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Cardiovascular Update
외래에서 흔히 접하는 심혈관질환 관련 증상
The Most Advanced Continuing Medical Education Service
Vol. 18 No. 2 (통권 78 호) 2016 ISSN 1229-5272
심장과혈관심장과혈관
Cardiovascular Update
Topic 1흉통
Topic 2심계항진
Topic 3부종
Topic 4호흡곤란
Topic 5실신
•편집위원장
정남식 연세대학교의과대학
•편집위원(가나다순)
노영무 세종병원심장내과
박성하 연세대학교의과대학
손대원 서울대학교의과대학
유규형 한림대학교의과대학
윤호중 가톨릭대학교의과대학
이해영 서울대학교의과대학
임세중 연세대학교의과대학
한주용 성균관대학교의과대학
© Copyright 2016 Cardiovascular Update Editorial Board.All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise without permission in written form from the copyright holder. This publication is published by MMK Co., Ltd.
심장과 혈관은
새로운 임상지식, 증례를 통한 해설, 새로운 치료지침, 그리고 독자들이 원하는
분야의 임상적 주제를 다루어 개원의나 전공의의 교육에 도움을 주고자 발간되는
최신 의학정보지입니다.
심장과 혈관은
매호 주요 심혈관질환을 주제로 그에 따른 세부 토픽을 국내 전문의가 직접 집필
하고 9명의 심장 전문의로 구성된 편집위원회의 감수를 거쳐 발행됩니다. 따라서
“심장과 혈관”은 심혈관질환에 대한 최신 지식의 정기적 전달로 지속적 의학교육
(Continuing Medical Education)과 정보 교류에 이바지하여 심혈관질환의
진료와 처치에 향상을 기하고자 합니다.
본지와 관련하여 기타 문의사항이나 건의사항이 있으시면 발행사인 엠엠케이
커뮤니케이션즈(주)로 연락하여 주시기 바랍니다.
심장과 혈관Cardiovascular Update
발행사 :엠엠케이커뮤니케이션즈(주)
대표 : 이영화
편집 :
디자인 : 주은주
발행일 : 2013년 월 일
서울시 강남구 논현로 523노바빌딩 3층
Tel : 02-2007-5400 Fax : 02-3452-5984
e-mail : [email protected]
http://www.medimedia.co.kr
발행사: 엠엠케이커뮤니케이션즈(주)
대표: 이영화
편집: 양관재, 유신애 / 디자인: 홍선경, 주은주
발행일: 2016년 6월 30일
서울시 강남구 논현로 523 노바빌딩 3층
전화: 02-2007-5400 / 팩스: 02-3452-5984
e-mail: [email protected] / http://www.mmk.co.kr
외래에서 흔히 접하는
심혈관질환의 증상에 대해 살펴보았습니다
권 두 언
햇살이 뜨거워지고, 자연스럽게 시원한 곳을 찾게 되는 여름의 초입입니다. 장마와 무더위 소식이 들려오지만 독자
여러분 모두 항상 건강하시기 바랍니다.
진료실이나 응급실에서는 흉통, 심계항진, 부종, 호흡곤란, 실신과 같은 증상으로 내원하는 환자를 자주 만나게 됩
니다. 이와 같은 증상을 일으키는 다양한 원인 중에는 위중한 심혈관질환도 있기 때문에 정확한 감별이 필요합니다.
다양한 원인으로 나타나는 흉통이나 심장이 불규칙하게 뛰는 심계항진이 심장질환에 의한 것인지를 확인하기 위해
서는 증상의 특성을 정확하게 이해하고 진단하는 것이 필요합니다. 증상별 특성과 증상에 따라 선택할 수 있는 감별
진단 방법 및 치료법에 대한 내용을 정리해보았습니다.
진료실에서 흔하게 접할 수 있는 부종이나 실신 증상은 원인을 찾지 못한 채 어려움을 겪거나 환자를 치명적인 상
태에 이를 수도 있습니다. 부종과 실신에 대해서 각각 체계적인 접근과 진단 후 환자에게 맞는 적절한 치료를 위한 내
용도 정리해보았으니 참고하시기 바랍니다.
호흡곤란으로 내원하는 환자의 치료에서 가장 중요한 것은 원인 질환을 확인하고 교정하는 것입니다. 신속한 치료
에 도움이 될 수 있는 호흡곤란의 원인과 이를 감별할 수 있는 진단 방법을 준비하였습니다.
외래에서 흔히 접하는 증상 중 심혈관질환을 원인으로도 나타날 수 있는 흉통, 심계항진, 부종, 호흡곤란, 실신에 대
해서 소개해드리는 이번 호가 선생님의 실제 임상 진료에 많은 도움이 될 수 있기를 바랍니다.
편집위원장 정 남 식
Topic 1. 흉통
이주명 / 성균관의대 순환기내과
Topic 2. 심계항진
박경민 / 성균관의대 순환기내과
Topic 3. 부종
심지영 / 연세의대 심장내과
Topic 4. 호흡곤란
윤종찬 / 한림의대 순환기내과
Topic 5. 실신
김종윤 / 연세의대 심장내과
Body Remodeling. 잘못된 걸음걸이가 병을 부른다
설준희 / 세브란스병원 세브란스체크업 신체리모델링 센터
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흉통
TOPIC 1. 흉통이 주 명 성균관의대 순환기내과
서론
흉통은 허혈성 심장질환의 가장 흔한 증상으로서 흉곽 내
부 또는 외부의 다양한 구조물로부터 여러 원인에 의해 발
생할 수 있으며, 이 중 허혈성 심장질환이나 대동맥박리,
폐동맥 색전증 등 위중한 질환에 기인한 흉통을 감별하는
것은 매우 중요하다. 흉통의 감별 진단에서 있어 가장 중
요한 것은 환자의 상세한 병력 청취이며, 흉통의 위치, 강
도, 지속 시간, 호전/악화 인자, 방사통 여부 등 상세한 병
력 청취는 모든 감별 진단에 기본이다. 또한 신체 검진을
통한 심음, 호흡, 혈압(좌/우), 맥박 등의 활력 징후와 경
정맥, 사지의 검진은 다음 단계의 감별 진단을 위한 기본
정보를 제공한다.
급성 흉통을 주소로 내원한 환자에서 심전도 검사는 10
분 이내에 시행하는 것을 원칙으로 하며, 초기 심전도 변
화는 허혈성 심장질환을 비롯한 급성 질환의 감별 진단에
가장 중요한 단서를 제공할 수 있다. 본고에서는 외래에서
흔히 접하게 되는 흉통에 대한 감별 진단과 기본 진단 검
사의 유용성을 소개하고자 한다.
급성 흉통의 흔한 원인과 전형적인 증상, 신체 검진 소견
내과의로서 급성 흉통을 나타낼 수 있는 다양한 감별 진
단의 이해는 필수적이며, Braunwald’s Heart Disease에
서는 표 1과 같이 급성 흉통의 원인 질환을 분류하고 있다.
신체 부위 원인 질환 전형적인 증상/증후 및 신체 검진 소견
심장
협심증 Retrosternal, 짓누르는/타는 듯한/무거운 통증, 목/턱/어깨/심와부/좌측팔 방사통, 운동/추운 날씨/스트레스에 의해 악화. 2-10분
불안정협심증 상동, 정도가 더 심할 수 있음. 20분 이내급성심근경색증 상동, 정도가 더 심할 수 있음. 30분 이상 지속. 호흡곤란 동반심낭염 날카로운 늑막성 흉통. 자세에 따른 변화 있음
혈관대동맥박리 급성의 찢어지는 듯한 통증. 등으로 방사폐색전증 늑막성 흉통, 급성 호흡곤란. 빈맥 동반
폐폐렴/늑막염 늑막성 흉통, 특정 부위(좌우 중 한쪽)에 발생, 숨을 들이쉬면 악화됨. 호흡곤란 동반기흉 급성, 한쪽 가슴에 국한된 늑막성 흉통. 호흡곤란 동반
소화기위식도역류 심와부의 타는 듯한 통증. 10분-1시간. 과식/식후에 누울 경우 악화, 제산제 복용 시 호전담도질환 우상복부 및 심와부. 식후 악화되면 수 시간 지속
근골격 늑간관절염 급성 통증, 뻐근한 통증. 압통 동반감염 대상포진 Dermatome을 따라 발생하는 타는 듯한 지속성 통증
표 1. 급성 흉통의 흔한 원인 질환, 전형적인 증상/증후 및 신체 검진 소견
Adapted from Sabatine MS, et al. Braunwald’s Heart Disease.10th ed. 2015
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이처럼 다양한 흉통의 감별 진단 중 급성관상동맥증후군
을 감별하는 데에 초기 검사로는 심전도, 심근 효소, 흉부
X-선 등의 기본 검사가 도움이 된다. 흉통이 급성관상동맥
증후군에 기인할 가능성이 높지 않다고 판단되는 경우에는
심장혈관 CT를 배제 진단에 사용할 수 있다. 급성 흉통 환
자에서 심전도는 10분 이내 시행하는 것을 원칙으로 하고 있
는데, 이는 급성 심근경색을 비롯한 급성관상동맥증후군을
조기에 발견하기 위함이다. 새롭게 발생한 ST분절의 2개 이
상 연속된 리드에서 1 mm 이상의 상승 또는 새롭게 발생한
좌각차단은 급성 ST분절상승 심근경색을 시사하고, 증상에
동반된 ST분절의 하강 또는 T파의 역위는 비ST분절상승 심
근경색 또는 불안정협심증을 시사한다. 그러나 정상 심전도
가 급성관상동맥증후군을 완전히 배제하지는 않으며, 심전
도 검사의 위음성률은 4%로 알려져 있다.
급성관상동맥증후군과 안정협심증을 구분하는 가장 큰 특
징은 상세한 병력 청취에 기인한 증상의 특성이며, 급성관
상동맥증후군은 급성 흉통, 점차 심해지는 강도, 빈도의 빠
른 증가, 증상을 유발하는 활동의 범위가 빠르게 감소하는
것을 특징으로 한다. 이와 같이 급성관상동맥증후군을 시사
하는 증상이 있을 경우 추적 심전도 검사가 필요하며, 심근
효소는 4시간 정도의 간격을 두고 진행하는 것이 중요하다.
급성 흉통의 또 다른 원인이 될 수 있는 급성 심낭염은 대
개 바이러스성 질환에 동반되는 급성상기도증후군 증상을
선행 증상으로 보이는 경우가 많으며, 특징적인 흉통의 양
상을 보인다. 또한 허혈성 심장질환에 비하여 찌르는 듯한
날카로운 형태의 흉통을 주로 호소하며, 심낭과 흉막이 인
접하여 있고 이로 인하여 흉막의 일부분에서 염증이 동반되
기 때문에 호흡에 따른 흉막의 자극에 의하여 통증이 악화
되는 양상이 특징적이다. 심전도의 경우 ST분절의 상승이
전 리드에 걸쳐 위로 오목한 형태를 보이게 되며, PR분절의
하강을 동반하는 경우가 있다. 급성 폐색전증의 경우 마찬
가지로 급성 흉통을 보일 수 있는데, 이 경우 심전도에서는
S1Q3T3 pattern (S wave in lead I, Q & T inversion in
lead III), 우축편위, V1-V3에서 T파 역위를 보일 수 있다.
심전도 외에 흉부 X-선 사진 역시 기본 감별 진단에 도움
이 될 수 있으며, 대동맥박리에서 동반되는 종격동의 확장
은 반드시 놓쳐서는 안되는 소견이다. 급성 심낭염 등에서
는 심낭 삼출에 동반되는 심비대와 bottle-shaped heart
를 보일 수 있다. 이외에 폐렴, 기흉 등 급성 흉통의 원인 질
환 감별에도 도움이 된다.
급성관상동맥증후군이 의심될 때 심근 효소 검사는 빠르고
정확하게 진단할 수 있는 단서를 제공하는데, 고감도(high
sensitive) troponin의 경우 CK (creatinine kinase)-MB
보다 심근 손상에 특이적이며, 급성 심근경색의 경우에는
흉통 발생 4-6시간 뒤부터 상승하는 것으로 알려져 있다.
그러나 troponin은 한번 상승하면 심근 손상 발생 5일까지
도 상승되어 있기 때문에 심근경색 발생 시점을 추산하는
경우에는 CK-MB에 비해 부적절할 수 있다. CK-MB는
creatinine kinase의 isoenzyme으로서 CK-MB가 총 CK
의 2.5-5% 이상 상승한 경우 심근 손상을 시사한다. Tro-
ponin에 비해 반감기가 수일 이내로 짧기 때문에 심근 손상
발생 시점을 예측하는 데 도움이 될 수 있다(그림 1). 이러한
심근 효소 검사는 급성관상동맥증후군을 의심하는 경우에
매우 유용한 검사이나 병력, 신체 검진, 심전도상 급성관상
동맥증후군의 가능성이 현저히 낮은 환자에서는 위양성 등
에 의해 오진을 유도할 수 있는 검사인 만큼 선별적인 검사
가 중요하다고 할 수 있다. 급성관상동맥증후군이 의심되는
데, 초기 검사에서 심근 효소가 음성인 경우에는 4-6시간
이내에 다시 반복 검사를 하는 것이 추천된다.
