대 한 방 사 선 의 학 회 지 1993 ; 29 (5) : 1 039~ 1 044

Journal of Ko rean Radiological Society, September, 1993

척추체의 골파괴를 일으키는 병소* . 염증성질환 및 악성종양의 전산화단층촬영 소견과 감별진단

인제대학교 의과대학 진단방사선과학교실

최석진·윤상흠·박선희·김숙영·전제량·은충기

- Abstract-

Destructive Lesions of Vertebral Body: CT Findings and Differential Diagnosis of Inflammation and Malignancy

Seok Jin Choi, M.D., Sang Hum Yun, M.D., Seon Hee Park, M.D., Sook Young Kim , M.D., Jae Ryang Juhn, M.D., Tchoong Kie Eun, M.D.

Department 01 Di’ágnostic Radiology, 1:η~je Uηiversity， College 01 Mediciηe

The CT findings and their differential points were evaluated by reviewing the CT scans of 47 patients with

destructive lesions of vertebral bodies which included tuberculous spondylitis(23) , pyogenic infection(9) ,

syphilitic spondylitis(l) and malignant lesions(14). Twenty-one(9 1.3%) of 23 patients with tuberculous spondyli­

tis showed mixed osteolytic and osteosclerotic patterns of bony destruction . Six(66 .7 %) of 9 patients

with pyogenic infection and 10(7 l.4%) of 14 malignant lesions showed osteolytic pattern of bony destruction.

Thirty(90 .9%) of 33 infectious lesions including pyogenic infection and tuberculous spondylitis involved

intervertebral disc, while the involvement of intervertebral disc was not found in malignant lesions. The Swiss­

cheese appearance of bony destruction was commonly seen in tuberculous spondylitis , but pyogenic infections

and malignant lesions more commonly revealed geographic or moth- eaten appearance. The sequestral pattern

and sclerotic rims in and around bony destruction were mainly seen in tuberculous spondylitis , and they were

thought to be specific findings in tuberculous spondylitis.

CT of the spine appears to offer the detailed findings of vertebral body destruction and may be a useful

adjunct in differentiation between tuberculous spondylitis, pyogenic infections and malignant lesions of the

spme.

m m

m

m

잃

U

빼 때

·m

· m ·m

p‘

p p

s s s

g-띠

o w x e 뼈

서 료르 」

추체 파괴를 일으키는 질환들중 그 진행이 빠르고 조기

진단이 치료의 방향 결정에 큰 역할을 하는 화농성 척추

염， 척추결핵 및 악성종양의 감별진단은 단순 척추 촬영

으로도 가능하나 때로는 그 감별이 어려울 때가 있다 (2，

3). 전산화단층촬영 (CT) 은 이렇게 척추체를 파괴하는

질환에 있어 척추의 골파괴와 인접구조물 및 연조직의 변

대부분의 척추체 파괴를 일으킨는 질환은 그 증세가 비

특이적이며 이들 질환의 감별은 치료의 방향 및 질병의

예후를 결정하는데 중요한 역할을 하게 된다(1) . 특히 척

* 본 논문은 1989년 인제연구장학재단의 연구비 보조에 의한 것임.

이 논문은 1993년 4월 27일 접수하여 1993년 6월 30일에 채택되었음.

1039 -

골조직 및 연조직의 변화에 대하여 분석하였다.

