Протоколы Взрослые и подросткиgoicb.by/wp-content/docs/Protokol_VAART.pdf · 2013. 7. 24. · Проект финансируется Глобальным

КЛИНИЧЕСКИЕ СТАНДАРТЫ (ПРОТОКОЛЫ) проведения антиретровирусной терапии

ВИЧ-инфекции. Диагностика, лечение и профилактика

оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

взрослых и подростков

Минск2005

Клинические стандарты (протоколы) проведения АРТ ВИЧ-инфекции

УДК 616.9-07-08-084-053.7-053.8ББК 55.14К49

Рецензенты:ректор Учреждения образования «Гомельский государственный

медицинский университет», д-р мед. наук, проф. Жаворонок С.В.,заведующий кафедрой инфекционных болезней Учреждения

образования «Витебский государственный медицинский университет» д-р мед. наук, проф.Семёнов В.М.

Карпов И.А., Ильенкова В.С., Василенко А.И., Тумаш О.Л.К49 Клинические стандарты (протоколы) проведения антиретровирус-

ной терапии ВИЧ-инфекции. Диагностика, лечение и профилактика оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных и боль-ных СПИДом взрослых и подростков. – Минск: Белсэнс, 2005. – 130 с.

ISBN 985-6474-51-5Клинические протоколы АРТ при ВИЧ-инфекции взрослых и подрост-

ков разработаны на основе протоколов ВОЗ для стран СНГ «Предостав-ление помощи и лечение при ВИЧ-инфекции и СПИДе», версия 1, ВОЗ, март 2004 г. (с разрешения Европейского регионального бюро ВОЗ, Копенгаген, Дания; представительства ВОЗ в Республике Беларусь, Минск, Беларусь).

Предназначены для инфекционистов, терапевтов, реаниматологов и врачей других специальностей.

Стандарты утверждены Министерством здравоохранения Республики Беларусь в качестве официального документа.

Табл. 48 + 6 (в прил.). УДК 616.9-07-08-084-053.7-053.8ББК 55.14

Настоящее издание подготовлено и выпущено в свет при финансовой поддержкеПроекта ПРООН «Профилактика и лечение ВИЧ/СПИДа в Республике Беларусь»,

осуществляемого в сотрудничестве с Министерством здравоохранения Республики Беларусь. Проект финансируется Глобальным фондом

для борьбы с ВИЧ/СПИДом, туберкулезом и малярией.

© Министерство здравоохрания Республики Беларусь, 2005

ISBN 985-6474-51-5 © Оформление. ООО “Белсэнс”, 2005

3


МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

“УТВЕРЖДАЮ”Первый заместитель министра здравоохранения

В.В.Колбанов«25» марта 2005 г.

Регистрационный № 42-0305

Клинические стандарты (протоколы) проведения антиретровирусной терапии

ВИЧ-инфекции. Диагностика, лечение и профилактика

оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом


Учреждения-разработчики:Кафедра инфекционных болезней УО «Белорусский государственный медицинский университет»;ЛПУ “Городская инфекционная клиническая больница”, г. Минск.

Авторы (адаптация и дополнения): Карпов И.А., Ильенкова В.С., Василенко А.И., Тумаш О.Л.

МИНСК 2005

4

Клинические стандарты (протоколы) проведения АРТ ВИЧ-инфекцииКлинические стандарты (протоколы) проведения АРТ ВИЧ-инфекции

Содержание

Введение .................................................................................................. 71. Естественное течение ВИЧ-инфекции ........................................... 92. Подходы к антиретровирусной терапии ....................................... 16

2.1. Цели терапии ................................................................................. 162.2. Стратегия и тактика АРТ .............................................................. 162.3. Условия, влияющие на достижение

максимальной супрессии вируса ................................................ 172.4. Характеристика антиретровирусных препаратов

и принципы комбинации групп препаратов для ВААРТ ............ 193. Отбор и подготовка пациентов для лечения ............................... 22

3.1. Первичное обследование ............................................................. 233.2. Показания к назначению антиретровирусной терапии .............. 243.3. Соблюдение режима АРТ ............................................................. 25

3.3.1. Оценка условий для соблюдения режима АРТ .................. 263.3.1. Подготовка к АРТ ................................................................. 273.3.3. Контроль соблюдения режима АРТ .................................... 28

4. Выбор режимов лечения первого ряда ........................................ 295. Особенности АРТ у отдельных групп населения ....................... 37

5.1. Женщины детородного возраста и беременные ........................ 375.2. Больные активной формой туберкулеза ..................................... 42

6. Мониторинг антиретровирусной терапии ..................................... 446.1. Контроль эффективности лечения .............................................. 44

6.1.1. Критерии эффективности АРТ ........................................... 446.1.2. Критерии неэффективности ВААРТ .................................. 46

6.2. Контроль лабораторных показателей ......................................... 486.3. Контроль побочных эффектов ВААРТ ........................................ 49

7. Выбор режимов лечения второго ряда ........................................ 517.1. Показания к использованию режимов лечения второго ряда ... 517.2. Рекомендации по коррекции схемы

по причине непереносимости ...................................................... 517.3. Рекомендации по коррекции схемы

по причине вирусологической неэффективности ...................... 538. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных ................... 54


5


9. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций ...................................................... 57

9.1. Общие принципы ........................................................................... 579.2. Первичное обследование ............................................................. 589.3. Профилактика и лечение, направление к специалистам

и дальнейшее наблюдение ......................................................... 619.4. Оппортунистические инфекции и другие заболевания,

связанные с ВИЧ-инфекцией ...................................................... 629.4.1. Туберкулез .......................................................................... 629.4.2. Инфекции органов дыхания ............................................... 649.4.3. Поражение ЖКТ у ВИЧ-инфицированных ......................... 709.4.4. Кандидоз .............................................................................. 739.4.5. Криптококковый менингит ................................................... 779.4.6. Поражения полости рта ...................................................... 789.4.7. Саркома Капоши ................................................................. 809.4.8. Рак шейки матки .................................................................. 819.4.9. Прочие злокачественные новообразования ..................... 819.4.10. Инфекции ЦНС .................................................................. 82

9.4.10.1. Токсоплазмоз ....................................................... 829.4.10.2. Инфекции, вызванные вирусом

простого герпеса .................................................. 849.4.10.3. Опоясывающий лишай (herpes zoster) ................ 869.4.10.4. Цитомегаловирусная инфекция ........................... 879.4.10.5. Инфекции, вызываемые вирусом

Эпштейна-Барр .................................................... 889.4.11. Гистоплазмоз ..................................................................... 899.4.12. Поражения кожи ................................................................ 90

9.4.12.1. Грибковые поражения кожи и ногтей ................... 909.4.12.2. Контагиозный моллюск ........................................ 929.4.12.3. Себорейный дерматит ......................................... 929.4.12.4. Чесотка ................................................................. 939.4.12.5. Стафилококковый фолликулит ............................ 94

9.4.13. Персистирующая генерализованная лимфаденопатия у ВИЧ-инфицированных взрослых .................................... 95

9.4.14. Лихорадка у ВИЧ-инфицированных .................................. 969.4.15. Потеря веса у ВИЧ-инфицированных взрослых .............. 97

