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Introduction
⦿ Coronaropathie: 1ère cause de morbidité et demortalité dans les pays occidentaux
⦿ Examen de référence: coronarographie● Avantages:
○ Haute résolution spatiale et temporelle
○ Exploration arbre coronaire
● Inconvénients:○ Invasif
○ Coût
○ Imagerie bi-dimensionnelle
Préparation du patient
⦿ Identito-vigilance⦿ Interrogatoire:
● CI PdC iodé
● Indication de l’examen
● Symptômes (douleur thoracique, repos, effort,
irradiation)
● Facteurs de risque:○ Tabac, diabète, dyslipidémie, HTA
○ ATCD personnel et familiaux: AVC, IDM, anévrysme,
AOMI
● Stent coronaire, pontage
● Poids et taille (BMI)
● Prise β bloquants / CI
● Pacemaker
Préparation du patient
⦿ Retrait des objets métalliques
⦿ Mesure de la fréquence cardiaque
⦿ Perfusion du patient:● 18 G (vert) – 20 G (rose)
● Pli du coude
⦿ Explication claire et détaillée de l’examen:● Acquisition
● Injection
● Apnée● Indispensable pour coopération du patient et limiter le
stress qui augmente la fréquence cardiaque.
Préparation du patient
⦿ Position du patient:
● Confortable
● Décubitus dorsal
● Bras relevés et tendus
● Cœur au centre de
l’anneau (décalagepatient vers la droite)
Préparation du patient
⦿ Pose des électrodes
● Enregistrement du
cycle cardiaque aucours de l’acquisition
● Rasage
● Nettoyage peau à
l’alcool
● Séchage avec
compresses
Préparation du patient
⦿ Pose des électrodes
● 4 électrodes
● Placée sous chaque
clavicule et dernierespace inter costal D
et G
● Rouge: haut à droite
● Noir: Basà droite
● Vert: Bas à gauche
● Jaune: Haut à gauche
Si patient avec PACEMAKER, les placer dans le dos +++
Préparation du patient
⦿ Connexion au
cardioscope:
● Vérifier la bonnedétection des ondes R
● Détermine Fc
● Régulier ou non
Préparation du patient
⦿ Protocole d’injection:
● Tri-phasique +++
● Bi-phasique
● Mono-phasique
⦿ Iode:
● Concentration 350 à 400 mg/ml
⦿ Rinçage avec sérum physiologique
Seringue double corps
Raccord en T
Injection tri-phasique
⦿ Protocole de référence:
● Iode: 95 cc à 5 cc/s
● Mélange Iode/sérum: 45 cc à 5 cc/s
● Sérum: 30 cc à 5 cc/s
Injection bi-phasique
⦿ Injecteur double corps:
● Iode : 120 cc à 5 cc/s
Puis rinçage
● Sérum physiologique: 40 cc à 3 cc/s
Préparation du patient
⦿ Épreuves d’apnée:● Une apnée est demandée au patient, qui doit
tenir 30s
● Le manipulateur vérifie la variation de la Fc
● Opération à renouveler 2 à 3 fois
● But: ○ Comprendre les variations du rythme cardiaque du
patient avec l’apnée
● Déterminer à quel moment le rythme du patient est
stable
● Quel est le rythme du patient en apnée
○ Entrainer le patient
Acquisition
⦿ 2 scouts views (face et profil)
⦿ Acquisition thoracique sans injection en
protocole basse dose:● Bilan pulmonaire (52% d’anomalie extra
thoracique dont 26% majeures)
● Aide pour placer le boite d’acquisition
cardiaque● Supprimer si enfant ou adulte jeune (< 25
ans)
Acquisition
⦿ Boite d’acquisition (placée sur scout):
● Bord inférieur carène
● Bord inférieur cœur
● Centrée sur cœur
● Largeur adaptée au cœur
Mode prospectif
⦿ Mode séquentiel
Déclenchement des rayons X en fonction
