1

地區醫院 DRG 統計呂嵐欽

2

依據中央健保局民國 94 年 12 月 30 日發函內容，經 94 年 9月 20 日協商結論，修訂第三版 DRGs ，共為 969 項 DRGs 及支付原則草案，同時亦表示依行政院衛生署指示 95 年 7月導入 DRGs 支付方式。

3

部分 DRG 參考專家意見略作修正。 969個 DRGs ，排除條件修正為 分類架構已函請相關醫學會檢視。 以 94年 1-6 月資料計算相對權重

TW-DRG V3

4

導入時程

MDC2 範圍住院人次

醫療費用費用占率

CV>100DRG數

CV>100之DRG數(扣除case<20

者)

CV值>100

之DRG數(扣除

case<20者)

之占率

費用R-square

值

MDC11 腎及尿道之疾病與疾患 74,401 2,441,814,175 6.53% 0 0 0.00% 0.5420MDC23 影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務 4,562 264,559,019 0.71% 0 0 0.00% 0.3280

MDC3 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 63,823 1,273,681,709 3.40% 0 0 0.00% 0.6543

MDC24 多重外傷 2,296 246,517,721 0.66% 0 0 0.00% 0.4120

MDC13 女性生殖系統之疾病與疾患 24,412 1,003,304,797 2.68% 1 0 0.00% 0.6101

MDC9 皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患 40,491 1,005,914,256 2.69% 2 1 2.56% 0.3332

MDC00 PRE MDC 1,185 331,747,335 0.89% 0 0 0.00% 0.5432MDC4 呼吸系統之疾病與疾患 180,832 5,497,618,410 14.69% 3 3 3.66% 0.5233

MDC7 肝、膽系統或胰臟之疾病與疾患 42,281 1,775,488,845 4.74% 2 1 3.85% 0.4521

MDC15 新生兒與其他源於週產期病態之新生兒 14,027 547,429,013 1.46% 2 1 5.26% 0.4897

MDC2 眼之疾病與疾患 14,578 441,308,509 1.18% 2 2 6.25% 0.5459

MDC12 男性生殖系統之疾病與疾患 10,692 350,389,697 0.94% 2 2 6.90% 0.6806

95年 16.7%

96年 23.9%

預訂導入時程

導入費用占率合計

5

導入時程

MDC2 範圍住院人次

醫療費用費用占率

CV>100DRG數

CV>100之DRG數(扣除case<20

者)

CV值>100

之DRG數(扣除

case<20者)

之占率

費用R-square

值

MDC6 消化系統之疾病與疾患 121,917 3,223,107,126 8.61% 11 7 7.07% 0.6038

MDC1 神經系統之疾病與疾患 76,754 3,258,848,014 8.71% 7 7 8.05% 0.5344

MDC5 循環系統之疾病與疾患 72,897 5,508,931,925 14.72% 8 8 8.42% 0.8654

MDC10 內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患 24,241 751,490,599 2.01% 3 3 8.57% 0.5012

MDC8 骨骼、肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 125,981 6,087,655,863 16.27% 10 10 9.35% 0.7782

MDC17 骨髓增生性疾病或分化不明腫瘤 824 32,060,204 0.09% 4 2 11.76% 0.1958

MDC18 傳染疾病寄生蟲病 26,390 1,164,032,809 3.11% 3 3 15.00% 0.3207

MDC14 妊娠、生產與產褥期 50,847 1,365,876,506 3.65% 6 6 18.75% 0.4499

MDC21 損傷、中毒與藥品毒性作用 13,953 369,839,223 0.99% 7 7 25.00% 0.3725

MDC22 燒傷 2,525 221,084,087 0.59% 12 9 29.03% 0.5956

MDC16 血液及造血器官之疾病與疾患 6,687 259,183,107 0.69% 11 8 30.77% 0.2305

MDC_UN 0 0 0.00%

合計 996,596 37,421,882,945 100.00% 96 80 8.26% 0.7061 100%

97年 50.4%

98年 9.0%

預訂導入時程

導入費用占率合計

6

主要診斷群

手術

手術室處置

是

否

主要診斷

特定診斷次要手術

與主要診斷無關之手術

次要診斷處置

轉歸

年齡有無合併症或併發症

轉歸

年齡有無合併症或併發症

DRG 分類架構示意圖

7

2006.07 導入之 MDC

MDC 中文名稱 英文名稱DRG 個

數

3 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 Diseases and Disorders of the Ear, Nose, Mouth and Throat 50

11 腎及尿道之疾病與疾患 Diseases and Disorders of the Kidney and the Urinary Tract 44

23 影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務Factors Influencing Health Status and Other Contacts with

Health Services 12

???

