iuretika sind Arzneistoffe, die dieHarnausscheidung fördern. Die

Haupteinsatzgebiete sind Bluthoch-druck (arterielle Hypertonie), Herz-schwäche (Herzinsuffizienz) und Was-seransammlungen im Gewebe (Ödeme)aufgrund von Herz-, Nieren- und Le-berkrankheiten. Obwohl Diuretikaganz offensichtlich in der Niere wirken,sind sie keine Nieren-Medikamente; siekönnen also Nierenkrankheiten nichtheilen.

NNIIEERREENNFFUUNNKKTTIIOONNDie Nieren sind ein lebenswichtiges Or-gan, dessen wichtigste Funktion in derAusscheidung von Endprodukten desStoffwechsels wie Harnstoff, Harnsäureund Kreatinin sowie wasserlöslichenFremdsubstanzen wie beispielsweiseArzneistoffen besteht. Außerdem sinddie Nieren ganz wesentlich an der Regu-lation des Wasser- und Elektrolythaus-haltes sowie des Säure-Basen-Gleichge-wichts im Körper beteiligt. Neben derAusscheidung findet in den Nieren auchdie Produktion von einigen wichtigen

D Hormonen und hormonähnlichen Stof-fen statt. Dazu zählen das Enzym Renin(wichtig für die kurzfristige Blutdruckre-gulation), das Erythropoetin (wichtig fürdie Blutbildung) und Vitamin D.

HarnbildungDer erste Schritt zur Bildung des Harnsist die Filtration des Blutes im Glomeru-lum, einem Gefäßknäuel, das sich ge-schützt in einer Gewebekapsel (Bow-mann-Kapsel) befindet. Die Nieren voll-bringen dabei Höchstleistungen: Unsergesamtes Blutvolumen wird pro Tag etwa60-mal filtriert. Es entsteht die erstaunli-che Menge von 180 Litern Filtrat, das alsPrimärharn bezeichnet wird. Der größteTeil dieses Volumens inklusive der daringelösten Stoffe wird jedoch nicht ausge-schieden, sondern in den Köper zurück-geholt (rückresorbiert). Diese Rückre-sorption findet im Tubulussystem derNieren statt. Es schließt sich an das Glo-merulum an und besteht – in dieser Rei-henfolge – aus proximalem Tubulus,Henle-Schleife, distalem Tubulus unddem Sammelrohr. Von dort aus gelangt

Wie ein WasserfallDiuretika-- Sie zählen zu den am meisten verordneten Arzneimitteln. Fachwissen überEinsatzgebiete, Wirkmechanismen, Nebenwirkungen und Interaktionen ist die Basis füreine gute Beratung bei ihrer Abgabe.

TEXT: DR. CLAUDIA BRUHN

zLERNZIELEDiuretika

Nach Lektüre dieser Lerneinheitwissen Sie ... welche Funktionen die Nieren haben. nach welchen Kriterien Diuretika eingeteilt

werden und wo ihre unterschiedlichenAngriffspunkte sind. welche wichtigen Nebenwirkungen und

Kontraindikationen Diuretika haben. bei welchen Indikationen Diuretika hauptsäch-

lich eingesetzt werden. wie die Beratung in der Apotheke dazu beitra-

gen kann, die Behandlung sicher zu gestalten.

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iuretika sind Arzneistoffe, die dieHarnausscheidung fördern. Die

Haupteinsatzgebiete sind Bluthoch-druck (arterielle Hypertonie), Herz-schwäche (Herzinsuffizienz) und Was-seransammlungen im Gewebe (Ödeme)aufgrund von Herz-, Nieren- und Le-berkrankheiten. Obwohl Diuretikaganz offensichtlich in der Niere wirken,sind sie keine Nieren-Medikamente; siekönnen also Nierenkrankheiten nichtheilen.

NNIIEERREENNFFUUNNKKTTIIOONNDie Nieren sind ein lebenswichtiges Or-gan, dessen wichtigste Funktion in derAusscheidung von Endprodukten desStoffwechsels wie Harnstoff, Harnsäureund Kreatinin sowie wasserlöslichenFremdsubstanzen wie beispielsweiseArzneistoffen besteht. Außerdem sinddie Nieren ganz wesentlich an der Regu-lation des Wasser- und Elektrolythaus-haltes sowie des Säure-Basen-Gleichge-wichts im Körper beteiligt. Neben derAusscheidung findet in den Nieren auchdie Produktion von einigen wichtigen

D Hormonen und hormonähnlichen Stof-fen statt. Dazu zählen das Enzym Renin(wichtig für die kurzfristige Blutdruckre-gulation), das Erythropoetin (wichtig fürdie Blutbildung) und Vitamin D.