de l’onde RRégler le padding (délai déclenchement Rx)
: 65 – 85 %
⦿
⦿
Mode rétrospectif
⦿ Mode hélicoïdal⦿ Déclenchement continu des Rx indépendant
de l’onde R⦿ Rétroreconstruction
Prospectif VS rétrospectif
Prospectif Rétrospectif
⦿ Avantages:● Irradiation moindre (5,6
mSv)
⦿ Inconvénients:
● Nombre de phase limité
● Impossible si arythmie
● Aucune recoupe des
informations
⦿ Avantages:● Etude de l’ensemble des
phases (0 – 100%)
● Utile si arythmie
⦿ Inconvénients:● Irradiation élevée (18,4
mSv)
Modulation des mAs
⦿ Activée uniquement en mode rétrospectif
● Diminue l’irradiation
Systole Diastole
Smart prep
⦿ 2 façons de partir:
● Dés que densité Ao ascendante > 200 UH
● Dés que densité AP baisse
Visualisation des images
⦿ Analyse systématiquement de la phase 75%
⦿ Critères de qualité:
● Bon rehaussement coronaire(différencier iode et calcification)
● Contraste intermédiaire dans
cavités droites
● Pas d’artéfact cinétique (pas de
saut ou de flou au niveau des
coronaires)
● Pas d’artéfact respiratoire
● Ne pas avoir coupé le cœur et
les coronaires
Rétro-reconstruction
⦿ Reconstruction des différentes phases du cycle
cardiaque:
● Mode rétrospectif:
○ 30 – 90% tous les 10% (5%)
● Mode prospectif:
○ Le plus de phases possibles tous les 10%
○ Dépend du padding
⦿ Ne faire la reconstruction que pour les images utiles:
● Définir début et fin de la reconstruction
● Adapter FOV à la taille du cœur
Acquisition tardive
⦿ Acquisition à 5 minutes
Faible kv (80)
200 – 400 mAsSynchronisation cardiaque (prospectif ou
rétrospectif)
⦿
⦿
⦿
⦿ Analyser en coupes épaisses (5 mm) en
mode MIP
⦿ Objectif:● Visualiser des rehaussements pariétaux
Traitement des données
⦿ 2 étapes:
● Analyse des cavités cardiaques et gros
vaisseaux
● Analyse coronaire
Analyse coronaire
⦿ 1) Sélection de la phase adéquate
● Revue multi-phasique
⦿ 2) Identification des coronaires:
● 3D VRT
● 3D MIP
⦿ 3) Etude de chaque artère
● 2D curviligne (grand et petit axe)
Sélection de la phase adéquate
⦿ Diastole: ● Phase d’immobilité complète
● Remplissage maximum des coronaires
⦿ 70 – 80% : meilleure analyse des 2
coronaires
⦿ Si Fc élevée:● 70 – 80 %: coronaire gauche
● 30 – 40 %: coronaire droite
Variation de naissance coronaire
TRAJET INTER ARTERIEL
= Risque de compression à l’effort
=
TRAJET DANGEREUX!!
Cx naissant du sinus
coronaire droit, trajet
rétroaortique interatériel
Trajet des coronaires
Dominance droite
(75%)
Dominance gauche
(9%)
⦿ Détermination de l’artère vascularisant la paroi inférieure
du VG
Codominance
(15%)
Trajet des coronaires
Absence de l’artère circonflexe
⦿ Artère vascularisant la paroi inférieure du VG
Trajet des coronaires⦿ Pont intra myocardique
● Passage intra musculaire de la
coronaire
● IVA 2 +++
Quantification des sténoses
⦿ Plusieurs méthodes:
● Visuelle
● Manuelle ou
automatique:
○ Diamètre
○ Surface
○ Densité
4,1mm
3,6mm
2,5 mm4,3mm
Quantification des sténoses
⦿ Problématique:
● Taille des coronaires
● Sténose
● Résolution scanner
⦿ Quantification semi-quantitative:
● < 50%
Non significative
● 50 -70%
Intermédiaire
● > 70%
serrée
Conséquences cliniques?
