15

桑 名 市 保 育 所 （ 園 ） 入 所 （ 園 ） 申 請 書

Requerimento da matr ícula da creche munic ipal /part icular de Kuwana

平成 28 年 9月 11日 Data 申請者氏名 桑名 学 ㊞

Senhor prefeito de Kuwana

Pedido da matrícula na creche municipal/particular de Kuwana, como segue.

①Composição familiar (Os familiares que moram juntos, excluindo a criança que irá matricular na creche)

※No atestado de residência pode estar registrado como famílias separadas, mas quando mora na mesma

residência é considerado como uma família.

Divisão Nome Parentesco

com a criança Data de nascimento Sexo

Empresa/empreiteira

ou Escola

Possui/Não caderneta de

portador de deficiência

Telefone

(Fixo/Celular)

Fam

ília

res

da

cria

nça

(ci

rcu

lar ○

o

s

irm

ãos

qu

e ir

ão m

atri

cula

r)

Kuwana

Manabu Titi-Pai S55ano 8mês 1dia

M

F

××Restau-

rante chinês

Possui

Não possui

090-□□□□

-□□□□

Kuwana

Kaoru Haha-Mãe 52 ano 8 mês 1 dia

M

F

○○Firma

(Shouten)

Possui

Não possui

080-△△△△

-△△△△

Tarou Ani-Irmão H24 ano10 mês 3 dia M

F

△△Jardim

infantil/Youtien

Possui

Não possui

Haruka Ane-Irmã H26 ano 4 mês 3 dia

M

F

○○Creche/

Hoikusho

Possui

Não possui

年 月

日

M

F

Possui

Não possui

Recebe/não o subsídio social Não Sim (À partir da data- ano mês dia)

電算入力欄

こどもコード

A criança que

deseja

matricular na

creche

(silabário japonês)

Nome da criança Data de nascimento Idade da classe Sexo

1ªopção da

creche

クワナ ハナコ

Ｈ29ano3mês 9dia

0 ano 2/abril/2016～

1 ano 2/abril/H27～1/abril/H28

2 anos 2/abril/H26～1/abril/H27

3 anos 2/abril/H25～1/abril/H26

4 anos 2/abril/H24～1/abril/H25

5 anos 2/abril/H23～1/abril/H24

M

F

○ ○

Hoikusho Kuwana Hanako

Endereço,

Nome, data de

nascimento e

telefone do

tutor

〒 511-8601 Endereço atual: Kuwana-shi Chuuo-cho 2-37

Nome do tutor Kuwana Manabu

Data de nascimento S 55 ano 5 mês 5 dia Tel：090-□□□□-□□□□

Parentesco com

a criança

Pai-Titi

(Previsão) Endereço do dia 1 de abril de 2018 mesmo

(Previsão) Endereço do dia 1 de janeiro de 2018 mesmo

Endereço do dia 1 de janeiro de 2017 (H 29) mesmo

受付印

労 産 病 看 求 その他

付者 面接者 入力 多子

一次 二次 途中入所

Vej

a o

ver

so

Modelo 桑名

Por favor, entregar esse formulário por cada criança que irá matricular.

Poderá tirar a cópia dessa folha e utilizar aos irmãos.

Aquela que possui a caderneta de deficiência

ou recebe a pensão de portador de deficiência

circular no Possui.

Circular quando inscrever simultaneamente as crianças.

A criança com〇 precisa do【Requerimento da determinação do pagamento, formulário de

inscrição da matrícula e o estado da criança】.

16

②保育の利用を必要とする理由等

②O motivo da necessidade da creche

Assinalar com ✓ no quadrado ☐ quando deseja utilizar os serviços da creche.

O motivo

da

necessidade

da creche

Parentesco O motivo da necessidade

Pai

Titi

☑Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a

internação longa) □Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da nova empresa)

□Estudante (inclui o curso profissional) □Outros (Motivo: )

Mãe

Haha

☑Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a

internação longa) □Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da nova empresa)

□Estudante (inclui o curso profissional) □Outros (Motivo: )

Composição familiar □Família com um tutor ☑ Composição além do lado esquerdo

Horário

desejado

Semana Horário

De getsuyoubi-segunda-f até kinyoubi-sexta-f De 8:00 até 17:00

●Deve apresentar o certificado comprovando a necessidade da creche. Entregar junto com o formulário de

inscrição.

③Período que deseja matricular na creche, Nome das creches desejadas

Período que deseja matricular De Heisei 30 ano 4 mês 1 dia até Heisei 35 ano 3 mês 31 日 dia

Nome das

creches que

deseja

matricular

Nome da creche e Motivo nº da creche ※

1ªopção ○○Hoikusho (motivo) Kankyou ga yoi tame (Um bom ambiente)

2ªopção x x Hoikusho (motivo) Ie kara tikai tame (Perto de casa)

3ªopção ☐☐Hoikusho (motivo) Fun-iki ga yoi tame (Ambiente agradável)

4ªopção ◆◆Hoikusho (motivo) Shigotoba kara tikai tame (Perto do trabalho)

5ªopção ◎◎Hoikusho (motivo) Tsuukin keiro ni aru tame (Trajeto do trabalho)

6ªopção ★★Hoikusho

7ªopção △△Hoikusho

④No caso de matricular simultaneamente, acima de 2 crianças (Por favor,assinalar o modo da matrícula que deseja)

※No caso de matricular simultaneamente os irmãos poderá não conseguir entrar na mesma creche.

【No caso de inscrição simultânea de irmãos】

Poderá escrever depois da 6ªopção da

creche desejada (No máximo até 26 ª

opção) , no limite que pode

levar/buscar a criança. Escrever

nesse espaço em branco.

Aquela que irá matricular os irmãos, poderá

não conseguir matricular na mesma creche.

Por favor, nesse caso escrever a combinação

que deseja.

O horário e dias será determinado pelo diretor da

creche pelas circunstâncias dos tutores.

□Se não puder matricular na mesma creche,

matricular pelo menos 1 criança na creche.

□Poderá matricular em creches separadas.

☑Matricular na mesma creche (Caso contrário

não aceito matricular na creche)

□Filho maior □Caçula □Qualquer 1 dos dois

□Preferência que matriculem juntos (Se os irmãos podem

ir na mesma creche, pode ser nas creches das opções

baixas)

□Conforme a ordem das creches desejadas (Pode

matricular em creches separadas.)

Por favor, escrever outra combinação

desejada

17

桑 名 市 保 育 所 （ 園 ） 入 所 （ 園 ） 申 請 書

Requerimento da matr ícula da creche munic ipal /part icular d e Kuwana

Data (Heisei) Ano mês dia Nome do tutor carimbo

桑名市長 宛 Senhor prefeito de Kuwana

Pedido da matrícula na creche municipal/particular de Kuwana, como segue.

①Composição familiar (Os familiares que moram juntos, excluindo a criança que irá matricular na creche)

※No atestado de residência pode estar registrado como famílias separadas, mas quando mora na mesma

residência é considerado como uma família.

Divisão Nome Parentesco

com a criança

Data de

nascimento Sexo

Empresa/empreiteira

ou Nome da Escola

Possui/Não caderneta de

portador de deficiência

Telefone

(Fixo/Celular)

Fam

ília

res

da

cria

nça

(ci

rcu

lar ○

o

s

irm

ãos

qu

e ir

ão m

atri

cula

r)

Ano/mês/dia M

F

Possui

Não possui

Ano/mês/dia M

F

Possui

Não possui

Ano/mês/dia M

F

Possui

Não possui

Ano/mês/dia M

F

Possui

Não possui

Ano/mês/dia M

F

Possui

Não possui

Recebe/não o subsídio social (Seikatsu Hogo) Não ・ Sim (À partir da data- ano mês dia)

電算入力欄

こどもコード

A criança que

deseja

matricular na

creche

(silabário japonês)

Nome da criança

Data de

nascimento Idade da classe Sexo

1ªopção da

creche

Heisei ano

mês/ dia

0 ano 2/abril/2017～

1 ano 2/abril/H28～1/abril/H29

2 anos 2/abril/H27～1/abril/H28

3 anos 2/abril/H26～1/abril/H27

4 anos 2/abril/H25～1/abril/H26

5 anos 2/abril/H24～1/abril/H25

M

F

Hoikusho/en

Endereço,

Nome, data de

nascimento e

telefone do

tutor

〒 Endereço atual:

Nome do tutor

Data de nascimento ano mês dia Tel:

Parentesco com

a criança

(Previsão) Endereço do dia 1 de abril de 2018 mesmo

(Previsão) Endereço do dia 1 de janeiro de 2018 mesmo

Endereço do dia 1 de janeiro de 2017 (H 29) mesmo

受付印

一次 二次 途中入所

労 産 病 看 求 その他

受付者 面接者 入力 多子

Vej

a o

ver

so

18

②O motivo da necessidade da creche

Assinalar com ✓ no quadrado ☐ quando deseja utilizar os serviços da creche. O

mo

tiv

o d

a n

eces

sid

ade

da

crec

he Parentesco O motivo da necessidade

□Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a

internação longa)

□Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da empresa) □Estudante (inclui o curso profissional)

□Outros (Motivo: )

□Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a

internação longa)

□Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da empresa) □Estudante (inclui o curso profissional)

□Outros (Motivo: )

Composição familiar □Família com um tutor □Composição além do lado esquerdo

Horário

desejado

Semana Horário

De -feira até -feira De até

●Deve apresentar o certificado comprovando a necessidade da creche. Entregar junto com o formulário

de inscrição.