원인별 질환은 총 47예중 척추결핵 23예， 화농성 척추

염 9예， 매독성 척추염 1예의 염증성 병변과 5예의 원발

성 종양 및 9예의 전이암이었다. 원발성종양은 Ewing

육종 3예， 골육종 1예 및 럼프종 1예 이었으며， 전이암은 원

발병소가 간암 3예， 폐암 l예 이었으며 원발장소를 알 수 없

었던 예가 5예였다. 임상증상은 비특이적인 요통과 다양

한 신경증상들이 가장 많이 나타났으며 화농성 척추염의

경우 발열을 동반한 예를 볼 수 있었다. 병변의 위치는

염증성인 경우 대부분 흉추 및 요추부를 침범하였으며，

원발성 종양은 경추를 포함한 전 척추에서 발생하였고，

전이성암은 흉추를 침범한 경우가 가장 많았다 (Table

과 7" <=

Table 1. Location of Involved Vertebrae

L L- S

빼 m

0

C=cervical, T=thoracic, T- L=thoracolumbar, L = lumbar, L-S =lumbosacral

2

3

1

-

m 4

0

2

1

T T- L

A4i

nU

OU

aU

nU

7

2

0

1

7

1993; 29(5) : I 039~ I044

화를 더 자세히 관찰할 수 있어 척추질환의 감별진단에

유용한 방볍으로 알려져 왔으며 (4 -8) ， 최근에는 그 장비

가 더욱 발달하고 비교적 널리 보급되어 사용되어지고 있

다. 이에 저자들은 척추체의 골파괴가 의심되어 CT를 시

행한 환자들의 CT소견을 분석하고 이들 질환사이의 감

별점을 알아 보고자 한다.

1986년 1월부터 1991년 6월까지 6년간 척추체 병변이

의심되어 CT를 시행한 환자들 중 척추체의 골파괴가 있

었던 예들에서 수술 및 병리검사로 확진된 47예를 대상으

로 하였으며 이들 질환중 40예는 수술로， 7예는 병리 및

임상소견으로 진단되었다. 퇴행성변화와 외상에 의한 척

추 골절 및 양성 종양은 대상에서 제외하였다.

사용된 기기는 TCT-80A 와 TCT • 300S(Toshiba ,

] apan) 이었으며 전예에서 조영증강이 실시되었고 이중

14예에서 척추강 조영술이 동시에 실시되었다， CT소견

은 전예에서 후향적 분석을 하였고 단순척추촬영， 척수강

조영술 및 때로는 자기공명영상들을 참고하여 분석하였

다.

주요 감별기준은 척추체 골밀도에 따른 파괴양상을 골

용해형 (osteolytic pattern) , 골경화형 ( osteösclerotic

pattern) , 복합형으로， 골파괴 의 모양을 swiss-cheese

상， 지 도상 (geographic appearance) , 좀먹 은상(moth

-eaten appearance) 으로 나누고， 침범된 척추수， 주위

대상 및 방법

대한방사선의학회지

C

Tuberculous (23) 0

Inflammations Pyogenic (9) 0

Syphilitic (1) 0

Primaπ (5) 1

Metastatic (9) 1

123

Fig. 1. Syphilitic spond‘까itis. Axial CT scan at the level of the third lumbar vertebra shows irregular punched­out osteolytic bony destructions with bony fragmentations(swiss-cheese appearance). Fig. 2. Metastatic adenocarcinoma. Axial CT scan at the level of the second lumbar vertebra shows well defined oste이ytic geographic appearance of bony destruction at left anter이ateral side of the vertebral body with soft tissue mass.

Fig. 3. Pyogenic infection. Axial CT scan at the level of the fourth lumbar vertebra shows multiple osteolytic moth-eaten appearance of bony destructions with spinal canal extension of soft tissue mass.

- 1040 -

최석진 외 : 척추체의 골파괴를 일으키는 병소

Table 2. Number of Involved Vertebrae

4 •

m

떠

빽 m

nxυ 。4

1i

nU

nU

3

5

0

0

0

0

2

m 6

0

0

2

1

nu

1i

nu

-D

[/

Tuberculous (23)

Inflammations Pyogenic ( 9)

Syphilitic ( 1)

Primaη ( 5)

Metastatic ( 9)

1) . 침범된 척추의 수는 염증성 병변에서 화농성 1예를

제외하고는 모두 2개 이상의 척추를 침범하였고， 특히 결

핵성인 경우 3개이상이 인접한 척추체를 침범한 경우가

56%에서 나타났으나， 악성종양에서는 하나의 척추만을

침범한 경우가 86%였다 (Tab!e 2) .

척추체 골밀도에 따른 파괴양상은 골용해형， 골경화형，

혼합형으로 구분할 때 결핵성의 91%가 혼합형이 었고， 화

농성 및 악성종양에서는 주로 골용해형을 보였다(Tab!e

3) . 매독성 척추염은 결핵성과 유사한 골파괴를 보였다.