이외에 관상동맥 CT의 경우 음성예측도(negative pre-
dictive value)가 매우 높기 때문에 관상동맥 폐색/협착에
의한 허헐성 심장질환의 가능성이 낮다고 판단되는 경우 배
제 진단에 유용하다. 또한 급성 흉통에서 급성관상동맥증후
군, 폐색전증, 대동맥박리의 세 가지 질환에 대한 가능성을
한번에 검사할 수 있기 때문에 급성 흉통 환자에서 여러모
로 유용한 검사이다.
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흉통
10% CV/99th percentile
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1Multiples of the upper limit of normal
Days after onset of AMI
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Myoglobinand CK isoforms
Troponin(large MI)
CK-MB
Troponin (small MI)
그림 1. 급성 심근경색에서 각 심근 효소의 상승 시점 및 반감기
AMI, acute myocardial infarction; CK, creatinine kinase; CK-MB, creatinine kinase isoenzyme; CV, coefficient of variation; MI, myo-
cardial infarction
Adapted from ACC/AHA 2007 guideline for management of patients with unstable angina/NSTEMI
특징 High likelihood Intermediate likelihood Low likelihood
병력
이전에 증명된 협심증의 증상과 동일한 흉통
주호소 증상이 흉통 또는 좌측팔의 통증인 경우
Intermediate likelihood의특징이 없고 허혈 증상의가능성이 있는 통증
심근경색증을 포함한관상동맥질환의 병력
70세 이상의 고령
최근에 cocaine 사용의 병력남성
당뇨병
신체 검진 일시적인 승모판역류증 잡음, 저혈압,발한, 폐부종 또는 rale 심장 외의 혈관 질환 촉진 시 발생하는 흉통
심전도새로이 보이는 ST 하강(≥0.1 mV) 또는T파 역위(≥0.2 mV)가 여러 전흉부유도에서 보이는 경우
Q wave T파가 편평하거나 0.1 mV이하의 역위를 보이면서R파가 큰 경우0.05-0.1 mV ST 하강 또는
0.1 mV 이상 T파 역위
심근 효소 TnI, TnT, CK-MB 상승 정상 정상
ACC/AHA, American College of Cardiology/American Heart Association; CK-MB, creatinine kinase isoenzyme; NSTEMI, non ST-
segment elevation myocardial infarction; TnI, troponin I; TnT, troponin T
Adapted from ACC/AHA 2007 guideline for management of patients with unstable angina/NSTEMI
표 2. 급성관상동맥증후군의 증상 및 증후의 가능성
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급성관상동맥증후군의 증상 및 증후의 가능성
급성관상동맥증후군의 경우 표 2에 제시된 병력, 검진, 심
전도, 심근 효소 검사에 기인하여 그 가능성을 추산해 볼 수
있으며, 급성관상동맥증후군이 강력하게 의심되는 경우 철저
한 내과적 약물 치료 및 조기의 관상동맥 중재시술이 필요할
수 있기 때문에 면밀한 관찰이 필수적이다. 급성 ST분절상승
심근경색증이 아닌 급성관상동맥증후군의 경우 환자의 위험
도에 따른 중재시술 시행 시점에 대해 최근 유럽 가이드라인
에서 4군(low, intermediate, high, very high)에 따른 중재
시술 시행의 권고 시점을 정한 바 있으며, 이는 표 3과 같다.
결론
급성 흉통은 단순 근육성 흉통부터 급성관상동맥증후군,
대동맥박리, 폐색전증 등 위중한 질환까지 다양한 스펙트럼
에서 나타날 수 있으며, 감별 진단의 기본은 상세한 병력 청
취와 면밀한 신체 검진이다. 따라서 환자가 표현하는 증상
에 대한 기술에서 각 감별 진단의 단서를 정확히 잡아내는
것이 불필요한 검사 및 진단의 지연을 예방할 수 있는 필수
적 요건이라고 할 수 있다. 또한 조기의 심전도 및 흉부 X-
선, 심근 효소 등의 검사를 통해 비교적 다양한 스펙트럼의
질환을 빠르게 감별 진단할 수 있기 때문에 이러한 검사의
특성에 대한 이해와 감별 진단에 따른 적절한 적용은 흉통
환자의 진료에 있어 필수적 요소라고 할 수 있다.
Risk Classification Definition (1 of criteria) Management Timing
Very High Risk
· 혈역학적으로 불안정· Recurrent or ongoing chest pain refractory to medical
treatment· Life-threatening arrhythmia· Cardiac arrest· Mechanical complication of MI· Acute heart failure· Dynamic ST-T changes, particularly intermittent ST-
elevation
Immediateinvasive <2시간
High Risk· Rise or fall in cardiac troponin compatible with MI· Dynamic ST or T was change (even without symptom)· GRACE score >140
Earlyinvasive <24시간
Intermediate
· Diabetes mellitus· Renal insufficiency (eGFR<60 mL/min/1.73 m2)· LVEF <40% or history of CHF· Early post-infarction angina· Prior PCI · Prior CABG· GRACE score >109 and <140
Invasive <72시간
Low 위의 사항에 하나도 해당하지 않는 경우 Invasive<72시간 또는
Non-invasive testing result에 따라 elective
CABG, coronary artery bypass graft; CHF, congestive heart failure; eGFR, estimated glomerular filtration rate; GRACE, Global Reg-
istry of Acute Coronary Events score; LVEF, left ventricular ejection fraction; MI, myocardial infarction; PCI, percutaneous coronary
intervention
Adapted from 2015 ESC Guidelines for the management of ACS in patients presenting without persistent ST-segment elevation
표 3. 급성 비ST분절상승 관상동맥증후군의 중재시술 고려 시점
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흉통
참고문헌
1. Anderson JL, et al. ACC/AHA 2007 guidelines for the management of patients with unstable angina/non ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 2002 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction): developed in collaboration with the American College of Emergency Physicians, the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and the Society of Thoracic Surgeons: endorsed by the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation and the Society for Academic Emergency Medicine. Circulation 2007;116:e148-e304.
2. Sabatine MS, Cannon CP, et al. Approach to the patient with chest pain. In: Braunwald’s Heart Disease. 10th ed. Saunders 2015, pp.1057-1067.
3. Longo DL, Fauci A, Kasper DL, et al. Critical care medicine. In: Harrison’s Principles of Internal Medicine. 18th ed. McGraw-Hill Professional 2011.
4. 서울대학교 의과대학 내과학교실. 서울대병원 내과매뉴얼. 고
려의학. 2014.
5. RoffiM,PatronoC,ColletJP,et al. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: Task Force for the Management of Acute Coronary Syndromes in Patients Presenting without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2016;37:267-315.
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TOPIC 2. 심계항진박 경 민 성균관의대 순환기내과
정의
심계항진이란 심장이 뛰는 것이 느껴져 불쾌한 기분이
드는 증상을 말한다. 심계항진은 운동 후나 힘든 일을 한
후에 나타나는 느낌과는 다르게 불안감이나 긴장감을 동
반하고 심하면 가슴 부위의 통증과 호흡곤란이 나타나기
도 한다.
심계항진은 생활 속의 여러 상황에서 대부분 정상적인 반
응으로 나타난다. 달리기를 하다가 갑자기 멈추거나, 카페
인이 함유된 음식(커피, 콜라, 녹차, 초콜릿 등)을 섭취하
거나, 스트레스를 받는 경우, 짝사랑하는 이성이 앞을 지
나갈 때 등의 상황에서 흔하게 겪지만 이때 발생하는 두근
거림은 이상하다고 생각하지 않는다. 그러나 예측할 만한
상황이 없이 갑작스럽게 규칙적 혹은 불규칙하게 발생하
는 두근거림은 그냥 넘기기에는 불안하기 때문에 병원을
방문하는 경우가 대부분이다. 갑작스럽게 발생하는 두근
거림의 느낌은 대부분 치료가 필요 없는 양성 부정맥이겠
지만 이를 무시하면 실신, 중풍, 심부전, 돌연사 등의 무서
운 결과를 초래할 수도 있다.
부정맥은 갑자기 심장이 불규칙하게 뛰거나 빠르게 또는
느리게 뛰는 등 평상시 박동수와 다른 모습을 보이는 것을
말한다. 이런 부정맥의 가장 대표적인 증상은 가슴 두근거
림으로 나타난다. 가슴이 두근거린다고 해도 다 양성의 부
정맥은 아닐 수 있기 때문에 정확한 진단을 위한 검사가
필요하며, 또한 이와 동반되는 어지러움이나 피곤함, 실신
등의 증상이 있다면 정밀한 검사가 필요하다.
심계항진 증상에서 중요한 점은 바로 심장질환이 원인인
지 여부를 가려내는 것이며, 아울러 실제로 부정맥이 있는
지, 심장의 구조적 이상이 있는지를 검사하는 것 또한 중
요하다. 심장질환이 있을 때 부정맥이 발생하면 두근거림
이나 덜컹거림의 증상으로 나타나 불쾌감이 나타나고, 이
에 더하여 혈액을 박출하는 심장 능력의 저하(심근증, 판
막질환)로 인해 호흡곤란, 현기증, 실신 등이 나타날 수 있
다. 또한 심실빈맥, 심실세동과 같은 악성 부정맥이 발생
하면 심장 기능이 순간적으로 마비되어 곧바로 사망할 수
도 있다.
이번 글에서는 우리에게 흔하게 나타나는 심계항진을 그
냥 지나쳐도 될지 아니면 정밀한 검사가 필요할지를 알아
보고자 한다.
원인
심계항진은 여러 가지 원인에 의해 나타난다. 그 중 부
정맥이 가장 흔하다. 일반적으로 맥박은 1분당 60-100회
가 정상인데, 정상보다 빨리 뛰거나 불규칙적으로 뛴다면
부정맥에 의한 심계항진을 의심해 보아야 한다. 정상인에
서 맥박이 빨리 뛰는 빈맥은 흥분, 과로, 스트레스에 의해
흔히 나타나며, 별다른 신체의 손상을 초래하지 않기 때문
에 걱정할 필요는 없다. 그러나 심근경색이나 협심증, 선
천성 심장병, 심부전 등 심장질환에서 생긴 부정맥을 방치
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심계
항진
하면 흉통, 호흡곤란, 실신 등이 발생할 수도 있으며, 심한
경우 돌연사의 원인이 될 수 있다. 심장의 기질적인 질환이
없이도 심장의 전기적인 이상으로 발생하는 여러 종류의 부
정맥이 있다. 이 경우 부정맥의 종류에 따라 전문의에 의해
적절한 치료를 받아야 한다. 신진대사가 지나치게 활발해지
는 갑상선항진증이나 갱년기 증상 역시 심계항진을 유발한
다. 내과적인 문제를 찾을 수 없다면 우울증이나 스트레스
등 정신적인 문제가 원인일 수도 있다. 또한 심한 스트레스
나 과로로 일시적으로 맥박이 빨라질 수 있다. 심계항진은
모든 심장질환의 초기에 나타날 수 있는 경보와 같은 증상
이기 때문에 반드시 부정맥 전문의와 상의하여 원인에 따른
적절한 치료를 받아야 한다.
증상
가슴이 두근거리며, 심한 경우 어지러움, 호흡곤란과 흉통
이 오기도 한다.
진단
심계항진을 보이는 환자에게는 먼저 부정맥의 원인을 찾
기 위해 심전도 검사, 24시간 심전도 모니터링 검사, 심초
음파 검사, 전기생리학 검사, 갑상선 기능 검사 등을 시행한
다. 필요 시 심리 검사를 시행하기도 한다.
치료
심리적인 원인이나 일시적인 흥분 등에 의한 심계항진은
특별한 치료 없이도 원인이 소실되면 대부분 좋아지지만,
기질적 심장질환이나 전기적인 이상에 의하여 발생하는 부
정맥은 생명을 위협할 수 있는 심각한 문제가 나타날 수 있
으므로 정밀 진단 결과에 따라 적절한 치료가 필요하다.
주의사항
부정맥을 예방할 수 있는 방법은 알려져 있지 않다. 심장
병 예방을 위한 일반적인 생활방식의 개선 외에 환자가 부
정맥이 유발되는 상황(카페인, 술 섭취, 스트레스)을 피하는
것이 가장 좋은 예방법일 수 있다.
