Upload
vohuong
View
245
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
1
品項名稱 收費金額 備註
DPTa+Polio+Haemophilus influenzae type b conjugate vaccines 1,200
DTPa+IPV+HB+HIB conjugate vaccine 1,700
Acetazolamide 500mg/vial 780
Alanyl glutamine 20g/100ml 2,015
10
10
Amino acid, 7.4%, 200ml/bot 178
Basiliximab 60,000
Bevacizumab 100mg/vial 19,500
Follitropin beta 300IU/0.36ml/pen 4,160
Follitropin alfa (rh-FSH) 75IU/amp 1,075
Ganirelix 0.25mg/0.5ml/syringe 1,800
Glycyrrhizin 40mg/20ml/amp 300
Choriogonadotropin alfa(hCG) 250mcg/amp 1,100
Hepatitis A vaccine 800
306
Hepatitis B immune globulin 0.5ml/vial 3,380
Human papillomavirus recombinant vaccine 0.5ml/vial 3,500
Human Papillomavirus Vaccine Types16/18 0.5ml/vial 2,990
Indocyanine Green 25mg/vial 1,235
350
2,130
22,000
Leuprolide acetate 5mg/ml, 2.8ml/vial 6,685
FSH 75IU + LH 75IU vial(Menotropin) 1,000
3,200
Pneumococcal 7-valent conjugate vaccine 2,560
Pneumococcal vaccine polyvalent 0.5ml/vial 1,010
Gammaglobulin 165mg/ml 3,250
Tuberculin PPD 2TU/0.1ml,1.5ml/vial 750
1,400
500
牙周瓣根向移術局部 3,000
5,000
10,000
12,000
15,000
種植假牙橋墩部分 第二階段 10,000
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
Allergenic 過敏劑 (D.f) 50,000AU/5ml/vial
Allergenic 過敏劑 (D.p) 50,000AU/5ml/vial
(自費)Hepatitis B vaccine 20mcg/ml/vial
(自費)Influenza virus vaccine 0.5ml
Iodixanol 100ml/vial (碘:320mg/ml)
Ixabepilone 15mg/vial (化)
(自費)Pneumococcal 7-valent conjugate vaccine
(自費)Varicella virus vaccine 0.5ml/vial
牙隨活性檢查(1/4顎)
牙周瓣根向移術1/4顎
牙齦移植術,局部
牙齦移植術,1/4顎
種植假牙骨內牙根 第一階段(簡單)
2
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
30,000
15,000
取模 每顎 250
1,000
2,000
8,000
9,000
白金牙根覆蓋 4,000
5,000
全瓷冠 20,000
9,000
10,000
10,000
8,000
30,000
複雜性雙側鈦合金局部義齒 30,000
2,000
1,000
3,000
義齒換床 6,000
40,000
25,000
35,000
500
附加功能性顎矯正器或面罩 10,000
固定式門齒間維持裝置 1,000
固定式犬齒間維持裝置 2,000
重裝局部矯正用附支物 每顆 300
弧線置換 600
全帶環裝置調整 600
重做顏弓或丁鉤 2,000
35,000
矯正治療月繳費用(牙科) 3,000
矯正治療初期費用(牙科) 25,000
1,000
20,000
150
300
種植假牙骨內牙根 第一階段(複雜)
種植假牙橋墩部分 第二階段(複雜)
取模&咬合分析 (1)----(不上咬合器)
取模&咬合分析 (2)----(上一般咬合器)
白金金屬冠(60%鈀金)
低金金屬冠(2%金合金)
黃 K 金牙根覆蓋
半貴金屬瓷冠(60%鈀金)
低金瓷冠(2%金合金)
瓷鑲面 (每齒)
K金金屬嵌體
複雜性雙側黃 K 金鑄造活動義齒
義齒咬合調整 (上咬合器)( 簡單)
齒床組織處理 (每次)
單顎全義齒襯裡,臨床
植牙固定式牙冠(50%黃金合金瓷冠)
傳統覆蓋義齒(牙弓槓條),單顎
複雜性全口義齒(單顎)
矯正參考模型(一組)
兒童及青少年(十六足歲以下)咬合及生長誘導治療(牙科)
I.T.I植牙系統-以仟元為基準
牙齒美白 (複雜)
門診營養師衛教(複診)
門診診察費(美沙冬)
3
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
2,000
300
3,200
20
100
1,000
甲種診斷證明書(訴訟用) 1,000
兵役用診斷證明書 500
200
英文版收據 250
甲種診斷證明書(訴訟用)影印費 500
75
135
421
350
150
Acyclovir susp 4%,125ml/bot 1,443
Artificial saliva 180ml/bot 160
Buprenorphine 8mg +Naloxone 2mg/Sub.tab 110
Ca 300mg+Vit D3 62.5IU chewable tab 6
Calcium carbonate 500mg/tab 3
Chloral hydrate syrup 10%,30ml/bot 25
70
Fleet Phospho-soda 45ml/bot 182
Syrup Dimethicone 20mg/ml (300ml/bot) 5
Isotretinoin 10mg/cap 50
Klean prep 68.6g/pk 150
Lactobacillus casei variety rhamnosus 250mg/cap 9
Lanthanum carbonate hydrate 750mg/tab 130
Lederscon 3
Lugol's soln 60ml/bot 30
Methoxsalen 10mg/tab 26
Modafinil 200mg/tab 217
Orlistat 120mg/cap 35
120
Potassium iodide 10%,120ml/bot 60
28's Estrogens 0.3+Medroxyprogesterone 1.5 1,200
Sibutramine 10mg/cap, 28 cap/box 104
初診評估費(美沙冬)
支持性心理會談(美沙冬)
家族治療、團體治療或其他心理治療費(美沙冬)
給藥費(美沙冬)
奶瓶滅菌/日
ESRD蛋白尿患者照護獎勵費(每人申報一次)
一般X光片轉光碟(每張)
打靜脈點滴(精密BAG)成人22IC
(住)關節注射
Injection of Sclerosing solution multiple veins 單腳
Autologus Transfusion, Pre-Deposit <含 Blood Bag 等材料費>
幼兒流感疫苗注射(公費)
Finasteride 1mg/tab ( 7 tab/片 )
(自費)Oseltamivir 75mg/cap
4
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
Sibutramine 15mg/cap, 28 cap/box 130
Sildenafil 100mg/tab 450
Sorafenib 200mg/tab 1,200
Tadalafil 20mg/tab 455
Tibolone 2.5mg/tab 950
tegafur+gimestat+otastat potassium(1:0.4:1) 20mg/cap 375
Vardenafil 20mg/tab 400
Ascorbic acid (Vitamin C) 200mg/tab 3
Alpha-Tocopherol 50mg/tab 3
Miyarisan 1g/sachets 15
Bio-Three-H 1.5g/sachet 20
Moriamin-S Capsule 1,500
Meal replacement powder 45g/pk, 15pk/box 900
1,000
Fe+Contain Hemoglobin+Vitamin B Complex 60 cap/box 700
Phyto Soya(Isoflavone)17.5mg/cap 1,360
Zinc gluconate 10mg/tab 3
25
Parasite ova-direct smear 25
OGTT(50g) 50
280
Cadmium (Cd) 400
Tuberculin Test 60
TB,PCR(Sputum) 1,000
other,TB PCR 1,000
Anti-rubella IgG 240
EB-VCA lgA 540
250
Influenza A Ag 275
Measles Ab (IgG) 240
164
T4 (Thyroxine) <RIA> 300
HBsAg 200
Anti-HBs 300
CEA 400
PSA 400
CA125 400
CA-153 400
Multi-Vitamin+Q10+稀有元素+必需胺基酸 60cap/box
Sediments <含紅.白血球,圓柱,上皮,黏液,淋巴球,寄生虫>
T3 uptake(核醫科)
Anti-HCV <核醫>
T3 Uptake <核醫>
5
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
CA-199 400
8,000
3,840
105
550
500
500
6,755
330
GBotox Injection Needle 27G*1.5" 1,185
1,880
1,350
3,420
人工受孕針 400
神經探測針 3,350
疼痛治療定位針 1,350
1,070
15
網狀繃帶 腕 10
15
30
50
50
90
2,090
590
85
1,630
2,560
320
5
5
10
2,860
25
5
5
10
AMG基因特定序列定量檢驗-婦產部自費
23KHZ壽命延長內視鏡專用超音波金屬探頭 Excel 23KHZ Laparoscopic Tip ELT(C4604ELT)(1 Tip包含6個Tip護套 )
Non-Toxic Syringe 無毒安全空針 #G19871 K-ATS-1000
GOEMAR PHYSIOMER (strong jet)“科瑪”舒喜滿洗鼻器 210ml
GOEMAR PHYSIOMER (gental jet)“科瑪”舒喜滿洗鼻器 135ml
GOEMAR PHYSIOMER (baby spray)“科瑪”舒喜滿洗鼻器 115ml
“CYSTISTAT”喜仕玻尿酸膀胱灌注液
鼻沖洗器(Nikko NO.30)
食道靜脈瘤硬化治療穿刺針 (HOLD) INJECTION NEEDLE 20G
DISPOSABLE CANNULA 疼痛治療定位針
取卵針 17G 30cm
同軸式穿刺針(coaxial needle)17GX15cm(pp1715)
紗布繃帶3吋X10碼 未消毒 GAUGE BANDAGE 3"*10Y
網狀繃帶 腿 READY-TO-USE BANDAGE, LEG
膚色透氣膠布 1/2"X10Y SURGICAL TAPE (SKIN TONE) 1/2"X10Y (3M 15)
縫合膠帶 0.25"x4" KIN CLOSURE 1/4"X4"
縫合膠帶 0.5"x4"SKIN CLOSURE 1/2"X4"
縫合膠帶 1"x5" SKIN CLOSURE
MEPIFORM 美皮豐疤痕護理矽膠片 4CM*30CM
MEPIFORM 美皮豐疤痕護理矽膠片5CM*7.5CM
嬰幼兒專用膠帶 1" X 10Y
矽佳矽膠片12cm*6cm*3.5mm CICA CARE
矽佳矽膠片15cm*12cm CICA CARE
樹脂石膏4"*4Y
棉球 直徑35MM 3PC/包
口腔棉枝6",10枝/包 已消毒
沖洗棉枝 6",8枝/包 ,已消毒 WASHER SWAD 6" 8PC/BX STERILIZED
動脈術後止血棉 (4CM X 4CM) SKATER V-PAD NON-INVASIVE HEMOSTASIS PAD
三角巾 36"X36"X52" TRIANGLE TOWEL 36"X36"X52"
Y型紗布塊(2"*2")2塊/包
小紗布條 1"X27公分 5個/包 GAUGE STRIPS 1"WX27CML 5PC/BX 10BX/BAG
Y形紗布塊4"*4" 2塊/包
6
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
3,980
1,000
1,600
10
4,390
8,290
580
100
189
495
180
40
70
95
200
6,640
295
380
5,660
580
3,280
225
250
10,140
10,140
12,240
salivary tube(322140 boston) 11,540
SHUNT*Pressure 30mm-200mmH2O (82-3838) 62,340
2,120
53,940
1,660
38,340
羅塔導引線 7,340
思美得預接式可更換導管系統 52,740
26,340
3,700
10,140
21,300
Nasopore Nasal Dressing (Sterile) 那梭波鼻用敷料 (滅菌) #ND05-025/08B
“邑采達”傷口敷料 2.0*3.0cm (CP02030)
“邑采達”傷口敷料 2.0*6.0cm (CP02060)
看護墊 40*70公分 七層吸水紙
人工皮TD-M006S(2.5cm*2.5cm)
人工皮TD-M013S(2.5cm*5cm)
Meplilex AG 美皮蕾銀抗菌軟性矽膠泡棉敷料 12.5cm*12.5cm (TN287121)
多愛膚超薄型敷料 10x10CM 10PC/BX
多愛膚超薄型敷料 15x15CM 10PC/BX
清得佳凝膠敷料Intrasite Gel(25g)
愛康膚-銀(親水性纖維敷料)5*5cm
防水透氣島吸敷料 6CM*10CM (3584)
防水透氣島吸敷料 9CM*15CM (3589)
康惠爾透明敷料 10cm*10cm
康惠爾透明敷料 15cm*15cm
雙丁型輸尿管導管(可放置一年)6.0fr*28cm DOUBLE-J
抽痰管(密閉式) 12FR
抽痰管(密閉式) 14FR
GDC CONECT CABLE (放射診斷用)
輸尿管導管 POLLACK OPEN-END FLEXI-TIP URETERAL CATHETERS 5.0FR 70CM (021305)
雙J型輸尿管 BANDER URETERAL DIVERSION STENT 7FR 75CM (025807)
矽質雙叉導尿管 FOLEY 2WAY SILICON 20FR
雙叉導尿管(矽質)12FR FOLEY 2WAY SILICON 12FR(銘成)
traheal T-tube(standard)(420011)11mm boston(安堤)
traheal T-tube(standard)(420013)13mm boston(安堤)
Series Thoracic Safe-T-Tube 15mm 520015R (安堤)
SYDNEY IVF EMBRYO TRANSFER SET 胚胎植入管套組 G18740
Evolution Esophageal Stent System 愛佛盧迅食道支架系統 EVO-20-25-(8~15)-E
HSG Catheters 7Fr.*40cm 輸卵管造影導管 (660007040)
冠狀動脈攝影導管 2.5FR 135CM
血管導引線 PTCA GUIDE WIRE
APPROACH SPINAL NEEDLE, 250MM 脊椎穿刺針含套管 (4792.802)
朝日冠狀動脈導引線 ASAHI PTCA GUIDEWIRE (CONQUEST PRO:#AGH143090)
FINECROSS MG CORONARY MICRO-GUIDE CATHETER 梵蔻思麥奇冠狀動脈微導引導管 1.8Fr~2.6Fr
7
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
Srata NSC Valve,Regular #42365 64,740
1,500
2,010
6,640
7,340
1,720
32,340
122,700
62,340
44,340
3,080
Liner Cutter 100mm (GIA 100-4.5mm) (J&J TC10K) 3,585
ATG45 (45mm ARTIC.ENDOCUTTER GREEN) 11,540
6TB45 (45mm ARTICNG LNR CUTR/6 ROW BL) 11,540
