ВЕДЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ И РОДОВ У ПАЦИЕНТКИ С ВИЧ – ИНФЕКЦИЕЙ И ТУБЕРКУЛЕЗОМ МНОЖЕСТВЕННЫХ

ЛОКАЛИЗАЦИЙ

Каюкова Светлана Ивановна, старший научный сотрудник клинико – диагностического отдела

ФГБУ «Центральный научно – исследовательский институт туберкулеза» РАМН

ANAMNESIS MORBI: • В 1999г. в возрасте 18 лет пациентка М.

обратилась в поликлинику по месту жительства с жалобами на увеличение и болезненность подчелюстных лимфатических узлов, где при плановом обследовании в венозной крови были обнаружены антитела к ВИЧ - инфекции.

• Углубленное обследование пациентки в

Центре - СПИД → установлен диагноз: ВИЧ – инфекция, стадия 3 (субклиническая). Путь передачи – предположительно, половой.

• Увеличенные лимфатические узлы были расценены как проявления персистирующей генерализованной лимфаденопатии. Рекомендовано наблюдение в динамике.

ANAMNESIS MORBI:

• С 1999г. по 2005г. (в течение 6-ти лет) пациентка с частотой 1 раз/год посещала Центр СПИД для планового обследования, со слов – за этот период времени - состояние удовлетворительное, антиретровирусная терапия не назначалась.

• В 2005г. после перенесенного стресса (смерть отца) - кашель, субфебрильная температура, общая слабость, по поводу чего обратилась в поликлинику по месту жительства, где было произведено рентгенологическое исследование и обнаружены изменения в легких.

ANAMNESIS MORBI:

2005г. • Пациентка была

направлена в ПТД по месту жительства, где был установлен диагноз: Очаговый туберкулез в/доли правого легкого. МБТ (-). I «А» группа «ДУ». Назначено лечение по I режиму химиотерапии, с положительной динамикой.

ANAMNESIS MORBI:

В 2006-2007гг. получала сезонные курсы ХТ, в 2008г. переведена в III группу «ДУ» как клинически излеченная форма туберкулеза.

2006г. 2007г.

ANAMNESIS MORBI:

• Декабрь 2008г. - ухудшение самочувствия в виде общей слабости, повышенной утомляемости, кожной симптоматики (шелушение, покраснение на коже локтевых сгибов), по поводу чего обратилась в Центр СПИД, где было проведено клиническое и иммунологическое обследование.

• Установлено: высокий уровень вирусной нагрузки (150 тысяч копий/мл) и низкий уровень Т-хелперов (СD45/ СD3+/ СD4+) – 100кл/мкл.

• Декабрь 2008г. - АРВТ препаратами: стокрин (600мг/день) и комбивир (ламивудин 150мг+зидовудин 300мг) по 1 табл. 2раза/день.

ANAMNESIS MORBI:

• Январь 2009г. - увеличение и болезненность в области шейных лимфатических узлов → направлена в хирургическое отделение ТКБ.

• Пункция лимфатических узлов, гистологическое заключение: «туберкулез шейных лимфатических узлов». Лечение по II «А» режиму химиотерапии в течение 9-ти месяцев, с положительным эффектом.

ANAMNESIS MORBI:

• 2010г. - сезонные курсы противотуберкулезной терапии, от которых пациентка отказалась.

• Апрель 2011г. – рецидив туберкулеза шейных лимфатических узлов → гнойный абсцесс → повторная госпитализация в хирургическое отделение ТКБ, где произведено вскрытие абсцесса.

• Гистологическое исследование «капсула абсцесса с гнойной инфильтрацией и единичными гигантскими эпителиоидными клетками Пирогова – Лангханса».

ANAMNESIS MORBI:

• Люминесцентная микроскопия - обнаружены МБТ; бактериологические посевы – отрицательные.

