Ос трый с трептококковый тонзиллит у детейkokb45.ru/wp-content/uploads/2018/06/Ostryj-streptokokkovyj-tonzilli… · j03.8 - Острый тонзиллит,

Клинические рекомендации

Острый стрептококковый тонзиллит удетей

МКБ 10: J03.0/J03.8/J03.9Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР489URL

Профессиональные ассоциации

Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга иЛенинградской области (МОО АВИСПО) Евро-Азиатское Обществопо Инфекционным Болезням

Оглавление

Ключевые словаСписок сокращенийТермины и определения1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исходзаболеванияКритерии оценки качества медицинской помощиСписок литературыПриложение А1. Состав рабочей группыПриложение А2. Методология разработки клиническихрекомендацийПриложение А3. Связанные документыПриложение Б. Алгоритмы ведения пациентаПриложение В. Информация для пациентовПриложение Г.

Ключевые слова

Список сокращений

АЛТ – аланинаминотрансфераза

АСТ - Аспартатаминотрансфераза

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДНК - Дезоксирибонуклеиновая кислота

КФК - Креатинфосфокиназа

ЛДГ - Лактатдегидрогеназа

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, исостояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан

ОК ПМУ - Отраслевой классификатор "Простые медицинскиеуслуги"

ОКОНХ - Общероссийский классификатор отраслей народногохозяйства

ПМУ - Простая медицинская услуга

УЗИ - Ультразвуковое исследование

ФЗ - Федеральный закон

ЭКГ - Электрокардиограмма

ЭхоКГ - Ультрозвуковой исследование сердца

Термины и определения

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенныхфакторов нарушение деятельности организма,работоспособности, способности адаптироваться кизменяющимся условиям внешней и внутренней среды приодновременном изменении защитно-компенсаторных изащитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика сиспользованием для обследования больного различныхприборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний - медицинские и биологическиепоследствия заболевания.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик,отражающих своевременность оказания медицинской помощи,правильность выбора методов профилактики, диагностики,лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи,степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации (протокол лечения) оказаниямедицинской помощи детям - нормативный документ системыстандартизации в здравоохранении, определяющий требования квыполнению медицинской помощи больному при определенномзаболевании, с определенным синдромом или при определеннойклинической ситуации.

Клиническая ситуация - случай, требующий регламентациимедицинской помощи вне зависимости от заболевания илисиндрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов,направленных на анализ исследуемого материала с помощьюразличного специального оборудования.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинскимработником по отношению к пациенту, затрагивающиефизическое или психическое состояние человека и имеющиепрофилактическую, исследовательскую, диагностическую,

лечебную, реабилитационную направленность видымедицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, атакже искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга - медицинское вмешательство иликомплекс медицинских вмешательств, направленных напрофилактику, диагностику и лечение заболеваний,медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельноезаконченное значение.

Нозологическая форма - совокупность клинических,лабораторных и инструментальных диагностических признаков,позволяющих идентифицировать заболевание (отравление,травму, физиологическое состояние) и отнести его к группесостояний с общей этиологией и патогенезом, клиническимипроявлениями, общими подходами к лечению и коррекциисостояния.

Осложнение заболевания - присоединение к заболеваниюсиндрома нарушения физиологического процесса; - нарушениецелостности органа или его стенки; - кровотечение; -развившаяся острая или хроническая недостаточность функцииоргана или системы органов.

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе илив связи с осложнениями вызывает первоочереднуюнеобходимость оказания медицинской помощи в связи снаибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либоприводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинскаяпомощь или которое обратилось за оказанием медицинскойпомощи независимо от наличия у него заболевания и от егосостояния.

Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные,экономические результаты применения медицинскихтехнологий.

Симптом - любой признак болезни, доступный для определениянезависимо от метода, который для этого применялся.

Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболеванияи определяющееся совокупностью клинических, лабораторных,инструментальных диагностических признаков, позволяющих

идентифицировать его и отнести к группе состояний с различнойэтиологией, но общим патогенезом, клиническимипроявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместес тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи своздействием патогенных и (или) физиологических факторов итребующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеетпричинно-следственной связи с основным заболеванием,уступает ему в степени необходимости оказания медицинскойпомощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни издоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния - критерий,определяющий степень поражения органов и (или) системорганизма человека либо нарушения их функций, обусловленныезаболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степеньуверенности в том, что найденный эффект от применениямедицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток -составляющее физиологический процесс свойство, реализующееспецифическое для соответствующей структурной единицыорганизма действие.

1. Краткая информация

1.1 Определение

Стрептококковый тонзиллит (ангина) - инфекционноезаболевание (одна из форм проявления стрептококковойинфекции), вызываемое преимущественно стрептококкамигруппы А, передающееся воздушно-капельным путем ихарактеризующееся наличием лихорадки, симптомовинтоксикации и местного воспалительного процесса в местевходных ворот инфекции (на небных миндалинах) [1, 2, 3].

1.2 Этиология и патогенез

Этиология.

Возбудителем является гемолитический стрептококк(Streptococcus haemolyticus). Это микроб шаровидной илиовальной формы, в мазках образует цепи различной длины,окрашивается по Грамму; из всей группы стрептококковвыделяется по характеру гемолиза на плотных средах сдобавлением крови. Стрептококки по этому признаку делятся наα-зеленящие - их колонии окружены зеленоватой зонойгемолиза, β-гемолитические, образующие зону гемолиза вокругколонии, и негемолитические. Среди β-гемолитическихстрептококков по реакции преципитации выделяют 17 групп,обозначенных буквами алфавита от А до S (Lancefild, 1933: Griffits,1935). Заболевания у человека вызывают стрептококкипреимущественно группы А. Однако в последние годы появилисьуказания на значение в патологии и стрептококков группы В,особенно у новорожденных и ослабленных, а также унедоношенных детей. Среди стрептококков группы А выделенооколо 60 разных серологических типов, которые определяются пореакции агглютинации с соответствующими сывороткамииммунизированных животных [1, 2, 3, 4, 5].

Патогенез.