8

91-93 年各層級住院 CMI 之變化

件數 CMI 件數 CMI 件數 CMI

醫學中心 842,732 1.2367 766,545 1.3290 849,015 1.3395

區域醫院 973,357 0.9064 965,846 0.9919 1,047,608 1.0082

地區醫院 745,395 0.7668 631,897 0.8247 649,327 0.8588

基層院所 1,455 0.6346 920 0.7114 701 0.8066

合 計 2,562,939 0.9743 2,365,208 1.0564 2,546,651 1.0805

層級別

91年 92年 93年

註 :1. 以健保局公佈第一版之 DRG 編碼為準　 2. 以 89-91 年健保申報資料計算之相對權重為準

9

91-93 年各層級住院 Baserate 之變化

平均每件 BASERATE 平均每件 BASERATE 平均每件 BASERATE

醫學中心 58,323 47,160 62,653 47,142 66,295 49,623

區域醫院 35,350 38,941 39,248 39,570 42,580 42,118

地區醫院 22,985 30,356 25,361 30,781 27,708 32,558

基層院所 15,488 24,407 14,413 20,994 13,164 20,114

合 計 39,484 40,527 43,133 40,831 46,851 43,362

層級別

91年 92年 93年

註 :1. 以健保局公佈第一版之 DRG 編碼為準　 2. 以 89-91 年健保申報資料計算之相對權重為準

10

不適用 DRG 主診斷為癌症（ 140-176 、 179-208 、

V58.0 、 V58.1 、 V67.1 、 V67.2 ） MDC19 、 MDC20 精神科案件。 支付標準第九部定義之呼吸器依賴

患者 主或次診斷為愛滋病 (042) 先天性凝血因子異常 (286.0-286.3) 罕見疾病 醫療給付改善方案 試辦計畫

11

名詞解釋

12

RW (Relative Weight) 權重各 DRG 間其資源耗用之比較 DRG 支付點數及上限點數計算基礎

該 DRG 平均點數全國平均點數

RW

13

CMI (Case-mixed Index)病例組合指標作為疾病嚴重度之比較

所有 DRG 個案 RW 總和所有個案數

CMI

14

BR

Base Rate 校正後之平均費用 : 作為醫療資源耗用之比較

該院所有 DRG 個案平均費用

該院之 CMI

15

SPR (Standard Payment Rate) 標準給付額 以點數中平原則調整後之數值

DRG 支付點數及上限點數計算基礎第 1年調整率 (AR)25%4 年後調整率 (AR) 達100%

DRG 介於上下臨界點範圍內之總點數DRG 介於上下臨界點範圍內之總權重=

SPR

16

HBR (Hospital Base Rate) 作為醫院特性校正 四年後回歸 SPR

DRG 範圍之總點數DRG 範圍之總權重

HBR

17

AR

AR (Adjusted Rate ，調整率 )： 第一年為 0.25 第二年為 0.5 第三年為 0.75 第四年以後 1

18

上、下限臨界點 (協商決定 ) 方案一：

下限臨界點 2.5百分位值 上限臨界點 97.5百分位值

方案二； 下限臨界點 2.5百分位值 上限臨界點 SPR × DRG RW ×2.11

方案三 下限臨界點 2.5百分位值 上限臨界點 SPR × DRG RW+47,838

19

支付原則 1

費用涵蓋範圍 (window of period) 考量費用移轉問題，各 DRG 之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療

20

支付原則 2

自動出院或轉院個案 其住院日數小於「該 DRG幾何平均住院日」 醫療點數小於「該 DRG點數上限臨界點」者依一般原則計算乘以「實際住院日數 / 該DRG幾何平均住院日數」計算