HarnbildungDer erste Schritt zur Bildung des Harnsist die Filtration des Blutes im Glomeru-lum, einem Gefäßknäuel, das sich ge-schützt in einer Gewebekapsel (Bow-mann-Kapsel) befindet. Die Nieren voll-bringen dabei Höchstleistungen: Unsergesamtes Blutvolumen wird pro Tag etwa60-mal filtriert. Es entsteht die erstaunli-che Menge von 180 Litern Filtrat, das alsPrimärharn bezeichnet wird. Der größteTeil dieses Volumens inklusive der daringelösten Stoffe wird jedoch nicht ausge-schieden, sondern in den Köper zurück-geholt (rückresorbiert). Diese Rückre-sorption findet im Tubulussystem derNieren statt. Es schließt sich an das Glo-merulum an und besteht – in dieser Rei-henfolge – aus proximalem Tubulus,Henle-Schleife, distalem Tubulus unddem Sammelrohr. Von dort aus gelangt

Wie ein WasserfallDiuretika-- Sie zählen zu den am meisten verordneten Arzneimitteln. Fachwissen überEinsatzgebiete, Wirkmechanismen, Nebenwirkungen und Interaktionen ist die Basis füreine gute Beratung bei ihrer Abgabe.

TEXT: DR. CLAUDIA BRUHN

www.das-pta-magazin.de

zLERNZIELEDiuretika

Nach Lektüre dieser Lerneinheitwissen Sie ... welche Funktionen die Nieren haben. nach welchen Kriterien Diuretika eingeteilt

werden und wo ihre unterschiedlichenAngriffspunkte sind. welche wichtigen Nebenwirkungen und

Kontraindikationen Diuretika haben. bei welchen Indikationen Diuretika hauptsäch-

lich eingesetzt werden. wie die Beratung in der Apotheke dazu beitra-

gen kann, die Behandlung sicher zu gestalten.

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AngriffsorteJedes Diuretikum besitzt einen spezifi-schen Angriffsort im Tubulussystem derNieren – entweder einen Rezeptor (z. B.Aldosteron-Rezeptor-Antagonisten),ein Transportprotein (z. B. Natrium-Chlorid-Transporter) einen Ionenkanal(z. B. Natriumkanal) oder ein Enzym(Carboanhydrase).

WirkeintrittZwischen den Diuretika gibt es großeUnterschiede beim Wirkeintritt und derWirkdauer. So kommt es beim Osmo-diuretikum Mannitol bereits nach ein bisdrei Stunden zur Diurese, während esbeim Aldosteron-Rezeptor-Antagonis-ten Spironolacton bis zur maximalenWirkung mehrere Tage dauern kann.Die Wirkung von Hydrochlorothiazid(HCT) hält nach einmaliger Verabrei-chung je nach Dosis zwischen sechs biszwölf Stunden an. Bei Chlortalidon –auch ein Thiazid – kann sie zwei bis dreiTage andauern.

NebenwirkungenZu den häufigsten Nebenwirkungen derDiuretika zählen Elektrolytstörungen.Sie sind jedoch bei den einzelnen Wirk-stoffgruppen unterschiedlich ausge-prägt. So besteht bei Thiaziden undSchleifendiuretika das Risiko, dass dieKaliumkonzentration im Blut zu weitabsinkt (Hypokaliämie). Dagegen kannsich bei einer Behandlung mit Amiloridoder Triamteren die Kaliumkonzentrati-on im Blut über den Normbereich erhö-hen (Hyperkaliämie).

KombinationenDiuretika sind häufig Bestandteil einerKombinationstherapie, etwa bei Blut-hochdruck. Die Kombination ausWirkstoffen wie ACE-Hemmern oderanderen Blutdrucksenkern wird im Ka-pitel Anwendungsgebiete beschrieben.Manchmal ist es sinnvoll, zwei Diuretikamit unterschiedlichen Angriffsorten zukombinieren, wie beispielsweise HCTund Triamteren in Dytide®. Der Vorteil:Das kaliumsparende Diuretikum Triam-teren gleicht den Kaliumverlust aus, derdurch HCT auftreten kann. Eine weitereKombinationsmöglichkeit trägt die Be-

zeichnung sequenzielle Nephronblo-ckade. Dabei wird zum Beispiel Furose-mid mit HCT in jeweils geringer Dosie-rung kombiniert. Beide Diuretika grei-fen an verschiedenen Abschnitten desTubulussystems an und ergänzen sich inihrer Wirkung. Da in der Kombinationniedrigere Dosen als üblich eingesetztwerden, sinkt auch die Nebenwirkungs-rate.

KontraindikationenBei der Verordnung von Diuretika mussder Arzt zahlreiche Gegenanzeigenbeachten. So sind sie beispielsweise in derSchwangerschaft und Stillzeit kontrain-diziert. Auch bei eingeschränkterNierenfunktion muss ihr Einsatz mit be-sonderer Vorsicht erfolgen. Denn jeschlechter die Nierenfunktion ist, umsoweniger gut wirken Diuretika. Das istdamit zu erklären, dass sie, wie andereArzneistoffe auch, nicht nur im Glome-rulum aus dem Blut filtriert, sondern zu-sätzlich im Tubulussystem sezerniertwerden. Bei eingeschränkter Nieren-funktion kommt also weniger Arznei-stoff am Wirkort an. Bei schwer gestörterNierenfunktion sind nur Schleifendiu-retika anwendbar, Thiazide jedoch nicht.Unverträglichkeit-- Thiazide, Schleifendiu-retika und Carboanhydrase-Hemmerbesitzen in ihren Molekülen eine ähnli-che chemische Struktur wie antibakteri-elle Wirkstoffe aus der Klasse der Sulfon-

Diuretika sind häufig Bestandteil einer Kombinations-therapie, zum Beispiel bei Bluthochdruck. Bei ihrerVerordnung muss der Arzt zahlreiche Gegenanzeigenbeachten.