Table 3. Patterns of Involved Vertebral Destruction on CT Findings

Pattern

Mixed(%)

Inflammations

21(9 1.3)

3(33.3)

1 ( 100)

Sclerotic(%)

nU

nU

nU

Lytic(%)

2(8.7)

6(66.7)

0

?ι mιη n”

”’V

/l、

tIl

、

Tuberculous

Pyogenic

Syphilitic

1 (20.0)

1 (1 1.1)

0

1(11.1)

4(80.0)

7(77.7)

( 5)

( 9)

Primaπ

Metastatic

Malignant tumors

Table 4. Appearances of Vertebral Destruction on CT Findings

Appearance

Mo아t야th--ea따te이n(%)

Inflammations

7(30 .4)

3(33.3)

0

Geographic(%)

2( 8.7)

2(22.2)

0

Swiss-cheese*(% )

14(60.9)

1(1 1.1)

1(100)

’J「m” U

ιru‘ /’\

/，、

Tuberculous

Pyogenic

Syphilitic

1(20.0)

5(55.6)

2(40.0)

4(44.4)

1 (20.0)

0

( 5)

( 9) Primaπ

Metastatic

Malignant tumors

*Swiss-chèese appearance: Irregular punched-out areas with bony fragmentation

Fig. 4. Tuberculous spondylitis a. Axial CT scan at the level of the third lumbar vertebra shows m띠tiple bony destructions of mixed pattern and sequestral bony fragments within oste이ytic lesions with soft tissue mass in spin머 canal compressing spin떠 cord and calcifications along both psoas abscess b. Axial CT scan of another case at the level of the second lumber

bony destruction and sequestrum with dense sclerotic rim around the

- 1041

b

round

a

verterba shows oste이ytic lesion.

대한방사선의학회지 1993 ; 29 (5) : 1 039~ 1 044

골파괴의 모양은 다발성 골용해가 있는 동시에 골편들이

흔합된 부스러진 연탄재 모양을 나타내는 경우를 swiss

-cheese상 ( Fig . 1), 하나의 큰 골용해 형 병 변 이 주로 있

을 경우를 지도상(Fig.2) ， 그리고 골편없이 다발성 골용

해형 병변을 나타낼 경우 좀 먹은상으로 분류하였다(Fig.

3). 이를 기준으로 살펴보면 결핵성에서는 swiss- cheese

상이 가장 많이 나타났으며 화농성 및 악성종양에서는 지

도상 및 좀 먹은 상이 더 많이 보였다 (Table 4) .

그외 골파괴와 동반된 소견으로 부골형 (sequestral

pattern) (Fig. 4a) 과 골용해성 병변주위의 경화성 변연

(sclerotic rim) (Fig. 4b) 은 결핵성에서 주로 나타났으며

화농성 및 악성종양에서는 보이지 않거나 매우 드문 소견

이 었 q (Table 5). 신 경 궁 (neural arch) 이 나 척 추 교

(pedicle) 의 침범은 염증성 병변에서 33%, 악성종양에서

50%로 나타났다. 추간판의 침범은 대부분의 염증성 병변

에서 나타났으나 악성종양에서는 찾을 수 없었다(Table

6) . 기타 주위조직의 농양 및 석회화는 결핵성에서 주로

나타났으나 농양처럼 보였던 Ewing 육종의 중앙괴사와

골육종의 석회화를 제외하고는 기타 화농성 병변이나 악

성종양에서는 보이지 않는 소견이었다(Fig.5) 병변이

있는 척추체를 기준으로한 주위 연조직의 종창정도는 각

질환에서 다양하게 나타났으며 유의한 차이는 보이지 않

았다. 척수강으로의 파급은 염증 및 종양에서 모두 보였

q(Table 7).

Table 5. Sequestrum and Sclerotic Rim of Destructive Lesions on CT

Tuberculous (23)

Inflammations Pyogenic ( 9)

Syphilitic ( 1)

Malign뻐t tumors Primaη ( 5)

Metastatic ( 9)

Tab1e 6. Involvement of Discs, Pedicles or Neural Arches

Tuberculous (23)

Inflammations Pyogenic ( 9)

Syphilitic (1)

Malignant tumors Primary ( 5)

Metastatic ( 9)

a b

- 1042 -

Sequestrum(% ) Sclerotic rim(%)

15(65.2) 8(34.8)

1 (1 1.1) 1(11.1)

0 1( 100)

0 0

1(1 1.1) 0

Discs(%) Pedicles or neural arches(%)

22(95.6) 8(34.8)

7(77.8)

1( 100)

