심장과 혈관Cardiovascular Update심장과 혈관

Cardiovascular Update

급성 심근경색증

Topic 1

Topic 2

Topic 3

Topic 4

급성 심근경색증의 정의와 진단

재관류 요법

재관류 요법 후 입원 치료

심근경색증 환자의 퇴원 후 관리

The Most Advanced Continuing Medical Education Service

Vol. 15 No. 4 (통권 68호) 2013 ISSN 1229-5272

•편집위원장

정남식 연세대학교의과대학

•편집위원(가나다순)

고재기 전북대학교의과대학

노영무 세종병원심장내과

박성하 연세대학교의과대학

손대원 서울대학교의과대학

유규형 한림대학교의과대학

윤호중 가톨릭대학교의과대학

이해영 서울대학교의과대학

임세중 연세대학교의과대학

한주용 성균관대학교의과대학

© Copyright 2013 Cardiovascular Update Editorial Board.All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by MMK Co., Ltd.

심장과 혈관은

새로운 임상지식, 증례를 통한 해설, 새로운 치료지침, 그리고 독자들이 원하는

분야의 임상적 주제를 다루어 개원의나 전공의의 교육에 도움을 주고자 발간되는

최신 의학정보지입니다.

심장과 혈관은

매호 주요 심혈관질환을 주제로 그에 따른 세부 토픽을 국내 전문의가 직접 집필

하고 10명의 심장 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를 거쳐 발행됩니다. 따라서

“심장과 혈관”은 심혈관질환에 대한 최신 지식의 정기적 전달로 지속적 의학교육

(Continuing Medical Education)과 정보 교류에 이바지하여 심혈관질환의

진료와 처치에 향상을 기하고자 합니다.

본지와 관련하여 기타 문의사항이나 건의사항이 있으시면 발행사인 엠엠케이

커뮤니케이션즈(주)로 연락하여 주시기 바랍니다.

심장과 혈관Cadiovascular Update

발행사 :엠엠케이커뮤니케이션즈(주)

대표 : 이영화

편집 :

디자인 : 주은주

발행일 : 2013년 월 일

서울시 강남구 논현로 523노바빌딩 3층

Tel : 02-2007-5400 Fax : 02-3452-5984

e-mail : inquiry@mmk.co.kr

http://www.medimedia.co.kr

발행사: 엠엠케이커뮤니케이션즈(주)

대표: 이영화

편집: 양관재, 남대영 / 디자인: 홍선경, 주은주

발행일: 2013년 12월 30일

서울시 강남구 논현로 523 노바빌딩 3층

전화: 02-2007-5400 / 팩스: 02-3452-5984

e-mail: inquiry@mmk.co.kr / http://www.mmk.co.kr

급성 심근경색증의 진단과 치료 및 환자의 퇴원 후 관리에

대해 살펴보았습니다.

권 두 언

심혈관질환은 선진국뿐만 아니라 우리나라에서도 꾸준히 증가하고 있으며, 가장 많은 사망 원인 중의 하나로 자리잡고

있습니다. 급성 심근경색증은 모든 심혈관질환으로 인한 사망의 50% 이상을 차지하며 꾸준히 증가하는 추세를 보이고

있습니다.

이에 이번 호에서는 ‘급성 심근경색증’에 대해 살펴보았습니다.

심근경색증은 심근허혈에 따른 심근괴사로 정의하며, 여러 임상적 상황에서 심근괴사의 객관적인 증거를 찾아 진단됩니

다. 2012년 ESC/ACCF/AHA/WHF에서 심근경색증의 정의가 재개정(3차 개정)되었으며, 새롭게 등장한 급성 심근경색

증의 정의와 분류에 대해 소개하고자 합니다.

심근경색증 환자에서 막힌 관상동맥의 혈류를 회복시켜 주는 치료인 재관류 요법에는 ST분절 상승 급성 심근경색증에서

사용되는 혈전용해 치료 또는 일차적 관상동맥 중재시술 등이 포함됩니다. 최근의 연구 결과를 중심으로 ST분절 상승 급성

심근경색증 환자에서의 재관류 요법과 재관류 요법 후 입원 치료에 대한 내용도 함께 살펴보았습니다.

최근 급성 심근경색증의 조기 진단과 이에 대한 일차적 시술 및 약물 치료가 빠르게 이루어져 입원 기간 동안의 사망률

은 개선되었으나, 심근경색증 후 사망률은 여전히 높은 상태입니다. 심근경색증의 재발에 대한 인식이 낮아 환자 개인과

사회의 부담 비용이 증가하고 있어 사망 위험을 감소시키기 위한 급성 심근경색증 환자의 퇴원 후 장기 관리에 대해 알아

보았습니다.

이번 호에서 살펴본 급성 심근경색증의 진단 및 치료 방법과 퇴원 후 관리의 내용이 선생님들의 실제 임상 진료에 많은

도움이 될 수 있기를 바랍니다.

편집위원장 정 남 식

Topic 1. 급성 심근경색증의 정의와 진단

노영무 / 세종병원 심장내과

Topic 2. 재관류 요법

한주용 / 성균관의대 순환기내과

Topic 3. 재관류 요법 후 입원 치료

이해영 / 서울의대 순환기내과

Topic 4. 심근경색증 환자의 퇴원 후 관리

박성하 / 연세의대 심장내과

Medical History. 인체 순환의 신비, 혈액

예병일 / 연세원주의대

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심근경색증의 정의와 진단의 변천

심근경색증은 심근허혈에 따른 심근괴사로 정의하며, 여

러 임상적 상황에서 심근괴사의 객관적인 증거를 찾아내

진단한다. 이와 같은 최근의 정의와 진단은 1960-1970년

대의 것과 근본적으로 변한 것이 없다. 다만 1979년 이후

에 급성 심근경색증(acute myocardial infarction, AMI)

이 관상동맥경화반의 파열이나 궤양성 병변에서 형성되는

혈전이 관상동맥을 갑작스럽게 폐쇄하여 발병한다는 것이

밝혀지면서 급성 심근경색증 치료에 큰 변화가 있었다. 또

한 예민하고 tissue-specific한 심근괴사 색출 방법의 개

발로 급성 심근경색증 진단에도 큰 발전이 있었다.

2000년 심근경색증의 재정의에 대한 ESC/ACC 합동위

원회 합의서에 이어 2007년 ESC/ACCF/AHA/WHF의

심근경색증 재정의를 위한 합동위원회 전문가 합의서, 그

리고 2012년 같은 위원회의 전문가 합의서에서 심근경색

증의 정의를 재개정(3차 개정)하였다. 이들을 요약하면 급

성 심근경색증의 증상인 ‘흉통’을 ‘흉부 불편감’으로 대체하

여 비전형적인 증상을 중요시하였고, 심근특이효소의 증

가를 가장 특이한 급성 심근경색증의 진단 기준으로 제시

하였으며, 비ST분절 상승 심근경색증(non-ST-segment

elevation MI, NSTEMI)의 등장, 급성 심근경색증의 진

단에 여러 영상기법의 활용이 권고되었고, 그리고 경피적

관상동맥중재술(percutaneous coronary intervention,

PCI), 관상동맥우회술(coronary artery bypass graft,

CABG) 관련 급성 심근경색증의 정의와 분류가 새롭게 등

장하였다.

심근경색증의 정의와 분류

1. 심근경색증의 정의(표 1)

1) 급성 심근경색증의 기준

표 1을 보면 복잡해 보이지만 급성 심근경색증은 임상적

상황에서 심근허혈에 의한 심근괴사의 증거가 있고, 이에

대해서 심근특이 효소의 증가와 감소, 허혈성 증상, ECG

의 심근손상 소견(ST-T 변화, 새로운 LBBB), 새로 발견

된 국소벽운동장애, 관상동맥내 혈전, 심근허혈유발 급사,

PCI나 CABG 관련 심근손상의 증거, stent thrombosis

중 어느 하나만 있으면 급성 심근경색증으로 정의한다.

2) 이전의 심근경색증(prior MI, 표 2)

ECG의 병적 Q-파, 생존심근의 소실로 심실벽운동의 소

실이나 thinning의 영상 증거, 과거 심근경색증의 병리학

적인 소견 중 하나라도 있으면 prior MI로 정의한다. Q-

파는 인접유도에서 나타날 때 진단의 특이도가 높고, 비병

적인 작은 Q-파는 동일한 유도에서 T-파의 음전이 있어

야 prior MI의 가능성이 높다. 상세한 ECG 소견은 표 2에

서 보는 바와 같다.

TOPIC 1. 급성 심근경색증의 정의와 진단노 영 무 세종병원 심장내과

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진단

Criteria for acute myocardial infarction

The term acute myocardial infarction (MI) should be used when there is evidence of myocardial necrosis in a clinical setting consistent with

acute myocardial ischemia. Under these conditions any one of the following criteria meets the diagnosis for MI:

•Detection of a rise and/or fall of cardiac biomarker values [preferably cardiac troponin (cTn)] with at least one value above the 99th per-

centile upper reference limit (URL) and with at least one of the following:

▪ Symptoms of ischemia.

▪New or presumed new significant ST-segment-T wave (ST-T) changes or new left bundle branch block (LBBB).

▪Development of pathological Q waves in the ECG.

▪Imaging evidence of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality.

▪Identification of an intracoronary thrombus by angiography or autopsy.

•Cardiac death with symptoms suggestive of myocardial ischemia and presumed new ischemic ECG changes or new LBBB, but death oc-

curred before cardiac biomarkers were obtained, or before cardiac biomarker values would be increased.

•Percutaneous coronary intervention (PCI) related MI is arbitrarily defined by elevation of cTn values (>5 x 99th percentile URL) in patients

with normal baseline values (99th percentile URL) or a rise of cTn values >20% if the baseline values are elevated and are stable or fall-

ing. In addition, either (i) symptoms suggestive of myocardial ischemia or (ii) new ischemic ECG changes or (iii) angiographic findings

consistent with a procedural complication or (iv) imaging demonstration of new loss of viable myocardium or new regional wall motion

abnormality are required.

•Stent thrombosis associated with MI when detected by coronary angiography or autopsy in the setting of myocardial ischemia and with a

rise and/or fall of cardiac biomarker values with at least one value above the 99th percentile URL.

•Coronary artery bypass grafting (CABG) related MI is arbitrarily defined by elevation of cardiac biomarker values (>10 x 99th percentile

URL) in patients with normal baseline cTn values (99th percentile URL). In addition, either (i) new pathological Q waves or new LBBB, or

(ii) angiographic documented new graft or new native coronary artery occlusion, or (iii) imaging evidence of new loss of viable myocar-

dium or new regional wall motion abnormality.

Criteria for prior myocardial infarction

Any one of the following criteria meets the diagnosis for prior MI:

•Pathological Q waves with or without symptoms in the absence of non-ischemic causes.

•Imaging evidence of a region of loss of viable myocardium that is thinned and fails to contract, in the absence of a non-ischemic cause.

•Pathological findings of a prior MI.

표 1. 심근경색증의 정의(Definition of myocardial infarction)

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3) 속발성 심근경색증(recurrent MI)

최초 심근경색증(incident MI)은 평생 처음 경험하는 심

근경색증으로 정의한다. 이러한 최초 심근경색증 발병 28

일 이후에 새로운 심근경색증이 발병하면 이를 속발성 심

근경색증(recurrent MI)이라고 정의한다.

4) 재발성 심근경색증(reinfarction)

최초 심근경색증이나 속발성 심근경색증 발병 후 28일

이내에 나타나는 심근경색증을 재발성 심근경색증(rein-

farction)으로 정의한다. 재발성 심근경색증은 역학적으

로 새로운 심근경색증의 발병으로 인정하지 않는다. 이

경우 처음과 같은 부위의 심근경색증이 재발한 것으로 보

기 때문이다.

5) 무증상 심근경색증(silent MI)

증상은 없으나 심전도의 Q-파와 영상검사에서 심근경색

증의 증거가 있으면 무증상 심근경색증으로 진단한다. 이

질환의 빈도가 9-37%로 높을 뿐만 아니라 사망률도 높아

면밀한 추적이 필요하다.

2. 심근경색증의 분류(universal classification of MI, 표 3)

급성 심근경색증은 관상동맥의 혈전성 폐색이 주된 발병

원인이지만 관상동맥의 다른 이상으로도 발생한다. 시술,

수술 관련 심근괴사도 2000년 심근경색증(peri-proce-

dural MI)으로 분류하였고, 2007년 2차 개정과 2012년의

3차 개정된 전문가 합의서에서 급성 심근경색증의 한 형

태로 정착되었다. 관상동맥 혈전성 폐색에 의한 자발성심

근경색증(type 1), 심근허혈의 불균형(ischemic imbal-

ance)에 의한 급성 심근경색증(관상동맥연축, 관상동맥협

착에 의한 심근허혈불균형 등, type 2), 심근효소의 증가

가 확인되지 않은 채 사망하여 심근괴사의 직접적인 증거

가 없는 심근경색증(type 3), PCI-관련 심근경색증(type

4a), stent 내 혈전에 의한 심근경색증(type 4b), 그리고

CABG와 관련된 심근경색증(type 5) 등으로 분류한다.

심근경색증의 진단

1. 증상

가장 전형적인 증상은 흉통이다. 그러나 흉통이 항상 나

타나는 것은 아니며, 호흡곤란, 가슴 답답함, 발한, 구역,

피로감, 실신 같은 비전형적인 증상도 나타난다. 특히 당

뇨병 환자, 노인, 여성, 중환자에서는 흉통이 없거나 비전

형적인 증상이 흔하다. 최근에는 심근허혈의 증상으로 “흉

통” 대신 “흉부 불편감”을 사용하고 있다.

2. 생체 표지자(biomarker)의 검출

병인에 관계없이 심근허혈에 의한 심근괴사는 심근경색

증이다. 따라서 심근 특이적이고 민감한 생체 표지자인

Any Q wave in leads V2-V3 ≥0.02 sec or QS complex in leads V2 and Vr

Q wave 0.03 sec and 0.1 mV deep or QS complex in leads 1, II, aVL, aVF or V4 -V6 in any two leads of a contiguous lead grouping

(1, aVL; V1-V6; II, III, aVF).a

R wave ≥0.04 sec in V1-V2 and R/S ≥1 with a concordant positive T wave in absence of conduction defect.

a The same criteria are used for supplemental leads V7-V9.

