陳榮洲

中國醫藥大學

傷寒論痞證剖析

傷寒論痞證

五個瀉心湯方 依醫宗金鑒條文歸類編次

半夏瀉心湯

大黃黃連瀉心湯

附子瀉心湯

生薑瀉心湯

甘草瀉心湯。

黃連湯方

五苓散方

旋覆代赭石湯方

赤石脂禹餘糧湯方

近代學者研究

臨床研究文章發表 韓春生、符思等學者

多以傷寒論痞證為胃腸疾病。

其中，仲景傷寒論與金匱要略均列有半夏瀉心湯痞證條文，近代學者之注解，均將傷寒論與金匱要略半夏瀉心湯條文之病因病機混同一說。

半夏瀉心湯證病機淺析：

乃太陽病不解，邪熱內陷中焦，為心下痞，致氣機不通，升降失常，胃氣不降則嘔吐，脾氣不升則腸鳴下利，其臨床證候要素有三，即嘔逆、下利、痞滿，其病機單元為胃熱、脾寒、中氣虛。

針對病機單元的治法 針對治法其方劑要素

依次為苦降、辛開、甘調。

依次為黃芩/黃連、半夏/乾薑、人參/甘草/大棗；「半夏、乾姜辛開而溫，以散脾氣之寒；

黃芩、黃連苦瀉而寒，以降胃氣之熱；

人參、甘草、大棗甘溫調補，和脾胃，補中氣，以復中焦升降功能，此即辛開苦降甘補之法。

痞證剖析 痞為炎症，傷寒論治痞證有五個瀉心湯方。

金匱要略痞證條文僅有半夏瀉心湯證，屬雜病範疇。

故傷寒論與金匱要略兩者所治療的痞證疾病應不同，

病因病機亦不同，不能混同一說。

傷寒論的痞證理論

傷寒痞證以現代醫學詮釋

近代傷寒學者 個人詮釋

大多認為傷寒痞證五瀉心湯為治慢性腸胃炎，台灣近代老中醫王逸之所著傷寒博詁以為胃神經性弛緩而擴張作痞。

少數學者如劉彭章，提出痞證為糖尿病。

傷寒痞證半夏瀉心湯條文乃治慢性胰臟炎其餘痞證條文乃論述其併發症之治法方案。

金匱要略痞證半夏瀉心湯條文乃治慢性胃炎，與傷寒痞證為異病同治。

金匱要略痞證條文的詮釋 《金匱要略‧嘔吐噦下利脈證治第十七＞謂「嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。」

清，吳鞠通‧溫病條辨，以本方加減治療陽明暑溫「濕熱互結，困阻中焦」之急性胃炎：

「陽明暑溫，脈滑數，不食不饑不便，濁痰凝聚，心下痞滿，半夏瀉心湯去人參、乾薑、大棗、甘草加枳實、杏仁主之。」

溫病條辨痞證病機圖 濕熱互結，困阻中焦

『陽明暑溫，脈滑數，不食不飢不便，濁痰凝聚，心下痞滿，半夏瀉心湯去人參、乾薑、大棗、甘草加枳實、杏仁主之』

組成：半夏 、黃連、 黃芩

枳實、杏仁。

治急性胃炎(痞證) 。

心下痞滿(急性胃炎)不食不飢

不便

濁痰凝聚

半夏瀉心湯去人參、乾薑、大棗、甘草加枳實、杏仁

傷寒論痞證的病因

由傷寒誤下所造成：

「脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。」

由傷寒邪熱入裏所造成：

「傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而鞭痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。」

傷寒先下後汗，治失其序所引起：

「傷寒大下後，復發汗，心下痞」

按：吳謙注心下痞的病因病機：「乃傷寒先下後汗，治失其序，邪熱陷入，心下痞結」

個人詮釋：心下痞結示胰臟炎症結聚之意。

臨床上慢性胰臟炎病人90％會發生腹痛，但有10％病人完全無腹痛，即傷寒論所述「但滿而不痛」。「按之自濡，但氣痞耳」依現代醫學，氣痞機理為蛋白質與脂肪消化吸收不良所致，源於胰臟外分泌腺分泌激素(secretin)及激膽囊素(cholecystokinin)不足。

傷寒論痞證的病機及治法方案

1. 半夏瀉心湯－主治慢性胰臟炎

「傷寒五、六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解；

若心下滿而鞕痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之；

但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。」

傷寒

五六日

嘔而發熱者↓

柴胡湯證具而以他藥下之

柴胡證仍在者

復與柴胡湯

必蒸蒸而振, 卻發熱汗出而解

若心下滿而鞭痛者

此為結胸也

大陷胸湯

但滿而不痛者

此為痞

柴胡不中與之

半夏瀉心湯

半夏瀉心湯證病因病機圖

(和中降逆消痞)