③Período que deseja matricular na creche, Nome das creches desejadas

Período que deseja matricular De Heisei ano mês dia até Heisei ano mês dia

Nome das creches que deseja

matricular

Nome da creche e Motivo nº da creche ※

1ªopção (motivo)

2ªopção (motivo)

3ªopção (motivo)

4ªopção (motivo)

5ªopção (motivo)

④No caso de matricular simultaneamente, acima de 2 crianças (Por favor,assinalar o modo da matrícula que deseja)

※No caso de inscrição simultânea de irmãos, poderá não entrar na mesma creche.

【No caso de inscrição simultânea de irmãos】

□Se não puder matricular na mesma creche,

matricular pelo menos 1 criança na creche.

□Poderá matricular em creches separadas.

□ Matricular na mesma creche (Caso

contrário não aceito matricular na creche)

□Filho maior □Caçula □Qualquer dos dois

□Preferência que matriculem juntos (Se os irmãos podem

ir na mesma creche, pode ser nas creches das opções

baixas)

□Conforme a ordem das creches desejadas (Pode

matricular em creches separadas.)

Outros, por favor, escrever a combinação

desejada

19

桑名市施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書

Requerimento da determinação do pagamento das despesas do subsídio dos

estabelecimentos e para cuidar na região de Kuwana Data (Heisei) 29 Ano 9 mês 11 dia

Senhor prefeito de Kuwana

Pedido da determinação do pagamento das despesas do subsídio para cuidar na região-dos estabelecimentos de Kuwana,

como segue.

silabário japonês クワナ マナブ Sexo Data de nascimento

Nome do tutor

保護者氏名

carimbar

Kuwana Manabu ㊞

M

F

Ｔ・Ｓ・Ｈ

55 ano 8 mês 1 dia

〒

511－8601

Endereço atual Kuwana-shi Chuuo-cho 2-37

現住所 桑名市中央町 2丁目 37番地

個 人 番 号 Número privado

９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９ ９

Ⅰ Composição familiar (Os familiares do requerente da matrícula) ※Além das 2 pessoas acima

A

lém

dos

fam

ilia

res

cita

dos

aci

ma

Nome 氏 名 Parentesco com a criança Data de nascimento Sexo Número privado Telefone (Fixo/celular)

Kuwana Kaoru

桑名 薫

Haha-mãe

母

Ｓ (Ano/mês/dia)

52 年 8 月 1日

M

F

777777777777

0594-12-3456

Tarou

太郎

Ani-irmão

兄

Ｈ (Ano/mês/dia)

24 年 10月 3 日

M

F

666666666666

Haruka

遥

Ane-irmã

姉

Ｈ (Ano/mês/dia)

26 年 4月 3日

M

F

555555555555

Ano mês dia

M

F

Ano mês dia

M

F

Ano mês dia

M

F

Ano mês dia

M

F

※電算入力

silabário japonês クワナ ハナコ Data de nascimento Sexo 1ªopção da creche

Nome da criança

申込児童氏名

Kuwana Hanako

桑名 華子 Ｈ 29 ano 3 mês 9 dia

M

F

○○ Hoikusho/en

個 人 番 号 Número privado

８ ８ ８ ８ ８ ８ ８ ８ ８ ８ ８ ８

受付印

受付者 確認者 入力

Modelo

Vej

a o

ver

so

Por favor, entregar esse formulário por cada criança que irá

matricular. Os irmãos poderá utilizar a cópia desse formulário.

桑名

Por favor, escrever os 12 dígitos do

número privado (my number).

Por favor, escrever de todos os familiares que

moram juntos, os mesmos familiares preenchido

no formulário de matrícula da creche de Kuwana.

Por favor, aquela que irá preencher, conferir e escrever

o número privado (my number) de todos os familiares.

20

Ⅱ 保育の希望の有無について Deseja ou não os serviços da creche

Ⅲ 個人情報等の提供にあたっての署名欄 Assinar para aprovar a entrega de informações privadas e outros

※以下窓口記入欄 A coluna abaixo será preenchido no guichê (funcionário)

ｚ

Deseja matricular

na creche

Sim ou Não

Sim Quando deseja matricular na creche.

(inclui com o pedido da matrícula no Jardim Infantil)

Não Quando deseja matricular no Jardim Infantil-Youchien (exclui o pedido da matrícula na creche)

O motivo da

necessidade da

creche

Parentesco O motivo da necessidade da creche

Mãe

Haha

☑Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a

internação longa)

□Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da nova empresa) □Estudante (inclui o curso

profissional)

□Outros (Motivo: )

Pai

Titi

☑Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a

internação longa)

□Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da nova empresa) □Estudante (inclui o curso

profissional)

□Outros (Motivo: )

Composição familiar □Família com um tutor ☑ Composição além do lado esquerdo

Dou meu consentimento, para a prefeitura verificar as informações familiares e informações dos impostos

municipais (inclui os familiares da mesma família), com essas informações determinar a mensalidade (Shisetsugata

kyuufukin-Chiikigata hoiku kyuufukin nado) pago pelo usuário (tutor) e entregar as informações na creche ou

estabelecimento educativo especial (Tokutei Kyouiku). carimbo

Nome do tutor Kuwana Manabu

保護者氏名 桑名 学 ㊞

番号確認に使用した資料

Documento para comprovar o número (my

number)

□Cartão My Number-マイナンバーカード

□Cartão de notificação - 通知カード

□ Atestado de residência mencionado o

número privado (my number) - 個人番号記

載の住民票

□Outros - その他

（ ）

本人確認に使用した資料

Documento para verificar a identidade

□Cartão My Number -マイナンバーカード

□Carteira de motorista - 運転免許証

□Cartão histórico de motorista-運転経歴証明書

□ Passaporte- 旅 券 □ Carteira de portador de

deficiência física-身体障害者手帳

□Zairyuu card (Cartão de residente)-在留カード

□ Outros, documentos com foto para verificar a

identidade その他写真つき本人確認資料

（ ）

□Documento sem foto para verificar a identidade (acima

de 2 documentos)

（ ）

（ ）

桑名

21

桑名市施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書 Requerimento da determinação do pagamento das despesas do subsídio dos

estabelecimentos e para cuidar na região de Kuwana

Data (Heisei) Ano mês dia

Senhor prefeito de Kuwana

Pedido da determinação do pagamento das despesas do subsídio para cuidar na região e dos estabelecimentos de

Kuwana, como segue.

silabário japonês Sexo Data de nascimento

保護者氏名

Nome do tutor

carimbar

㊞

M

F

Ｔ・Ｓ・Ｈ (Taishou/Shouwa/Heisei)

Ano mês dia

〒

－

Endereço atual

現住所

個 人 番 号 Número privado (my number)

Ⅰ Composição familiar (Os familiares do requerente da matrícula) ※Além das 2 pessoas acima

A

lém

dos

fam

ilia

res

cita

dos

aci

ma

Nome 氏 名 Parentesco com a criança Data de nascimento Sexo Número privado Telefone (Fixo/celular)

Ano/mês/dia

年 月 日

M

F

Ano/mês/dia

年 月 日

M

F

Ano/mês/dia

年 月 日

M

F

Ano/mês/dia

年 月 日

M

F

Ano/mês/dia

年 月 日

M

F

Ano/mês/dia

年 月 日

M

F

※電算入力

silabário japonês Data de nascimento Sexo 1ª opção da creche

申込児童氏名

Nome da criança

Ｈ (Heisei)

Ano mês dia

M

F Hoikusho/en

個 人 番 号 Número privado (my number)

受付印

受付者 確認者 入力

Vej

a o

ver

so

22

Ⅱ 保育の希望の有無について Deseja ou não os serviços da creche

Ⅲ 個人情報等の提供にあたっての署名欄 Assinar para aprovar a entrega de informações privadas e outros

※以下窓口記入欄 A coluna abaixo será preenchido no guichê (funcionário)

ｚ

Deseja matricular

na creche

Sim ou Não

Sim Quando deseja matricular na creche.

(inclui com o pedido da matrícula no Jardim Infantil)

Não Quando deseja matricular no Jardim Infantil-Youchien (exclui o pedido da matrícula da creche)

O motivo da

necessidade da

creche

Parentesco O motivo da necessidade da creche

□Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a

internação longa)

□Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da nova empresa) □Estudante (inclui o curso

profissional)

□Outros (Motivo: )

□Trabalho □Gravidez/Parto □Enfermidade /Deficiência do tutor □Assistência do debilitado que mora junto (inclui a

internação longa)

□Reparação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da nova empresa) □Estudante (inclui o curso

profissional)

□Outros (Motivo: )

Composição familiar □Família com um tutor □Composição além do lado esquerdo

Dou meu consentimento, para a prefeitura verificar as informações familiares e informações dos impostos

municipais (inclui os familiares da mesma família), com essas informações determinar a mensalidade (Shisetsugata

kyuufukin-Chiikigata hoiku kyuufukin nado) pago pelo usuário (tutor) e entregar as informações na creche ou

estabelecimento educativo especial (Tokutei Kyouiku).