Местом внедрения стрептококка чаще всего служат миндалины илимфоидная ткань верхних дыхательных путей, реже -поврежденная кожа (опрелость, ожог, раны), где и возникаетпервичный воспалительный очаг с размножением стрептококков,накоплением токсинов и продуктов распада тканей и микробныхтел. Из местного воспалительного очага происходитраспространение стрептококков, всасывание токсинов,продуктов белкового распада и в организме развиваетсяпатологический процесс, в котором выделяют три синдрома илитри линии патогенезa: инфекционный (или септический),токсический и аллергический. При хорошей адаптационнойспособности организма быстром развитии иммунных реакций,этиотропном лечении, процесс может остановиться на любойстадии. Клиническое разнообразие форм стрептококковойинфекции зависит от локализации процесса, различныхсоотношений между токсигенностью и вирулентностьювозбудителя, состоянием макроорганизма, степенью егоантибактериального и антитоксического иммунитета,аллергической настроенности, неспецифической резистентности[2, 3, 6, 7, 8].

Инфекционный синдром включает изменения, связанныенепосредственно с размножением и жизнедеятельностьюстрептококков. На месте внедрения микроба возникаеткатаральное воспаление, которое может превратиться в гнойное,некротическое (первичный очаг). Гемолитический стрептококкобладает агрессивностью, которая выражается в быстромраспространении его из первичного очага в окружающие ткани, врегионарные лимфатические узлы, с развитием периаденита,флегмоны. При наиболее частом поражении слизистойротоглотки стрептококк может распространятьсяинтраканаликулярно через евстахиеву трубу, в среднее ухо ивызывать отит, мастоидит и др.; распространение в носоглоткуможет способствовать развитию синуситов, этмоидитов. Из всехочагов воспаления возможны гематогенная диссеминация иразвитие метастатических гнойных очагов в любом органе(септикопиемия).

Токсический синдром развивается вследствие всасываниятоксина гемолитического стрептококка и распространения его ворганизме. Основными проявлениями интоксикации служатлихорадка, тахикардия, нарушение самочувствия, иногда рвота.

Степень их выраженности различна, зависит от состоянияантитоксического иммунитета больного и от свойстввозбудителя.

Аллергический синдром обусловлен аллергизирующимвоздействием липополисахаридов стрептококка, которые,всасываясь на протяжении болезни, вызывают аллергическуюнастроенность и создают предпосылки для развития нефрита,ревматизма, коллагеноза.

1.3 Эпидемиология

Источником стрептококковой инфекции является больной ибактерионоситель.

Механизм передачи стрептококковой инфекции - аэрозольный,путь передачи - преимущественно воздушно-капельный.Заражение происходит при тесном длительном общении сбольным или бактерионосителем. Значение здоровых носителейневелико. Больные могут быть источниками инфекции прилюбых формах стрептококковой инфекции, но наиболее опасныбольные с поражением верхних дыхательных путей. При гнойныхпоражениях на руках стрептококки могут быть внесены впищевые продукты (молоко, студень, крем и пр.), где происходитих размножение. В результате употребления инфицированнойпищи возникают пищевые токсикоинфекции. Заражениестрептококковой инфекцией через предметы и «третье лицо»возможны, но в распространении инфекции этот путь имеетмалое значение [2, 3, 7, 8].

Восприимчивость к стрептококку всеобщая, наиболее высока вдетском и молодом возрасте и снижается после 40-50 лет.

Заболеваемость разными формами стрептококковой инфекциивелика. Из-за отсутствия регистрации и учета всех заболеваний,вызываемых гемолитическим стрептококком, данных, полностьюхарактеризующих ее распространение, нет. Стрептококковыезаболевания чаще возникают осенью и зимой. Носительствоможет достигать значительной доли среди населения. Иммунитетпосле перенесенной стрептококковой инфекции носитантитоксический и антимикробный характер.

1.4 Кодирование по МКБ-10

J03.0 - Стрептококковый тонзиллит;

J03.8 - Острый тонзиллит, вызванный другими уточненнымивозбудителям;

J03.9 - Острый тонзиллит неуточненный.

1.5 Классификация

Клиническая классификация стрептококкового тонзиллита(ангины):

По характеру местного процесса:

1. Катаральный;2. Фолликулярный;3. Лакунарный;4. Пленчато-некротический.

По тяжести:

1. Легкой степени тяжести;2. Средней степени тяжести;3. Тяжелой степени тяжести.

По течению:

1. Гладкое;2. Негладкое:

с осложнениями;с наслоением вторичной инфекции;с обострением хронических заболеваний.

Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническимпризнакам представлены в Приложении Г2.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Для тонзиллита характерны короткий инкубационныйпериод от нескольких часов до 4-5 дней, острое началоболезни, быстрое развитие местного воспалительного очага вротоглотке, что проявляется отграниченной дужкамигиперемия слизистой и миндалин, точечной энантемы намягком небе, развитие острого тонзиллита - катарального,фолликулярного, лакунарного или некротического, чтокоррелирует со степенью тяжести тонзиллита, общейинтоксикации (головная боль, тошнота, рвота, подъемтемпературы тела), болезненность и наклонностью кнагноению в регионарных углочелюстных лимфатическихузлах [1, 2, 3, 4, 6]. См. в Приложении Г3.

Рекомендовано собрать анамнез.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровеньдостоверности доказательств - 3).

Комментарии: При тонзиллите тщательно расспрашивают охарактере начала болезни, лихорадке, её длительности,появлении недомогания, головной боли, нарушении сна, тошноте,рвоте, боли в горле.

Рекомендовано выяснить данные эпидемиологическогоанамнеза.


Комментарии: Длительный контакт с больнымстрептококковым тонзиллитом и бактерионосителем.Контакт с больными любыми формами стрептококковойинфекции, но наиболее опасны больные с поражением верхнихдыхательных путей и ротоглотки. Употребление пищевыхпродуктов (молоко, студень, крем и пр.), приготовленныхчеловеком с гнойными поражениями на руках.Продолжительность периода, в течение которого больной

стрептококковой инфекцией является источником инфекции дляокружающих, зависит от способа лечения таких больных.Рациональная терапия больных скарлатиной и ангинойантибиотиками пенициллинового ряда, к которымстрептококки высокочувствительны, приводит к быстромуосвобождению организма от возбудителя (в течение полутора-двух суток) [1, 6, 7, 8, 9].

2.2 Физикальное обследование

Рекомендовано осмотреть кожные покровы.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровеньдостоверности доказательств - 3).

Комментарии: При осмотре рекомендуется обратитьвнимание на бледность кожных покровов, холодные конечности,проявление озноба при повышении температуры [1, 3, 11].

