Клинические маски паразитарных болезней

ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет

ФГБОУ ВО Кемеровский государственный медицинский университет

Доцент кафедры инфекционных болезней, к.м.н.

Пивовар Ольга Ивановна

Наибольшая распространенность гельминтозов имеет

место в странах Азии, Южной Америки, Африки

Высока интенсивность их и в Европе, в частности, в

России, где ежегодно официально регистрируется

около 1 млн. случаев паразитарных болезней.

Паразитарные болезни – глобальная

проблема человечества...

Около 2

миллиардов человек

во всем мире страдают

паразитарными

болезнями…

(по данным ВОЗ)

2

Актуальность проблемы

Широкий диапазон паразитарных заболеваний (353

нозологии)

Часто болеют дети, что приводит к снижению физического и

психического развития, а также эффективности плановой

вакцинопрофилактики

Часто болеет активное население, что приводит к потере

трудоспособности и даже к летальному исходу

Подавление естественного иммунитета - иммуносупрессия

опосредованно способствует массовому появлению и

распространению любых инфекционных и неинфекционных

болезней

Трудности клинико-лабораторной диагностики

Особенности

паразитарных болезней Длительное многолетнее присутствие возбудителя в

организме больного (хроническое течение), а также частые реинвазии

Локализация паразитов практически в любом органе

В основе патогенеза - воздействие на иммунную систему человека и развитие аллергических реакция гиперчувствительности замедленного и немедленного типа на АГ паразита и развитие иммунопатологических реакций

Неспецифичность системных клинических проявлений

Длительное бессимптомное течение

Сочетанная патология ( паразитарная + непаразитарная патология)

Сходство клинической симптоматики с различной висцеральной патологией непаразитарной природы – болезни-маски

Клинический случай № 1

Больной, 24 года, житель Новокузнецка, поступил в

ГКБ для обследования и лечения

Анамнез заболевания:

Острое начало заболевания

Лихорадка 39 С

Пятнисто-папулезная сыпь

Отек лица ,верхних и нижних конечностей

Интенсивные миалгии

Лейкоцитоз, эозинофилия до 40 %

Клинический диагноз: Дерматомиозит

Лечение: глюкокортикостероиды (преднизолон)

Дерматомиозит

Этиология: вирусная (пикорнавирус, парвовирус,

вирус гриппа), бактериальные возбудители,

вакцины (против кори, тифа), ЛС (гормоны).

Патогенез: аутоиммунное заболевание с

образованием аутоантител, направленных

против белков цитоплазмы и РНК, которые

входят в состав мышечной ткани.

Периоды дерматомиозита: продромальный,

манифестный и дистрофический (терминальный)

Дерматомиозит

В большинстве случаев первым симптомом дерматомиозита является отличительная пятнистая сыпь на лице, груди или локтях

Сыпь обычно имеет синевато-фиолетовый цвет

Отечный синдром

Боли в мышцах

Лихорадка

Проблемы с глотанием

Проблемы с легкими

Твердые отложения кальция под кожей, в основном проявляется у детей

Усталость

Непреднамеренное потеря веса

Дерматомиозит

Клинический случай № 1

Состояние пациента ухудшалось

Клинические и на ЭКГ - признаки миокардита

Эозинофилия прогрессивно снизилась до 0 %

Выполнена мышечная биопсия с целью уточнения

диагноза и коррекции дозы ГКС

Результат биопсии: трихинеллез, аллергический миозит

(интенсивность инвазии 8000 личинок на 1 г мышечной

ткани)

Эпид. анамнез: за 3 нед. до поступления в отделение

посещал лес в районе г. Абакан, употреблял в пищу

сырое мясо бурого медведя

Назначена противопаразитарная терапия

При нарастании явлений общей интоксикации и

сердечной недостаточности наступил летальный исход

Ошибки в диагностике и

тактике лечения

Не был учтён эпидемиологический анамнез

(употребление сырого мяса медведя)

Гормонотерапия – способствовала удлинению периода

и количества ларвопродукции в кишечнике

При массивной инвазии трихинеллами проводившаяся

длительная терапия преднизолоном была категорически

противопоказана (привела к утяжелению состояния)

Противопаразитарная терапия начата поздно и оказалась

уже неэффективной

Первичные диагнозы – маски

при трихинеллезе

1. Дерматомиозит

2. Острый аппендицит

3. Васкулит

Основаниями для данных диагнозов являлись:

лихорадка

выраженные миалгии

острые боли в животе

отеки

геморрагические высыпания на коже

гиперэозинофильный лейкоцитоз

Клинический случай № 2

Ребенок, 2 г.6 мес., житель г. Белово

Анамнез заболевания:

Острое начало заболевания - 6.04.2018 г.