Nome do tutor carimbo

保護者氏名 ㊞

番号確認に使用した資料

Documento para comprovar o número (my

number)

□Cartão My Number-マイナンバーカード

□Cartão de notificação - 通知カード

□ Atestado de residência mencionado o

número privado (my number) - 個人番号記

載の住民票

□Outros - その他

（ ）

本人確認に使用した資料

Documento para verificar a identidade

□Cartão My Number -マイナンバーカード

□Carteira de motorista - 運転免許証

□Cartão histórico de motorista-運転経歴証明書

□ Passaporte- 旅 券 □ Carteira de portador de

deficiência física-身体障害者手帳

□Zairyuu card (Cartão de residente)-在留カード

□ Outros, documentos com foto para verificar a

identidade その他写真つき本人確認資料

（ ）

□Documento sem foto para verificar a identidade (acima

de 2 documentos)

（ ）

（ ）

23

委 任 状 Procuração 平成 年 月 日

Data ano mês dia

桑名市長 宛 Senhor prefeito de Kuwana

【代理人- Representante】

住 所

Endereço

氏 名

Nome

生年月日 年 月 日

Data de nascimento ano mês dia

私は上記のものを代理人と定め、桑名市役所子ども未来課が子ども子育て支援法の事務取扱者として

番号法別表第一の九十四に定められた事務を実施するにあたり、私の個人番号を提供することを委任

します。

Eu, determino como representante a pessoa citada acima, para realizar os trâmites do código da lista anexa do 1⁰

artigo n⁰94, determinados pela Lei de Apoio da Puericultura da Criança do Departamento do Futuro das Crianças

da Prefeitura de Kuwana e apresentar o meu número privado (my number).

【本 人- O próprio】

住 所

Endereço

氏 名 ㊞

Nome

生年月日 年 月 日

Data de nascimento ano mês dia

※以下窓口記入欄 A coluna abaixo será preenchido no guichê (funcionário)

Documento apresentado pelo representante para

conferir a identidade

□ Carteira de motorista □ Cartão histórico de

motorista □Passaporte

□Carteira de portador de deficiência física

□Zairyuu card

□Outros, documentos com foto para verificar a

identidade （ ）

□Documento sem foto para verificar a identidade

(acima de 2 documentos)

（ ）

（ ）

本人のマイナンバー確認資料

Documento do próprio para verificar o my

number

□Cartão My Number -マイナンバーカード

□Cartão de notificação - 通知カード

□ Atestado de residência mencionado o

número privado -マイナンバーが記載され

た住民票等

24

25

家 庭 状 況 書 Formulário da Situação Atual Familiar

Nome do tutor Kuwana Manabu ㊞

Medidas no período período de

acostumar na creche

Utilizar o feriado remunerado ・ Sair cedo do trabalho・Outros ( )

Transporte até a creche Levar/buscar：Pai・Mãe・outras（ ）Quantos minutos até a creche：levar 60 min

Transporte：Caminhar・Carro・Bicicleta・Outros（ ） buscar 60 min

Requisitos do tutor para matricular na creche e por favor anexar os documentos conforme os motivos.

A situação da mãe 母の状況 A situação do pai 父の状況

Os requisitos para

matricular na creche

① T

rab

alh

o

②Parto

③Do

ença/

deficiên

cia

④Cu

idar d

o

deb

ilitado

⑤Pro

curar

trabalh

o

⑥Estu

dan

te

⑦Ou

tros

①Tra

ba

lho

②Parto

③Do

ença/

deficiên

cia ④C

uid

ar do

deb

ilitado

⑤Pro

curar

trabalh

o

⑥Estu

dan

te

⑦Ou

tros

①Trab

alho

O trabalho Fora ・Empresa fora da casa (responsável) ・Empresa fora da

casa (auxiliar) ・Empresa na casa (responsável)・Empresa na casa

(auxiliar)・Trabalhar na casa・ Subsidiário ・ Outros

Fora ・ Empresa fora da casa (responsável) ・ Empresa fora

da casa (auxiliar)・Empresa na casa (responsável) ・Empresa na

casa (auxiliar)・ Trabalhar na casa・ Subsidiário・ Outros

Nome da empresa (Kabushikigaisha) ○○Shouji（株）○○商事 ××飯店 (xx Hanten) restaurante chinês

Endereço 名古屋 市 ×× Nagoya-shi ×× 桑名 市 ○○ Kuwana-shi ○○

Começou a trabalhar Heisei 15 ano4mês1dia Ir até o trabalho 60 min Heisei13 ano4 mês1 dia Ir até o trabalho 0 min

Profissão e conteúdo 営業事務 Eigyou jimu (vendas/serviços de escritório) 中華料理調理 (cozinheiro de prato chinês)

Dias trabalhados Mês ・Semana 20 dias Mês・ Semana 6 dias

Horário de trabalho 9：00 ～ 17 ：00

Rotação de turno (Shifuto sei) Não ・Sim

10： 00 ～ 20： 30

Rotação de turno (Shifuto sei) Não ・Sim

Salário (previsão) A média do salário mensal \ 250.000 A média do salário mensal \ 300.000

② Parto (data prevista) Não ・ Sim ( ano mês dia)

③Do

ença/d

ef

Enfermidade e data Enfermidade ( ) ano mês dia Enfermidade ( ) ano mês dia

Estado da internação Internação ・Consulta regular ( dias/semana 週・mês 月) ・ Tratamento na casa

Classificação da Caderneta ( ) e grau/ nível kyuu do Caderneta ( ) e grau/ nível

④Assitên

cia ao d

ebilitad

o

Nome (paciente) relação ( ) Convivente Sim ・ Não relação ( ) Convivente Sim ・ Não

Enfermidade e data Enfermidade ( ) desde ano mês dia Enfermidade ( ) ano mês dia

Estado da internação Internação ・Consulta regular ( dias/semana・mês) ・ Tratamento na casa

Classificação da Caderneta ( ) e grau/ nível kyuu do Caderneta ( ) e grau/ nível

Assistência aprovado Não ・ Tem Assistência ( ) ・Auxílio ( ) Não ・ Tem Assistência ( ) ・Auxílio ( )

⑤Pro

curan

do

Atividades concretas Não ・ Sim ( ) Não ・ Sim ( )

Aprovação não

oficial

Não ・ Sim ( ) Não ・ Sim ( )

⑥Estu

dan

te

Nome da Escola

Endereço da Escola quantos minutos até a escola min quantos minutos até a escola min

Dias /horário da aula Dias/semana ・ : ～ : hs Dias/semana ・ : ～ : hs

O período escolar De ano mês dia ～ ano mês dia De ano mês dia ～ ano mês dia

⑦Ou

tros

Outros

Preencher, aquela que pretende tirar a licença-

materna e licença para cuidar do bebê

Licença de parto (Shussan Kyuuka) ano mês dia ～ ano mês dia

Licença para cuidar do bebê (Previsão) Não ・ Sim

Tirar a liceça Pai・Mãe ( 25 ano 7 mês 1 dia ～ 30 ano 8 mês 6 dia )

Alterar o período da Licença (Ikuji Kyuugyou) Impossível ・Possível (Previsão da data 30/4/1 para retornar no trabalho quando conseguir matricular)

桑名

Preencher sem falta

Modelo

Nome e carimbar sem falta

Vej

a o

ver

so

26

祖父母の状況 Avós paternos e maternos

Avós maternos 母方祖父母 Avós paternos 父方祖父母

年齢 Avô ( 67 anos) Avó ( 62anos) Avô ( - anos) Avó ( 63anos)

Nome Mie Gorou Mie Kazuko H 17 nen shibou-falecido Kuwana Fune

Endereço (país) Tokyou-to Chiyodaku ○○ Kuwana-shi ○○

Telefone 0594-98-7654 090-8765-4321

Estado Trabalho (regular Avô・ temporário・ autônomo Avó)

Enfermidade・Assistência do debilitado・Falecido・Outros

Trabalho (regular・ temporário・ autônomo)

Enfermidade Avó・Assistência do debilitado・Falecido Avô・Outros

Reside junto com a

criança Reside ・Não reside Reside ・ Não reside Reside ・ Não reside Reside ・ Não reside

O estado da criança [Nome Hanako]※No caso de irmãos, por favor tirar a cópia desta página para cada criança que irá matricular

Cu

idar

Quem cuida Pai ・ Mãe ・ Avô ・ Avó ・Outros familiares ( )

Além da família, creche sem autorização e outros (Nome ) À partir da data que está indo ano/mês

Est

ado

do

des

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lvim

ento

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reen

cher

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feri

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-In

fan

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/Pai

s e

filh

o)

Parto

Quantas semanas de gestação (40) semanas Peso do recém-nascido (2.800) g Período da internação (7) dias

Anormalidade na hora do parto Não ・Sim ( )

Anormalidade no recém-nascido (durante 1 semana após o parto) Não・Sim ( )

Histórico

Doença de nascença e/ou internou (operou), ou adoeceu e está de tratamento?

Não・Sim (Enfermidade internou por asma brônquica período ○○ano/○mês～○○ano/▼mês)

Está de tratamento ou sob observação de alguma doença e outros?

