Кишечная пластика мочевого Кишечная пластика мочевого пузыряпузыря

д.м.н.,д.м.н., профессор Арутюнян Е.С.профессор Арутюнян Е.С.

В настоящее время имеется два В настоящее время имеется два принципиальных подхода к выбору принципиальных подхода к выбору метода операции: метода операции:

Первый основывается на принципе Первый основывается на принципе сохранение мочевого пузырясохранение мочевого пузыря

Второй предполагает полное удаление Второй предполагает полное удаление пораженного опухолью пузыря с его пораженного опухолью пузыря с его последующей реконструкцией.последующей реконструкцией.

Резекция мочевого пузыря не может являться Резекция мочевого пузыря не может являться методом выбора лечения больных раком методом выбора лечения больных раком мочевого пузыря мочевого пузыря

Органосохраняющая тактика леченияОрганосохраняющая тактика лечения

Приемлема для пациентов с минимально Приемлема для пациентов с минимально инвазивным переходно-клеточным раком с инвазивным переходно-клеточным раком с высокой степенью дифференцирования. высокой степенью дифференцирования.

У многих больных при этих вариантах рака У многих больных при этих вариантах рака мочевого пузыря производят ТУР мочевого мочевого пузыря производят ТУР мочевого пузыря.пузыря.

Частота рецидивов после операций

65%

35%

ТУР мочевого пузыря

радикальная цистэктомия

Лечение инвазивного рака мочевого пузыря

Наиболее радикальным методом Наиболее радикальным методом оперативного лечения инвазивного рака оперативного лечения инвазивного рака мочевого пузыря является цистэктомия.мочевого пузыря является цистэктомия.

При этом формирование ортотопического При этом формирование ортотопического резервуара с использованием сегмента резервуара с использованием сегмента подвздошной кишки является на сегодняшний подвздошной кишки является на сегодняшний день методом выбора при решении вопроса о день методом выбора при решении вопроса о деривации мочидеривации мочи

Реконструкция мочевого пузыря после Реконструкция мочевого пузыря после цистэктомии минимизирует ухудшение цистэктомии минимизирует ухудшение качества жизни, что устраняет основной качества жизни, что устраняет основной аргумент против раннего выполнения аргумент против раннего выполнения цистэктомии.цистэктомии.

Преимущества кишечной пластики

Показания к радикальной цистопростатэктомии

Стадии Т2 и вышеСтадии Т2 и выше

Поверхностный рак с Поверхностный рак с мультицентричным ростоммультицентричным ростом

Рецидивный рак Рецидивный рак G2-3G2-3

Инвазия шейки и уретрыИнвазия шейки и уретры

Неэффективность предыдущих Неэффективность предыдущих методов комплексного леченияметодов комплексного лечения

Не являются противопоказанием!

Поражение 1-2 регионарных Поражение 1-2 регионарных лимфоузлов.лимфоузлов.

Инвазия опухоли в предстательную Инвазия опухоли в предстательную железужелезу

Хотя последние достоверно снижают Хотя последние достоверно снижают результативность операции, результативность операции, увеличивая частоту рецидива рака и увеличивая частоту рецидива рака и снижая продолжительность жизни снижая продолжительность жизни больныхбольных

Выполнение кшечной пластики мочевого Выполнение кшечной пластики мочевого пузыря не приводит к повышению опасности пузыря не приводит к повышению опасности рецидивирования или сокращению сроков рецидивирования или сокращению сроков жизни. жизни.

В то же время она значительно улучшает В то же время она значительно улучшает качество жизни пациентов, способствуя их качество жизни пациентов, способствуя их лучшей социальной адаптации.лучшей социальной адаптации.

Преимущества кишечной пластики

Применяемые нами методы континентной деривации мочи

HemiHemi-Кос-Косk k

Модифицированная Модифицированная StuderStuder-а.-а.

Выбор метода ортотопической пластики

Показанием к проведению двухэтапной Показанием к проведению двухэтапной операции являются двусторонний операции являются двусторонний уретерогидронефроз с азотэмией, анемия, уретерогидронефроз с азотэмией, анемия, интеркурентный фон, нуждающийся в интеркурентный фон, нуждающийся в длительной коррекции.длительной коррекции.

Второй этап операции должен быть Второй этап операции должен быть осуществлен не ранее 3-6 месяцев, при осуществлен не ранее 3-6 месяцев, при наличии достоверных данных об отсутствии наличии достоверных данных об отсутствии рецидива опухоли, его метастазов и рецидива опухоли, его метастазов и ожидаемой продолжительности жизни ожидаемой продолжительности жизни пациента не менее 3-5 лет.пациента не менее 3-5 лет.