Рекомендовано выявление изменений в ротоглотке и налетовна миндалинах.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровеньдостоверности доказательств - 3).

Комментарии: Выявляют отграниченную дужками гиперемиислизистой и миндалин, точечную энантему на мягком небе,развитие острого тонзиллита - катарального, фолликулярного,лакунарного или некротического.

Рекомендовано провести пальпацию периферическихлимфоузлов.


Комментарии: При тонзиллите выявляется регионарныйлимфаденит, увеличение углочелюстных лимфоузлов.

2.3 Лабораторная диагностика

Рекомендовано проведение клинического анализа крови сисследованием лейкоцитарной формулы, СРБ.


Комментарии: Клинико-биохимические показатели кровименяются в зависимости от периода и тяжести тонзиллита. Вклиническом анализе крови в остром периоде болезни выявляетсялейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ. При легкой степенитяжести, в анализе крови отмечаются небольшой лейкоцитоз,нейтрофилез, слабый сдвиг лейкоцитарной формулы влево допалочкоядерных элементов (или без него), небольшое увеличениеСОЭ. У больных средней степени тяжести характеризуютсяумеренно выраженными лейкоцитозом, нейтрофилезом, болеерезким становится сдвиг лейкоцитарной формулы влево за счетпалочкоядерных элементов, СОЭ увеличивается до значительныхцифр. При тяжелой степени тяжести выявляется резковыраженный лейкоцитоз со значительным увеличением числа каксегментоядерных, так и более молодых форм (вплоть домиелоцитов, метамиелоцитов). СОЭ имеет тенденцию к ещебольшему увеличению. Повышение С реактивного белка >2стандартных отклонений от нормы [6, 7, 8, 11, 12].

Рекомендовано проведение общего анализа мочи,биохимического анализа крови: мочевина, креатинин,аланинаминотрансфераза (АЛТ), аспартатаминотрансфераза(АСТ), исследование электролитов крови (калий, натрий, хлор),повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), креатинфосфокиназы(КФК).


Комментарии: У больных могут появиться изменения в моче,свидетельствующие о токсическом поражении почек (увеличениебелка, появление единичных эритроцитов, эпителиальных,цилиндрических клеток). Возможно развитие гломерулонефритана 10-12 сутки от начала заболевания с появлением стойкогомочевого синдрома в виде протеинурии, лейкоцитурии,эритроцитурии, цилиндрурии. Для раннего выявленияинфекционно-аллергического миокардита [6, 7, 8, 11, 12].

Рекомендовано выделение бактериологическим методом впосевах из ротоглотки β-гемолитического стрептококка ииной бактериальной, грибковой флоры.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровеньдостоверности доказательств - 1).

Комментарии: бактериологический метод имеетосновополагающее значение для подтверждения диагноза привыделении β-гемолитического стрептококка в посевахотделяемого из ротоглотки [6, 11, 12].

Рекомендовано определение титра антистрептолизина –О,антител против ДНК-азы и других ферментов, в т.ч.антитоксинов стрептококка.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровеньдостоверности доказательств – 2).

Комментарии: Пациенты с клиническими симптомамитонзиллита (ангины) для уточнения нозологии и определенияпрогноза формирования экстратонзиллярных осложнений.

Рекомендовано проведение реакции коагглютинации.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровеньдостоверности доказательств – 2).

Комментарии: реакция коагглютинации является наиболееперспективным методом экспресс-диагностики, позволяющимвыявить антиген гемолитического стрептококка в материалеиз любого очага в течение 30 мин. Возможно использованиеметода для ранней диагностики бактериальной природытонзиллита в клинически сомнительных случаях [6, 11, 12].

Рекомендовано проведение молекулярно-генетическогообследования (ПЦР).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровеньдостоверности доказательств – 3).

Комментарии: Исследование для выявления возбудителястрептококковой инфекции (Streptococcus pyogenes), в ходекоторого с помощью метода полимеразной цепной реакции вреальном времени определяется генетический материал (ДНК)стрептококка в образце биоматериала, полученном из верхних инижних отделов дыхательных путей. Возможно использованиеметода для ранней диагностики бактериальной природытонзиллита в клинически сомнительных случаях [6, 11, 12].

Рекомендовано поведение анализа мочи по Нечипоренко.


Комментарии: с целью выявления лейкоцитурии,эритроцитурии, цилиндрурии для верификации поражениямочевыводящих путей при стрептококковом тонзиллите.

Рекомендовано проведение посева из ротоглотки и носа нафлору.


Комментарии: для уточнения иных бактериальныхвозбудителей местного воспалительного процесса в ротоглотке.

Рекомендовано проведение посева из ротоглотки и носа наC.diphtheriae.


Комментарии: для исключения местного воспалительногопроцесса, вызванного C.diphtheriae.

Рекомендовано бактериологическое исследование мочи сопределением антибиотикограммы выделенного возбудителя.


Комментарии: Рекомендуется бактериологическоеисследование мочи с определением антибиотикограммывыделенного возбудителя при появлении дизурии, болей впояснице, субфебрилитете в остром периоде тонзиллита и/или впериоде выздоровления, изменений в анализах мочи.

2.4 Инструментальная диагностика

Рекомендовано проведение УЗИ почек.


Комментарии: при изменениях в общем анализе мочи иподозрении на развитие постстрептококковогогломерулонефрита, инфекции мочевыводящих путей,пиелонефрит.

Рекомендовано проведение рентгенографии придаточныхпазух носа при нарушении носового дыхания, гнойномотделяемом.


Комментарии: использование данного метода правомочно приклинических симптомах развития синусита и/или диагностикиданного осложнения вследствие активации вторичнойбактериальной флоры.

Рекомендовано проведение УЗИ органов брюшной полости.


Комментарии: при проведении дифференцильной диагностики синфекционным мононуклеозом, иерсиниозом,псевдотуберкулезом.

Рекомендовано проведение ЭхоКГ.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровеньдостоверности доказательств - 2).

Комментарии: использование данного метода рекомендуется упациентов с фоновой кардиологической патологией для раннеговыявления декомпенсации и/или при подозрении на развитиевоспалительных изменений в миокарде, оболочках сердца,поражение клапанов.

Рекомендовано проведение ЭКГ.


Комментарии: использование данного метода рекомендуется упациентов с фоновой кардиологической патологией для раннеговыявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие

нарушений ритма сердца и проводимости на фоне течениястрептококкового тонзиллита.