0

0

2(22.2)

1( 100)

3(60 .0)

4(44 .4)

Fig. 5. Primary malignant tumor a. Ewing’s sarcoma. Axial CT scan at the level of the third lumbar vertebra shows moth-eaten appearance of bony destructions and contrast enhancing soft tissue mass with central necrosis in the left psoas muscle . b. Osteosarcoma. Axial CT scan at the level of the fifth cervical vertebra shows mixed pattern of bony destruction with calcific densities(ossification) in the soft tlssue mass

Table 7. Other CT Findings

Tuberculous (23)

Inflammations Pyogenic ( 9)

Syphilitic ( 1)

Malignant tumors Primaη ( 5)

Metastatic ( 9)

고 찰

척추체의 파괴를 일으키는 원인은 외상이 원인이 되지

않는 경우 퇴행성 질환， 감염， 양성종양， 원발성 및 전이

성 악성종양으로 구별할 수 있다. 이러한 척추체의 파괴

를 일으키는 원인중 감염에 의한 경우와 악성종양에 의한

경우는 질병 의 진행이 빠르고， 척추 감염의 조기발견 및

적절한 치료는 완치까지 가능하여 이들 질환의 조기발견

과 감별진단은 그 치료 및 예후에 결정적인 역할을 하는

것으로 알려져 있다. 척추결핵은 골결핵중 가장 높은 빈

도를 차지하는 것으로 알려져 있고， 전이성 암의 경우 척

추는 39%까지 보고된 가장 빈도가 높은 부분의 하나로

알려져 있어 (2， 11) 척추체의 파괴를 일으키는 이들 질환

의 감별은 영상진단에 있어 하나의 목표라 하겠다. 이 들

각 질환의 방사선학적 소견은 각 영상 진단 방법에 따라

비교적 잘 알려져 있으며， 특히 척추결핵의 경우는 국내

에서 비교적 많은 예가 보고되어 왔다( 1，3， 4, 6, 9) . 이들

질환의 감별은 단순 척추촬영만으로 어느 정도 가능하나

때로는 감별이 곤란한 경우가 있으며， 이들 질환의 진행

정도， 골파괴의 정도 및 감염과 종양을 구분하는데 필요

한 이차적 소견인 주위조직의 변화를 정확하게 파악하기

는 어렵다(2， 3). CT를 이용할 경우 주위 연조직의 변화

및 척수강의 침범여부등을 비교적 정확히 파악할 수 있고

(4, 6-9, 12), 추간판의 변화까지 알 수 있다고 알려져 있

으며 (5) ， 특히 척추체의 작은 골파괴 양상은 비교적 정확

히 파악할 수 있다 (6， 12) .

이들 각 질환의 방사선학적 소견을 살펴보면 전형적인

척추 감염의 CT소견은 척추주위 연조직의 종창， 농양형

성과 척추체 파괴를 보인다고 알려져 있으며 (6， 13) ， 척추

결핵의 경우 2개 이상의 척추체에 연결형으로 나타나는

경우가 90% 내외로 알려져 있다(4， 9) . 저자들의 경우 척

추결핵 23예 전예에서 다발성 연결형으로 나타났으며 이

최석진 외 : 척추체의 골파괴를 일으키는 병소

Abscess or cystic calcification Spinal canal lesion(%) or ossification(%) extension(%)

12(52.1) 15(65.2) 17(73.9)

0 0 9( 100)

0 0 1(100)

1 (20 .0) 1 (20 .0) 5( 100)

0 0 6(66.7)