Критерии оценки эффективности оперативного лечения

Продолжительность жизни больных Продолжительность жизни больных после операциипосле операции

Отсутствие рецидива опухолевого Отсутствие рецидива опухолевого процессапроцесса

Частота развития осложнений после Частота развития осложнений после оперативного лечения оперативного лечения

Необходимость в повторных операциях Необходимость в повторных операциях для ликвидации осложненийдля ликвидации осложнений

Критерии оценки эффективности оперативного лечения

Отсутствие или наличие хронического Отсутствие или наличие хронического пиелонефрита и развитие почечной пиелонефрита и развитие почечной недостаточностинедостаточностиАдекватная резервуарная и эвакуаторная Адекватная резервуарная и эвакуаторная функции сформированного мочевого пузыря функции сформированного мочевого пузыря по данным урофлоуметрии, цистометрии.по данным урофлоуметрии, цистометрии.Способность сформированного кишечного Способность сформированного кишечного резервуара удерживать мочу в дневное и резервуара удерживать мочу в дневное и ночное время.ночное время.

Методика формирования мочевого континентного резервуара W-образной

илеопластикой

предпочтительна при отсутствии предпочтительна при отсутствии нарушенного оттока мочи из верхних нарушенного оттока мочи из верхних мочевых путей мочевых путей

при состоянии больного, позволяющего при состоянии больного, позволяющего выполнить одномоментную с цистэктомией выполнить одномоментную с цистэктомией цистопластику.цистопластику.

Ортотопическая пластика мочевого пузыря по методу Hemi-Kock показана

При одностороннем или двустороннем нарушении оттока мочи из верхних мочевых путей. В качестве второго этапа после ранее проведенной цистэктомии и двусторонней уретерокутанеостомии. При этом уровень креатинина крови не должен был превышать 130 мкмоль/л.

Этапы кишечной пластики мочевого пузыря

Отходя 20-25 см от Отходя 20-25 см от илеоцекального угла илеоцекального угла выкраивается выкраивается сегмент сегмент подвздошной кишки подвздошной кишки длиной 40-60 смдлиной 40-60 см

Модифицированная W-образная кишечная пластика по Studer-у

Этап формирования резервуара

Заранее Заранее сформированный сформированный резервуар резервуар вскрывается по вскрывается по антимезентериальноантимезентериальному краю-му краю-производится производится детубуляризациядетубуляризация

Создание нипельного механизма

Фиксация нипельного механизма к внутренней стенке резервуара

Динамики показателей функции Динамики показателей функции артифициального мочевого пузыряартифициального мочевого пузыря

Несмотря на анатомически увеличенный Несмотря на анатомически увеличенный объем пузыря, в ранние сроки (1 месяц) не объем пузыря, в ранние сроки (1 месяц) не происходит существенного увеличения его происходит существенного увеличения его емкости за счет повышенного тонуса емкости за счет повышенного тонуса мышечной стенки, как следствие выраженной мышечной стенки, как следствие выраженной операционной травмы кишечного операционной травмы кишечного трансплантата. трансплантата. Последствия травмы в значительной степени Последствия травмы в значительной степени ликвидируются через 3 мес., когда ликвидируются через 3 мес., когда достоверно возрастает накопительная достоверно возрастает накопительная функция реконструированного пузыря. функция реконструированного пузыря.

Диаграмма зависимости «объем-давление»в Диаграмма зависимости «объем-давление»в разные сроки после детубуляризированной разные сроки после детубуляризированной

пластики мочевого пузыряпластики мочевого пузыря

контроль

1 мес

3 мес.6 мес.

0

10

20

30

40

50

0,1мл 0,2мл 0,4мл

0,6мл

0,8мл

1,0мл

1,2мл

1,4мл

Объем наполнения (мл)

Вну

рипу

зырн

ое д

авле

ние

(см

. вод

н. с

т.)

Диаграмма эластичности стенки мочевого пузыря при Диаграмма эластичности стенки мочевого пузыря при его заполнении после детубуляризированной его заполнении после детубуляризированной

цистопластикицистопластики

0,1мл 0,2мл 0,4 мл 0,6 мл 0,8 мл 1,0 мл 1,2 мл 1,4 мл

Наполнение пузыря (мл)

Эла

стич

ност

ь (у

сл. е

д.)

контроль

ДТМП-1

ДТМП-3

ДТМП-6

Сравнительные функциональные показатели различных резервуаров

0

50

100

150

200

250

300

350

400

мл

1 мес. 3 мес. 6 мес.

Динамика емкости мочевого пузыря

Коск

W-образный

0

5

10

15

20

25

30

1 мес 6 мес 12 мес

Динамика частоты мочеиспусканий за сутки

Коск

W-образный

0

50

100

150

200

250

мл

1 мес 6 мес 12 мес

Объем мочеиспускания

Коск

W-образный

0

20

40

60

80

100

%

Днем Ночью Стрессовоенедержание

Показатели континентности артифициального мочевого пузыря

Коск

W-образный

Уровень континентности в зависимости от метода создания резервуара

модифицированная

поСтюдеру

днев

ное

ночн

ое

100%

96%

94%

95%

96%

97%

98%

99%

100%

операциягеми-Кох

дневно

е

ночное

86,70%

80%

76,00%

78,00%

80,00%

82,00%

84,00%

86,00%

88,00%