2.5 Иная диагностика

Не предусмотрена.

3. Лечение

Цель терапии:

мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя;устранение интоксикационного и местного синдромов;предупреждение развития осложнений со стороны другихорганов и систем;мероприятия, направленные на десенсибилизацию организма.

Методы медикаментозного лечения:

средства этиотропной терапии;средства симптоматической терапии;

Лечение стрептококкового тонзиллита должно начинатьсясразу же после появления первых симптомов заболевания сучетом их выраженности.

Режим постельный в течение всего острого периода болезни.Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержатьвсе необходимые ингредиенты.

3.1 Консервативное лечение

Этиотропная терапия

Рекомендовано проведение этиотропной терапии остроготонзиллита антибактериальными препаратами группыпенициллинов.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровеньдостоверности доказательств - 1).

Комментарии: Рекомендуется применять антибактериальныепрепараты группы пенициллина, чувствительные к бета-лактамазам (феноксиметилпенициллин, бензилпенициллин) и/или комбинации пенициллинов, включая комбинации сингибиторами бета-лактамаз (амоксициллин+клавулановаякислота, ампициллин+сульбактам) в дозе согласно инструкции клекарственному препарату в зависимости от тяжести болезнии возраста пациента длительностью до 10 дней. На фоне

противомикробной терапии данными препаратаминаблюдается достоверная положительная динамика в течениеболезни. Уменьшается продолжительность таких ведущихсимптомов, как лихорадка, интоксикация, купирование остроготонзиллита [9, 11].

Рекомендовано проведение этиотропной терапии остроготонзиллита антибактериальными препаратами группымакролидов и/или цефалоспоринов.


Комментарии: Проведение этиотропной терапии остроготонзиллита антибактериальными препаратами группымакролиды (эритромицин, азитромицин, кларитромицин,рокситромицин, спиромицин) и/или цефалоспорины 1 и 3поколения (цефазолин, цефотаксим, цефтриаксон) показаны приналичии аллергической реакции у пациента в анамнезе напрепараты пенициллиной группы, позднего получениялабораторного подтверждения стрептококковой этиологиитонзиллита и ранее начатой эмперической терапии даннымипрепаратами, при отсутствии лабораторного выделенияэтиологического агента тонзиллита, в дозе согласно инструкциик лекарственному препарату в зависимости от тяжестиболезни и возраста пациента длительностью до 5-10 дней. Нафоне противомикробной терапии данными препаратаминаблюдается достоверная положительная динамика в течениеболезни. Уменьшается продолжительность таких ведущихсимптомов, как лихорадка, интоксикация, купирование остроготонзиллита [1, 2. 6, 7, 8, 9, 11].

Симптоматическая терапия

Цель симптоматической терапии:

уменьшение интоксикации;профилактика специфических осложнений;коррекция нарушений водно-электролитного баланса;восстановление резистентности сосудистой стенки;устранение нарушений со стороны сердечно-сосудистойсистемы.

Следует соблюдать принцип разумной достаточности терапии.Объем и интенсивность терапии определяется формойтяжести, периодом болезни, возрастом пациента.

Рекомендовано в начальном (лихорадочном) периоде болезнипроведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапиипри выраженности интоксикационного синдрома.


Рекомендовано с целью дезинтоксикации применение 5-10%раствора глюкозы, изотонические солевые растворы, притяжелом течении болезни дополнительно коллоидныерастворы.


Комментарии: Введение излишней жидкости парентерально,особенно изотонического раствора хлорида натрия, чреватоопасностью развития отека легких и мозга. Общее количествожидкости, вводимой парентерально должно применяться израсчета по физиологической потребности.

1. Рекомендовано для коррекции электролитных нарушенийприменение препаратов калия, глюконат кальция 10%, магния.


Рекомендовано применение антигистаминных препаратов.


Комментарии: Применение антигистаминных препаратовпоказано при развитии сопутствующей аллергической реакции и/или у пациентов с атопическим дерматитом.

Рекомендовано применение НПВС (парацетамол, ибупрофен,метамизол натрия), спазмолитиков (папаверин) пациентампри фебрильном повышении температуры.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровеньдостоверности доказательств – 2)

Комментарии: У пациентов с судорожным синдромом ванамнезе или при развитии судорог на фоне текущегозаболевания показано снижение и субфебрильной температуры.Из НПВС у детей с жаропонижающей и болеутоляющей цельюприменяются парацетамол в суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен всуточной дозе 30 мг/кг. Метамизол натрия в разовой дозе 5-10мг/кг внутримышечно или внутривенно, а у детей до 3-12 мес. (5-9 кг) только внутримышечно при стойком повышениитемпературы более 38,5С или отсутствии эффекта напарацетамол, ибупрофен. Спазмолитики в комбинации санальгетиками применяются при сохранении стойкойфебрильной температуры, отсутствии эффекта на препаратыпарацетамол и ибупрофен.

3.2 Хирургическое лечение

Не предусмотрено.

3.3 Иное лечение

- физические методы снижения температуры (раздевание,обтирание водой комнатной температуры);

- санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа,полоскание ротоглотки);

- аэрация помещения.

4. Реабилитация

1. Пациенты, перенесшие стрептококковый тонзиллит, быстро исамостоятельно восстанавливаются. В проведенииреабилитационных мероприятий не нуждаются. Исключениесоставляют пациенты, у которых возникли осложнения. В этомслучае реабилитационные мероприятия проводятся всоответствии с возникшими осложнениями.

2. Пациентам с выраженным астено-вегетативным синдромомрекомендовано постепенное наращивание физических иумственных нагрузок.

3. Витаминотерапия назначается до 1,5–2 месяцев(поливитамины, витаминно-минеральные комплексы). Дляборьбы с астеническим синдромом и для общего укрепленияорганизма используются растительные средства в периодереконвалесценции с переходом на профилактическую дозусогласно инструкции к препаратам.