BEI SCHLECHTER NIEREN-FUNKTION WIRKENDIURETIKA NICHT GUT

der Harn über die beiden Harnleiterschließlich zur Harnblase.

SekretionDie Filtration des Blutes im Glomeru-lum ist nicht der einzige Weg, mit demdie Nieren ihre Ausscheidungsfunktionerfüllen. Zusätzlich werden im gesamtenTubulussystem Stoffe aktiv aus dem Blutin den Harn transportiert. Diesen Vor-gang bezeichnet man als Sekretion. Da-für verfügt das Tubulussystem über eineVielzahl von Transportern. Sie befindensich in den Wänden (Membranen) desdistalen und des proximalen Tubulus undin der Henle-Schleife. Arzneistoffe wer-den vor allem im Glomerulum filtriertund im letzten Abschnitt des proximalenTubulus sezerniert.

RegulationFür eine gesunde Körperfunktion ist eswichtig, dass immer ausreichend Blut-volumen mit der richtigen Salzkonzent-ration zur Verfügung steht. Die verschie-denen Abschnitte der Nieren sind „Stell-schrauben“, mit deren Hilfe das gewähr-leistet werden kann. Die Schaltzentralefür diese Regulationsvorgänge befindetsich im Gehirn, im Hypothalamus. Vondort aus wird der Wasser- und Elektro-lythaushalt des Körpers über hormonelleRegelkreise gesteuert.Adiuretin-- Wenn der Mensch zu wenigtrinkt oder, beispielsweise durch einenUnfall, viel Blut verliert, messen speziali-

sierte Zellen (Osmorezeptoren) im Hy-pothalamus eine zu hohe Salzkonzentra-tion im Blut. Daraufhin wird das antidiu-retische Hormon (ADH, Adiuretin) indas Blut abgegeben. Es löst ein Durstge-fühl aus und sorgt dafür, dass aus dem Tu-bulussystem verstärkt Wasser in den Kör-per zurückgeholt wird (Rückresorption).Aldosteron-- Für die Regulation des Salz-haushaltes ist Aldosteron eines der wich-tigsten Hormone. Es wird in der Neben-

nierenrinde gebildet. Befinden sich zuwenige Natrium-Ionen im Blut, wird esmithilfe des Hormons Renin freigesetzt.Daraufhin werden so lange mehr Natri-umionen im Austausch gegen Kalium-ionen rückresorbiert, bis der Salzgehaltdes Blutes wieder stimmt. Renin und Al-dosteron bilden gemeinsam mit Angio-tensin II das Renin-Angiotensin-Aldos-teron-System (RAAS), ein komplexesSystem zur Blutdruckregulation.

DDIIUURREETTIIKKAADiuretika lassen sich nach verschiedenenKriterien einteilen. Eine sehr grobe Ein-teilung ist die in Saluretika und Osmo-diuretika. Fast alle Diuretika sind Salure-tika, weil sie nicht nur die Wasser-,sondern auch die Salz(Elektrolyt)aus-scheidung erhöhen. Die gebräuchlichsteEinteilung der Diuretika ist die nach An-griffsorten, Wirkmechanismen und be-stimmten Eigenschaften. Danach unter-scheidet man:

Thiazide und Thiazid-Analoga(kurz: Thiazide)

Schleifendiuretika kaliumsparende Diuretika Carboanhydrase-Hemmer Osmodiuretika/Aquaretika.

y Diuretika sind verschreibungspflichtige Wirkstoffe, die die Harnausscheidungfördern.

y Ihre Haupteinsatzgebiete sind Bluthochdruck, Herzinsuffizienz und Ödeme.

y Da Diuretika in den Wasser- und Elektrolythaushalt des Körpers eingreifen, sindElektrolytstörungen die häufigsten Nebenwirkungen; an erster Stelle stehenStörungen der Kaliumbalance.

y Teemischungen oder pflanzliche Präparate mit harntreibender Wirkung könnenbegleitend für Entwässerungskuren oder zur Durchspülungstherapie empfohlenwerden.

ZUSAMMENGEFASST

Schematischer Aufbau eines Nephrons

Nierenkörperchen (Glomerula)

Henle-Schleife

Proximaler Tubulus

Distaler Tubulus

Nierenkanälchen (Tubulus)

Vene

Arterie

Nierenkanälchen (Tubulus)

Das Nephron ist die kleinste Funktionseinheit der Niere. Das Glomerulumfilter t das Blut und bildet den Primärharn. Im Tubulus entsteht daraus derSekundärharn, den der Mensch als Urin ausscheidet.

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AngriffsorteJedes Diuretikum besitzt einen spezifi-schen Angriffsort im Tubulussystem derNieren – entweder einen Rezeptor (z. B.Aldosteron-Rezeptor-Antagonisten),ein Transportprotein (z. B. Natrium-Chlorid-Transporter) einen Ionenkanal(z. B. Natriumkanal) oder ein Enzym(Carboanhydrase).