EC60 (ECHELON 60 ENDOPATH STAPLER) 18,530
P.D.S. Z496G 4-0 410
6-0 SURGILON 1929-13 190
2,440
Vitrification Kit 2x1 ml (1218 2001) 1,200
1,160
1,160
30
100
30
1,220
Skin Stapler Rotation (Wide) 35 Staple (J&J PRW35) 1,500
Skin Stapler Rotation (Regular) 35 Staple (J&J PRR35) 1,500
300
480
480
15
15
265
40
172,740
152,340
5,660
7,620
血液迴路管2011 NL
Filter and Vacuum Tubing 連接管 #G19124 K-MAR-CT-300-LL
Detachment System 西恩分離式閉塞捲解脫器
23KHZ手機專用沖洗抽吸導管 Excel 23KHZ Tubing SET (C3600)
拖石氣球擴張導管(5147-01)
cutting balloon(心內)
NEUROFORM MICRODELIVERY STENT SYSTEM 微細傳導支架系統
微軟型食道支架 ULTRAFLEX ESOPHAGEAL STENT SYSTEM
戴爾美德靜脈曲張血管內雷射治療組 EVLT Procedure Kit (EVLT/PK02)
DST GIA 80-4.8 Single Use Loading Unit 胃腸自動縫合釘匣 #GIA8048L
福馬林10% 20L/CA (批價專用)
ICSI Micro-Injection Pipette 顯微注射吸管 G32821
ICSC Holding Pipette 固定吸管 G32801
200CC 有柄塑膠量杯
塑膠便盆 PLASTIC STOOL BATH
塑膠尿壺 (男用) PLASTIC MALE URINARY
高級複發式皮膚縫合釘(寬釘) (TYCO 59038)
Clip 135止血夾(HX-600-135)
血管扣夾 6釘/匣 HEM-O-LOCK MIX POLYMER CLIP 6PC/CART
血管扣夾 6釘/匣 HEM-O-LOCK ML REF544230 POLYMER CLIP 6PC/CART
體溫計(口表)
體溫計(肛表)
冷熱敷墊(26.2*11cm)
軟冰袋(30CM*16CM)
Lap-band 胃束帶減肥手術耗材-10.0
“Obtech”Swedish Adjustable Gastric Band (SAGB) Quick Close “歐伯特”瑞典可調式胃束帶
Endo Catch Specimen Bag 內視鏡組織置入袋 10mm (173050G)
Endo Catch II Pouch 內視鏡組織置入袋 15mm (173049)
8
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
310
310
50
Mini Step 7/8mm Cannula & Dilator #MS111008 12,940
2,670
2,670
2,355
10
2,435
775
1,600
68
1,100
200
61
61
620
管灌安素 54
1,100
77
81
77
65
77
155
65
元氣強 30
益肺佳 81
45
175
700
1,000
拋棄式成人甦醒球 370
拋棄式小孩甦醒球 370
拋棄式嬰兒甦醒球 370
1,195
9,440
7,340
新多柔膚環 45MM
新多柔膚環 57MM
嬰兒手套 BABY GLOVES
RAD 90 Curved Blade 3.5mm 90度額竇上頜竇切削刀柄 #18-83519HR
RAD 120 Curved Blade 3.5mm 120度上頜竇切削刀柄 #18-83517
Versaport Plus V2 12mm w/Fixation 可變徑式V型安全穿刺套管 (179096PF)
紙褲(XL)
Bionect Gel 百膚可凝膠 (30g/支)
Bionect Cream 百膚可軟膏 (15g/支)
Cimeosil Scar Gel 喜美而疤痕凝膠 14g
糖尿病管灌配方(液狀)
單體配方(P93)
葡萄糖聚合物(粉飴)
亞培健力體(8oz)
愛美力(亞培)80z
LPF(三多)
單體配方(麥格拉)
雙卡 (237ML/CA)
腎補納 (237ML/CA)
普寧腎(亞培)
奧特康 8 OZ
葡勝納 8oz (亞培)
沛力體Perative (亞培) 8oz
諾沛 (Source for life) 8oz
Low Protein Formula 低蛋白配方LPF 50g
Prosure (亞培)倍力素
鐵劑 60PC/BOX
?合維他命 60PC/BOX
矽質甦醒球-可消成人(1200ml 接頭需有pop-oft 大人40cm H2o)
TC7 Interceed 防粘黏(4350)J&J
“曼陀”生理食鹽水義乳-光滑面1600型式 (350-1615 150+/-25 c.c)
9
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
79,240
101,125
脊椎支架植入物 ㄧ節 93,060
脊椎支架植入物 二節 113,220
500
STERLING MICRO JOINT CUDA 2.0MM (6PC/BOX) C9950 1,500
STERLING MICRO JOINT CUDA 2.9MM (6PC/BOX) C9951 1,500
STERLING FULL RADIUS RESC 2.0MM (6PC/BOX) C9940 1,500
250,740
Cervios,wedge-shaped 5mm (889.921) 42,660
Cervios,wedge-shaped 6mm (889.922) 42,660
Cervios,wedge-shaped 7mm (889.923) 42,660
Cervios,wedge-shaped 8mm (889.924) 42,660
Cervios,curved 5mm (889.931) 42,660
Cervios,curved 6mm (889.932) 42,660
56,340
kirschner wire,1.25mm with trocar tip,L150mm (492.120) 1,355
LCP L-Plate 2.4,2 holes,-90? (442.500) 21,620
LCP Distal Medial Tibia,right, 14 holes (424.774) 32,940
LCP Distal Medial Tibia,left, 8 holes (424.808) 32,940
LCP Distal Medial Tibia,left, 12 holes (424.812) 32,940
LCP Distal Tibia Plate,right, 8 holes (439.908) 53,140
LCP Distal Tibia Plate,left, 8 holes (439.909) 53,140
Locking Calcaneal Plate, short , right (441.622) 36,000
Locking Calcaneal Plate, short , left (441.623) 36,000
泰拉蒙腰椎融合器 38,340
蓋普斯椎體融合器 50,000
經皮脊柱固定系統兩節 77,220
45,540
Anterior cruicate ligament 6*300mm (LCA60NEF) 68,340
Posterior cruicate ligament 5.5*550mm (LCP88NE) 68,340
49,740
52,740
92,340
50,340
93,540
50,340
119,940
Zimmer Dynesy Spinal System (二節)
Zimmer Dynesy Spinal System (三節)
“GC”TOOTH MOUSSE “而至”牙齒乳膏
Charite Artificial Disc System 加瑞人工椎間盤
二節C-SPIN;F-B-SFC-4871N-S1,Small stature cervical spine locking plates 4.0/4.35 level 1;22mm (487.213)
盈力恩生物可吸收性骨釘骨板骨科固定組6洞 INION Biodegradable Fixation System,6 Holes Set (型號:PCK-6H)
“Aaxter”pillar Vertebral Spacer 可撐式椎體支柱塊
GeneX 吉萊骨粉 5cc
GeneX 吉萊骨粉 10cc
多孔鉭金屬椎體替代系統 TM-100 CERVICAL
多孔鉭金屬錐體替代系統 TM-400 ALIF
多孔鉭金屬錐體替代系統 TM-500 PLIF
TIMesh CRANIAL FIXATION SYSTEM 顱骨修復系統
10
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
20,340
17,940
76,740
76,740
76,740
33,540
44,340
34,740
56,340
61,860
94,740
94,740
94,740
94,740
37,140
77,940
8,040
TRICUT BLADE (4MM) 18-84004 6,080
7,620
RAD 60 X-TREME CURVED BLADE (4.0MM 60) 18-84016 7,900
4,000
4,395
4,450
4,430
545
4,530
TLS2 35CM/132-131D 5,385
7,340
6,750
PRASS FLUSH-TIP MONOPOLAR STIMULATOR PROBE 5PC/BX (82-25101) 1,200
PARIRED SUBDERMAL ELECTRODES 4-CHANNEL (82-27411) 1,200
LYONS DISSECTING FORCEPS 5MM/33CM (3700PK) 2,375
56,340
4,820
1,660
23,940
17,970
1,890
Antibiotic Simplex Bone Cement Radiopaque with Tobramycin 特黴素抗生素骨水泥 #6197-1-010
Antibiotic Simplex Bone Cement Radiopaque with Tobramycin 特黴素抗生素骨水泥 20.5g #6197-5-010
Coflex Interspinous Implants 可復適脊突間植入物 12mm (UAI00012)
Coflex Interspinous Implants 可復適脊突間植入物 14mm (UAI00014)
Coflex Interspinous Implants 可復適脊突間植入物 16mm (UAI00016)
應用於第一、二、三指節及掌骨專用骨板骨釘組 (普羅菲歐鈦質手部與小骨骨板系統)
橈骨專用骨板骨釘組 (普羅菲歐鈦質手部與小骨骨板系統)
自體轉換可吸收骨粉 5gm/3cc (普羅菲歐鈦質手部與小骨骨板系統)
“ArthroCare”Spine Wands-Perc.DLR Convenience Pack (K7920-01) 脊椎專用氣化棒
PFNAII 長股骨髓內釘內植入物組系統(內含:nail*1+ blade*1+ end cap*1+ locking bolt*1)
SPACER 9492208 DIAM IMP 8MM FLAT LIGMNT 活動式椎間輔助穩定植入物
SPACER 9492210 DIAM IMP 10MM FLAT LIGMNT 活動式椎間輔助穩定植入物
SPACER 9492212 DIAM IMP 12MM FLAT LIGMNT 活動式椎間輔助穩定植入物
SPACER 9492214 DIAM IMP 14MM FLAT LIGMNT 活動式椎間輔助穩定植入物
吉萊可吸收人工骨粉GeneX putty Synthetic Resorbable Bone Graft 2.5C.C (REF920-002)
奧圖曼肩部人工韌帶Trapezoid Ligament(=Rotator’s Cuff ) 15mm*25mm*40mm (CDR)
新維立關節滑液彌補物Genzyme Synvisc Hylan G-F 20 Intra-articular Injector 2ml
RAD 40 CURVED BLADE (40度) 18-84006
AUTOSONIX ULTRA SHEARS 超音波剪刀
LIGA SURE 5mm(帶刀) (組織凝集儀腹腔鏡用凝集切割器械)
組織凝集儀腹腔鏡用器械(Ligasure 10mm帶刀)(LS1100 10MM)
組織凝集儀粗細型器械(LS1200 17CM)
組織凝集儀9"電極導線(LS3091 9")
A133601(直角汽化儀)3.6MM
“KD-630L”Single Use Electrosurgical Knife 早期癌切除電刀
PK氣化刀5MM (3005PK)
LORENZPECTUS SUPPORT BAR 7~17吋 (華特羅蘭氏漏斗胸矯正板)
VERSAPORT PLUS RPF 5~10MM LONG (179077P) 內視鏡加長型免轉換
鼻竇切削注水管Irrigation Tube for Blades and Burs (18-95522
WALTER LORENZ ELONGATED PECTUS SUPPORT BAR 17吋 (華特羅蘭氏漏斗胸矯正板固定器)
蓋那容艾克斯組織切除器 GYNECARE X-TRACT TISSUE, MORCELLATOR (DV0015)
Insufflation/Access Needle 14 Gauge 階梯式安全擴張器專用充氣針/型號:S100000
11
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
3,970
3,230
Ziler stent 45,540
43,740
43,740
巡航導管取物器 27,540
40,740
820
laminaria(small) 255
20,940
520
32,940
32,940
leep medium(900-151) 570
leep large (900-152) 570
leep small wide(900-157) 570
leep ball 5mm(300-159) 290
2,580
leep loop 15*15mm P-150-180-15 252
leep loop 20*15mm P-150-190-15 252
leep loop 20*20mm P-150-190-20 252
leep loop 15*07mm P-150-180-07 252
Ball Electrode P-150-165 1,260
leep loop 10*10mm 252
3,140
3,700
4,260
13,800
6,180
2,750
31,140
41,940
6,220
40
245
170
265
505
VersaStep 5mm Cannula & Dilator w/S1eeve 階梯式安全擴張器組5mm/型號:VS101005
VersaStep Radially Expandable Sleeve 階梯式安全擴張器袖套/型號:VS101000
TRANSPEDICLE BODY AUGMENTER (TPBA/SL09) 8X10X24MM 經椎弓根植入脊體整復植入物
TRANSPEDICLE BODY AUGMENTER (TPBA/SL10) 9X11X27MM 經椎弓根植入脊體整復植入物
抗沾黏膠 3cc
鐵頭氣切(#7)(福泰)
Tissucol Duo Quick"Baxter""百特"組織修復凝合劑(1ml)
超音波內視鏡用擴張球(MH-303)
勒鈖針狀電極(2CM X 15CM) (LS215)
勒鈖針狀電極(3CM X 15CM) (LS315)
艾力克斯安全環型傷口撐開器(9-14cm C8308 L)
艾力克斯安全環型傷口撐開器 2.5-6cm(S) #C8301
艾力克斯安全環型傷口撐開器 5-9cm(M) #C8302
艾力克斯安全環型傷口撐開器 9-14cm(L) #C8303
血管穿刺後止血器(Angio-seal closure Derice)6f.8f
omin port system(手助式腹腔鏡手術用手套)
Bivona(Extra-long)8 可調式氣囊氣切套管
Posterior Pelvic Floor repair Kit 後骨盆底修復系統(PFRP01)
Total Pelvic Floor repair Kit 全骨盆底修復系統(PFRT01)
栓塞分離器 DETACHMENT CONTROLLER (VG501)
臍敷料包(嬰兒臍護包) UMBILICAL CARE PACK
產後包 PT CARE PAD
日常用品包(內含臉盆、牙膏、牙刷、毛巾、拖鞋)
入院用品(一般ICU)內含臉盆、牙膏、牙刷(成人)、毛巾、衛生紙、濕紙巾、沐浴乳(100~200ml)、漱口水(100~200ml)、小方巾
入院用品(插管ICU)內含臉盆、牙膏、牙刷(小兒)、毛巾、衛生紙、濕紙巾、沐浴乳、漱口水、小方巾、紙尿褲、乳液、人工皮、減敏膠布、護唇膏
12