빈맥 증상 특성에 따른 부정맥의 종류(그림 1)
1. 동성빈맥
카페인 섭취, 스트레스를 받는 상황에서 느끼는 맥박수가
서서히 빨라지다가 서서히 느려진다. 규칙적으로 뛴다. 손
을 가슴에 대면 빨리 뛰는 것이 느껴지나 밖에서 보면 뚜렷
이 관찰되지는 않는다.
2. 발작성 상심실성빈맥
특별한 원인이 없이 갑자기 빈맥이 발생하고 갑자기 빈맥
이 없어진다. 규칙적으로 뛴다. 밖에서 보면 옷이 들썩거릴
정도로 심장이 뛰는 것이 보인다(예. 몸을 굽힐 때 갑자기 발
생했다가 몸을 일으킬 때 갑자기 없어진다).
3. 심방빈맥
갑자기 맥박이 빨랐다 느렸다를 반복한다. 맥박이 규칙적
일 수도 있다.
4. 심방세동
갑자기 맥박이 빨랐다 느렸다를 반복할 수 있다. 맥박의 강
도나 횟수가 불규칙하다.
5. 심실조기수축
맥박이 가끔 건너뛰는 느낌이 들거나 갑자기 가슴이 ‘울컥’
혹은 ‘덜컹거림’을 느낀다.
6. 심실빈맥
심장박동이 굉장히 빨리 뛰는 것을 느끼며, 지속될 경우 저
혈압으로 어지럼증이나 실신까지 유발할 수 있다. 규칙적으
로 뛰며, 가슴의 통증이 발생하기도 한다.
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빈맥의 종류에 따른 원인과 치료
1. 동성빈맥
1) 원인
- 교감신경 활성화(→동방결절이 빠르게 전기 자극 형성)
- 부교감신경 활동 감소(미주신경 억압)
- 운동, 저산소증, 흥분, 불안, 커피, 담배, 알코올 섭취, 식사
후, 기초대사량 증가(정상적인 생리적 기전)
- 저혈압, 갑상선항진증, 임신, 빈혈, 출혈, 발열
- 약물: 교감신경 작용제(아드레날린), 부교감신경 억제제
사용
2) 치료
- 질환 없이 나타나는 경우는 치료할 필요 없음
- 베타차단제: 맥박수 감소, 심근 산소 소모 감소
2. 발작성 상심실성빈맥
심방에서 발생하는 모든 빈맥을 포함하나 주로 방실결절
회귀성 빈맥과 방실회귀성 빈맥을 말한다. 상심실성빈맥은
소아에서 성인에게까지 연령에 관계없이 발생하며, 심장 박
동이 규칙적으로 1분당 150-200번 뛰는 것이 특징이다.
1) 원인
기본적으로 심장 전도 체계의 선천적, 후천적 기형이 원인
이다.
2) 치료
다음과 같은 빈맥 치료 방법이 있다. 혈압이 떨어지고 쇼크 상
태 등의 심한 증상이 있을 때에는 심장 전기 충격요법으로 빈맥
을 즉시 치료해야 한다. 이에 반해서 비교적 증상이 경한 급성
기 빈맥은 항부정맥 약물을 정맥으로 투여하거나 심장 안이나
식도에 전극도자를 넣어 빈맥을 치료하게 된다.
빈맥 발작 시 자가 치료법으로는 무거운 물건을 들 때처럼 숨
을 힘껏 들이마시고 힘을 주면 갑자기 대동맥 안에 압력이 오
르면서 미주신경을 자극하고 방실결절회기성 빈맥을 차단할
수 있다. 이 방법은 증상 발현 초기에 즉시 실행해야 효과적이
그림 1. 빈맥성 부정맥 심전도
∙ 방실전도 회귀성 빈맥(atrioventricular nodal reentrant tachycardia)
∙ 방실회귀성 빈맥(atrioventricular reentrant tachycardia)
∙ 심방빈맥(atrial tachycardia)
∙ 심방세동(atrial fibrillation)
∙ 심방조동(atrial flutter)
∙ 심실빈맥(ventricular tachycardia)
∙ 심실세동(ventricular fibrillation)
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며, 시간이 지나면 교감신경계의 영향으로 잘 반응하지 않는다.
영아들이 상실성빈맥을 보일 때에는 얼굴을 찬 얼음 물수건으
로 5-10초간 덮어 주면 빈맥이 멎는 수가 있으므로 집에서 간
단하게 해 볼 수 있는 방법이다. 학동기 이후에 시작된 빈맥은
대개 저절로 없어지지 않고 자주 재발하므로 급성기 치료가 끝
난 후에는 재발을 막기 위한 적극적인 치료를 시작해야 한다.
발작성 상심실성빈맥의 재발을 예방하기 위해서는 약물 치
료나 도관을 이용한 고주파 전극도자절제술을 할 수 있다. 약
물 치료인 경우 대개 평생 항부정맥약을 복용해야 하는 문제
점이 있으나 도관을 이용한 치료는 성공하면 완쾌가 가능하다.
최근에는 고주파 전극도자절제술이 성인에서 보편적으로 이용
되고 있으며, 최근에는 소아에서도 전극도자절제술이 좋은 결
과를 얻고 있다. 고주파 전극도자절제술은 심장 내에 전극도자
를 넣어 빈맥의 원인이 되는 부전도로 또는 우회로에 고주파 전
극도자로 빈맥의 원인이 되는 병소를 열로 절제함으로써 완치
시킬 수 있는 치료법이다. 이러한 전극도자 치료법은 시술 전
문가와 시설 및 장비가 있는 병원에서만 시행할 수 있다. 도자
절제술로도 빈맥이 자주 재발하는 드문 경우에는 수술도 시행
할 수 있다.
3. 심방빈맥
발작성 심방빈맥이라 부르던 부정맥을 말한다. 과거에는
발작성 유지빈맥을 모두 포함하여 명명하였으나, 지금은 폐
질환 때문에 생긴 저산소증이나 전해질 특히 혈청 칼륨의
결핍 등으로 나타나는 심방빈맥, 심방 내에 저절로 빈맥
이 생겨 지속되는 자동적 심방빈맥 등의 부정맥을 가리키
는 용어이다.
1) 원인
선천 심장병의 수술 후 또는 digoxin과 같은 약물의 중독, 폐
질환, 갑상선항진증, 알코올 중독 등이 원인이다. 유아기에 선
천 심장병 때문에 흔히 생기기도 하고, 주로 심방 내의 국소적
인 원인 병소 때문에 생긴다.
2) 치료
심방세동에서 사용하는 약제가 다 이용될 수 있으나, 치료 효
과는 다소 낮은 편이다. 전극도자절제술을 시행하기도 하는데,
최근에는 부정맥 발생 부위를 찾는 방법이 매우 좋아져서 90%
정도의 성공률을 보인다.
4. 심방세동(심방 잔떨림)
심방이 약하고 불규칙하게 떨고 있어 심방이 정상적으로
수축하지 못하는 상태를 말한다. 심방이 1분당 400-600회
이상 약하게 뛰는 부정맥을 보인다. 심실도 덩달아 불규칙
적인 반응을 보여 맥박 수도 1분당 100-150회 정도로 불규
칙한 것이 특징이다.
이 질환은 나이가 들면서 점차 발생 빈도가 높아지는 특징
을 보인다. 발생 빈도가 60세 이상의 경우 1%, 70세 이상
은 5%, 80세 이상은 약 12%이다. 심방이 약하게 떨고 수축
하지 않으므로 심방 내 혈액 흐름이 느려지며, 심방 벽에 붙
는 혈전이 생길 위험이 높다. 이 혈전이 심방 벽에서 떨어져
나가면 색전증(embolism)을 일으키고, 흔히 뇌혈관을 막아
뇌졸중을 일으킨다. 이러한 혈전색전증은 가장 무서운 심방
세동의 합병증이다.
1) 원인
고혈압 환자 중 특히 혈압이 제대로 조절되지 않는 환자에서
흔히 나타난다. 판막증, 심근증, 심부전증, 협심증 또는 심근경
색증 등의 관상동맥질환, 심낭염 등이 원인일 수 있다. 그 외에
갑상선항진증, 폐렴, 만성 폐질환 등이 심방세동을 일으킬 수
있다. 정상인도 술을 많이 마시면 그날 저녁이나 다음날 새벽
에 심방세동이 나타날 수 있다. 원인을 알 수 없는 경우는 고립
성 또는 1차성 심방세동이라 한다.
심방이 정상보다 커지거나 심방 내 압력이 올라가 만성적으
로 이어지면 심방 조직에 변화가 생기게 된다. 이런 변화는 곧
작고 많은 파도 모양의 전기 흐름(전기 파형)을 보이고, 이들
이 서로 간섭을 받지 않고 나타나는 것이 심방세동이다. 이러
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한 이유로 심방세동이 한번 생기면 만성화될 확률이 높아진다.
2) 증상
환자는 보통 가슴이 불규칙적으로 두근두근, 덜컹, 쿵쿵거린
다고 표현한다. 가슴이 답답하거나 숨을 크게 쉬어야 편하고,
운동을 하거나 심하게 움직이면 호흡곤란이 발생한다. 간혹 빈
맥이나 서맥이 교대로 나타나면서 어지럽기도 한다. 만성적으
로 심방세동에 적응된 경우에는 아무 증상도 나타나지 않을 수
있다. 24-48시간 안에 심방세동이 왔다 갔다 하는 경우를 발작
성 심방세동이라고 하며, 1년 안에 발작성 심방세동의 약 30%
가 만성 심방세동으로 전환될 수 있다. 발작성 심방세동 환자
는 가슴 두근거림과 호흡곤란 등으로 활동에 어려움을 느껴 삶
의 질이 떨어지고, 심방세동이 만성이 되면 심장 기능이 떨어
진다. 또한 뇌졸중(중풍)이 생길 위험이 높아져 정상인에 비하
여 사망률이 높은 편이다.
가장 문제가 되는 것은 뇌졸중으로 이는 심방 내에 형성된 혈
전 때문에 생긴다. 심방세동이 있으면 뇌졸중의 위험이 약 5배
높아지며, 적절한 치료를 받지 않으면 심방세동의 35% 정도는
결국 뇌졸중으로 이어진다. 전체 뇌졸중 환자의 약 15%는 심방
세동이 직접적인 원인이 된다. 또한 심장 기능이 저하되고, 심
방세동이 지속되면 심부전증 등이 생길 수 있다.
3) 치료
먼저 심방세동을 일으키거나 악화시키는 인자를 없애는 것이
중요하다. 예를 들어 갑상선항진증이나 급성 폐렴 등이 원인이
라면 이에 대한 치료를 먼저 해야 한다. 원인이 되는 특별한 전
신 질환이 없는 경우에는 우선 맥박을 천천히 뛰게 하는 약물
(digoxin, 베타차단제, 칼슘차단제)을 투여한다. 혈압이 떨어
지고 매우 불안정한 상태라면 전기 충격 요법을 사용한다. 급
한 경우가 아니면 심방세동을 정상 리듬으로 되돌릴 수 있는
항부정맥제를 투여하면서 지속적인 약물 치료 효과를 기대해
볼 수 있다(표 1).
장기적으로는 심방세동이 다시 생기는 경우가 많다. 만성 환
자에게 약물이나 전기 충격을 써서 치료를 할 때는 치료 시작
약 3-4주 전부터 충분한 기간 동안 혈액을 묽게 하는 항응고제
를 복용하게 한다. 정상 심박동으로 돌아온 다음에도 약 3-4주
동안은 항응고제를 써야 한다. 심방세동이 너무 오래 지속되어
심방 내의 변화가 심하고 매우 확장되어 있는 경우라면 혈전색
전증을 예방하는 항응고제와 심장박동수를 조절하는 약만 쓰
는 것이 장기적으로 볼 때 적절한 치료법이다. 만성 심방세동
환자 중 65세 미만이며, 심장병이 없는 경우에는 aspirin만으
로도 혈전색전증을 예방할 수 있다.
4) 예방
과음이나 과로 등을 조심해야 한다. 카페인이 많이 들어 있
Class 종류
Class I Rhythm controlClass I A : quinidine, procainamideClass I B : lidocaine, mexiletineClass I C : flecainide, propafenone
Class II Rate control Beta-blocker (ex. propranolol)
Class III Rhythm control Amiodarone, sotalol
Class IV Rate control Calcium channel blocker(ex. verapamil)
표 1. 항부정맥 약제의 종류
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는 음식이나 음료를 피하며, 규칙적인 생활 습관을 갖는 것이
중요하다. 고혈압이 있는 환자라면 적절하게 혈압을 조절하고,
심방세동을 일으킬 수 있는 원인이 있다면 먼저 원인 치료부터
하는 것이 좋다. 무엇보다도 합병증인 뇌졸중 예방이 중요하다.
