FÝRMA ÜNVANIKART SAHÝBÝNÝN ADI SOYADIKART CÝNSÝKREDÝ KARTI NOBANKA ADISON KULLANMA TARÝHÝ

K R E D Ý K A R T I Ý L E Ö D E M E TA L Ý M AT I F O R M U

M A Ý L - O R D E R F O R M U

ÖDEME TARÝHÝ

01. VADE

02. VADE

03. VADE

TOPLAM ÖDEME TUTARI

TOPLAM ÖDEME TUTARI (YAZI ÝLE)

ÖNEMLÝ NOT:

Sayýn Kart Hamili,Lütfen, ödeme formunu, aleyhinize çýkarýlabilecek neticeleri önlemek için dikkatli bir þekilde doldurunuz.Ýþ bu ödeme talimatýný imzalamýþ olmakla, kredi kartý hesabýnýzdan tahsil konusunda Fuat Oto’ya yetki vermiþ oldunuz. Bu nedenle, kredi kartý hesabýnýzý tahsile elveriþli tutmak zorunda olduðunuzu hatýrlamanýzý rica ederiz.

Gerektiðinde ibraz için bu formu saklayýnýz.

Saygýlarýmýzla

: ......................................................................................................

: ......................................................................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

...........................................................

ÖDEME TUTARI

TARÝH

ÝMZA

: ......./......../...........

:

::::::

8/8

EK-4