6


10. Постконтактная профилактика ..................................................... 10010.1. Основные положения ............................................................... 10010.2. Универсальные меры предосторожности ............................... 101

10.2.1. Руководство по универсальным мерам предосторожности .......................................................... 103

10.3. ПКП после профессионального контакта ............................... 10610.3.1. Риск инфицирования ..................................................... 10610.3.2. Показания к ПКП ............................................................ 10710.3.3. Действия в случае профессионального контакта ........ 10710.3.4. Тактика предоставления ПКП ....................................... 108

10.4. ПКП после полового контакта .................................................. 10910.5. ПКП в других ситуациях с высоким риском

инфицирования ......................................................................... 10910.6. Осуществление ПКП: АРВ профилактика ............................... 110

10.6.1. Общие рекомендации .................................................... 11010.6.2. Показания ...................................................................... 11010.6.3. Тактика ........................................................................... 110

ПРИЛОЖЕНИЯ:Приложение I-A. Характеристика нуклеозидных

ингибиторов обратной транскриптазы ......................... 114Приложение I-В. Характеристика ненуклеозидных

ингибиторов обратной транскриптазы ......................... 117Приложение I-С. Характеристика ингибиторов протеазы ........................ 119

Приложение II-A. Бланк информированного согласия на проведение постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции ............. 122

Приложение II-B. Тактика ведения медицинских работников, контактировавших с инфицированным материалом ..... 123

Приложение II-C. Основные побочные эффекты антиретровирусных препаратов, назначаемых для ПКП ............................. 124

Приложение II-D. Регистрация профессионального контакта с потенциально инфицированным материалом ........... 125

Приложение II-Е. Примерный бланк отчета о профессиональном контак- те с потенциально инфицированным материалом ...... 126

Приложение II-F. Примерный бланк отчета о непрофессиональном кон- такте с потенциально инфицированным материалом . 128

Приложение III. Режимы АРТ: схемы второго ряда .................................. 130


7


Введение

ВИЧ-инфекция – это заболевание, включающее комплекс клинических синдромов, а также ряд различных ассоциированных заболеваний. Прогрессирующее снижение иммунитета со временем приводит к раз-витию оппортунистических инфекций и опухолей, в конечном счете, определяющих клинику СПИДа и летальный исход. Период от момента инфицирования до смерти больного различен, но в среднем, без лече-ния, составляет 10–12 лет.

Антиретровирусная терапия (АРТ) позволяет восстановить функцию иммунной системы, уменьшить число осложнений, улучшить качество жизни и продлить жизнь ВИЧ-инфицированным.

Антиретровирусная терапия должна стать неотъемлемой частью комплексной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным, наряду с профилактикой, лечением оппортунистических инфекций, паллиативной помощью.

Основные принципы проведения антиретровирусной терапии при ВИЧ-инфекции в Республике Беларусь:• Лечение необходимо предоставлять всем пациентам, нуждающимся

в нем по медицинским показаниям и выразившим желание лечиться. На принятие решения о проведении антиретровирусной терапии не должны влиять ни политические, ни социальные факторы;

• Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными взрослыми и подростками осуществляется специалистами в кабинетах инфекцион-ных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учреждений, консультативно-диспансерных кабинетах областей, кон-сультативно-диспансерном кабинете по ВИЧ/СПИДу ЛПУ «Городская инфекционная клиническая больница» в г. Минск;

• Необходима система направлений пациентов в различные службы медицинской помощи, чтобы предоставить ВИЧ-инфицированным пациентам возможность получать все необходимые виды помощи в рамках возможностей местной системы здравоохранения;

• Начало антиретровирусной терапии у ВИЧ-инфицированных взрос- лых и подростков должно осуществляться в соответствии с утверж-денными Министерством здравоохранения Республики Беларусь «Клиническими стандартами (протоколами) … »;

• Клинические стандарты (протоколы) основываются на рекомендациях ВОЗ, учитывают особенности системы охраны здоровья, возможнос- ти контроля за проведением терапии. С появлением новых науч-но

8


обоснованных данных о препаратах, схемах лечения и мониторинга, при регистрации новых антиретровирусных препаратов, изменении материально-технических возможностей, стандарты антиретровирус-ной терапии должны пересматриваться и уточняться;

• Лечение ВИЧ-инфицированных включает широкий спектр видов помощи. Улучшить состояние пациентов, пока не готовых соблюдать жесткий режим АРТ или не нуждающихся в ней на данный момент, можно с помощью профилактики оппортунистических инфекций, лечения других хронических заболеваний и предоставления психо-социальной поддержки;

• Необходимо индивидуально оценивать готовность каждого пациента к соблюдению режима АРТ, выявлять препятствия к строгому выпол- нению назначений и разрабатывать оптимальные способы их прео-доления;

• Для обеспечения непрерывности лечения пациентов и его эконо-мической эффективности очень важно своевременно составлять подробные заявки на закупку и поставку медикаментов;

• Приоритетными подходами, в том числе с точки зрения экономичес-кой эффективности лечения, служат обучение пациентов, контроль соблюдения режима приема препаратов и помощь пациентам в соблюдении режима лечения;

• Привлечение добровольцев из числа ВИЧ-инфицированных к обу- чению и поддержке других пациентов играет важную роль в обес-печении эффективности АРТ.

Цель данных стандартов состоит в предоставлении антиретровирус-ной терапии как можно большему числу ВИЧ-инфицированных с исполь-зованием для этого наиболее экономически эффективных способов.


ГЛАВА 1. Естественное течение ВИЧ-инфекции 9

1. Естественное течение ВИЧ-инфекции

1. Асимптомная стадия:а) острая инфекция;б) бессимптомная стадия (сероконверсия);в) персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ).

2. СПИД-ассоциированный комплекс (пре-СПИД).3. СПИД (терминальная стадия).

Асимптомная стадия ВИЧ-инфекции включает острую инфекцию, бессимптомную инфекцию и/или генерализованную персистирующую лимфаденопатию.

Острая инфекция (первичная инфекция или острый ретровирусный синдром) – это результат начальной супрессии Т-клеток. Стадия разви-вается у большинства ВИЧ-инфицированных людей и у 90 % имеет клиническую картину инфекционного мононуклеоза или признаки, сход-ные с гриппом. Чаще всего симптомы проявляются через 1–3 недели после инфицирования (в ряде случаев этот период может удлиняться до 10 месяцев) и сохраняются в пределах 1–6 недель (в среднем 14–21 день). Проявлениями острого ретровирусного синдрома являются лихорадка, боли в горле, головная боль, миалгии и артралгии, тошнота, рвота, диарея, лимфаденопатия. Частым клиническим симптомом в этой стадии болезни является эритематозная или макулопапулезная сыпь на лице и туловище, иногда на конечностях. Неврологическая симптоматика может быть представлена в эту стадию менингоэнцефалитами, периферической нейропатией, параличом лицевого нерва, радикулопатией, психозами. Гематологические нарушения в это время могут включать преходящую умеренную лейкопению, лимфопению, тромбоцитопению или относитель-ный лимфоцитоз с появлением атипичных мононуклеаров. В этот пери-од можно обнаружить транзиторное снижение CD4 лимфоцитов. Как правило, уровень CD4 клеток в последующем повышается, но обычно не нормализуется. Уровень виремии в этот период очень высок. Выявление антител к ВИЧ в данной стадии не постоянно и часто совсем отсутствует. Более надежно определять р24 антиген ВИЧ.

