Основни безбедносни упитник

за физичка лица

Образац: ОБУ-1

ознака степена тајности: ИНТЕРНО

Канцеларија Савета за националну безбедност

и заштиту тајних података

(Презиме, име оца и име подносиоца захтева)

ЈМБГ

(Место и адреса)

E-mail:

Напомена: Подаци из овог упитника могу се користити искључиво у сврху безбедносног

проверавања физичких лица за приступ тајним подацима.

Основни безбедносни упитник

за физичка лица

Образац: ОБУ-1

ознака степена тајности: ИНТЕРНО

ОБРАЗАЦ Назив обрасца Број

примерака

ОБУ - 1_01 Подаци о подносиоцу захтева

ОБУ - 1_02 Отац и мајка подносиоца захтева

ОБУ - 1_03 Деца подносиоца захтева

ОБУ - 1_04 Деда и баба по оцу подносиоца захтева

ОБУ - 1_05 Деда и баба по мајци подносиоца захтева

ОБУ - 1_06 Усвојилац подносиоца захтева

ОБУ - 1_07 Старатељ, очух, маћеха и хранитељ подносиоца захтева

ОБУ - 1_08 Лица која живе у заједничком домаћинству са

подносиоцем захтева

У К У П Н О :

УПОЗОРЕЊЕ: Чланом 69. став 1. тачка 1) Закона о тајности података, прописано је да Канцеларија Савета за

националну безбедност и заштиту тајних података, решењем одбија захтев за издавање сертификата, ако се на

основу извештаја безбедносне, односно допунске безбедносне провере утврди да је подносилац захтева навео

неистините и непотпуне податке у основном, односно посебном безбедносном упитнику.

Дајем писмену сагласност да се приликом вршења безбедносне провере прикупљају и обрађују

подаци наведени у безбедносном упитнику у складу са прописима о заштити података о личности.

Место ____________

Датум ____________

ПОТПИС ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

Основни безбедносни упитник за физичка лица

Образац: ОБУ-1_01

ознака степена тајности: ИНТЕРНО

ПОДАЦИ О ПОДНОСИОЦУ ЗАХТЕВА

ЛИЧНИ

ПОДАЦИ

1. ИМЕ и ПРЕЗИМЕ,као и претходна имена и презимена

2. ЈМБГ

3. Дан, месец и година рођења

4. Место рођења, општина, држава

5. Држављанство, претходна идвојна држављанства

Републике Србије Друге државе (навести које) ДА НЕ

6. Брачни статус и породично стање Број деце (брачна, ванбрачна)

7. Место иадреса

7.1. Пребивалишта

7.2. Боравишта (период од-до)

8. Претходна пребивалишта иборавишта (период од-до)

СТРУЧНА

СПР ЕМА

И

З АНИМАЊЕ

9. 1. Последња завршена школа

Назив

Место Смер

Година уписа/завршетка

Звање

9. 2. Завршена школа

Назив

Место Смер

Година уписа/завршетка

Звање

Назив

Место Смер

Година уписа/завршетка

Звање

9.3. Школовање у току

Назив

Место

Смер

Година уписа

9. 4. ЗАНИМАЊЕ

Основни безбедносни упитник за физичка лица

Образац: ОБУ-1_01

ознака степена тајности: ИНТЕРНОП Р Е Т Х О Д Н А

З А П О С Л Е Њ А

10. Радно искуство НЕ ДА Радни стаж г / м / д

10. 1. Назив и адреса предузећа (за лица у радном односу)

10. 2. Подаци о претходним запослењима

Организација Радно место Период од-до

В О Ј Н А

О Б А В Е З А

11. 1. Регулисана Начин регулисања ВЕС (шифра) Бр. ВП, место Период од-до

11. 2. На одслужењу Редовно

Цивилно

Школовањем

11. 3. Није регулисана (навести разлог)

12. Подаци о кривичном и прекршајномкажњавању, као и кривичним ипрекршајним поступцима који су у току

13. Медицински подаци у вези са болестимазависности (алкохол, опојне дроге и др.),односно душевним болестима

14. Контакти са страним службама безбедностии обавештајним службама

НЕ ДА

Којим

15. Дисциплински поступци и изреченемере

16. Подаци о чланству или учешћу уактивностима организација чије суактивности или циљеви забрањени

Назив Функција Перид од-до

17. Подаци о одговорности за повредупрописа који се односе на тајностподатака

18. Подаци о праву својине или другомстварном праву на непокретности,подаци о праву својине на другимстварима уписаним у јавни регистар,као и податак о годишњем порезу наукупан приход грађана за претходнугодину

19. ПРЕТХОДНЕ БЕЗБЕДНОСНЕ ПРОВЕРЕ

Место ______________

Датум ______________ ПОТПИС ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

_______________________________

Основни безбедносни упитник за физичка лица

Образац: ОБУ-1_02

ознака степена тајности: ИНТЕРНО

ОТАЦ ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

1.ПРЕЗИМЕ и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3.Место и адреса пребивалишта