WirkeintrittZwischen den Diuretika gibt es großeUnterschiede beim Wirkeintritt und derWirkdauer. So kommt es beim Osmo-diuretikum Mannitol bereits nach ein bisdrei Stunden zur Diurese, während esbeim Aldosteron-Rezeptor-Antagonis-ten Spironolacton bis zur maximalenWirkung mehrere Tage dauern kann.Die Wirkung von Hydrochlorothiazid(HCT) hält nach einmaliger Verabrei-chung je nach Dosis zwischen sechs biszwölf Stunden an. Bei Chlortalidon –auch ein Thiazid – kann sie zwei bis dreiTage andauern.

NebenwirkungenZu den häufigsten Nebenwirkungen derDiuretika zählen Elektrolytstörungen.Sie sind jedoch bei den einzelnen Wirk-stoffgruppen unterschiedlich ausge-prägt. So besteht bei Thiaziden undSchleifendiuretika das Risiko, dass dieKaliumkonzentration im Blut zu weitabsinkt (Hypokaliämie). Dagegen kannsich bei einer Behandlung mit Amiloridoder Triamteren die Kaliumkonzentrati-on im Blut über den Normbereich erhö-hen (Hyperkaliämie).

KombinationenDiuretika sind häufig Bestandteil einerKombinationstherapie, etwa bei Blut-hochdruck. Die Kombination ausWirkstoffen wie ACE-Hemmern oderanderen Blutdrucksenkern wird im Ka-pitel Anwendungsgebiete beschrieben.Manchmal ist es sinnvoll, zwei Diuretikamit unterschiedlichen Angriffsorten zukombinieren, wie beispielsweise HCTund Triamteren in Dytide®. Der Vorteil:Das kaliumsparende Diuretikum Triam-teren gleicht den Kaliumverlust aus, derdurch HCT auftreten kann. Eine weitereKombinationsmöglichkeit trägt die Be-

zeichnung sequenzielle Nephronblo-ckade. Dabei wird zum Beispiel Furose-mid mit HCT in jeweils geringer Dosie-rung kombiniert. Beide Diuretika grei-fen an verschiedenen Abschnitten desTubulussystems an und ergänzen sich inihrer Wirkung. Da in der Kombinationniedrigere Dosen als üblich eingesetztwerden, sinkt auch die Nebenwirkungs-rate.

KontraindikationenBei der Verordnung von Diuretika mussder Arzt zahlreiche Gegenanzeigenbeachten. So sind sie beispielsweise in derSchwangerschaft und Stillzeit kontrain-diziert. Auch bei eingeschränkterNierenfunktion muss ihr Einsatz mit be-sonderer Vorsicht erfolgen. Denn jeschlechter die Nierenfunktion ist, umsoweniger gut wirken Diuretika. Das istdamit zu erklären, dass sie, wie andereArzneistoffe auch, nicht nur im Glome-rulum aus dem Blut filtriert, sondern zu-sätzlich im Tubulussystem sezerniertwerden. Bei eingeschränkter Nieren-funktion kommt also weniger Arznei-stoff am Wirkort an. Bei schwer gestörterNierenfunktion sind nur Schleifendiu-retika anwendbar, Thiazide jedoch nicht.Unverträglichkeit-- Thiazide, Schleifendiu-retika und Carboanhydrase-Hemmerbesitzen in ihren Molekülen eine ähnli-che chemische Struktur wie antibakteri-elle Wirkstoffe aus der Klasse der Sulfon-

Diuretika sind häufig Bestandteil einer Kombinations-therapie, zum Beispiel bei Bluthochdruck. Bei ihrerVerordnung muss der Arzt zahlreiche Gegenanzeigenbeachten.

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amide. Wer schon einmal auf ein Sulfon-amid allergisch reagiert hat, darf dieseDiuretika nicht erhalten.

ThiazideDie Wirkung der Thiazide und struktur-verwandter Wirkstoffe (Thiazid-Analo-ga) beruht auf der Hemmung des Natri-um-Chlorid-(Na+-Cl-)Transporters.Dieses Transportprotein befindet sich inden Zellen des ersten Abschnitts des dis-talen Tubulus. Seine Aufgabe ist es,Natrium- und Chloridionen aus demHarn zurückzuholen. Da dieser Vorganggehemmt wird, scheiden die Nierenmehr Natrium und Chlorid und als Folgedavon mehr Wasser aus. Über einen wei-teren Mechanismus werden im Endab-schnitt des distalen Tubulus und im Sam-melrohr auch Kalium- und Magnesium-ionen vermehrt ausgeschieden. DurchDiuretika vom Thiazid-Typ kann vor al-lem Kaliummangel auftreten. Im Gegen-satz dazu verringert sich unter Thiazidendie Ausscheidung von Calcium- undPhosphationen.Blutdruck-- Bei Hypertonikern wirkenThiazide bei längerfristiger Anwendungblutdrucksenkend. Ursache dieses Ef-fekts ist nicht nur die Verringerung desPlasmavolumens, sondern auch eineEntspannung der Gefäßmuskulatur. Diediuretische Wirkung der Thiazidenimmt bei längerer Anwendung ab, dieantihypertensiven Effekte bleiben je-doch bestehen.Wirkstoffe-- Das am häufigsten verordneteThiazid ist Hydrochlorothiazid (HCT),chemisch verwandt sind Bendroflume-thiazid und Bemetizid. Zu den Thiazid-Analoga zählen Chlortalidon, Xipamidund Indapamid.Wirkstärke-- Typisch für Thiazide ist, dassihre Dosis nicht beliebig erhöht werdenkann, um die diuretische Wirkung zusteigern. Wenn beispielsweise HCT beieinem Patienten in der höchst möglichenDosis nicht effektiv genug ist, wird derArzt ein zweites Diuretikum dazu ver-ordnen oder auf einen anderen Wirkstoffwechseln.Nebenwirkungen-- Die Behandlung mitThiaziden kann neben dem bereits ge-nannten Kaliummangel zur Diabetes-entstehung, zu Gichtanfällen und zur