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
295
150
褥瘡敷料包 70
85
治療性髮膚雙潔乳 285
70
800
Aerochamber plus with Flow-Vu Anti-tatic VHC Small Mask 1,580
950
20
20
340
220
11,540
310
240
575
122,340
67,140
2,325
3,140
3,420
310
530
32,340
Disposable 12mm subdermal EEG Needles 25/pkg 490
Disposable 2*2 Electrode Set With Leads 24sets/pkg 660
Disposable 2*4 Ground Plates Electrode With Leads 24poches/pkg 545
620
620
62,340
Reservoir 30ml #MMT-332A (10pc/Bx) 1,740
Soft Plastic Connula Set 110cm 6mm #MMT-397 7,340
胃內水球系統 74,340
30,800
10,555
980
15,300
入院用品(病房)內含臉盆、牙膏、牙刷(成人)、毛巾、衛生紙、濕紙巾、沐浴乳(100~200ml)、洗髮精、洗面乳、塑膠杯三入裝、拖鞋、梳子
傷口護理包(內含生理食鹽水(20ml/PC)、口腔棉枝、紗布4X4、紗布2X2、彈紗、3M)
嬰兒溼紙巾 19CM*15CM
寶寶專用紙巾(19*19cm)60-80抽
PEAK FLOW METER 尖峰吐氣流速計
AEROCHAMBER PLUS WITH CHILD (YELLOW) 吸藥輔助器 (黃色)
成人紙尿褲 M 號(32"~44" 10PC/包)
成人紙尿褲 L 號 (40"~55" 10PC/包)
尿布 (小SS 早產兒專用) 40PC/包
尿褲S初生嬰兒型(5KG以下)
“ConcaTec”Flexi-Seal Fecal Management System (Non-Sterile)“康威”膚舒穩大便失禁套件(未滅菌) 411100
適透膜粉 STOMAHESIVE PROTECTIVE POWDER 30G
舒穩橫結腸支撐棒65MM
護膠膏2盎司 (適透膜膠)PROTECTIVE SKIN BARRIER PASTE
SideFib,laser fibre,optical core 600um,outer diameter 1.9mm(5.7F) 測發雷射光纖 #101 503 138
RigiFib,laser fibre,optical core 550um,outer diameter 760um(2.3F) 直發雷射光纖 #101 503 213
ENDO UNIVERSAL 65 4.8mm DSS 內視鏡復發式疝氣修補術縫合器
M.ENDO HERNIA 4.8mm/4.0mm DLU 內視鏡復發式疝氣修補術縫合釘匣
HF- Resection electrode 45度 needle (A22255A)
子宮內膜切片採樣刮器 Endometrial Sampling & biopsy Curette (FEM103600)
23KHZ手機專用電燒連接器Excel 23KHZ CEM Nosecone (C6623)
“Baxter”Tissucol Duo Quick“百特”組織修復凝膠
ProSleep Electrode For Soft Palate Treatment 1.3mm*100mm*140mm 彎曲式軟顎治療電極
ProSpeech Electrode For Nasal Polyp Treatment 1.3mm*100mm*140mm 鼻息肉治療電極
Expanding Vesica 1.5m Medium 可擴張型球囊中型1.5公分長 (T-V301)
DuraSeal Dura Sealant System 生化合成可吸收性組織黏膠組 5ml #20-2050
SonoSurg Long Curved Scissors“T3105”彎剪(長)
iNtrick 心臟動脈止血鉗墊片 #N-10122 (20組/盒)
亞諾貝爾生化可吸收膠 40mg/ml
13
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
15,300
5
15,000
420
LOOP (MAJ254) 1,660
10,000
4,510
愛惜康得美絆皮膚黏著劑 1,375
65,340
成人手圈 10
1,020
630
1,920
9,360
300
300
300
康惠爾傷口保護粉 190
70
520
1,855
280
“HX-610-135”Clip.(40pcs/set) 355
13,940
21,540
2,085
50,000
20
20
45
640
10,100
10,100
10,840
10,840
10,840
13,640
13,640
亞諾貝爾生化可吸收膠-內視鏡用 30mg/ml
BabyMAC Pediatric Disposable Resting ECG Electrodes 小兒心電圖檢查貼片 (P/N:402207-210)
百特伏血凝止血劑 Baxter FloSeal Hemostatic Matrix (5ml)
ENEMASYRINGE 洗鼻器
?氣小腸鏡外套管 TS13140T 長1450 外徑10.8mm 內徑9.8mm
胃造口組20F18"(半套)
成人用抗虹吸及可調式二合一控制閥(42866)
護頸(可調式)
護頸(#6)
內視鏡Trocar-Obturator 11mm (達聖 C0658)
通用型內視鏡胃腸自動吻合器 (TYCO 030449)/ENDO GIA UNIVERSAL DSS (TYCO 030449)
新適透膜軟環(45mm)
新適透膜軟環(57mm)
新適透膜軟環(70mm)
strip paste條狀保護土6gm
舒穩腰帶(125cm) 1PC/BX
內視鏡專用檢體袋 ENDO BAG 5"*8" (TYCO 25040)
長效彈性貼環底盤(60mm)
GYN Seprafilm (5"*6") 人工腹膜4301-02
NEUROMONITOR BOLT KIT 腦壓監測感應器 CODMAN 82-6632
內視鏡耗材(PCNL) Amplatz Type Granduated Dilator Set
安普拉茲血管塞 Amplatzer Vascular Plug 4,6,8,10,12,14,16mm (放診)
婦科鴨嘴(中)
婦科鴨嘴(小)
婦科沖洗器 (短)WASHER FOR OBS PATIENT
內視鏡人工網膜螺旋固定針(portack 5mm)174006
3D腹腔鏡疝氣修補片3D MAX MESH REPAIR M/L MEDIUM LEFT 3X5 / REF DV0115310
3D腹腔鏡疝氣修補片3D MAX MESH LARGE L / REF DV0115311
庫格疝氣修補網MODIFIED KURGEL PLTCH 7. 6CM-3”CM DIA 2CS
庫格疝氣修補網MODIFIED KURGEL PLTCH 10.2CM(4”) DIA 2CS
庫格疝氣修補網MODIFIED-KURGEL PLTCH 11.4CM-4.5”/DIA2CS
“Ethicon”Ultrapro Hernia System “愛惜康”優全補疝氣系統
“Ethicon”Ultrapro Hernia System LRG1“愛惜康”優全補疝氣系統 #UHSL1
14
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
13,640
10,505
13,220
525
405
405
KENNEDY SINUSPAK(400422) 715
105
NASAL SPLINTS(1528110) 295
65
31,510
4,190
4,190
2,700
2,700
2,700
CLAVICLE HOOK PLATE 4*15MM 26,010
26,010
CLAVICLE HOOK PLATE 4*18MM 26,010
26,010
CLAVICLE HOOK PLATE 6*18MM 26,010
26,010
HAND MODULE 1.5MM CORTEX SCREW/8MM 1,595
HAND MODULE 1.5MM CORTEX SCREW/9MM 1,595
HAND MODULE 1.5MM CORTEX SCREW/10MM 1,595
HAND MODULE 1.5MM CORTEX SCREW/12MM 1,595
HAND MODULE 1.5MM CORTEX SCREW/14MM 1,595
3.5mm Cortex Screw/Pure Titanium 12 mm, self-tapping 1,355
3.5mm Cortex Screw/Pure Titanium 14 mm, self-tapping 1,355
3.5mm Cortex Screw/Pure Titanium 16 mm, self-tapping 1,355
4.0MM CANCELLOUS SCREW/20MM 1,100
3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 12mm 2,910
3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 14mm 2,910
3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 16mm 2,910
3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 18mm 2,910
3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 20mm 2,910
3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 22mm 2,910
3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 24mm 2,910
“Ethicon”Ultrapro Hernia System OVAL 10X12“愛惜康”優全補疝氣系統 #UHSOV1
眼用矽油 SILICONE OIL 10 ML
重水 PERFLUOROCARBONES LIQUIDS
鼻用MEROCELE(470404)
鼻用MEROCELE(480402)
鼻用MEROCELE(480413)
耳用MEROCELE(400141)
洗澡盆(PVC) D:50CM H:18CM
科美逆福仕(1ml / tube)
栓塞粉(250~400um)
栓塞粉(400~600um)
關節鏡刮除器shaver藍色5.5mm(LH9112)
關節鏡刮除器shaver橘色4.2mm(L9761A)
關節鏡刮除器shaver黃色4.2mm(LC9241)
CLAVICLE HOOK PLATE 4*15MM (左)
CLAVICLE HOOK PLATE 4*18MM (左)
CLAVICLE HOOK PLATE 6*18MM (左)
15
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 26mm 2,910
3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 28mm 2,910
3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 30mm 2,910
3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 35mm 2,910
3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 40mm 2,910
3.5mm Locking Head Screw, self-tapping, L 45mm 2,910
5.0mm locking head screw st. length 16mm 413.316 3,220
5.0mm locking head screw st. length 22mm 413.322 3,220
5.0mm locking head screw st. length 24mm 413.324 3,220
5.0mm locking head screw st. length 26mm 413.326 3,220
5.0mm locking head screw st. length 28mm 413.328 3,220
5.0mm locking head screw st. length 30mm 413.330 3,220
5.0mm locking head screw st. length 32mm 413.332 3,220
5.0mm locking head screw st. length 34mm 413.334 3,220
5.0mm locking head screw st. length 36mm 413.336 3,220
5.0mm locking head screw st. length 38mm 413.338 3,220
5.0mm locking head screw st. length 40mm 413.340 3,220
5.0MM LOCKING HEAD SCREWS/42MM(SD) 3,220
5.0MM LOCKING HEAD SCREWS/55MM(SD) 3,220
5.0MM LOCKING HEAD SCREWS/60MM(SD) 3,220
5.0MM LOCKING HEAD SCREWS/65MM(SD) 3,220
5.0MM LOCKING HEAD SCREWS/70MM(SD) 2,930
4.5MM CORTEX SCREWS/38MM(SELF-TAPPING) 2,090
LISS PROXIMAL LATERAL TIBIAL PLATE 13H(R) 34,740
LISS DISTAL FEMUR PLATE,9HR 32,040
LISS DISTAL FEMUR PLATE,9H(L) 32,040
LISS DISTAL FEMUR PLATE,13HR 34,740
5.0MM LOCKING HEAD SCREW/18MM 3,490
5.0MM LOCKING HEAD SCREW/26MM 3,490
5.0MM LOCKING HEAD SCREW/40MM 3,490
5.0MM LOCKING HEAD SCREW/55MM 3,490
5.0MM LOCKING HEAD SCREW/65MM 3,490
5.0MM LOCKING HEAD SCREW/75MM 3,490
5.0MM LOCKING HEAD SCREW/85MM 3,490
LC-LCP 3.5; 6 holes 423.561 6,460
LC-LCP 3.5; 7 holes 423.571 6,460
LC-LCP 3.5; 8 holes 423.581 6,460
LC-LCP 3.5; 9 holes 423.591 6,460
16
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
LC-LCP4.5/5.0, narrow, 7 holes 424.571 8,800
LCP T-plate 3.5 right angled 3+3holes 441.131 7,630
58,980
58,980
58,980
LCP T-plate 3.5 oblique angled 3+3holes left 441.931 7,630
LCP reconstruction plate 3.5, 7 holes 445.071 10,685
LCP reconstruction plate 3.5, 8 holes 445.081 10,685
T-PLATE 1.5,SHAFT 8H*3H,LENGTH 44MM 9,470
T-PLATE 1.5,SHAFT 8H*4H,LENGTH 44MM 9,470
EXTENDED H-PLATE 1.5 RIGHT,LENGTH 22MM 12,645
TITANIUM ELASTIC NAIL 2.0MM*440MM 6,640
TITANIUM ELASTIC NAIL 2.5MM*440MM 6,640
TITANIUM ELASTIC NAIL 3.0MM*440MM 6,640
TITANIUM ELASTIC NAIL 3.5MM*440MM 6,640
CerviFix lamina clamp left TAN(498.951) 27,540
CerviFix pedicle clamp TAN(498.955) 23,940
CerviFix occiput rod, 3.5mm dia.,pure TAN(498.956) 44,340
Rod, 3.5mm dia.,lenght 240mm,pure titanium TAN(498.957) 14,340
Travios,size 9mm,PEEK (889.835S) 81,540
Travios,size 11mm,PEEK (889.836S) 81,540
PLIVIOS implants sterile,PEEK(AO synthes 889.844S)7mm 43,140