5. 심실조기수축
가끔 가슴이 두근거리면서 맥박이 건너뛰는 것을 느끼게
되면 혹시 심장이 멎지는 않을까 하는 걱정을 하게 된다. 이
런 경우 대부분 심실조기수축(또는 기외수축)인 경우가 대
부분이다. 정상인도 알게 모르게 조기수축이 나타나지만 대
개의 경우 문제가 되지 않는다. 건강한 사람에게 심전도 감
시기계(홀터 심전계)를 부착하고 24시간 동안 심전도 검사
를 하면 거의 모든 사람에게서 조기수축이 발생한다. 하지
만 전혀 증상을 느끼지 못하다가 의사가 지적하면 비로소
증상을 느끼기도 한다. 조기수축이 발생하면 맥박이 정상으
로 뛰다가 한 번씩 건너뛰는 현상이 나타나는데, 맥박이 건
너뛴 다음에 나타나는 맥박은 정상맥박보다도 더 강하게 나
타난다. 따라서 심장이 더 강하게 뛰기 때문에 심장이 울렁
거리고 ‘쿵’ 하거나 따끔거리는 증상을 느낄 때도 있다. 어떤
사람은 기침을 하기도 하며, 이때 맥박이 건너뛰는 것이 아
니라 조기수축으로 심장의 박출량이 너무 작기 때문에 맥박
으로 전달이 안 되는 것이다.
조기수축은 심방성 조기수축과 심실성 조기수축이 있다.
조기수축이 생기는 정확한 원인은 알 수 없으나 조기수축을
유발하는 요인은 크게 다음과 같이 요약할 수 있다. 우선 교
감신경계를 자극하는 과로와 과도한 스트레스가 있다. 이밖
에 커피와 콜라, 차 등 카페인이 많이 함유된 음료를 마시거
나 과도한 음주와 수면 부족도 원인이 된다. 또한 각종 심장
병이 있을 경우에도 조기수축이 발생할 수 있다.
1) 진단: 심전도 및 홀터 검사
만일 이런 요인들을 제거하거나 개선해도 조기수축이 계속되
고 불편을 느낀다면 심전도와 홀터 심전도 검사를 해보는 것이
좋다. 심전도로 진단이 확인되지 않으면 24시간 동안 심전도
를 기록하는 홀터 검사로 확진하는 것이 필요하다. 홀터 검사
를 받을 때 환자가 유의해야 할 사항은 증상과 증상이 발생하는
시간을 기록하는 것이다.
부정맥이 있어도 아무 증상을 느끼지 못할 수 있으며, 가슴이
두근거리는 증상은 있지만 심전도에는 아무 이상이 없을 수 있
다. 이럴 때 홀터 검사로 환자의 증상이 부정맥과 일치하는지
를 확인할 수 있다.
2) 치료: 약물, 시술적 치료
조기수축을 치료하기 전에 우선 심장에 병이 있는지를 알아
봐야 한다. 심장에 아무 이상이 없는 상태에서 발생하는 조기
수축은 건강에 해롭지 않으며, 특별한 치료가 필요하지 않다.
반면 조기수축으로 가슴이 따끔거리는 증상을 느끼면 공포심
때문에 자율신경이 자극 받아 조기수축이 더 많이 발생하는 경
우가 있다. 조기수축을 유발할 수 있는 요인이 있다면 우선 생
활양식을 개선해야 한다. 이런 노력에도 불구하고 조기수축이
계속되고 불편을 느낀다면 주치의와 상담하는 것이 좋다. 대
부분의 조기수축은 치료를 하지 않아도 된다. 약물 치료를 해
도 효과는 일시적이고 약을 중단하면 본 상태로 돌아가기 때문
이다. 하지만 환자가 불안증이 있고 이 때문에 조기수축이 더
생긴다면 한시적으로 신경안정제를 사용하면서 증상을 호전
할 수 있다. 잦은 조기수축 때문에 환자가 고통을 받는다면 베
타차단제와 Tambocor® (flecainide acetate), Rytmonorm® (propafenone hydrochloride), Cordarone® (amiodarone
hydrochloride) 같은 부정맥 치료제를 사용할 수 있다. Tam-
bocor®나 Rytmonorm®은 조기수축을 억제하는데 매우 효과
적인 약들이다.
이런 약물적 치료로도 증상이 호전되지 않거나 심실조기수축
의 빈도가 많아 심장의 기능이 떨어지는 심근증까지 발생한 경
우에는 고주파 전극도자절제술로 심실조기수축을 완치할 수 있
으며, 시술 성공률은 80-90% 정도이다. 그러나 이 약들이 조
기수축을 근본적으로 치료하지는 못한다. 따라서 투약을 중단
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하면 증상이 재발할 수 있다. 심근경색증과 심부전증이 있는 사
람에게 심실성 조기수축이 자주 발생하거나 조기수축이 연속적
으로 발생한다면 심장병 악화를 의미할 수 있다. 하지만 단순
히 조기수축을 약물로 치료해 없애준다고 해서 심장병이 호전
되거나 환자의 예후가 좋아지지는 않는다. 이런 환자에게 부정
맥 약을 잘못 사용하면 조기수축은 없어지지만 환자 예후는 더
악화된다는 연구 결과들이 있어 주의가 필요하다.
6. 심실빈맥
심실 조기 박동이 계속해서 생기는 경우이다. 심실에서 생
기는 빠른 부정맥(불규칙적으로 뛰는 맥박)을 심실성빈맥이
라고 한다. 심실성빈맥은 심실빈맥과 심실세동을 의미하며,
심실에서 생기는 비정상적인 자극으로 정상적인 심박동보
다 빠르게 나타나는 심실 수축을 심실 조기 박동이라고 한
다. 심실 조기 박동이 계속해서 생기는 경우가 심실빈맥이
고, 심실의 여러 곳에서 동시 다발적으로 불규칙하고 심근
을 수축시키지 못하는 작은 파동(세동)만 나타나는 경우가
심실세동이다.
1) 원인
- 허혈성 심장질환에 동반된 심실빈맥
- 심장질환이 없는 심실빈맥
- 부정맥 유발성 우심실 이형증
- QT절 연장 증후군: 선천성 또는 후천성
2) 증상
심전도 검사를 하면 심실 조기 박동이 3회 이상 반복되어 나
타난다. 보통 심장 박동은 규칙적이거나 다소 변할 수 있고, 심
장 박동 수는 100-250회/분이다. 심실빈맥이 분당 100회 이상
또는 30초 이상 계속되거나, 혈압이 떨어져 전기 충격 치료가
필요한 경우를 지속성 심실빈맥, 30초 안에 스스로 멈추는 경
우를 비지속성 심실빈맥이라고 한다. 심전도 검사에서 같은 모
양으로 심실빈맥이 계속되는 것을 단형 심실빈맥이라고 하고
일정하지 않고 여러 형태로 나타나는 경우를 다형 심실빈맥이
라고 한다. 다형 심실빈맥은 단형 심실빈맥에 비해 심장 박동
수가 빠르고 불안정하여 심실세동으로 악화될 가능성이 높다.
3) 치료
심실빈맥의 치료는 크게 2가지로 기질적 심장질환의 치료를
통해 생명을 위협하는 심실빈맥 발생 억제와 발생한 심실빈맥
을 직접 치료하는 방법이다.
i. 심실빈맥의 발생 억제
- 투약(항부정맥제 투여): 가장 흔하게 사용되는 치료 방법
- 수술적 절제
- 전극도자 절제
ii. 혈역학적으로 불안정한 심실빈맥 치료
삽입형 제세동기 삽입으로 돌연사를 예방해야 하고, 빈맥의
빈도가 많을 경우 고주파 전극도자절제술로 부정맥을 억제해
야 한다.
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서론
부종은 병태생리학적으로 모세혈관 내의 체액이 혈관 밖
으로 빠져 나와 간질조직에 고여 있는 상태이며, 임상적
으로는 피하조직에 알아볼 수 있을 정도로 수분이 축적되
어 부어 오른 상태를 말한다. 부종은 진료실에서 흔히 접
하는 증상으로 때로는 간단하게 원인을 찾을 수도 있으나
원인을 찾지 못한 채 증상이 지속되어 어려움을 겪는 경우
도 종종 있다. 따라서 부종이 전신으로 나타나는 전신부종
(generalized edema), 일부 국한된 신체 부위에 나타나는
국소부종(localized edema)에 따라 진단적 접근을 시작하
고 원인을 찾아 치료하는 것이 필요하다.
부종의 발생 기전
체내 수분은 대략 2/3가 세포 내, 1/3은 세포 외에 있으
며, 세포 외 수분의 1/4은 혈장이고, 나머지는 간질액으
로 구성되어 있다. 이와 같은 신체 내 수분 분포를 결정짓
고 항상성 유지에 스탈링 법칙이 작용하고 있으며, 교질삼
투압(osmotic pressure), 정수압(hydrostatic pressure),
혈관투과성(permeability)이 결정 인자로 작용한다. 이러
한 구성 요소의 변화로 혈관 내의 체액이 간질이나 흉강 및
복강과 같은 체강으로 이동함으로써 부종이 발생한다. 또
한 모세혈관 내의 정수압이 증가하거나 교질삼투압이 감
소하면 부종이 발생할 수 있고, 혈관의 기능(integrity)이
상실되는 경우에도 부종이 발생할 수 있다(그림 1, 표 1).
그림 1. 부종의 결정 인자
발생 기전 원인 질환
Capillary hydrostaticpressure ↑
(Increased venousback pressure)
Congestive heart failurePortal hypertensionVenous thrombosisVaricose veinsPressure from outside (tumors)
Plasma osmoticpressure ↓
(Reduced plasmaprotein [albumin])
Loss of proteins- Nephrotic syndrome, burns- Protein loosing enteropathies
Decreased production of albumin- Liver failure, protein malnutrition
Capillarypermeability ↑ Inflammation, burn, allergic reaction
Sodium retention
Lymphatic obstruction
표 1. 부종의 발생 기전과 원인 질환
TOPIC 3. 부종심 지 영 연세의대 심장내과
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부종
부종의 기본 병력 청취
1. 전신부종
전신부종은 체액이 3-4 kg 증가하기 전까지는 부종에 대
한 현저한 신체소견이 없을 수 있지만 그 전에 불편감을 느
끼는 사람도 많다. 초기에는 대개 ‘손발이 뻑뻑하다’, ‘반지
가 꼭 낀다’, ‘아침에 눈 주위가 붓는다’, ‘발목에 양말 자국
이 난다’, ‘신발이 잘 안 들어간다’ 등의 증상을 호소한다. 부
종이 더 진행되면 복부가 팽만해지고 체중이 늘어난다. 전
신부종의 경우 걸을 수 있으면 정강이뼈 앞쪽에, 침상에만
있으면 회음부 주위에 부종이 가장 잘 나타난다. 부종을 호
소하면 부종의 발생 시기, 기간과 정도, 주기성, 악화 혹은
완화 요인, 동반 증상에 대해 자세히 물어봐야 한다. 그 외
과거력, 구체적인 직업에 관해 조사하여야 한다. 소변에 대
해서 반드시 질문하여 소변량이 적은지, 소변에서 단백뇨를
의심할 만한 거품뇨가 있는지 확인해야 한다. 병력 청취 과
정에서 가장 중요한 것은 약물 유발성 부종(medication-
induced edema)이 의심되는 약제를 확인하는 것이며, 부
종과 흔히 연관이 있는 약제에 대해서는 숙지하고 있는 것
이 좋다(표 2).
2. 약물 유발성 부종
진료실에서 가장 많이 접하는 부종을 유발하는 약제는 항
고혈압제로 널리 사용되는 칼슘차단제이다. 특히 칼슘차단
제의 복용량이 많거나 장기간 사용할 때 부종과 관련이 있
을 수 있어 자세한 병력 청취 및 복용 약제에 대한 조사가
필요하다. 간혹 이를 의심하지 못한 채 고가의 검사를 진행
하여도 원인을 찾지 못하는 경우를 볼 수 있다. 약물 유발성
부종이 의심되는 경우에는 부종 유발 가능성이 높은 약제
의 사용 중단을 고려하며, 칼슘차단제 대신에 안지오텐신전
환효소 억제제(angiotensin converting enzyme inhibi-
tor, ACEI)나 안지오텐신차단제(angiotensin II receptor
blocker, ARB)의 사용이 권고된다. 이 외에도 경구혈당강
하제 및 호르몬제에 의한 부종도 흔한데, 신장 내 혈관 수축
(비스테로이드항염증제, cyclosporine), 세동맥 확장(혈관
이완제), 신장 내 나트륨 재흡수 증가(steroids), 모세혈관
손상(interleukin-2) 등의 기전으로 발생할 수 있다(표 2).