Erhöhung der Lipidspiegel im Blut füh-ren. HCT kann phototoxische Reaktio-nen auslösen und das Risiko für weißenHautkrebs (Plattenepithelkarzinome)erhöhen.

SchleifendiuretikaDie Bezeichnung Schleifendiuretika lei-tet sich von ihrem Wirkort, der Henle-Schleife ab. Sie wurde von dem deut-schen Pathologen Jakob Henle entdecktund nach ihm benannt. Die Henle-Schleife hat eine haarnadelähnlicheForm; die beiden Teile werden als abstei-gender und aufsteigender Ast bezeich-net. Schleifendiuretika hemmen im auf-steigenden Ast einen Transporter fürNatrium-, Kalium- und Chloridionen,wodurch diese Elektrolyte vermehrt aus-geschieden werden, ebenso Calcium-und Magnesiumionen.Wirkstoffe-- Schleifendiuretika zählen zuden stärksten Diuretika. In Deutschlandsind Furosemid, Torasemid und Pireta-nid zugelassen.Nebenwirkungen-- Ähnlich wie die Thiazi-de können Schleifendiuretika zu Kali-ummangel, zur Diabetesentwicklung,zur Erhöhung der Harnsäurewerte (Hy-perurikämie) und zum Anstieg der Li-

pidwerte im Serum führen. Zusätzlichkann ein Calciummangel auftreten. Fu-rosemid kann außerdem vorübergehenddas Hörvermögen verringern.

Kaliumsparende DiuretikaWährend bei den Thiaziden und denSchleifendiuretika die Gefahr besteht,dass zu viel Kalium aus dem Körper aus-geschieden wird, können andere Wirk-stoffe dieses Risiko verringern. Sie wer-den deshalb unter dem Begriff kalium-sparende Diuretika zusammengefasst.Dazu gehören die Aldosteron-Antago-nisten und die beiden strukturverwand-ten Wirkstoffe Triamteren und Amilorid.Aldosteron-Antagonisten-- Zurzeit sind dieAldosteron-Antagonisten Spironolac-ton, Kaliumcanrenoat und Eplerenonzugelassen. Sie blockieren im hinterenTeil des distalen Tubulus und im Sam-melrohr die Bindung von Aldosteron anseinen Rezeptor. Dadurch werden ver-mehrt Natriumionen (und so auch Was-ser) ausgeschieden. Weil sich durch diezahlreichen Natriumionen bereits sehrviele positive Ladungen im Harn befin-den, reduzieren die Nieren gleichzeitigdie Ausscheidung von Kaliumionen, umdas Ladungsgleichgewicht zu erhalten.

Häufige Nebenwirkungen von Diuretika

erhöhte Harnsäure- und Lipidwerte

gesteigertes Diabetes-Risiko

Kaliummangel

erhöhte Kaliumwerte

Magen-Darm-Beschwerden

Calciummangel

Magnesiummangel

Bei den Nebenwirkungen kommt es immer auf den Wirkmechanismusan: Alle Diuretika können den Elektrolyt- und Wasserhaushalt stören,einzelne Substanzen haben individuelle Nebenwirkungen.

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Fixkombination. Beispiele für solcheKombinationen sind HCT plus Sartan(z. B. Candesartan), HCT plus ACE-Hemmer (z. B. Captopril) oder Indapa-mid plus ACE-Hemmer (z. B. Perindo-pril). Bei Patienten mit eingeschränkterNierenfunktion sind Thiazide kaumnoch oder nicht mehr wirksam. Dannwird auf Kombinationen mit einemSchleifendiuretikum umgestellt (z. B.Furosemid).

HerzinsuffizienzAuch bei der symptomatischen Therapieder Herzinsuffizienz sind Diuretika einwichtiger Teil der Standardtherapie. Fürdie Aldosteron-RezeptorantagonistenSpironolacton und Eplerenon wurde inverschiedenen Studien gezeigt, dass siedie Krankheitsschwere und auch dieSterblichkeit bei Patienten mit chroni-scher Herzinsuffizienz verringern kön-nen. Auch Thiazide und Schleifendiure-tika werden bei Herzinsuffizienz emp-fohlen, teilweise auch in Kombination.Hierbei müssen jedoch die Elektrolyt-werte engmaschig kontrolliert werden.