其餘依一般原則計算

21

支付原則 3 死亡個案，依一般原則計算。 無權重之 DRG ，核實申報醫療點數 個案數小於 20暫採核實申報醫療點數

(附表 10.2 註記※之 DRG)

22

支付原則 4 同一住院，於出院一次申報，不得切帳申報

住院日 >60 日，採核實申報，得切帳 山地離島醫院依一般原則計算加計 2

% 新生兒合併媽媽計算

23

支付原則

RW *( SPR*25% + Hospital Base Rate *75%)(1+基本診療加成 *25%+ 兒童加成 )1.二者比例逐年改變，分 4年達到 PR 100% 、 HBR 0%2.RW 、 SPR 、 HBR由健保局統一計算後公告

費用下限臨界點 P2.5

費用上限臨界點方案一 : P97.5方案二 : RW*SPR*2.11方案三 : RW*SPR+47,838

核實 定額支付 定額 +超過部分 *0.6

F A B C

24

兒童加成率

內科系： Age<6m +19% 6m≦Age<2y +14%

外科系 Age<6m +30% 6m≦Age<2y +10%

25

基本診療差異

醫學中心 9% 區域醫院 7% 地區教學醫院 4%

26

加算條件

山地離島醫院加成 2%教學成本 4%

27

試算說明 1

DRG47501使用人工呼吸器之呼吸系統診斷，有合併症或併發症RESPIRATORY SYSTEM DIAGNOSES WITH VENTILATOR SUPPORT WITH CC RW: 3.1165 HBR: 42,801 SPR1: 33,882 SPR2: 30,132 SPR3: 30,132PAY1: RW *( SPR*25% + HBR *75%)(1+基本診療加成 *25%+兒童加成 ) 3.1165*(33882*0.25+42801*0.75)(1+0.09*0.25+0)= 129,285.2

28

試算說明 2

下限臨界點 12,129 上限臨界點 319,478 CASE1: 333,554 落入 C-zone

Pay=129,185+(333,554-319,478)*0.6= 129185+8445.6=137,631 差異數 : 137631-333554=-195,923

29

審查制度

審查辦法之修正 抽樣審查方式

不列入抽樣回推抽樣回推 DRG coding 錯誤之核減

整件核減 或 核減差額 ?

30

審查制度

DRGs 制度之審查重點 住院日是否太短 住院適當性 特約院所申報資料之信度與效度

ICD-9-CM coding DRG coding Upcoding/Creepimg

醫療服務之適當性完整性與品質 病人出院之妥當性

再住院 /再急診 outlier 之醫療服務內容適當性

(DRG Validation)

( 輕病住院 )

(Quality & Shifting)

31

新共識兒童加成排除 MDC15 (新生兒與其他於週產期病態之新生兒 )

SPR,HBR 重新以 94 年 1-12 月計算 Outlier 以 6折支付改 8折 LOS>60 天核實申報改為 30 天 95 年 7月先實施 6 個 MDC DRG 案件保障點值

32

統計分析

33

方案三

醫院家數 : 31 家 案 件 數 : 9,847 件 DRG 項目 : 499 申請醫療點數 :306,999,770 支付點數 :292,515,763差異數 : -13,444,741差異率 : -4.38%