Лихорадка фебрильная несколько дней

Сухой кашель

Вызов педиатра на дом. Диагноз: ОРЗ

Назначено лечение: бромгексин, корень солодки, жаропонижающие

Через 7 дней – повторный осмотр: температура в норме, влажный редкий кашель

Сделан забор крови на общий анализ

По результатам анализа и выявлении лейкемоидной реакции ребенок был госпитализирован в ЦРБ по месту жительства

Клинический случай № 2

Лечение в стационаре с 28.04-12.05.2018 г:

цефотаксим по 500 мг 3 раза в день в/м,

азитромицин (хемомицин) 150 мг 1 раз в день

мебендазол (вермокс) по 100 мг 2 раза в день – 3 дня

Эпид.анамнез: Семья 4 человека. Проживают в частном доме. Контакт с кошкой, собакой. Страдает геофагией (ел песок из песочницы прошлым летом)

ИФА на токсокароз 1:3200

ИФА на описторхоз 1:400

При отсутствии положительной динамики, наличии гепатомегалии и спленомегалии, лейкемоидной реакции, анемии ребенок 16.05.2018 г. был переведен по сан.авиации в областную инфекционную больницу г. Кемерово для уточнения DS: Токсокароз. Лейкоз?

Клинико-лабораторные данные При поступлении в областную инфекционную больницу г. Кемерово:

Т -36,8С, ЧД-22, ЧСС-115 уд/мин

Жалобы на кашель, слабость

Общее состояние средней степени тяжести, обусловлено анемией 2 ст., лейкемоидной реакцией

Самочувствие не страдает. Видимые слизистые бледно-розовые, кожные покровы бледные, чистые, влажные. Периферические лимфоузлы не увеличены

В легких - дыхание жесткое. Язык влажный, чистый

При пальпации – печень + 1 см

Селезенка пальпировалась по краю реберной дуги.

Менингеальные симптомы отрицательны.

ОАК от 17.05.19 – Нв-73 г/л, эр-3,9 х1012/л, лейк. 27х109/л,

л-26%, э-60%, тромб-464х109/л, ретикул -4, СОЭ-11 мм/ч

Б/Х-N

ЭКГ- умеренные метаболические нарушения миокарда

УЗИ ОБП – гепатоспленомегалия

«Большая эозинофилия» или выраженная – это

состояние, когда количество эозинофилов крови

превышает 20%

Гиперэозинофильные состояния:

Аллергические заболевания

Паразитарные инвазии

Гемобластозы (о. миелолейкоз, о. лимфобластный лейкоз, эозинофильная лейкемия)

Реакция на токсины (синдром токсического масла)

Синдром эозинофилии-миалгии (прием L–триптофана)

Идиопатический гиперэозинофильный синдром

Синдром Чердж-Стросса

В зарубежной литературе именуют эти состояния аббревиатурой (CHINA - connective tissue diseases, helmintic infections, idiopathic hypereosinophilic syndrome, neoplasia, allergies)

Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Кирова М.В., Ефремов Л.И., Трудные и редкие диагнозы и вмешательства в

гастроэнтерологии. Москва, 2012, С. 31-48

Большая эозинофилия

В мире наиболее частой причиной больших

эозинофилий являются

ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ,

А в развитых странах на первое место в этиологии

гиперэозинофильных состояний выходит

АЛЛЕРГИЯ

Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Кирова М.В., Ефремов Л.И., Трудные и редкие диагнозы и вмешательства в

гастроэнтерологии. Москва, 2012, С. 32

Паразитарная эозинофилия

Паразитарная эозинофилия – 17-25%

Характерна для острой или личиночной стадии гельминтозов (токсокароз, стронгилоидоз, аскаридоз, трихинеллез, описторхоз, шистосомоз).

