤란 또는 삼킴 통증

• 대장 종양

• 원인미상의 심한 설사

• 담석증의 합병증 : 담관염 등

임신 중 내시경 금기증

• 분만이 급박한 상태

• 산과적 응급 상황 : placenta abruption,

eclampsia, ruptured membranes

Drug FDA Recommendation during pregnancy

Sedatives

Meperidine B Use in low dose

Midazolam D Use cautiously and in low dose

Propofol B Administration by an anesthesiologist

Premedication

Simethicone C Lack of data, but commonly administered and probably safe

Lidocaine B Gargle and spit out and not to swallow

Reversal agents

Flumazenil C Use only for benzodiazepine overdose

Naloxone B Use only for narcotic overdose

Bowel prep agents

Polyethylene glycol C Does not enter the bloodstream, insufficient data

Sodium phosphate C Insufficient data

전기 소작

• Electrocautery의 경우 양수를 통해 electric current가 태아에게 전달

될 수 있다.

• 외부에 grounding pad를 놓아야 하며 가능하면 자궁이 grounding

pad와 electric catheter사이에 놓이는 것을 피해야 한다.

• Bipolar current를 사용해 태아에게 electric current가 전달되는 것을

최소화할 수 있다.

• Electrocautery를 이와 같이 사용하면 안전하게 시행될 수 있으나

colon polyp을 제거할 때는 응급이 아니기 때문에 분만 후로 미루는

것이 좋다.

임신 중 내시경의 위험성

Stillbirth Preterm birth Small for gestational age

미국 nationwide cohort study: 임신 중 내시경의 시행은 조산 또는 태아발육지연과 연관이 있었지만 선천성 기형 또는 태아사망과는 연관이 없었으며 이러한 위험도마저 disease activity와 연관이 있을 것이다.

Jonas F. Ludvigsson et al. Gastroenterology 2017;152:554-563

요약: 임신 시 내시경

• 임신 중 시행하는 내시경은 분명한 적응증을 가지고 있어야 한다.

• 가능하다면 분만 후까지 검사를 연기하고, 안 되면 일삼분기 이후로

검사를 연기한다.

• Hypoxia의 상황을 최소화한다.

• 모든 진정제는 최소한의 용량으로 사용한다.

– IVC compression으로 supine position은 피하고, lateral position을 취한다.

– Nasal canula로 산소를 공급하면서 시행하는 것이 좋겠다.

• 검사 시간을 최소화한다.

집으로 가져가는 메세지

• 빠른 내시경보다 바른 내시경을 합시다.

• 빠른 내시경보다 바른 내시경을 합시다.

• 빠른 내시경보다 바른 내시경을 합시다.