34

方案三 by MDC3

MDC3 5 6 A B C F 總計

案件數 23 5 141 127 1 8 305

平均住院日 2.3 1.6 2.9 5.0 12.0 1.1 3.7

醫療點數184,69

2 41,531 1,448,68

8 1,953,4

29 93,791 56,578 3,778,7

09

支付點數163,64

9 20,472 2,005,21

5 1,444,2

23 35,711 56,578 3,725,8

48

差異數

-30,756 -20,738 556,527

-509,206 -58,080 0 -62,254

35

方案三 by MDC9

MDC9 5 6 A B C F 總計

案件數 5 11 211 117 5 6 355

平均住院日 3.4 4.0 4.6 7.9 24.6 1.5 5.9

醫療點數56,51

2 209,95

6 2,844,0

18 2,851,5

22 480,738 23,478 6,466,2

24

支付點數26,83

4 140,24

9 4,597,7

30 1,943,0

35 231,771 23,478 6,963,0

97

差異數

-34,969

-72,315

1,753,712

-908,487

-248,967 0 488,974

36

方案三 by MDC11

MDC11 5 6 A B C F 總計

案件數 20 24 336 159 23 14 576

平均住院日 5.0 4.5 5.0 8.4 25.1 1.5 6.5

醫療點數382,01

1 755,69

6 5,040,8

95 5,337,7

66 3,160,2

84 84,35

3 14,761,

005

支付點數273,65

2 436,96

9 8,119,1

37 3,674,2

01 1,620,2

55 84,35

3 14,208,

567

差異數

-118,989

-329,352

3,078,242

-1,663,56

5

-1,540,02

9 0

-573,6

92

37

方案三 by MDC13

MDC13 5 6 A B C F 總計

案件數 3 　 50 57 　 8 118

平均住院日 4.7 　 4.4 5.5 　 3.4 4.9

醫療點數 125,238 　1,431,54

5 2,193,3

34 　152,87

8 3,902,99

5

支付點數 82,548 　1,752,33

6 1,789,6

84 　152,87

8 3,777,44

7

差異數 -42,690 　 320,791

-403,6

50 　 0 -125,548

38

方案三 by MDC23

MDC23 5 6 A B C F 總計

案件數 2 2 24 1 　 　 29

平均住院日 3.0 9.5 14.8 28.0 　 　 14.1

醫療點數 14,977 38,897 685,843 59,297 　 　 799,014

支付點數 41,704 47,471 1,234,14

5 52,715 　 　1,376,03

6

差異數 26,727 8,574 548,302 -6,582 　 　 577,022

39

方案三 by MDC24

MDC24 5 6 A B C F 總計

案件數 3 2 13 4 　 3 25

平均住院日 1.3 4.0 6.5 14.5 　 4.0 6.7

醫療點數 17,893 102,11

4 541,333 241,336 　 56,903 959,579

支付點數 24,934 60,109 1,059,07

1 206,785 　 56,903 1,407,80

3

差異數 -5,896 -42,005 517,738 -34,551 　 0 435,286

40

主要影響因素

轉科感染控制超長住院 病歷記錄 編碼

41

實務討論MDC3,MDC11

42

MDC3 案例一出院診斷

COM(382.9) mastiditis (383.9)

處置 (19.4,20.49)

MDC3DRG05302RW:1.0896總費用 :42902住院天數 2

出院診斷 COM(382.9) mastiditis (383.9) Old TB(137.0) (cc)

處置 (19.4,20.49)

MDC3DRG05301RW:1.4172總費用 :42902住院天數 2

0.3276

43

MDC3 案例二

出院診斷 COM(382.9)

處置 Tympanoplasty(19.4) (單側 )

MDC3DRG05502RW:0.7699總費用 :31707住院天數 3

出院診斷 COM(382.9)

處置 Tympanoplasty(19.4) (雙側 )

MDC3DRG05502RW:0.7699總費用 :52738住院天數 3

44

MDC3 案例三

出院診斷 Deep neck infection(478.22)

H/T(401.9) 處置 (86.04,99.05)

MDC3DRG06302RW:1.3076總費用 :125246住院天數 10

出院診斷 Deep neck infection(478.22)

H/T(401.9) Abscess(682.1) (cc)

處置 (86.04,99.05)

MDC3DRG06301RW:2.1764總費用 :125246住院天數 10

0.8688

45

MDC3 案例四 出院診斷

Mandibular fracture(802.20)

處置 IMF+ORIF+Wire fixation (76.76,24.7)

MDC3DRG:06302RW:1.3076總費用 :73335住院天數 :9(4.5)

MDC3

DRG:06301

RW:2.17640.8688

出院診斷 Mandibular fracture(802.20) Alveolar fracture(802.8)cc Head injury with brain concussion(854.09)cc

處置 IMF+ORIF+Wire fixation (76.76,24.7)

46

MDC3 案例五

MDC3DRG04901RW:4.0155總費用 :215616住院天數 :37(10.6)

出院診斷 ORN of mandibule with patholog

ic Fr.(526.89,733.19) Mouth floor CA(144.0) osteomyelitis(730.28) Chronic periodontitis(523.4)