Бессимптомная инфекция (сероконверсия) следует за острой фазой болезни, и при отсутствии симптомов заболевания в крови возможно выявление изолятов ВИЧ. Антитела к ВИЧ начинают выявляться через 1–3 недели после острой стадии (или через 6–8 недель от момента за-ражения). Титры IgM достигают пика на 2–5 неделе после исчезновения симптомов и сохраняются до 3 месяцев. IgG появляются вскоре после IgM.


ГЛАВА 1. Естественное течение ВИЧ-инфекции10


Персистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ). В нас- тоящее время к асимптомной стадии относят персистирующую гене-рализованную лимфаденопатию, т.к. она чаще всего выявляется только при врачебном обследовании. Стадия ПГЛ развивается при уровне CD4 клеток более 500 кл/мкл. Главный клинический признак – увеличение лимфатических узлов двух и более групп (исключая паховые), в течение трех и более месяцев при отсутствии другого заболевания, которое могло бы обуславливать лимфаденопатию.

Кроме увеличения, и в некоторых случаях болезненности лимфо-узлов, часто отмечается субфебрилитет, увеличение печени и селезен-ки, возможно развитие дерматологических проявлений, таких как себо-рейный дерматит, псориаз, фолликулиты.

Длительность асимптомной стадии варьирует от 3 до 10–12 лет.СПИД-ассоциированный комплекс (САК), пре-СПИД или ранняя

симптомная стадия ВИЧ, развивается, когда уровень CD4 клеток снижается менее 500 кл/мкл, но остается более 200 кл/мкл. Эта стадия связана с риском развития оппортунистических инфекций. Клиническая манифестация САК характеризуется появлением конституциональных симптомов: лихорадка, профузные ночные поты, снижение массы тела на 10 % и более, прогрессирующая слабость. Характерно появление дер- матологических симптомов, поражения слизистой оболочки полости рта, рецидивирующей герпетической инфекции, рецидивирующего кожно- слизистого кандидоза. Часто встречаются заболевания верхних дыха-тельных путей (синуситы, бронхиты, пневмонии), воспалительные заболе-вания органов малого таза, дисплазия шейки матки, периферическая нейропатия.

Продолжительность данной стадии – от 3 до 7 лет.Клинические маркеры САК:

• потеря массы тела на 10 % и более;• немотивированная лихорадка на протяжении 1 месяца и более;• немотивированныя диарея, длящаяся более 1 месяца;• профузные ночные поты;• синдром хронической усталости;• лейкоплакия языка;• рецидивирующий кандидоз;• локализованная саркома Капоши;• грибковые, вирусные, бактериальные поражения кожи и слизистых

оболочек;• туберкулез легких.



Стадия СПИДа или поздняя симптомная стадия развивается при уровне CD4 лимфоцитов менее 200 кл/мкл и длительности инфекционного процесса в течение 7-10 лет. В ряде случаев заболевание развивается более быстро и уже через 2-3 года переходит в терминальную стадию.

Эту стадию характеризуют тяжелые, угрожающие жизни инфекции, которые имеют генерализованную форму, а также злокачественные новообразования. Имеющиеся поражения органов и систем у больных носят необратимое течение. На фоне нарастающей иммуносупрессии развиваются тяжелые, прогрессирующие болезни, которые не встреча-ются у человека с нормально функционирующей иммунной системой. Это болезни, которые ВОЗ определила как СПИД-индикаторные.

Первая группа – это заболевания, которые присущи только тяжелому иммунодефициту (уровень CD4 < 200 кл/мкл) и поэтому определяют клинический диагноз СПИД.

Вторая группа – это заболевания, которые могут развиться как на фоне тяжелого иммунодефициты, так и без него.

Все эти болезни протекают с поражением одного или нескольких органов и систем: головного мозга, легких, печени, желудочно-кишечного тракта и носят тяжелый прогрессирующий характер.

СПИД-индикаторные болезни[Бюллетень ВОЗ 1988, 66.2, 104-110]

Первая группа:1. Кандидоз пищевода, трахеи, бронхов.2. Внелегочный криптококкоз.3. Криптоспоридиоз с диареей более 1 месяца.4. Цитомегаловирусная инфекция с поражением различных органов,

помимо печени, селезенки или лимфоузлов.5. Инфекции, обусловленные вирусом простого герпеса, проявляющиеся

язвами на коже и слизистых оболочках.6. Саркома Капоши у лиц моложе 60 лет.7. Первичная лимфома мозга у лиц моложе 60 лет.8. Лимфоцитарная интерстициальная пневмония и/или легочная лим-

фоидная гиперплазия у детей в возрасте до 12 лет.9. Диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобакте-

риями с внелегочной локализацией.10. Пневмоцистная пневмония.11. Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия.12. Токсоплазмоз, с поражением головного мозга, легких, глаз у больного

старше 1 месяца.




Вторая группа:1. Бактериальные инфекции, сочетанные или рецидивирующие, у детей

до 13 лет (более 2-х случаев за 2 года наблюдения): септицемия, пневмония, менингит, поражения костей или суставов, абсцессы, обус- ловленные гемофильной палочкой, стрептококками.

2. Кокцидиоидомикоз диссеминированный (внелегочная локализация).3. ВИЧ-энцефалопатия.4. Гистоплазмоз диссеминированный с внелегочной локализацией.5. Изоспориоз с диареей, персистирующей более 1 месяца.6. Саркома Капоши у людей любого возраста.7. В-клеточные лимфомы (за исключением болезни Ходжкина) или лим-

фомы неизвестного иммунофенотипа.8. Туберкулез внелегочный.9. Сальмонеллезная септицемия рецидивирующая.10. ВИЧ-дистрофия.

Таблица 1Клиническая классификация ВИЧ-инфекции [CDC, 1993 г.]

Количество CD4 клеток в 1 мм3 Клинические группыA B C

> 500 А1 В1 С1200–499 А2 В2 С2< 200 А3 В3 С3

К категории А относятся пациенты, у которых не выявляются сос- тояния, характерные для категорий В и С, и при наличии лабораторно подтвержденной ВИЧ-инфекции определяется одно из нижеперечислен-ных состояний:• асимптомная стадия;• персистирующая генерализованная лимфаденопатия;• острая (первичная) ВИЧ-инфекция.

К категории В относятся пациенты, у которых не выявляются сос-тояния, характерные для категории С, и у которых наблюдается хотя бы одно из нижеперечисленных состояний:• дисплазия или карцинома аноректального сквамозного эпителия;• бациллярный ангиоматоз;• кандидозный вульвовагинит персистирующий, часто рецидивирующий

или плохо поддающийся лечению;• конституциональные симптомы (лихорадка > 38,5 ОС, или диарея про-

должительностью > 1 месяца);



• волосатая лейкоплакия языка;• инфекция, вызванная герпесом Зостер (по меньшей мере, 2 отдельных

эпизода, или протекающая с поражением одного дерматома);• идиопатическая тромбоцитопеническая пурупура;• листериоз;• ВИЧ-ассоциированная нефропатия;• онихомикоз;• воспалительные заболевания малого таза, особенно осложненные

тубоовариальным абсцессом;• периферическая нейропатия.