⦿ 16 segments coronaires
⦿ > 95% des symptômes coronariens sont
liés à une atteinte d’un ou de plusieurs
de ces segments
Quantification des sténoses
⦿ Problématique:
● Taille des coronaires
● Sténose
● Résolution scanner
⦿ Quantification semi-quantitative:
● < 50%
Non significative
● 50 -70%
Intermédiaire
● > 70%
serrée
Conséquences cliniques
⦿ Manifestations cliniques: ↓ flux
● < 50%:
○ pas de réduction flux
○ Pas de symptomatologie
● 50-70%:
○ Habituellement significative
○ Symptomatologie d’effort
● > 70%
○ Invariablement significative
Quantification des sténoses
⦿ Influence de la population d’étude:
Risque cardio-vasculaire[1]
1: Cohorte Framingham
Faible (< 10%)
VPN 99,2%
Modéré (10 - 90%)
VPN 95%Élevé (> 90%)
VPN 92%
Fréquence cardiaque
⦿ Analyse idéale coronaire:
● Télédiastole
⦿ ↑ Fc:
● Systole constante
● Diastole diminue
⦿ Durée TD < Durée TDM
Fc= 90/min
1- Douleurs thoraciques aigües
⦿ Plusieurs problématiques:
● Fréquence○ 7% admissions aux urgences (US 1995)
● Gravité○ Risque vital
● Problème ○ Diagnostic clinique difficile○ Algorythmie décisionnel complexe
1- Douleurs thoraciques aigües
⦿ Intérêt du coroscanner:
● Ne pas méconnaitre une originecoronarienne
● Examen simple, non invasif et fiable
1- Douleurs thoraciques aiguës
⦿ Avis d’expert[1] :
1: ACCF/SCCT/ACR/AHA/ASE/ASNC/NASCI/SCAI/SCMR 2010 Appropriate Use Criteria for Cardiac Computed Tomography. A Report of the
American College of Cardiology Foundation Appropriate Use Criteria Task Force, the Society of Cardiovascular Computed Tomography, the
American College of Radiology, the American Heart Association, the American Society of Echocardiography, the Am erican Society of Nuclear
Cardiology, the North American Society for Cardiovascular Imaging, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the
Society for Cardiovascular Magnetic Resonance.
ECG,
Troponine
Sus décalage ST ECG normal
Troponine + ECG ininterprétable ET Troponine -
ECG non diagnostique Biomarqueurs équivoques
Onde T -
Risque cardio-
vasculaire
Faible ou intermédiaire (< 50%) Intermédiaire ou élevé (> 50%)
Coronarographie COROSCANNER Coronarographie
COROSCANNER "incertain"
Cas n°1
⦿ ♂, 42 ans, sans FR cardio-vasculaire
⦿ Douleur thoracique atypique depuis 7h
ECG et troponine normaux⦿
Cas n°2
⦿ ♂, 49 ans, hypercholestérolémie contrôlée
⦿ Douleur thoracique atypique depuis 5h
ECG et troponine normale⦿
Cas n°3
⦿ ♀, 49 ans, tabagisme actif 20PA
⦿ Douleur thoracique atypique persistante depuis 8hECG: ondes T – en V1 et V2 et troponine normale⦿
Cas particulier: Triple rule out
⦿ Douleur thoracique aiguë:
● Problème diagnostic complexe
● Sur un même examen, éliminer :
○ Embolie pulmonaire
○ Dissection aortique
○ Coronaropathie significative
Triple rule out
⦿ Préparation identique⦿ Protocole injection:
● Mono-phasique:
○ 140 cc à 5 cc/s
○ Iode 350 – 400 mg/ml
⦿ Champ d’acquisitionlarge sur tout le thorax
Triple rule out
⦿ Avantages:
● Eliminer
+ EP,
+ dissection
+ coronaropathie
en 1
seul examen
⦿ Inconvénients:
● ↑ artéfact de
durcissement danscavités droites et CD
● Moins bonne
résolution sur les
coronaires (distalité
moins bonne)
● ↑ taux d’erreur dans
quantification dessténoses (majore la
sur estimation)
2- Douleurs thoraciques chroniques
⦿ Comparaison Coro-TDM / Epreuve d’effort en
examen de 1ère intention [1]:
● Etude prospective
● 220 patients suspects de coronaropathie
(prévalence 62%)
● ECG d’effort:
○ 33,2% non concluant
○ 31,4% positif 23,1% FP
○ 35,5% négatif 27,2% FN
● EE: Se 47%, Sp 53%, RV+ 1,0, RV- 1,0
● CT: Se 96%, Sp 65%, RV+ 2,74, RV- 0,06
● Coro-TDM:
○ 2% FN
○ 17% FP
1: CT coronary angiography and exercise ECG in a population with chest pain and low-to-intermediate pre-test likelihood of coronary artery disease.