• Лечение по II «Б» режиму химиотерапии в течение 5,5 месяцев (апрель – август 2011г.). Плохая переносимость ПТП, подобран индивидуальный режим ХТ (рифабутин, феназид, протионамид, авелокс)

• Осложнение ХТ - развитием лейкопении (↓ Le до 1,5×10 9/л), консультирована гематологом, заключение: Гранулоцитопения. Тромбоцитопения. Назначено: лейкостим (75мг/день, в/венно, №3) → ↑ Le до 3,2×10 9/л.

ANAMNESIS MORBI:

• В апреле 2011г. вышла замуж, регулярная половая жизнь, контрацепция – презервативы.

• Муж, 1982г.р., ВИЧ – отрицательный, обследован в ПТД по месту жительства, данных за туберкулез органов дыхания нет, анализы на сифилис, гепатиты В и С - отрицательные.

• 2012г. - планирование беременности → изменение схемы АРВТ: калетра (250мг/день) + эпивир (300мг/день) + видекс (250мг/день).

ANAMNESIS MORBI:

• Февраль 2012г. – отказ от контрацепции презервативами (вирусная нагрузка на этапе планирования беременности -60коп/мл; уровень CD45/CD3+/CD4+ - 350кл/мкл).

• Март 2012г. – задержка менструации → УЗИ органов малого таза, диагноз: Беременность 3-4 недели.

• На учет в женскую консультацию встала в сроке – 16 недель беременности, АРВТ не прерывала.

ANAMNESIS MORBI:

• Май 2012г. (в сроке 10-11 недель беременности) - ухудшение состояния, жалобы на повышенную утомляемость, субфебрильную температуру, увеличение и болезненность шейных лимфатических узлов справа.

• Иммунный статус – вирусная нагрузка - 60 коп/мл; Т-хелперы (CD45/CD3+/CD4+) – 332кл/мкл (N=600-1900кл/мкл).

ANAMNESIS MORBI: • 01.06.2012г. в хирургическом отделении ТКБ - вскрытие

нагноившегося шейного лимфатического узла справа.

• Исследование содержимого методом микроскопии по Цилю – Нильсену - обнаружены КУМБ, бактериологические посевы – отрицательные. Назначен изокомб (3табл/день).

• Рентгенологическое исследование органов дыхания «инфильтративный туберкулез в/д правого легкого».

• Консилиум хирургов и гинекологов ТКБ, решение: «Учитывая рецидив генерализованного туберкулеза на фоне поздней стадии ВИЧ – инфекции, опасность углубления иммунодефицита и прогрессирования туберкулезного процесса, по медицинским показаниям прервать беременность».

• От предложенного прерывания беременности и стационарного лечения в ТКБ женщина категорически отказалась, выписана домой 13.06.2012г.

• 13.06.2012г. - консультация у врача акушера – гинеколога ЦНИИТ РАМН по направлению ПТД по месту жительства г. Москвы с диагнозом: Беременность 16-17 недель. ВИЧ – инфекция, IVB стадия. ТВ множественных локализаций: Инфильтративный туберкулез в/д правого легкого. Абсцедирующий туберкулезный шейный лимфаденит, IБ группа «ДУ». Сопутствующее заболевание - Хронический вирусный гепатит С.

• Цель консультации – оценить полноценность и возможность сохранения беременности при наличии сочетания двух инфекционных процессов TB и ВИЧ.

• Детальное ознакомление с историей заболевания и данными клинико – лабораторного обследования позволило нам выделить 3 основные клинические задачи:

1. Оценить полноценность беременности

2. Оценить риск передачи ВИЧ – инфекции от матери к плоду.

3. Оценить влияние беременности на течение ВИЧ – инфекции и туберкулеза множественных локализаций.

• Июнь 2012г. - обследование в Московском городском центре неонатального скрининга для выявления риска аномалий развития плода.

• Ультразвуковое исследование, заключение: плод соответствует 16 неделям беременности, видимых пороков развития не обнаружено.