표 2. 이전의 심근경색증과 관련된 ECG의 변화(ECG changes associated with prior myocardial infarction)

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진단

Type 1: Spontaneous myocardial infarction

Spontaneous myocardial infarction related to atherosclerotic plaque rupture, ulceration, Assuring, erosion, or dissection with resulting

intraluminal thrombus in one or more of the coronary arteries leading to decreased myocardial blood fiow or distal platelet emboli

with ensuing myocyte necrosis. The patient may have underlying severe CAD but on occasion non-obstructive or no CAD.

Type 2: Myocardial infarction secondary to an ischemic imbalance

In instances of myocardial injury with necrosis where a condition other than CAD contributes to an imbalance between myocardial

oxygen supply and/or demand, e.g. coronary endothelial dysfunction, coronary artery spasm, coronary embolism, tachy-/brady-

arrhythmias, anemia, respiratory failure, hypotension, and hypertension with or without LVH.

Type 3: Myocardial infarction resulting in death when biomarker values are unavailable

Cardiac death with symptoms suggestive of myocardial ischemia and presumed new ischemic ECG changes or new LBBB, but death

occurring before blood samples could be obtained, before cardiac biomarker could rise, or in rare cases cardiac biomarkers were not

collected.

Type 4a: Myocardial infarction related to percutaneous coronary intervention (PCI)

Myocardial infarction associated with PCI is arbitrarily defined by elevation of cTn values >5 x 99th percentile URL in patients with

normal baseline values (<99th percentile URL) or a rise of cTn values >20% if the baseline values are elevated and are stable or

falling. In addition, either (i) symptoms suggestive of myocardial ischemia, or (ii) new ischemic ECG changes or new LBBB, or (iii) an-

giographic loss of patency of a major coronary artery or a side branch or persistent slow- or no-fiow or embolization, or (iv) imaging

demonstration of new loss of viable myocardium or new regional wall motion abnormality are required.

Type 4b: Myocardial infarction related to stent thrombosis

Myocardial infarction associated with stent thrombosis is detected by coronary angiography or autopsy in the setting of myocardial

ischemia and with a rise and/or fall of cardiac biomarkers values with at least one value above the 99th percentile URL.

Type 5: Myocardial infarction related to coronary artery bypass grafting (CABG)

Myocardial infarction associated with CABG is arbitrarily defined by elevation of cardiac biomarker values >10 x 99th percentile URL in

patients with normal baseline cTn values (<99th percentile URL). In addition, either (i) new pathological Q waves or new LBBB, or (ii)

angiographic documented new graft or new native coronary artery occlusion, or (iii) imaging evidence of new loss of viable myocar-

dium or new regional wall motion abnormality.

표 3. 심근경색증의 분류(Universal classification of myocardial infarction)

CAD: coronary artery disease, LBBB: left bundle branch block, URL: upper reference limit, LVH: left ventricular hypertrophy

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cardiac troponin (cTn)과 CK-MB의 측정은 심근경색증

진단에서 가장 유용하다.

1) Cadiac troponin (cTn)의 측정

cTn I, cTn T는 심근 특이성이 높아 급성 심근경색증을

확진하는 좋은 방법이다. 심근경색증 없이도 cTn이 증가

할 수 있으므로 이를 심근허혈의 증거로 활용하려면 상응

하는 임상 증상이 있어야 한다.

심부전, 신부전, 심근염, 부정맥, 폐동맥색전증, 합병증

없는 시술에서도 cTn의 상승은 심근손상에 인한 것으로

인정하지만 급성 심근경색증으로 진단하지 않는다.

cTn은 한 번의 측정으로도 진단이 가능하지만 다른 원인

의 만성적인 증가에 의한 것인지를 알기 위해 상승과 하강

을 확인해야 한다. 그러나 명확한 증상, 검사 전 심근경색

증의 위험도(pre-test risk)가 높아서 cTn의 상승이 급성

심근경색증에 의한 것임을 확신할 수 있다면 꼭 하강을 증

명할 필요는 없다(표 4). cTn은 정상 참고치의 상한(URL)

의 99 percentile 이상의 상승이 있어야 급성 심근경색증

으로 진단한다.

2) CK-MB

CK-MB도 심근경색증의 진단에 특이도가 높은 생체 표

지자이다. 그러나 cTn을 측정할 수 있다면 CK-MB를 측

정할 필요가 없다. CK-MB의 측정도 처음 내원 시 검사

하고 6-9시간 후에 재검하여 상승과 하강의 양상을 확인

해야 하며, 임상적으로 심근경색증이 상당히 의심된다면

12-24시간 후에 재검한다.

Injury related to primary myocardial ischemia Injury not related to myocardial ischemia

Plaque rupture

Intraluminal coronary artery thrombus formation

Cardiac contusion, surgery, ablation, pacing, or defibrillator shocks

Rhabdomyolysis with cardiac involvement

Myocarditis

Cardiotoxic agents, e.g. anthracyclines, herceptin

Injury related to supply/demand imbalance of myocardial ischemia Multifactorial or indeterminate myocardial injury

Tachy-/brady-arrhythmias

Aortic dissection or severe aortic valve disease

Hypertrophic cardiomyopathy

Cardiogenic, hypovolemic, or septic shock

Severe respiratory failure

Severe anemia

Hypertension with or without LVH

Coronary spasm

Coronary embolism or vasculitis

Coronary endothelial dysfunction without significant CAD

Heart failure

Stress (Takotsubo) cardiomyopathy

Severe pulmonary embolism or pulmonary hypertension

Sepsis and critically ill patients

Renal failure

Severe acute neurological diseases, e.g. stroke, subarachnoid

hemorrhage

Infiltrative diseases, e.g. amyloidosis, sarcoidosis

Strenuous exercise

표 4. 심근 손상으로 인한 cTn 수치 상승(Elevation of cardiac troponin values because of myocardial injury)

CAD: coronary artery disease, LVH: left ventricular hypertrophy

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3. 심전도 검사

1) 심전도의 기록

처음 검사는 임상적 상황 발생 후 10분 이내에 하는 것

이 목표이다. 그리고 continuous computer-assisted

12-lead ECG의 기록과 연속검사를 권고하고 있다. 처음

ECG로 급성 심근경색증의 진단이 어려우면 10-15분 간

격으로 연속해서 기록하고, 증상이 반복되거나 ECG 자체

가 변하면 그 때마다 검사한다. 퇴원 후 비교 목적으로 퇴

원 전 ECG를 기록해야 한다.

2) 심근경색증으로 진행을 의심해야 할 급성 심근허혈의 ECG 소견

(표 5)

심근허혈이나 급성 심근경색증이 발생하면 ECG의 PR

segment, QRS complex, ST-segment 또는 T-파의 이

상이 나타날 수 있다. 초급성 T-파(대칭적이고 높은 T-

파)는 ST-절의 변화 이전에 나타나며 최소한 2개의 인접

유도에서 나타나야 진단적 가치가 있다. 그러나 급성 심근

경색증의 전형적인 ECG 소견은 ST분절의 상승과 Q-파

의 출현이다. ST분절의 상승은 두 인접유도의 J-point의

크기로 결정한다. 새로운 심근허혈이나 급성 심근경색증

진단은 V2-V3 유도를 제외한 모든 유도에서 J-point 0.1

mV 이상의 상승으로 규정한다. 40대 이전에는 V2나 V3의

J-point는 정상적으로 0.25 mV까지 상승하므로 남성은

>0.25 mV (여성 0.15 mV)가 기준점이다.

급성 심근경색증은 인접유도에서 ST분절의 동반상승이

있어야 진단하고 경색 부위를 알 수 있다. 인접유도는 전

벽유도(V1-V6), 하벽유도(II, III, aVF), 측벽/심첨부유도

(I, aVL) 등이다. 보충(supplement)유도로 우심실벽유도

(V3R, V4R)와 후하벽유도(V7-V9)가 있다.

우심실 심근경색증의 진단을 위해서는 V3R과 V4R를 기

록해야 하고, 좌회선지 심근경색증이 의심되면(처음 ECG

정상 또는 V1-V3 ST-depression) 보충유도인 V7-V9 유

도를 기록해야 한다. 이 경우 ST분절의 상승 분기점은

0.05 mV이다.

좌각차단(left bundle branch block, LBBB)이나 우각

차단(right bundle branch block, RBBB)에서는 이전에

기록된 ECG를 참고하여 새로운 ST-절 상승 여부를 판단

하여 급성 심근경색증을 진단한다. 새로운 LBBB나 ST분

절의 상승이 뚜렷하면 급성 심근경색증을 의심하고 관련

검사로 확진해야 한다. 새로운 LBBB와 관련된 급사에서

는 생체 표지자 상승은 없지만 치사성 MI (type 3)로 분류

한다(표 1). RBBB의 경우에도 ST분절의 변화 이외에 새

ST elevation

New ST elevation at the J point in two contiguous leads with the cut-points:

≥0.1 mV in all leads other than leads V2-V3 where the following cut points apply: ≥0.2 mV in men ≥40 years; ≥0.25 mV in men <40

years, or ≥0.15 mV in women.

ST depression and T wave changes

New horizontal or down-sloping ST depression 0.05 mV in two contiguous leads and/or T inversion ≥0.1 mV in two contiguous leads with

prominent R wave or R/S ratio >1.

표 5. 급성 심근허혈의 ECG 소견(ECG Manifestations of acute myocardial ischemia [in absence of LVH and LBBB])

LBBB: left bundle branch block, LVH: left ventricular hypertrophy

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로운 Q-파나 ST분절의 상승이 있으면 심근허혈이나 급성

심근경색증의 가능성이 높아 관련 검사로 확인해야 한다.

심전도에 나타나지 않는 심근경색증(예: NSTEMI)도 있

기 때문에 심근허혈의 전형적인 증상이 나오면 ECG에 의

존하지 말고 생체 표지자를 측정하여 심근경색증 여부를

확인해야 한다.

Pseudonormalization of T wave는 심근허혈의 가능성

을 높이는 소견이다. 그러나 ST분절이나 T-파의 변화가

올 수 있는 폐색전, 뇌강내 질환, 전해질 이상, 저체온증,

심근염 등을 염두에 두고 해석해야 한다.

3) 심근허혈과 관련된 부수적인 ECG 소견

부정맥, 전도장애, 전흉부 R-파의 소실 등이 급성심근

경색증에서 동반될 수 있다. Reciprocal change의 출현은

확실한 심근경색증의 증거이다.

4) 심근경색증 진단에 혼란을 주는 심전도 소견(표 6)

표 6에 제시된 여러 질환은 심근허혈 없이 ST분절의 변

화나 T-파의 이상을 보이므로 급성 심근경색증으로 오진

또는 급성 심근경색증의 진단에 혼동을 줄 수 있다.

V1의 QS-complex, III의 작은 비병적 Q-파(<0.03 sec,

R-파의 25% 이하), I, aVL, aVF, V4-V6의 septal Q-파

(작은 비병적 Q-파)는 정상으로 취급한다.

4. 영상 기법(imaging techniques)

1) 심초음파

심근허혈의 임상상과 연관하여 심실벽 두께의 변화, 국

소벽운동장애를 확인하고 시간 경과에 따른 변화를 평가

할 수 있어서 급성 심근경색증의 진단에 좋은 방법이다. 특

히 심근경색증을 의심할 만한 증상이 있을 때 심초음파에

서 연관된 이상 소견이 없다면 심근경색증을 배제할 수 있

다. 또한 심근경색증에 따른 심실 벽 파열, 급성 VSD, 유

두근 파열이나 허혈에 따른 승모판 역류 같은 합병증의 진

단에도 유용하다.

False positives

・Early repolarization

・LBBB

・Pre-excitation

・J point elevation syndromes, e.g. Brugada syndrome

・Peri-/myocarditis

・Pulmonary embolism

・Subarachnoid hemorrhage

・Metabolic disturbances such as hyperkalemia

・Cardiomyopathy

・Lead transposition

・Cholecystitis

・Persistent juvenile pattern

・Malposition of precordial ECG electrodes

・Tricyclic antidepressants or phenothiazines

False positives

・Prior Ml with Q-waves and/or persistent ST elevation

・Right ventricular pacing

・LBBB

표 6. 심근경색증 진단에 혼란을 주는 ECG 소견(Common ECG pitfalls in diagnosis myocardial infarction)

LBBB: left bundle branch block

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의와

진단

조직 Doppler 기법이 심근의 허혈성 변화를 평가하는

데 도움이 되고, 조영심초음파는 심실 내벽괴사의 평가

에 어느 정도 성과를 거두고 있으나 아직 임상에서 사용

되지 않는다.

2) 방사선핵종 영상검사(radionuclide imaging)

심근관류나 심근생존(viability)을 확인하는 좋은 방법이

나 급성 심근경색증 초기 진단에 사용하지 않는다. 그러나

급성 심근경색증 후의 경과나 prior MI를 진단하고 관류

상태나 생존심근의 평가, 심실의 기능, 심실의 비후나 운

동의 평가에 좋다. 사용되는 방사성핵종은 thallium-201

(SPECT), technithium-99m (MIBI), [18F] 2- fluoro-

deoxyglucose와 rubidium-82 (PET) 등이다.

이 방법은 심근경색증을 배제할 수 있는 negative pre-

dictive value가 95-98%이어서 심전도로 진단이 어려운

심근경색증이나 심근경색증의 상당한 의심이 있을 때 심

근경색증을 배제하는 데 유용하다.

3) 핵자기공명 영상검사(magnetic resonance imaging)

심혈관 MRI 검사는 공간적 해상력이 좋다는 점에서 심근

경색증과 심근의 기능 및 생존을 평가하는 좋은 방법이다.

그러나 급성 심근경색증 진단 목적으로 이 방법을 통상적

으로 사용하지는 않는다. 조영제(paramagnetic contrast

agents)를 사용하면 심근관류의 평가뿐만 아니라 생존심

근과 상흔(scar)을 구별할 수 있다. 수술 전, 후의 심근생

존이나 기능을 평가하는 좋은 방법이다.

4) Computed tomography

이 방법으로 심근경색 부위의 영상증강 정도의 변화를 평

가하여 심근경색의 색출이 가능하지만 심근경색증의 진단

을 위한 보편적인 방법은 아니다.

PCI나 CABG에 따른 심근경색증의 진단 기준

1. PCI 관련 심근경색증의 진단 기준(Type 4a)

정상이었던 cTn이 시술 후 3-6시간(추가로 12시간 후

재검-선택 사항)에 증가하면 PCI 관련 심근괴사로 판단한

다. 그러나 심근경색증으로 진단하는 기준은 시술 전 정상

cTn에서 시술 48시간 후 cTn >5x 99th percentile URL

(upper reference limit)의 증가와 흉통, ECG 심근손상의

소견, 관상동맥조영상의 혈류장애의 소견 또는 영상 검사

의 이상소견 중에서 하나가 증명되어야 PCI 후에 생긴 MI

로 진단한다(type 4a).