Não・Sim (Enfermidade asma brônquica (Kikanshi Zensoku) à partir de ○○ano/○mês～ )

Já teve convulsão? Não・Sim ( ano mês)

Aquela que Sim ⇒ Em que situação ocorreu a convulsão? ( )

Alergia

Alergia de alimentos (no passado até agora) ? Não・Sim

Sim

Nome do alimento ( ) Quando? ( anos meses)

Sintomas Exantema (urticária) Vômito Diarreia Dor abdominal Ataque de Asma

Dispnéia(Dificuldade de respirar) Inchação dos lábios e pálpebras Rosto pálido Outros

O desenvol-

vimento

Firmou o pescoço ( meses), Sentar sozinho ( meses), Engatinhar ( meses), Andar

sozinho ( meses), Quando começou a ensinar apontando o dedo ( meses)

Quando começou a falar oração com 2 palavras (cão veio e outros) ( meses)

Resultado

dos exames

Até a recente data fez o Exame de 4 meses ・ 10 meses ・ 1 ano e meio ・ 3 anos e meio

Teve alguma orientação sobre o desenvolvimento e/ou nutrição Não・Sim ( )

Tem preocupação/pergunta sobre o desenvolvimento físico ou na fala?

Não・Sim ( )

Outros

Estava matriculado em creche municipal/particular (jardim infantil) ou em estabelecimento infantil?

Não・Sim

Nome do estabelecimento período da matrícula ano/mês ～ ano/mês

Se tiver, escrever a preocupação (observação) do estado do seu filho (a).

Modelo

Por favor informar a situação dos avós.

Escrever o ano falecido.

27

家 庭 状 況 書 Formulário da Situação Atual Familiar

Nome do tutor 保護者名 ㊞ carimbar

Medidas no período período de

acostumar na creche Utilizar o feriado remunerado ・ Sair cedo do trabalho・Outros ( )

Transporte até a creche Levar/buscar：Pai・Mãe・outras（ ）Quantos minutos até a creche：levar min

Transporte：Caminhar・Carro・Bicicleta・Outros（ ） buscar min

Requisitos do tutor para matricular na creche e por favor anexar os documentos conforme os motivos.

A situação da mãe 母の状況 A situação do pai 父の状況

Os requisitos para

matricular na creche

①Trab

alho

②Parto

③Do

ença/

deficiên

ci

④Cu

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o

deb

ilitado

5P

rocu

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o

⑥Estu

dan

te

⑦Ou

tros

①Trab

alho

②Parto

③Do

ença/

deficiên

ci ④C

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deb

ilitado

5P

rocu

rar

trabalh

o

⑥Estu

dan

te

⑦Ou

tros

①Trab

alho

O trabalho

Fora ・Empresa fora da casa (responsável) ・Empresa fora da casa (auxiliar)

・Empresa na casa (responsável) ・Empresa na casa (auxiliar)

・Trabalhar na casa ・Trabalho subsidiário (naishoku) ・Outros

Nome da empresa

Endereço 市 (Shi) 市 (Shi)

Começou a trabalhar Ano mês dia Ir até o trabalho min Ano mês dia Ir até o trabalho min

Profissão e conteúdo

Dias trabalhados Mês ・Semana dias Mês・ Semana dias

Horário de trabalho ： ～ ：

Rotação de turno (Shifuto sei) Não ・Sim

： ～ ：

Rotação de turno (Shifuto sei) Não ・Sim

Salário (previsão) A média do salário mensal \ A média do salário mensal \

②P Parto (data prevista) Não ・ Sim ( ano mês dia)

③Do

ença/d

ef

Enfermidade e data Enfermidade ( ) ano mês dia Enfermidade ( ) ano mês dia

Estado da internação Internação ・Consulta regular ( dias/semana 週・mês 月) ・ Tratamento na casa

Classificação da Caderneta ( ) e grau/ nível kyuu do Caderneta ( ) e grau/ nível

④Assitên

cia ao d

ebilitad

o

Nome (paciente) relação ( ) Convivente Sim ・ Não relação ( ) Convivente Sim ・ Não

Enfermidade e data Enfermidade ( ) desde ano mês dia Enfermidade ( ) ano mês dia

Estado da internação Internação ・Consulta regular ( dias/semana・mês) ・ Tratamento na casa

Classificação da Caderneta ( ) e grau/ nível kyuu do Caderneta ( ) e grau/ nível

Assistência aprovado Não ・ Tem Assistência ( ) ・Auxílio ( ) Não ・ Tem Assistência ( ) ・Auxílio ( )

⑤Pro

curan

do

Atividades concretas Não ・ Sim ( ) Não ・ Sim ( )

Aprovação não oficial Não ・ Sim ( ) Não ・ Sim ( )

⑥Estu

dan

te

Nome da Escola

Endereço da Escola quantos minutos até a escola min quantos minutos até a escola min

Dias /horário da aula Dias/semana ・ : ～ : hs Dias/semana ・ : ～ : hs

O período escolar De ano mês dia ～ ano mês dia De ano mês dia ～ ano mês dia

⑦Ou

tros

Outros

Preencher, aquela que pretende tirar a licença-

materna e licença para cuidar do bebê

Licença de parto (Shussan Kyuuka) ano mês dia ～ ano mês dia

Licença para cuidar do bebê (Previsão) Não ・ Sim

Tirar a liceça Pai・Mãe ( ano mês dia ～ ano mês dia )

Alterar o período da Licença (Ikuji Kyuugyou) Impossível ・Possível (Previsão da data para retornar no trabalho quando conseguir matricular)

Vej

a o

ver

so

28

祖父母の状況 Avós paternos e maternos

Avós maternos 母方祖父母 Avós paternos 父方祖父母

Idade 年齢 Avô ( anos) Avó ( anos) Avô ( anos) Avó ( anos)

Nome 氏名

Endereço (país)住所

Telefone 電話番号

Estado

状況

Trabalho (regular・ temporário・ autônomo)

Enfermidade・Assistência do debilitado・Falecido・Outros

Trabalho (regular・ temporário・ autônomo)

Enfermidade・Assistência do debilitado・Falecido・Outros

Reside junto com a

criança Reside・Não reside Reside・Não reside Reside・Não reside Reside・Não reside

O estado da criança [Nome ]※No caso de irmãos, por favor tirar a cópia desta página para cada criança que irá matricular

Quem cuida Pai ・ Mãe ・ Avô ・ Avó ・Outros familiares ( )

Além da família, creche sem autorização e outros (Nome ) À partir da data que está indo ano/mês

Est

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-In

fan

til

/Pai

s e

filh

o)

Parto

Quantas semanas de gestação ( ) semanas Peso do recém-nascido ( ) g Período da internação

( ) dias

Anormalidade na hora do parto Não・Sim ( )

Anormalidade no recém-nascido (durante 1 semana após o parto) Não・Sim ( )

Histórico

Doença de nascença e/ou internou (operou), ou adoeceu e está de tratamento?

Não・Sim (Enfermidade e o período que internou ano mês～ ano mês)

Está de tratamento ou sob observação de alguma doença e outros?

Não・Sim (Enfermidade à partir de ano/ mês～ )

Já teve convulsão? Não・Sim ( ano mês)

Aquela que Sim ⇒ Em que situação ocorreu a convulsão? ( )

Alergia

Alergia de alimentos (no passado até agora)? Não・Sim

Sim

Nome do alimento ( ) Quando? ( anos meses)

Sintomas Exantema (urticária) Vômito Diarreia Dor abdominal Ataque de Asma

Dispnéia(Dificuldade de respirar) Inchação dos lábios e pálpebras Rosto pálido Outros

Desenvol-

vimento

Firmar o pescoço ( meses), Sentar sozinho ( meses), Engatinhar ( meses), Andar

sozinho ( meses), Quando começou a ensinar apontando o dedo ( meses)

Quando começou a falar oração com 2 palavras (cão veio e outros) ( meses)

Resultado dos

exames

Até a recente data fez o Exame de 4 meses ・ 10 meses ・ 1 ano e meio ・ 3 anos e meio

Teve alguma orientação sobre o desenvolvimento e/ou nutrição Não・Sim ( )

Tem preocupação sobre o desenvolvimento físico ou na fala?

Não・Sim ( )

Outros

Estava matriculado em creche municipal/particular (jardim infantil) ou em estabelecimento infantil?

Não・Sim

Nome do estabelecimento período da matrícula ano mês ～ ano mês

Se tiver, por favor escrever a preocupação (observação) do estado do seu filho (a).

29

市指定様式№① A folha No.1 determinada da prefeitura

就 労 証 明 書

Certificado de Trabalho

(e Certificado de Licença materna e cuidar do bebê/ao retornar a trabalhar para a inscrição da matrícula da creche)

Por favor, preencher com dados necessários e circular nos ítens do certificado que enquadra. (pela Fábrica/empreiteira)

・Este Certificado é para provar (Quando o tutor não pode cuidar da criança durante o dia na casa.) o requisito para matricular na creche de Kuwana.

・No caso de corrijir o conteúdo, deve carimbar o local corrijido. (Não será aceito se estiver corrijido com tinta de correção e outros.)

・Atenção, o empregado não pode preencher este certificado.

・Caso o conteúdo diferir da realidade , a matrícula da creche poderá ser cancelada. E mais, no caso de falta nos dados terá desvantagens na seleção da matrícula.

・Há caso de verificar os dados do certificado pelo funcionário responsável.

・É inválido sem o carimbo do representante.

