香港中華基督教青年會 大學青年會 — 香港科技大學

「雲」．遊 - 聯校雲南文化考察服務團報名表格 請填妥報名表格，並交回香港科技大學學生事務處，科大侍學行辦公室 1001 室 (4 號電梯)。截止日期：2016 年 3 月 24 日 ( 四 ) 下午五時正 *參加者必須為大學青年會會友，歡迎即時入會。A. 個人資料：姓名 （中文） （英文） 與身份證上相同性別 出生日期 年齡學生證號碼 入學年份 年級學院 學系聯絡電話 （手提） （住宅）電郵地址會友編號 有效日期 (年/月/日)

回鄉證號碼 有效期限 (年/月/日)

緊急聯絡人 姓名 日間聯絡電話關係 夜間聯絡電話

B. 對活動的了解：1. 請寫出你參加是次活動的原因及期望。

2. 你認為自己在一個團隊中可以擔當什麼角色？

3. 你有沒有組織或策劃活動的經驗呢？請分享當中所學的知識及深刻的體驗。

C. 請選擇面試時間︰請選擇最少 3 個你能夠出席的時段填上「✓」2016 年 3 月 30 日 (星期三) ❑ 10:00 – 10:30　　❑ 10:30 – 11:00　　❑ 11:00 – 11:30　　　　　　 　 ❑ 15:00 – 15:30　　❑ 15:30 – 16:00

D. 如何得知本活動？ 請在適當的 加上“✓”❑❑ 電郵 ❑ 宣傳物品如傳單、海

報❑ Facebook

❑ 大學青年會網頁❑ 宣傳攤位 ❑　 同學介紹 ❑　其他: ______________

E. 活動詳情：日期：2016年 6月 8 -14日（共 7日）地點：中國雲南省大理及麗江費用：港幣$5,300(包括來回機票、食宿、當地交通及保險）+按金港幣$700（總共港幣$6,000）備註：凡表現良好，團前及團後籌備會議出席率達八成或以上，並完成體驗團、團後活動及報告書， 將可獲退回按金截止報名日期：24/3/2016（四）下午五時正面試日期：30/3/2016（三）團前及團後活動：

項目 日期 時間團前籌備會議(共四次) 7/4/2016(四)、14/4/2016(四) 晚上 7時至 10時

30/5/2016(一)、6/6/2016(一) 下午 2時至 5時團後籌備會議 21/6/2016(二)、28/6/2016(二) 上午 10時至下午 1時團後活動 待定（七月或之前完成） 待定團後報告書及檢討會議 待定（八月或之前完成） 待定

F. 注意事項：1 參加者必須為大學青年會會友，並須為全日制本科生。2 任何逾期遞交或報名表格資料不完整的申請將不獲考慮。3 成功獲邀參與面試者將於 2016 年 3 月 29 日或之前收到電郵/電話通知。4 面試結果將於 2016 年 4 月 3 日透過電郵公佈，落選者將不會收到電郵通知。5 成功入選者，須於指定日子(稍後通知)前以劃線支票方式繳交費用（港幣$6,000)。6 查詢電話：2358 5851(Gloria) / 3469 2477(Hody)7 查詢電郵：uniyhkust@ymca.org.hk

參加者簽署︰__________________________ 日期︰_______________________________

收集個人資料聲明

(如參加者年齡未滿 18歲，其家長/監護人必須填寫此項)本人同意上述參加者參加是次活動，並證明其身體並無任何疾病足令他／她不宜參加

以上活動，如遇意外，貴單位無須負責。上述參加者明白及願意遵守活動規則並服從青年會職員的指導。

家長/監護人姓名： 與參加者關係：

家長/監護人簽署﹕ 日期﹕

香港中華基督教青年會（下稱「本會」）會遵守及履行個人資料（私隱）條例之規定，並確保你的個人資料準確及安全。你的個人資料（包括你的姓名、電郵地址及其他）或會被本會透過電話／郵寄／電子郵件，用作聯絡通訊、籌款、推廣活動、研究調查及其他通訊及推廣之用途。若你希望停止接收本會資訊，請將中英文全名、會員證號碼及電話號碼，電郵予 uniycy@ymca.org.hk 以辦理相關手續。如有查詢，請致電 27052073與本會聯絡。