PCI 후 stent 내 혈전으로 발병한 MI (type 4b)는 관상

동맥조영술에서 stent 내 혈전이나 부검에서 혈전이 확인

되어야 한다. Type 4b MI는 혈전이 stent 안에 생기기 때

문에 혈전성폐색에 의한 type 1 MI와 동일한 임상상, ECG

및 생체 표지자의 상승 소견을 보일 수 있지만 생체 표지

자가 상승하기 전에 사망할 수 있어서 이를 진단 기준으

로 삼지 않는다.

2. CABG 관련 심근경색증의 진단 기준

CABG는 판막수술에 비해 심근효소의 증가가 더 현저하

여 심근손상이 더 큰 것을 의미한다. CABG 후의 심근괴사

는 대개 미만성이고 심내막에 국한되는 경우가 많다. 심근

효소의 증가가 심근손상을 의미하지만 어느 정도의 상승

이 임상적 의미가 있는지 아직 불명확하여 CABG 관련 MI

를 정의하고 진단하는 기준에 대해서는 논란이 있다. 2012

년 합동위원회에서는 새로운 Q-파나 LBBB의 출현, 관상

동맥조영술로 graft나 native 관상동맥에 폐색, 새로운 심

근조직 손상을 나타내는 영상 검사 소견 등의 소견 중 하

나가 있고, CABG 48시간 후 측정한 cTn가 정상 참고치의

99th percentile의 10배 이상 상승하면 CABG 관련 심근

경색증으로 진단하도록 임의로 규정하였다.

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UPDATE

심근경색증의 정의와 진단 기준의 변화의 의미와 전망

2012년 “3차 심근경색증의 보편적 정의”가 발표되었지

만 정의와 진단에서 이전과 근본적으로 변한 것은 별로 없

다. 그러나 심근허혈에 의한 심근손상과 심근경색증의 발

병 기전이 밝혀지고 특이한 진단 기법, 그리고 최근 시행

되는 치료 기법의 변화를 반영한 심근경색증의 정의와 진

단에서 새로운 기준이 마련된 것이 최근의 변화이다. 이런

현재의 기준도 심근손상과 관련된 임상 연구 결과가 축적

되면 새로운 정의와 기준이 제시될 것이다. 지금까지와 마

찬가지로 앞으로도 급성 심근경색증의 정의나 진단 기준

의 변화보다는 허혈심근의 보호나 심근손상을 최소화하는

치료법이 개발되어 이를 활용하는 치료적 발전이 주된 변

화일 것으로 전망할 수 있을 것이다.

참고문헌

1. Nomenclature and criteria for diagnosis of ischemic heart

disease. Report of the Joint International Society and Federa-

tion of Cardiology/World Health Organization Task Force

on standardization of clinical nomenclature. Circulation

1979;59;607-609.

2. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al,; Joint ESC/ACCF/

AHA/WHF task force for universal definition of myocardial

infarction. Third universal definition of myocardial infarction.

J Am Coll Cardiol 2012;60:1581-1598.

3. Alpert JS, Thygesen K, Antman E, Bassand JP. Myocardial

infarction redefined-a consensus document of The Joint Eu-

ropean Society of Cardiology/American College of Cardiol-

ogy Committee for the redefinition of myocardial infarction.

J Am Coll Cardiol 2000;36:959-969.

4. Thygesen K, Alpert JS, White HD, Joint ECS/ACCF/AHA/

WHF Task Force for the Redefinition of Myocardial Infarc-

tion. Universal definition of myocardial infarction. Circulation 2007;116:2634-2653.

5. Mendis S, Thygesen K, Kuulasmaa K, et al. Lisheng L and

Writing group on behalf of the participating experts of the

WHO consultation for revision of WHO definition of myo-

cardial infarction. Int J Epidemiol 2011;40:139-146.

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TO

PI

C 2

재

관류

요법

서론

재관류 요법(reperfusion therapy)은 막힌 관상동맥의

혈류를 회복시켜 주는 치료로 ST분절 상승 급성 심근경색

증(ST-segment elevation acute myocardial infarc-

tion)에서 사용되는 혈전용해 치료 (fibrinolytic therapy

or thrombolytic therapy) 혹은 일차적 관상동맥 중재시

술(primary percutaneous coronary intervention, pri-

mary PCI)이 포함된다. 이 장에서는 2012년 유럽심장학

회(European Society of Cardiology, ESC) 가이드라인

과 2013년 미국심장학회(American College of Cardiol-

ogy, ACC) 가이드라인 및 최신 연구 결과를 중심으로 ST

분절 상승 급성 심근경색증 환자에서의 재관류 요법에 대

해서 살펴 보기로 한다.

재관류 요법의 선택과 치료까지의 목표 소요 시간

이전 가이드라인과 큰 차이는 없으나 2012년 ESC와

2013년 ACC 가이드라인에서는 일차적 관상동맥 중재시

술을 시행하지 못하는 병원에서의 치료 전략과 혈전용해

치료를 시행받은 환자의 후속 치료에 대해 보다 명확히 기

술하고 있다는 것이 특징이다(그림 1). 두 가이드라인 모

두 ST분절 상승 급성 심근경색증에 대한 지역 치료 체계

와 응급 의료 체계(emergency medical system)를 수립

TOPIC 2. 재관류 요법 한 주 용 성균관의대 순환기내과

STEMI diagnosisa

Yes

Yes

No

No

Primary-PCI capable centerEMS or non primary-PCI

capable center

Primary-PCI

ImmediateFibrinolysis

Rescue PCI

Coronary angiography

Preferably<60 min

Immediately

Preferably 3–24 ha The time point the diagnosis is confirmed with patient history and ECG ideally within 10 min from the first medical contact (FMC). All delays are related to FMC (first medical contact).

Preferably≤90 min(≤60 min in early presenters)

Immediate transferto PCI center

Immediate transferto PCI center

PCI possible <120 min?

Successfulfibrinolysis?

그림 1. 재관류 요법의 치료 전략(2012년 ESC 가이드라인)

Cath: catheterization laboratory, EMS: emergency medical system, FMC: first medical contact, PCI: percutaneous coronary intervention, STEMI: ST-segment elevation myocardial infarction.

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UPDATE

할 것을 권고하고 있다. 기존 여러 연구에서 일차적 관상동

맥 중재시술이 혈전용해 치료보다 치료 효과가 우수했다는

점을 반영하여 환자가 일차적 관상동맥 중재시술을 시행할

수 있는 병원에 도착한 경우에는 모든 환자에서 일차적 관상

동맥 중재시술이 시행되어야 하며, 첫 번째 의료 접촉(first

medical contact, FMC)으로부터 여러 기구를 이용한 재관

류가 90분 이내에 이루어져야 한다고 권고하였다(FMC to

device time ≤90 min). 환자가 병원에 도착하기 전부터 의

료 체계와의 접촉이 일어날 수 있다는 점(예: 구급차 안에

서의 심전도 시행)과 혈전 흡입(thrombus aspiration)이나

직접 stent 삽입(direct stenting) 등 여러 기구나 시술 방

법에 의해 혈류를 재개통시킬 수 있는 점을 고려하여 이전에

사용하던 door-to-balloon time 대신에 FMC to device

time이라는 용어를 도입하였다. 또한 90분 이내라는 목표

에 만족하지 말고 FMC to device time을 가급적 60분 이내

로 줄일 것을 권고하고 있다.

한편 환자가 일차적 관상동맥 중재시술을 시행할 수 없는

병원에 도착한 경우에는 일차적 관상동맥 중재시술을 시행

할 수 있는 병원으로 전원을 할 것인지 아니면 해당 병원에

서 혈전용해 치료를 시행할 것인지를 결정해야 한다. FMC

to device time이 120분 이내로 예측된다면 환자를 전원하

여 일차적 관상동맥 중재시술을 시행받게 하는 것을 권고

하는데, 이때 해당 병원에 도착하였다가 일차적 관상동맥

중재시술이 가능한 병원으로 떠나게 되는 것이 30분 이내

로 이루어져야 한다. FMC to device time이 120분을 초과

할 것으로 예측될 때는 해당 병원에서 혈전용해 치료를 30

분 이내에 시행해야 하며, 환자를 일차적 관상동맥 중재시

술이 가능한 병원으로 전원해야 한다. 혈전용해 치료가 실

패한 경우에는 응급 시술을 고려해야 하며, 성공적인 재관

류가 이루어진 경우에도 3-24시간 사이에 관상동맥 중재시

술을 고려해야 한다.

일차적 관상동맥 중재시술의 적응증과 항혈전 치료 및

시술적인 측면

위에서 살펴 본 것처럼 재관류 요법으로서 일차적 관상동

맥 중재시술을 우선적으로 고려해야 하며, 그 적응증은 표 1

과 같다. 증상 발현 12시간 내의 모든 ST분절 상승 급성 심

근경색증 환자는 일차적 관상동맥 중재시술의 적응증이 된

다. 혈전용해 치료에 금기가 있는 환자라면 그림 1에 나와

있는 FMC to device time에 상관없이 일차적 관상동맥 중

COR LOE

Ischemic symptoms <12 h I A

Ischemic symptoms <12 h and contraindications to fibrinolytic

therapy irrespective of time delay from FMCI B

Cardiogenic shock or acute severe HF irrespective of time delay from MI onset I B

Evidence of ongoing ischemia 12 to 24 h after symptom onset IIa B

PCI of a noninfarct artery at the time of primary PCI in patients without hemody-

namic compromiseIII: Harm B

표 1. 일차적 관상동맥 중재시술의 적응증(2013년 ACC 가이드라인)

COR: class of recommendation, FMC: first medical contact, HF: heart failure, LOE: level of evidence, MI: myocardial infarction, PCI: percutaneouscoronary intervention, STEMI: ST-elevation myocardial infarction

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C 2

재

관류

요법

재시술을 고려해야 한다. 문제는 증상 발현 12시간이 지난

환자들인데, 혈역학적으로 불안정하거나 심근허혈이 지속

된다면 일차적 관상동맥 중재시술의 이득을 기대해 볼 수

있다. 하지만 증상 발현 24시간이 지난 경우 안정적인 환자

에서 완전 폐색을 보이는 경색 관련 혈관을 재개통시켜 주

는 것은 추천되지 않는다.

새로운 P2Y12 수용체 차단제가 ST분절 상승 급성 심근경

색증을 포함한 급성 관상동맥증후군에서 clopidogrel에 비

해 우수한 효과를 보여 줌에 따라 일차적 관상동맥 중재

시술 시의 항혈소판제 사용에 있어서 clopidogrel 이외에

prasugrel과 ticagrelor가 추가되었다. 특히 ESC 가이드

라인에 있어서는 prasugrel이나 ticagrelor를 우선적으로

추천하고, 이들 약제에 금기가 있거나 사용이 어려울 때

만 clopidogrel을 투여하도록 권고하고 있다. 한편 당단백

IIb/IIIa 억제제(glycoprotein IIb/IIIa inhibitors)는 중재

시술을 시행하면서 다량의 혈전이 관찰되거나 무환류(no

reflow)가 발생하는 등의 경우에 선택적으로 사용하는 것

이 권고되고 있으며, 심혈관 조영실에 도착하기 전 모든 환

자에게 사용하는 것은 더 이상 강력하게 권고되고 있지 않

다. 일차적 관상동맥 중재시술 시에 항응고 치료로는 전통

적으로 미분획 헤파린(unfractionated heparin)이 사용되

어 왔으나, 최근에는 트롬빈 직접 억제제(direct thrombin

inhibitor)인 bivalirudin이나 저분자량 헤파린(low mo-

lecular weight heparin)도 권고되고 있으며, 일부 연구에

서는 미분획 헤파린(unfractionated heparin)보다 우수한

효과를 보이는 것으로 보고되고 있다. 일차적 관상동맥 중

재시술 시의 항혈전 치료에 대해서는 표 2에 요약되어 있다.

일차적 관상동맥 중재시술을 시행하는 데 있어서 논란 중

의 하나는 어떤 stent를 삽입하느냐의 문제이다. 주로 1세

대 약물 용출 stent (drug-eluting stent)를 대상으로 했던

일부 연구에서 약물 용출 stent가 일반 금속 stent (bare-

metal stent)에 비해 stent 혈전증을 증가시킨다는 보고가

있었으나 이후 시행된 대규모 무작위 연구나 메타분석에서

는 약물 용출 stent 삽입 후 stent 혈전증이 증가한다는 증

거는 관찰되지 않았으며, 전체적인 주요 심장사건은 감소한

것으로 보고되었다. 따라서 ESC 가이드라인에서는 약물 용

출 stent를 일반 금속 stent에 우선적으로 권고하고 있다.

하지만 약물 용출 stent 사용 후에는 일반 금속 stent에 비

해 이중 항혈소판 치료의 필수적 사용 기간이 길기 때문에

환자의 출혈 위험이나 약물에 대한 순응도를 잘 고려하여

결정해야 한다. 이 외에 시술적인 측면에서 살펴봐야 할 것

이 혈전 흡입이다.

두 심장학회 가이드라인에서는 2008년 발표된 TAPAS

(Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary

intervention in Acute myocardial infarction Study) 연

구를 근거로 일차적 관상동맥 중재시술을 시행할 때 일상

적인 혈전 흡입을 권고하고 있으나, 최근 발표된 대규모

의 TASTE (Thrombus Aspiration during ST-Segment

Elevation Myocardial Infarction) 연구에서는 일상적인

혈전 흡입이 효과가 없는 것으로 보고되었기 때문에 향후

변화가 있을 것으로 생각된다.

한편 일차적 관상동맥 중재시술 시에는 경색 관련 혈관 이

외의 혈관에 대해서 시술을 시행하는 것은 금기로 되어 왔

으나, 최근 발표된 PRAMI (Preventive Angioplasty in

Myocardial Infarction) 연구에서는 다혈관 질환을 가진

ST분절 상승 급성 심근경색증 환자에서 일차적 관상동맥 중

재시술을 시행할 때 경색 관련 혈관뿐만 아니라 다른 혈관에

대해서도 시술을 하여 complete revascularization을 하는

것이 경색 관련 혈관에만 시술을 시행하는 일반적인 일차적

관상동맥 중재시술에 비해 우수한 치료 효과를 보였다. 하

지만 대상 환자 수가 많지 않기 때문에 향후 대규모의 후속

연구가 필요할 것으로 판단된다.