PLIVIOS implants sterile,PEEK(AO synthes 889.845S)9mm 43,140
PLIVIOS implants sterile,PEEK(AO synthes 889.846S)11mm 43,140
PLIVIOS implants sterile,PEEK(AO synthes 889.847S)13mm 43,140
PLIVIOS implants sterile,PEEK(AO synthes 889.848S)15mm 43,140
華斯登腸骨血管支架系統 35,940
44,340
Prodisc-C #SSC205 245,610
2,785
2,985
3,135
2,170
7,290
7,290
77,940
56,940
6,690
PHILOS-Proximal humeral plate 肱骨上端鎖定骨板 3H (441.901)
PHILOS-Proximal humeral plate 肱骨上端鎖定骨板 5H (441.903)
PHILOS-Proximal humeral plate 肱骨上端鎖定骨板 8H (441.921)
Express Vascular SD Peripheral Stent System 極速血管用SD週邊支架系統(內含六種)
小型敷料/SMALL DRESSING,100x75x32MM(M6275001)
中型敷料/MEDIUM DRESSING,180x125x32MM(M6275002)
大型敷料/LARGE DRESSING,256x150x32MM
真空罐/CANISTER(M6275008)
精微頭顱重建骨板/Burr Hole Cover Plate, 14mm 54-06270
精微頭顱重建骨板/Burr Hole Cover Plate, 10mm 54-06272
OPAL 斜後側微創腰椎椎間盤支架 Oplique Posterior Atraumatic Lumbar Cage System 10×28 H7 (08.803.107S)
信迪思Vectra-T可移動式前置骨板系統 2節Synthes Vectra-T Translational Anterior Cervival Plate System 3L
4洞加長型骨板 2.5mm PLT-1024
17
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
11,710
10,980
890
600
730
雅漾奎寧洗髮精 390
雅漾桃金孃洗髮精 460
雅漾燕麥溫和洗髮精 390
雅漾蕁麻洗髮精 390
1,000
1,000
860
280
630
1,800
980
2,980
650
700
1,800
遮陽帽 350
2,500
1,950
2,980
1,850
780
600
600
1,200
600
500
950
600
1,150
680
650
900
950
骨釘8mm 2.5mm x 8mm SCR-1207
骨釘10mm(2支/包) 2.8mm x 18mm SCR-1297
雅漾修護滋養霜(200ml)
雅漾舒護活泉水(300ml)
雅漾修護潔面乳(200ml)
雅漾舒護清爽防曬乳SPF50/50ML
雅漾高效自然防曬霜SPF50/50ML
修護保濕霜 40ml
雷射or果酸術後護理盒
再生修護霜 40ml
葆療美K滋潤霜-2(2oz)
聖泉薇修護活膚水(300ml)
裴禮康全效玫瑰保濕乳(1.86oz)
舒特膚長效潤膚霜 CETAPHIL MOISTURIZING CREAM 100G
舒特膚溫和清潔乳 200ml
晶雅活氧面膜 50ml
晶雅保濕精華露/30ml
凱娜詩舒痕凝膠deumatix(15ml)
凱娜詩除皺高效精華液 30ml(1oz)
果蕾-水活多效保濕精華 50ml
凱娜詩果蕾整肌修護乳 50ml
凱娜詩果蕾水柔舒敏保溼面膜(五片裝)
凱娜詩果蕾水亮肌保濕面膜(五片裝)
凱娜詩果蕾菁白保濕凝霜 50g
理膚寶水臉部溫泉舒緩噴液(300ml)
理膚寶水硫酸鋅舒緩噴液(150ml)
理膚寶水全護臉部清爽防曬液SPF50(30ml)
潔膚凝膠(200ml)
理膚寶水身體保溼露(400ml)
(聖泉微/惠民 )卸妝清潔乳液200ML
理膚寶水多容安泡沫洗面乳(125ml)
理膚寶水全日長效玻尿酸清爽保濕乳(50ml)
理必修護滋養霜(200ml)
18
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
850
1,850
瘢痕速效保濕修護凝膠 600
2,100
2,100
1,550
2,080
2,380
800
800
2,100
2,100
2,950
1,980
950
115
115
800
1,180
2,380
1,200
800
1,800
1,800
900
2,800
3,000
5,000
1,800
3,000
1,200
700
560
310
660
265
635
580
美得高效美白泡沫洗面乳 125ML
美得高效美白精華液 30ML
DMS維他命B5(20ml)
DMS Liposome玻尿酸原液(20ml)
DMS角質修護基礎乳(50ml)
Q10眼部抗皺除黑凝膠(30ml)
ML12眼部抗皺緊實凝膠(30ml)
DMS活化胺基酸洗劑(100ml)
DMS胺基酸保濕洗面乳 125ml
DMS Liposome 左旋C原液(20ml)
DMS微脂囊靚顏精華20ml
維他命K精華液 20ML
微脂囊傳明酸精華液 20ml
Lotion-N 滋潤精露 30ml
綠色面膜粉 18g
白色面膜粉 18g
胺基酸潔顏蜜 100ML(由MIS系統轉入)
歐希施低敏酒糟防護乳 30ml
青春保濕活力露 1oz
冰晶舒緩面膜 250gm
胺基酸潔顏蜜 100ml
妮傲絲翠15%果酸深層保養凝膠(100ml)
妮傲絲翠15%果酸深層保養乳液(200ml)
妮傲翠絲甘草酸凝膠 50g
杜克保溼B5凝膠(30ml)
杜克強效精華液C+E(15ml)
杜克強效精華液C+E(30ml)
杜克色素修復加強劑(15ml)
杜克色素修復加強劑(30ml)
艾莉卡防曬凝膠 SPF50
歐婷美白乳膏(20ml)
葆儷痘控油洗面乳150ml
倆相依雙潔乳 200ML/CA
舒恬良柔舒霜 200ML/CA
衛蓓欣維他命護膚膏 50ML/CA
舒恬良潔膚乳 250ML/CA
舒恬良修護霜 50ML/CA
19
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
美嵐磊淡斑粹白霜 1,320
590
歆寧嫩締膚霜 730
445
435
14,000
20,000
24,000
32,580
“奇美德”特麗朗 15,000
1,600
800
1,350
500
360
2,000
2,000
2,400
550
750
1,800
2,200
2,800
2,200
700
300
500
500
1,200
End to end anastomosis 11,933
28,510
80,000
一般透析 4,100
張口器 500
800
Auditory Brainstem Response(TABR) 1,792
Visual Evoked Potential 675
Ventricular Ejection Fraction measurement wall motion study 2,372
葆儷痘控油舒慕霜 40ml
孅柔妲滋養保濕霜 50ml
舒恬良安膚霜 75ml
Restylane 奇美德瑞絲朗(170) /玻尿酸 0.5ml
Restylane 奇美德瑞絲朗(170) /玻尿酸 1.0ml
Restylane Perlane 奇美德玻麗朗(500) /玻尿酸 1.0ml
Restylane SubQ 史麗朗 2.0ml
蒙娜麗莎護疤霜 125ML BODY CREAM
優得芬 ODABAN 30ML/CA
優麗雅防曬霜IP90 (50ML)
昇髮密碼養髮凝膠 55ML
昇髮密碼洗髮精(脆弱落髮)
I.T.O 雪膚美白精華液 (AP5) 30ml/bot
I.T.O富勒烯緊緻抗皺精華液 (APPF) 15ml/bot
I.T.O Q嫩全效保濕凝乳 (AP5 JEL) 30ml/bot
敏感性頭皮溫和洗髮露 200ml
深層淨化抗屑洗髮露 125ml
Dr.PGA 超導保溼晶露60ml/BT
Dr.PGAEMRF 修復原液 10ml/BT
絲諾 cernor XO (0.9% VITAMIN K OXIDE) 10ml/tube
奧蕾雅 Auriderm XO (VITAMIN K OXIDE) 30ml/tube
QV 保溼潔膚乳 Wash 500ml
QV 護唇膏SPF20 Lip Balm 15g
QV 幼童專用潤膚霜 Kids Moisturising Cream 100g
QV 深度滋養潤膚膏 Intensive Moisturiser 100g
QV 深度滋養潤膚膏 Intensive Miosturiser 450g
自行要求剖腹生產(需補差額)
減重手術自費耗材套餐(部份重消)-J&J
經尿道(直腸)超音波檢查
20
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
36,500
26,500
Amorolfine 5%, 3ml/bot 2,579
Benzyl Benzoate lotion 205
Gamma-benzene hexachloride(BHC) lotion 1%, 10ml/pk 35
Balanced Salt Solution(B.S.S.)15ml/bot 180
Aluminum acetate soln (Burrow's) 500ml 60
Diazepam 10mg/2.5ml tube 208
Benzoyl Peroxide 50mg+Clindamycin gel 12.8mg/g,6g/tube 310
110
Hydroquinone cream 4%, 7g/tube 130
Lidocaine pump spray 10% 50ml/bot 696
Minoxidil soln 2%, 60ml/bot 900
Minoxidil foaming solution 5%,90ml/bot 1,200
Moxifloxacin 0.5%, 5ml/bot 840
Olopatadine 0.1% oph,5ml/bot 450
Povidone iodine alc. soln 10%, 200ml/bot 100
Povidone iodine aq. soln 10%, 30ml/bot 20
Progesterone vag. gel 8% 80mg/tube 260
480
Tears Naturale II 15ml/bot 180
Benzydamine hydrochloride 1.5mg/ml, 30ml/bot 200
Testosterone 50mg/5g/sachets 130
Imiquimod 5%, 250mg/sachets 360
Systane lubricant eye drops 280
Dermatix Gel 15g/tube (Polysiloxane) 1,950
1,600
Summer's Eve Feminine Wash 360
Summer's Eve Feminine Mist 250
Summer's Eve Lubricating Jelly 350
1,245
5,900
4,125
7,875
2,750
健檢麻醉費(自費健檢) 3,000
120
12,000
FDG-PET whole body cancer survey(自費) (核醫科)
FDG-PET Local (自費) (核醫科)
0.1% Ethoxyacridine (黃藥水)
Tears Naturale Free 32'VIAL/BOX (0.8ml/vial)
Polysiloxanes 85.7% 14g/tube
mammograpy(耗材MCOK9305 DGC-30-15)
PCA(自費) 1次
Anesthesia<1 (自費) 1次
Anesthesia<2H(1~2H) (自費) 1次
epidural analgesia (自費) 1次
1次
麻醉恢復照護費(門診自費) 1次
減重中心VIP病房住院費/日 1日
21
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
8,000
隆乳手術 160,000
自體皮瓣移植之乳房重建手術 250,000
縮乳手術 150,000
30,000
乳房固定手術 100,000
男性女乳症 80,000
30,000
15,000
下眼袋手術 30,000
前額拉皮手術 120,000
150,000
全臉拉皮手術 240,000
160,000
140,000
200,000
150,000
120,000
全腹部抽脂手術 100,000
兩側大腿抽脂手術 100,000
兩側小腿抽脂手術 50,000
兩側上臂抽脂手術 50,000
其他小範圍部位抽脂手術 25,000
全腹部及兩側大腿抽脂手術 160,000
全腹部及兩側小腿抽脂手術 130,000
全腹部及兩側上臂抽脂手術 130,000
200,000
200,000
230,000
400
隆鼻 40,000
隆下巴 35,000
陰道整形 50,000
處女膜重建 30,000
10,000
80,000
二氧化碳雷射磨皮除下眼瞼皺紋 20,000
12,000
減重中心VIP病房住院費/日-小 1日
1次
1次
1次
乳頭整形手術(局部麻醉) 1次
1次
1次
雙眼皮手術(開放式) 1次
雙眼皮手術(縫合式) 1次
1次
1次
臉頰,頸部拉皮手術 1次
1次
腹部成形術(廣泛拉皮) 1次
腹部成形術(小範圍拉皮) 1次
正顎手術(暴牙,戽斗,咬合不正) 1次
顴骨截骨術(顴骨高聳) 1次
下顎骨角切除術(國字臉) 1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
全腹部,兩側大腿及兩側小腿抽脂手術 1次
全腹部,兩側大腿及兩側上臂抽脂手術 1次
全腹部,兩側大腿,兩側小腿及兩側上臂抽脂手術 1次
植髮(株) 1株
1次
1次
1次
1次
疤痕重整手術/cm 1次
全臉深層磨皮手術(機械式) 1次
1次
肉毒桿菌除皺注射(抬頭紋) 1次
22
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
6,000
12,000
12,000
800
500
800
1,000
6,000
1,000
1,000
5,000
12,000
10,000
300
500
皮膚全層移植 40,000
20,000
自體隆鼻 80,000
美容一般處置費 300
玻尿酸注射 15,000
胸部按摩 1,000
100
22,000
14,000
小提眉 50,000
中臉小拉皮 50,000
2,000
20,000
9,000
5,000
1,000
1,000
500
5,000
3,000
500
2,000
20,000
肉毒桿菌除皺注射(皺眉紋) 1次
肉毒桿菌除皺注射(魚尾紋) 1次
肉毒桿菌除皺注射(法令紋) 1次
肉毒桿菌除皺注射(單點注射) 1次
痣雷射, < 5mm (顆) 1次
痣雷射, 5~10mm (顆) 1顆
痣雷射, >10mm (顆) 1次
除痣,切除法 (顆) 1次
雷射除紋(除紋眉)/10發 1次
雷射除紋(除眼線)/10發 1次
脈衝光療法(單次兩側腋窩) 1次
脈衝光回春機療法組合(腋窩) 1次
美容中心VIP病房住院費/日 1日
痣雷射<5mm(第二顆以上,每增加一顆) 1次
痣雷射5~10mm(第二顆以上,每增加一顆) 1顆
1次
下眼袋手術(二) 1次
1次
1次
1次
1次
ND除斑雷射(一發) 1發
人工真皮注射1.0cc 1次
人工真皮注射0.5cc 1次
1次
1次
補脂肪(1c.c.) 1次
脈衝光回春機療法組合(臉部)(包卡三次) 1式
果酸換膚(包卡五次) 1次
美白導入(包卡五次) 1次
美白針療程(glutathione) 1次
美白針療程(tranexmic) 1次
美容中心VIP病房短暫住院費用(時) 1小時
淨膚雷射(全臉) 1次
淨膚雷射(兩頰或T字部位) 1次
穿耳洞(雙耳) 1次
狐臭治療(電燒,雙側) 1次
狐臭治療(內視鏡手術,雙側) 1次
23
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
1,000
1,000
1,000
1,000
1,000
清除粉刺 200
16,000
20,000
25,000
5,000
4,000
3,000
3,000
5,000
200
1,000
60
40
6,000
4,000
450
200
800
1,200
30
400
300
200
100
2,000
3,500
5,000
250
450
80
雷射療程加美白導入 800
500
120
二氧化碳雷射磨皮(臉頰)/cm2 1次
二氧化碳雷射磨皮(眼周圍)/cm2 1次
二氧化碳雷射磨皮(額頭)/cm2 1次
二氧化碳雷射磨皮(鼻子)/cm2 1次
二氧化碳雷射磨皮(下巴)/cm2 1次
1次
雷射換膚/全臉(淺) 1次
雷射換膚/全臉(中) 1次
雷射換膚/全臉(深) 1次
雷射磨皮/額頭 1次
雷射磨皮/臉頰(單側) 1次
雷射磨皮/眼周圍(單側) 1次
雷射磨皮/鼻子 1次
雷射磨皮/嘴唇下巴 1次
雷射換膚/CM2 1次
雷射除疤/CM2 1次
雷射除斑/發 1發
雷射除刺青/發 1發