Хотя большинство из включенных в данный перечень заболеваний не угрожают жизни пациента, все они связаны с дефектом клеточного иммунитета.

К категории С относятся пациенты, у которых выявляются следующие заболевания и состояния:• кандидоз бронхов, трахеи или легких;• кандидозный эзофагит;• инвазивный рак шейки матки;• кокцидиоидомикоз диссеминированный или экстрапульмональный;• криптококкоз экстрапульмональный;• криптоспоридиоз хронический кишечный (длительностью > 1 месяца);• цитомегаловирусная инфекция с поражением не только печени,

селезенки и лимфатических узлов;• цитомегаловирусный ретинит;• ВИЧ-деменция;• герпетическая инфекция: хронические язвы (не заживающие > 1 ме-

сяца) или бронхит, пневмонит, эзофагит;• гистоплазмоз диссеминированный или экстрапульмональный;• изоспороз хронический кишечный (продолжительностью > 1 месяца);• саркома Капоши;• лимфома Беркитта;• иммунобластная лимфома;• первичная лимфома мозга;• атипичные микобактериозы диссеминированные или внелегочные;• туберкулез любой локализации (легочной или внелегочной);• пневмоцистная пневмония;• рецидивирующая бактериальная пневмония;• прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;• рецидивирующая сальмонеллезная септицемия;• токсоплазмоз мозга;• ВИЧ-кахексия.




Особенностью данной классификации является то, что пациент, еди-ножды отнесенный к категории В, не может в последующем перейти в категорию А после излечения соответствующего заболевания. То же относится и к категории С. Все пациенты в группах А3, В3, С1-3 рас-цениваются как пациенты, потенциально нуждающиеся в антиретро-вирусной терапии.

Приведенная ниже (табл. 2) классификация ВИЧ-инфекции у взрослых и подростков была предложена ВОЗ в 2002 г. и должна использоваться в ситуациях, когда невозможно определить содержание CD4 лимфоцитов (в условиях ограниченных финансовых возможностей).

Таблица 2Клиническая классификация стадий ВИЧ-инфекции

у взрослых и подростков [ВОЗ, 2002 г.]

I клиническая стадия

• бессимптомное течение;• генерализованная лимфаденопатия,1 уровень функциональных возможностей: бессимптомное течение,

нормальный уровень повседневной активности.II клиническая стадия

• потеря веса менее 10 % от исходного;• минимальные поражения кожи и слизистых (себорейный дерматит, зудящие

дерматозы, грибковые поражения ногтей, рецидивирующий афтозный стоматит, ангулярный хейлит);

• Herpes Zoster за последние пять лет;• рецидивирующие инфекции верхних дыхательных путей

(в т.ч. бактериальный синусит),и/или 2 уровень функциональных возможностей: клинические проявления,

нормальный уровень повседневной активности.III клиническая стадия

• потеря веса более 10 % от исходного; • немотивированная диарея длительностью более 1 месяца;• лихорадка неясной этиологии (постоянная или рецидивирующая)

длительностью более 1 месяца; • кандидоз полости рта (молочница);• волосатая лейкоплакия рта;• туберкулез легких, диагностированный в течение последнего года;• тяжелые бактериальные инфекции (например, пневмония, гнойный миозит),и/или 3 уровень функциональных возможностей: в течение последнего меся-

ца пациент проводил в постели менее 50 % дневного времени.



IV клиническая стадия

• ВИЧ-кахексия*;• пневмоцистная пневмония;• церебральный токсоплазмоз;• криптоспоридиоз с диареей длительностью более 1 месяца;• внелегочный криптококкоз;• цитомегаловирусная инфекция с поражением любых органов, кроме

печени, селезенки и лимфатических узлов (например, ретинит);• инфекции, вызванные вирусом простого герпеса, с поражением внутренних

органов или хроническим (более 1 месяца) поражением кожи и слизистых оболочек;

• прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия;• любой диссеминированный эндемический микоз (гистоплазмоз,

бластомикоз);• кандидоз пищевода, трахеи, бронхов или легких• диссеминированная инфекция, вызванная атипичными микобактериями;• сальмонеллезная септицемия (кроме Salmonella typhi);• внелегочный туберкулез;• лимфома;• саркома Капоши;• ВИЧ-энцефалопатия**,и/или 4 уровень функциональных возможностей: в течение последнего меся-

ца пациент проводил в постели более 50 % дневного времени

Примечание:* ВИЧ-кахексия: немотивированная потеря веса более 10% от исходного в

сочетании с либо хронической (> 1 месяца) диареей неясной этиологии, либо с хронической слабостью и длительной (> 1 месяца) лихорадкой неясной этиологии.

** ВИЧ-энцефалопатия: тяжелые когнитивные и/или двигательные расстрой-ства, которые нарушают повседневную активность и прогрессируют в течение недель или месяцев в отсутствие других причин кроме ВИЧ-инфекции.


ГЛАВА 2. Подходы к антиретровирусной терапии16


2. Подходы к антиретровирусной терапии

2.1. Цели терапииКлиническая цель: улучшение качества и увеличение продолжительности

жизни ВИЧ-инфицированного пациента.Иммунологическая цель: Восстановление иммунной системы, как коли-

чественных показателей (повышение количества лимфоцитов CD4 до нормального уровня), так и качественных (восстановление адекватного патоген-специфического иммунного ответа).

Вирусологическая цель: Максимально возможное снижение вирусной нагрузки (предпочтительно до < 50 копий/мл) в течение как можно более длительного времени, с тем чтобы:

• остановить или замедлить прогрессирование заболевания; • предотвратить или отсрочить возникновение резистентных штаммов.

Схемы лечения, частично подавляющие репликацию ВИЧ, дают мень-ший клинический эффект и приводят к появлению вирусов, резистентных к антиретровирусным препаратам.Терапевтическая цель: Рациональное планирование схем лечения так,

чтобы достичь клинических, вирусологических и иммунологических целей и при этом:

• сохранить возможности использования как можно более широкого спектра антиретровирусных препаратов в дальнейшем;

• максимально снизить риск побочных эффектов и токсичного действия препаратов;

• максимально облегчить пациенту соблюдение режима лечения. Эпидемиологическая цель: Снизить число случаев передачи ВИЧ-

инфекции.