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COR LOE

Antiplatelet therapy

Aspirin・162- to 325 mg load before procedure I B・81- to 325 mg daily maintenance dose (indefinite)* I A・81 mg daily is the preferred maintenance dose* IIa B

P2Y12 inhibitors

Loading doses・Clopidogrel: 600 mg as early as possible or at time of PCI I B・Prasugrel: 60 mg as early as possible or at time of PCI I B・Ticagrelor: 180 mg as early as possible or at time of PCI I B

Maintenance doses and duration of therapy DES placed: Continue therapy for 1 y with:

・Clopidogrel: 75 mg daily I B・Prasugrel: 10 mg daily I B・Ticagrelor: 90 mg twice a day* I B

BMS† placed: Continue therapy for 1 y with:

・Clopidogrel: 75 mg daily I B・Prasugrel: 10 mg daily I B・Ticagrelor: 90 mg twice a day* I B

DES placed:

・Clopidogrel, prasugrel, or ticagrelor* continued beyond 1 y IIb C・Patients with STEMI with prior stroke or TIA: prasugrel III: Harm B

IV GP IIb/IIIa receptor antagonists in conjunction with UFH or bivalirudin in selected patients・Abciximab: 0.25-mg/kg IV bolus, then 0.125 μg/kg/min (maximum 10 μ/min) IIa A・Tirofiban: (high-bolus dose): 25 μg/kg IV bolus, then 0.15 μg/kg/min IIa B

- In patients with CrCl <30 mL/min, reduce infusion by 50%

・Eptifibatide (double bolus): 180 μg/kg IV bolus, then 2 μg/kg/min; a second 180 μg/kg bolus is administered 10 min after the first bolus

IIa B

- In patients with CrCl <50 mL/min, reduce infusion by 50%

- Avoid in patients on hemodialysis

・Pre-catheterization laboratory administration of IV GP IIb/IIIa receptor antagonist IIb B・Intracoronary abciximab 0.25-mg/kg bolus IIb B

Anticoagulant therapy・UFH: I C

- With GP IIb/IIIa receptor antagonist planned: 50- to 70-U/kg IV bolus to achieve therapeutic ACT‡

- With no GP IIb/IIIa receptor antagonist planned: 70- to 100-U/kg bolus to achieve therapeutic ACT§ I C

・Bivalirudin: 0.75-mg/kg IV bolus, then 1.75-mg/kg/h infusion with or without prior treatment with UFH An additional bolus of 0.3 mg/kg can be given if needed.

I B

- Reduce infusion to 1 mg/kg/h with estimated CrCl <30 mL/min

- Preferred over UFH with GP IIb/IIIa receptor antagonist in patients at high risk of bleeding IIa B・Fondaparinux: Not recommended as sole anticoagulant for primary PCI III: Harm B

표 2. 일차적 관상동맥 중재시술 시의 항혈전 치료(2013년 ACC 가이드라인)

* The recommended maintenance dose of aspirin to be used with ticagrelor is 81 mg daily.

†Balloon angioplasty without stent placement may be used in selected patients. It might be reasonable to provide P2Y12 inhibitor therapy to patients with STEMI undergoing balloon angioplasty alone according to the recommendations listed for BMS. (LOE: C)

‡The recommended ACT with planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 200 to 250 s.

§The recommended ACT with no planned GP IIb/IIIa receptor antagonist treatment is 250 to 300 s (HemoTec device) or 300 to 350 s (Hemochron device).

ACT: activated clotting time, BMS: bare-metal stent, CrCl: creatinine clearance, COR: class of recommendation, DES: drug-eluting stent, GP: glycoprotein, IV: intravenous, LOE: level of evidence, PCI: percutaneous coronary intervention, STEMI: ST-elevation myocardial infarction, TIA: transient ischemic attack, UFH: unfractionated heparin.

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재

관류

요법

혈전용해 치료의 금기증과 후속 치료

일차적 관상동맥 중재시술이 우선적인 재관류 요법으로

권고되고 있지만, 혈전용해 치료는 여전히 재관류 치료에

있어서 중요한 축을 담당하고 있다. 일차적 관상동맥 중재

시술과 마찬 가지로 혈전용해 치료도 증상 발현 12시간 이

내의 환자들을 대상으로 한다. 하지만 혈전용해 치료에 있

어서 가장 중요한 사항 중의 하나는 금기증을 정확히 파악

하는 것이다(표 3). 출혈이 증가할 가능성이 있는 환자들

은 절대적 혹은 상대적 금기라는 것을 명심하고 항상 확인

을 해야 한다.

혈전용해 치료제의 종류는 표 4에 요약되어 있다. 피브린

선택적 제제(fibrin specific agent)가 보다 효과가 좋은 것

으로 알려져 있으며, 국내에서는 tenecteplase와 alteplase

가 사용 가능하다. Streptokinase의 경우에는 항원성이 매

우 높아 6개월 이내에 재사용하는 경우 과민반응을 일으킬

수 있다.

혈전용해 치료 시에도 보조적인 항혈전 치료는 매우 중요

하다(표 5). 일차적 관상동맥 중재시술 시와 다른 점 중의

하나는 prasugrel이나 ticagrelor의 경우 혈전용해 치료 환

자에 있어서 진행된 연구가 없기 때문에 사용될 수 없고,

clopidogrel만이 사용 가능한 유일한 P2Y12 수용체 차단제

라는 점이다. 또한 혈전용해 치료 후에 조기에 관상동맥 중

재시술을 시행하는 것이 임상 성적을 개선시킬 수 있다는 연

구 결과에 따라 3-24시간 이내에 관상동맥 중재시술을 시

행하도록 권고하고 있다.

Absolute

Previous intracranial hemorrhage or stroke of unknown origin at any time

Ischemic stroke in the preceding 6 months

Central nervous system damage or neoplasms or atrioventricular malformation

Recent major trauma/surgery/head injury (within the preceding 3 weeks)

Gastrointestinal bleeding within the past month

Known bleeding disorder (excluding menses)

Aortic dissection

Non-compressible punctures in the past 24 h (e.g. liver biopsy, lumbar puncture)

Relative

Transient ischemic attack in the preceding 6 months

Oral anticoagulant therapy

Pregnancy or within 1 week postpartum

Refractory hypertension (systolic blood pressure >180 mmHg and/or diastolic blood pressure >110 mmHg)

Advanced liver disease

Infective endocarditis

Active peptic ulcer

Prolonged or traumatic resuscitation

표 3. 혈전용해 치료의 금기(2012년 ESC 가이드라인)

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UPDATE

* Strength of fibrin specificity; “++++” is more strong, “++” is less strong.†30 mg for weight <60 kg; 35 mg for 60-69 kg; 40 mg for 70-79 kg; 45 mg for 80-89 kg; and 50 mg for ≥90 kg.‡Bolus 15 mg, infusion 0.75 mg/kg for 30 min (maximum 50 mg), then 0.5 mg/kg (maximum 35 mg) over the next 60 min; total dose not to exceed 100 mg.§Streptokinase is no longer marketed in the United States but is available in other countries.ⅡStreptokinase is highly antigenic and absolutely contraindicated within 6 mo of previous exposure because of the potential for serious allergic reaction.IV: intravenous, rPA: reteplase plasminogen activator, TIMI: thrombolysis in myocardial Infarction, TNK-tPA: tenecteplase tissue-type plasminogen activator, tPA: tissue-type plasminogen activator.

Fibrinolytic Agent Dose Fibrin Specificity* AntigenicPatency Rate

(90-min TIMI 2 or 3 flow)

Fibrin-specific:

Tenecteplase (TNK-tPA) Single IV weight-based bolus† ++++ No 85%

Reteplase (rPA) 10 U + 10-U IV boluses given 30 min apart ++ No 84%

Alteplase (tPA) 90-min weight-based infusion‡ ++ No 73% to 84%

Non-fibrin-specific:

Streptokinase§ 1.5 million units IV given over 30-60 min No YesⅡ 60% to 68%

표 4. 혈전용해제의 종류(2013년 ACC 가이드라인)

COR LOE

Antiplatelet therapy

Aspirin・162- to 325 mg loading dose I A・81- to 325 mg daily maintenance dose (indefinite) I A・81 mg daily is the preferred maintenance dose IIa B

P2Y12 receptor inhibitors・Clopidogrel: I A

- Age ≤75 y: 300 mg loading dose

- Followed by 75 mg daily for at least 14 d and up to 1 y in absence of bleeding I A (14 d)

C (up to 1 y) - Age >75 y: no loading dose, give 75 mg I A

- Followed by 75 mg daily for at least 14 d and up to 1 y in absence of bleeding I A (14 d)

I C (up to 1 y)

Anticoagulant therapy・UFH: I C

- Weight-based IV bolus and infusion adjusted to obtain aPTT of 1.5 to 2.0 times control for 48 h or until

revascularization. IV bolus of 60 U/kg (maximum 4000 U) followed by an infusion of 12 U/kg/h (maxi-

mum 1000 U) initially, adjusted to maintain aPTT at 1.5 to 2.0 times control (approximately 50 to 70 s)

for 48 h or until revascularization.

・Enoxaparin: I A- If age <75 y: 30 mg IV bolus, followed in 15 min by 1 mg/kg subcutaneously every 12 h (maximum

100 mg for the first 2 doses)

- If age ≥75 y: no bolus, 0.75 mg/kg subcutaneously every 12 h (maximum 75 mg for the first 2 doses)

- Regardless of age, if CrCl <30 mL/min: 1 mg/kg subcutaneously every 24 h

- Duration: For the index hospitalization, up to 8 d or until revascularization

・Fondaparinux: I B- Initial dose 2.5 mg IV, then 2.5 mg subcutaneously daily starting the following day, for the index

hospitalization up to 8 d or until revascularization

- Contraindicated if CrCl <30 mL/min

표 5. 혈전용해 치료 시의 항혈전 치료(2013년 ACC 가이드라인)

aPTT: activated partial thromboplastin time, COR: class of recommendation, CrCl: creatinine clearance, IV: intravenous, LOE: level of evidence, N/A: not available, UFH: unfractionated heparin.

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관류

요법

결론

증상 발현 12시간 이내의 ST분절 상승 급성 심근경색증 환

자에 대해서는 적극적인 재관류 치료를 조기에 시행해야 하

며, 이를 위해서는 지역적인 대응 체계와 응급 의료 체계를

구축해야 한다. 일차적 관상동맥 중재시술을 재관류 치료로

우선적으로 고려해야 하며, 혈전용해 치료를 시행한 후에도

조기에 관상동맥 중재시술을 시행하는 것이 이득이 될 수 있

다. 일차적 관상동맥 중재시술에 있어서 새로운 항혈소판제

의 도입, 약물용출 stent의 확산과 혈전 흡입과 같은 시술

측면의 변화에 유념해야 하며, 이에 대한 득실을 잘 따져 환

자 개인에게 가장 적절한 치료가 이루어질 수 있도록 노력

하는 것이 필요하다.

참고문헌

1. Task Force on the management of ST-segment elevation acute

myocardial infarction of the European Society of Cardiology

(ESC), Steg PG, James SK, et al. ESC Guidelines for the man-

agement of acute myocardial infarction in patients presenting

with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569-2619.

2. O’Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/

AHA guideline for the management of ST-elevation myocar-

dial infarction: a report of the American College of Cardiology

Foundation/American Heart Association Task Force on Prac-

tice Guidelines. Circulation 2013;127:e362-425.

3. Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus

intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarc-

tion: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361:13-20.

4. Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S, et al. Impact of time to

treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary

angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial.

Circulation 2003;108:2851-2856.

5. Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B, et al. Routine early an-

gioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N

Engl J Med 2009;360:2705-2718.

6. Hochman JS, Lamas GA, Buller CE, et al. Coronary interven-

tion for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355:2395-2407.

7. Wiviott SD, Braunwald E, McCabe CH, et al. Prasugrel versus

clopidogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2007;357:2001-2015.

8. Wallentin L, Becker RC, Budaj A, et al. Ticagrelor versus clopi-

dogrel in patients with acute coronary syndromes. N Engl J Med 2009;361:1045-1057.

9. Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC, et al. Thrombus aspiration

during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2008;358:557-567.

24

CA

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UPDATE

심장 중환자실 및 병실에서의 치료 기간

1. 심혈관 중환자실 입원 기간

심근경색증 발생 후 초기 24시간 동안 환자는 심혈관 중

환자실에서 절대 안정해야 한다. 최근 일차적 재관류술이

폭넓게 행해짐에 따라 재관류 치료를 마친 환자가 저위험

군에 해당할 경우 24시간 이후 48시간 이전 조기에 일반

병실로 옮길 수 있다(표 1).

2. 심혈관 중환자실에서의 보전적 치료(표 2)

1) 침상 안정

심근경색증 초기 12시간에는 심장 부하를 최소화하기 위

해 침대에 누워 절대 안정하는 것이 좋다. 이후에는 특히

적절한 일차적 재관류술이 이루어진 경우 침대에 앉아 식

사 및 배변을 진행할 수 있다.

2) 심전도 모니터링

부정맥의 발생과 ST분절의 변화를 관찰하기 위해 지속적

심전도 모니터링을 하게 된다.

3) 산소

동맥혈 내 산소 농도가 정상일 경우 별도의 산소 공급이

가지는 효용성은 크지 않다. 그러나 동맥혈 내 산소 농도가

떨어져 있을 경우(동맥혈 산소 포화도 <95%, 만성폐쇄성

폐질환 환자 <90%)에는 비관(nasal prong)을 통해 2-4

L/분의 산소를 초기 6-12시간 공급하는 것이 좋다. 특히

심부전이 동반된 경우에는 동맥혈 내 산소 농도를 유지하

는 것이 매우 중요하다.

4) 식이 진행

심근경색증 초기 4-12시간에는 메스꺼움 증상이 있고

구토로 인한 기관지 흡인의 위험성이 있어 금식하거나 맑

은 액체만을 섭취하는 것이 좋다.

5) 배변 완화제와 신경 안정제

절대 안정과 마약성 진통제, 안정제로 인해 변비가 생기

는 경우가 많아 적절한 배변 완화제를 복용하는 것이 도움

이 될 수 있다. 많은 환자들이 심근경색증의 발생과 중환

자실 입원으로 인해 심리적 스트레스를 받게 되므로 신경

안정제(diazepam 5 mg, lorazepam 0.5-2 mg 등)를 1

일 3-4회 투여하는 것도 도움이 될 수 있다. 그러나 고령

환자에서는 atropine, H2 차단제, 마약성 진통제 등이 섬

망을 야기할 수도 있으므로 주의해야 한다.