Nome do empregado Nome Endereço

Começou a trabalhar Ano mês dia Aprovado ・ Previsão

Término do contrato Ano mês dia Renovação do contrato・Impossível・Sem prazo de término

Trabalho Regular ・Horário parcial ・Temporário (paato) ・Empreiteira (haken)・Empresário (responsável/auxiliar)

・Emprego subsidiário (naishoku) ・Agricultor (responsável/auxiliar) ・Outros

Local de trabalho ※

Preencher caso diferir da

empresa abaixo

Nome

Endereço Tel ( )

Conteúdo do trabalho

Horário de trabalho

※ No caso de horário

irregular escrever na coluna

「Outros」.

Dias de semana (Seg. Ter. Qua. Qui. Sex) : ～ : horas

Sábado (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) : ～ : horas

Domingo (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) : ～ : horas

Outros

(média) dias trabalhados Cerca de dias em 1 mês (ou dias/ semana)

Os dias trabalhados

de 3 meses recentes

Ano mês Ano mês Ano mês

dias dias dias

□Preencher quando pretende tirar a licença-maternidade ※A licença para cuidar do bebê é o feriado conforme a Lei da licença de assistência e puericultura。

Período da Licença

□Licença antes e após parto H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia

□Licença para cuidar do bebê H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia

□Outros ( )

H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia

Retornar no trabalho H ano mês dia (Prolongar: possível・impossível / Previsão de reduzir: Sim ・ Não)

桑名市長 宛 Kuwana Shichou Sama Senhor Prefeito de Kuwana

上記の事項について、事実と相違ないことを証明します。Certifico que os dados mencionados acima é verdadeiro e dou fé.

平成 年 月 日 所在地 Endereço

H Ano mês dia 事業所名 Nome da Empresa

代表者 Representante ㊞

電話番号 Telefone carimbo da empresa

Coluna preenchido pelo tutor (Preencher sem falta) 保護者記入欄 （必ず記入）

A creche desejada Nome da criança (Idade da classe) Data de nascimento Parentesco com a criança

( ano/s ) Heisei Ano mês dia Pai ・ Mãe

Outros ( ) ( ano/s ) Heisei Ano mês dia

( ano/s ) Heisei Ano mês dia

※ Anexar a Declaração da Situação Atual de Trabalho (Shuurou

Jyoukyou Shinkokusho) aquela que é empresário, agricultor, emprego

subsidiário ou trabalha na empresa de parente.

É o

docu

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o

Mais informações: Prefeitura de Kuwana Kodomo Mirai-ka ☎ 0594-24-1284

30

市指定様式№① A folha No.1 determinada da prefeitura

就 労 証 明 書

Certificado de Trabalho

(e Certificado de Licença materna e cuidar do bebê/ao retornar a trabalhar para a inscrição da matrícula da creche)

Por favor, preencher com dados necessários e circular nos ítens do certificado que enquadra. (pela Fábrica/empreiteira)

・Este Certificado é para provar (Quando o tutor não pode cuidar da criança durante o dia na casa.) o requisito para matricular na creche de Kuwana.

・No caso de corrijir o conteúdo, deve carimbar o local corrijido. (Não será aceito se estiver corrijido com tinta de correção e outros.)

・Atenção, o empregado não pode preencher este certificado.

・Caso o conteúdo diferir da realidade , a matrícula da creche poderá ser cancelada. E mais, no caso de falta nos dados terá desvantagens na seleção da matrícula.

・Há caso de verificar os dados do certificado pelo funcionário responsável.

・É inválido sem o carimbo do representante.

Nome do empregado Nome Kuwana Manabu Endereço Kuwana-shi ○○

Começou a trabalhar Heisei 18 Ano 4 mês 1 dia Aprovado ・ Previsão

Término do contrato Ano mês dia Renovação do contrato・Impossível・Sem prazo de término

Trabalho Regular ・Horário parcial ・Temporário (paato) ・Empreiteira (haken) ・Empresário (responsável/auxiliar)

・Emprego subsidiário (naishoku) ・Agricultor (responsável/auxiliar) ・Outros

Local de trabalho ※

Preencher caso diferir da

empresa abaixo

Nome

Endereço Tel ( )

Conteúdo do trabalho Serviço de pessoa jurídica-Houjin Eigyou 法人営業

Horário de trabalho

※ No caso de horário

irregular escrever na coluna

「Outros」.

Dias de semana (Seg. Ter. Qua. Qui. Sex) 9 : 00 ～ 17 : 00 horas

Sábado (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) 9: 00 ～ 17 : 00 horas

Domingo (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) : ～ : horas

Outros

(média) dias trabalhados Cerca de 23 dias em 1 mês (ou dias/ semana)

Os dias trabalhados

de 3 meses recentes

29 Ano 6 mês 29 Ano 7 mês 29 Ano 8 mês

23 dias 22 dias 23 dias

□Preencher quando pretende tirar a licença-maternidade ※A licença para cuidar do bebê é o feriado conforme a Lei da licença de assistência e puericultura。

Período da Licença

□Licença antes e após parto H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia

□Licença para cuidar do bebê H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia

□Outros ( )

H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia

Retornar no trabalho H ano mês dia (Prolongar: possível・impossível / Previsão de reduzir: Sim ・ Não)

桑名市長 宛 Kuwana Shichou Sama Senhor Prefeito de Kuwana

上記の事項について、事実と相違ないことを証明します。Certifico que os dados mencionados acima é verdadeiro e dou fé.

平成 ○年 ○月 ○日 所在地 Endereço Kuwana-shi ○○

H ○ Ano ○ mês ○ dia 事業所名 Nome da Empresa (Kabu) x x Shouji

代表者 Representante Chuuo Ichirou ㊞

電話番号 Telefone ○○-○○-○○ carimbo da empresa

Coluna preenchido pelo tutor (Preencher sem falta) 保護者記入欄 （必ず記入）

A creche desejada Nome da criança (Idade da classe) Data de nascimento Parentesco com a criança

○○ Hoikusho

Kuwana Hanako ( 1 ano ) Heisei 29Ano 3mês 9dia

Pai ・ Mãe

Outros ( )

Haruka ( 3anos) Heisei 26Ano 4mês 3dia

( ano/s ) Heisei Ano mês dia

雇用関係の証明ですので、雇用の権限のある方の名前で記載・押印ください。裏面に記入例があります。＊お問合せ先＊桑名市役所保育支援室

０５９４-

２４-

１２８４

É o

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※ Anexar a Declaração da Situação Atual de Trabalho (Shuurou

Jyoukyou Shinkokusho) aquela que é empresário, agricultor, emprego

subsidiário ou trabalha na empresa de parente.

Modelo

Aquela que recebeu a previsão de contrato, depois que começar a

trabalhar, entregar novamente o novo Certificado de Trabalho.

Aquela que não é empregado, o próprio é empresário, agricultor,

subsidiário deve preencher este formulário e anexar a Declaração

da situação atual de trabalho.

・Inclui as férias remuneradas e outros.

・Será 0 dia aquela que está de licença para cuidar do bebê.

Aquela que irá tirar a licença-maternidade

(previsão) por favor, preencher essa coluna.

中央

Não esquecer do carimbo do representante

31

市指定様式№① A folha No.1 determinada da prefeitura

就 労 証 明 書

Certificado de Trabalho

(e Certificado de Licença materna e cuidar do bebê/ao retornar a trabalhar para a inscrição da matrícula da creche)

Por favor, preencher com dados necessários e circular nos ítens do certificado que enquadra. (pela Fábrica/empreiteira)

・Este Certificado é para provar (Quando o tutor não pode cuidar da criança durante o dia na casa.) o requisito para matricular na creche de Kuwana.

・No caso de corrijir o conteúdo, deve carimbar o local corrijido. (Não será aceito se estiver corrijido com tinta de correção e outros.)

・Atenção, o empregado não pode preencher este certificado.

・Caso o conteúdo diferir da realidade , a matrícula da creche poderá ser cancelada. E mais, no caso de falta nos dados terá desvantagens na seleção da matrícula.

・Há caso de verificar os dados do certificado pelo funcionário responsável.

・É inválido sem o carimbo do representante.

Nome do empregado Nome Endereço

Começou a trabalhar Ano mês dia Aprovado ・ Previsão

Término do contrato Ano mês dia Renovação do contrato・Impossível・Sem prazo de término

Trabalho Regular ・Horário parcial ・Temporário (paato) ・Empreiteira (haken)・Empresário (responsável/auxiliar)

・Emprego subsidiário (naishoku) ・Agricultor (responsável/auxiliar) ・Outros

Local de trabalho ※

Preencher caso diferir da

empresa abaixo

Nome

Endereço Tel ( )

Conteúdo do trabalho

Horário de trabalho

※ No caso de horário

irregular escrever na coluna

「Outros」.

Dias de semana (Seg. Ter. Qua. Qui. Sex) : ～ : horas

Sábado (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) : ～ : horas

Domingo (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) : ～ : horas

Outros

(média) dias trabalhados Cerca de dias em 1 mês (ou dias/ semana)

Os dias trabalhados

de 3 meses recentes

Ano mês Ano mês Ano mês

dias dias dias

□Preencher quando pretende tirar a licença-maternidade ※A licença para cuidar do bebê é o feriado conforme a Lei da licença de assistência e puericultura。

Período da Licença

□Licença antes e após parto H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia

□Licença para cuidar do bebê H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia

□Outros ( )

H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia

Retornar no trabalho H ano mês dia (Prolongar: possível・impossível / Previsão de reduzir: Sim ・ Não)

桑名市長 宛 Kuwana Shichou Sama Senhor Prefeito de Kuwana

上記の事項について、事実と相違ないことを証明します。Certifico que os dados mencionados acima é verdadeiro e dou fé.

