Совершенствование Совершенствование

организации организации оказания помощи оказания помощи

больным раком мочевого больным раком мочевого

пузыряпузыря

СПбГПМА, кафедра урологии (зав. каф. – проф. И.Б. Осипов),Комитет по здравоохранению Ленинградской области

Старцев В.Ю., Старцев В.Ю.,

Мовчан К.Н., Мовчан К.Н.,

Роман Л.Д.Роман Л.Д.

A.R. Zlotta // Eur. Urol., Vol. 1 (3), 2003

«Я убежден из опыта, что к достижению «Я убежден из опыта, что к достижению благих результатов в госпиталях благих результатов в госпиталях необходима не столько научная хирургия и необходима не столько научная хирургия и врачебное искусство, сколько дельная и врачебное искусство, сколько дельная и хорошо учрежденная администрация.хорошо учрежденная администрация.

… … От администрации, а не от медицины От администрации, а не от медицины зависит то, чтобы всем раненым была зависит то, чтобы всем раненым была подана первая помощь, не терпящая подана первая помощь, не терпящая отлагательства». отлагательства».

«Современные методы диагностики, стадирования и терапии как «Современные методы диагностики, стадирования и терапии как поверхностного, так и инвазивного рака мочевого пузыря все еще поверхностного, так и инвазивного рака мочевого пузыря все еще далеки от совершенства…»далеки от совершенства…»

Николай Иванович ПИРОГОВНиколай Иванович ПИРОГОВ

«Начала общей военно-полевой хирургии»«Начала общей военно-полевой хирургии»Дрезден, 1865 г.Дрезден, 1865 г.

Цель настоящего исследования

На основе совершенствования организации лечебно-диагностического

процесса улучшить медицинскоеобеспечение жителей отдаленных районов,

больных раком мочевого пузыря

1 509

2 204

Информационная база исследования:больные раком мочевого пузыря, проживавшие в

Ленинградской области с 1981 по 2006 гг.

РМП выявлен при клинических

проявлениях

РМП выявлен при скрининге

Всего – 3714 наблюдений

Больные раком мочевого пузыря Число

наблюдений – состоявшие на учете в канцер-регистре Ленинградской области в период с 1981 по 2005 гг., в том числе: с 1981 по 1998 гг. с 1999 по 2006 гг.

1 668

873 795

– поверхностным, находившиеся на обследовании и лечении в Ленинградском областном онкологическом диспансере и федеральных учреждениях здравоохранения – инвазивным, проходившие органосохраняющее лечение в условиях федерального учреждения здравоохранения (ЦНИРРИ МЗ и СР Российской Федерации) – инвазивным, перенесшие радикальную цистэктомию в региональных и ведомственных лечебных учреждениях – инвазивным, которым выполнялась регионарная внутриартериальная полихимиотерапия в условиях федеральных учреждений здравоохранения

536 198

274

43

21

В с е г о: 2 204

Г р у п п ы н а б л ю д е н и й

Характеристика скрининговых наблюдений

Канцерогенные производства муниципальных районов

Число наблюдений

- Киришский - Всеволожский

1 463

46

В с е г о: 1 509

Основные этапы статистического наблюдения

создание отделения онкоурологии

в областном онкологическом диспансере (ЛООД)

Распространенность рака мочевого пузыря (РМП) в Ленинградской области

0

10

20

30

40

50

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Ленинградская область Российская Федерация

11

2437,0

45,3

Годы наблюдения

Абс. число на 100 тыс. жителей

Распределение больных РМП по стадиям

с 1991 по 2006 гг.

46,3%

53,7%

Российская Федерация Ленинградская область

52,4%

47,6%

Стадии опухолевого процесса

- Т1-Т2 - Т3-Т4

58,7%

41,3%

46,1%

53,9%

1999 1999 -- 2006 гг 2006 гг (n=(n=795795))

1981 1981 -- 1998 гг 1998 гг ((n=n=873873))

Распределение больных РМП в Ленинградской Распределение больных РМП в Ленинградской области области

по стадиям по стадиям с учетом организации канцер-регистра в организации канцер-регистра в 1999 г.

Стадии опухолевого процесса

- Т1-Т2 - Т3-Т4

Верификация РМП в Ленинградской области после создания канцер-регистра в 1999 г.

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Абс. число больных

Годы

Результаты диспансерного учета больных РМП в Ленинградской области, с учетом создания

канцер-регистра в 1999 г.