雷射除紋眉/每對 1次
雷射除眼線/每對 1次
雷射除痣<5MM(厚) 1次
雷射除痣<2MM(薄) 1次
雷射除痣5~10MM 1次
雷射除痣>1CM 1次
雷射縮毛孔/發 1發
雷射除老人斑<10CM2,每CM2 1次
雷射除老人斑>10CM2,每CM2加收 1次
冷凍治療老人斑<10CM2,每CM2 1次
冷凍治療老人斑>10CM2,每CM2加收 1次
疤痕整形<1CM 1次
疤痕整形1~2CM 1次
疤痕整形>2CM 1次
穿耳洞/一耳 1次
穿耳洞/兩耳 1次
電波刀除息肉/顆 1顆
1次
藥物燒灼<5個 1次
藥物燒灼>5個(單顆) 1次
24
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
50
2,000
400
20,000
300
12,000
35,000
30,000
22,000
8,000
10,000
6,000
8,000
8,000
12,000
6,000
8,000
1,000
2,000
2,500
3,500
二氧化碳雷射全臉磨皮手術 60,000
脈衝光美白導入療程組合 20,000
2,000
8,000
20,000
10,000
45,000
4,000
20,000
18,000
5,888
8,888
30,000
3,600
1,000
20,000
25,000
雷射治療汗管瘤,粟粒腫/發 1發
果酸換膚(單次) 1次
果酸換膚(局部) 1次
果酸換膚(10送3) 1次
美白導入(局部) 1次
美白導入(10送3) 1次
玻尿酸注射1.0ml(玻麗朗) 1次
玻尿酸注射1.0ml(瑞絲朗) 1次
玻尿酸注射0.4ml(微絲朗) 1次
肉毒桿菌注射(抬頭紋),輕度 1次
肉毒桿菌注射(抬頭紋),重度 1次
肉毒桿菌注射(皺眉紋),輕度 1次
肉毒桿菌注射(皺眉紋),重度 1次
肉毒桿菌注射(魚尾紋),輕度 1次
肉毒桿菌注射(魚尾紋),重度 1次
肉毒桿菌注射(法令紋),輕度 1次
肉毒桿菌注射(法令紋),重度 1次
肉毒桿菌注射(單點) 1次
美容除痣手術<1CM 1次
美容除痣手術1CM~2CM 1次
美容除痣手術>2CM 1次
1次
1次
脈衝光療法(單次1~20發) 1次
脈衝光療法(單次全臉) 1次
脈衝光療法(包卡3次) 1式
果酸換膚五贈一包卡贈美白導入2次 1次
脈衝光六次贈美白導入5次 1式
美白針療程(glutathione)-包套4+1 [皮膚科專用] 1次
淨膚雷射(全臉)-包套6次 1式
淨膚雷射(兩頰或T字部位)-包套6次 1式
肉毒桿菌A方案-魚尾拉提除皺 1次
肉毒桿菌B方案-Jaw line Mefatiti 1次
淨膚雷射(兩頰或T字部位)-包套12+1次 1次
淨膚雷射(全臉)加贈C導入1次 1次
美白針療程(glutathione)-單次[皮膚科專用] 1次
眼部整形手術<一> 1次
眼部整形手術<二> 1次
25
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
30,000
10,000
眼部美白抗細紋 500
3,000
1,200
手術用固定器 2,500
500
7,000
齒槽骨切除術 5,000
1,000
2,500
根尖切除術 一顆 1,600
根尖切除術 每加一顆 1,000
3,000
5,000
10,000
頦神經移開術 10,000
300
4,000
6,000
10,000
全口氟托 1,000
前牙根尖下截骨術 30,000
後牙根尖下截骨術 25,000
45,000
30,000
1,000
5,000
10,000
模型手術(簡單) 1,500
模型手術(複雜) 2,500
上顎夾板 1,000
舌側夾板 1,000
顎間夾板 1,000
脛骨移植(取出) 15,000
52,500
勒褔一式截骨術 60,000
勒褔一式分段截骨術(二段) 70,000
眼部整形手術<三> 1次
眼部整形手術(四) 1次
1次
口腔前庭成形術1/2顎(不含材料) 1次
樹脂鋼絲固定1/4顎 1次
1次
環繞鋼絲法(每條) 1次
齒槽增高術(不含材料)(Ⅱ) 1次
1次
骨內移骨-異體(不含材料) 1次
骨內移骨-自體(一顆牙) 1次
1次
1次
口底溝加深術1/2顎 1次
齒槽骨增高術(不含材料)(Ⅰ) 1次
鼻竇提高術(不含材料) 1次
1次
術後沖洗/更換敷料 1次
骨內描定(骨板簡單) 1次
骨內描定(骨板中等) 1次
骨內描定(骨板複雜) 1次
1次
1次
1次
下顎上升枝垂直截骨術(口內法)-單側 1次
下顎上升枝垂直截骨術(口外法)-單側 1次
困難技術費A 1次
困難技術費B 1次
困難技術費C 1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
下顎上升枝矢狀劈開截骨術-單側 1次
1次
1次
26
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
勒褔一式分段截骨術(三段) 90,000
頦成形術 20,000
20,000
皮質骨切開術 6,000
皮質骨切開術(每增加一顆) 2,000
腸骨移植(取出) 20,000
頦骨移植(取出) 8,000
鑽洞取骨法 5,000
下顎上升枝骨塊移植(取出) 10,000
400
乳牙不鏽鋼牙冠 2,000
1,500
全口塗氟 800
單側空間維持裝置 每副 3,000
單側空間維持裝置 重做 2,000
雙側空間維持裝置 每副 5,000
雙側空間維持裝置 重做 3,000
兒童部分義齒 每顎 5,000
兒童部分義齒 重做 2,500
20,000
1,000
活動矯正裝置 每顎 6,000
兒童重做活動矯正裝置 每顎 3,000
兒牙活動式矯正維持裝置 3,000
1,500
1,000
2,000
固定式臼齒間維持裝置 3,500
400
600
500
1,000
4,500
3,000
5,000
局部矯正檢查 1,500
全口矯正檢查 3,000
頭部固定裝置及顏弓或丁鉤 9,000
1次
1次
下頦角成形術-單側 1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
回診檢查 , 一般檢查 1次
1次
兒童牙科乳牙樹脂牙冠DRC 1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
兒童,功能性顎矯正器或面罩 1次
兒童,功能性顎矯正器或面罩-每單位 1單位
1次
1次
1次
兒牙,重做遺失或損壞矯正維持裝置 1次
兒牙,固定式門齒間維持裝置 1次
兒牙,固定式犬齒間維持裝置 1次
1次
兒童牙科特殊會診SC 1次
兒童牙科緊急處理EM 1次
兒童牙科笑氣鎮靜術持續(每小時) 1小時
兒牙,合併防蛀封劑 1次
兒牙,遠心引導式空間維持裝 1次
兒牙,重做遠心引導式空間維 1次
兒牙重作功能性顎矯正,面罩 1次
1次
1次
1次
27
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
頦部牽引裝置 10,000
1,000
功能性顎矯正器或面罩 20,000
1,000
顎弓擴大器 9,000
附加顎弓擴大器 4,500
重做活動矯正裝置 每顎 3,000
斜面板 4,000
活動式矯正維持裝置 每副 3,000
重做遺失或損壞矯正維持器 1,500
矯正用帶環 每顆 800
矯正用附支物 每顆 500
活動矯正裝置調整 500
回診檢查 300
重做功能性顎矯正器或面罩 5,000
3,000
矯正裝置修復 500
35,000
1,000
75,000
1,000
80,000
1,000
15,000
1,000
35,000
1,000
80,000
1,000
85,000
1,000
25,000
1,000
40,000
1,000
100,000
1,000
1,000
1次
頦部牽引裝置-每單位 1單位
1次
功能性顎矯正器或面罩-每單位 1單位
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
手術固定用焊鉤(每顎) 1次
1次
兒童及青少年(十六足歲以下)咬合及生長誘導治療 1次
兒童及青少年(十六足歲以下)咬合及生長誘導治療-每單位 1單位
兒童及青少年(十六足歲以下)不拔牙全口矯正治療 1次
兒童及青少年(十六足歲以下)不拔牙全口矯正治療-每單位 1單位
兒童及青少年(十六足歲以下)拔牙全口矯正治療 1次
兒童及青少年(十六足歲以下)拔牙全口矯正治療-每單位 1單位
兒童及青少年(十六足歲以下)單顎輔助性局部治療 1次
兒童及青少年(十六足歲以下)單顎輔助性局部治療-每單位 1單位
兒童及青少年(十六足歲以下)單顎全顎矯正治療 1次
兒童及青少年(十六足歲以下)單顎全顎矯正治療-每單位 1單位
成人(十七足歲以上)不拔牙全口矯正治療(牙科) 1次
成人(十七足歲以上)不拔牙全口矯正治療(牙科)-每單位 1單位
成人(十七足歲以上)拔牙全口矯正治療(牙科) 1次
成人(十七足歲以上)拔牙全口矯正治療(牙科)-每單位 1單位
成人(十七足歲以上)單顎輔助性局部治療(牙科) 1次
成人(十七足歲以上)單顎輔助性局部治療(牙科)-每單位 1單位
成人(十七足歲以上)單顎全顎矯正治療(牙科) 1次
成人(十七足歲以上)單顎全顎矯正治療(牙科)-每單位 1單位
成人(十七足歲以上)合併正顎手術之矯正治療(牙科) 1次
成人(十七足歲以上)合併正顎手術之矯正治療(牙科)-每單位 1單位
陶瓷矯正器(每顆)(牙科) 1次
28
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
5,000
12,000
1,000
2,000
活動式空間維持器(牙科) 5,000
1,500
一般矯正技術及材料費(牙科) 1,000
常用矯正技術及材料費(牙科) 5,000
複雜技術及材料費(牙科) 10,000
1,000
1,000
原有牙冠代粘 300
500
600
2,000
鑄釘 1,000
白合金鑄釘 2,000
黃金合金鑄釘 3,000
玻璃纖維鑄釘 3,000
鈦合金金屬冠 7,000
9,000
9,000
12,000
1,000
16,000
1,000
20,000
1,000
22,000
1,000
7,000
8,000
10,000
1,000
12,000
1,000
16,000
1,000
迷你骨釘(每顆)(牙科) 1次
迷你骨板(每片)(牙科) 1次
迷你骨板(每片)(牙科)-每單位 1單位
矯正治療後維持器(每個)(牙科) 1次
1次
維持器附加主動零件(本項目附加於前述維持器裝置)(牙科) 1次
1次
1次
1次
複雜技術及材料費(牙科)-每單位 1單位
瓷牙面修復 每unit(齒) 1次
1次
鑄造牙冠去除 (每齒) 1次
鑄造鑄釘去除 (每齒) 1次
臨時樹脂牙冠 (每顆) 1次
1次
1次
1次
1次
1次
貴金屬冠(60%鈀金) 1次
微金金屬冠(2%金合金) 1次
低金金屬冠(40%金合金) 1次
低金金屬冠(40%金合金)-每單位 1單位
中金金屬冠(52%金合金) 1次
中金金屬冠(52%金合金)-每單位 1單位
貴重金屬冠(80%金合金) 1次
貴重金屬冠(80%金合金)-每單位 1單位
高金金屬冠(87%金合金) 1次
高金金屬冠(87%金合金)-每單位 1單位
基底金屬瓷冠(Ni-Cr) 1次
鈦合金瓷冠(Ti合金) 1次
貴金屬瓷冠(60%鈀金) 1次
貴金屬瓷冠(60%鈀金)-每單位 1單位
微金瓷冠(2%金合金) 1次
微金瓷冠(2%金合金)-每單位 1單位
中金瓷冠(52%金合金) 1次
中金瓷冠(52%金合金)-每單位 1單位
29
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
20,000
1,000
22,000
1,000
20,000
1,000
20,000
1,000
25,000
1,000
12,000
1,000
複雜瓷鑲面 15,000
1,000
8,000
10,000
1,000
6,000
8,000
12,000
1,000
15,000
1,000
4,000
5,000
馬里蘭牙橋 牙橋部分 10,000
1,000
馬里蘭牙橋 支台齒部分 5,000
5,000
白金套冠內冠 6,000
黃金套冠內冠 8,000
黃金雙重冠 25,000
1,000
黃金雙重冠內冠 15,000
1,000
30,000
1,000
複雜性雙側鈦合金局部活動義齒 30,000
貴金瓷冠(75%金合金) 1次
貴金瓷冠(75%金合金)-每單位 1單位
高金瓷冠(87%金合金) 1次
高金瓷冠(87%金合金)-每單位 1單位
電鑄24k金瓷冠 1次
電鑄24k金瓷冠-每單位 1單位
全瓷冠 (1) 1次
全瓷冠 (1)-每單位 1單位
全瓷冠 (2) 1次
全瓷冠 (2)-每單位 1單位
簡單瓷鑲面 (每齒) 1次
簡單瓷鑲面 (每齒)-每單位 1單位
1次
複雜瓷鑲面-每單位 1單位
陶瓷嵌體(Inlay) 1次
陶瓷蓋體(onlay) 1次
陶瓷蓋體(onlay)-每單位 1單位
白金金屬嵌體(Inlay鈀金) 1次
白金金屬蓋體(onlay鈀金) 1次
貴重金屬嵌體(Inlay,80%金合金) 1次
貴重金屬嵌體(Inlay,80%金合金)-每單位 1單位
貴重金屬蓋體(onlay,80%金合金) 1次
貴重金屬蓋體(onlay,80%金合金)-每單位 1單位
白金牙根覆蓋 coping 1次
黃 K 金牙根覆蓋 coping 1次
1次
馬里蘭牙橋 牙橋部分-每單位 1單位
1次
固定式特殊精密裝置 ,每單位 1次
1次
1次
1次
黃金雙重冠-每單位 1單位
1次
黃金雙重冠內冠-每單位 1單位
複雜性雙側黃 K 金鑄造局部活動義齒 1次
複雜性雙側黃 K 金鑄造局部活動義齒-每單位 1單位
1次
30
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
1,000
3,000
8,500
12,000
1,000
暫時局部義齒添加義齒 每齒 300
簡單治療性局部義齒單顎 10,000
1,000
複雜治療性局部義齒單顎 15,000
1,000
18,000
1,000
20,000
1,000
25,000
1,000
30,000
1,000
活動式局部義齒添加義齒 每齒 1,000
活動式局部義齒添加勾子 每齒 1,000
1,000
2,000
2,500
5,000
單顎鑄造金屬底全義齒 25,000
1,000
35,000
1,000
15,000
1,000
治療性全口義齒單顎 30,000
1,000
30,000
1,000
35,000
1,000
40,000
1,000
複雜性雙側鈦合金局部活動義齒-每單位 1單位
暫時局部義齒(1)單側 1次
暫時局部義齒(2)雙側 1次
暫時局部義齒(3)雙側 1次
暫時局部義齒(3)雙側-每單位 1單位
1次
1次
簡單治療性局部義齒單顎-每單位 1單位
1次
複雜治療性局部義齒單顎-每單位 1單位
活動式局部義齒(1)單側 1次
活動式局部義齒(1)單側-每單位 1單位
活動式局部義齒(2)雙側 1次
活動式局部義齒(2)雙側-每單位 1單位
活動式局部義齒(3)雙側 1次
活動式局部義齒(3)雙側-每單位 1單位
活動式局部義齒(4)雙側 1次
活動式局部義齒(4)雙側-每單位 1單位
1次
1次
局部義齒襯裡單側,臨床 1次
局部義齒襯裡單側加工 Lab 1次
局部義齒襯裡雙側,臨床 1次
局部義齒襯裡雙側加工 Lab 1次
1次
單顎鑄造金屬底全義齒-每單位 1單位
單顎鑄造黃K 金底全義齒 1次
單顎鑄造黃K 金底全義齒-每單位 1單位
暫時性全口義齒,單顎 1次
暫時性全口義齒,單顎-每單位 1單位
1次
治療性全口義齒單顎-每單位 1單位
全調性全口義齒,單顎 1次
全調性全口義齒,單顎-每單位 1單位
複雜性全口義齒,單顎 1次
複雜性全口義齒,單顎-每單位 1單位
極複雜全口義齒,單顎 1次
極複雜全口義齒,單顎-每單位 1單位
31
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
全口義齒添加義齒 每齒 1,000
500
2,000
3,000
1,000
3,000
單顎全口義齒換床 6,000
義齒床修復 500
牙弓槓條連接裝置 25,000
1,000
12,000
1,000
4,000
5,000
10,000
1,000
15,000
1,000
20,000
1,000
單側閉塞裝置 12,000
1,000
雙側閉塞裝置 15,000
1,000
複雜閉塞裝置 25,000
1,000
25,000
1,000
30,000
1,000
20,000
1,000
40,000
1,000
100
600
植牙定位模板 2,000
25,000
1次
義齒咬合調整 (臨床) 1次
義齒咬合調整 (上咬合器)( 簡單) 1次
義齒咬合調整 (上咬合器)(複雜) 1次
義齒床組織處理 (每次) 1次
單顎全口義齒襯裡,臨床 1次
1次
1次
1次
牙弓槓條連接裝置-每單位 1單位
特殊義齒裝置 SWING-LOCK 1次
特殊義齒裝置 SWING-LOCK-每單位 1單位
特殊精密裝置 A ,每單位 1次
特殊精密裝置 B ,每單位 1次
特殊精密裝置 C ,每單位 1次
特殊精密裝置 C ,每單位-每單位 1單位
特殊精密裝置 D ,每單位 1次
特殊精密裝置 D ,每單位-每單位 1單位
特殊精密裝置 E ,每單位 1次
特殊精密裝置 E ,每單位-每單位 1單位
1次
單側閉塞裝置-每單位 1單位
1次
雙側閉塞裝置-每單位 1單位
1次