處置 (25.59,27.56,76.31,23.19,93.59,99.04)

出院診斷 Mouth floor CA(144.0) ORN of mandibule with patholog

ic Fr.(526.89,733.19) osteomyelitis(730.28) Chronic periodontitis(523.4)

處置 (25.59,27.56,76.31,23.19,93.59,99.04)

跳出 DRG

47

MDC11 案例一 出院診斷

UTI(599.0) Pneumonia(MRSA)(482.41) UGI bleeding(578.9) COPD(496) SLE(710.0) CAD(414.01) Adrenal insufficiency(255.4) Fatty liver(571.8) Old CVA(438.9)

處置 (96.72,96.04,45.13,99.04,99.05,99.07)

MDC11DRG320RW0.8719住院天數 :34總費用 :384998

未完成

48

修正

MDC4DRG47501RW:3.1165總費用 :384998住院天數 :34

出院診斷 Pneumonia(MRSA)(482.41) UTI(599.0) UGI bleeding(578.9) COPD(496) SLE(710.0) CAD(414.01) Adrenal insufficiency(255.4) Fatty liver(571.8) Old CVA(438.9)

處置 (96.72,96.04,45.13,99.04,99.05,99.07)

完成

2.2446

49

MDC11 案例二

MDC5DRG14401RW:1.1767總費用 :89555住院天數 :19

MDC11DRG31601RW:1.6617總費用 :89555住院天數 :19

0.485

出院診斷 Per-cath infection(996.62) ESRD (585) UTI(599.0) UGI bleeding(578.9) hyperkalemia(276.7)

處置 (38.95,86.05,39.95,99.04)

出院診斷 ESRD (585) Per-cath infection(996.62) UTI(599.0) UGI bleeding(578.9) hyperkalemia(276.7)

處置 (38.95,86.05,39.95,99.04)

50

MDC11 案例三

MDC11DRG320RW:0.8719總費用 :139489住院天數 :23

出院診斷 UTI(599.0) Jejunostomy wound infection(E-coli)(569.61,041.4)

Leukocytosis reaction of Gastric CA(288.8,151.2)

CRI with AE(584.9,582.9) DM nephropathy(250.40) Old CVA(438.9) COPD(496)

51

修正 一

MDC6DRG18804RW:1.0740總費用 :139489住院天數 :23

0.2021

出院診斷 Jejunostomy wound infection(E-coli)(569.61,041.4)

UTI(599.0) Leukocytosis reaction of Gastric CA(288.8,151.2)

CRI with AE(584.9,582.9) DM nephropathy(250.40) Old CVA(438.9) COPD(496)

52

修正 二

跳出 DRG

出院診斷 Leukocytosis reaction of Gastric CA(151.2,288.8)

UTI(599.0) Jejunostomy wound infection(E-coli)(569.61,041.4)

CRI with AE(584.9,582.9) DM nephropathy(250.40) Old CVA(438.9) COPD(496)

假設

53

MDC11 案例四 出院診斷

DM poor control(250.02) Acute on renal failure(584.9,585)

HCVD(404.93) UTI(599.0) Asthma(493.90) Pleural effusion(511.9)

MDC10

DRG29501

RW:0.6205

出院診斷 DM nephropathy poor control(25

0.42) Acute on renal failure(584.9,5

85) HCVD(404.93) UTI(599.0) Asthma(493.90) Pleural effusion(511.9)

MDC11

DRG331

RW:0. 2958

0.2958

54

MDC11 案例五 出院診斷

UTI(599.0) epidydimitis(604.90) DM(250.00) Ileus(560.1) Epilepsy(345.90) Old CVA(438.9)

處置 Cystostomy(57.17)

MDC12DRG35001RW:0.6427總費用 :91148住院天數 :14

出院診斷 epidydimitis(604.90) UTI(599.0) DM(250.00) Ileus(560.1) Epilepsy(345.90) Old CVA(438.9)