3. 병실에서의 치료

TOPIC 3. 재관류 요법 후 입원 치료이 해 영 서울의대 순환기내과

표 1. 급성 심근경색증의 저위험군(아래 요건을 모두 만족)

처음 발생한 심근경색증

재관류술 후 흉통이 소실된 경우

심부전 증상, 저혈압, 부정맥의 증상/징후가 없는 경우

25

TO

PI

C 3

재

관류

요법

후 입

원 치

료

1) 보행 훈련

심근경색증 발생 후 2-3일부터는 입원실 내에서부터 보

행과 샤워를 시작하며, 점차 늘려나가 입원 중 3일부터는

매일 3회 정도 200 m 내외의 거리를 걷는 재활 훈련을 진

행한다.

2) 입원 기간

PAMI-II (Primary Angioplasty in Myocardial Infarc-

tion II) 연구에서는 저위험군 심근경색증 환자(70세 이하,

좌심실 구혈률 >45%, 1-2 혈관질환(1-2 vessel coronary

disease), 관상동맥중재술 후 부정맥이 지속되지 않은 경

우)는 3일 이후 조기 퇴원해도 무방하다고 보고하였다.

심근경색증 후 위험도 판정

1. 심초음파

입원 기간 중 심초음파 검사를 통해 심근경색증의 크기

와 심장 수축 기능을 확인해야 한다. 비용적인 제한점이

있지만 심장 MRI 검사가 심초음파 검사를 대신하여 사용

될 수도 있다.

2. 손상 심근의 회복 가능성 평가

심근경색증의 원인 혈관 이외에도 협착이 있을 때 2차

적 중재술을 위해 부하 검사를 하게 된다. 또한 경색 심

근의 회복 가능성을 평가하는 데에도 부하 검사가 도움이

될 수 있다.

핵의학 검사, 부하 심초음파 등을 이용한 부하 검사는 심

근경색증 발생 4-6주 후에 시행하는 것이 적절하다. 경색

심근의 생존 여부를 판단하는 데 있어 핵의학 검사가 예

민도가 높은 반면 해상도와 특이도가 낮다는 단점이 있다.

MRI 검사의 경우 심근경색증의 전층 정도(transmural-

ity)를 확인할 수 있다는 장점이 있는 반면 심근 생존에 대

한 평가력은 다른 검사에 비해 높지 않다는 단점이 있다.

입원 기간 중 약물 치료

종류 환자 관리

1 심근경색증 초기 12시간 절대 안정

2 지속적 심전도 모니터링 ST분절 하강과 부정맥 발생 확인

3 산소 공급 처음 6시간 동안 비관을 통해 2-4 L/분의 산소 공급

4 식이 초기 4-12시간 금식, 오심/구토 증상이 없으면 액체부터 재시작

5 일반 병동 전동 일차적 재개통술이 성공적으로 이루어진 24시간 이후 일반 병실 전동 가능

6 통증 조절 경정맥 morphine을 2-4 mg 용량으로 주입. 15분 간격으로 추가 주입 가능하나 오심/구토에 주의해야 함

7 약제

- Aspirin 100 mg: 금기증 없는 경우 모든 환자에게 투여

- Clopidogrel: 스텐트를 이용한 일차적 재관류술 시행 시 aspirin과 동반 투여

- Warfarin: 심초음파상 좌심실 내강내 혈전이 관찰되는 경우

- 베타차단제: 저혈압이나 심부전증이 없이 안정된 상태에서 입원 기간 내 투여 시작

맥박수를 기저치의 30% 이상 감소시키거나, 절대 맥박수 55-65회/분 범위로 용량 조절

- Statin: 심근경색증 초기부터 혈중 콜레스테롤 농도에 관계 없이 투여

- 안지오텐신전환효소 억제제 / 안지오텐신수용체 차단제: 심근경색증 초기 24시간 이내에 빠르게 투여 시작

- 알도스테론 길항제: 심근경색증 발생 7일 이내 입원 중 투여 시작하는 것을 목표로 함

- 나이트레이트: 우심실 경색이 없음이 확인되고 저혈압이 없는 경우 심근경색증 후 흉통 조절 목적으로 사용 가능

표 2. 심근경색증 입원 환자 관리

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UPDATE

1. Aspirin 또는 Clopidogrel

심근경색증의 재발을 막기 위해 aspirin을 반드시 투

여해야 한다. CURRENT/OASIS 7 (Clopidogrel and

aspirin Optimal Dose usage to reduce recurrent

events—Seventh organization to assess strategies in

ischaemic syndromes) 연구 결과 저용량 aspirin (75-

100 mg)과 비교해 고용량 aspirin (300-325 mg)은 효과

가 더 크지 않으며 위장관 출혈의 위험성은 더 높아 저용

량 aspirin의 사용이 권장된다.

Stent를 이용해 일차적 재관류술을 시행한 경우 aspirin

과 clopidogrel을 병용 투여해야 한다. 심근경색증 환자

에서 stent를 삽입한 경우 aspirin과 clopidogrel을 12개

월 이상 병용 투여하는 것이 권장된다. 12개월 이내에 중

단할 경우에는 적어도 일반 stent의 경우 1개월 이상(ESC

가이드라인 evidence I), 약물 stent의 경우 6개월 이상은

aspirin, clopidogrel 병용 요법을 유지해야 한다(ESC 가

이드라인 evidence IIb).

위장관 출혈의 고위험군 환자에서는 aspirin에 의한 출

혈을 방지하기 위해 proton pump inhibitor를 사용하는

것이 권유되는데, 고령이거나 항응고제를 같이 사용하는

경우 스테로이드/NSAID를 투여하는 경우가 이에 해당한

다. 아직까지 proton pump inhibitor가 clopidogrel의 약

효를 감소시킨다는 증거는 확실하지 않다.

2. 항응고제

큰 부위에 심근경색증이 발생하고 심초음파 검사상 좌심

실 내강 내에 혈전이 관찰되는 경우 항응고제를 병용 투여

해야 한다. 적어도 3개월 이상 병용 투여하며, 심초음파 추

적 검사로 좌심실 내강내 혈전이 없어진 것을 확인한 후 항

응고제 투여를 중지해야 한다.

심방세동이 동반된 심근경색증 환자에서는 고위험군 환자

에서 항응고제를 투여해야 한다. CHADS2 (Cardiac fail-

ure, Hypertension, Age, Diabetes, Stroke × 2) 지표가 2

점 이상이거나 CHA2DS2-VASc (Cardiac failure, Hyper-

tension, Age ≥75 × 2, Diabetes, Stroke × 2, VAScular

disease, Age 65–74, Sex Female)지표가 2점 이상인 경우

가 이에 해당한다. 그러나 aspirin, clopidogrel과 함께 항응

고제를 병용 투여할 경우 출혈 합병증이 크게 증가하므로 병

행 기간을 최소화할 수 있는 stent의 선택이 필요할 수 있다.

3. 베타차단제

급성 심근경색증에서 베타차단제의 효능에 대해서는 너

무나 잘 알려져 있다. 그러나 대부분의 연구 결과가 1차

적 재관류 요법이 확립되기 전에 이루어졌다는 것이 해

석의 제한점이 된다. 경구 베타차단제의 경우 거의 모든

연구에서 효능이 입증되었지만, 심근경색증 초기부터 정

맥 내 혹은 비경구용 베타차단제를 사용하고 이후 경구용

약제로 변경한 COMMIT (ClOpidogrel and Metoprolol

in Myocardial Infarction Trial) 연구에서는 비록 재경색

과 부정맥은 줄어들었으나 심인성 쇼크의 발생이 많이 나

타났다. 따라서 베타차단제는 심근경색증에서 저혈압이나

심부전증이 없이 안정된 상태에서 저용량 경구 베타차단

제부터 시작하는 것이 좋을 것으로 생각된다. 약물의 절대

량에 따른 효과 차이가 있다기 보다는 맥박수를 기저치의

30% 이상 감소시키거나, 절대 맥박수를 55-65회/분 범위

로 하는 것이 65회/분 이상으로 유지되는 군에 비해 생존

율 증가 효과가 있음이 확인되었다.

4. Statin

베타차단제와 달리 심근경색증에서 statin의 방어 효과

는 확실하다. 특히 심근경색증 발생 초기에 콜레스테롤 농

도에 관계없이 고용량의 statin을 사용하는 것이 심혈관

사망, 심근경색증의 재발, 허혈성 뇌졸중의 발생을 줄이

는 데 도움이 된다는 것이 확립되어 있다(ESC 가이드라인

27

TO

PI

C 3

재

관류

요법

후 입

원 치

료

evidence I). 목표 농도를 혈청 저밀도지단백 <70 mg/dL

로 하는 것이 최근의 추세인데(ESC 가이드라인 evidence

IIa), 고용량의 statin이 빠른 시간에 혈중 농도를 높이는

데 도움이 되는 것으로 알려져 있다. 그러나 고령, 간/신장

기능 저하자, 과거 statin 복용 시 부작용이 있었던 환자에

서는 저용량을 사용해야 한다.

Statin의 사용과 관련되어 중요한 것이 입원 후 가장 빠

른 시간에 공복 콜레스테롤 농도를 측정해 두는 것이다.

혈청 저밀도지단백은 급성기 반응 물질로 심근경색증 발

생 초기에 평소보다 낮아지기 때문에 가장 초기에 측정하

는 것이 평소 농도에 근접한 값을 얻을 수 있기 때문이다.

심근경색증 발생 4-6주 후 혈중 지질 농도를 재측정하여

statin 용량을 조절할 수 있다.

한편, N3-불포화 지방산의 경우 심근경색증 환자의 생

존을 증가시킨다는 초기 결과가 있었지만 이후의 대규모

연구에서 재현되지 않아 현재로서는 추천되지 않는다.

5. 안지오텐신전환효소 억제제/안지오텐신수용체 차단제

안지오텐신전환효소 억제제의 효용성은 재발한 심근경

색증, 심부전, 좌심실 구혈률 저하, 빈맥, 당뇨병 등이 있

는 환자에서 심근경색증 초기 24시간 이내에 빠르게 투여

를 시작하는 것이 생존율 증가에 도움이 된다. 75세 이상

의 고령과 저위험군에서의 생존율 증가는 경계선상이지

만, 특별한 금기증이 없는 모든 환자에서 사용하는 것이 권

고된다. 안지오텐신전환효소 억제제를 사용할 수 없고 심

부전 증상이나 좌심실 기능이 저하된 환자에게는 안지오

텐신수용체 차단제 단독 요법을 대체할 수 있다.

6. 알도스테론 길항제

알도스테론 길항제는 심근경색증 후 좌심실 구혈률이

40% 이하이며 심부전 증상이 있거나, 당뇨병이 있는 환자

에서 사용이 권장된다. 중요한 점은 EPHESUS (Eplere-

none Post-Acute Myocardial Infarction Heart Fail-

ure Efficacy and Survival Study) 연구의 추가 분석에

서 심근경색증 초기 급사의 위험성을 34% 줄이는 효과가

있었지만, 심근경색증 발생 7일 이후에 eplerenone을 추

가한 경우 이러한 급사 예방 효과에 유의한 차이가 관찰되

지 않았다는 점인데, 가급적 심근경색증 초기에 안지오텐

신전환효소 억제제의 증량 이후 베타차단제나 알도스테론

길항제를 빨리 투여하는 것이 손상 심근의 섬유화를 막아

효과가 극대화될 가능성을 시사하는 것이다. 그러나 신장

기능이 저하된 환자에서는 고칼륨혈증에 유의해야 한다.

7. 질산염제

심근경색증 환자에서 질산염제(nitrate)가 관습적으로

많이 사용되지만 그 효과는 크지 않다. 심근경색증 환자가

혈압이 높거나, 심부전 증상이 심할 때 전부하를 줄이는 목

적으로 사용할 수 있지만, 저혈압, 우심실 경색, PDE-5

(phosphodiesterase-5) 억제제 투여 환자에서는 사용해

서는 안된다. 주된 효능은 심근경색증 후 흉통 등 협심증

증상이 남아 있을 때 증상 완화를 위해 사용할 수 있다.

8. 칼슘차단제

메타분석에서 심근경색증 환자에서 칼슘차단제의 사용

은 득보다 해가 많은 것으로 나타났다. 단지 만성폐쇄성

폐질환, 천식 등으로 인해 베타차단제를 사용하기 어려운

경우 verapamil을 이용해 맥박수를 조절하는 것이 대안이

될 수도 있다. Amlodipine, nifedipine 등 dihydropyri-

dine의 경우 혈압이 높거나 협심증 증상이 조절되지 않는

경우에만 제한적으로 사용될 수 있다.

9. 마그네슘, 포도당-인슐린-칼륨, Lidocaine

심근경색증에서 과거 재관류 요법 이전 시대에 부정맥

방지를 위해 시도되었던 마그네슘, 포도당-인슐린-칼륨,

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UPDATE

lidocaine 투여 등은 특별한 이득이 없는 것으로 결론지

어졌다.

합병증의 관리

1. 심부전

ST분절 상승 심근경색증에서 심인성 쇼크는 대부분 광범

위한 좌심실 부전에 의하여 발생하나, 급성 고도 승모판 폐

쇄 부전, 심실중격 파열, 심실벽 파열에 의한 심장압전에

의해 발생하기도 하며, 대동맥박리와 출혈성 쇼크를 감별

진단하는 데에 심초음파 검사가 매우 유용하다. 약물 치료

로 쇼크가 빨리 호전되지 않으면 대동맥 내 풍선 펌프 사

용이 권장되며, 폐울혈의 치료를 위해서는 furosemide 등

이뇨제를 경정맥으로 1-4시간마다 투여해 전부하를 줄여

주는 것이 도움이 된다. 앞서 정리한 질산염제 역시 전부

하 감소로 폐울혈에 의한 심부전증을 호전시키는 데 도움

이 되지만 혈압이 낮아지는 것에 유의해야 한다.

혈압이 낮을 경우 dopamine, dobutamine, norepi-

nephrine 등 교감신경 항진제를 고려하게 되는데, 가급적

최소 기간 동안 최소량을 사용하는 것이 권장된다.

2. 부정맥

원발성 심실세동은 심근경색증 후 24시간 이내에 사망하

게 되는 원인의 중요한 인자로서 심근경색증 발생 첫 4시

간 이내에 가장 많이 발생하며, 이후 현저히 감소된다. 베

타차단제가 우선적으로 추천되는 약제이다. 저칼륨혈증은

심실세동의 중요한 발생인자로 알려져 있어서 급성 심근

경색증 환자에서는 혈청 칼륨을 4.0 mEq/L 이상 유지하

는 것이 중요하며, 혈청 마그네슘은 2.0 mg/dL 이상 유

지하는 것이 좋다. 심실세동이나 무맥박 심실성 빈맥이 발

생하면 제세동을 실시한다. 전기 충격에 불응하는 심실세

동이나 무맥박(pulseless) 심실성 빈맥은 비동기화된 전기

충격을 반복한 후에 amiodarone 300 mg (혹은 5 mg/kg

일시 정주)으로 치료하는 것이 도움이 된다.