• Генетическое исследование, заключение: «Риск развития синдрома Дауна, синдрома Эдвардса, синдрома Патау, синдрома Тернера и дефекта нервной трубки явился низким и не превышал общепопуляционный риск».

Является беременность полноценной? • Урогенитальные инфекции в вагинальной микрофлоре не

обнаружены. Выявлено: высокий титр антител к цитомегаловирусной инфекции класса IgG – 100,4 (N=6-15), токсоплазмозу – 17,1 (N=1,6-3), HSV I типа – 3 (N=0,9-1,1). Однако, титры антител класса IgM были отрицательными, в связи с чем иммуноглобулинопрофилактика в период беременности не проводилась.

• Результаты 1-го (05.2012) и 2-го (06.2012) генетических скринингов показали низкий риск возможных врожденных пороков развития

• Результаты УЗ скрининга в 16, 24 и 32 недели беременности не выявили аномалий развития плода

• Вывод: Высока вероятность рождения ребенка без внутриутробных пороков развития!

Существует риск передачи ВИЧ – инфекции от матери к плоду?

• Доказано, что наиболее значимыми факторами риска вертикальной трансмиссии ВИЧ инфекции являются:

- высокая вирусная нагрузка

- грудное вскармливание

• По данным Хоффмана К., Рокштро Ю. (2011г) «В 75% случаев передача ВИЧ ребенку происходит в последние недели перед родами или в родах; 10% случаев - в первые два триместра беременности и 10–15% случаев — период грудного вскармливания».

• Существенно снижает риск перинатального инфицирования антиретровирусная

терапия/профилактика.

Динамика вирусной нагрузки в течение беременности

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

1 2 3 4

60коп/мл

0коп/мл

91коп/мл

37коп/мл

14-15нед. 22-23нед. 28-29нед. 36нед.

Динамика уровня лимфоцитов CD45/CD3+/CD4+ в течение беременности

0

100

200

300

400

500

600

700

1 2 3 4

332кл/мкл

493кл/мкл

432кл/мкл

644кл/мкл

14-15нед. 22-23нед. 28-29нед. 36нед.

• Пациентка социально адаптирована: москвичка, живет в благоустроенной квартире, образование – высшее экономическое, профессия – прикладное программирование. Всю беременность регулярно принимала АРВТ и противотуберкулезную терапию под контролем биохимического и иммунологического статуса.

• В настоящее время доказано, что проведение трехэтапной вертикальной специфической профилактики антиретровирусными препаратами снижает риск инфицирования ребенка ВИЧ до 2% (Connor, 1994; European Collaborative Study, 2005; Jasseron, 2008; Townsend, 2008).

• После родов очень важен отказ от грудного вскармливания (так как возможно заражение здорового ребенка).

• Вывод: вероятность вертикальной трансмиссии ВИЧ была достаточно низкой!

Каково влияние беременности на течение ВИЧ – инфекции и генерализованного туберкулезного процесса? • 26.06.2012г., в сроке 18 недель

беременности произведено КТ- исследование органов дыхания. «В S1-2 верхней доли правого легкого на фоне междолькового фиброза, кальцинированных очагов определяется бронхо – лобулярный фокус 1,4×1,6см. От периферии фокуса к корню правого легкого прослеживается инфильтративная «дорожка». В S5 справа – одиночное фиброзно – очаговое уплотнение».

• Заключение: КТ – признаки инфильтративного туберкулеза верхней доли правого легкого».

Каково влияние беременности на течение ВИЧ – инфекции и туберкулеза множественных локализаций?

• Учитывая данные КТ органов дыхания, рецидив туберкулеза шейных лимфатических узлов, несмотря на проводимую АРВТ и противотуберкулезную терапию, нами сделан вывод: беременность на фоне ВИЧ IVВ стадии способствует активации туберкулеза множественных локализаций!