複雜閉塞裝置-每單位 1單位
傳統覆蓋式義齒(牙弓槓條),單顎 1次
傳統覆蓋式義齒(牙弓槓條),單顎-每單位 1單位
覆蓋式義齒(球型連接裝置),單顎 1次
覆蓋式義齒(球型連接裝置),單顎-每單位 1單位
雙重冠精密義齒,單顎,單側 1次
雙重冠精密義齒,單顎,單側-每單位 1單位
雙重冠精密義齒,單顎,雙側 1次
雙重冠精密義齒,單顎,雙側-每單位 1單位
植牙分析x-光片(小張) 1張
植牙分析x-光片(大張) 1張
1次
種植假牙骨內牙根 第一階段(簡單) 1次
32
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
1,000
15,000
1,000
30,000
1,000
20,000
1,000
植牙前評估 3,000
20,000
1,000
25,000
1,000
30,000
1,000
25,000
1,000
30,000
1,000
35,000
1,000
40,000
1,000
45,000
1,000
45,000
1,000
植牙全瓷支臺裝置 10,000
1,000
10,000
1,000
15,000
1,000
20,000
1,000
25,000
1,000
30,000
1,000
種植假牙骨內牙根 第一階段(簡單)-每單位 1單位
種植假牙橋墩部分 第二階段(簡單) 1次
種植假牙橋墩部分 第二階段(簡單)-每單位 1單位
種植假牙骨內牙根 第一階段(複雜) 1次
種植假牙骨內牙根 第一階段(複雜)-每單位 1單位
種植假牙橋墩部分 第二階段(複雜) 1次
種植假牙橋墩部分 第二階段(複雜)-每單位 1單位
1次
植牙固定式牙冠(60%鈀金貴金屬瓷冠)(1) 1次
植牙固定式牙冠(60%鈀金貴金屬瓷冠)(1)-每單位 1單位
植牙固定式牙冠(60%鈀金貴金屬瓷冠)(2) 1次
植牙固定式牙冠(60%鈀金貴金屬瓷冠)(2)-每單位 1單位
植牙固定式牙冠(60%鈀金貴金屬瓷冠)(3) 1次
植牙固定式牙冠(60%鈀金貴金屬瓷冠)(3)-每單位 1單位
植牙固定式牙冠(50%黃金合金瓷冠)(1) 1次
植牙固定式牙冠(50%黃金合金瓷冠)(1)-每單位 1單位
植牙固定式牙冠(50%黃金合金瓷冠)(2) 1次
植牙固定式牙冠(50%黃金合金瓷冠)(2)-每單位 1單位
植牙固定式牙冠(50%黃金合金瓷冠)(3) 1次
植牙固定式牙冠(50%黃金合金瓷冠)(3)-每單位 1單位
植牙固定式牙冠(50%黃金合金瓷冠)(4) 1次
植牙固定式牙冠(50%黃金合金瓷冠)(4)-每單位 1單位
植牙固定式牙冠(87%黃金合金瓷冠) 1次
植牙固定式牙冠(87%黃金合金瓷冠)-每單位 1單位
植牙固定式牙冠(全瓷冠) 1次
植牙固定式牙冠(全瓷冠)-每單位 1單位
1次
植牙全瓷支臺裝置-每單位 1單位
植牙活動式義齒特殊裝置A(每單位) 1次
植牙活動式義齒特殊裝置A(每單位)-每單位 1單位
植牙活動式義齒特殊裝置B(每單位) 1次
植牙活動式義齒特殊裝置B(每單位)-每單位 1單位
植牙活動式義齒特殊裝置C(每單位) 1次
植牙活動式義齒特殊裝置C(每單位)-每單位 1單位
植牙活動式義齒特殊裝置D(每單位) 1次
植牙活動式義齒特殊裝置D(每單位)-每單位 1單位
植牙活動式義齒特殊裝置E(每單位) 1次
植牙活動式義齒特殊裝置E(每單位)-每單位 1單位
33
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
牙周病回診檢查 300
500
牙周瓣側移術 3,000
牙周瓣根向移術(簡單) 3,000
牙周瓣根向移術(複雜) 5,000
牙齦移植術(簡單) 10,000
1,000
牙齦移植術(複雜) 12,000
1,000
5,000
8,000
3,000
5,000
1,000
2,000
3,000
1,000
牙冠增長術 10,000
1,000
8,000
6,000
2,500
5,000
400
植體牙周炎治療費 1,000
牙周特別病例治療 1,000
牙周特別病例檢查 1,500
25,000
30,000
12,000
20,000
1,000
50
檸檬酸牙根處理 500
1,000
3,000
500
800
1次
牙齦修形術,每顆 1次
1次
1次
1次
1次
牙齦移植術(簡單)-每單位 1單位
1次
牙齦移植術(複雜)-每單位 1單位
牙周骨移植術(自體)(不含骨質材料) 1次
牙周骨移植術(不含骨質材料) 1次
可吸收再生膜手術處理費(簡單) 1次
可吸收再生膜手術處理費(複雜) 1次
導引組織再生術特別處理(簡) 1次
導引組織再生術特別處理(複) 1次
齒脊骨保留手術(單顆牙齒) 1次
齒脊骨保留手術(每增一齒) 1次
1次
牙冠增長術-每單位 1單位
牙冠增長術(1-3顆) 1次
牙冠增長術(複雜) 1次
牙周病牙齒玻璃纖維固定(< 3顆) 1次
牙周病牙齒玻璃纖維固定(4~6 顆) 1次
口腔衛生教導(全套) 1次
1次
1次
1次
冷光牙齒美白(簡單) 1次
冷光牙齒美白(複雜) 1次
居家牙齒美白(簡單) 1次
居家牙齒美白(複雜) 1次
美觀性活性漂白(每顆) 1次
牙齒去垢磨光處置(每顆) 1顆
1次
噴砂潔牙---局部 1次
噴砂潔牙---全口 1次
雷射手術(牙科) 1次
加裝環套 BAND 1次
34
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
髓壁加強 350
300
350
200
500
牙齒去敏感治療 200
口腔衛生教育 500
印模及診斷模型製作 1,000
簡易印模,每顎 250
印模,診斷模型制作及咬合分析 2,000
2,250
3,980
200
400
800
400
800
500
1,000
500
1,000
500
1,000
500
1,000
400
800
500
1,000
400
800
500
1,000
500
1,000
500
1,000
400
1次
術後回診檢查/齒,次 1次
氫氧化鈣治療/齒,次 1次
牙髓活性檢查(局部) 1次
牙髓活性檢查(1/4顎) 1次
1次
1次
1次
1次
1次
大腸纖維鏡檢查-國健局補助 1次
大腸纖維鏡檢查-國健局補助(有息肉) 1次
身心障礙鑑定費-複檢 1次
高雄縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
高雄縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
高雄市身心障礙鑑定(單項) 1次
高雄市身心障礙鑑定費(多項) 1次
台南縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
台南縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
台南市身心障礙鑑定費(單項) 1次
台南市身心障礙鑑定費(多項) 1次
屏東縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
屏東縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
台中市身心障礙鑑定費(單項) 1次
台中市身心障礙鑑定費(多項) 1次
台中縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
台中縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
台北市身心障礙鑑定費(單項) 1次
台北市身心障礙鑑定費(多項) 1次
台北縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
台北縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
基隆市身心障礙鑑定費(單項) 1次
基隆市身心障礙鑑定費(多項) 1次
新竹縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
新竹縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
新竹市身心障礙鑑定費(單項) 1次
新竹市身心障礙鑑定(多項) 1次
雲林縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
35
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
800
500
1,000
300
600
500
1,000
500
1,000
500
1,000
500
1,000
500
1,000
500
1,000
500
1,000
500
1,000
500
1,000
1,280
1,560
聽障運動員聽力鑑定 500
「聘僱外籍看護工」到宅鑑定出診費 2,000
鑑定報告書費 4,000
220
110
330
165
糖尿病團體衛教 55
糖尿病衛教指導費 110
減重衛教門診 3,750
減重中心體適能衛教諮詢費 1,800
減重中心體適能單次諮詢費 300
門診營養師衛教 200
雲林縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
桃園縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
桃園縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
花蓮縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
花蓮縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
南投縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
南投縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
台東縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
台東縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
苗栗縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
苗栗縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
嘉義縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
嘉義縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
彰化縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
彰化縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
宜蘭縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
宜蘭縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
澎湖縣身心障礙鑑定費(單項) 1次
澎湖縣身心障礙鑑定費(多項) 1次
金門縣身心障礙鑑定費(單項500元) 1次
金門縣身心障礙鑑定費(多項1000元) 1次
嘉義市身心障礙鑑定費(單項500元) 1次
嘉義市身心障礙鑑定費(多項1000元) 1次
到宅鑑定_衛生局另支付到宅鑑定費1000元及單項鑑定PF280元 1次
到宅鑑定_衛生局另支付到宅鑑定費1000元及多項鑑定PF560元 1次
1次
1次
1次
糖尿病門診衛教(初診) 1次
糖尿病門診衛教(複診) 1次
糖尿病住院衛教(初診) 1次
糖尿病住院衛教(複診) 1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
36
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
1,600
2,100
減重中心單次營養諮詢費 350
200
保險箱鑰匙費 300
40
70
70
40
80
80
80
120
150
80
120
150
180
200
350
350
85
85
170
266
266
268
400
400
400
105
105
210
98
98
194
120
120
減重外科營養諮詢費(三個月) 1次
減重內科營養諮詢費(三個月) 1次
1次
自費居家照護交通費(一般戶) 1次
1次
普通餐(早餐) 1餐
普通餐(午餐) 1餐
普通餐(晚餐) 1餐
治療餐(早餐) 1餐
治療餐(午餐) 1餐
治療餐(晚餐) 1餐
產婦餐(早餐) 1餐
產婦餐(午餐) 1餐
產婦餐(晚餐) 1餐
特別餐(早餐) 1餐
特別餐(午餐) 1餐
特別餐(晚餐) 1餐
普通餐(全天) 1天
治療餐(全天) 1天
產婦餐(全天) 1天
特別餐(全天) 1天
一般灌食或連續灌食 I (≦2500卡) <早餐> 1餐
一般灌食或連續灌食 I (≦2500卡) <午餐> 1餐
一般灌食或連續灌食 I (≦2500卡) <晚餐> 1餐
免疫調節管灌食(1001卡 - 2000卡)(早餐) 1餐
免疫調節管灌食(1001卡 - 2000卡)(午餐) 1餐
免疫調節管灌食(1001卡 - 2000卡)(晚餐) 1餐
免疫調節管灌食(>2000卡)(早餐) 1餐
免疫調節管灌食(>2000卡)(午餐) 1餐
免疫調節管灌食(>2000卡)(晚餐) 1餐
一般灌食或連續灌食 II (>2500卡) <早餐> 1餐
一般灌食或連續灌食 II (>2500卡) <午餐> 1餐
一般灌食或連續灌食 II (>2500卡) <晚餐> 1餐
一般灌食或連續灌食 III + 成份限制<早餐> 1餐
一般灌食或連續灌食 III + 成份限制<午餐> 1餐
一般灌食或連續灌食 III + 成份限制<晚餐> 1餐
一般灌食或連續灌食 IV + 成份限制<早餐> 1餐
一般灌食或連續灌食 IV + 成份限制<午餐> 1餐
37
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
240
187
186
187
337
336
337
480
480
480
183
183
184
620
620
744
744
640
1,020
620
620
744
744
640
1,020
200
驗屍費 2,000
填充氧氣費 100
衛教導尿技術 200
體檢英文總評報告費(自費體檢) 300
家庭醫師諮詢 50
30
40
25
1,300
日間托嬰套餐一 1,300
日間托嬰套餐二 1,300
500
一般灌食或連續灌食 IV + 成份限制<晚餐> 1餐
預解及元素食灌食Ⅰ<早餐> 1餐
預解及元素食灌食Ⅰ<午餐> 1餐
預解及元素食灌食Ⅰ<晚餐> 1餐
預解及元素食灌食Ⅱ<早餐> 1餐
預解及元素食灌食Ⅱ<午餐> 1餐
預解及元素食灌食Ⅱ<晚餐> 1餐
預解及元素食灌食III<早餐> 1餐
預解及元素食灌食III<午餐> 1餐
預解及元素食灌食III<晚餐> 1餐
免疫調節管灌食(1000卡以下≦1000卡)(早餐) 1餐
免疫調節管灌食(1000卡以下≦1000卡)(午餐) 1餐
免疫調節管灌食(1000卡以下≦1000卡)(晚餐) 1餐
急重症新生兒接送費(岡山鎮)-護理師 1次
急重症新生兒接送費(高雄市)-護理師 1次
急重症新生兒接送費(旗山鎮)-護理師 1次
急重症新生兒接送費(屏東市)-護理師 1次
急重症新生兒接送費(屏東東港)-護理師 1次
急重症新生兒接送費(屏東恆春)-護理師 1次
急重症新生兒接送費(岡山鎮)-醫師 1次
急重症新生兒接送費(高雄市)-醫師 1次
急重症新生兒接送費(旗山鎮)-醫師 1次
急重症新生兒接送費(屏東市)-醫師 1次
急重症新生兒接送費(屏東東港)-醫師 1次
急重症新生兒接送費(屏東恆春)-醫師 1次
TPN營養評估會診費 1次
1次
1次
1次
1次
1次
體檢科報告寄送郵資30元 1次
體檢科報告寄送郵資40元 1次
體檢科報告寄送郵資25元 1次
托嬰費用/24hr(含配方奶,耗材與調奶服務) 1次
1次
1次
基本心理諮詢費(30分鐘) 1次
38
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
2,000
2,500
3,000
800
1,000
2,500
2,500
2,500
2,500
小兒接種疫苗前全身物理檢查 50
2,200
2,100
2,100
100
2,005
60
100
減重減壓門診醫師診察費 257
基本心理諮詢費 500
精神鑑定 15,750
2,200
1,650
2,500
1,500
2,000
2,500
2,500
2,500
3,000
3,000
3,000
800
1,000
1,500
800
1,000
1,500
1,500
個別遊戲治療費(60分鐘) 1次
親子、父母配對心理諮商費(60分鐘) 1次
親子、父母配對心理治療費(75分鐘) 1次
團體心理諮商費(60分鐘,5~10名共同參與) 1次
團體心理治療費(60分鐘,5~10名共同參與) 1次
個別發展評估(180~240分鐘) 1次
個別智能評估(180~240分鐘) 1次
兒童行為問題分析評估(60分鐘) 1次
兒童情緒狀態分析評估(60分鐘) 1次
1次