ÖdemeWasseransammlungen im Gewebe(Ödeme) können in vielen verschiede-nen Regionen des Körpers entstehen.Bei akut aufgetretenen Ödemen im Her-zen, in der Lunge, in der Leber oder imGehirn können Schleifendiuretika eineschnelle Ausschwemmung ermöglichen.Wenn ein besonders schneller Wirkein-tritt gewünscht ist, wird Furosemid int-ravenös verabreicht. Zur Wirkverstär-kung kann Furosemid bei Ödemen mitSpironolacton kombiniert werden (z. B.Fixkombination Osyrol-Lasix® Kap-seln). Auch die Schleifendiuretika Tora-semid und Piretanid werden bei Ödemenoral verabreicht.

NiereninsuffizienzBei akutem oder chronischem Nieren-versagen werden Diuretika zur Unter-stützung eingesetzt, um die Ausschei-dung von Wasser und Elektrolyten zuverbessern. Eine Heilung ist durch Diu-retika jedoch nicht möglich. Dann dasHauptproblem besteht bei einem Nie-renversagen darin, dass harnpflichtige

Substanzen wie Kreatinin, Harnstoffund Harnsäure nicht ausgeschieden wer-den. Das wird durch Diuretika nicht be-einflusst. Patienten mit schwerer Nie-reninsuffizienz müssen sich deshalb ei-ner Dialyse unterziehen oder auf einSpenderorgan hoffen.

BBEERRAATTUUNNGGEine Diuretikatherapie muss vom Arztsorgfältig überwacht werden, zum Bei-spiel, um gefährliche Elektrolytstörun-gen rechtzeitig zu erkennen. Die Bera-tung in der Apotheke kann zusätzlich da-zu beitragen, die Behandlung sicher zugestalten.

y Diuretika im Leistungssport als Dopingmittel missbraucht werden?

y beispielsweise HCT, Chlortalidon, Amilorid, Furosemid und Spironolactonauf der Verbotsliste der Welt-Antidoping-Agentur (WADA) aufgeführt sind?

y Diuretika zu einer kurzfristigen Gewichtsreduktion führen und deshalb inSportarten wie Boxen missbräuchlich eingenommen werden, um vor demWiegen das Kampfgewicht zu verringern?

y Diuretika außerdem als „Maskierungsmittel“ vor Dopingtests eingesetztwerden?

y bei dieser Anwendung – in Verbindung mit großen Trinkmengen – die Kon-zentration anderer Dopingmittel im Urin so weit sinkt, dass sie nicht mehrnachgewiesen werden können?

WUSSTEN SIE, DASS ...

Diuretika werden am besten morgens, spätestensmittags, eingenommen, um nächtlichem Harn-drang vorzubeugen.

BEI HERZINSUFFIZIENZGEHÖREN DIURETIKA ZURSTANDARDTHERAPIE

Andere-- Triamteren und Amilorid blo-ckieren einen spezifischen Natriumka-nal im distalen Tubulus und im Sammel-rohr, durch den normalerweise Natri-umionen aus dem Harn im Austauschgegen Kalium und Wasserstoffionen zu-rückgeholt werden. Durch diese Blocka-de wird mehr Natrium ausgeschieden,Kalium dagegen „gespart“.Nebenwirkungen-- Aufgrund des Wirkme-chanismus besteht bei allen kaliumspa-renden Diuretika das Risiko einerHyperkaliämie. Weitere typische Ne-benwirkungen sind Magen-Darm-Be-schwerden wie Übelkeit und Erbrechensowie Hautausschläge. Spironolactonblockiert außerdem die Wirkung vonmännlichen Hormonen (antiandrogeneWirkung). Dadurch können bei Män-nern zum Beispiel Potenzstörungen undeine Erhöhung der Stimmlage auftreten.

Carboanhydrase-HemmerDas Enzym Carboanhydrase bewirktnormalerweise, dass Wasserstoffionen(H+) und Hydrogencarbonationen(HCO3-) über mehrere Reaktionsschrit-te aus dem proximalen Tubulus zurück-geholt werden. Hemmt man dieses En-zym, werden diese beiden Ionenartenund zusätzlich Kalium- und Natriumio-nen plus Wasser verstärkt ausgeschieden.Glaukommittel-- Acetazolamid war der ers-te Wirkstoff aus dieser Gruppe. Es wird

heute kaum noch als Diuretikum einge-setzt. Seine Hauptindikation ist das Glau-kom. Denn die Carboanhydrase spieltauch eine wichtige Rolle bei der Kam-merwasserproduktion des Auges und da-mit bei der Entstehung von erhöhtemAugeninnendruck (Glaukom). WeitereGlaukommittel mit diesem Wirkprinzip,die als Augentropfen angewendet wer-den, sind Dorzolamid und Brinzolamid.

Osmodiuretika/AquaretikaVon den Osmodiuretika ist zurzeit nurder Wirkstoff Mannitol zugelassen, derintravenös appliziert wird, zum Beispiel,um ein akutes Nierenversagen zu ver-hindern. Dieses Diuretikum hat deshalbin der öffentlichen Apotheke kaum eineBedeutung. Auch das – bisher einzige –Aquaretikum Tolvaptan spielt eine ge-ringe Rolle, da es bisher nur für Patien-ten mit zwei seltenen Erkrankungen zu-gelassen ist. Tolvaptan wird bei SIADH(Syndrom der inadäquaten Sekretiondes antidiuretischen Hormons) und beiADPKD (autosomal-dominante poly-zystische Nierenerkrankung) einge-setzt, um eine Hyponatriämie zu ver-hindern.Mannitol-- Mannitol ist ein Zuckeralko-hol, der viel Wasser binden kann. Nachintravenöser Gabe wird er im Glomeru-lum filtriert und bindet im Harn vielWasser, das dadurch nicht rückresorbiert