5. Профилактика

Диспансерное наблюдение при стрептококковом тонзиллитенеобходимо при любой степени тяжести с целью раннеговыявления осложнений после перенесенного заболевания.Частота осмотров, объем обследования зависят отперенесенного заболевания и осложнения, и осуществляетсяучастковым врачом педиатром 2 раза в течение 1 мес. Всемпациентам проводится клинический анализ крови, общийанализ мочи 2 раза в месяц (через 7 – 10 дней после выписки иперед снятием с учета). При выявлении клиническихсимптомов поражения сердца проводится ЭКГ. При наличииболей в суставах, изменениях в анализах мочи, нарушении наЭКГ, переболевший направляется под наблюдение специалиста(ревматолога, нефролога, кардиолога). Медицинский отвод отплановой вакцинации назначается на 1 месяц. В детскийколлектив пациенты допускаются после клиническоговыздоровления. За лицами, переболевшими скарлатиной иангиной, устанавливается диспансерное наблюдение в течениеодного месяца после выписки из стационара.

Общие подходы к профилактике.

Все формы стрептококковой инфекции заразны, отличаютсябольшой контагиозностью. Между разными формами имеютсятесные эпидемиологические связи. Профилактика оченьтрудна ввиду широкого распространения легких, стертых,субклинических форм. Профилактические мероприятиянаправлены на раннюю и активную диагностику, этиотропноелечение, изоляцию больных в организованных коллективах.

Каждый случай заболевания стрептококковой инфекции илиподозрение на это заболевание подлежит регистрации и учетупо месту их выявления в медицинских, детских, подростковых,оздоровительных организациях в журнале учетаинфекционных заболеваний.

Выявление больных стрептококковой инфекцией, в том числестрептококковым тонзиллитом, скарлатиной,бактерионосителей осуществляют врачи всех специальностей,средние медицинские работники медицинских организаций,

детских, подростковых, оздоровительных и другихучреждений, независимо от ведомственной принадлежности иформ собственности.

В дошкольных образовательных организациях, а также приформировании детских организованных групп осуществляетсявыявление больных ангиной, скарлатиной и другимиклиническими формами респираторной и кожнойстрептококковой инфекции. Дети с клиническими признакамиреспираторной инфекции в детские организации (группы) непринимаются.

Для купирования вспышек респираторного распространениястрептококковой инфекции в образовательных, медицинских идругих организациях проводится выявление и лечениебольных со всеми формами стрептококковой инфекции.

Больные ангинами из очага скарлатины, выявленные в течение7 дней с момента регистрации последнего случая скарлатины,не допускаются в вышеперечисленные организации в течение22 дней от начала заболевания.

Санация осуществляется путем проведения общихмероприятий, направленных на укрепление организма. Сцелью профилактики реализации воздушно-капельнойпередачи возбудителя в организованных коллективах детей ивзрослых проводят санитарно-гигиенические мероприятия:уменьшение численности коллектива, его скученности, общиесанитарные мероприятия, а также превентивное экспресс-обследование с целью выявления носителей и контактных лиц.

Противоэпидемические мероприятия проводятся в отношениилиц, контактировавших с больным скарлатиной.

Заключительная дезинфекция в очагах стрептококковойинфекции не проводится.

Специфическая профилактика не разработана.

6. Дополнительная информация,влияющая на течение и исходзаболевания

Показания к госпитализации:

Наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни(ранний возраст ребенка; пороки развития сердца и сосудов;энцефалопатия; иммунодефицитные состояния).Тяжелые формы болезни;Эпидемиологические показания – из закрытых коллективов,общежитий, социально неблагополучных семей.

Обязательной госпитализации подлежат больные:

с тяжелыми и среднетяжелыми формами инфекции;дети и подростки из организаций с круглосуточнымпребыванием (дома ребенка, детские дома, школы-интернаты,санатории, организации отдыха и оздоровления и другие);при невозможности осуществления изоляции и надлежащегоухода за пациентами на дому;из семей, где имеются лица, работающие в детскихдошкольных образовательных организациях, хирургических иродильных отделениях, детских больницах и поликлиниках,молочных кухнях - при невозможности их изоляции отбольного.

Больных госпитализируют в боксы или маломестные палаты приусловии одновременного заполнения таковых с цельюпрофилактики реинфекции реконвалесцентов.

Показаниями для госпитализации в отделение реанимации иинтенсивной терапии являются тяжелые формыстрептококкового тонзиллита (ангины) с выраженнымиявлениями токсического синдрома.

Показаниями к госпитализации в хирургическое илиоториноларингологическое отделение являются гнойно-септические осложнения стрептококкового тонзиллита (гнойныйлимфаденит, аденофлегмона и др.).

Возможные исходы и их характеристика (табл. 1).

Таблица 1. Классификатор исходов заболевания

№п/п

Наименование исхода Общая характеристика исхода

1 Восстановление здоровья При остром заболевании полное исчезновение всехсимптомов, отсутствие остаточных явлений, астении ит.д.

2 Выздоровление с полнымвосстановлениемфизиологического процессаили функции

При остром заболевании полное исчезновение всехсимптомов, могут иметь место остаточные явления,астения и т.д.

3 Выздоровление с частичнымнарушениемфизиологического процесса,функции или потери частиоргана

При остром заболевании практически полноеисчезновение всех симптомов, но имеют местоостаточные явления в виде частичных нарушенийотдельных функций или потеря части органа

4 Улучшение состояния Уменьшение выраженности симптоматики безизлечения

5 Хронизация Переход острого процесса в хронический

6 Прогрессирование Нарастание симптоматики, появление новыхосложнений, ухудшение течения процесса при остромили хроническом заболевании

7 Отсутствие эффекта Отсутствие видимого положительного ответа припроведении терапии

8 Развитие ятрогенныхосложнений

Появление новых заболеваний или осложнений,обусловленных проводимой терапией: отторжениеоргана или трансплантата, аллергическая реакция ит.д.

9 Развитие новогозаболеввния, связонного сосновным

Присоединение нового заболевания, появлениекоторого этиологически или патогенетически связанос исходным заболеванием

10 Летальный исход исход наступление смерти в результате заболевания

Критерии выздоровления:

стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более;отсутствие интоксикации;отсутствие воспалительного процесса в ротоглотке;уменьшение размеров тонзиллярных лимфатических узлов.