는 CT가 비교적 조기 척추결핵에서도 인접한 척추체의

미세한 골조직 변화를 알 수 있기 때문에 나타난 결과로

생각된다. 한편 화농성 감염의 경우 89.9%의 연결형 골

파괴를 보여 지금까지 알려진 보고와 유사한 소견을 보였

다. 골 밀도에 따른 파괴양상으로 척추결핵의 경우 이 등

( 9) 은 흔합형이 44.6%로 보고하였고， 일반적으로 용해형

이 많은 것으로 알려져 있으나， 저자들의 경우 91. 3%에

서 혼합형으로 나타났고 그 중에서도 연탄재가 부스러진

모 양 의 “sw i ss-cheese"모 양 이 60.9%로 척 추 결 핵 에 서

비교적 특징적인 방사선학적 소견으로 나타났으며，반변

화농성 감염의 경우 골경화성 변화는 비교적 낮은 비율로

나타났고， 용해성 변화가 66.7%로 많은 비율을 차지하였

다. 이 는 척추결핵이 만성적 경과를 취하는데 반해 화농

성 척추엽은 비교적 급속히 진행하는데 따른 반응성 골변

화에서 기인하는 것으로 생각되며， 이러한 소견은 척추체

주위에서 나타나는 연조직의 종창이나 농양의 석회화와

더불어 척추감염 에 있어 화농성과 결핵성의 차이점으로

생각된다. 특히 부골 형성과 경화성 변연은 대부분 경우

에서 결핵성에서 나타나는 특정을 보여 다른 염증성 질환

과 악성종양과의 감별에 중요한 소견으로 생각된다. 또다

른 중요한 소견중의 하나인 추간판의 파괴는 과거 알려진

바에 의하변 화농성 감엽의 경우 단백질 분해효소의 생산

으로 결핵성인 경우보다 그 파괴가 빨리 일어난다고 하였

으나(4， 13) 저자들의 경우 그 차이를 찾아볼 수 없었으며

이는 CT가 가진 횡단면 영상이 미세한 추간판의 병변을

찾는데 불리한 점으로 생각되며 자기공명영상과의 합작이

정확한 평가에 필요할 것으로 생각된다. 그외 소견으로

알려진 척수강내로의 연조직 팽창과 드물게 보이는 신경

궁의 침범 ( 7)은 양질환의 감별에 큰 의의를 갖지 못했다.

악성종양의 방사선학적 소견은 큰 연조직 종괴와 골피

질의 파괴 그리고 전이암의 경우 다발성으로 발생하는 것

으로 알려져 있으며 ( 14) ， 척추교와 신경궁의 침범빈도가

높고 (2) ， 추간판의 침범은 거의 없는 것으로 알려져있다

- 1043

대한방사선의학회지 1993; 29(5) : I039~I044

(2, 3). 저자들의 예에서 악성종양은 골파괴 양상이 주로

용해형 으로나타났으며 모양은 지도상 혹은 좀먹 은 상이

대부분을 차지하였고， 골육종 l예 (Fig.4) 에서 부분적으

로 swiss-cheese형태를 보였으나 일반적으로 알려진 연

조직 종괴는 다양한 형태를 보였다. 추간판의 침범은 전

예에서 볼수 없었으며， 척추교와 신경궁의 침범이 50%에

서 보여 지금까지 알려진 방사선학적 소견과 일치하였고

또한 감염에 의한 척추 골파괴와는 차이를 보였다. 저자

들의 결과에서 전이암이 일반적으로 알려진 다발성으로

나타나지 않는 것은 다발성 척추전이가 있을경우 특별히

척추의 CT를 시행한 예가 적기 때문인 것으로 생각되며

단발성으로 생긴 전이암은 원발성 악성종양과 감별점을

찾을 수 없었다.

결론적으로 척추 전산화단층촬영에서 척추체 골파괴를

일으키는 대표적 질환인 척추감염과 악성종양의 감별점을

정리하면， 척추감염은 대부분 추간판을 침범하지만 악성

종양에서는 추간판이 잘 유지되었고， 척추감염은 침범한

척추의 수가 대부분 둘 이상의 다발성이며 인접해 있으나

악성종양은 주로 단발성으로 나타났으며， 골밀도에 따른

파괴양상은 척추 감염에서는 흔합형이 많으며 그 형태는

swiss-cheese상이 많았으나 악성종양은 주로 용해형으로

나타났고， 부골상과 경화성 변연은 척추 감염에서만 볼

수 있었다. 척추감염중 척추결핵과 화농성 척추염의 감별

점은， 골밀도에 따른 파괴 형태는 결핵성의 경우 혼합형

이 많으며 주로 swiss-cheese 모양이 특징 적으로 나타나

며 화농성의 경우 용해형의 좀먹은 상을 많이 보였고， 부

골형성과 경화성 변연은 화농성에서 거의 보이지 않는 결

핵성의 특징적인 소견이었으나 추간판의 파괴， 척수강 및

척추주위 연조직으로의 파급은 양질환에서 큰 차이를 찾

을 수 없었다.

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