2.2. Стратегия и тактика АРТ:• для эффективности терапии антиретровирусные препараты следует

принимать непрерывно, поскольку они не излечивают пациента, не эли-минируют ВИЧ из организма, а только подавляют репликацию вируса;

• к применению рекомендуется высокоактивная антиретровирусная терапия (ВААРТ) – назначение нескольких (как минимум 3-х) препа-ратов одновременно. ВААРТ обеспечивает возможность снижения вирусной нагрузки до уровня, лежащего ниже предела определения чувствительных методик (< 20–50 копий/мл плазмы), уменьшает риск развития резистентности к препаратам;


ГЛАВА 2. Подходы к антиретровирусной терапии 17

• применение монотерапии нецелесообразно в связи с малой эффек-тивностью и высокой вероятностью развития резистентности вируса;

• для эффективности терапии крайне важным является своевременное назначение и выбор оптимальной схемы с позиций эффективности и переносимости;

• чрезвычайно важной является начальная схема лечения, поскольку от ее эффективности зависит наибольшая вероятность достижения необходимой супрессии вируса;

• необходимо тщательно следить и учитывать какие-либо нарушения, допускаемые при приеме препаратов;

• следует учитывать возможности и желания пациента проводить ле- чение в соответствии с назначенной схемой.

2.3. Условия, влияющие на достижение максимальной супрессии вируса

Соблюдение схемы леченияПравильное соблюдение пациентом терапевтического режима заклю-

чается в приеме препаратов в назначенной дозе, в соответствующее время, с соблюдением диетического режима (если необходимо), отсут-ствии пропусков в приеме лекарственных средств.

Чрезвычайно важно и необходимо четко придерживаться назначенной схемы лечения, поскольку существует сильная корреляция (табл. 3) между вирусологическим ответом на ВААРТ и соблюдением пациентом режима лечения:

Соблюдение схемы лечения > 95 % (приём пациентом > 95 % назна-ченной дозы препаратов АРТ) дает возможность достигнуть супрессии вируса в 80 % случаев. Частота вирусологической неэффективности при соблюдении режима < 95 % составляет > 50 %.

Таблица 3Зависимость достижения вирусологического эффекта АРТ

от соблюдения режима лечения

Соблюдение режима ВААРТ Вирусная нагрузка < 400 копий/мл через 6 месяцев

> 95 % 78 %90–95 % 45 %80–90 % 33 %70–80 % 29 %< 70 % 18 %




Исходная вирусная нагрузка: большинство исследований демон-стрирует непосредственную корреляцию между исходной вирусной нагрузкой и вероятностью снижения вирусной нагрузки < 50 копий/мл. Исходная вирусная нагрузка также предопределяет время, необходимое для достижения неопределяемого уровня РНК ВИЧ.

Лечение антиретровирусными препаратами в анамнезе. Многие исследования выявили обратную зависимость вирусологического ответа (эффективности лечения) от применения антиретровирусных препаратов в прошлом, а именно от количества применявшихся препаратов, коли-чества классов и длительности лечения. (Например, в Швейцарском когортном исследовании (Swiss Cohort study) [Lancet, 1999; 353:863] вероятность снижения вирусной нагрузки до < 500 копий/мл при ВААРТ составила 91 % среди ранее не получавших АРТ пациентов и только 75 % среди пациентов, ранее получавших терапию. Среди пациентов, у которых был достигнут неопределяемый уровень РНК ВИЧ, вероятность сохранения вирусной нагрузки < 500 копий/мл через 2 года составила 80 % для ранее не получавших АРТ пациентов и 62 % для пациентов, ранее получавших терапию.) Начальная схема лечения наиболее важна, поскольку она с наибольшей вероятностью позволяет поддерживать длительную супрессию вируса.

Минимальная вирусная нагрузка: наименьшее значение вирусной нагрузки дает возможность прогнозировать адекватность и продолжи- тельность вирусологического ответа и является важнейшим прогности-ческим фактором продолжительности ответа на терапию.

Скорость снижения вирусной нагрузки: кривая изменений вирусной нагрузки на фоне терапии позволяет сделать прогноз в отношении наименьшего значения уровня РНК ВИЧ в плазме, которое будет дос-тигнуто у данного пациента, и, соответственно, продолжительности вирусологического ответа. Для достижения оптимального и продолжи-тельного вирусологического ответа у пациентов, принимающих ВААРТ и не лечившихся ранее, показатели вирусной нагрузки должны снижаться следующим образом: • на 0,7–1,0 log10 копий/мл через неделю лечения; • на 1,5–2,0 log10 копий/мл до < 5 000 копий/мл через 4 недели; • до < 500 копий/мл через 8–16 недель и до < 50 копий/мл через 16–24

недели). Если достичь этих показателей не удается, то это может означать

недостаточную антиретровирусную эффективность применяемых пре-паратов, несоблюдение пациентом режима лечения, резистентность вируса или неадекватные концентрации препаратов в крови, вызванные лекарственными взаимодействиями, плохой биодоступностью и т.д.



2.4. Характеристика антиретровирусных препаратов и принципы комбинации групп препаратов для ВААРТ

Современные антиретровирусные препараты, используемые для спе-цифической терапии ВИЧ-инфекции, можно разделить на три группы:1. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ, NRTIs);2. Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ, NNRTIs);3. Ингибиторы протеазы (ИП, PI).

Таблица 4 Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ, NRTIs)*

Механизм действия НИОТ

• В основе структуры всех НИОТ лежит один из аналогов природного нуклеозида (тимидин, аденин, цитидин или гуанин), что обусловливает общее свойство метаболитов каждого из препаратов блокировать обратную транскрип-тазу ВИЧ и избирательно ингибировать репликацию вирусной ДНК.

• Под действием соответствующих ферментов препараты метаболизируются с образованием трифосфатов, которые и проявляют фармакологическую активность.

• Способность препаратов этой группы ингибировать обратную транскриптазу ВИЧ в сотни раз выше, чем способность подавлять ДНК-полимеразу человека.

• НИОТ активны в инфицированных ВИЧ Т-клетках и макрофагах, ингибируют ранние стадии жизненного цикла вируса.

Препараты класса НИОТ

• Зидовудин (Retrovir®, ZDV, AZT);• Ставудин (Zerit®, d4T);• Диданозин (Videx®, ddI);• Зальцитабин (HIVID®, ddC);• Ламивудин (Epivir®, 3TC);• Абакавир (ZiagenTM, ABC);• Тенофовир (Tenofovir, Viread®, TDF).

Комбинированные препараты

класса НИОТ

• Комбивир (Combivir, ZDV/3TC) = зидовудин + ламивудин;

• Тризивир = зидовудин + ламивудин + абакавир (Trizivir, ZDV/3TC/ABC)

* – подробная информация о препаратах этого класса в Приложении I-A.




Таблица 5Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)**

Механизм действия ННИОТ

Непосредственно связываются с активным центром обратной транскриптазы и блокируют процесс обратной транскрипции ВИЧ, снижая активность каталитического цикла;

Препараты класса ННИОТ

• Невирапин (Viramun®, NVP);• Ифавиренц (Stocrin®, SustivaTM, EFV)• Делавердин (Rescriptor®, DLV)

Особенности препаратов

класса ННИОТ

• Потенциальный противовирусный эффект, когда применяются в комбинации с другими антиретровирусными препаратами;

• Неэффективны при ВИЧ-2;• Высокая степень перекрестной резистентности внутри своего

класса;• Отсутствует перекрестная резистентность с НИОТ и ИП;• Гематоэнцефалический барьер проницаем для невирапина

и ифавиренца** – подробная информация о препаратах этого класса в Приложении I-B.