МАЈКА ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

1.ПРЕЗИМЕ, (девојачко) и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3.Место и адреса пребивалишта

Место ________________

Датум ________________ ПОТПИС ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

_______________________________

Основни безбедносни упитник за физичка лица

Образац: ОБУ-1_03

ознака степена тајности: ИНТЕРНО

ДЕЦА ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

1.ПРЕЗИМЕ, (девојачко) и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3.Место и адреса пребивалишта

Место ______________

Датум ______________ ПОТПИС ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

_______________________________

Основни безбедносни упитник за физичка лица

Образац: ОБУ-1_04

ознака степена тајности: ИНТЕРНО

ДЕДА ПО ОЦУ ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

1.ПРЕЗИМЕ и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3.Место и адреса пребивалишта

БАБА ПО ОЦУ ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

1.ПРЕЗИМЕ, (девојачко) и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3.Место и адреса пребивалишта

Место ________________

Датум ________________ ПОТПИС ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

_______________________________

Основни безбедносни упитник за физичка лица

Образац: ОБУ-1_05

ознака степена тајности: ИНТЕРНО

ДЕДА ПО МАЈЦИ ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

1.ПРЕЗИМЕ и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3.Место и адреса пребивалишта

БАБА ПО МАЈЦИ ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

1.ПРЕЗИМЕ, (девојачко) и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3.Место и адреса пребивалишта

Место ________________

Датум ________________ ПОТПИС ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

_______________________________

Основни безбедносни упитник за физичка лица

Образац: ОБУ-1_06

ознака степена тајности: ИНТЕРНО

УСВОЈИЛАЦ ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

1.ПРЕЗИМЕ, (девојачко) и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3.Место и адреса пребивалишта

Напомена: Образац попуњава подносилац захтева уколико се налази у овој врсти сродства. Место ________________

Датум ________________ ПОТПИС ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

_______________________________

Основни безбедносни упитник за физичка лица

Образац: ОБУ-1_07

ознака степена тајности: ИНТЕРНО

СТАРАТЕЉ, ОЧУХ, МАЋЕХА И ХРАНИТЕЉ

ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

Сродство са подносиоцем захтева

1.ПРЕЗИМЕ, (девојачко) и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3.Место и адреса пребивалишта

Сродство са подносиоцем захтева

1.ПРЕЗИМЕ, (девојачко) и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3.Место и адреса пребивалишта

Сродство са подносиоцем захтева

1.ПРЕЗИМЕ, (девојачко) и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3.Место и адреса пребивалишта

Сродство са подносиоцем захтева

1.ПРЕЗИМЕ, (девојачко) и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3.Место и адреса пребивалишта

Напомена: Образац попуњава подносилац захтева уколико се налази у овој врсти односа. Место ___________________

Датум ___________________ ПОТПИС ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

_______________________________

Основни безбедносни упитник за физичка лица

Образац: ОБУ-1_08

ознака степена тајности: ИНТЕРНО

ЛИЦА КОЈА ЖИВЕ У ЗАЈЕДНИЧКОМ ДОМАЋИНСТВУ СА

ПОДНОСИОЦЕМ ЗАХТЕВА

1.ПРЕЗИМЕ, (девојачко) и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3.Однос са провераваним лицем

1.ПРЕЗИМЕ, (девојачко) и ИМЕ, као и претходна презимена и имена

2.Дан, месец и година рођења

3. Однос са провераваним лицем

Напомена: Попуњава подносилац захтева за лица која нису обухваћена претходним обрасцима упитника. Место ______________

Датум ______________ ПОТПИС ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

_______________________________

Посебни безбедносни упитник за физичка лица

Образац: ПБУ-1

ознака степена тајности: ИНТЕРНО

ПОДАЦИ О ПОДНОСИОЦУ ЗАХТЕВА

1. ИМЕ и ПРЕЗИМЕ, као и претходна имена и презимена

2. ЈМБГ

3. Подаци о служби у страним војскама и паравојним формацијама

Држава – име оружаних снага Период

4. Дугови настали услед финансијских задужења или преузетих гаранција

Висина финансијских обавеза Име финансијске институције

5. Други подаци и чињенице, осим података наведених у основном безбедносном упитнику, које физичко лице чине подложним утицајима и притисцима који представљају безбедносни ризик

6. Да ли су и када вршене безбедносне провере

7. Да ли је раније издат сертификат и под којим бројем

УПОЗОРЕЊЕ: Чланом 69. став 1. тачка 1) Закона о тајности података, прописано је да Канцеларија Савета за националну безбедност и заштиту тајних података, решењем одбија захтев за издавање сертификата, ако се на основу извештаја безбедносне, односно допунске безбедносне провере утврди да је подносилац захтева навео неистините и непотпуне податке у основном, односно посебном безбедносном упитнику. Дајем писмену сагласност да се приликом вршења безбедносне провере прикупљају и обрађују подаци наведени у безбедносном упитнику у складу са прописима о заштити података о личности.

Место ______________

Датум ______________ ПОТПИС ПОДНОСИОЦА ЗАХТЕВА

_______________________________