werden kann. Es kommt zu einer Wasser-diurese, Elektrolyte verliert der Körperdabei kaum.Tolvaptan-- Nach Einnahme dieses Wirk-stoffes (als Tablette) wird nur vermehrtWasser ohne Elektrolyte ausgeschieden(Aquarese). Der zugrunde liegende Me-chanismus ist die Blockade des Rezeptorsfür das antidiuretische Hormon (Vaso-pressin) im Tubulussystem. Dieses Hor-mon sorgt normalerweise für die Kon-zentrierung des Harns.

AANNWWEENNDDUUNNGGSSGGEEBBIIEETTEEDiuretika werden hauptsächlich beiBluthochdruck (arterielle Hypertonie),verringerter Herzfunktion (Herzinsuffi-zienz) sowie bei Ödemen eingesetzt.Man nutzt dabei ihre Fähigkeit, Wasserund Elektrolyte verstärkt auszuscheiden.

Arterielle HypertonieDiuretika sind seit vielen Jahren ein fes-ter Bestandteil der Hypertoniebehand-lung. Zusammen mit ACE-Hemmern,AT1-Rezeptorantagonisten, Calciumka-nalblockern und Betablockern gehörensie zu den Substanzklassen, die die ärztli-chen Leitlinien bei Bluthochdruck emp-fehlen. Nach den aktuellen Empfehlun-gen dieser Leitlinien sollen Patienten, dieerstmals auf ein Blutdruckmedikamenteingestellt werden, bereits eine Zwei-fachkombination erhalten, bevorzugt als

Diuretika führen zu einer kurzfristigen Gewichtsreduktion und werden deshalb in Sportar ten wie Boxen missbräuchlich eingenommen,um vor dem Wiegen das Kampfgewicht zu verringern.

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Fixkombination. Beispiele für solcheKombinationen sind HCT plus Sartan(z. B. Candesartan), HCT plus ACE-Hemmer (z. B. Captopril) oder Indapa-mid plus ACE-Hemmer (z. B. Perindo-pril). Bei Patienten mit eingeschränkterNierenfunktion sind Thiazide kaumnoch oder nicht mehr wirksam. Dannwird auf Kombinationen mit einemSchleifendiuretikum umgestellt (z. B.Furosemid).

HerzinsuffizienzAuch bei der symptomatischen Therapieder Herzinsuffizienz sind Diuretika einwichtiger Teil der Standardtherapie. Fürdie Aldosteron-RezeptorantagonistenSpironolacton und Eplerenon wurde inverschiedenen Studien gezeigt, dass siedie Krankheitsschwere und auch dieSterblichkeit bei Patienten mit chroni-scher Herzinsuffizienz verringern kön-nen. Auch Thiazide und Schleifendiure-tika werden bei Herzinsuffizienz emp-fohlen, teilweise auch in Kombination.Hierbei müssen jedoch die Elektrolyt-werte engmaschig kontrolliert werden.

ÖdemeWasseransammlungen im Gewebe(Ödeme) können in vielen verschiede-nen Regionen des Körpers entstehen.Bei akut aufgetretenen Ödemen im Her-zen, in der Lunge, in der Leber oder imGehirn können Schleifendiuretika eineschnelle Ausschwemmung ermöglichen.Wenn ein besonders schneller Wirkein-tritt gewünscht ist, wird Furosemid int-ravenös verabreicht. Zur Wirkverstär-kung kann Furosemid bei Ödemen mitSpironolacton kombiniert werden (z. B.Fixkombination Osyrol-Lasix® Kap-seln). Auch die Schleifendiuretika Tora-semid und Piretanid werden bei Ödemenoral verabreicht.

NiereninsuffizienzBei akutem oder chronischem Nieren-versagen werden Diuretika zur Unter-stützung eingesetzt, um die Ausschei-dung von Wasser und Elektrolyten zuverbessern. Eine Heilung ist durch Diu-retika jedoch nicht möglich. Dann dasHauptproblem besteht bei einem Nie-renversagen darin, dass harnpflichtige

Substanzen wie Kreatinin, Harnstoffund Harnsäure nicht ausgeschieden wer-den. Das wird durch Diuretika nicht be-einflusst. Patienten mit schwerer Nie-reninsuffizienz müssen sich deshalb ei-ner Dialyse unterziehen oder auf einSpenderorgan hoffen.

BBEERRAATTUUNNGGEine Diuretikatherapie muss vom Arztsorgfältig überwacht werden, zum Bei-spiel, um gefährliche Elektrolytstörun-gen rechtzeitig zu erkennen. Die Bera-tung in der Apotheke kann zusätzlich da-zu beitragen, die Behandlung sicher zugestalten.

y Diuretika im Leistungssport als Dopingmittel missbraucht werden?

y beispielsweise HCT, Chlortalidon, Amilorid, Furosemid und Spironolactonauf der Verbotsliste der Welt-Antidoping-Agentur (WADA) aufgeführt sind?

y Diuretika zu einer kurzfristigen Gewichtsreduktion führen und deshalb inSportarten wie Boxen missbräuchlich eingenommen werden, um vor demWiegen das Kampfgewicht zu verringern?

y Diuretika außerdem als „Maskierungsmittel“ vor Dopingtests eingesetztwerden?

y bei dieser Anwendung – in Verbindung mit großen Trinkmengen – die Kon-zentration anderer Dopingmittel im Urin so weit sinkt, dass sie nicht mehrnachgewiesen werden können?