Таблица 6Ингибиторы протеазы (ИП, PI)***

Механизм действия

ИП

• Протеаза ВИЧ – фермент, необходимый для протеолитическо-го расщепления полипротеиновых предшественников вируса на отдельные белки, входящие в состав ВИЧ. Расщепление вирусных полипротеинов крайне важно для созревания вируса, способного к инфицированию.

• ИП блокируют активный центр фермента и нарушают образование белков вирусного капсида.

• Препараты этой группы подавляют репликацию ВИЧ, в т. ч. при резистентности к ингибиторам обратной транскриптазы.

• В результате угнетения активности ВИЧ-протеазы формируются незрелые вирусные частицы, неспособные к инфицированию других клеток.

Препараты класса ИП

• Индинавир (Crixivan®, IDV);• Лопинавир/Ритонавир (KaletraTM, LPV/rtv);• Нельфинавир (Virasept®, NFV);• Ритонавир (Norvir®, RTV);• Саквинавир (InviraseTM, FortovaseTM, SQV);• Ампренавир (AgeneraseTM, APV).

*** – подробная информация о препаратах этого класса в Приложении I-C.



Таблица 7Дозы антиретровирусных препаратов для взрослых и подростков

Класс препаратов/ препарат Доза

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)Зидовудин 300 мг 2 раза в сутки.Ставудин Вес ≥ 60 кг: 40 мг 2 раза в сутки.

Вес < 60 кг: 30 мг 2 раза в сутки.Ламивудин 150 мг 2 раза в сутки или 300 мг 1 раз в сутки.Диданозин Вес ≥ 60 кг: 400 мг 1 раз в сутки.

Вес < 60 кг: 250 мг 1 раз в сутки.В сочетании с тенофовиром: 250 мг 1 раз в сутки.

Абакавир 300 мг 2 раза в сутки.Комбивир (зидовудин/ламивудин)

300 мг/150 мг 2 раза в сутки.

Нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазыТенофовир 300 мг 1 раз в сутки.

При использовании с диданозином дозу последнего снижают.

Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (ННИОТ)Ифавиренц 600 мг 1 раз в сутки5.Невирапин 200 мг 1 раз в сутки в течение 14 суток,

затем 200 мг 2 раза в сутки.Ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП)

Нелфинавир 1250 мг 2 раза в сутки.Индинавир/ритонавир 800 мг/100 мг 2 раза в сутки 2,4.Лопинавир/ритонавир 400 мг/100 мг 2 раза в сутки;

если назначается в комбинации с ифавиренцем или невирапином, то 533 мг/133 мг 2 раза в сутки.

Саквинавир/ритонавир 1000 мг/100 мг 2 раза в сутки или 1600 мг/200 мг 1 раз в сутки 3,4.

Примечание:1 Приведенные дозы широко используются в клинической практике, они

проверены клиническими испытаниями, а однократный или двукратный прием в сутки позволяет добиться хорошего выполнения назначений.


ГЛАВА 3. Отбор и подготовка пациентов для лечения22


Дозы указаны для пациентов с нормальной функцией печени и почек. При почечной или печеночной недостаточности может потребоваться кор-рекция доз согласно инструкции изготовителя препарата. Кроме того, нужно уточнять информацию по возможным взаимодействиям антирет-ровирусных препаратов с другими лекарственными средствами.

2 Эта дозировка широко используется в клинической практике. Также ис-пользуются и другие дозы индинавира/ритонавира – от 800 мг/200 мг 2 раза в сутки до 400 мг/100 мг 2 раза в сутки.

3 B комбинации с ритонавиром можно применять саквинавир как в твердых, так и в мягких желатиновых капсулах.

4 При сочетании с ННИОТ требуется коррекция доз, однако официальных реко- мендаций дать пока нельзя. Одна из возможностей – повысить дозу рито-навира до 200 мг, если одновременно назначены ифавиренц или невирапин. На сегодняшний день данных о взаимодействии препаратов недостаточно.

5 Дозы для пациентов, получающих антиретровирусную терапию, см. в разделе по туберкулезу.

Принципы комбинации групп препаратов для ВААРТ:• 2 НИОТ + 1 ИП, усиленный ритонавиром;• 2 НИОТ + 1 ННИОТ;• 3 НИОТ.

3. Отбор и подготовка пациентов для лечения

Обследование, отбор пациентов для назначения АРТ проводится специалистами в кабинетах инфекционных заболеваний территориаль-ных амбулаторно-поликлинических учреждений, консультативно-диспан-серных кабинетах областей, консультативно-диспансерном кабинете по ВИЧ/СПИДу ЛПУ «Городская инфекционная клиническая больница» в г. Минск по территориальному принципу.

Перед началом лечения необходимо повести обследования, осуще-ствить индивидуальную оценку готовности пациента к приему АРТ, установить условия, препятствующие строгому соблюдению режима лечения, и разработать оптимальную схему их приема.


ГЛАВА 3. Отбор и подготовка пациентов для лечения 23

3.1. Первичное обследование:Таблица 8

Первичное обследование пациентов должно включать:

ВИД ОБСЛЕДОВАНИЯСбор анамнеза:

+

– Оценка общего состояния– Жалобы– Сопутствующие заболевания– Оценка психического статуса и готовности к лечению– Перенесенные серьезные заболевания (например, туберку-

лез), хирургические вмешательства, госпитализации; дав- ность установления диагноза ВИЧ инфекции и ее клиничес-кие проявления; принимаемые лекарственные средства

Физикальное исследование +

Гинекологическое исследование При необходимости

Лабораторные исследования:

+

– Общий анализ крови- Гемоглобин- Общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формула

– Анализ мочи– Биохимический анализ крови

- Показатели функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин, тимо-ловая проба, белок и его фракции, щелочная фосфотаза)

- Креатинин, амилаза, глюкоза, мочевина– Серологическое исследование на сифилис– Маркеры вирусных гепатитов– Обследование на оппортунистические инфекцииМикроскопическое исследование мазка мокроты на ТУБ +Рентгенография грудной клетки +

Тест на беременность При необходимости

Число лимфоцитов CD4 +Другие исследования в зависимости от жалоб или других симптомов

При необходимости




Если у пациента диагностировано острое течение оппортунисти- ческой инфекции или другого заболевания, которое сопровожда-ется декомпенсацией функций органов или систем, то в первую очередь проводят этиотропное и патогенетическое лечение этих заболеваний, стабилизируют состояние пациента, и только после

этого начинают АРТ.Уровень CD4 клеток следует определить после купирования симп-томов острого инфекционного заболевания (как правило, через

4 недели).Обязательной частью начального этапа лечения ВИЧ-инфицирован-

ных должно быть обучение: пациентам нужно рассказать о природе и особенностях их заболевания, о способах предупреждения передачи инфекции другим людям и о том, какие возможности лечения ВИЧ-инфекции существуют на сегодняшний день.

3.2. Показания к назначению антиретровирусной терапии

Показания к началу антиретровирусной терапии разделены на две категории в зависимости от того, измерено количество лимфоцитов CD4 или нет. Вместо количества лимфоцитов CD4 можно ориентироваться на общее количество лимфоцитов, хотя этот показатель считается «менее пригодным для пациентов с бессимптомным течением заболевания». Пороговой величиной для начала терапии служит количество лимфоцитов CD4 200 мкл-1. При использовании общего количества лимфоцитов рекомендуется начинать лечение, когда этот показатель снижается до 1000–1200 мкл-1 у пациента с клинической симптоматикой.