嬰兒中重度病房每日托嬰費用(含奶粉與尿布) 1次
嬰兒中重度每日托嬰費用(不含奶粉與尿布) 1次
嬰兒中重度每日托嬰費用14日以上(含奶粉與尿布) 1次
哺乳費(奶粉或配方奶由本院提供) 1天
嬰兒中重度每日托嬰費用14日以上(不含奶粉與尿布) 1次
哺乳費(家屬自備奶粉) 1天
小兒接種疫苗前全身物理檢查(2種以上疫苗) 1次
1次
1次
1次
自費心理治療(限醫師) 1次
自費心理治療(心理師) 1次
精神上鑑定費(簡單) 1次
個別心理諮商費(45分鐘) 1次
個別心理治療費(50分鐘) 1次
家庭心理諮商費(60分鐘) 1次
婚姻心理諮商費(60分鐘) 1次
配對心理諮商費(60分鐘) 1次
家庭心理治療費(75分鐘) 1次
婚姻心理治療費(75分鐘) 1次
配對心理治療費(75分鐘) 1次
團體心理諮商費(60分鐘,6~12名共同參與) 1次
團體心理治療費(80分鐘,6~12名共同參與) 1次
家庭暴力相對人心理輔導費(45分鐘) 1次
公益性服務心理諮商與心理治療費(45分鐘) 1次
篩選型心理健康檢查費(30~60分鐘) 1次
心身健康檢查檢查費(30~45分鐘) 1次
自主神經功能檢查(30~45分鐘) 1次
39
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
2,000
5,000
2,000
2,000
3,000
5,000
1,000
2,000
5,000
1,000
2,000
10,000
1,000
2,000
住院輔具評估費 370
250
護理協談衛教費用 300
10,000
院外代檢處理費 230
600
1,000
健診英文總評報告費(自費健檢) 300
1,200
1,300
300
150
1,300
1,170
910
200
180
1,000
900
700
到宅鑑定交通費基本費 300
到宅鑑定交通費每公里收費 20
150
590
心智功能檢查費(60~120分鐘) 1次
資優鑑定(180~240分鐘) 1次
學習力檢查費(60~120分鐘) 1次
一般型個性/性格檢查費(60~120分鐘) 1次
特殊型個性/性格檢查費(120~180分鐘) 1次
整體型心理狀態檢查費(180~240分鐘) 1次
篩選型心理發展檢查費(30~60分鐘) 1次
特殊型心理發展檢查費(60~120分鐘) 1次
整體殊型心理發展檢查費(180~240分鐘) 1次
篩選型大腦功能檢查費(30~60分鐘) 1次
特殊型大腦功能檢查費(60~120分鐘) 1次
整體型大腦功能檢查費(約6~7小時) 1次
一般型職業興趣與性向檢查(30~60分鐘) 1次
特殊型職業興趣與性向檢查(60~120分鐘) 1次
1次
醫學記錄彩色拍立得照像(電子數位照) 1次
1次
PET自費檢查預收款(訂金) 1次
1次
健診總評醫師費(600) 1次
健診總評醫師費(1000) 1次
1次
健診總評醫師費(1200) 1次
健診總評醫師費(1300) 1次
健診總評費用(300) 1次
健診總評費用(150) 1次
衛生局補助十年計畫居家照護護理服務費(低收入戶) 1次
衛生局補助十年計畫居家照護護理服務費(中低收入戶) 1次
衛生局補助十年計畫居家照護護理服務費(一般戶) 1次
衛生局補助十年計畫居家照護交通費(低收入戶) 1次
衛生局補助十年計畫居家照護交通費(中低收入戶) 1次
衛生局補助十年計畫居家醫師訪視費(低收入戶) 1次
衛生局補助十年計畫居家醫師訪視費(中低收入戶) 1次
衛生局補助十年計畫居家醫師訪視費(一般戶) 1次
1次
1式
居家照護(含護理及交通費)-中低收入戶 1次
居家照護(含護理及交通費)-一般戶 1次
40
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
100
300
出生證明書(中文) 100
出生證明書(英文) 200
死亡證明書(中文) 100
死亡證明書(英文) 200
診斷證明書(中文) 100
診斷證明書(英文) 200
200
30
門急診及住院費用繳費證明 100
外籍勞工赴台工作申請證明 200
保險公司查詢費用 1,000
1,000
200
補開收據或申請健保費用明細 100
重大傷病證明申請書 100
公勞農保傷害診斷書 100
1,000
公勞農保流產、死產、早產證明書 100
家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書 1,000
100
5
200
200
核醫科 光碟片 200
核醫科 光碟片每加ㄧ片 100
5
家暴及性侵害診斷證明書 100
家暴及性侵害診斷證明書影印費 50
收據影印加蓋與正本相符費 20
收養聲請人健康檢查表 250
禁治產人鑑定費 3,000
英文病歷摘要 100
病歷摘要(門診) 100
800
50
80
居家照護(醫師訪視費)-中低收入戶 1次
居家照護(醫師訪視費)-一般戶 1次
1份
1份
1份
1份
1份
1份
病歷資料影印基本費(20張內) 1份
檢查(驗)報告複製費/張 1張
1份
1份
1次
勞保局病歷查詢費(不含職傷) 1次
Copy傳統X光片(一張X光片) 1片
1份
1份
1份
公勞農保殘廢(失能)診斷書 1份
1份
1份
PACS影像光碟片-每加一片費用 1次
病歷資料影印費(一張5元) 1張
心導管片(CD格式) 1片
核醫科-CT膠片(8"*10"、14"*17"兩種規格) 1次
1片
1片
核醫科-彩色影像(病歷複製費) 1次
1份
1次
1式
1次
1次
1次
1份
病歷資料影印費上限(160張以上) 1次
病歷資料郵寄費(50張以內) 1次
病歷資料郵寄費(51張以上) 1次
41
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
2,000
癲癇鑑定費 3,000
病患病危主動出院診斷證明書 100
500
診斷證明書(中文)影印費 50
診斷證明書(英文)影印費 100
職業傷病診斷証明書 500
200
公勞農保傷害診斷書影印費 50
500
勞保殘障診斷書影印費 250
家庭申請聘僱外籍監護工用診斷書影印費 500
病患病危主動出院診斷證明書影印費 50
職業傷病診斷証明書影印費 250
100
50
500
中文病歷摘要 200
鑑定、出國診斷証明書 3,000
100
200
輔具評估證明書 500
輔具檢測合格證明書 300
小兒科門診掛號費 100
小兒急診掛號費 300
排檢掛號費 150
美容中心掛號費 300
1,500
成人急診掛號費 300
美容中心醫師諮詢費 150
成人門診掛號費 150
150
重大傷病掛號費 100
排檢掛號費─重大傷病 100
100
200
減重心理諮詢費 350
門診諮詢費 220
64 slice CT心臟疾病診斷說明費 1次
1次
1份
國民年金身心障礙(基本保障)年金給付工作能力綜合評量表 1次
1次
1份
1份
放射科PACS影像原始光碟片 1次
1次
公勞農保殘廢(失能)診斷書影印費 1次
1次
1次
1次
1次
日常生活活動功能量表(ADL) 1次
日常生活活動功能量表(ADL)影印費 1次
PACS影像光碟片(上限費用) 1次
1次
1張
眼科特殊檢查報告複製費(一) 1次
眼科特殊檢查報告複製費(二) 1次
1份
1份
1次
1次
1次
1次
VIP門診掛號費 1次
1次
1次
1次
美容中心醫師諮詢費(皮膚科醫師) 1次
1次
1次
老人門診掛號費(70~90歲) 1次
老人急診掛號費(70~90歲) 1次
1次
1次
42
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
流感疫苗施打掛號費 100
30
整合式門診轉介掛號費 50
門診部份負擔 50
急診部份負擔 150
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
240
300
140
140
50
50
50
50
50
50
50
居家照護部份負擔 10
骨骼刺激生長器押金 40,000
10,000
病人服裝費 500
50,000
800
可攜式靜脈輸液幫浦押金 2,000
50
300
50
40,000
10,000
1次
門診掛號費(偏遠地區醫療服務) 1次
1次
1次
1次
藥品部份負擔101~200 1次
藥品部份負擔201~300 1次
藥品部份負擔301~400 1次
藥品部份負擔401~500 1次
藥品部份負擔501~600 1次
藥品部份負擔601~700 1次
藥品部份負擔701~800 1次
藥品部份負擔801~900 1次
藥品部份負擔901~1000 1次
藥品部份負擔1001以上 1次
門診部份負擔(區域教學醫院) 1次
急診部份負擔(區域教學醫院) 1次
門診部份負擔(持轉診單者) 1次
門診部份負擔(住院出院或門診手術7日內回診、藥品或復健) 1次
門診部分負擔(偏遠地區醫療服務) 1次
復健部份負擔(第一次療程) 1次
復健部份負擔(第二次療程) 1次
復健部份負擔(第三次療程) 1次
復健部份負擔(第四次療程) 1次
復健部份負擔(第五次療程) 1次
復健部份負擔(第六次療程) 1次
1式
1次
骨骼刺激生長器租金/月 1次
1次
單側斜式外固定延長器械組押金(5萬元現金,15萬元本票) 1次
單側斜式外固定延長器械組租金(以天計算) 1次
1次
可攜式靜脈輸液幫浦租金/天 1天
真空負壓傷口癒合機租金(一日) 1天
真空負壓傷口癒合機(4小時) 1次
股骨骼延長器(押金:現金4萬元、本票6萬元) 1次
股骨骼延長器(第一個月租用租金) 1次
43
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
8,000
5,000
650
8,000
600
雙人房延誤出院差額 1,520
單人房延誤出院差額 3,600
4,500
2
1
1,000
公費幼兒流感疫苗診察費 50
2,000
3,800
5,600
幼兒公費疫苗注射費 80
5,000
2,000
Bronchial Washing 265
Varix injection therapy-single side 345
Varix injection therapy-both side 690
50
70
300
300
CMV DNA qualitative amplification test 2,300
BK/JC DNA qualitative amplification test 2,300
HSV DNA qualitative amplification test 2,300
RNA qualitative amplification test 1,200
EV RNA qualitative amplification test 1,200
DNA quantitative amplification test 2,000
RNA quantitative amplification test 2,200
160
200
240
250
女性減重套餐 1,300
1,500
股骨骼延長器(第二個月租用租金) 1次
股骨骼延長器(第三個月(含)以後每月租金,不足月仍以1月計) 1次
氧氣(O2)鋼瓶租金/月 1月
萬用牽引架(外借押金) 1次
萬用牽引架(外借租金,以週計,不足7天仍以1週計) 1次
1次
1次
VIP房延誤出院差額 1次
病房電話費自付額(每一分鐘1.5元) 每1分鐘
國際電話費(每6秒加成各國費率為1單位) 1單位
VIP門診診察費 1次
1次
肉毒桿菌素注射處置(神經科) 1次
B型肝炎免疫球蛋白0.5ml 1次
B型肝炎免疫球蛋白1ml 1次
1次
玻尿酸注射技術費(皮膚科) 1次
肉毒桿菌素注射處置(復健科) 1次
1次
1次
1次
Glucose(AC)(健診專用) 1次
GGT(美沙冬) 1次
Amphetamine (urine)(急藥物)(美沙冬) 1次
TPHA(美沙冬) 1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
HBsAg(美沙冬) 1次
Anti HBs(美沙冬) 1次
HIV Ab 1+2(美沙冬) 1次
Anti-HC(EIA)Ab(美沙冬) 1次
1次
減重中心檢驗套餐(一) 1次
44
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
1,500
女性減重檢驗套餐 1,300
75
Anti-HIV Quick test 330
HIV-1 Genotypic Resistance test (TruGene) 8,800
HIV-1 Subtype test 1,100
HCV Genotype test (TruGene) 2,200
HBV Genotype and Resistance test (TruGene) 4,400
DNA qualitative amplification test 1,000
Clostridium difficile toxin A+B (CDAB) 1,500
1,320
ThinPrep Pap Test 1,800
770
1,100
羊膜穿刺及羊水檢查 8,925
4,000
染色體檢查 7,000
6,500
婦科檢查(自費健檢) 300
1,000
300
300
500
400
1,500
2,000
100
子宮頸分泌物披衣菌採樣 1,050
血液染色體分析 2,000
350
1,600
6,500
晶片羊水染色體檢驗 18,000
4,000
臍帶血過敏指數 500
新生兒篩檢 700
小兒染色體檢查 1,000
400
減重中心檢驗套餐(二) 1次
1次
Urine Routine sedimant(腎臟保健計劃專案) 1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
人類乳突狀病毒DNA檢驗(HPV DNA Typing) 1次
1次
子宮頸螢光抹片檢查(PAPSure) 1次
母血唐氏症篩檢(第二期) 1次
1次
地中海型貧血基因分析(羊水) 1次
1次
羊膜穿刺及羊水檢查(高齡產婦) 1次
1次
Semen Analysis & Storage-婦產部生殖醫學中心 1次
Semen fructose-婦產部生殖醫學中心 1次
Morphological classification of spermatogoa-生殖醫學中心 1次
Sperm Mar Test-婦產部生殖醫學中心 1次
Semen Analysis & Morphology-婦產部生殖醫學中心 1次
母血唐氏症篩檢(第一期) 1次
地中海型貧血基因分析(血液) 1次
尿液LH檢驗(5F生殖醫學中心) 1次
1次
1次
需氧菌培養(含細菌藥物敏感性試驗) 1次
AMH-婦產部生殖醫學中心 1次
羊膜穿刺及羊水檢查(高齡產婦&低收入戶、偏遠地區) 1次
1次
人骨移植檢驗費-受贈者 1次
1次
1次
1次
新生兒篩檢(原住民或低收入戶) 1次
45
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
900
龐貝氏症及法布瑞氏症篩檢 400
313
880
1,400
935
2,500
2,500
腫瘤標記套餐(自費健檢) 2,600
1,830
25-OH-D3 600
GAD (anti glutamic acid decarboxylase) 850
free-testosterone 850
Helicobacter Pylori Ab 550
Blood,TB PCR 1,200
Sputum,TB PCR 1,200
Ascites,TB PCR 1,200
Pleural Effusion,TB PCR 1,200
CSF,TB PCR 1,200
Blood,HSV PCR 1,200
Ascites,HSV PCR 1,200
Pleural Effusion,HSV PCR 1,200
CSF,HSV PCR 1,200
Blood,EBV PCR 1,200
Blood,CMV PCR 1,200
Amphetamine (Urine) 250
Other TB PCR 1,200
250
4,300
6,300
350
Fungus MIC 1,100
TP-Igm(Treponema-Igm) 400
Blood cord IgE 500
c-erbB-2(Her-2/neu) 700
Anti-CCP 1,200
Helicobacter pylori culture 300
200
新生兒篩檢(出生超過30天) 1次
1次
嚴重複合型免疫缺乏症(SCID) 1次
IGF-1(自費) 1次
AchR-Ab(自費) 1次
CYFRA21-1(自費) 1次
核醫科自費檢驗套餐(男) 1次
核醫科自費檢驗套餐(女) 1次
1次
1.25-(OH)2-D3 1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
Morphine (Urine,自費) 1次
染色體檢查,Blood(自費) 1次
染色體檢查,Bone marrow(自費) 1次
Pyruvate (Blood)(自費) 1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
Spinal muscular atrophy 檢驗處理費 1次
46
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
Spinal muscular atrophy 1,500
200
Spinocerebellar ataxias 1,500
血液採檢技術費 15
30
40