약제의 종류 특징적 약제
항고혈압제 Beta blocker, calcium antagonist, clonidine hydralazine, minoxidil, reserpine
호르몬제 Corticosteroids, estrogen, progesterone, testosterone, growth hormone
경구혈당강하제 Rosiglitazone, pioglitazone, sitagliptin, vildagliptin
비스테로이드항염증제 Celecoxib, ibuprofen
항우울제 Monoamine oxidase inhibitors, trazodone
항바이러스제 Acyclovir
항암제 Cyclophosphamide, cyclosporine
면역치료제 Granulocyte colony-stimulating factor, interferon-alfa, interleukin-2, interleukin-4
표 2. 부종과 흔히 연관이 있는 약제
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부종의 신체 검사
부종이 관찰된 부위의 피부를 손가락으로 누르면 함몰을
일으키는데, 이 소견으로 부종의 정도와 형태를 알 수 있
다. 이 때 손가락으로 약 10초 간 해당 부위를 눌렀다 뗀 후
함몰의 길이를 잰다. 이를 통해 부종을 함요부종(pitting
edema)과 비함요부종(non-pitting edema)으로 나눌 수
있다. 함요부종은 들어간 자리가 그대로 있는 것이고, 비함
요부종은 눌러도 푹 들어가지 않는 경우이다. 함요부종의
정도는 함몰 정도에 따라 +1에서 +4까지로 중증도를 평가
하는데, 엄지손가락 크기만큼 함몰이 남아 있으면 +4에 해
당한다(그림 2).
또한 함몰이 얼마간 유지되는지를 측정해 보는 것이 부종
의 원인을 감별하는 데 도움이 된다. 만약 15초 이내에 함몰
이 사라지면 낮은 교질삼투압이 부종의 원인일 가능성이 높
고, 더 오래 있다가 함몰이 사라지면 모세혈관 정수압이 높
은 상태, 즉 정맥압의 상승을 더 의심해 볼 수 있다. 부종이
있지만 함몰이 일어나지 않는 비함요부종의 원인으로는 점
액수종, 만성 염증, 만성 정맥울혈 등이 있다. 이외에도 시
진, 청진, 촉진 등을 통해 부종의 원인을 찾는 것이 중요하
다. 갑상선저하증에서 동반되는 만성 하지 부종은 조직 자
체가 섬유화되어 함요 현상이 일어나지 않는다.
신체 검사에서 꼭 관찰해야 하는 것이 경정맥의 확장 여부
이다. 경정맥의 확장은 정맥압의 상승을 의미하므로 심장질
환에 의한 부종을 의심하는 데 매우 유용하다.
그림 2. 함요부종의 중증도 평가
Adapted from Hogan, M. Medical Surgical Nursing 2nd ed. 2007.
Generalized edema (전신부종) Localized edema (국소부종)
Allergic reaction, urticaria, angioedema Cellulitis
Cardiac disease Chronic venous insufficiency
Hepatic disease Compartment syndrome
Malabsorption/malnutrition Deep vein thrombosis
Pregnancy and premenstrual edema Lipedema
Renal diseaseLymphedema
May-Turner syndrome
표 3. 전신부종과 국소부종의 원인 질환
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부종의 진단적 접근
부종을 호소하는 환자에서 시행되는 기본적 검사는 일반
혈액검사, 간기능 검사, 신기능 검사, 소변 검사, 전해질 검
사, 가슴 X-선 검사, 심전도 검사, 갑상선 기능검사 등이 있
다. 알부민의 경우 신증후군이나 간질환에서는 유의하게 저
하되므로 만약 거의 정상 수치를 유지하고 있다면 심장질환
을 주의 깊게 확인해야 한다. 부종을 일으킬 수 있는 질환은
매우 다양하므로 병력 청취 및 신체 검사를 통하여 전신부종
과 국소부종을 구분하여 진단적 접근을 진행한다.
1. 전신부종
전신부종은 주로 심장질환, 신장질환, 간질환 등 전신 질
환이 있는 경우에 나타난다. 심장질환에 의한 부종은 심부
전이 대표적이다. 특히 우심부전이 있는 경우 말초부종을
동반하며, 심한 경우 복수나 복벽의 부종이 나타나기도 한
다. 반면 좌심부전이 있는 경우 말초부종은 드물고, 주로 폐
부종을 동반할 수 있는데, 이는 폐정맥압과 폐포모세혈관압
이 증가하기 때문이다. 심근병증이 있으면 좌우 양측의 심
실 기능이 모두 저하되므로 대개 폐부종과 말초부종이 동시
에 온다. 과거력과 함께 호흡곤란 등의 임상 증상과 체위부
종, 피로 등의 증상을 나타내고, 신체 검사에서 경정맥압의
상승, 흉부 하부의 악설음이 함께 관찰될 때 의심할 수 있
다. 이 때 심전도, 심장초음파, 흉부 촬영 등의 검사가 필
요하다.
심전도 검사에서 심방세동과 같은 부정맥이 있는 경우에
는 심장질환에 의한 부종에 대해서 좀 더 의심해 볼 수 있
으며, 특히 심장초음파 검사는 심장의 기능과 혈역학적 변
화를 검사하는 데 중요한 역할을 한다. 심장초음파 검사를
통하여 하대정맥(inferior vena cava)의 확장 정도와 호흡
에 따른 변화를 관찰함으로써 우심방 압력을 추정할 수 있
는데, 이는 심장 원인에 의한 정맥압의 상승에 따른 부종을
진단하는 데 매우 유용하다. 또한 우심부전 증상의 흔한 원
인 질환인 삼첨판역류증, 제한성 심근병증, 압축성심낭염과
같은 부종과 관련이 있는 심장질환을 감별함으로써 치료 방
향 설정에 매우 도움이 된다. 그림 3은 전신부종 및 복부 팽
만감으로 내원한 환자의 심장초음파 소견으로 우심실과 우
심방의 확장 및 삼첨판륜 확장에 의한 심한 단계의 삼첨판
역류증이 관찰된 경우로 우심방 압력의 심한 상승을 보이는
삼첨판역류에서 도플러의 early cutoff sign과 함께 하대정
맥의 확장이 관찰되었다.
간경변증에 의한 부종은 간정맥 유출로 차단에 의해 특징
적으로 간 아래쪽의 정맥압이 상승하며, 복수나 하지에 부
종이 발생한다. 간경변증에 의한 저알부민혈증이 발생하고
유효동맥 혈류량이 감소하여 나트륨 저류로 부종이 발생한
다. 심한 복수가 있는 경우가 아니면 호흡곤란 증상은 드물
며, 복수가 동반된 경우에는 흔하다. 간정맥 위쪽으로 경정
맥압 즉 중심정맥압은 정상이거나 오히려 낮을 수 있는데,
이는 우심부전과의 감별점이 된다. 하지만 복수가 심해 복
압이 증가되어 횡격막이 위쪽으로 압력을 받는 경우 흉강내
압이 증가되어 중심정맥압이 상승할 수 있다. 이때 복수천
자를 해서 복강내압을 감소시키면 중심정맥압이 빠르게 정
상 범위까지 감소하게 되는데, 이것으로 다른 원인과 감별
이 가능하다.
신장질환에 의한 수분저류는 혈장의 증가로 인해 폐부종
과 말초부종이 동시에 나타나고 중심정맥압이 증가함으로
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3
부종
그림 3. 전신부종의 원인 중 하나인 심한 삼첨판역류증의 심장초음파 소견
IVC, inferior vena cava; RA, right atrium; RV, right ventricular;
TR, tricuspid regurgitation; TV, tricuspid valve
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양측성 심부전과 비슷한 증상을 보인다. 소변 검사에서 적
혈구 원주 등의 급성 신장질환을 시사하는 소견 또는 혈액
요소질소나 크레아티닌의 증가 등을 통해 심부전과 감별 진
단 할 수 있다. 그러나 심부전으로 인해 신장으로의 혈액 공
급이 줄어들면 신장 기능이 저하되고 단백뇨가 동반될 수도
있기 때문에 감별이 어려울 때도 종종 있다. 이러한 경우 과
도하게 축적된 수분을 제거한 후 심장 기능을 반복적으로
관찰하는 것이 진단에 도움이 된다. 신증후군의 경우 눈 주
위 부종과 말초부종이 같이 발생하는 경우가 많으며, 때때
로 복수를 동반하기도 하는데, 이는 기저 신장질환으로 인
한 염분 저류와 저알부민혈증에 동반된 교질삼투압의 감소
때문으로 생각된다.
2. 국소부종
해당 부위의 이상 현상이 주로 국소적으로 발생한다. 염
증이나 과민성으로 발생한 부종은 부위의 발적 및 열감으
로 대부분 쉽게 알 수 있다. 정맥부전은 말초부종의 흔한 원
인으로 부종은 하지에 국한되며, 일측성으로 자주 발생하지
만 양측 정맥부전이 있는 경우 양측성으로 발생할 수도 있
다. 갑자기 특별한 원인 없이 한쪽 다리가 붓는 환자는 반드
시 심재성 정맥혈전증(deep vein thrombosis)을 고려해야
한다. 중심정맥압은 정상이며, 이뇨제에 거의 반응하지 않
는 것이 특징이고, 혈액검사를 통하여 D-dimer를 측정하
여 증가되어 있다면 좀 더 의심하여 하지 도플러 초음파 검
사를 시행하여 평가해야 한다. 하지 정맥 초음파 검사에서
는 혈관 내의 혈전 여부를 직접 관찰할 수 있으며, 혈전이 있
을 경우 정맥을 초음파 probe로 압박했을 때 정맥이 눌리지
않는 현상으로도 심재성 정맥혈전증을 진단할 수 있다(그림
4, 5). 초음파 검사에서 이상이 발견되지 않았으나 임상적
으로 의심되는 경우에는 말초 하지 정맥의 혈전 유무를 검
사하기 위하여 하지 컴퓨터 단층촬영이나 정맥혈관 조영술
시행도 고려해 보아야 한다. 또한 May-Turner syndrome
과 같은 정맥 혈관의 구조적인 이상이나 혈전이 형성되어
있는 정맥의 범위 등을 평가하기 위해서 컴퓨터 단층촬영
을 시행하기도 한다.
갑상선저하증에 의한 국소부종은 일명 점액부종으로 히알
루론산이 많이 함유된 단백질이 피부의 진피에 축적되어 나
타나는 특수한 형태의 부종이다. 임상적으로는 얼굴(특히
눈 아래), 손, 하지, 발에 잘 생긴다.
A
V
A
V
A
V
A
V
A A
Normal
Baseline Compression Baseline Compression Baseline Compression
Positive findings
그림 4. 하지 도플러 초음파 검사를 이용한 심재성 정맥혈전증의 진단
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3
부종
결론
부종은 진료실에서 매우 흔히 접하는 증상으로 혈관과 간
질 사이의 체액 조절 시스템의 불균형으로 발생한다. 치료
방법으로는 염분 제한, 이뇨제 사용 및 기저 질환의 적절한
관리가 있으며, 부종의 원인에 따라 치료 방법이 달라지기
때문에 체계적인 접근을 통하여 진단하는 것이 중요하다.
참고문헌
1. Trayes KP, Studdiford JS, Pickle S, Tully AS. Edema: diagnosis
and management. Am Fam Physician 2013;88:102-110.
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836.
그림 5. 왼쪽 하지 부종으로 내원한 환자의 하지 도플러 초음파 및 컴퓨터 단층촬영 소견
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서론
호흡곤란이란 호흡의 불쾌감 혹은 편하지 않음에 대한
주관적 표현으로 여러 가지 다양한 원인에 의하여 발생
할 수 있다. 흔히 ‘숨이 얕게 쉬어진다’, ‘숨 쉴 때에 가슴
이 조이는 것 같다’, ‘숨 쉬는 것이 힘들다’, ‘충분한 숨을
쉴 수가 없다’, ‘숨이 막히는 것 같다’, ‘깊은 숨을 쉴 수 없
다’ 등으로 표현되며, 주로는 심부전, 심근허혈과 같은 심
장 관련 질환이나 천식, 폐렴, 만성폐쇄성폐질환(chronic
obstructive pulmonary disease, COPD), 간질성 폐질환
등의 호흡기 질환과 관련이 있다. 또한 비만, 빈혈, 소화기
질환 혹은 전반적인 전신 상태 악화에 의해서도 유발될 수
있다. 호흡곤란은 발생 시기에 따라 보통 수 시간에서 수일
에 걸쳐 발생하는 급성 호흡곤란, 수 주에서 수개월에 걸쳐
지속되는 만성 호흡곤란으로 구분할 수 있다.