0

100

200

300

400

500

600

1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

ВсегоБолее 5 лет

Годы

Абс. число больных

100%

Более 5 лет

Число больных РМП на диспансерном наблюдении:

По Ленинградской области:

32%

36%

По России:

Показатель морфологической верификации РМП

89

55 5357

7178 83 85

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1986 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

Санкт-Петербург Ленинградская область

%

Годы

Частота случаев летальных исходов у жителей

Ленинградской области при РМП

0

5

10

15

20

25

30

35

40

1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006

cмертности в течение 1 года после верификации диагнозараспространенности опухоли

Абс. число на 100 тыс. жителей

Годы

Показатели у жителей Ленинградской области при РМП:

Причины смерти у больных РМП за 1981-2001 гг.

89%

прогрессии РМПосновного заболевания (РМП)осложнений РМПдругих заболеваний

Летальные исходы

по причине:

РМП выявлен при аутопсии

27%27%

Возраст умерших больных РМП

40

45

50

55

60

65

70

75

80

85 Возраст, годы

19

Нет данных

Подозрение на опухоль

Радикальное лечение

НЕ НУЖДАЛИСЬв радикальном

лечении

Паллиативное лечение

Возраст больных РМП с учетом обстоятельств выявления опухолей

Способ выявления РМП

35

45

55

65

75

85

самообращение профосмотр прочее

Возраст, годы

20

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Самообращение ПрочееОбстоятельства

верификации РМП

% 86%

Профосмотр

6569

51

51

Причины запущенности РМП у жителей Ленинградской области к 2001 г.

1. Выявляемость РМП при профилактических медицинских осмотрах - не более 7 чел. в год

2. Оснащенность УЗИ-аппаратурой к 2002 г. – 2,2 – в ЛПУ муниципального ранга 4,9 – в ЛПУ регионального ранга

3. В муниципальных ЛПУ региона работали 4 цитолога, осуществлявшиеморфологическую диагностику РМП

Укомплектованность специалистами лечебных учреждений Ленинградской области

88

90

92

94

96

98

100

1995 2003

урологи онкологи

Абс. число на 100 тыс. жителей

Годы

Специалисты МУЗ Ленинградского региона:

тихвин - Урологические отделения в МУЗ районных центров

Межмуниципальные урологические отделения

ЛПУ Ленинградской области

23

Результаты оказания медицинской помощи больным РМП после организации отделения онкоурологии

ЛООД в 2002 г.

-13,2

+13,8

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

2002 - 2006 гг.

1981 - 2001 гг.

МУЗ РУЗ ФУЗ ЛПУ Санкт-Петербурга ВУЗ

Периоды наблюдения

Численность контингентов, %

МУЗ РУЗ

Исходы лечения больных РМП с учетом создания отделения онкоурологии ЛООД в 2002 г.

0

50

100

150

200

250

300

1999-2001 гг. 2002-2006 гг.

Излечение Прогрессирование РМП Рецидив опухоли

Исходы лечения больных РМП:

Периоды наблюдения

Абс. число больных

Виды медицинской помощи, оказанной больным РМП в 1999-2006 гг.

0

50

100

150

200

250

1999-2001 гг. 2002-2006 гг.

Радикальный Паллиативный Комбинированный

Методы лечения больных РМП:Периоды

наблюдения

Абс. число больных

МУЗРУЗФУЗ

Месяцы

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 5 10 15 20 25 30

Показатель общей выживаемости больных РМП в 1981-2006 гг.

P

Ранг ЛПУ:

Организационно-технологические пути улучшения оказания медицинской помощи

больным раком мочевого пузыря

1. Улучшение качества диспансеризации населения при РМП.

2. Организация скрининга РМП среди населения.

3. Внедрение лечебных технологий при этой патологии с учетом лицензионного ранга учреждения здравоохранения.

4. Повышение эффективности реабилитации больных РМП после завершения курса лечения.

Дополнительная диспансеризация населения России с 2006 г.

Прием врача, Прием врача, посещение посещение на домуна дому

Прием фельдшера Прием фельдшера в доврачебном в доврачебном

кабинетекабинете

Профил.осмотр Профил.осмотр группойгруппой

специалистов специалистов (Приказ МЗ и СР (Приказ МЗ и СР России № 188)России № 188)

Обследование Обследование специалистами специалистами

стационарастационара

Обследование Обследование в ведомствен.в ведомствен.ЛПУ (МСЧ)ЛПУ (МСЧ)

Участковый терапевт, Участковый терапевт, Врач общей практикиВрач общей практики

Распределение больных РМП по группам.