Количество лимфоцитов CD4 известно: • Стадия IV по классификации ВОЗ (наличие заболевания, включенного

в определение стадии СПИДа); • Стадии I–III по классификации ВОЗ плюс количество лимфоцитов

CD4 < 200 мкл-1. Количество лимфоцитов CD4 неизвестно:

• Стадия IV по классификации ВОЗ; • Стадия II или III по классификации ВОЗ плюс общее количество

лимфоцитов < 1000–1200 мкл-1 (включает кандидоз ротовой полости и рецидивирующие системные бактериальные инфекции; не включает случаи бессимптомного течения независимо от общего количества лимфоцитов).



ВОЗ рекомендует назначать АРТ пациентам с подтвержденным диаг-нозом ВИЧ-инфекции и одним из следующих состояний:• Стадия IV по классификации ВОЗ независимо от числа лимфо-

цитов CD4;• Стадия III по классификации ВОЗ (одним из критериев которой

служит снижение веса более чем на 10 % массы тела, хроническая диарея неясной этиологии, длительная лихорадка неясной этиологии, туберкулез легких, рецидивирующие бактериальные инфекции, реци- дивирующий или персистирующий кандидоз полости рта) с исполь- зованием в качестве вспомогательного критерия числа лимфо-цитов CD4 < 200 мкл-1 *;

• Стадия I или II по классификации ВОЗ, если число лимфоцитов CD4 равно 200 мкл-1 **.

Примечание:* При определении показаний к немедленному началу АРТ рекомендуется

учитывать число лимфоцитов CD4. Например, туберкулез легких возмо-жен при любом числе лимфоцитов CD4, а другие клинические критерии (хроническая диарея, длительная лихорадка и др.) могут быть вызваны другими, не связанными с ВИЧ, причинами.

** Пока не ясно, показана ли АРТ при уровне лимфоцитов CD4 > 200 мкл-1 и при каком именно.

3.3. Соблюдение режима АРТ

Невозможно добиться стабильного эффекта АРТ без строгого соблю-дения режима приема препаратов. Установлено, что для подавления виремии и предотвращения резистентности необходимо принимать 95–100 % предписанных доз препаратов. Это отличает ВИЧ-инфекцию от большинства других хронических заболеваний, при которых прием уже 80 % доз считается приемлемым. Столь высокие требования в сочетании со сложной схемой приема препаратов делают соблюдение режима очень трудным для всех без исключения, но особенно для пациентов с сопутствующими заболеваниями или психосоциальными проблемами.

Соблюдение режима ВААРТ означает, что пациент:• своевременно принимает препараты;• принимает их в необходимой, назначенной врачом дозировке;• придерживается рекомендаций по диете для оптимизации ВААРТ.




3.3.1. Оценка условий для соблюдения режима АРТВ ходе обследования каждого пациента перед началом лечения не-

обходимо выявлять возможные трудности в соблюдении режима прие- ма препаратов. Это можно сделать с помощью анкеты или целенаправ-ленного опроса, или более неформальной беседы пациента с врачом. Важно выяснить:• каков объем знаний пациента о ВИЧ-инфекции и ее лечении;• каковы бытовые условия, включая возможность уединения;• наличие условий для безопасного хранения препаратов;• наличие у пациента опасений, что о его ВИЧ-статусе узнают домашние

или коллеги;• режим дня, особенности питания;• наличие психических расстройств и проблем, связанных с употреб-

лением наркотиков;• наличие клинических проявлений, в том числе тошноты, рвоты и

диареи;• наличие других факторов, которые могут мешать лечению, например,

финансовые затруднения, уход за ребенком, юридические или имми-грационные проблемы.

Показатели, по которым можно предположить несоблюдение режима ВААРТ:

• отсутствие доверительных отношений между врачом и пациентом;• активное употребление пациентом наркотиков или алкоголя;• психические заболевания в активной фазе, депрессия;• низкий уровень грамотности пациента и неспособность разбираться

в назначениях врача;• отсутствие надежного доступа к первичной медицинской помощи или

медицинским препаратам.Другие причины несоблюдения режима ВААРТ: забывчивость, заня-

тость пациента, частые поездки, проявление побочных эффектов анти-ретровирусных препаратов, пациент чувствует себя слишком больным или, наоборот, достаточно здоровым, чтобы принимать препараты.

Пациентам, у которых выявлены факторы риска несоблюдения режи-ма ВААРТ, предлагается временно отложить начало терапии. Например, пациенту, употребляющему наркотики или злоупотребляющему алкого- лем и имеющему показания к ВААРТ, можно начать с лечения у пси-хиатра или нарколога. На протяжении 1–2 месяцев, необходимых для коррекции данных состояний, можно ограничиться профилактикой оп-портунистических инфекций и симптоматическим лечением, связанным с отменой наркотиков и детоксикацией или симптомов психического



заболевания. Кроме этого, в это время можно оценить готовность па-циента к ВААРТ и провести необходимое обучение по приему антиретро-вирусных препаратов. Необходимо проинформировать пациента о причинах откладывания ВААРТ и получить его согласие на отсрочку.

Следует учитывать, что такие факторы как пол, раса, социально-экономический статус, уровень образования и употребление наркотиков в прошлом не являются показателями несоблюдения режима ВААРТ. И наоборот, основываясь на высоком социально-экономическом статусе и уровне образования, отсутствии употребления наркотиков в прошлом нельзя делать вывод о полном соблюдении пациентом режимов терапии.Пациенту не должно быть полностью отказано в получении ВААРТ только потому, что какие-либо особенности поведения или другие характеристики могут предполагать несоблюдение режимов ВААРТ.

Прогностические показатели четкой приверженности терапии:• имеется эмоциональная и практическая поддержка;• возможность пациента включить прием препаратов в режим своей

повседневной жизни;• осознание того, что несоблюдение схем лечения может привести к

развитию резистентности к антиретровирусным препаратам; • отсутствие дискомфорта при приеме препаратов в присутствии

посторонних людей;• регулярное соблюдение графика посещений лечащего врача.

Соблюдение режимов ВААРТ на начальном этапе лечения зависит от:• уровня стресса, которому подвержен пациент;• веры в эффективность терапии;• осознания преимуществ, которые дает терапия, и ограничений, свя-

занных с приемом препаратов;• наличия социально-психологической поддержки.

3.3.2. Подготовка к АРТНачинать работу с пациентами, направленную на улучшение соблю-

дения режима приема препаратов, следует еще до начала лечения как минимум по двум причинам:• в первое время пациенты чаще допускают ошибки в приеме препа-

ратов;• пропуски приема препаратов в начале лечения, когда вирусная на-

грузка еще высока, создают наиболее благоприятные условия для формирования резистентных штаммов вируса.




Короткий курс обучения и другие мероприятия, направленные на под-готовку пациента к лечению, приносят огромную пользу, и почти всегда их можно провести, не откладывая АРТ на долгий срок.