심실세동이나 혈역학적으로 중요한 지속성 심실빈맥이

2-3일 이상 지속되는 환자에서 재발성 심근경색증이나 다

른 가역적인 원인이 없을 경우 심실 내 제세동기를 삽입해

야 한다. 하지만 ST 분절 상승 심근경색증이 발생했던 환

자에서, 심근경색증 발생 48시간 이후 심실세동 또는 빈

맥이 발생하지 않고, 최소 1개월 이후에 평가한 좌심실 구

혈률이 40% 이상인 경우에는 삽입형 제세동기 시술의 적

응증이 되지 않는다.

참고 문헌

1. Task Force on the management of ST-segment elevation

acute myocardial infarction of the European Society of Car-

diology (ESC), Steg PG, James SK, Atar D, et al. ESC Guide-

lines for the management of acute myocardial infarction in

patients presenting with ST-segment elevation. Eur Heart J 2012;33:2569–2619.

2. Harrison’s Principles of Internal Medicine (18th ed.) Chapter

245.

29

TO

PI

C 4

심

근경

색증

환자

의 퇴

원 후

관리

TOPIC 4. 심근경색증 환자의 퇴원 후 관리박 성 하 연세의대 심장내과

서론

최근 급성 심근경색증에 대한 일차적 경피적 관상동맥성

형술 및 약물 치료가 조기에 이루어짐에 입원 기간 동안의

사망률은 현저히 개선되었다. 그러나 심근경색증 발생 후

사망률은 여러 약제 및 stent의 발전에도 불구하고 여전히

높다. 심근경색증 환자 중 대략 10명 중 1명 꼴로 사망하게

되지만, 급성 심근경색증 재발에 대한 환자 개인 및 보호

자의 인식이 낮으며, 이로 인한 환자 개인과 사회의 부담

비용이 증가하고 있다. 이러한 사망 위험을 감소시키기 위

해서는 무엇보다 급성 심근경색증 환자의 퇴원 후 장기 관

리가 중요하다. 지속적인 외래 추적 관찰 및 약물 치료를

받는 동시에 적절한 환자 교육 프로그램을 통해 질병에 대

한 이해도를 높이며 환자의 생활습관을 개선시키도록 해

야 할 것이다. 이 장에서는 급성 심근경색증 환자의 퇴원

후 관리에 대하여 다뤄보고자 한다.

위험인자 교정

심장 혈관의 질환이 있는 환자는 심근경색증, 뇌졸중 및

심혈관질환으로 인한 사망 등 추후 심혈관계 합병증의 발

생 위험이 매우 높으므로 알려진 위험인자들을 확인하고

교정해야 함은 여러 연구와 가이드라인에서 잘 알려져 있

다. 대표적으로 알려진 위험인자로는 고혈압, 이상지질혈

증, 흡연, 비만, 신체 활동의 저하, 당뇨병 등이 있다.

신체 활동, 운동, 식이 조절, 체중 감량, 금연 등은 잘

알려진 생활습관 개선법으로서 심혈관질환 예방에 이득

이 있으며, 기존 심혈관질환의 경과를 향상시킬 수 있다.

1. 금연

금연은 필수적이며 심혈관질환의 일차 및 이차적 예방에

이득이 있음이 많은 연구에서 입증되었다. 금연 후 몇 달

에서부터 심혈관질환의 위험성이 감소하며, 3-5년 뒤 비

흡연자와 위험성이 비슷해진다. 퇴원 후에도 금연이 성공

적으로 이루어지지 않는다면 니코틴 제제 등의 약물 투여

를 통하여 금연을 유도하도록 해야한다. 간접 흡연 또한 피

하는 것이 중요하다.

2. 혈압 조절

급성 심근경색증의 재발에 있어 가장 중요한 요인 중 한

가지는 고혈압이다. 많은 연구 및 가이드라인에서는 엄격

한 혈압 조절이 심혈관질환의 위험성을 낮추며, 급성 심근

경색증을 경험한 고혈압 환자는 모두 항고혈압 제제를 복

용하도록 권고하고 있다. 당뇨병, 단백뇨, 신기능저하, 부

정맥 등 동반 질환 및 환자 상태에 따른 적절한 처방이 필

요하다. 급성 심근경색증이 있었던 환자 중 특히 당뇨병이

나 대사증후군이 동반된 환자의 경우 안지오텐신전환효

소 억제제나 안지오텐신수용체 차단제, intrinsic sym-

pathomimetic activity가 없는 베타차단제를 사용하도록

30

CA

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VA

SC

UL

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UPDATE

한다. 최근에 발표된 ESH/ESC 고혈압 치료 가이드라인

에서 관상동맥질환의 목표 혈압이 140/90 mmHg 이하로

권고되고 있는데, 2010년 발표된 ACCORD (Action to

Control Cardiovascular Risk in Diabetes) 연구에서는

심혈관질환의 고위험군인 당뇨병 환자들을 대상으로 적극

적 치료군(120/80 mmHg 이하)과 통상적 치료군(140/90

mmHg 이하)의 심혈관질환 예방 효과를 비교해 본 결과

양군 간에 심혈관질환 발생에 유의한 차이가 없다고 발

표된 바 있다. 이 외에도 관상동맥질환 환자에서 130/80

mmHg 이하로 조절하는 것이 140/90 mmHg 이하로 조

절하는 것보다 더 좋다는 임상적 증거가 없었기 때문이다.

3. 혈당 조절

인슐린 저항성 증후군 또는 X 증후군이라 불리는 대사

증후군은 복부 비만, 고혈압, 당뇨병, 이상지질혈증이 동

반되어 있는 경우이며, 심혈관질환의 위험성과 크게 관련

이 있다. 당뇨병 환자에서 당화혈색소는 7% 미만으로 조

절할 것을 권고하고 있는데, 당뇨병 유병 기간이 길고, 심

혈관질환의 위험이 높으며, 저혈당의 위험이 높은 환자들

은 과도한 치료로 인한 저혈당증이 불량한 예후와 관련이

있음이 알려져 있어 이에 대한 주의가 필요하며, 이러한

환자에서는 7-8%로 조절하는 것이 권장되고 있다. 그렇

지만 UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes

Study)에서 보여 준 바와 같이 최근에 발병한 제2형 당뇨

병의 경우 철저한 혈당 조절이 대혈관 합병증을 줄일 수

있기 때문에 저혈당의 위험이 없고 최근에 당뇨병을 진단

받은 환자에서는 7% 미만으로 조절하는 것이 권장된다.

4. 체중 조절 및 비만 관리

비만은 고혈압과 이상지질혈증, 인슐린 저항성에 기여

하여 심혈관질환의 위험성을 증가시키며, 아울러 대사증

후군과 제2형 당뇨병, 심부전의 위험인자이기도 하다. 특

히 복부 지방과 밀접한 관련이 있어 모든 환자에서 허리둘

레 및 체질량지수 측정이 필수적이다. AHA/ACCF 가이

드라인에서는 체질량지수를 18.5 - 24.9 kg/m2 사이를 유

지하고, 허리둘레는 여성 88 cm 미만, 남성은 102 cm 미

만으로 유지할 것을 권고하고 있다. 그러나 이러한 수치는

서양인 기준으로 국내에 적용하기는 적합하지 않으나 아

시아인에 대한 데이타가 충분하지 못한 실정이다. 이러한

수치를 초과하는 환자들은 대사증후군에 대한 선별검사

및 총괄적인 위험인자 감소를 위한 노력을 기울여야 할 것

이다. 아래 서술할 식이 요법 및 활동량 증대, 운동 및 필

요 시 약물 요법 등 다양한 방법을 통해 효과적인 체중 감

량을 할 수 있다.

5. 활동량 증대 및 운동

규칙적인 육체 활동 및 운동은 체중 감량과 함께 지질대

사를 향상시키고, 혈압 강하 효과 및 당뇨병 발생을 억제

하는 이득이 있고 심혈관질환의 관리 및 재발에 있어 중요

한 역할을 한다. 퇴원 직후부터 평지를 걷는 등 일상적인

활동이 가능하며, 이후 점차 시간, 강도를 늘려가며 자가

평가를 통해 신체 활동을 높이도록 한다.

그러나 심기능이 감소되어 있거나, 협심증의 증상이 심

한 경우 갑작스런 신체적 활동이나 운동은 오히려 심혈관

계에 악영향을 줄 수 있어 사전에 의료진과 충분한 상의가

필요하며, 운동부하 심폐기능 검사 등을 통하여 환자에게

적합한 운동요법(운동 종류, 빈도, 운동량과 지속 시간, 강

도 등)을 처방하여 시행할 수 있도록 해야 한다. 운동의 종

류로는 걷기, 조깅, 수영, 자전거 타기, 에어로빅 등과 같

은 유산소 운동이 좋으며, 역기 들기 등의 중량 운동이나

단거리 달리기, 줄다리기 등과 같은 무산소성 운동은 피하

는 것이 좋다. 적절한 운동량은 심혈관질환의 중증도나 연

령, 운동 능력에 따라 차이가 있으나, 기본적으로 모든 환

자에서 퇴원 직후부터 빠르게 걷기 같은 중간 정도의 운동

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(1, 2단계 정도)을 매일(적어도 1주일에 5일 이상) 30분에

서 1시간 정도 하는 것이 권장된다(표 1). 2단계 운동 시작

4주 후에는 심박동수가 분당 110-120회 정도의 운동도 가

능하나 약간 숨이 차고 땀이 날 정도로 하는 것이 좋으며,

운동 전후에 약 5분 정도의 준비 운동과 마무리 운동을 하

도록 한다. 만일 운동 중에 흉통이 나타나거나 호흡곤란,

어지럼증, 부정맥 등이 나타나면 즉시 운동을 중지하고 의

사의 진찰을 받아야 한다. 3단계 운동을 시작할 때부터는

일주일에 2회 정도 근력 운동을 병행하는 것이 좋다. 상체

근력 운동의 경우에는 두 팔을 동시에 강하게 사용하는 저

항 운동(역기 들기, 팔굽혀펴기, 턱걸이, 벤치프레스 등)보

다는 아령이나 탄력 밴드를 이용하여 한 팔씩 따로 운동

하는 것이 좋다.

1단계 3 METS 미만

2단계3-5 METS

3단계5-7 METS

4단계7-9 METS

5단계9 METS 이상

생활

・씻기

・면도

・옷 입기

・책상 작업

・설거지

・자가용 운전

・간단한 집안일

・창문 닦기

・낙엽 청소

・기계를 이용한 잔디 깎기

・침구류 정리

・10 kg 전후의 물건 들기

・작은 크기의 땅 파기

・손으로 잔디 깎기

・천천히 계단 오르기

・20 kg 전후의 물건 들기

・톱질

・무거운 삽질

・보통 속도로 계단 오르기

・30 kg 전후의 물건 들기

・30 kg 이상의 물건 들기

・빠르게 계단 오르기

・눈 치우기

직업

・책상 작업

・타이핑

・가만히 서거나 앉아서 일하는

직업(점원)

・선반 정리(가벼운 물건)

・자동차 수리

・간단한 목공 작업

・목공 작업

・삽질, 톱질

・기압식 혹은 전동기기 작업

・배수구 파기

・임업

・농업

・벌목

・중노동

여가 활동

・골프(카트 이동)

・뜨개질

・간단한 댄스

・골프(도보 이동)

・복식 테니스

・배구(6인조)

・탁구

・부부 관계

・배드민턴

・단식 테니스

・스키

・가벼운 배낭 메기

・농구

・낚시

・등반

・걷기(시속 8 km)

・달리기(1.5 km/12분)

・축구

・핸드볼

・스쿼시

・농구 시합

운동

・평지 걷기 (시속 3 km 정도)

・자전거

・실내 자전거

・아주 간단한 체조

・평지 걷기 (시속 6 km 이하)

・평지에서 자전거 타기(시속

12 km 이하)

・가벼운 체조

・평지 걷기 (시속 8 km 이하)

・자전거(시속 16 km 이하)

・수영(평영)

・평지 조깅(시속 8 km)

・수영(자유형)

・체조

・자전거(시속 20 km)

・달리기 (시속 10 km 이상)

・자전거(시속 20 km 이상)

・오르막길 오르기 (시속 8

km 이상)

표 1. 환자의 상태에 따른 단계별 운동 강도

METS: metabolic equivalents, 에너지 소모량 단위

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6. 식사

적절한 식사 요법이 심혈관질환에 이득이 있음이 최근

연구에서 보고 되었다. 기존 가이드라인들이 고혈압, 이

상지질혈증, 당뇨병의 관리에 맞추어 식단을 조절하는 데

초점을 맞추었다면, 최근 연구들에서는 심혈관 질환의 예

방에 맞추어 좀 더 엄격한 건강 식사 요법을 할 것을 강력

히 권고하고 있다. 최근 ESC 가이드라인에서는 심혈관질

환 예방을 위하여 포화지방산은 전체 칼로리의 10% 미만,

트랜스 지방은 가급적 적게, 매일 30-45 g의 섬유질, 매

일 200 g의 과일과 채소, 일주일에 최소 2회 이상 생선 등

의 식단을 구성하도록 강력히 권고하고 있다. 최근 지중해

식 식단에 대한 연구도 많이 이루어지고 있으며, 국내의

경우 완전히 식단을 변경하기 쉽지는 않겠으나 서구식 식

단에 대한 관심과 선호도가 증가하면서 요리 강좌 및 레시

피 등이 많아졌으므로 이를 활용해 보는 것도 좋을 것이다.

7. 알코올

과음은 심혈관질환 이환 및 사망률에 큰 영향을 주며,

기타 암을 포함한 모든 사망의 주 원인으로 알려져 있다.

매일 소량의 알코올(2잔 이하)을 섭취하는 사람에게서 금

주자에 비하여 심혈관질환 발생이 다소 낮다는 보고들이

있다. 그러나 알코올은 혈압 상승 및 부정맥 유발, 심장근

육에 직접적인 독성이 있고, 열량이 높아 체중을 증가시키

는 등 전체적인 심혈관질환의 위험을 증가시키므로 가급

적 피하는 것이 좋으며, 복용하는 여러 약제들과 상호작용

이 있어 주의가 필요하다.