• Решено продолжить ХТ препаратом «Изокомб» (изониазид 60мг+рифампицин 120мг+ пиразинамид 300мг+ этамбутол 225мг+ пиридоксина гидрохлорид 20мг) по 3табл/день.

• В сентябре 2012г., в сроке беременности 31-32 недели на УЗИ было обнаружено преждевременное созревание плаценты → направлена на лечение в родильный дом ТКБ.

• Биохимический анализ крови: ↑Bi-12,2мкмоль/л, ↓альбумин – 34,6г/л (N=35-50), ↑АЛТ – 115ед/л (N=0-55), ↑АСТ-84,3 (N=5-34), ↑холестерин-7,4 (N=0-5,2).

• Проводилась дезинтоксикационная терапия, однако, через 3 дня пациентка самовольно покинула отделение.

• Далее амбулаторно до 36 недель беременности принимала гептрал (760мг) 1табл/2раза в день.

• 11 октября 2012г. направлена на дородовую госпитализацию в родильный дом КИБ.

• 22 октября началась регулярная родовая деятельность, решено родоразрешать через естественные родовые пути.

• Американский Международный Союз здравоохранения «При вирусной нагрузке менее 1000 копий/мл кесарево сечение не дает дополнительного снижения риска вертикальной передачи ВИЧ по сравнению с родоразрешением через естественные родовые пути».

• В США и в некоторых европейских странах у получающих АРВТ женщин с вирусной нагрузкой к моменту родов менее 1000 копий/мл (или вирусной нагрузкой ниже порога определения) считается возможным вести роды через естественные родовые пути, если нет риска акушерских

осложнений.

Дмитрий

• 22 октября в родах - профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ – инфекции путем в/в капельного введения препарата «Ретровир» в дозировке 530мг с 06.15 до 14.15.

• 22 октября в 14.15 родила живого доношенного мальчика, весом – 3.260кг, длиной – 52см. Инфузия «Ретровира» прекращена после рождения ребенка и пересечения пуповины.

• Пуповинная кровь набрана для количественного определения РНК HIV1 методом ПЦР. 26.10.2012г. получен результат – РНК ВИЧ не обнаружены.

Дмитрий, 3 месяца

• Грудное вскармливание запрещено.

• В послеродовом периоде в течение 21 дня с профилактической целью ребенок получал «Ретровир» per os 0,2мг/кг × 4раза/день.

• В плане – исследование крови на ВИЧ в 1год жизни.

• В настоящее время ребенок растет и развивается в пределах физиологической нормы, прививки получает согласно календарному плану, побочные эффекты не наблюдаются.

12.11.2012г. (через 20 дней после родов) произведено контрольное «КТ» органов дыхания «При сравнении с КТ от 26.06.2012г. Отмечается положительная динамика в виде частичного рассасывания ацинозно – донозных очагов, уменьшения лобулярного уплотнения в размерах (от 12,8мм до 11,1мм) в S1-2 сегментах в/д правого

легкого. Заключение: КТ-данные инфильтративного туберкулеза в/д правого легкого в фазе частичного уплотнения, рассасывания и кальцинации.

• В послеродовом периоде:

• Удаление хронического очага инфекции (пораженного шейного лимфатического узла) в условиях хирургического отделения ТКБ с бактериологическим и гистологическим исследованием содержимого.

• После проведенной лимфаденоэктомии - продолжается противотуберкулезная и антиретровирусная терапия .

• Наблюдение в динамике, рациональная контрацепция.

• Цель клинической демонстрации – показать возможность рождения живого, доношенного, здорового, ВИЧ – отрицательного ребенка у матери с IV В - стадией ВИЧ - инфекции и туберкулезом множественных локализаций при условии соблюдения принципов рациональной противотуберкулезной и антиретровирусной терапии и коллегиального ведения врачами акушерами – гинекологами, фтизиатрами и специалистами Центра СПИД.

СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!