WUSSTEN SIE, DASS ...

Diuretika werden am besten morgens, spätestensmittags, eingenommen, um nächtlichem Harn-drang vorzubeugen.

BEI HERZINSUFFIZIENZGEHÖREN DIURETIKA ZURSTANDARDTHERAPIE

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ZeitpunktDiuretika sollten am besten morgens,spätestens mittags, eingenommen wer-den, um nächtlichem Harndrang vorzu-beugen. Gerade für ältere Patienten kanneine nächtliche Diurese gefährlich sein,da durch nächtliche Toilettengänge dieSturzgefahr steigt.

ElektrolytstörungenStörungen im Elektrolyt- und Wasser-haushalt des Körpers lassen sich an ver-schiedenen Symptomen erkennen, die je-doch relativ unspezifisch sind. Dazuzählen Mundtrockenheit, Schwäche,Benommenheit, Muskelschwäche undniedriger Blutdruck. Wenn Patientenunter Diuretikatherapie in der Apothekeüber solche Symptome berichten, solltedie PTA ihnen empfehlen, zur Abklärungden Arzt aufzusuchen. Bei Diuretika, diemit erhöhtem Kaliumverlust einherge-hen können (z. B. HCT), sollten Patien-ten verstärkt kaliumreiche Nahrungs-mittel wie Bananen, Nüsse und Gemüsezu sich nehmen. Bei allen Diuretika ist eswichtig, auf eine ausreichende täglicheTrinkmenge achten, da sonst das Blutvo-lumen in den Gefäßen zu stark absinkenkann. Dabei gilt jedoch nicht „Viel hilftviel“. Besonders Patienten mit Herzin-suffizienz sollten die optimale täglicheTrinkmenge mit ihrem Arzt besprechen.

InteraktionenDiuretika werden häufig älteren, multi-morbiden Patienten verordnet, die dau-erhaft weitere Arzneimittel einnehmen.Deshalb ist der Interaktions-Check inder Apotheke besonders wichtig.Schmerzmittel-- Bluthochdruck-Patien-ten, die ein Diuretikum in Kombinationmit ACE-Hemmer oder einem AT1-An-tagonisten einnehmen, sollten keineNSAR wie Diclofenac oder Ibuprofeneinnehmen. Ansonsten droht eine Ver-schlechterung der Nierenfunktion bishin zum Nierenversagen, besonderswenn Patienten zu wenig Flüssigkeit zusich nehmen. Bei Schmerzmittel-Bedarfsollte Paracetamol empfohlen werden.Antidiabetika-- Die Wirkung von Insulinoder oralen Antidiabetika kann durchThiazide abgeschwächt werden. Bei Dia-betikern muss deshalb nach Beginn einer

Diuretikatherapie möglicherweise dieDosis des Antidiabetikums erhöht wer-den. Bei Patienten mit Prädiabetes kannsich ein Diabetes manifestieren, dennThiazide hemmen die Insulinfreisetzungaus den Beta-Zellen der Pankreas.

SelbstmedikationAlle besprochenen Diuretika sind ver-schreibungspflichtig. Für die Selbstme-dikation kommen daher nur pflanzlichePräparate infrage. Einsatzgebiete sindEntschlackungs- und Entwässerungsku-ren, vor allem im Frühjahr, sowie Durch-spülungstherapien zur Vorbeugung oderBehandlung von leichten Blasenentzün-dungen. Auch bei Harnsteinen oder Nie-rengrieß können Teemischungen mitentwässernden Drogen unterstützendzum Einsatz kommen. Der Einsatz vonpflanzlichen Diuretika zur Unterstüt-zung bei einer Abnehmkur hat nur einekurzfristigen Effekt.Inhaltsstoffe-- Es sind zahlreiche Pflanzenmit harntreibender Wirkung bekannt.Diese beruht hauptsächlich auf demGehalt an spezifischen Substanzen wieätherischen Ölen, Saponinen oder Fla-vonoiden.

Teemischungen-- Zu den Hauptbestandtei-len von Teemischungen zur Entwässe-rung zählen Birkenblätter, Brennnessel-blätter, Bruchkraut, Hauhechelwurzel,Liebstöckelwurzel, Petersilienwurzel,Riesengoldrutenkraut und Wacholder-beeren.Trinkmenge-- Damit eine Durchspülungs-oder Entwässerungskur funktioniert,reicht es nicht, die Harnausscheidunganzuregen. Es muss gleichzeitig sehr vielFlüssigkeit (mindestens zwei Liter proTag) getrunken werden.

zSammeln Sie Fortbildungspunkte mit unserem Fragebogen auf S. 95 oder unterwww.das-pta-magazin.de/fortbildung.

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BRENNNESSELBLÄTTERGEHÖREN ZU DEN ENT-WÄSSERNDEN DROGEN

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