발생 시기에 따른 분류
1. 급성 호흡곤란
보통 수 시간에서 수일에 걸쳐 발생하는 호흡곤란으로 심
근허혈, 심부전, 심장압전, 폐색전증과 같은 심장 관련 질
환과 기관지 수축, 기흉, 호흡기 감염, 상기도 폐쇄(흡인,
아나필락시스), 급성 호흡곤란증후군 등의 호흡기 질환을
우선적으로 감별해야 한다. 각각의 해당 질환에서는 동반
된 징후를 관찰할 수 있다. 흉골 아래 통증이 있으면 심근
허혈, 발열, 기침과 객담이 동반되면 호흡기 감염, 두드러
기가 함께 나타나면 아나필락시스, 천명음이 있으면 천식
이나 COPD 등을 고려한다. 그 외 폐색전증이나 기흉 등은
별 징후 없이 갑자기 초래되지만 호발되는 선행 조건을 동
반할 수 있다. 특히 심인성과 폐 요인의 감별이 어려운 경
우가 종종 있는데, 심부전으로 인한 심장 천식은 기관-기
관지 부종으로 인해 흡-호기 중에 기류 저항이 발생하여
천명음이 들리고, 폐의 순응도가 떨어지는 특성이 있으므
로 폐 요인에 의한 천명음과 감별하기 위한 폐기능 검사 중
특히 기관지확장제 반응 검사가 필요하다.
2. 만성 호흡곤란
호흡곤란이 수 주에서 수개월에 걸쳐 발생하는 경우로 흔
히 환자가 호흡곤란의 중증도에 따라 활동량과 활동 범위
를 무의식적으로 변경하기 때문에 진단이 더욱 어려울 수
있다. 만성 호흡곤란의 경우 심장과 관련해서는 심부전,
심근병증, 심낭질환, 협심증 등이 동반되어 있지 않은지
확인해야 하고, 호흡기와 관련해서는 천식, COPD, 간질
성 폐렴 등을 의심해 봐야 한다.
호흡곤란의 원인을 체계적으로 감별하기 위해서는 병력
청취나 신체 검진부터 기본적인 검사에서 특수 검사까지
단계적으로 접근해야 한다.
TOPIC 4. 호흡곤란윤 종 찬 한림의대 순환기내과
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4
호흡
곤란
병력 청취
우선 직업력 및 흡연력, 취미를 포함한 자세한 병력 청취가
선행되어야 한다. 호흡 양상에 대한 병력을 청취할 때 환자
의 표현에서 여러 정보를 얻을 수 있다. 기관지 협착을 시사
하는 흉부 압박감이나 간질성 폐렴에서는 이에 상응하는 빠
르고 얕은 호흡을 보이고, 심근병증에서는 보상 작용을 만
회하기 위해 숨 쉴 때 무척 힘이 드는 호흡을 보인다. 숨이
찬 정도와 시간, 지속 시간, 자세에 따라 호흡곤란 정도가
변하는지 여부도 꼼꼼히 물어봐야 한다.
호흡곤란의 발생은 신체의 자세와 관련하여 다르게 표현
되는데, 좌위호흡(orthopnea)은 반듯이 누운 자세에서는
호흡곤란을 느끼지만 바로 앉은 자세에서는 그 증상이 완화
됨을 표현한다. 이와 반대로 편평호흡(platypnea)은 바로
앉은 자세에서 호흡곤란이 생기나 누우면 그 증상이 완화되
는 것을 의미하며, 전자는 폐부종이 대표적인 예이고 후자
는 기관 종양이 있을 때 관찰된다. 호흡기 및 심장질환 모
두 야간 호흡곤란이 발생할 수 있는데, 심장질환의 경우 잠
자리에 든 후 1-2시간 후에 발생하는 것이 특징이고, 호흡
기 질환의 경우 흔히 눕자마자 발생하며, 기침과 함께 객담
을 배출하면 증상이 호전된다. 야간 호흡곤란 시에는 심한
비만 또는 역류성 식도염에 의한 천식 역시 배제해야 한다.
신체 검진
신체 검진을 통해서도 많은 질환을 의심하고 감별할 수 있
다. 결막을 살펴 빈혈 여부를 짐작해볼 수 있고, 곤봉지가
있다면 빈혈 혹은 간질성 폐질환을 의심해볼 수 있다. 폐 청
진 상 천명음이 들린다면 천식 또는 COPD를 우선적으로 생
각할 수 있지만, 폐부종 시에도 기도부종 및 수축이 발생하
며, 심인성 천식이 발생할 수 있음을 고려해야 한다. 목정맥
팽대 및 제 3 또는 제 4심음은 심부전의 특징적인 소견이다.
감별 진단을 위한 검사
단계적이고 자세한 병력 청취와 신체 검진과 더불어 초기
에 일련의 가능한 기본 검사를 동시에 시행하는 것이 바람
직하다. 흉부 단순촬영의 경우 심장의 크기와 모양, 폐 실
질의 이상, 혈관 이상, 흉막, 종격동 및 횡격막의 위치에 대
한 정보를 확인할 수 있으며, 심전도는 심근허혈, 부정맥 및
심방과 심실 크기에 대한 기초 정보를 확인할 수 있다. 또
한 혈액 검사를 통해 빈혈 여부 및 신장 기능과 갑상선 기
능, 저산소 및 빈 호흡 정도를 평가할 수 있고, 특히 BNP
(brain-type natriuretic peptide) 또는 NT (N-terminal)
-proBNP가 정상인 경우 심부전 질환의 배제를 고려할
수 있다. 심근 손상의 지표로 사용되는 CK (creatinine
kinase)-MB, troponin 등의 검사도 심근경색을 확인할 때
유용하다. 또한 D-dimer의 경우 500 ng/mL 미만 시 97-
100%의 음성 예측도로 폐색전증을 배제할 수 있다.
이상의 검사 이후 심장질환이 의심되는 경우 심초음파 검
사를 통해 심장의 구조와 기능을 평가할 수 있으며, 폐쇄성
폐질환 또는 간질성 폐질환이 의심되는 경우 폐기능 검사
를 시행할 수 있다. 특히 심초음파 검사는 각 심방 및 심실
의 크기, 판막 기능, 좌심실의 수축 및 이완 기능 평가에 매
우 유용한 정보를 얻을 수 있다. 폐기능 검사는 호흡기 질
환이 의심되는 경우 우선적으로 시행해야 하며, FEV1 및
FEV1/FVC의 감소가 천식 혹은 COPD 악화의 증거가 될
수 있다. 폐활량 검사 시 얻어지는 기류-용적 곡선의 양상
을 통해 상기도 폐쇄를 추정할 수 있으며, 제한성 환기 장
애가 의심되는 경우 폐용적 검사를 통해 확진을 할 수 있
다. 폐기종의 감별에는 폐확산능 장애가 도움이 되나, 폐활
량 및 폐용적 검사가 정상이면서 폐확산능이 감소되는 경
우 초기의 간질성 폐질환 및 폐혈관 질환도 의심할 수 있다.
또한 PImax (maximal respiratory pressure) 및 PEmax
(maximal expiratory pressure)의 측정은 신경근육 질환
확인에 중요하다.
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심초음파 검사나 폐기능 검사에서도 특이 이상 소견이 보
이지 않아 호흡곤란의 원인이 명확하지 않은 경우 심폐운
동검사(cardiopulmonary exercise test, CPET)를 고려해
볼 수 있다. CPET는 환자에게 호흡곤란의 경험을 유발하여
폐, 심장, 심인성 및 탈조건화에 의한 호흡곤란을 각각 감
별할 수 있으며, 특히 환자의 주관적인 호흡곤란 정도가 객
관적 검사 결과에 비해 훨씬 심하다고 판단되는 경우에 도
움이 된다. CPET는 산소 운반 체계를 활성화시키며 운동
에 대한 다양한 기관의 반응을 각각 측정할 수 있어 호흡곤
란을 유발하는 주된 이상이 어느 쪽에 있는지 판단하는 데
도움을 준다. 최대 호흡(maximal ventilation)에 도달하는
peak exercise에서 환자 사강(dead space)의 증가, 저산소
증 또는 기관지경련(bronchospasm)이 나타나면 호흡기 질
환에 의한 호흡곤란일 가능성이 높다. 하지만 심박수가 예
상 최대 심박수의 85% 이상일 때, 무산소 역치(anaerobic
threshold)가 일찍 일어날 때, 운동 시 혈압이 매우 높거나
낮을 때, O2 pulse (O2 consumption/heart rate)가 감소할
때, 또는 심전도 검사 상 허혈성 심장질환이 의심될 때는 심
장질환이 원인일 것으로 의심할 수 있다.
이외에도 폐 환기-관류 스캔이 만성 폐색전증의 진단에
도움이 되며, 갑상선 기능 검사 및 gallium 스캔은 각각 갑
상선 질환 및 감염, 염증성 폐질환의 진단에 도움을 줄 수
있다.
호흡곤란을 호소하는 환자의 치료에 있어 가장 중요한 것
은 증상을 유발하는 원인 질환을 확인하여 이를 교정하는
것이며, 체계적인 병력 청취와 신체 검진, 흉부 단순촬영과
심전도 및 각종 혈액 검사, 그리고 필요한 경우 심초음파 검
사나 폐기능 검사 혹은 CPET 등을 통하여 원인 질환을 명
확히 규명하고 이에 따른 치료를 신속히 진행하는 것이다.
요약
1. 호흡곤란은 호흡의 불쾌감 혹은 편하지 않음에 대한 주
관적 표현으로 주로 심장 관련 질환이나 호흡기 질환과
관련되지만 비만이나 빈혈, 소화기 질환 혹은 전반적인
전신 상태 악화에 의해서도 유발될 수 있다.
2. 호흡곤란은 발생 시기에 따라 보통 수 시간에서 수일에
걸쳐 발생하는 급성 호흡곤란, 수 주에서 수개월에 걸쳐
지속되는 만성 호흡곤란으로 구분할 수 있다.
3. 급성 호흡곤란의 경우 심근허혈, 심부전, 심장압전, 폐
색전증과 같은 심장 관련 질환과 기관지 수축, 기흉, 호
흡기 감염, 상기도 폐쇄(흡인, 아나필락시스), 급성 호
흡곤란증후군 등의 호흡기 질환을 우선적으로 감별해
야 한다.
4. 호흡곤란의 원인을 체계적으로 감별하기 위해서는 병
력 청취나 신체 검진부터 기본적인 검사나 특수 검사까
지 단계적으로 접근해야 한다.
5. 호흡곤란에 대한 병력을 청취할 때에는 직업력 및 흡
연력, 취미를 포함하여 숨이 찬 정도와 시간, 지속 시
간, 자세에 따라 호흡곤란 정도가 변하는지 여부 및 일
반적 호흡 양상에 대한 내용 등을 체계적으로 확인하는
것이 필요하다.
6. 호흡곤란 환자에서 결막 관찰을 통하여 빈혈 동반 여부,
목정맥 팽대 여부, 폐 청진음, 심음, 동반된 부종에 대
한 평가 등의 신체 검진을 통하여 여러 가지 관련 질환
을 의심하고 감별할 수 있다.
7. 호흡곤란 환자에서 감별 진단을 위하여 흉부 단순촬
영과 심전도를 기본적으로 확인해야 하며 혈액 검사
를 통해 빈혈 여부 및 신장 기능과 갑상선 기능을 평가
할 수 있고, 특히 BNP 또는 NT-pro BNP, CK-MB,
troponin, D-dimer 등의 검사가 감별 진단에 도움이
될 수 있다.
8. 호흡곤란 환자에서 심초음파 검사는 각 심방 및 심실의
크기, 판막 기능, 좌심실 수축 및 이완 기능 평가에 매
우 유용한 정보를 준다.
9. 기본적인 검사와 더불어 심초음파 검사나 폐기능 검사
에서 특이 이상 소견이 보이지 않는 경우 CPET를 고려
해 볼 수 있다. CPET는 환자에게 호흡곤란의 경험을 유
29
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4
호흡
곤란
발하여 폐, 심장, 심인성 및 탈조건화에 의한 호흡곤란
을 각각 감별할 수 있다.
10. 호흡곤란을 호소하는 환자 치료에서 가장 중요한 것은
증상을 유발하는 원인 질환을 확인하여 이를 교정하는
것이며, 체계적인 병력 청취와 신체 검진, 흉부 단순
촬영과 심전도 및 각종 혈액 검사, 그리고 필요한 경우
심초음파 검사나 폐기능 검사 혹은 CPET 등을 통하여
원인 질환을 명확히 규명하고 이에 따른 치료를 신속
히 진행하는 것이다.
참고문헌
1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al.Anofficial
American Thoracic Society statement: update on the
mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am
J Respir Crit Care Med 2012;185:435-452.
2. Pratter MR, Curley FJ, Dubois J, et al. Cause and evaluation
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Med 1989;149:2277-2282.