50
60
20
分離血清 20
DNA Extraction 300
2,000
4,000
Stone analysis 905
40
減重特診綜合檢查 800
urine iodine concentration 500
100
1,800
600
315
180
101
102
2,200
2,600
1,500
2,400
2,000
NSE (Neuro Specific enolase) 500
280
2,200
2,000
檢體離心分裝 15
Endotoxin 300
BK virus(RT-PCR) 2,500
Enterovirus 71(RT-PCR) 800
300
1次
Spinocerebellar ataxias 檢驗處理費 1次
1次
1式
血液採檢1支(含技術費) 1次
血液採檢2支(含技術費) 1次
血液採檢3支(含技術費) 1次
血液採檢4支(含技術費) 1次
抽 Buffy coat 1次
1次
1次
Thalassemia gene analysis(補助) 1次
Thalassemia gene analysis(自費) 1次
1次
代採24小時尿液 1次
1次
1次
尿液LH檢驗 1次
SMA(婦產科篩檢) 1次
Sputum TB PCR (直接法)-代檢專用 1次
抗酸菌藥物敏感性試驗-代檢專用 1次
抗酸菌鑑定檢查-代檢專用 1次
TB Culture -代檢專用 1次
Acid fast stain-代檢專用 1次
HBV viral load(外檢) 1次
HBV genotyping(外檢) 1次
HBV YMDD抗藥性(外檢) 1次
HCV viral load(外檢) 1次
HCV genotyping(外檢) 1次
1次
外送代檢處理費用(郵遞費用) 1次
Down's(4指標) 1次
SMA(母血篩檢) 1次
1式
1次
1次
1次
幽門桿菌檢查(健診自費) 1次
47
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
Sex Hormone Binding Globulin(SHBG) 850
1,500
EBV DNA 2,500
TB Rapid Ag Detection 300
Sensitivity test of NTM 1,000
ABO Antibody titration 300
子宮頸抹片病理檢查(自費健檢) 200
500
300
500
全大腸鏡檢查(自費健檢) 2,300
4,000
單氣囊小腸鏡檢查 15,000
2,500
2,200
乙狀結腸鏡 916
大腸鏡 2,025
胃鏡 1,485
800
內視鏡減肥手術包裹式自費材料 140,000
12,255
Laparoscopic gastric bypass,proximal 42,000
150,000
92,000
Laparoscopic gastric bypass,Roux-en-y 90,000
Laparoscopic sleeve gastrectomy 70,000
92,000
3,000
15,000
腹部電波拉皮 80,000
全臉電波拉皮 60,000
大腿電波拉皮 40,000
30,000
20,000
胃束帶手術 50,000
180,000
140,000
80,000
1次
愷他命 Ketamine 1次
1次
1次
1次
1次
1次
K-ras mutations Test (病理切片) 1次
EGFR基因突變分析(新鮮體液) 1次
EGFR基因突變分析(組織蠟塊) 1次
1次
胃鏡+大腸鏡檢查(全自費) 1次
1次
子宮頸檢查<含陰道鏡檢查>(VIP門診用) 1次
Cystoscopy膀胱鏡檢查(VIP門診用) 1次
1次
1次
1次
Nasopharyngoscopy鼻咽鏡檢查(自費健檢) 1次
1次
超音波吸引器半耗材(含:震極頭M0000417~420,管路系統M2810028) 1次
1次
減重手術自費全拋棄式耗材-Tyco 1次
減重手術自費耗材套餐(部份重消)-Tyco 1次
1次
1次
Tyco減重胃縮小手術自費耗材套餐 1次
減重手術自費耗材套餐-足襪套 1次
胃內水球置入/取出術 1次
1次
1次
1次
局部電波拉皮-大範圍 1次
局部電波拉皮-小範圍 1次
1次
胃繞道手術費-單一傷口 1次
胃縮小手術費-單一傷口 1次
胃束帶手術費-單一傷口 1次
48
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
J&J-Single Incision Bariattic Surgical 85,000
Tyco-SITU-LRY.G.B 92,000
Tyco-SITU-LSG 92,000
12,255
91,980
91,980
13,535
糖尿病手術自費減重耗材套餐 84,000
120,000
100,000
80,000
胃摺疊手術費 100,000
胃摺疊束帶手術費 60,000
80,000
100,000
60,000
60,000
超高速氣鑽使用費 2,000
脈衝式射頻療法 5,000
10,000
15,000
20,000
25,000
30,000
35,000
男性環狀包皮切除術 4,725
輸精管再接通術 15,750
37,977
16,565
尿道狹窄-光纖材料 63,435
5,541
6,882
3,441
5,500
10,500
11,130
3,930
5,000
1次
1次
1次
超音波吸引器半耗材(含震極頭M0000419等) 1次
BARIATRIC PROCEDURE FLEXTRAY LB3_LRY.G.B 胃繞道減重套餐 1次
BARIATRIC PROCEDURE FLEXTRAY LB2-LSG 胃縮小減重套餐 1次
超音波吸引器CUSA材料(內視鏡) 1次
1次
胃繞道手術費-(2) 1次
胃繞道手術費-(3) 1次
胃繞道手術費-(4) 1次
1次
1次
減重手術後拉皮手術-背部 1次
減重手術後拉皮手術-腹部 1次
減重手術後拉皮手術-手臂 1次
減重手術後拉皮手術-大腿 1次
1次
1次
靜脈曲張內視鏡手術材料(套餐1) 1次
靜脈曲張內視鏡手術材料(套餐2) 1次
靜脈曲張內視鏡手術材料(套餐3) 1次
靜脈曲張內視鏡手術材料(套餐4) 1次
靜脈曲張內視鏡手術材料(套餐5) 1次
靜脈曲張內視鏡手術材料(套餐6) 1次
1次
1次
前列腺切除術(以銩雷射方式) 1次
尿道狹窄(以銩雷射方式) 1次
1次
男性環狀包皮切除術(含檢體) 1次
輸精管切除術(結紮)(含兩次檢體) 1次
輸精管切除術(結紮)-單側(含檢體) 1次
輸卵管結紮-婦產部自費 1次
腹腔鏡結紮-婦產部自費 1次
自費剖腹產-婦產部自費 1次
圓錐子宮頸大切片-婦產部自費 1次
處女膜再造-婦產部自費 1次
49
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
4,980
19,350
14,370
11,560
16,540
5,000
10,000
2,000
7,740
4,000
3,000
10,000
15,000
20,000
6,000
12,000
12,000
5,000
28,000
38,000
5,360
5,360
6,000
鼻整形 30,000
4,000
前列腺切除術-光纖材料 122,340
1,000
500
45,000
5,000
12,000
2,000
5,000
減重中心單次電針減重治療 200
胃束帶調整費 200
2,000
遠紅外線照射治療 200
1,320
腹腔鏡技術費-婦產部自費 1次
腹腔鏡全子宮切除手術-婦產部自費 1次
腹部全子宮切除手術-婦產部自費 1次
輸卵管重接手術-婦產部自費 1次
腹腔鏡輸卵管重接手術-婦產部自費 1次
Condyloma/菜花-婦產部自費 1次
Appendectomy/自費闌尾切除-婦產部自費 1次
Argon Laser for cerix/子宮頸雷射手術-婦產部自費 1次
陰道整形-婦產部自費 1次
流產手術/大於12週-婦產部自費 1次
流產手術/小於12週-婦產部自費 1次
取卵手術:oocytes 0顆(麻醉、材料費另計) 1次
取卵手術:oocytes 小於5(麻醉、材料費另計) 1次
取卵手術:oocytes 大於5(麻醉、材料費另計) 1次
減胎手術/每個 1次
腹腔鏡輸卵管胚胎植入術(麻醉、材料費另計) 1次
副睪取精(材料費另計) 1次
睪丸/副睪取精 1次
音聲美容-簡單 1次
音聲美容-複雜 1次
無線電波-扁桃腺手術 1次
無線電波-鼻甲手術 1次
無線電波-打鼾手術 1次
1次
眼科自費處置費(A) 1次
1次
HDF迴路管過濾(一人使用) 1次
HDF迴路管過濾(兩人使用) 1次
高週波燒灼術RFA(Radial frequency ablation) 1次
減重中心淨膚雷射-單次 1次
減重中心淨膚雷射-包套3次 1式
減重中心果酸換膚-單次 1次
減重中心果酸換膚-包套3次 1式
1次
1次
減重中心埋線治療法(共6次) 1式
1次
有線子宮內避孕器裝置(Cu T) 1次
50
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
440
1,320
藥物終止妊娠 5,250
5,775
5,000
6,300
5,000
8,000
6,000
15,000
600
胚胎輔助孵化 8,000
15,000
18,000
18,000
20,000
8,000
10,000
6,000
12,000
6,000
50
1,000
1,000
1,000
5,000
精蟲冷凍處理費 5,000
胚胎冷凍處理費 8,000
卵子冷凍處理費 6,000
解凍胚胎植入術 12,000
2,000
骨科深層震波治療 1,500
IDSI(Intra-discal-steroid-injection) 4,000
500
穴道刺激治療 2,000
電針治療法 4,000
300
intraoperative nerve monitor 10,000
有線子宮內避孕器取出(Cu T) 1次
子宮內避孕器取出( Ring 及無線頭者) 1次
1次
人工流產D&C 1次
AIH(人工授精) 1次
精蟲篩洗-IUI 1次
精蟲篩洗-生殖中心 1次
精蟲冷凍儲存費-第一年 1次
精蟲冷凍儲存費-第二年起,每年 1年
精蟲顯微注射術:oocytes小於5 1次
精蟲顯微注射術:oocytes大於5時,每增加1顆 1次
1次
胚胎培養:embryos小於5 1次
胚胎培養:embryos大於5 1次
囊胚培養:embryos小於5 1次
囊胚培養:embryos大於5 1次
新鮮胚胎植入術(ET) 1次
胚胎冷凍保存術-第一年 1次
胚胎冷凍保存術-第二年以後 1年
卵子冷凍保存術-第一年 1次
卵子冷凍保存術-第二年以後 1年
生殖醫學中心注射費/次 1次
精蟲冷凍儲存費(每月) 1個月
胚胎冷凍儲存費(每月) 1個月
卵子冷凍儲存費(每月) 1個月
睪丸/副睪冷凍處理費 1次
1次
1次
1次
1次
睪丸/副睪組織處理 1次
1次
1次
Iontophonesis離子電泳導入治療(自費) 1次
1次
1次
照光治療/日 1天
1次
51
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
擴嘴器 400
內外八字矯正帶 500
300
500
800
300
500
800
下顎帶 650
手部外用帶 300
Brain Implant 84,000
55,650
1,400
銳速刀影像導引電腦斷層攝影,以次計算 2,800
2,000
21,500
22,000
1,500
急診術前處理費 200
150
彩色心臟超音波(自費健檢) 3,800
頸動脈內皮與中皮層厚度檢查 1,500
肺功能檢查(自費健檢) 450
200
200
600
產科四維超音波檢查 2,000
250
600
700
800
600
500
高層次超音波 1,500
3,420
心肺適能檢測 1,000
8,000
神經科自費腦血管疾病超音波檢查(健檢) 6,000
1次
1次
復健科疤痕治療(S) 1次
復健科疤痕治療(M) 1次
復健科疤痕治療(L) 1次
復健輔助耗材(S) 1次
復健輔助耗材(M) 1次
復健輔助耗材(L) 1次
1次
1次
1次
手術中放射治療(IORT) 1次
銳速刀影像導引X光攝影,以次計算 1次
1次
高精準碳纖維固定支架(A)-以療程計 1次
動態整合治療評估-頭頸部,以次計算 1次
動態整合治療評估-其他部位,以次計算 1次
高精準碳纖維固定支架(B)-以療程計 1次
1次
E.K.G.(Electrocardiography)(美沙冬) 1次
1次
1次
1次
超音波骨質密度檢查 (Bone Mineral Density Exam) 1次
身體組成分析初檢 (Body Composition Analysis) 1次
胃電圖(Electrogastrography) 1次
1次
無壓力試驗胎心音監測(產房) 1次
子宮鏡檢查-婦產科自費 1次
乳房超音波-婦產部自費 1次
陰道超音波(VIP門診用) 1次
濾泡超音波-生殖中心 1次
生殖醫學中心諮詢費/次 1次
1次
心臟超音波(健康99) 1次
1次
神經訊號監視(自費) 1次
1次
52
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
頸部超音波檢查(健檢) 3,500
5,000
高大腦皮質功能評估(健檢) 2,800
3,100
1,600
600
自動聽力腦幹反應檢查 1,200
小兒科自費腦部超音波 720
小兒科自費心臟超音波 3,200
小兒科自費腹部超音波 1,420
小兒科自費腎臟超音波 960
耳鼻喉科檢查(自費健檢) 235
聽力檢查(自費健檢) 300
1,000
2,000
眼科檢查(自費健檢) 235
電腦驗光 50
視力驗光矯正 100
配鏡處方 100
牙科檢查(自費健檢) 200
6,500
2,200
6,820
7,200
68,000
45,000
45,000
核醫藥品調劑費 70
90y-Zevalin 680,000
22,525
In-111 Octreotide Tumor Scan 20,000
基礎檢查(自費健檢) 222
體脂肪檢測(自費健檢) 200
222
200
1,580
4,000
7,000
1次
NCV(健檢) 1次
1次
EEG(健檢) 1次
EP(健檢) 1次
OTO acoustic emission test(自費新生兒聽力篩檢) 1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
1次
眼激發電位圖自費檢查-申請殘障手冊專用 1次
視覺健康管理檢查-申請殘障手冊專用 1次
1次
1次
1次
1次
1次
Dopamin transporter image for Parkinsonism (TRODAT)(自費) 1次
C-14 Urea breath test for H. pylori infection(自費) 1次
Lymphangiog raphyfor sentinel lymph node(自費) 1次
Mammography for breast cancer (Tc-99m MIBI)(自費) 1次
Sm153-EDTMP for bone pain therapy(自費) 1次
FDG-PET heart(自費) 1次
FDG-PET brain(自費) 1次
1次
1次
FDG-PET Local (自費) (優惠專案用) 1次
1次
1次
1次
基礎檢查(自費健檢-For特勞) 1次
Chest View (Including Each View of Chest Film)(美沙冬) 1次
Mammography for ductography (連帶衛材) (放射診斷科) 1次
人工植牙電腦斷層─單顎 (放射診斷科) 1次
人工植牙電腦斷層─雙顎 (放射診斷科) 1次
53
品項名稱 收費金額 備註
自費項目價目表(健保不給付)
機構代號 1142120001 機構名稱 義大醫療財團法人義大醫院
規格/數量
16,000
3,500
13,500
7,500
腦部核磁共振檢查 7,500
7,500
7,500
11,900
16,000
肝臟腫瘤一般造影劑篩檢 11,900
13,900
肝臟腫瘤奈米鐵造影劑篩檢 15,900
4,000
4,000
6,000
8,000
8,000
攝護腺磁振造影(使用特殊線圈) 9,860
1,200
16,900
13,700
附註:若實際品項及價格有異動時,以醫院最後異動之品項或價格為主。
冠狀動脈血管電腦斷層掃瞄(放射診斷科) 1次
冠狀動脈鈣化指數分析(放射診斷科) 1次
電腦斷層虛擬大腸鏡檢查 (放射診斷科) 1次
低輻射量肺部電腦斷層掃瞄 (放射診斷科) 1次
1次
單部位核磁共振檢查(頭部、頸部、上腹部、骨盆任選一) 1次
脊椎MRI健康檢查(頸椎、胸椎、腰椎任選一) 1次
頸部核磁共振檢查(鼻咽癌篩檢) 1次
雙線圈核磁共振乳房篩檢 (Dual coil MR Mammography) 1次
1次
腦頸部血管健康檢查(含腦部、腦部血管、頸部血管檢查) 1次
1次
頭部電腦斷層掃瞄(不含顯影劑) 1次
單部位電腦斷層掃瞄(胸部、頸部、腹部、骨盆任選一,不含顯影劑) 1次
頭部電腦斷層掃瞄(含顯影劑) 1次
肺部電腦斷層掃瞄(含顯影劑) 1次
腹部、骨盆電腦斷層掃瞄(含顯影劑) 1次
1次
骨骼密度測定-X光式(自費健檢) 1次
冠狀動脈血管電腦斷層掃瞄(心內醫師解釋) 1次
Retrograde Venography(骨科研究自費檢查)(兩側) 1次