傷寒傳變的路徑有三

2. 大黃黃連瀉心湯－主治慢性胰臟炎併發糖尿病

(1) 「心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。」

心下痞

慢性胰臟炎

按之濡 心下有堵悶痞塞之感，按之柔軟

其脈關上浮者

大黃黃連瀉心湯

浮主陽熱，關候脾胃說明中焦有熱痞胰島素↓

血糖升高

降低血糖，抗炎抗菌

大黃黃連瀉心湯證病因病機圖

(瀉熱消痞)

吳謙：關上不沉緊而浮則是所結之熱亦淺。

以麻沸湯漬之

(2) 「傷寒大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也，不可攻痞。當先解表，表解乃可攻痞，解表宜桂枝湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。」

傷寒

大下後，復發汗

心下痞 惡寒者，表未解也

當先解表，不可攻痞

宜桂枝湯

表解，乃可攻痞

宜大黃黃連瀉心湯

胰臟炎發併血糖升高

邪熱內陷

大黃黃連瀉心湯治胰臟炎發作併血糖升高病因病機圖

必伴有發（低）熱頭痛脈浮

肝臟醣原分解 ，血糖升高

感染擴散及腎上腺素過量分泌

加深了交感神經興奮過度

3. 附子瀉心湯─治慢性胰藏炎併血糖代謝失常

「心下痞，而復惡寒汗出者，附子瀉心湯主之。」

按：吳謙註解：心下痞而復惡寒汗出者，非表不解，乃表陽虛也。

心下痞 慢性胰臟炎

血糖代謝失常

機體熱能不足(主要來源是糖之氧化)

而復惡寒汗出者(衛陽虛)

影響心臟之代償功能附子瀉心湯

附子瀉心湯證病因病機圖

附子促進心臟之代償，加強毛細血管之收縮以斂汗。黃連糾正血糖代謝，配大黃黃芩抗炎抗菌。

(瀉熱消痞，扶陽固表)

吳謙註：麻沸湯漬三黃內附子別煮汁瀉痞之意輕扶陽之意重

方有執稱「表虛而陽不為護衛」

吳謙註：心下痞而復惡寒汗出者，非表不解，乃表陽虛

4. 生薑瀉心湯─治慢性胰藏炎併脂肪痢

「傷寒汗出，解之後，胃中不和，心下痞鞕，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生薑瀉心湯主之。」

傷寒

汗出，解之後

慢性胰臟炎末期病變

生薑瀉心湯

生薑瀉心湯證病因病機圖

人參調節內分泌系統功能配黃連降低血糖。

心下痞硬

胃中不和乾噫食臭脅下有水氣

腹中雷鳴下利者

脂肪痢

半夏減低代謝物之刺激傷害。大棗黃芩補充能量及降低代謝。乾薑生薑配合，改善血液與氧氣之循環。

5. 甘草瀉心湯─治反復發作性胰臟炎併嚴重脂肪痢

「傷寒中風，醫反下之，其人下利，日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，

此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也，甘草瀉心湯主之。」

傷寒中風

醫反下之

其人下利，日數十行，穀不化，腹中雷鳴

心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安

(醫見心下痞，謂病不盡，復下之)