Личинки, соприкасаясь с тканями больного выделяют хемотаксические вещества, увеличивающие продукцию эозинофилов в костном мозге.

Эозинофилы поступают в кровоток, контактируют с личинками и выделяют уничтожающие их активные вещества – катионный белок, лизосомальные ферменты, пероксидаза.

Эозинофилия сопровождается высоким лейкоцитозом, уровень эозинофилов повышается до 70-80% и сохраняется от нес. недель до 2-3-х месяцев и приходит к норме через 6-18 месяцев.

15-20 - кратное повышение Ig E

Ершов В.И. Большая эозинофилия и токсокароз. Москва, 2013, С. 264-276

Опухолевые эозинофилии

0,54% всех случаев больших эозинофилий

На ранних стадиях агрессивно протекающего острого Т-клеточного лимфолейкоза

Неблагоприятным прогностическим симптомом считается большая эозинофилия, встречающаяся в начальной стадии хронического миелолейкоза

Проявление распадающейся опухоли или ранний признак бессимптомно протекающей опухоли

При раке легкого, печени, щитовидной железы, желудка, почек

Концентрация Ig E обычно не увеличена.

Лазебник Л.Б., Михеева О.М., Кирова М.В., Ефремов Л.И., Трудные и редкие диагнозы и вмешательства в

гастроэнтерологии. Москва, 2012, С. 41

Клинический случай № 2

Консультация гематолога – лейкемоидная реакция по эозинофильному типу на фоне паразитарной инфекции. Анемия средней тяжести по смешанному типу.

Консультация ЛОР-врача: ринофарингит

Консультация онколога – данных за лейкоз нет

ИФА на токсокароз + (1:6400)

Диагноз: В 83.0 Токсокароз, висцеральная форма, средней степени тяжести. Легочной синдром. ИФА 1:6400

Осл. – лейкемоидная реакция по эозинофильному типу. Анемия смешанной этиологии средней степени тяжести

Клинический случай № 2

Лечение

Альбендозол (немозол) по 100 мг 2 раза

в день – курс 14 дней

Пробиотики (Бифиформ) по 1 капс. х 2

раза в день в течение 7 дней

Антигистаминные препараты (цетрин)

При тканевых гельминтозах пользуется преимуществом

Альбендазол (Немозол) метаболизируется печенью в первичный метаболит (альбендазола сульфоксид), который на 70% связывается с белками плазмы и распространяется по всем органам и тканям

Эффективно действует на личиночную стадию

Минимальная выраженность побочных эффектов

Механизм действия Немозола:

Ингибирующий эффект на полимеризацию бета-тубулина, что

приводит к деструкции цитоплазматических микроканальцев

клеток кишечного тракта гельминтов

Изменение биохимических процессов в организме паразита

(подавление утилизации глюкозы и тормозит синтез АТФ)

Блокада передвижения секреторных гранул и других органелл

в мышечных клетках круглых червей

Инструкция по применению Альбендазола (немозола)

Клинический случай № 2

Пациент выписывается на диспансерное наблюдение в удовлетворительном состоянии с сохраняющейся эозинофилией 60%

Даны рекомендации: контроль анализов крови (ОАК, б/х, ИФА) через 3 месяца и УЗИ ОБП

Повторное поступление в областную инфекционную больницу г. Кемерово10.09.2018 г.

Состояние удовлетворительное. Самочувствие не страдает.

Жалобы – активно не предъявляет

При пальпации – печень, селезенка не увеличены

ОАК – Нв-117 г/л, эр-4,19 х10 12/л,

лейк.- 20 х109/л, л-26%, э-33%, СОЭ- 4 мм/ч

Б/Х- АСТ- 80 Е/л

ИФА на токсокароз + 1:800

УЗИ ОБП – печень, селезенка не увеличены, диффузные изменения печени, поджелудочной железы

Клинический случай № 2

Лечение:

Альбендазол (Немозол) по 100 мг 2 раза в день на 20 дней (повторный противопаразитарный курс)

УДХК (ливодекса) -150 мг 1 раз в день

Антигистаминные препараты (цетиризин)

Пациент находится на диспансерном наблюдении у инфекциониста.