平成 年 月 日 所在地 Endereço

H Ano mês dia 事業所名 Nome da Empresa

代表者 Representante ㊞

電話番号 Telefone carimbo da empresa

Coluna preenchido pelo tutor (Preencher sem falta) 保護者記入欄 （必ず記入）

A creche desejada Nome da criança (Idade da classe) Data de nascimento Parentesco com a criança

( ano/s ) Heisei Ano mês dia Pai ・ Mãe

Outros ( ) ( ano/s ) Heisei Ano mês dia

( ano/s ) Heisei Ano mês dia

É o

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ers

o

Mais informações: Prefeitura de Kuwana Kodomo Mirai-ka ☎ 0594-24-1284

※ Anexar a Declaração da Situação Atual de Trabalho (Shuurou

Jyoukyou Shinkokusho) aquela que é empresário, agricultor, emprego

subsidiário ou trabalha na empresa de parente.

32

市指定様式№① A folha No.1 determinada da prefeitura

就 労 証 明 書

Certificado de Trabalho

(e Certificado de Licença materna e cuidar do bebê/ao retornar a trabalhar para a inscrição da matrícula da creche)

Por favor, preencher com dados necessários e circular nos ítens do certificado que enquadra. (pela Fábrica/empreiteira)

・Este Certificado é para provar (Quando o tutor não pode cuidar da criança durante o dia na casa.) o requisito para matricular na creche de Kuwana.

・No caso de corrijir o conteúdo, deve carimbar o local corrijido. (Não será aceito se estiver corrijido com tinta de correção e outros.)

・Atenção, o empregado não pode preencher este certificado.

・Caso o conteúdo diferir da realidade , a matrícula da creche poderá ser cancelada. E mais, no caso de falta nos dados terá desvantagens na seleção da matrícula.

・Há caso de verificar os dados do certificado pelo funcionário responsável.

・É inválido sem o carimbo do representante.

Nome do empregado Nome Kuwana Endereço Kuwana-shi ○○

Começou a trabalhar Heisei 18 Ano 4 mês 1 dia Aprovado ・ Previsão

Término do contrato Ano mês dia Renovação do contrato・Impossível・Sem prazo de término

Trabalho Regular ・Horário parcial ・Temporário (paato) ・Empreiteira (haken) ・Empresário (responsável/auxiliar)

・Emprego subsidiário (naishoku) ・Agricultor (responsável/auxiliar) ・Outros

Local de trabalho ※

Preencher caso diferir da

empresa abaixo

Nome

Endereço Tel ( )

Conteúdo do trabalho Serviço de pessoa jurídica-Houjin Eigyou 法人営業

Horário de trabalho

※ No caso de horário

irregular escrever na coluna

「Outros」.

Dias de semana (Seg. Ter. Qua. Qui. Sex) 9 : 00 ～ 17 : 00 horas

Sábado (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) 9: 00 ～ 17 : 00 horas

Domingo (Todas as semanas・cada 2 semanas・Irregular) : ～ : horas

Outros

(média) dias trabalhados Cerca de 23 dias em 1 mês (ou dias/ semana)

Os dias trabalhados

de 3 meses recentes

29 Ano 6 mês 29 Ano 7 mês 29 Ano 8 mês

23 dias 22 dias 23 dias

□Preencher quando pretende tirar a licença-maternidade ※A licença para cuidar do bebê é o feriado conforme a Lei da licença de assistência e puericultura。

Período da Licença

□Licença antes e após parto H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia

□Licença para cuidar do bebê H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia

□Outros ( )

H ano/ mês/ dia ～ H ano/ mês/ dia

Retornar no trabalho H ano mês dia (Prolongar: possível・impossível / Previsão de reduzir: Sim ・ Não)

桑名市長 宛 Kuwana Shichou Sama Senhor Prefeito de Kuwana

上記の事項について、事実と相違ないことを証明します。Certifico que os dados mencionados acima é verdadeiro e dou fé.

平成 ○年 ○月 ○日 所在地 Endereço Kuwana-shi ○○

H ○ Ano ○ mês ○ dia 事業所名 Nome da Empresa (Kabu) x x Shouji

代表者 Representante Chuuo Ichirou ㊞

電話番号 Telefone ○○-○○-○○ carimbo da empresa

Coluna preenchido pelo tutor (Preencher sem falta) 保護者記入欄 （必ず記入）

A creche desejada Nome da criança (Idade da classe) Data de nascimento Parentesco com a criança

○○ Hoikusho

Kuwana Hanako ( 1 ano ) Heisei 29Ano 3mês 9dia

Pai ・ Mãe

Outros ( )

Haruka ( 3anos) Heisei 26Ano 4mês 3dia

( ano/s ) Heisei Ano mês dia

É o

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o, p

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favor,

esc

rever

o n

om

e d

o e

mp

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or

e c

ari

mba

r..

※ Anexar a Declaração da Situação Atual de Trabalho (Shuurou

Jyoukyou Shinkokusho) aquela que é empresário, agricultor, emprego

subsidiário ou trabalha na empresa de parente.

Modelo

Aquela que recebeu a previsão de contrato, depois que começar a

trabalhar, entregar novamente o novo Certificado de Trabalho.

Aquela que não é empregado, o próprio é empresário, agricultor,

subsidiário deve preencher este formulário e anexar a Declaração

da situação atual de trabalho.

・Inclui as férias remuneradas e outros.

・Será 0 dia aquela que está de licença para cuidar do bebê.

Aquela que irá tirar a licença-maternidade

(previsão) por favor, preencher essa coluna.

中央

Não esquecer do carimbo do representante

33

(Esse formulário é o próprio trabalhador que preencherá.)

平成 年 月 日

市指定様式№② A folha No.2 determinada da prefeitura Data ano mês dia

就 労 状 況 申 告 書（自営・内職・農業用）

Declaração da Situação Atual de Trabalho (Empresa própria・Subsidiário・Agricultor) 就労者氏名 ㊞

Declaro as condições de trabalho da seguinte forma. Nome do trabalhador carimbo

自

営

業

・

内

職Em

presá

rio e

S

ub

sidiá

rio

Local de trabalho

e telefone

□Residência e trabalho no mesmo local □Trabalho próximo da residência

□Outros (Endereço ）

Telefone para contato（ ）

Conteúdo do trabalho

(detalhado)

Nome da empresa（ ）※Se tiver preencher.

Substância/material

perigosa

□有 Possui（Detalhes do conteúdo ）

□無 Não possui

Empresário □Empresário □Parente for o empresário（Parentesco com a criança ）

□O cônjuge é empresário □Outros（ ）

Começou o trabalho Shouwa・Heisei ano mês dia à partir dessa data

Horário de trabalho

(Inclui a hora de

descanso)

Das AM ： ～ PM ： minutos A média de 1 dia horas

No caso de trabalho irregular

Das ～ A média de 1 dia horas

A média de 1 mês do horário trabalhado horas ※Preencher sem falta

Dias trabalhados A média de 1 mês dias

Média da renda

de 1 mês

￥

農 業

Agricu

ltura

Endereço

Área do terreno

agrário

Arrozal ( ), Campo de lavoura ( ),

Fruticultura ( ), Outros ( )

O produto cultivado

(detalhado)

Pecuária e outros O número da criação（Bovino: , Suína: , Avicultura: ）・Outros（ ）

Começou o trabalho Shouwa・Heisei ano mês dia à partir dessa data

Horário de trabalho

(Inclui a hora de

descanso)

Das AM ： ～ PM ： minutos A média de 1 dia horas

O total do horário trabalhado de 1 mês horas ※Preencher sem falta

Dias trabalhados A média de 1 mês dias

Média da renda de 1 mês ￥

Época sem serviços

agrícolas

□有 Sim mês ～ mês（No caso da época sem serviço agrícola, realizar outros serviços,

por favor, entregar o Certificado de Trabalho） □無 Não

※Pedimos a compreensão, pois poderá ter a verificação da documentação como o livro de contabilidade, a situação atual do trabalho e outros.

※Será cancelado a matrícula no caso de escrever dados falsos.

33

Veja

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34

(Esse formulário é o próprio trabalhador que preencherá.)

Data H. 28 ano ○mês ○○ dia

市指定様式№② A folha No.2 determinada da prefeitura

就 労 状 況 申 告 書（自営・内職・農業用）

Declaração da Situação Atual de Trabalho (Empresa própria・Subsidiário・Agricultor)

Nome do trabalhador Kuwana Manabu carimbo㊞

Declaro as condições de trabalho da seguinte forma.

Em

pre

sári

o

e S

ub

sid

iári

o

Local de trabalho

e telefone

☑Residência e trabalho no mesmo local □Trabalho próximo da residência

□Outros (Endereço ）

Telefone para contato（ ）

Conteúdo do trabalho

(detalhado)

Tetsu no kakou wo okonai, jidousha ya koukyuuki ni shiyou suru fureemu wo seisakusuru

Manufaturação do ferro da produção de armação de automóvel e aeroplano

Nome da empresa（Kodomo Mirai-ka Tekkoujyo）※Se tiver preencher.