Критерии оценки качествамедицинской помощи

№

Критерии качества Уровеньдостоверностидоказательств

Уровеньубедительностирекомендаций

1 Выполнен осмотр врача-инфекциониста и/или педиатра непозднее 2 часов от моментапоступления в стационар

1 А

2 Выполнен осмотр врачом-реаниматологом не позднее 15 минутот момента поступления в стационар(при наличии ДН ΙΙ-ΙΙΙ, НК ΙΙ-ΙΙΙ, идругих состояний, представляющихугрозу жизни пациента)

1 А

3 Выполнен общий (клинический)анализ крови развернутый

2 В

4 Выполнен общий анализ мочи 2 В

5 Выполнено бактериологическоеисследование из ротоглотки длявыявления β-гемолитическогострептококка не позднее 24 часов отмомента поступления в стационар доначала антибактериальной терапии

1 А

6 Выполнено молекулярно-биологическое или экспресс-диагностика выявления антигена β-гемолитического стрептококка непозднее 24 часов от моментапоступления в стационар притяжелых формах или придифференциальной диагностике сдругими заболениями

2 В

7 Выполнено ЭКГ (при одышке,аускультативных изменениях состороны сердца, обмороке, стойкойлихорадке более 72 часов)

2 В

8 Выполнена рентгенограммапридаточных пазух носа (приподозрении на синусит)

2 В

9 Выполнено УЗИ почек (приизменениях в анализе мочи, стойкойлихорадке более 72 часов)

2 В

10

Проведена антибактериальнаятерапия этиотропными препаратамине позднее 24 часов от моментапостановки диагноза

1 А

11 Проведена дезинтаксикационнаятерапия при выраженнойинтоксикации

2 В

12 Достигнуто купирование остроготонзиллита при визуальном осмотре

1 А

13 Достигнута стойкая нормализациятемпературы в течение 72 часов

1 А

14 Достигнута нормализация лейкоцитови лейкоцитарной формулы впериферической крови

2 В

Список литературы

1. Справочник по инфекционным болезням у детей. Под ред. Ю.В.Лобзина. СПб.: СпецЛит, 2013; 591 с.

2. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционныеболезни у детей: учебник. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2011; 688 с.

3. Каспранская Г.Р., Лопатин А.С. Хронический тонзиллит: разныевзгляды на старую проблему. Медицинский совет. 2013; № 5-6:С. 69-71.

4. Красницкая А.С., Боровская Н.А. Иммунологические аспектыхронического тонзиллита, ассоциированного с вирус Эбштейн-Барра-инфекцией. Фундаментальные исследования. 2012; №4-2: С. 299-305.

5. Белов В.А. Современные методы микробиологическойдиагностики при обострении хронических и острых формахтонзиллитов у детей. Вопросы современной педиатрии. 2012;Т. 11, № 2: С. 128-131.

6. Полунин М.М., Титарова Л.С., Полунина Т.А. Стрептококковыйтонзиллит у детей. Педиатрическая фармакология. 2012; Т. 9,№ 3: С. 19-21.

7. Финогеев Ю.П., Павлович Д.А., Захаренко С.М. [и др.] Острыетонзиллиты у инфекционных больных. Журн. Инфектологии.2011; Т. 3, № 4: С. 84–91.

8. Карпова Е.П., Божатова М.П. Современные возможностиантибактериальной терапии у детей с хроническимитонзиллитами. Русс. Медицинский журн. 2010; Т. 18, №1: С. 8-10.

9. Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Острыетонзиллиты в детском возрасте: диагностика и лечение.Фарматека. 2009; № 14: С. 65-69.

10. Бакрадзе М.Д., Дарманян А.С. Дифференциальная диагностикаострых бактериальных и вирусных тонзиллитов. Алгоритмыдиагностики в педиатрии. 2009; Т. 1, №2: С. 56-61.

11. Канкасова М.Н., Мохова О.Г., Поздеева О.С. Современныевзгляды на проблему острых тонзиллитов у детей.Практическая медицина. 2009; № 39: С. 55-62.

12. Kordeluk S., Novack L., Puterman M. [et al.] Relation betweenPeritonsillar Infection and Acute Tonsillitis: Myth or Reality?Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2011; Vol. 145, №6: 940– 945.

Приложение А1. Состав рабочейгруппы

Клинические рекомендации «Острый стрептококковыйтонзиллит у детей» разработаны сотрудниками: ФГБУ НИИДИФМБА России, ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого МЗ РФ, МБУЗ ГДКБ №1 (г. Красноярск).

Фамилии,имена,отчестваразработчиков

Место работы суказаниемзанимаемойдолжности,ученой степении звания

Адрес местаработы суказаниемпочтовогоиндекса

Рабочийтелефон суказанием кодагорода

Конфликтинтересов

ШариповаЕленаВитальевна

ФГБУ НИИДИФМБА России.Научныйсотрудник,кандидатмедицинскихнаук

Санкт-ПетербургУл. ПрофессораПопова, д. 9197022

8(812)234-29-87 Нет

МартыноваГалинаПетровна

Зав. кафедройдетскихинфекционныхболезней скурсом ПОКрасГМУ, д.м.н.,профессор

РФ, 660022, г.Красноярск, ул.ПартизанаЖелезняка 1«ГБОУ ВПОКрасГМУ им.проф. В.Ф.Войно-Ясенецкого МЗРФ»

89135348527

Нет

ДорошенкоЛюдмилаГригорьевна

Зав. отделениеминфекционногостационараМБУЗ ГДКБ №1

660021, г.Красноярск, ул.Тельмана 49,инфекционныйстационар «МБУЗ ГД КБ №1»

8(391)2243308

Нет

Приложение А2. Методологияразработки клиническихрекомендаций

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

- поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекциидоказательств:

- доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базыданных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электроннуюбиблиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силыдоказательств:

- консенсус экспертов;

- оценка значимости в соответствии с уровнями достоверностидоказательств и уровнями убедительности рекомендаций.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. врач-анестезиолог-реаниматолог;2. врач-бактериолог;3. врач-вирусолог;4. врач-дезинфектолог;5. врач здравпункта;6. врач-инфекционист;7. врач клинической лабораторной диагностики;8. врач - клинический фармаколог;9. врач-лаборант;

10. врач-невролог;11. врач общей практики (семейный врач);12. врач-паразитолог;13. врач-педиатр;14. врач-педиатр городской (районный);15. врач-педиатр участковый;

16. врач по медицинской профилактике;17. врач по медицинской реабилитации;18. врач приемного отделения;19. врач-терапевт;20. врач-терапевт подростковый;21. врач-терапевт участковый;22. врач-эпидемиолог.

Клинические рекомендации «Острый стрептококковыйтонзиллит у детей (ангина)» предназначены для применения вмедицинских организациях Российской Федерации.