ИФА на токсокароз 1:400 от 20.03.2019 г.

ОАК – без особенностей

Заболевание распространено повсеместно –

практически в каждой стране

ТОКСОКАРОЗ

Пути распространения возбудителя Окончательный хозяин –

собаки, кошки

Заражение возможно в результате прямого контакта с зараженной почвой или шерстью животных (собак)

В результате глотания яиц токсокары, находящихся на коже рук или фруктах, или употребления зараженной воды

27

Висцеральный токсокароз Личинки мигрируют по органам, вызывая образование

гранулем в печени, легких, поджелудочной железе, миокарде, л/у, головном мозге и др. органах

Гистоморфологически токсокароз у человека представляет

собой диссеминированный эозинофильный гранулематоз

РуководствоРуководство ии атласатлас попо паразитарнымпаразитарным болезнямболезням человекачеловека ©© www.infectology.ruwww.infectology.ru

Висцеральная форма токсокароза

рецидивирующая лихорадка

легочной синдром - 50-65% (рецидивирующие бронхиты,

пневмонии)

гепатомегалия - 40-80% (пиогенные абсцессы печени)

спленомегалия - 20%

эозинофильные панкреатиты

лимфаденопатия

абдоминальный синдром - 60%

высыпания на коже (эритематозные, уртикарные)

отек Квинке

поражение ЦНС (судороги, эпилептиформные припадки,

менингоэнцефалит, парезы, параличи, нарушение психики)

нефротический синдром

миокардит, эндокардит Лёффлера

Инфекционные болезни:национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М., 2015

Лабораторная диагностика

токсокароза

Лейкоцитоз, эозинофилия, анемия, повышение СОЭ, гипергаммаглобулинемия

Серологические методы: ИФА

чувствительность -78%, специфичность – 92%

1:800 - диагностический титр при висцеральной форме

1:200 - диагностический титр при глазном токсокарозе

1:400 – титр инвазированности личинками токсокар, а не заболевание

Повышение уровня специфических Ig A и Ig E в 25-30 раз

Определение авидности антител

Биопсия, КТ, МРТ или УЗИ

31

Первичные диагнозы – маски

при токсокарозе

1. Острый бронхит

2. Бронхиальная астма

3. Эозинофильный васкулит

4. Острый лейкоз

5. Энцефалит

6. Миозит

7. Опухоль мягких тканей голеней и

8. Опухоль щитовидной железы

Срок постановки диагноза составлял от 3 недель до 1 года

Основаниями для данных

диагнозов являлись:

лихорадка

легочной синдром

гиперэозинофильный лейкоцитоз

гепатоспленомегалия

поражение головного мозга

поражение мягких тканей нижних конечностей

поражение тканей щитовидной железы

Все дети в Европейском регионе должны

быть защищены от негативного

воздействия геогельминтов.

ОБЩАЯ КОНЦЕПЦИЯ

Все дети в Европейском регионе

должны быть защищены от

негативного воздействия

геогельминтов

Заключение Ведущую патогенетическую роль при паразитарной

патологии играют аллергические реакции различной интенсивности в ранней стадии гельминтозов и иммунопатологические реакции при хроническом течении

Особенностью паразитарной аллергии является торпидность течения, склонность к рецидивам и резистентность к противоаллергической терапии

Поводом для исключения системного заболевания является нарастание тяжелых патологических симптомов на фоне иммуносупрессивной терапии (ГКС)

Заключение

При диагностике паразитоза необходимо тщательно

уточнять и анализировать географический анамнез с

первых лет жизни, особенности быта, питания, характер

работы

Наличие эозинофилии и повышения уровня общего Ig E

у лиц, ранее не страдавших аллергией, может

свидетельствовать о паразитарной инвазии

Внедрение в практику новых диагностических

лабораторных (ПЦР, иммунологических) и

инструментальных (УЗИ, РКТГ, МРТ, позитронно-

эмиссионная томография) методов

Своевременная диагностика и этиотропная терапия

паразитоза во многих случаях приводит к устранению

симптомов аллергии и выздоровлению

«Сие сокровище для меня дороже

всей моей библиотеки…

книги везде можно найти,

а истории болезней нигде»

Матвей Яковлевич Мудров