Substância/material

perigosa

☑有 Possui（Detalhes do conteúdo Tetsu wo kakousuru sai ni tansan gasu reezaa wo shiyousuru-

Utilizo o laser de gás carbônico para manufaturar o ferro ） □無 Não possui

Empresário ☑Empresário □Parente for o empresário（Parentesco com a criança ）

□O cônjuge é empresário □Outros（ ）

Começou o trabalho Shouwa・Heisei Moto (1989) ano 1 mês 1 dia à partir dessa data

Horário de trabalho

(Inclui a hora de

descanso)

Das AM 8： 30 ～ PM 5： 15 minutos A média de 1 dia 8.75 horas

No caso de trabalho irregular

Das ～ A média de 1 dia horas

A média de 1 mês do horário trabalhado 175 horas ※Preencher sem falta

Dias trabalhados A média de 1 mês 20 dias

Média da rendade 1 mês ￥200.000

Agri

cult

ura

Endereço 桑名市中央町 2丁目 37番地 Kuwana-shi Chuuo-cho 2 choume 37 banchi

Área do terreno

agrário

Arrozal ( 100 hectare ), campo de lavoura ( 100 hectare ), fruticultura ( ),

Outros ( pasto 1.000 hectare )

O produto cultivado

(detalhado)

Abril～outubro : Cultivar o arroz regado, Pasto: Durante 1 ano

Agosto～dezembro: soja

Pecuária e outros O número da criação（Bovino: , Suína: , Avicultura: ）・Outros（ ）

Começou o trabalho Shouwa・Heisei Moto (1989) ano 1 mês 1 dia à partir dessa data

Horário de trabalho

(Inclui a hora de

descanso)

Das AM 9： 00 ～ PM 5： 15 minutos A média de 1 dia 8.25 horas

O total do horário trabalhado de 1 mês 165 horas ※Preencher sem falta

Dias trabalhados A média de 1 mês 20 dias

Média da renda de 1 mês ￥ 200.000

Época sem serviços

agrícolas

□有 Sim mês ～ mês（No caso da época sem serviço agrícola, realizar outros serviços,

por favor, entregar o Certificado de Trabalho） ☑無 Não

※Pedimos a compreensão, pois poderá ter a verificação da documentação como o livro de contabilidade, a situação atual do trabalho e outros.

※Será cancelado a matrícula no caso de escrever dados falsos.

Modelo O empresário, agricultor ou subsidiário deve preencher

este formulário e anexar o Certificado de Trabalho.

Por favor, o trabalhador na agricultura preencher essa coluna.

桑名

35

(Esse formulário é o próprio trabalhador que preencherá.)

平成 年 月 日

市指定様式№② A folha No.2 determinada da prefeitura Data ano mês dia

就 労 状 況 申 告 書（自営・内職・農業用）

Declaração da Situação Atual de Trabalho (Empresa própria・Subsidiário・Agricultor) 就労者氏名 ㊞

Declaro as condições de trabalho da seguinte forma. Nome do trabalhador carimbo

自

営

業

・

内

職Em

presá

rio e

S

ub

sidiá

rio

Local de trabalho

e telefone

□Residência e trabalho no mesmo local □Trabalho próximo da residência

□Outros (Endereço ）

Telefone para contato（ ）

Conteúdo do trabalho

(detalhado)

Nome da empresa（ ）※Se tiver preencher.

Substância/material

perigosa

□有 Possui（Detalhes do conteúdo ）

□無 Não possui

Empresário □Empresário □Parente for o empresário（Parentesco com a criança ）

□O cônjuge é empresário □Outros（ ）

Começou o trabalho Shouwa・Heisei ano mês dia à partir dessa data

Horário de trabalho

(Inclui a hora de

descanso)

Das AM ： ～ PM ： minutos A média de 1 dia horas

No caso de trabalho irregular

Das ～ A média de 1 dia horas

A média de 1 mês do horário trabalhado horas ※Preencher sem falta

Dias trabalhados A média de 1 mês dias

Média da renda

de 1 mês

￥

農 業

Agricu

ltura

Endereço

Área do terreno

agrário

Arrozal ( ), Campo de lavoura ( ),

Fruticultura ( ), Outros ( )

O produto cultivado

(detalhado)

Pecuária e outros O número da criação（Bovino: , Suína: , Avicultura: ）・Outros（ ）

Começou o trabalho Shouwa・Heisei ano mês dia à partir dessa data

Horário de trabalho

(Inclui a hora de

descanso)

Das AM ： ～ PM ： minutos A média de 1 dia horas

O total do horário trabalhado de 1 mês horas ※Preencher sem falta

Dias trabalhados A média de 1 mês dias

Média da renda de 1 mês ￥

Época sem serviços

agrícolas

□有 Sim mês ～ mês（No caso da época sem serviço agrícola, realizar outros serviços,

por favor, entregar o Certificado de Trabalho） □無 Não

※Pedimos a compreensão, pois poderá ter a verificação da documentação como o livro de contabilidade, a situação atual do trabalho e outros.

※Será cancelado a matrícula no caso de escrever dados falsos.

33

Veja

o m

od

elo

n

o v

ers

o

36

(Esse formulário é o próprio trabalhador que preencherá.)

Data H. 28 ano ○mês ○○ dia

市指定様式№② A folha No.2 determinada da prefeitura

就 労 状 況 申 告 書（自営・内職・農業用）

Declaração da Situação Atual de Trabalho (Empresa própria・Subsidiário・Agricultor)

Nome do trabalhador Kuwana Manabu carimbo㊞

Declaro as condições de trabalho da seguinte forma.

Em

pre

sári

o

e S

ub

sid

iári

o

Local de trabalho

e telefone

☑Residência e trabalho no mesmo local □Trabalho próximo da residência

□Outros (Endereço ）

Telefone para contato（ ）

Conteúdo do trabalho

(detalhado)

Tetsu no kakou wo okonai, jidousha ya koukyuuki ni shiyou suru fureemu wo seisakusuru

Manufaturação do ferro da produção de armação de automóvel e aeroplano

Nome da empresa（Kodomo Mirai-ka Tekkoujyo）※Se tiver preencher.

Substância/material

perigosa

☑有 Possui（Detalhes do conteúdo Tetsu wo kakousuru sai ni tansan gasu reezaa wo shiyousuru-

Utilizo o laser de gás carbônico para manufaturar o ferro ） □無 Não possui

Empresário ☑Empresário □Parente for o empresário（Parentesco com a criança ）

□O cônjuge é empresário □Outros（ ）

Começou o trabalho Shouwa・Heisei Moto (1989) ano 1 mês 1 dia à partir dessa data

Horário de trabalho

(Inclui a hora de

descanso)

Das AM 8： 30 ～ PM 5： 15 minutos A média de 1 dia 8.75 horas

No caso de trabalho irregular

Das ～ A média de 1 dia horas

A média de 1 mês do horário trabalhado 175 horas ※Preencher sem falta

Dias trabalhados A média de 1 mês 20 dias

Média da rendade 1 mês ￥200.000

Agri

cult

ura

Endereço 桑名市中央町 2丁目 37番地 Kuwana-shi Chuuo-cho 2 choume 37 banchi

Área do terreno

agrário

Arrozal ( 100 hectare ), campo de lavoura ( 100 hectare ), fruticultura ( ),

Outros ( pasto 1.000 hectare )

O produto cultivado

(detalhado)

Abril～outubro : Cultivar o arroz regado, Pasto: Durante 1 ano

Agosto～dezembro: soja

Pecuária e outros O número da criação（Bovino: , Suína: , Avicultura: ）・Outros（ ）

Começou o trabalho Shouwa・Heisei Moto (1989) ano 1 mês 1 dia à partir dessa data

Horário de trabalho

(Inclui a hora de

descanso)

Das AM 9： 00 ～ PM 5： 15 minutos A média de 1 dia 8.25 horas

O total do horário trabalhado de 1 mês 165 horas ※Preencher sem falta

Dias trabalhados A média de 1 mês 20 dias

Média da renda de 1 mês ￥ 200.000

Época sem serviços

agrícolas

□有 Sim mês ～ mês（No caso da época sem serviço agrícola, realizar outros serviços,

por favor, entregar o Certificado de Trabalho） ☑無 Não

※Pedimos a compreensão, pois poderá ter a verificação da documentação como o livro de contabilidade, a situação atual do trabalho e outros.

※Será cancelado a matrícula no caso de escrever dados falsos.

Modelo O empresário, agricultor ou subsidiário deve preencher

este formulário e anexar o Certificado de Trabalho.

Por favor, o trabalhador na agricultura preencher essa coluna.

桑名

37

市指定様式№③ A folha No.3 determinada da prefeitura

誓 約 書 (Seiyakusho)

Juramento

A creche desejada Nome da criança Data de nascimento Relação com a criança

ano mês dia Pai ・ Mãe

Outros ( ) ano mês dia

ano mês dia

桑名市長 宛

Exelentíssimo prefeito de Kuwana

Procurando

trabalho

Eu estou procurando emprego (Inclui a preparação do novo empreendimento). Conforme a Lei de

apoio a puericultura e infantil do número 4 parágafro 1 do artigo 8, retiro a criança da creche, senão

encontrar trabalho acima de 60 horas mensais, dentro de 90 dias à partir da matrícula na creche.