Клинические рекомендации «Острый стрептококковыйтонзиллит у детей (ангина)» разработаны для решенияследующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколомтребований при проведении процедуры лицензированиямедицинской организации;установление единых требований к порядку диагностики,лечения, реабилитации и профилактики больных острымстрептококковым тонзиллитом;унификация разработок базовых программ обязательногомедицинского страхования и оптимизация медицинскойпомощи детям больным острым стрептококковымтонзиллитом;обеспечение оптимальных объемов, доступности и качествамедицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинскойорганизации;разработка стандартов медицинской помощи и обоснованиезатрат на ее оказание;обоснование программы государственных гарантий оказаниямедицинской помощи населению, в том числе и детям;проведение экспертизы и оценки качества медицинскойпомощи объективными методами и планированиямероприятий по его совершенствованию;выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики,лечения и реабилитации для конкретного больного;защита прав пациента и врача при разрешении спорных иконфликтных вопросов.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств суказанием использованной классификации уровнейдостоверности доказательств

Уровнидоказательств

Описание

1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзорырандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ сочень низким риском систематических ошибок

1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры илиРКИ с низким риском систематических ошибок

1- Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким рискомсистематических ошибок

2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзорыисследований случай-контроль или когортных исследований с оченьнизким риском эффектов смешивания или систематических ошибок исредней вероятностью причинной взаимосвязи

2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортныеисследования со средним риском эффектов смешивания илисистематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высокимриском эффектов смешивания или систематических ошибок и среднейвероятностью причинной взаимосвязи

3 Не аналитические исследования (например: описания случаев, серийслучаев)

4 Мнение экспертов

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций суказанием использованной классификации уровнейубедительности рекомендаций

Силадоказательств

Описание

A По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ,оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции идемонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств,включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общуюустойчивость результатов

B Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные,как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов илиэкстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как1++ или 1+

C Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные,как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как2++

D Доказательства уровня 3 или 4; или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good PracticePoints — GPPs):

- рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработкерекомендаций.

Уровни убедительности рекомендаций (A-D), уровнидостоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и

индикаторы доброкачественной практики - good practice points(GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Приложение А3. Связанныедокументы

1. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактикастрептококковой (группы А) инфекции СП 3.1.2.3149-13.Зарегистрировано в Минюсте России 9 апреля 2014 г. N 31852;

2. Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основахохраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собраниезаконодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724);

3. Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г.N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании вРоссийской Федерации»;

4. Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. № 521н“Об утверждении Порядка оказания медицинской помощидетям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован вМинюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867;

5. Приказ Минздравсоцразвития России № 1664н от 27 декабря2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг»,зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный№ 23010;

6. Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. № 1629н «Обутверждении перечня видов высокотехнологичноймедицинской помощи»;

7. Приказ Минздрава России от 24 декабря 2012 г. № 1505н «Обутверждении стандарта специализированной медицинскойпомощи при остром тонзиллите», зарегистрирован в Минюсте21 марта 2013, регистрационный № 27815;

8. Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактикастрептококковой (группы А) инфекции СП 3.1.2.3149-13.Зарегистрировано в Минюсте России 9 апреля 2014 г. N 31852.

Приложение Б. Алгоритмыведения пациента

Приложение В. Информация дляпациентов

Стрептококковый тонзиллит (ангина) - инфекционноезаболевание (одна из форм проявления стрептококковойинфекции), вызываемое преимущественно стрептококкамигруппы А, передающееся воздушно-капельным путем ихарактеризующееся наличием лихорадки, симптомовинтоксикации и местного воспалительного процесса в местевходных ворот инфекции (на небных миндалинах). Источникомстрептококковой инфекции является больной ибактерионоситель. Механизм передачи стрептококковойинфекции - аэрозольный, путь передачи - преимущественновоздушно-капельный. Заражение происходит при тесномдлительном общении с больным или бактерионосителем.Значение здоровых носителей невелико. Возбудителемявляется гемолитический стрептококк (Streptococcushaemolyticus). Инкубационный период короткий - отнескольких часов до 4-5 дней. Характерно острое началоболезни, быстрое развитие местного воспалительного очага иобщей интоксикации. Клинической особенностью являетсявыраженность признаков воспаления (болезненность, гиперемияи инфильтрация тканей в местном воспалительном очаге).Лечение осуществления амбулаторно или стационарно иобязательного назначения антибактериальной терапии.

Приложение Г1. Перечень лекарственных препаратов длямедицинского применения, зарегистрированных на территорииРоссийской Федерации, используемых для лечения детейбольных острым стрептококковым тонзиллитом

Лекарственнаягруппа

Лекарственные препараты Показания Уровень*доказатель

Пенициллины,чувствительные кбета-лактамазам

Феноксиметилпенициллин**Бензилпенициллин**

Эрадикациявозбудителя притонзиллите

1++

Комбинациипенициллинов,включаякомбинации сингибиторами бета-лактамаз

Амоксициллин+(клавулановаякислота)**


1++

Макролиды ЭритромицинАзитромицин**Кларитромицин**


2+

Цефалоспорины 1-го поколения

Цефазолин** Эрадикациявозбудителя притонзиллите

2+

Цефалоспорины 3-го поколения

Цефотаксим**Цефтриаксон**


2+

Производныепропионовойкислоты

Ибупрофен** При повышениитемпературывыше 38,0ºС

2+

Анилиды Парацетамол** При повышениитемпературывыше 38,0ºС

2+

Пиразолоны Метамизол натрия**(только формы для парентеральноговведения)

При повышениитемпературы>38,5 С,болевомсиндроме

2++

Миотропныйспазмолитик

Папаверина гидрохлорид Длярасслаблениягладкоймускулатуры

2++

Производныепиперазина

Цетиризин** Дляпредотвращенияи/иликупированияаллергическойреакции

2+

Антигистаминныепрепаратысистемногодействия(http://www.ros-med.info/reestr-ls/short.php?id=R06&action=ath)Аминоалкильныеэфиры

Клемастин Дляпредотвращенияи/иликупированияаллергическойреакции

2+

Антигистаминныепрепаратысистемногодействия(http://www.ros-med.info/reestr-ls/short.php?id=R06&action=ath).Этилендиаминызамещенные

Хлоропирамин** Дляпредотвращенияи/иликупированияаллергическойреакции

2+

Другиеантигистаминныесредствасистемногодействия

Лоратадин** Дляпредотвращенияи/иликупированияаллергическойреакции

2+

Растворы,влияющие наводно-электролитныйбаланс

Калия хлорид +Кальция хлорид**Магния хлорид +Натрия ацетат+Натрия хлорид**

При выраженнойинтоксикации

2+

Калия хлорид +Натрия хлорид +Натрия ацетат**


2+

Растворыэлектролитов

Натрия хлорид**Калия хлорид**


2+

Другиеирригационныерастворы

Декстроза** При выраженнойинтоксикации

2+

Противомикробныепрепараты иантисептик дляместного лечениязаболеванийполости рта

Хлоргексидин** Для обработкиротоглотки сантисептическойцелью

2+

°

http://www.ros-med.info/reestr-ls/short.php?id=R06&action=ath

http://www.ros-med.info/reestr-ls/short.php?id=R06&action=ath

Примечание: * – Уровень доказательности в соответствии суровнями достоверности доказательств (Приложение А2).