Карта учета № 131-ДД

Определение групп здоровья

больных РМПФорма учета № 30-у

УРОЛОГ АМБУЛАТОРНОЙ СЕТИУРОЛОГ АМБУЛАТОРНОЙ СЕТИ

Диспансерное наблюдение больных РМПДиспансерное наблюдение больных РМП

ЭТАПЭТАПССККРРИИННИИННГГАА

ЭТАПЭТАПННААББЛЛЮЮДДЕЕННИИЯЯ

Врачебная комиссияВрачебная комиссия

Результаты изучения заболеваемости РМП у населения муниципальных районов Ленинградской

области

0

10

Тосненский Киришский Тихвинский

1 463работника

43 предприятия

вредного производства

Муниципальные районы Ленинградской области

Абс. числожителей

Киришский район:

Результаты проведения скрининга РМП

Скрининг РМП у 46 работников

канцерогенного производства

5 (11%)

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ОРГАНИЗАЦИЯ И ТЕХНОЛОГИЯ

СКРИНИНГА РАКА МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

У ЖИТЕЛЕЙ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

Санкт ̶ Петербург2006

методические рекомендации

Специфичность метода ультразвуковой диагностики

при верификации РМП

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Скрининговый Инициальный Экспертный

%

Этапы УЗИ-диагностики

Скрининг РМП

Инициальный этап обследования

157 пациентов

Чувствительность методов диагностики при диспансерном наблюдении больных РМП

Световая и флюоресцентная цистоскопия

Цитологическое исследование осадка мочи

72%

96%57%

Результаты адъювантной БЦЖ-терапии (Имурон-вак©) у больных поверхностным РМП

0

10

20

30

40

50

60

1 год 2 года

стандартный поддерживающий

Период наблюдения

Курсы БЦЖ-терапии:

Частота рецидивов

РМП, %

Анализ общей выживаемости больных инвазивным РМП после органосохраняющего

лечения

Хирургический метод лечения

Р

Хирургическое лечениеХирургическое + ЛТХирургическое + ЛТ + ПХТ

Mесяцы

0,0

0,2

0,4

0,6

0,8

1,0

0 10 20 30 40 50 60 70 80 90

Методы лечения:

Р

«При злокачественных «При злокачественных опухолях мочевого пузыряопухолях мочевого пузыря мы должны быть теперь мы должны быть теперь гораздо радикальнее, гораздо радикальнее, скорее и раньше прибегать скорее и раньше прибегать к экстирпации мочевого к экстирпации мочевого пузыря, чем мы это делали пузыря, чем мы это делали до сих пор…» до сих пор…»

С.П. Федоров, 1928

Исходы у больных инвазивным и диссеминированным РМП после регионарной

полихимиотерапии

Нет эффектастабилизация размеров опухолиумеренное уменьшениеуменьшение более 50%

Октябрь 2001 г.

Февраль 2002 г.

62%

Экономический эффект при лечении больных РМПв дневном стационаре МУЗ (из расчета стоимости 1 койко-

дня)

-12% -17%

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

Отделениеонкоурологии

ЛООД

ДС МУЗ с питаниемпациента

ДС МУЗ безпитания пациента

Текущие годовые расходы на 1 койку, тыс. руб.

Место лечения

Формирование единой медицинской информационной сети региона

Областная Областная клиническая клиническая

больница больница

Орган управления Орган управления системой системой

здравоохранения здравоохранения субъекта РФсубъекта РФ

Автоматизированные Автоматизированные информационные медицинские информационные медицинские

системы МУЗсистемы МУЗ

Федеральный Федеральный центр центр

информационноинформационного контроляго контроля

Министерство Министерство здравоохранениздравоохранения и социального я и социального

развития РФразвития РФ

Областной Областной онкологический онкологический

диспансердиспансер

КАНЦЕР-РЕГИСТРКАНЦЕР-РЕГИСТР

Результаты диспансерного Результаты диспансерного учета больных РМПучета больных РМП

Результаты дополнительной Результаты дополнительной диспансеризации населения диспансеризации населения

Муниципальное ЛПУ

Онкодиспансер

Головное ЛПУ региона