Parto Conforme a Lei de auxílio a puericultura e infantil do número 3 parágafro 1 do artigo 8, eu após o

parto irei retirar a criança da creche no dia seguinte depois de 8 semanas, à partir do dia do parto.

※ Por favor, circular um dos ítens, procurando trabalho/Parto.

※ No caso de inscrição por parto, o período da matrícula na creche será determinada com base

na data prevista do parto porém, poderá alterar o período da matrícula pois, após o parto será

determinado com base nessa data (A data para retirar da creche poderá antecipar.). Por favor,

informar prontamente o parto no setor de cuidados e apoio do departamento do futuro da criança

da prefeitura.

Data Heisei ano mês dia

平成 年 月 日

保護者 住 所

Endereço do tutor

氏 名 ㊞

Nome carimbo

※Procurando trabalho … anexar o Cartão do Hello Work ou a cópia do Certificado de beneficiário

do seguro desemprego (Haroo Waaku card/ Koyou Hoken Jyukyuusha Shikakushou).

※Parto … anexar a cópia da carteira de Saúde dos pais e filho/a (materno

infantil-Oyako-Boshi Kenkou Techou) (A página com o nome do tutor e a página da previsão do

parto).

38

39

８ 変更申請時に必要な書類について

Documentos necessários no trâmites de alteração

É necessário fazer o trâmite de alteração, no caso de alteração das informações da

matrícula. 入所申込時から情報に変更がある場合は、変更申請が必要です。

Os documentos necessários é como segue abaixo. 必要書類は以下のとおりです。

※Quando não realizar a alteração, terá que retirar da creche.

１. 求職活動 → 就労 に変更するとき Alteração: Procurando serviço → Trabalho

・Requerimento de alteração da aprovação de pagamento e requerimento de alteração da inscrição da creche

municipal/particular 入所（園）申込変更申請書兼支給認定変更申請書

・Certificado de trabalho (a folha n⁰1 determinada da prefeitura) 就労証明書（市指定様式№①）

２. 就労 → 妊娠・出産 に変更するとき Alteração: Trabalho → Gravidez-Parto

・Requerimento de alteração da aprovação de pagamento e requerimento de alteração da inscrição da creche

municipal/particular 入所（園）申込変更申請書兼支給認定変更申請書

・Juramento (a folha n⁰3 determinada da prefeitura) 誓約書（市指定様式№③）

・Cópia da Caderneta de Saúde dos Pais e Bebê (Materno-Infantil) 親子（母子）健康手帳の写し

(Necessita da cópia da capa e da página da data prevista do parto.)

３. 育児休業 → 就労 に変更するとき Alteração: Licença-maternidade → Trabalho

・Requerimento de alteração da aprovação de pagamento e requerimento de alteração da inscrição da creche

municipal/particular 入所（園）申込変更申請書兼支給認定変更申請書

・Certificado de trabalho (e Certificado de Licença materna e cuidar do bebê/ao retornar a trabalhar)

※Por favor conferir se está preenchido sem falta a data do retorno ao trabalho.

４. Alteração:Gravidez-Parto → Licença-maternidade (apenas as crianças de 3, 4 e 5 anos)

・Requerimento de alteração da aprovação de pagamento e requerimento de alteração da inscrição da creche

municipal/particular 入所（園）申込変更申請書兼支給認定変更申請書

・Certificado de trabalho (e Certificado de Licença materna e cuidar do bebê/ao retornar a trabalhar)

※Por favor conferir se está preenchido sem falta a data do retorno ao trabalho.

５. Alteração: Endereço, outras alterações dos dados do residente

・Requerimento de alteração da aprovação de pagamento e requerimento de alteração da inscrição da creche

municipal/particular 入所（園）申込変更申請書兼支給認定変更申請書

６. Outras alterações (doença/deficiência, estudante e outros)

・Requerimento de alteração da aprovação de pagamento e requerimento de alteração da inscrição da creche

municipal/particular 入所（園）申込変更申請書兼支給認定変更申請書

・Documento que comprova a alteração 変更になったことがわかる書類

(Diagnóstico médico-provar a dificuldade de cuidar na casa, certificado de matrícula-currículo escolar e

outros）

40

41

入 所 （ 園 ） 申 込 変 更 申 請 書 兼 支 給 認 定 変 更 申 請 書

Requerimento de alteração da aprovação de pagamento e requerimento

de alteração da inscrição da creche municipal/particular

平成 年 月 日 保護者氏名 ㊞

Data ano (heisei) mês dia Nome do tutor carimbo

桑名市長 宛 Exelentíssimo prefeito de Kuwana

Houve alteração no conteúdo do requerimento anterior, da seguinte forma

①変更の内容 Alteração do conteúdo

※Aquela que tiver alteração, circular os ítens alterados.

１ 求職活動 → 就労

Procurando serviço (Kyuushoku Katsudou) → Trabalho (Shuurou)

２ 就労 → 妊娠・出産

Trabalho (Shuurou) → Gravidez-Parto (Ninshin-Shussan)

３ 育児休業 → 就労

Licença-maternidade (Ikuji Kyuugyou) → Trabalho (Shuurou)

４ 妊娠・出産 (Ninshin-Shussan) →育児休業（3・4・5歳児のみ）

Gravidez-Parto → Licença-maternidade (apenas as crianças de 3,4 e 5 anos)

５ 住所、その他住民情報の変更 Endereço, outras alterações dos dados do residente

６ その他（ ） Outros ( )

変更理由 Motivo da alteração

A criança abaixo

do ensino

fundamental

Silabário japonês

Nome da criança Data de nascimento Sexo

Heisei ano mês dia M ・ F

Endereço, nome,

data de

nascimento e

telefone do tutor

〒 - Endereço atual ：Kuwana-shi

Nome do tutor

Data de nascimento do tutor ano mês dia

Número do celular: Telefone fixo:

Parentesco com a

criança

Nome da creche

Deseja

matricular na

creche

Sim/Não

Sim Quando deseja matricular na creche

(Inclui o pedido da inscrição simultâneo do jardim de infância)

Não Quando deseja matricular no Jardim infantil

(Exclui o pedido da inscrição simultânea da creche)

裏面あり Ver o verso

41

42

②変更後の保育の利用を必要とする理由等 O motivo da necessidade da creche, após a alteração

※Aquela que tiver alteração, preencher apenas os locais alterados.

Alteração ・ Sem alteração ←Circular com ○

O

mo

tiv

o d

a n

eces

sidad

e d

a cr

ech

e

Parentesco O motivo da necessidade

□Trabalho □Gravidez/parto □Enfermidade/deficiência do tutor □Assistência/cuidar do familiar que

convive junto (inclui a internação longa)

□Recuperação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da empresa) □Estudante (inclui

o treinamento profissional da Lei de Propulsão do desenvolvimento da capacidade profissional)

□Outros (Motivo: )

□Trabalho □Gravidez/parto □Enfermidade/deficiência do tutor □Assistência/cuidar do familiar que

convive junto (inclui a internação longa)

□Recuperação da catástrofe □Procurando trabalho (inclui a preparação da empresa) □Estudante (inclui

o treinamento profissional da Lei de Propulsão do desenvolvimento da capacidade profissional)

□Outros (Motivo: )

Família □Famíllia com um tutor □Além da família citado do lado esquerdo

Horário

desejado

Semanas Horário

até até

※Necessita apresentar os documentos para comprovar o motivo. Entregar sem falta junto com o

formulário de inscrição.

変更理由 Motivo da alteração

④A situação familiar após a alteração (Os familiares que residem juntos)

※Aquela que tiver alteração, preencher apenas os locais alterados.

Alteração ・ Sem alteração ←Circular com ○

Divisão Silabário japonês /Nome Parentesco com a criança Data de nascimento Sexo Profissão/

Nome da Escola

Imposto

municipal

Mem

bro

fam

ilia

r da

cria

nça

Ano/ mês/ dia M ・ F Tem・Não

M ・ F Tem・Não

M ・ F Tem・Não

M ・ F Tem・Não

M ・ F Tem・Não

M ・ F Tem・Não

Recebe/Não o Subsídio social Não recebe・Recebe (À partir da data ano/mês/dia )

変更理由 Motivo da alteração

43

平成 年 月 日

Data ano (heisei) mês dia

桑名市長 宛

Senhor prefeito de Kuwana

住所 Kuwana-shi

Endereço

保護者氏名 ㊞

Nome do tutor carimbo

Tel

入所（園）

Nyuusho (Nyuuen) Justificação de recusação

Justificação da renunciação da matrícula da creche

平成 年 月 日より予定していた、保育所（園）への入所（園）を辞退いたします。

平成 年 月 日に申請した施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定申請書を取り下げます。

平成 年 月 日で保育所（園）を退所（園）します。

Recuso a matrícula da creche, que estava prevista à partir da data ano (heisei), mês e dia.

Retiro a inscrição da data ano (heisei), mês e dia, do Certificado de determinação de

pagamento das despesas dos estabelecimentos e cuidar das crianças da região.

Renuncio a matrícula da creche, à partir da data ano (heisei), mês e dia.

保育所（園）名

Nome da creche

municipal/particular

ふりがな Silabário japonês

子ども氏名 Nome da criança

Data de nascimento ano (heisei), mês e dia

ふりがな Silabário japonês

保護者名 Nome do tutor

辞退理由

Motivo da recusação

35

43

辞 退 届 Jitai Todoke

退 所（園）届 Taisho (Taien) Todoke

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