8. 포괄적 심장 재활 프로그램

AHA/ACCF 가이드라인에서는 심혈관질환의 2차적 예

방으로 급성 심근경색증이나 관동맥시술을 받은 환자에게

심장 재활 프로그램에 참여시키는 것을 적극 권고하고 있

으며, 이전의 심근경색증이나 말초동맥질환 환자도 프로

그램에 참여하도록 권고하고 있다. 그러나 국내에서는 포

괄적인 심장 재활 치료에 특화된 기관이 많지 않아 현실적

으로 진행하기 어려운 부분이 있다.

9. 기타 생활

사람에 따라 조금씩 다를 수 있으나 성생활은 보통 2층

계단을 오를 수 있는 정도의 에너지가 필요하며 퇴원 후 1

주에서 10일 후부터 성생활이 가능하다. 1-2시간 내에 과

량의 식사를 했거나 매우 피로한 경우에는 몇 시간의 휴식

을 취한 후가 좋다.

항공기 탑승은 저산소증 등으로 심장에 영향을 줄 수 있

으므로 심근경색증 후 2주 이내에는 가급적 피하도록 한

다. 2주 이내에 항공기를 타야 한다면 협심증 증상이 완전

히 소실되고 호흡곤란, 저산소증 및 고소공포증이 없는 경

우에 가능하다. 항공기 탑승 시에는 반드시 동행이 있어야

하며, 설하 니트로글리세린을 지니고 다니도록 한다. 환자

가 관상동맥 우회로술 받은 경우에는 6주가 경과된 후 항

공기 탑승이 권장된다. 다만 NYHA II 이상의 심부전증이

나 불안정 협심증이 조절이 안된 상태에서는 항공기 탑승

이 권장되지 않고 있다.

약물 요법

ACC/AHA를 비롯한 여러 가이드라인에서는 위에 언급

한 위험인자 조절의 중요성과 더불어 환자들의 퇴원 후 약

물 요법에 대한 이해와 관리에 대하여 강조하고 있다. 환

자의 증상 정도나 심근경색증 및 심부전 동반 여부 등에 따

라 차이가 있을 수 있으나 항협심증 제제, 항혈소판 제제,

그리고 statin 등을 포함한 기타 약제들로 크게 나눌 수 있

다. 향후 경과에 이득을 보이는 약물로는 aspirin, statin,

심근경색증이나 심부전이 있는 환자에서는 베타차단제와

안지오텐신전환효소 억제제나 안지오텐신 II 수용체 차단

제 등이 알려져 있다. 효과적인 심혈관질환 예방을 위해서

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는 정확한 용량과 투여 기간을 지켜야 하며, 투약의 필요

성에 대하여 환자에게 잘 교육시켜야 한다.

1. 항혈소판 제제

장기간 aspirin의 복용은 폐쇄성 심혈관질환 예방에 효

과가 있으며 출혈 등의 절대적 금기가 없다면 aspirin은

급성 심근경색증이 있는 모든 환자에서 추천이 된다. 대

표적인 thienopyridine 계열 약물로 clopidogrel의 경우

급성 심근경색증이 있거나 stent 삽입술을 받은 환자에서

최소 1년간 aspirin과 같이 사용하며 환자에 따라 투여 기

간을 달리 할 수 있다. 임의로 항혈소판 제제를 중단하는

것은 stent 내 혈전 발생으로 인한 치명적인 심근경색증

의 재발을 일으킬 수 있으므로 다른 수술이나 처치를 위해

중단해야 하는 경우에는 의료진과 사전에 상의가 필요하

다. 최근에는 다른 P2Y12 수용체 차단제인 prasugrel이나

ticagrelor가 사용되고 있으며, 역시 aspirin과 함께 관동

맥 시술 이후 1년간 사용하도록 권고된다.

2. 베타차단제

베타차단제는 심박동수를 줄이고 심근 수축력을 감소시

켜 심근 산소요구량을 줄이는 효과가 있다. 보통 심근경색

증 진단 초기에 투여하게 되며 특별한 금기가 없는 한 급

성 심근경색증과 좌심실기능 저하 심부전 환자의 대부분

에 장기 복용하게 된다. 투여 기간에 대해서는 명확히 알

려져 있지는 않으나 장기적인 베타차단제의 사용이 권장

된다. 특히 좌심실 기능이 저하된 심근경색증에서 베타

차단제의 효과를 보고자 했던 CAPRICORN (CArvedilol

Post infaRction survIval COntRol in left ventricular

dysfunctioN) 연구에서 carvedilol 25 mg bid가 위약에

비해 사망률을 23% 감소시켜 준 효과가 있었다. 그러나 베

타차단제를 사용함에 따른 저혈압, 서맥, 어지럼증이나 실

신 등의 부작용이 있어 사용에 주의해야 한다.

3. 질산염제

협심증 치료에 근간이 되며 다양한 제형으로 출시되고

있다. 관상동맥을 포함한 전신의 혈관을 확장시켜 심근으

로의 혈류 공급을 도와줄 뿐만 아니라 심장의 부담을 줄

여 협심증의 증상을 완화시킨다. 모든 심근경색증 환자에

서는 설하정 또는 스프레이제를 처방하고 사용법을 숙지

시켜야 한다. 부작용으로는 두통, 저혈압, 어지럼증, 때로

는 실신과 구역이 나타날 수 있음을 주지시켜야 한다. 특

히 비아그라®(sildenafil)와 같은 발기부전 치료제를 같이

복용하는 것은 저혈압이 동반될 수 있어 금기에 해당한다.

4. Statin

장기적인 LDL 콜레스테롤의 조절은 심혈관질환의 예방

에 효과가 있으며, 급성 심근경색증이 있는 환자에서는 철

저한 statin 치료가 강력히 권고되고 있다. ACC/AHA 및

NCEP/ATP III 가이드라인에서는 모든 환자에서 LDL 콜

레스테롤 100 mg/dL 미만을 목표로 하며, 가능하다면 70

mg/dL 이하로 낮추는 것을 제안하고 있다. 또한 ESC/

EAS 2011 이상지질혈증 치료 가이드라인에서도 심근경색

증의 LDL 콜레스테롤 치료 목표를 70 mg/dL 이하 또는

기저 수치로부터 50% 이상의 감소를 권고하고 있다. 이는

PROVE IT 연구에서 급성 관상동맥증후군 환자들을 high

dose statin (atorvastatin 80 mg) 또는 moderate statin

(pravastatin 40 mg)으로 무작위 배정한 결과 high dose

statin (최종 평균 LDL 콜레스테롤 수치: 62 mg/dL)군이

moderate statin (최종 평균 LDL 콜레스테롤 수치: 95

mg/dL)군에 비해 일차 종말점의 유의한 감소(16%)가 입

증되었기 때문이다. Statin은 LDL 콜레스테롤 감소 효과

이외에도 다면적 효과(pleiotroic effect)로 인한 플라크 안

정, 염증 감소, 혈전성 감소 등의 추가적인 이득이 있다고

알려져 있어 절대적인 금기가 있지 않은 이상 사용이 권장

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된다. 그러나 HDL 콜레스테롤을 유의하게 증가시키는 효

과는 미미하여, 금연, 운동 등의 비약물적 치료가 같이 동

반되어야 이상지질혈증이 교정될 것이다. 간기능 이상과

근육병증이 대표적인 부작용으로 필요시 간수치나 크레아

티닌 포스포키나아제의 측정이 필요하다.

5. 안지오텐신전환효소 억제제 / 안지오텐신 II 수용체 차단제

안지오텐신전환효소 억제제는 ST분절 상승 심근경색증

후, 특히 전벽 경색이나 좌심실 기능이 감소된 환자에서 유

익한 효과를 보이며, ACC/AHA 가이드라인에서는 불안

정성 협심증이나 비ST분절 상승 심근경색증 환자에서도

당뇨병, 심부전, 좌심실기능 저하, 고혈압이 동반되어 있

으면 사용할 것을 권고하고 있다. 마른 기침 등의 부작용으

로 안지오텐신전환효소 억제제 사용이 어려운 경우 안지

오텐신 II 수용체 차단제를 대신 사용해 볼 수 있는데, 이

중 valsartan이 VALIANT (VALsartan In Acute myo-

cardial iNfarcTion) 연구에서 안지오텐신전환효소 억제

제에 비열등성(non-inferiority)이 입증되어 적응증을 가

지고 있다. 또한 이들 약제는 단백뇨성 만성 신부전의 진

행을 늦추는 효과가 있으며, 혈압 강하 효과 또한 우수하

여 당뇨병이나 대사증후군 환자에서 많이 사용된다. 그러

나 상기 두 약제를 동시에 사용하는 것은 심혈관계에 뚜렷

한 이득을 보이지 않고 오히려 신장 기능 장애의 발생 빈

도가 높기 때문에 사용이 권장되지 않는다.

6. 알도스테론 길항제

여러 가이드라인에서는 심근경색증 환자에서 알도스테

론 길항제의 사용을 권고하고 있다. 안지오텐신전환효소

억제제나 베타차단제를 사용하거나, 좌심실 기능 저하, 당

뇨병이나 심부전이 있는 환자 중 신기능저하나 고칼륨혈

증이 없으면 사용하는 것이 추천된다. 그렇지만 spirono-

lactone은 특히 고령인 남성들에서 여성형 유방이 발생할

수 있기 때문에 주의해야 하며, 고칼륨혈증의 위험이 증가

하기 때문에 사용 후 3개월간은 2-4주 간격으로 혈청 칼

륨을 모니터링하고 3개월 후부터는 3-6개월마다 한번씩

혈청 칼륨 수치를 모니터링하는 것이 좋다.

7. 칼슘차단제

칼슘차단제는 혈관을 확장시키며 심근의 수축력 감소 효

과를 가져와 심근의 산소 요구량을 줄이는 약제이다. 베

타차단제에 대해 금기사항이 있거나 베타차단제로 완전

히 조절되지 않는 협심증의 경우에 사용하게 된다. 퇴원

후에도 혈압 조절 및 심방세동 같은 부정맥의 심박수 조절

을 위하여 지속적으로 사용될 수 있다. 부작용으로 홍조,

심계항진, 어지럼증, 두통, 말초부종, 변비나 기타 위장관

부작용 등이 있을 수 있으나 이는 치료 초기에 심하고 이

후 대체로 완화된다. 그렇지만 심기능 장애가 있는 경우

non-dihydropyridine 계열의 칼슘차단제를 투여할 경우

심기능의 악화 우려가 있으니 충분한 고려 후 사용이 권장

된다. Dihydropyridine 계열의 칼슘차단제 또한 심부전증

의 악화를 유발할 수 있기 때문에 혈압 조절이 안되거나 베

타차단제의 사용으로 협심증이 조절되지 않는 경우에 사

용을 고려해 볼 수 있다.

8. Fibrate

Fibrate는 FIELD (Fenofibrate Intervention and

Event Lowering in Diabetes) 연구나 ACCORD 연구에

서 일차 종말점에 유의한 심혈관질환 예방 효과가 없었으

나 하위 그룹 분석에서 중성지방이 높고(>204 mg/dL)

HDL 콜레스테롤이 낮은(<34 mg/dL) 환자군에서 효과

가 있었다. 따라서 ESH/EAS 가이드라인에서는 statin을

사용 후 LDL 콜레스테롤은 목표 이하로 조절이 되었으나

비 HDL 콜레스테롤이 목표 이하로 조절이 안되고 중성지

방이 높고 HDL 콜레스테롤이 낮은 이상지질혈증이 동반

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된 환자들에 fibrate의 사용을 권고하고 있다. Statin과

fibrate를 사용할 때 근병증(myopathy)의 증가가 우려가

될 수 있는데, 현재까지 임상 연구 결과를 보면 statin과

fenofibrate를 함께 사용한 경우에서는 statin 단독으로

사용한 경우와 비교해서 근병증이나 횡문근융해증(rhab-

domyolysis)의 빈도가 증가한다는 증거가 없어 안전하게

사용할 수 있다.

9. Omega 3 fatty acid

Omega 3 fatty acid는 중성지방을 낮추는 효과 이외에

도 심근막을 안정화시켜 심실빈맥, 심실세동 등의 부정맥

을 감소시켜준다는 연구 결과들이 있다. Omega 3 fatty

acid가 중성지방을 낮추는 기전은 아직까지 명확하지 않지

만 PPAR와의 상호작용과 간에서의 apotipoprotein B 분

비의 감소등이 알려져 있다. Omega 3 fatty acid를 2-4

g을 사용하게 되면 중성 지방이 약 30% 감소하는 것으

로 보고되고 있는데, 그 이하의 용량에서도 심근경색증

에 의한 심혈관 사망률이 감소된다는 보고가 있다. GISSI

(Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza

nell’Infarto miocardico) prevention 연구는 심근경색증

환자 11,324명을 omega 3 PUFA 1 g과 위약군에 무작위

배정하여 비교한 연구로서 omega 3 fatty acid가 심혈관

질환으로 인한 사망률과 돌연사를 각각 30%, 45% 감소시

켰다는 결과를 보여주었다. 그러나 최근에 발표된 alpha

omega 연구에서는 심근경색증 후 omega 3 fatty acid가

심혈관질환에 의한 사망률을 유의하게 감소시켜 주지 못

했으나 alpha omega 연구의 post hoc 분석에서 1,014명

의 당뇨병이 동반된 심근경색증 환자들에서 EPA/DHA/

ALA (eicosanoic acid, docosahexaenoic acid, α lino-

lenic acid)를 투여받은 환자들이 위약을 투여받은 환자들

에 비해 심실빈맥의 발생 빈도가 84% 낮았고, 심실빈맥

과 심혈관질환으로 인한 사망이 72% 낮았음이 보고되어

고위험 심근경색증에서는 omega 3 fatty acid가 여전히

심혈관질환 예방 효과가 있을 가능성이 있음을 보여준 바

있다. 그렇지만 아직까지는 상반된 연구 결과들이 보고되

고 있어 모든 심근경색증 환자들에서 omega 3 fatty acid

의 투여가 권장되기는 어렵고 statin을 투여받고 있는 환

자들 중 중성지방이 높지만 fibrate를 사용하기 어렵거나

fibrate의 적응이 안되는 환자에서는 사용을 고려해 볼 수

있다. 다만 항혈소판 제제와 함께 투여할 경우 출혈의 위

험이 증가될 수 있음을 유념해야 할 것이다.

결론

많은 연구 및 가이드라인에서 밝혔듯이 심근경색증 환자

에서 진단 후 교정 가능한 위험인자에 대하여 이해하고 관

리하는 것을 골자로 한 생활습관 개선은 향후 심혈관질환

발생의 위험을 줄이고 심혈관계에 이득을 가져온다. 그러

나 추가적인 약물요법은 필수적이므로 의료진은 생활습관

개선을 독려할 뿐 아니라, 동반된 질환을 고려하여 정기적

인 평가를 통한 적절한 약물 요법을 시행해야 한다.