Maffei E, Seitun S, Martini C, Palumbo A, Tarantini G, Berti E, Grilli R, Tedeschi C, Messalli G, Guaricci A, Weustink AC, Mollet NR, Cademartiri F.
Heart. 2010 Dec;96(24):1973-9. Epub 2010 Nov 4.
Cas n°4
⦿ ♀, 51 ans, tabagisme actif 30PA + hypercholestérolémie
⦿ Douleur thoracique atypique récidivante à l’effortECG repos normal Epreuve d’effort sous optimale⦿
Cas n°6
⦿ ♂, 40 ans, tabagisme actif 20PA.
⦿ Dépistage systémique dans son cadre professionnel
ECG repos décrit normal⦿
Cas n°7
⦿ ♀, 30 ans, pompier, sans facteur de risque
⦿ Douleurs thoraciques atypiques récidivantes à l’effort et calmées
par le repos
ECG repos normal⦿
Ao
APAo AP
Stents
⦿ Problématique:
● Objet radio-opaque
responsable d’artéfact
de durcissement
● Analyser si > 3 mm
Stents
⦿ Afin de limiter l’artéfact de durcissement:
● Reconstruction (à la demande du
radiologue):
○ Centrée sur le STENT
○ Petit FOV (7 cm)
○ Filtre dur (Bone)
○ Meilleure phase
Le malade:
Asymptomatique
Angor stable
Angor instable ( semi-urgence )
IDM en cours ( Urgence )
Avant la 6 ème Heure
Indication de pontage
Le cœur:
Lésions du tronc Gauche
Lésions tri-tronculaires à VG normal ou non +++( FE < 40% )
Lésions bi-tronculaires ( avec IVA+++ ) à mauvais VG
IVA proximale complexe
Echecs de l ’angioplastie ( resténose ou en per-procédure )
Les artères
Sténose > 70%
Bon lit d ’aval
Diamètre >1mm
Pas ou peu de
calcifications
Pontages
⦿ 2 types:
● Pontage artériel:
○ Artères mammaires internes G ou Drte
○ Artères radiales
○ Artère gastro-épiploïque
● Pontage veineux:
○ Veines saphènes internes (jambe ou cuisse)
○ Veines membre supérieur
Artères mammaires internes
⦿ Naissance de l’artère sous clavière droite ou G
⦿ Toujours utilisée en cas de pontage
⦿ 1 ou 2
⦿ Pontage idéal pour IVA avec Mammaire interne G
Pontage veineux
⦿ Prélèvement de la veine saphène interne
(jambe ou cuisse)⦿ Pontage aorto-coronaire
Acquisition
⦿Apex pulmonaire
⦿Base cœur
⦿Si pontage gastro-épiploïque: descendre jusqu’en L1 inclus
⦿ Largeur adaptée au cœur (prendre au minimum 3 cm par rapport au
bord droit du sternum)
Autres indications validées
⦿ Exploration cardiopathie dilatée⦿ Surveillance transplantation cardiaque⦿ Surveillance stent du tronc commun
⦿ Bilan pré opératoire avant chirurgie
cardiaque ou aortique⦿ Etude longueur d’une occlusion et
analyse du lit d’aval
Rôle du radiologue
⦿ Coroscanner: Pas que les coronaires…● 52% patients présentent des anomalies extra
cardiaques
● 26% anomalies « majeures » (modification
thérapeutique ou examens complémentaires)○ 10% ADN médiastinales
○ 5% Nodule pulmonaire
○ 5% lésion hépatique indéterminée
○ 5% anomalie osseuse
○ 2% nodule pleural
○ 2% Condensation pulmonaire