3. Mahler DA, Selecky PA, Harrod CG, et al. American College
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of dyspnea in patients with advanced lung or heart disease.
Chest 2010;137:674-691.
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exercise testing. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:211-277.
7. Milani RV, Lavie CJ, Mehra MR. Cardiopulmonary exercise
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Circulation 2005;110:e27-31.
30
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서론
실신은 일시적인 뇌 혈류의 감소로 갑자기 의식을 잃고
쓰러지나 특별한 조치 없이 짧은 시간 내 저절로 다시 의
식을 회복하는 것으로 정의한다. 실신은 진료실에서 흔히
마주치는 증상으로 병원을 찾는 환자 중 응급실 환자의
3%, 입원 환자의 1-6%에서 실신 병력이 있다. 정상 성인
의 3-3.5% 정도에서도 살아가는 동안에 한 번 정도 실신
이 발생하며, 그 중 1/3이 재발한다고 알려져 있다. 성별
및 연령에 따른 발생 비율을 보면 남녀 간에는 발생 빈도가
비슷하고, 연령이 증가할수록 발생 빈도가 증가하여 70세
이상에서는 급격히 증가한다. 환자들은 일시적인 의식소
실에 대하여 “쓰러졌다”거나 “눈앞이 캄캄해졌다”라고 표
현하기도 한다. 이와 같은 경우 실신은 한 가지 가능성 있
는 진단일 뿐이므로 다른 문제에 의한 가능성 등도 고려해
야 한다. 그 중에서도 실신과 간질을 구별하는 것이 중요하
고도 어려우며, 다양한 질환이나 약물과 같은 요인에 의해
발생하기 때문에 원인을 찾기도 쉽지 않다. 그러나 때때로
실신은 치명적인 상태에 이르게 할 수도 있기 때문에 실신
의 위험한 원인을 찾고 진단하여 치료하는 것은 중요하다.
평가
환자의 병력 청취와 신체 검사는 실신을 평가하는 데 있
어 초석이다. 병력 청취 시 환자와 상황을 목격한 사람으
로부터 직접 실신 상황에 대하여 들어야 하며, 환자의 증
상이 실신인지 단순한 어지럼증, 현훈, 신체 균형 감각 이
상 등의 증상을 실신이라고 오인하는지 파악해야 한다. 그
리고 병력 청취를 시작하기 전 상황에 대한 정확한 설명
이 가능한 환자인지를 먼저 파악하는 것도 매우 중요하다.
그 이후 실신이 일어나기 전 상황, 환자의 체액 부족 여부,
전구 증상의 유무, 실신의 기간과 빈도, 실신으로 인한 외
상 여부, 의식 회복 후 증상 등의 자세한 병력 청취가 필요
하다. 현재 복용하는 약물이 있는지, 최근 약물의 용량을
변경하거나 새로 추가한 약물이 있는지도 반드시 확인해
야 한다. 목격자에게 의식 소실 여부, 호흡 양상이나 신체
의 움직임 등과 같은 실신 당시의 상황에 대한 질문을 자
세하게 해야 한다.
병력 청취뿐 아니라 신체 검사 또한 중요하다. 체위 변
화에 따른 심박동수와 혈압을 측정해야 하고, 특히 혈압은
상하지 모두 측정해야 한다. 청진을 통해서 비정상적인 심
음이 들리지 않는지 평가해야 한다. 자세한 신경학적 검사
도 추가로 시행해야 한다. 자세한 병력 조사와 신체 검사
만으로도 실신 환자의 50% 정도에서 원인을 추정할 수 있
다. 그 외에 심전도, 혈당 및 전해질 검사 등의 혈액 검사
가 도움을 줄 수 있다. 이를 통해 원인을 파악하고 치료를
시작하거나, 의심되는 원인에 따라 추가적인 검사를 할 수
있다(그림 1).
TOPIC 5. 실신김 종 윤 연대의대 심장내과
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실신
원인
실신의 원인은 매우 다양하지만 크게 심장신경성 실신,
기립성 저혈압에 의한 실신, 심폐질환에 의한 실신으로 구
분할 수 있고, 그 밖에 신경계 질환에 의한 실신, 기타 다
른 요인이나 질환에 의한 실신, 원인불명의 실신으로 분류
할 수 있다. 하지만 드물지 않게 여러 원인이 복합하게 작
용할 수도 있다.
1. 심장신경성 실신
심장신경성 실신은 특별한 질병이 없는 정상인에게도 흔
히 나타난다. 신체 내부나 외부 자극에 의해 체내 자율신경
계에 일시적으로 과도한 변화가 생겨 갑자기 혈압이 내려가
고 심장 박동수가 느려져 발생한다.
1) 혈관미주신경성 실신
정상인에서 보이는 가장 흔한 실신의 원인이다. 흔히 반복적
이고 덥고 혼잡한 주위환경, 음주, 극도의 피로, 심한 통증, 배
고픔, 장기간 서있거나 앉아 있거나 하는 등의 스트레스 상황
일 때 발생한다. 의식을 잃기 전 온몸에 힘이 빠지거나, 메스꺼
움, 어지러움, 식은땀, 시야 장애 등의 전구 증상이 수 초에서
그림 1. 실신 환자의 진단 흐름도
실신
병력, 신체 검사, 심전도
기립성 저혈압 혹은 심장 신경성 실신을 위한 진단
설명할 수 없는 실신
심초음파, 운동 부하 검사, 허혈성 여부 확인
만약 이상이 발견되면 그에 따른 검사 및 치료 정상
첫, 경증 에피소드 잦은 에피소드
증상과 홀터, 이벤트 모니터링 또는 삽입형 루프
레코더 연관성
동성 리듬과증상
부정맥과증상
치료심장 평가 완료
삽입형 루프 레코더
드문 에피소드
평가 완료
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수 분 간 지속된다.
2) 특정 상황에서 발생하는 실신
연하, 배뇨, 배변과 관련된 실신, 기침, 기도 자극과 관련된 실
신, 삼차신경통, 설인신경통과 관련된 실신 등이 있다.
3) 경동맥동 실신
주로 50세 이상의 남자에서 면도, 꽉 끼는 옷깃, 넥타이를 맬
때 등 경동맥동의 물리적인 자극에 의해 발생한다.
2. 기립성 저혈압에 의한 실신
누운 상태에서 갑자기 일어날 때 혈압이 비정상적으로 저
하되어 발생하는 자율신경계의 장애가 일차적인 원인이다.
노인에서 실신 원인의 30%를 차지한다. 특발성, 노화, 당뇨
병, 아밀로이드증, 영양 결핍, 약제(특히 항고혈압, 항우울
증약) 등에 의해서도 발생한다.
3. 심폐질환에 의한 실신
갑자기 심박출량이 감소하여 발생하며, 이러한 원인 중에
는 심장 부정맥, 특히 느린 부정맥이 가장 흔하다. 또한 심
장판막증, 비후성심근증, 폐동맥 고혈압, 심압전, 선천성 심
질환, 심방 점액종 등 심박출 장애를 초래하는 기질적 심폐
질환, 급성심근경색, 불안정협심증, 관상동맥 연축 등의 다
른 심질환에 의해서도 발생할 수 있다.
그 밖에 신경계 질환에 의한 실신은 추골뇌저 동맥 질환
과 편두통에 의해 발생하며, 신경학적 증상이 동반된다. 기
타 다른 요인이나 질환에 의한 것으로 드물게 저혈당, 저산
소증, 과호흡 증후군과 같은 대사장애나 내분비 질환에 의
한 것으로 이러한 경우 실신보다는 의식 혼돈 증상이 주로
나타나며, 공포, 히스테리, 우울증 등의 정신질환에 의해서
도 실신이 동반될 수 있다. 원인불명의 실신은 여러 가지 진
단적 검사를 시행하여도 실신의 원인이 밝혀지지 않는 경
우를 말한다.
진단
원인을 파악하고 치료를 시작하거나, 의심되는 원인에 따
라 추가적인 검사를 할 수 있다.
1. 심장신경성 실신
1) 기립경사 검사
환자가 경험한 실신을 검사실에서 재현하는 검사이다. 경사
도를 조절할 수 있는 침대에 누워 있다가 갑자기 일어선 상태를
만들고 심박동수 및 혈압, 실신 발생 여부를 관찰한다. 관상동
맥질환이 없고, 심각한 구조적 심장질환이 없는 환자에서 시행
된다. 기립경사 검사는 민감도 32-85%, 특이도 75-93%, 재
현성 62-85%, 위음성률 14%로 보고되고 있으며, 다른 원인의
실신에서도 양성을 보일 수 있으므로 임상 양상과 판단에 맞추
어 해석해야 한다.
2) 경동맥 마사지
40세 이상의 환자에서 처음 평가로 원인을 알 수 없는 경우
고려해 볼 수 있다. 3개월 내에 일과성허혈발작이나 뇌졸중 병
력이 있는 경우 및 경동맥에 잡음이 들리는 경우에는 시행하
면 안 된다. 경동맥 마사지를 통해 3초 이상의 무수축이 관찰
되거나 수축기 혈압이 50 mmHg 이상 떨어지면 경동맥성 실
신을 진단할 수 있다.
2. 기립성 저혈압에 의한 실신
혈압과 맥박을 측정할 때 체위 변화에 따라 변화가 있는
것을 확인하는 것이 중요하다. 충분한 시간 동안 누운 상태
에서 안정된 혈압과 맥박을 측정 후 바로 일어서게 하여 1분
간격으로 수 분 간 혈압과 맥박을 측정한다. 측정 결과 서서
3분 이내에 수축기 혈압이 20 mmHg 이상, 이완기 혈압이
10 mmHg 이상 떨어지면 기립성 저혈압을 진단할 수 있다.
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실신
3. 심폐질환에 의한 실신
비침습적 방법으로 심전도, 홀터 모니터링, 운동부하 검사
등을 할 수 있다. 심장질환의 병력이 있거나 기질적 심폐질
환이 의심되는 경우 심장 초음파 검사를 진행할 수 있다. 드
물게 침습적인 방법으로는 심장의 전도계의 이상 여부를 평
가하기 위한 전기 생리학 검사를 하기도 하고, 심근경색이
의심되는 경우 관상동맥 조영술을 시행해 볼 수 있다.
그 밖에 신경계 질환에 의한 실신이 의심되면 컴퓨터 단층
촬영 및 자기 공명 영상 등을 시행하여 뇌를 평가한다. 또한
뇌파 검사를 통해서 간질 여부를 평가하기도 한다.
치료
실신 환자의 치료 목적은 실신에 의한 사망률 및 2차적인
합병증을 줄이고, 다시 발생하지 않도록 예방하는 것이다.
치료는 원인에 따라 다르다. 원인을 정확하게 진단한 후 실
신을 발생시킨 요인은 교정하고 유발 상황은 피해야 하며,
원인이 되는 질환은 치료해야 한다.
1. 심장신경성 실신
환자에게 예후가 양호하다는 사실을 설명하여 충분히 안
심시키고 유발 인자는 피하도록 한다. 실신이 특정한 상황
에서 발생하는 경우 그러한 상황을 피하도록 한다. 전구 증
상을 느끼는 경우 환자는 다른 장소로 가려고 일어나거나 걸
어가지 말고 즉시 그 자리에서 빨리 눕도록 해야 한다. 그리
고 증상이 없어진 후에도 누워서 10분 정도 안정을 취한 뒤
서서히 일어나도록 한다. 다리를 꼬거나, 손을 깍지 끼는 등
의 혈압을 올리는 방법으로 의식을 잃는 것을 예방할 수 있
다. 순응도가 좋은 환자에서 심장신경성 실신이 잘 조절되
지 않으면 반복적인 기립경사도 검사를 시행하여 탈감작 치
료를 시도하기도 한다. 이런 방법에도 잘 조절이 되지 않으
면 약물 치료를 고려해 볼 수 있다. 이러한 약제들은 혈관을
수축하거나 혈장량을 늘리지만, 효과는 만족스럽지 않다.
2. 기립성 저혈압에 의한 실신
혈관확장제나 이뇨제와 같은 유발 약제를 복용 중이라면
중단 가능한 유발 약제의 복용은 중단한다. 적절한 염분 및
수분 섭취와 일어날 때는 천천히 일어나도록 교육시킨다.
압박 스타킹 착용, 취침 시 환자 머리 부분을 10도 정도 높
게 하면 치료에 도움이 된다. 그러나 주의를 하여도 실신이
다시 발생하거나, 자주 어지러워서 생활에 지장을 초래하
면 실신이 발생하지 않도록 약물 치료(예, fludrocortisone,
midodrine 등)가 필요하기도 하다.