其痞益甚

此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也

甘草瀉心湯主之

甘草瀉心湯證病因病機圖

傷寒指胰臟炎之病因中風指炎症病變持續存在

慢性胰臟炎反復發作證例

腸胃代謝紊亂

嚴重脂肪痢

(和胃補中，消痞止利)慢性反復發作胰臟炎併嚴重脂肪痢

糾正吸收不良症的代謝紊亂

傷寒邪熱上逆入侵胰臟加重組織發炎

6. 黃連湯－主治慢性胰臟炎併糖尿病代謝性酸中毒

「傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。」

傷寒

胸中有熱

腹中痛，欲嘔吐者

胃中有邪氣

黃連湯證病因病機圖

慢性胰臟炎急性發作

吳謙註：

『此熱邪在胸中，寒邪在胃，陰陽之氣不和,失其升降之常』

代謝失調，血糖升高，併發代謝性酸中毒。

黃連湯主之

(邪熱上擾胃脘，甚至上至胸膈)傷寒邪熱內陷

(晝三夜二服)治痞證與調節血糖代謝及酸中毒

王培生傷寒論精選讀本「胃中有邪氣」指腹中有寒氣部位偏於下，包括脾，下至於腸。

7. 五苓散－主治慢性胰臟炎併發糖尿性腎病

「本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。」

本以下之

故心下痞

與瀉心湯，痞不解

其人渴而口燥煩，小便不利者

五苓散主之

慢性胰臟炎併發糖尿病腎病變

慢性胰臟炎併發糖尿性腎病因病機圖

傷寒誤下，邪熱內陷

慢性胰臟炎

久必產生併發症

8. 旋覆代赭石湯－主治慢性胰臟炎併糖尿病自主神經病變

「傷寒，發汗，若吐若下，解後，心下痞鞭，噫氣不除者，旋覆代赭石湯主之。」

傷寒

發汗，若吐若下，解後

心下痞鞭

噫氣不除者

旋覆代赭石湯主之

旋覆代赭石湯證病因病機圖

糖尿病自主神經病變 胃氣逆

慢性胰臟炎反復發作

膽囊分泌膽汁機能不全胃的消化機能減弱胃的排空時間延長胃內容物發酵

(和胃降逆，化痰下氣)

指慢性胰臟炎證例

病機

9. 赤石脂禹餘糧湯－主治慢性胰臟炎併脂肪下痢滑脫

「傷寒服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已，復以他藥下之，利不止，醫以理中與之，利益甚; 理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘

糧湯主之。復利不止者，當利其小便。」

按：王培生傷寒論精選讀本「赤石脂甘酸性溫，禹餘糧甘澀性平，二藥皆入胃與大腸，而具有收澀固脫的效用，善治久瀉久利，滑脫不禁之證。」

傷寒

服湯藥

下利不止

心下痞硬

復以他藥下之

利不止

此利在下焦

赤石脂禹餘糧湯主之

復利不止者

當利其小便

醫以理中與之

利益甚

(理中者, 理中焦)

赤石脂禹餘糧湯證病因病機圖

(澀滑固脫止利)

指慢性胰臟炎痞證

慢性胰臟炎反復發作併脂肪下痢

醫者誤診為陽明熱結

服瀉心湯已

討 論

張璐張氏醫通解釋「痞」為邪熱凝聚。部位在何處？傷寒論條文指出在「心下」，然「心下」究竟指何解剖器官？一般傷寒醫家都指脾胃而言。

近代學者對瀉心湯的臨床應用，多偏重在腸胃道疾病的研究。

痞證的主要病機與脾胃有關，中醫言脾胃包含現代醫學解剖器官的胃、小腸、大腸、脾臟及胰臟。

依內經形氣學，傷寒外感先傷氣後及形，研究傷寒論必需先釐清傷寒邪熱入裡所侵犯的組織器官。

王培生傷寒論精選讀本「太陽病具有衛陽鬱遏、營陰鬱滯病理特點的證型，仲景名為太陽傷寒證。」說明寒邪侵襲太陽體表，先鬱遏榮分之表(衛陽)，引起體表組織末稍微循環中血管內皮細胞發炎、血栓形成及微循環障礙；當傷寒邪熱入侵榮分之裡，則內臟的器官組織亦勢必產生炎症、血栓形成及微循環障礙。

傷寒邪熱入侵榮分之裡，引起心下痞證，其辨證要點，半夏瀉心湯證為「心下痞」， 生薑瀉心湯證為「心下痞硬」，甘草瀉心湯證為「心下痞硬而滿」。從「心下痞」演變為「心下痞硬」，「心下痞硬而滿」是慢性胰臟炎病勢發展的結果，有其臨床分期：

第一期：亞臨床期，無明顯臨床症狀，但已有組織學或影像學方面的改變。

第二期：可持續數年，可有胰臟炎急性發作，發作程度不一，此期可出現各種併發症，胰腺可出現萎縮，胰腺外分泌和內分泌功能逐漸減退。

第三期：患者症狀呈持續性，以腹痛為主，並出現營養不良和胰腺內、外分泌功能不全表現。

第四期: 疾病終末期，胰腺萎縮，胰腺外分泌和內分泌功能喪失，導致脂肪瀉，體重減輕和糖尿病的發生。腹痛程度減輕，急性腹痛發作次數減少，胰腺功能完全喪失，各種併發症相繼出現。

分析傷寒論痞證條文，半夏瀉心湯為慢性胰腺炎第二期及第三期的主治方，大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯是慢性胰臟炎第四期併發糖尿病的主治方，生薑瀉心湯、甘草瀉心湯是慢性胰臟炎第四期併發脂肪瀉的主治方。

Thankyou