그러나 어떠한 경우라도 특정 위험인자에 대한 단독 요

법만으로 위험성을 완전히 없애지는 못하며 상기에 서술

한 여러 요법들을 포괄적으로 적용하도록 해야 할 것이다.

참고문헌

1. 급성 심근경색을 포함한 급성 관상동맥증후군 환자의 사망률

현황과 대책. 급성 관상동맥증후군 백서. 2012.

2. AHA; ACC; National Heart, Lung, and Blood Institute, Smith

SC Jr, Allen J, Blair SN, et al. AHA/ACC guidelines for sec-

ondary prevention for patients with coronary and other ath-

erosclerotic vascular disease: 2006 update endorsed by the

National Heart, Lung, and Blood Institute. J Am Coll Cardiol

2006;47:2130-2139.

3. Smith SC Jr, Benjamin EJ, Bonow RO, et al. AHA/ACCF

Secondary Prevention and Risk Reduction Therapy for Pa-

36

CA

RD

IO

VA

SC

UL

AR

UPDATE

tients with Coronary and other Atherosclerotic Vascular Dis-

ease: 2011 update: a guideline from the American Heart As-

sociation and American College of Cardiology Foundation.

Circulation 2011;124(22):2458-2473.

4. Perk J, De Backer G, Gohlke H, et al. European Guidelines on

cardiovascular disease prevention in clinical practice (version

2012). The Fifth Joint Task Force of the European Society

of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease

Prevention in Clinical Practice (constituted by representa-

tives of nine societies and by invited experts). Eur Heart J 2012;33:1635–1701.

5. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert

Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High

Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III).

Third Report of the National Cholesterol Education Pro-

gram (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and

Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treat-

ment Panel III) final report. Circulation 2002;106:3143-3421.

6. Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et al. 2012 ACCF/

AHA Focused Update Incorporated Into the ACCF/AHA

2007 Guidelines for the Management of Patients With Un-

stable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction: a

report of the American College of Cardiology Foundation/

American Heart Association Task Force on Practice Guide-

lines. J Am Coll Cardiol 2013;61(23);e179-347.

7. American College of Emergency Physicians; Society for

Cardiovascular Angiography and Interventions, O’Gara PT,

Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline

for the management of ST-elevation myocardial infarction: a

report of the American College of Cardiology Foundation/

American Heart Association Task Force on Practice Guide-

lines. J Am CollCardiol 2013;61(4):e78-140.

8. Braunwald’s heart disease: a textbook of cardiovascular medi-

cine, 2011, Saunders.

9. European Association for Cardiovascular Prevention &

Rehabilitation, Reiner Z, Catapano AL, De Backer G, et al. ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias:

the Task Force for the management of dyslipidemias of

the European Society of Cardiology (ESC) and the Euro-

pean Atherosclerosis Society (EAS). European Heart Journal 2011;32:1769-1818.

10. Kromhout D, Geleijnse JM, de Goede J, et al. n-3 fatty acids,

ventricular arrhythmia-related events, and fatal myocardial

infarction in postmyocardial infarction patients with diabe-

tes. Diabetes Care 2011;34:2515-2520.

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ME

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HI

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OR

Y

수혈법의 진화와 고민

17세기부터 19세기까지는 어쩔 수 없이 수혈을 받았다가 생

을 마감하는 사람이 많았다. 지금은 웬만큼 지식이 쌓여서 수

혈로 인한 사망 원인을 대부분 알고 있다. 수혈의 부작용은 무

엇일까? 첫째, 새로운 감염성 질병이 출현해 혈액에서 검사하

지 않은 질병이 전파되는 경우다. 둘째, 수혈한 혈액 자체에 문

제가 있을 때이다. 셋째, 보관상의 문제다.

지금은 헌혈할 때 팔뚝에서 적당한 혈관을 골라 바늘로 찌른

다음 바늘에 연결된 채집용 봉투에 피를 모은다. 수혈할 때는

반대로 채집용 봉투의 피를 환자의 혈관으로 들어가게 한다.

피부에 상처가 나서 흐르는 피는 몸 밖으로 나오는 순간 응고

된다. 혈관을 흐르는 피가 응고되면 산소운반 기능을 할 수 없

으므로 곧바로 생명을 위협하겠지만, 피가 몸 밖으로 흘러나올

때는 이러한 응고 기능이 상처로 노출된 모세혈관을 막아준다.

그렇지 않으면 피가 끊임없이 흘러 목숨을 잃을지도 모른다.

혈액응고 방지제가 개발되지 않았던 20세기 초에는 혈액형

을 통일하면 수혈 성공률이 높아진다는 사실을 알고 있었다.

하지만 공여자의 피를 채집·보관할 방법이 없었기 때문에 채

혈한 피가 응고되기 전에 수혈법을 개발해야 했다. 이 일은 결

코 쉽지 않았다. 이때 수혈 성공률을 획기적으로 높일 수 있는

방법을 개발한 사람이 나타났으니 카렐(Alexis Carrel, 1873-

1944)이다. 그는 혈관을 꿰매는 방법을 고안하고 혈관 및 장기

이식에 대한 공로를 인정받아 1912년 노벨 생리의학상을 수상

했다. 카렐은 공여자의 동맥과 수혈 받는 사람의 정맥을 직접

연결했다. 채혈한 혈액이 수혈 받아야 할 사람의 혈관으로 들

어가면 곧바로 혈액응고를 막을 수 있다는 생각이었다. 혈액

은 공기 중에 노출될 때 응고된다. 혈액 응고인자와 그 기전을

정확히 알지는 못했지만, 공기 중에 머무는 시간을 줄이겠다

는 그의 아이디어는 수혈 성공률을 높이는 데 매우 효과적이

었다. 이 방법은 장기이식에도 큰 도움을 주었다.

ABO식 외에 다른 여러 가지 혈액형이 한창 연구되던 1940년

에 혈액을 혈장(혈액에서 세포 성분인 적혈구, 백혈구, 혈소판

을 제외한 나머지 부분)과 세포(적혈구, 백혈구, 혈소판)로 분

리하는 방법이 고안되었다. 또한 혈장에 포함된 단백질인 알

부민(albumin)과 글로불린(globulin) 등을 일부 구분할 수 있었

다. 혈액응고 방지법이 개발되지 않아서 혈액을 성분별로 구

분하는 법을 실용화하기까지 더 많은 시간을 기다려야 했지만,

실험을 통한 혈액 연구에는 큰 도움이 되었다.

혈액 은행의 등장

대한민국에서 혈액 관리를 책임지는 곳은 적십자 혈액원이

지만 헌혈을 위해 반드시 헌혈차에 올라야 하는 것은 아니다.

종합병원의 혈액 은행에 가면 헌혈에 필요한 내용을 안내받을

수 있고, 적십자 혈액원과 같은 방법으로 헌혈한다. 혈액 은행

MEDICAL HISTORY

인체 순환의 신비, 혈액- 20세기 혈액학의 발전

예 병 일 연세원주의대

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의 효시는 제1차 세계대전으로 거슬러 올라간다. 전장에서 큰

상처를 입은 사람들이 혈액을 빨리 공급받지 못하면 목숨을 잃

을 수 있으므로 혈액을 미리 준비해야 했다. 전쟁은 인간 사회

의 갈등이 가장 극단적으로 나타나는 현장이지만, 의학이 발

전할 수 있는 계기이기도 하다.

혈액의 저장이 가능해진 것은 1914년에 발견된 시트르산나

트륨 때문이었다. 이 물질은 오래 사용할 수 있는 혈액응고 방

지제로 공여자의 혈액을 채취한 후 섞어놓으면 혈액이 그대

로 보존된다. 혈액응고 방지제를 이용한 수혈은 1915년부터 실

용화되었고, 1916년에는 포도당이 함유된 시트르산으로 혈액

을 저장하는 방법이 고안되었다. 이때부터 혈액의 대량 저장

이 가능해졌고, 제1차 세계대전 중에 영국군과 미국군은 혈액

저장고를 운영했다.

적십자는 1940년에 혈액 사업에 적극적으로 뛰어들었다. 이

것도 물론 혈액응고제 덕분에 가능했다. 미국도 혈액 공급을

위한 프로그램을 정부 차원에서 시작했다. 이 결과로 제2차 세

계대전 기간 동안 미군은 충분한 혈액을 공급할 수 있었다. 세

계대전을 두 차례 거치면서 혈액 은행은 출혈이 심한 응급 환

자의 생명을 구하는 데 도움을 주었고, 그 후로 혈액 은행은

세계 곳곳에 설립되기 시작하여 이제는 거의 모든 종합병원에

서 혈액 관리 업무를 담당하고 있다.

현재와 비슷한 혈액 채취용 플라스틱 용기는 1950년부터 사

용되었다. 혈액을 혈장과 세포로 구분한 지 13년이 지난 1953

년에는 혈액을 성분별로 분리하는 일도 가능해졌다. 그 결과

필요한 혈액량이 줄면서 혈액을 효과적으로 이용할 수 있었다.

헌혈받은 피를 수혈자에게 전부 주입하는 것이 아니라, 성분

별로 분리해 두었다가 필요한 성분만 공급했다. 같은 양을 더

많은 사람에게 나누어줄 수 있는 것이다. 출혈이 심한 환자라

면 전체 혈액을 대량 수혈받아야 하지만 특정 질병에 의해 혈

액의 특정 성분만 결핍된 경우에는 그것만 공급하면 된다. 부

작용을 줄이는 데에도 도움이 된다.

왓슨과 크릭이 DNA의 구조를 연구하고 있을 때 옆방에서 단

백질의 구조와 기능에 대한 연구를 수행하고 있던 퍼루츠(Max

Ferdinand Perutz, 1914-2002)와 켄드루(John Cowdery

Kendrew, 1917-1997)는 1959년 혈액 속에서 산소 운반 기능

을 담당하는 헤모글로빈의 구조를 분자 수준에서 규명했다. 이

업적은 왓슨과 크릭이 노벨 생리의학상을 수상한 1962년에 노

벨 화학상을 가져다 주었을 뿐 아니라 인공 혈액을 개발할 수

있는 원동력이 되었다.

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심장과 혈관

Memo

심장과 혈관은 연 4회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명하여

심혈관질환에 대한 이해를 높이고 있습니다.

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제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압

제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증

제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증

제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥

제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증

제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증

제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전·후 관리

제 8호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과 말초혈관질환

제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환

제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환

제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제

제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관 보호 약물

제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의 진단

제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군

제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압

제16호 VOL 5 NO 2003 대사증후군

제17호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동

제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중

제19호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증

제20호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화

제21호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사

제22호 VOL 7 NO 1 2005 심부전

제23호 VOL 7 NO 2 2005 성인 선천성 심장질환

제24호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관 생체표식인자

제25호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의 진단과 치료에서 새로운 이해

제26호 VOL 7 NO 5 2005 전신성 질환

제27호 VOL 7 NO 6 2005 임신과 심혈관질환

제28호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와 심혈관질환

제29호 VOL 8 NO 2 2006 알코올과 심혈관질환

제30호 VOL 8 NO 3 2006 운동과 심혈관질환

제31호 VOL 8 NO 4 2006 흡연과 심혈관질환

제32호 VOL 8 NO 5 2006 당뇨병과 심혈관질환

제33호 VOL 8 NO 6 2006 급성심근경색증

제34호 VOL 9 NO 1 2007 심장질환에서 Device 치료

제35호 VOL 9 NO 2 2007 Cardiac Emergency

제36호 VOL 9 NO 3 2007 고혈압

제37호 VOL 9 NO 4 2007 심방세동

제38호 VOL 9 NO 5 2007 폐동맥고혈압

제39호 VOL 9 NO 6 2007 Key Issues in New Guidelines

제40호 VOL 10 NO 1 2008 대동맥과 말초혈관질환

제41호 VOL 10 NO 2 2008 혈관기능의 평가

제42호 VOL 10 NO 3 2008 심혈관계 수술의 최신 지견

제43호 VOL 10 NO 4 2008 이상지질혈증

제44호 VOL 10 NO 5 2008 심부전

제45호 VOL 10 NO 6 2008 심혈관질환에서 레닌-안지오텐신계의 차단

제46호 VOL 11 NO 1 2009 부정맥

제47호 VOL 11 NO 2 2009 고혈압 합병증 관리

제48호 VOL 11 NO 3 2009 협심증

제49호 VOL 11 NO 4 2009 급성 심근경색증

제50호 VOL 11 NO 5 2009 대사증후군

심장과 혈관 과월호는 www.cvupdate.co.kr에서 보실 수 있습니다.

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제51호 VOL 11 NO 6 2009 심근증

제52호 VOL 12 NO 1 2010 심혈관질환 진단의 최신 영상 기법

제53호 VOL 12 NO 2 2010 심장질환 환자에서 비심장 수술 전・후의 평가와 관리

제54호 VOL 12 NO 3 2010 스타틴의 역할

제55호 VOL 12 NO 4 2010 심장질환의 비약물적 접근

제56호 VOL 12 NO 5 2010 당뇨병과 심혈관질환

제57호 VOL 12 NO 6 2010 고혈압 치료의 최신 지견

제58호 VOL 13 NO 1 2011 부정맥의 최신 지견

제59호 VOL 13 NO 2 2011 증상에 따른 심혈관질환의 접근 방법

제60호 VOL 13 NO 3 2011 심장판막증

제61호 VOL 13 NO 4 2011 심부전

제62호 VOL 14 NO 1 2012 새로운 심혈관계 약물

제63호 VOL 14 NO 2 2012 심혈관질환의 새로운 중재적 치료법

제64호 VOL 14 NO 3 2012 여성과 심장

제65호 VOL 15 NO 1 2013 최근 고혈압 치료의 변화

제66호 VOL 15 NO 2 2013 심혈관질환의 위험도 평가 지표

제67호 VOL 15 NO 3 2013 심부전 치료의 최신 지견

제68호 VOL 15 NO 4 2013 급성 심근경색증

제69호 VOL 16 NO 1 2014 폐동맥 고혈압

심장과 혈관Cardiovascular Update심장과 혈관

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급성 심근경색증

Topic 1

Topic 2

Topic 3

Topic 4

급성 심근경색증의 정의와 진단

재관류 요법

재관류 요법 후 입원 치료

심근경색증 환자의 퇴원 후 관리

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Vol. 15 No. 4 (통권 68호) 2013 ISSN 1229-5272