Лекарственные препараты для медицинского применения,зарегистрированные на территории РФ, назначаются всоответствии с инструкцией по применению лекарственногопрепарата для медицинского применения ифармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также сучетом способа введения и применения лекарственногопрепарата. При назначении лекарственных препаратов длямедицинского применения детям доза определяется с учетоммассы тела, возраста в соответствии с инструкцией поприменению лекарственного препарата для медицинскогоприменения.

Назначение и применение лекарственных препаратов длямедицинского применения, медицинских изделий испециализированных продуктов лечебного питания, не входящихв стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличиямедицинских показаний (индивидуальной непереносимости, пожизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Обосновах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»(Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011,№ 48, ст. 6724; 25.06.2012, № 26, ст. 3442).

Другие препаратыдля местноголечениязаболеванийполости рта

Бензидамин Для обработкиротоглотки

2+

Местныеантисептики длялечения ангины

Гексэтидин Для обработкиротоглотки

2+

Антисептики ГекcэтидинАллантоин+повидон-йодАмилметакрезол+дихлорбензиловыйспирт

Для обработкиротоглотки

2+

Приложение Г.

Таблица 1. Критерии оценки степени тяжести заболевания поклиническим признакам

Приложение Г3. Наиболее частыесимптомы и синдромыстрептококкового тонзиллита иформулировка диагноза

Наиболее частые симптомы и синдромы стрептококковоготонзиллита (ангины)

Клинические проявления стрептококковой инфекции оченьразнообразны - от легких форм до тяжелых септическихзаболеваний. Несмотря на огромное разнообразие клиническихпроявлений, вся группа стрептококковой инфекции имеет общиеклинические черты, обусловленные специфическими свойствамигемолитического стрептококка. При тяжелых заболеваниях этичерты выражены очень четко и могут быть диагностированы, помере уменьшения тяжести они стираются и выявляются труднее.

Признак

Характеристика признака

Легкая степеньтяжести

Средняя степеньтяжести

Тяжелая степеньтяжести

Выраженность идлительность интоксикации

Отсутствует илилегкаявыраженность, 1-5дней

Умереннойвыраженности,6-7 дней

Ярко выражена,более 8 дней

Выраженность ипродолжительностьлихорадки

Повышениетемпературы до38 С, длительность1-5 дней

Повышениетемпературы более38,5 С, длительность6-8 дней

Повышениетемпературы более39,5 С, длительностьболее 9 дней

Характервоспалительныхизменений вротоглотке

Воспалительныеизменениякатаральногохарактера или состровчатыми,тонкими налетами,продолжительностью1-3 дня

Воспалительныеизменения слакунарныминалетами,продолжительностью4-6 дней

Воспалительныеизменения сналетами, у частибольных ложно-пленчатыми илинекротическими,продолжительностьюболее 7 дней

Степеньувеличения небныхминдалин

I степени II степени III степени

Осложнения Нет Нет Имеются

ₒ ₒ ₒ

Инкубационный период короткий - от нескольких часов до4-5 дней. Характерно острое начало болезни, быстрое развитиеместного воспалительного очага и общей интоксикации.Клинической особенностью является выраженность признаковвоспаления (болезненность, гиперемия и инфильтрация тканей вместном воспалительном очаге). Такая же воспалительнаяреакция, сопровождающаяся болезненностью и наклонностью кнагноению, возникает и в регионарных лимфатических узлах.Характерно появление лейкоцитоза, нейтрофилеза, часто сосдвигом влево, повышенной СОЭ.

Основные синдромы стрептококкового тонзиллита(ангины):

интоксикационный синдром (головная боль, тошнота, рвота,подъем температуры тела);

синдром поражения ротоглотки - в ротоглотке отграниченнаядужками гиперемия слизистой и миндалин, точечная энантемана мягком небе, развитие острого тонзиллита - катарального,фолликулярного, лакунарного или некротического, чтокоррелирует со степенью тяжести тонзиллита;

синдром лимфаденита - регионарный лимфаденит, увеличениеуглочелюстных лимфоузлов.

Критерии тяжести

Комплексная оценка степени выраженности интоксикации,поражения ротоглотки, лимфаденопатии служит отражениемтяжести и прогноза инфекции.

Тяжелые формы занимают в проблеме тонзиллита особоезначение, обусловливая возможные осложнения инеблагополучный исход болезни.

Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза стрептококкового тонзиллита(ангины) записывают сам диагноз и его обоснование.

При обосновании диагноза следует указать данные:

эпидемиологические (контакт с больным любой формойстрептококковой инфекции (скарлатина, ангина, фарингит) впределах инкубационного периода или бактерионосителем);

клинические (выраженный инфекционный синдром, наличиесыпи, ее характер и локализация, синдром пораженияротоглотки, тонзиллит с налетами или без, регионарныйлимфаденит);

лабораторные (лейкоцитоз, нейтрофилез, сдвиг лейкоцитарнойформулы влево, увеличение СОЭ; выделение из слизи изротоглотки β-гемолитического стрептококка; определение титраантистрептолизина-О, реакция коагглютанации).

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний записьделается отдельной строкой:

- Осложнение;- Сопутствующее заболевание.

Примеры диагноза:

Стрептококковый тонзиллит (ангина), средней степени тяжести,гладкое течение

МКБ 10: J03.0 / J03.8/J03.9 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые3 года)

Documents

Ос трый с трептококковый тонзиллит у детейkokb45.ru/wp-content/uploads/2018/06/Ostryj-streptokokkovyj-tonzilli… · j03.8 - Острый тонзиллит,