3. 심폐질환에 의한 실신
심폐질환에 의한 실신은 다른 원인에 의한 실신보다 기저
질환에 따라 약물 치료와 시술이 필요한 경우가 많다. 만약
약제에 의한 심한 서맥이 발생하면 약제를 중단하고, 그렇
지 않으면 삽입형 심장 박동기가 필요하다. 빈맥에 의한 경
우 약을 복용하거나 전기 도자술, 삽입형 제세동기 등의 치
료를 한다.
그 밖에 신경계 질환, 대사장애 및 내분비 질환에 의한 실
신은 해당 분야의 전문가의 도움을 받아서 약제를 조절한
다.
결론
실신은 모든 연령층에 영향을 미칠 수 있는 공통적인 문제
이다. 비록 실신은 예후가 양호하고 자연적으로 치유될 수
있는 경우가 많지만, 높은 이환율, 삶의 질 감소, 경제적 비
용 등의 문제를 발생시킨다. 실신은 다양한 원인에 의해 발
생할 수 있기 때문에 원인을 찾고 치료하는 것은 쉽지 않은
경우가 많다. 따라서 실신 환자를 진료할 때 자세한 병력 청
취 및 신체 검사 등의 체계적인 접근을 통해 환자의 증상에
대한 원인을 진단하고, 정확한 진단 후에 환자 개개인에 맞
는 적절한 치료가 시행되어야 한다.
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참고문헌
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Body Remodeling
잘못된 걸음걸이가 병을 부른다설 준 희 세브란스병원 세브란스체크업 신체리모델링 센터
사람은 의식하지 않고 걷더라도 강한 다리와 허리를 가지고 올
바른 걸음걸이로 힘찬 걸음을 걸을 수 있다. 그러나 잘못된 습
관, 직업에서 오는 신체의 불균형, 운동에 대한 관심 부족, 나이
가 들면서 생기는 퇴행성 변화 등은 우리의 걸음걸이를 나쁘게
하고, 이는 곧 우리 몸의 디자인 자체를 무너뜨리게 된다. 이렇
게 몸의 균형이 무너지면 양 다리의 길이에도 차이가 오게 되어
위로는 골반의 이상, 아래로는 무릎과 발목의 이상까지도 나타
나게 된다. 그러므로 다리 길이를 비롯한 신체의 디자인이 올바
른지를 반드시 확인한 후, 걷는 방법이 잘못되었는지를 진단받
고 올바르게 걷는 습관을 들여야 한다.
양 다리의 길이가 차이가 나는 경우
1. 어렸을 때부터 한쪽 다리가 충분히 성장하지 않았거나 양쪽
다리의 성장 정도가 달라서 생기는 경우
2. 살아가면서 신체의 좌우 균형이 맞지 않아 좌우 다리의 실제 이
용 길이가 달라지는 경우
3. 부상 등으로 인한 경우
양쪽 다리의 길이가 1 cm 정도라면 별다른 이상 증세를 보이
지 않지만 이를 방치하면 점점 더 그 차이는 벌어지게 된다. 차
이가 2 cm 이상이 되면 체중이 한쪽 다리에 많이 실리게 되어서
발, 무릎, 대퇴부, 골반, 허리까지도 손상이 시작될 수 있다. 그렇
다면 어떻게 걷는 것이 올바르게 걷는 방법일까?
올바르게 걷는 방법
1. 앞을 향하여 양 발을 평행하게 선다.
2. 몸의 중심은 항상 지면과 수직이 되게 유지하고, 어깨와 등
을 바로 세운다.
3. 어깨의 힘을 뺀다.
4. 한쪽 발뒤꿈치를 조용히 바닥에 내어 딛는다. 이때 무릎을
완전히 펴서는 안 되며, 약간 구부려주어야 한다. 또한 양쪽
엉덩이가 조여지는 듯한 느낌을 받는 것이 좋다. 발꿈치가
먼저 지면에 닿는 것이 가장 중요하다.
5. 발가락으로 바닥을 치고 나가기 전에 다리가 먼저 앞으로
나아간다는 느낌을 가진다.
6. 어깨 넓이로 보폭을 유지한다.
7. 팔의 움직임은 앞뒤로 왕복하는 진폭의 크기가 같게 한다.
8. 엉덩이는 앞쪽으로만 향하여 움직이게 하며, 좌우로 흔들거
나 회전하는 것은 막는다.
9. 입은 다물고 코로 복식호흡을 한다. 이때 의식적으로 호흡
을 하며 걷는다.
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10. 멀리 보고 명랑한 기분으로 리듬 있게 걷는다.
11. 다소 빨리 걷는다(파워워킹).
12. 최소 40분 이상 걷는다. 하루 6,000보를 합해서 걷는 것
보다 계속해서 40분 이상을 걷는 것이 효과적이다.
13. 내리막길을 걸을 때는 걸음을 빨리 하며, 탁탁하고 뒤꿈치
로 지면을 치는 것을 피한다.
14. 운동 효과를 높이고 부상을 방지하기 위해 되도록 내리막
이 심한 곳은 피한다.
15. 계단을 걷는 것은 권장할 만 하나, 체력의 안배가 중요
하다.
16. 신체 디자인과 운동 효과를 함께 도모해야 한다.
17. 하루에 100회 정도 앉았다 일어나는 운동을 일주일에 3
회 한다.
18. 뒤꿈치를 들고 앉았다 일어났다 하는 운동을 일주일에 3
회 수행한다.
19. 6개월에 한 번 보행 분석 검사를 받는다.
걷기에서 가장 중요한 것은 뒤꿈치가 먼저 땅에 닿게 해야 한
다는 점이다. 대부분의 사람들, 특히 여성의 경우 하이힐을 신
는 경우가 많아 발의 뒷부분과 앞부분이 동시에 땅을 딛게 되
는데, 이러게 되면 상체가 앞으로 기울어지게 되고 또 무릎을
쓰지 않는 걸음걸이가 된다.
뒤꿈치가 먼저 땅에 닿게 하여 무릎을 이용한 걸음의 시작이
되고, 다음에 발바닥의 중심 부위가 땅에 닿아서 중력을 흡수
하고, 발의 앞부분이 땅에 닿음과 동시에 차고 나가게 되어 발
목을 이용하는 정상적인 걸음걸이가 되는 것이다. 건강한 걸음
은 무릎을 포함한 하체의 건강은 물론 걷기의 주 목적인 심폐
기능 강화와 체지방 감소에도 효과적인 영향을 준다. 또한 걷
는 자세도 좋아져서 다른 사람이 보기에도 당당함을 느끼며 스
스로 자신감 넘치는 사람으로 변화한다.
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심장과 혈관은 연 4회 발행되며, 매호마다 다음과 같은 주제를 상세히 조명
하여 심혈관질환에 대한 이해를 높이고 있습니다.
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제 1호 VOL 1 NO 1 1999 고혈압
제 2호 VOL 1 NO 2 1999 협심증
제 3호 VOL 2 NO 1 2000 고지혈증
제 4호 VOL 2 NO 2 2000 심장부정맥
제 5호 VOL 2 NO 3 2000 심부전증
제 6호 VOL 2 NO 4 2000 심장판막증
제 7호 VOL 3 NO 1 2001 심장질환 환자의 비심장 수술에 있어서의 수술전·후 관리
제 8호 VOL 3 NO 2 2001 대동맥과 말초혈관질환
제 9호 VOL 4 NO 1 2002 심근 및 심낭질환
제10호 VOL 4 NO 2 2002 당뇨병과 심장혈관질환
제11호 VOL 4 NO 3 2002 항혈전제와 혈전용해제
제12호 VOL 4 NO 4 2002 심혈관 보호 약물
제13호 VOL 5 NO 1 2003 관동맥질환의 진단
제14호 VOL 5 NO 2 2003 급성관동맥증후군
제15호 VOL 5 NO 3 2003 고혈압
제16호 VOL 5 NO 4 2003 대사증후군
제17호 VOL 6 NO 1 2004 심방세동
제18호 VOL 6 NO 2 2004 뇌졸중
제19호 VOL 6 NO 3 2004 이상지질혈증
제20호 VOL 6 NO 4 2004 죽상동맥경화
제21호 VOL 6 NO 5 2004 돌연심장사
제22호 VOL 7 NO 1 2005 심부전
제23호 VOL 7 NO 2 2005 성인 선천성 심장질환
제24호 VOL 7 NO 3 2005 심혈관 생체표식인자
제25호 VOL 7 NO 4 2005 심장판막질환의 진단과 치료에서 새로운 이해
제26호 VOL 7 NO 5 2005 전신성 질환
제27호 VOL 7 NO 6 2005 임신과 심혈관질환
제28호 VOL 8 NO 1 2006 스트레스와 심혈관질환
제29호 VOL 8 NO 2 2006 알코올과 심혈관질환
제30호 VOL 8 NO 3 2006 운동과 심혈관질환
제31호 VOL 8 NO 4 2006 흡연과 심혈관질환
제32호 VOL 8 NO 5 2006 당뇨병과 심혈관질환
제33호 VOL 8 NO 6 2006 급성심근경색증
제34호 VOL 9 NO 1 2007 심장질환에서 Device 치료
제35호 VOL 9 NO 2 2007 Cardiac Emergency
제36호 VOL 9 NO 3 2007 고혈압
제37호 VOL 9 NO 4 2007 심방세동
제38호 VOL 9 NO 5 2007 폐동맥고혈압
제39호 VOL 9 NO 6 2007 Key Issues in New Guidelines
제40호 VOL 10 NO 1 2008 대동맥과 말초혈관질환
제41호 VOL 10 NO 2 2008 혈관기능의 평가
제42호 VOL 10 NO 3 2008 심혈관계 수술의 최신 지견
제43호 VOL 10 NO 4 2008 이상지질혈증
제44호 VOL 10 NO 5 2008 심부전
제45호 VOL 10 NO 6 2008 심혈관질환에서 레닌-안지오텐신계의 차단
제46호 VOL 11 NO 1 2009 부정맥
제47호 VOL 11 NO 2 2009 고혈압 합병증 관리
제48호 VOL 11 NO 3 2009 협심증
제49호 VOL 11 NO 4 2009 급성 심근경색증
제50호 VOL 11 NO 5 2009 대사증후군
심장과 혈관 과월호는 www.cvupdate.co.kr에서 보실 수 있습니다.
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제51호 VOL 11 NO 6 2009 심근증
제52호 VOL 12 NO 1 2010 심혈관질환 진단의 최신 영상 기법
제53호 VOL 12 NO 2 2010 심장질환 환자에서 비심장 수술 전 . 후의 평가와 관리
제54호 VOL 12 NO 3 2010 스타틴의 역할
제55호 VOL 12 NO 4 2010 심장질환의 비약물적 접근
제56호 VOL 12 NO 5 2010 당뇨병과 심혈관질환
제57호 VOL 12 NO 6 2010 고혈압 치료의 최신 지견
제58호 VOL 13 NO 1 2011 부정맥의 최신 지견
제59호 VOL 13 NO 2 2011 증상에 따른 심혈관질환의 접근 방법
제60호 VOL 13 NO 3 2011 심장판막증
제61호 VOL 13 NO 4 2011 심부전
제62호 VOL 14 NO 1 2012 새로운 심혈관계 약물
제63호 VOL 14 NO 2 2012 심혈관질환의 새로운 중재적 치료법
제64호 VOL 14 NO 3 2012 여성과 심장
제65호 VOL 15 NO 1 2013 최근 고혈압 치료의 변화
제66호 VOL 15 NO 2 2013 심혈관질환의 위험도 평가 지표
제67호 VOL 15 NO 3 2013 심부전 치료의 최신 지견
제68호 VOL 15 NO 4 2013 급성 심근경색증
제69호 VOL 16 NO 1 2014 폐동맥 고혈압
제70호 VOL 16 NO 2 2014 심혈관질환 관련 최신 진료 지침
제71호 VOL 16 NO 3 2014 심장판막질환 치료의 최신 지견
제72호 VOL 16 NO 4 2014 수면무호흡증
제73호 VOL 17 NO 1 2015 당뇨병과 심혈관질환
제74호 VOL 17 NO 2 2015 심방세동
제75호 VOL 17 NO 3 2015 이상지질혈증 치료에 있어서의 쟁점들
제76호 VOL 17 NO 4 2015 심근병증
제77호 VOL 18 NO 1 2016 대사증후군
제78호 VOL 18 NO 2 2016 외래에서 흔히 접하는 심혈관질환 관련 증상
제79호 VOL 18 NO 3 2016 말초혈관질환
Cardiovascular Update
심근병증
Topic 1국내 심근병증의 현황
Topic 2확장성 심근병증
Topic 3비후성 심근병증
Topic 4제한성 심근병증
Topic 5기타 심근병증: 파브리병을 중심으로
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Vol. 17 No. 4 (통권 76 호) 2015 ISSN 1229-5272
심장과혈관심장과혈관
Cardiovascular Update