處置 Cystostomy(57.17)MDC11DRG321RW:0.8028總費用 :91148住院天數 :14

0.1601

55

費用分析 MDC11

56

天數 轉歸 3方案 醫療費用 定額 RWV3 下限 上限 損益100474 12 3 A2 31715 35334 0.872 5521 74110 3619100382 12 3 C 77792 35334 0.872 5521 74110 -40249 100435 12 3 B 57068 35334 0.872 5521 74110 -21734 100488 12 3 B 42070 35334 0.872 5521 74110 -6736 100426 12 3 B 47735 35334 0.872 5521 74110 -12401 100474 12 3 B 48518 35334 0.872 5521 74110 -13184 100487 12 3 B 36175 35334 0.872 5521 74110 -841 100449 12 3 B 57518 35334 0.872 5521 74110 -22184

腎內 Drg320 腎及泌尿道感染年齡大於等於 18 歲 有合併症或併發症

57

年月 流水號 天數 轉歸 3方案 醫療費用 診查費 病房費 伙食費 檢查費 放射費

200508 100435 12 3 B 57068 5766 29325 0 7330 400

200504 100488 12 3 B 42070 3809 13500 0 11179 0

200506 100426 12 3 B 47735 4159 13500 1360 5925 0

200506 100382 12 3 C 77792 5278 18775 4580 11290 400

200507 100474 12 3 B 48518 3809 13500 0 4110 200

200503 100487 12 3 B 36175 4159 13500 0 7471 600

200504 100449 12 3 B 57518 5209 13500 3740 4305 400

200502 100474 12 3 A2 31715 3809 13500 0 5040 480

200502 100396 12 4 C 120817 6254 34600 3740 12871 1000

治療費 手術 復健 血液 透析 麻醉 特材 藥費 藥服 精神 注射 嬰兒839 0 0 1170 0 0 3139 7932 1092 0 75 0

2480 0 0 2340 0 0 697 6748 1092 0 225 05506 0 0 0 0 0 346 15622 1092 0 225 0

10669 0 0 1170 0 0 1439 22874 1092 0 225 07595 0 0 0 12300 0 391 5296 1092 0 225 03644 0 0 0 0 0 379 5105 1092 0 225 0

11012 0 600 0 0 0 675 16760 1092 0 225 01168 0 0 0 0 0 522 5804 1092 0 300 0

20273 0 0 720 0 0 5336 33926 1092 0 1005 0

腎內 Drg320 案例費用分析

58

診斷Sepsis ， Pneumonia ， RLLHematuriaProstate CA s/p TURPDM with nephropathyCRIHCVDBed sore ， sacral area 5*6 cm CVA （ ischemic strock with globle aphasia ）

59

藥品 cravitd抗感染用藥 ,6*QD, 金額 10,864 點 cefmetazone抗感染用藥 ,12*Q12H, 共 26 支金額 9,230 點 5/25-5/31 cefmetazone與同 carvitd 同時使用 RI 及 NPH14*TID*12 天 共各計價 2瓶

60

會診費 * 神經內科 * 感染科 * 泌尿科Ca 診斷 :如為主診斷可排除 DRG核實申報

費用分析

61

檢查費 EEG:R/O CVA with aphasia 金額 990 點 immunoelectrophoresis*1 金額 900 點

(免疫電泳分析 )

HBsAg(金額 160 點 ) Anit-HCV(金額 250點 )

沒有相關診斷

62

病房費 ICU*1 天 金額 7112 點

其他 該病患常期使用之慢性疾病用藥，可由病患 自行備藥 NORVASC 、 RI O2 使用費 *10 天，金額 3,600 點，無相關診斷   Dehydretino 之診斷是否成立？

63

因 應 思 維

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因應 可落入排除 DRG優先 轉科於醫療允許下先出院 14 天再入院避免落入同 DRG 截長補短 未全面實施前

避免落入 未實施案件思考不同

降低 LOS 排程 感控

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成本管理建構 ABM處置的合理性 病歷記錄的完整性 Coding的重要性 LOS的控制度 Patient Flow 掌握度 資訊配合度 醫療輔助相關的管理

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結 論

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健保形成 『老狗市場』 確定性的不幸遠大於不確定性 『遠大的目標』是否變成『伊卡魯斯陷阱』 『壓力鍋效應』下的『利潤池管理』 『最終，你要賭的不是策略，而是人才。 』

~ Larry Bossidy

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