Вопросы, оговариваемые при подготовке пациента к ВААРТ:• цели АРТ, механизмы действия антиретровирусных препаратов;• ежедневная схема приема препаратов;• правила приема препаратов (взаимосвязь с приемом пищи, другими

препаратами);• правила хранения препаратов;• негативные последствия нарушения режимов приема и дозировок

препаратов;• организация приема препаратов в случае, если пациент работает;• правила и график получения антиретровирусных препаратов.Врач обязан выдать пациенту в письменной форме ежедневную схему приема препаратов с указанием названия каждого препарата, его дозы, количества таблеток (капсул) на один прием, времени приема, зависимости приема препарата от приема пищи, возмож-ных побочных эффектов, возможных нарушений состояния здо-ровья при которых следует немедленно обратиться к врачу, дать указания по правилам использования и хранения препаратов.

3.3.3. Контроль соблюдения режима АРТ:• установить готовность пациента (и/или подготовить его) к началу

терапии;• совместно с пациентом решение сопутствующих проблем АРТ: изме-

нения в диете, коррекция побочных реакций, соблюдение доз и времени приема препаратов;

• выдавать препараты в четко установленном количестве не более чем на 4 недели;

• рекомендовать пациенту приносить с собой препараты в упаковке на каждый визит;

• оценивать качество соблюдения режима лечения при каждом визите пациента (подсчет таблеток) по формуле:

(А – В) : А x 100%, где: А – количество таблеток, которые необходимо принять за 4 недели;

В – количество принятых за 4 недели таблеток.Оценка: соблюдение режима на 95 % и более считается удовлетво-

рительным. Соблюдение режима на 80 % и менее считается неудовлетво-рительным, так как быстро приводит к развитию резистентности.


ГЛАВА 4. Выбор режимов лечения первого ряда 29

4. Выбор режимов лечения первого ряда

Для схем АРТ первого ряда рекомендуются следующие препараты:

Трехкомпонентные комбинированные схемы:• зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200–400 мг);• ставудин (40 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200–400 мг);• ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) + невирапин (200 мг) –

для пациентов с весом < 60 кг;• зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + ифавиренц (600 мг);• ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) + ифавиренц (600 мг).

Таблица 9 Некоторые схемы АРТ первого ряда

СхемаОсновные побочные эффекты

Прим

енен

ие у

женщ

ин

дето

родн

ого в

озра

ста

и бер

емен

ных

Применение при туберкулезе*До

ступ

ност

ь в ка

чест

ве

3-х к

омпо

нент

ного

ком-

бини

рова

нног

о пре

пара

таНе

обхо

димо

сть в

мон

и-то

ринг

е лаб

орат

орны

х по

каза

теле

й1 2 3 4 5 6

Зидовудин+ламивудин+невирапин

Зидовудин: желу-дочно-кишечные нарушения, ане-мия, нейтропенияНевирапин: гепа-тотоксичность, тяжелая сыпь.

Да Да – при лечении туберкулеза схема-ми, не содержащи-ми рифампицин. Сочетать с рифам-пицином можно с осторожностью.*

Да Да

Ставудин+ламивудин+невирапин

Ставудин: нейро-патия, панкреатит, липоатрофия.Невирапин: гепа-тотоксичность, тяжелая сыпь.

Да Да Нет


ГЛАВА 4. Выбор режимов лечения первого ряда30


Продолжение табл. 9

1 2 3 4 5 6Зидовудин+ ламивудин+ ифавиренц

Зидовудин: желудочно-кишечные нарушения, анемия, нейтропения.Ифавиренц: токсич-ность для ЦНС, воз-можность тератоген-ного эффекта.

Нет Да, но только при условии надежной контрацепции; беременным ифавиренц противопока-зан.

Комбиниро-ванных пре-паратов, содержащих ифавиренц нет, но есть комбиниро-ванные пре-параты зидо-вудина с ла-мивудином**.

Да

Ставудин+ ламивудин+ ифавиренц

Ставудин: нейропатия, панкреатит, липоатро-фия.Ифавиренц: токсич-ность для ЦНС, воз-можность тератоген-ного эффекта.

Нет

Примечание: * – см. Главу 9. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических

инфекций, п.п. 9.4.1. Туберкулез. **– эти комбинированные препараты не проходили оценку ВОЗ, однако

их можно использовать при условии подтвержденного качества и проверенной биоэквивалентности.

С учетом значительного количества пациентов, принимающих нель-финавир и пациентов, стартовая терапия которых начинается при СD4 < 100 кл/мм3, включена следующая схема:

зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг) + нельфинавир (2500 мг).

Двухкомпонентные комбинированные схемы (для вводных схем с невирапином и отмены ифавиренца):• зидовудин (300 мг) + ламивудин (150 мг);• ставудин (40 мг) + ламивудин (150 мг);• ставудин (30 мг) + ламивудин (150 мг) – для пациентов с весом < 60 кг.

Другие препараты:• ифавиренц (600 мг) 1 раз в сутки;• невирапин (200 мг) 1 раз в сутки в течение 14 суток, затем 200 мг

2 раза в сутки.



Таблица 10Преимущества и недостатки АРВ препаратов и их комбинаций

Препараты Преимущества Недостатки

2 НИОТ+ 1 ИПАмпренавир Минимальная

зависимость от приема пищи.

Резервирует ННИОТ на будущее.

Менее обширный опыт применения.Необходимость приема большого

количества таблеток (капсул). Капсулы большого размера.Часто вызывает сыпь.Тошнота.Перекрестная резистентность с лопи-

навиром /ритонавиром (кодон I50V). Токсичен, как и все препараты класса ИП.

Индинавир Долгосрочный опыт применения указывает на про-должительный благоприятный эффект.

Получены данные о клинических результатах.


Необходимость коррекции режима и рациона питания.Необходим прием большого количества жидкости.

Прием каждые 8 часов.Вызывает нефролитиаз.Неблагоприятное действие на кожу и

волосы.Эффективность ниже при вирусной

нагрузке >100 000 копий/мл.Перекрестная резистентность к ИП.Токсичен, как и все препараты класса ИП.

Нельфинавир Обычно хорошо переносится.

Обширный опыт применения.

Нет перекрестной резистентности к ИП при мутации D30N.

Обширный опыт, доказывающий безопасность применения при беременности.


Диарея.Необходимость приема большого

количества таблеток (капсул) (до появления таблеток по 625 мг).

Возможно, его антиретровирусная активность ниже, чем у других ИП.

Эффективность ниже при вирусной нагрузке >100 000 копий/мл.

Зависимость от состава пищи (всасывание улучшается при приеме жирной пищи).

Мутация L90M вызывает перекрестную резистентность к другим ИП.

Токсичен, как и все препараты класса ИП.





Препараты Преимущества НедостаткиСаквинавир (Фортоваза)


Необходимость приема большого количества таблеток (капсул).

Плохая переносимость со стороны ЖКТ.Необходимость коррекции режима и

рациона питания.Перекрестная резистентность к ИП.Токсичен, как и все препараты класса ИП.

Ритонавир Коррекции режима или рациона пита-ния не требуется.


Обширное лекарственное взаимодействие.Плохая переносимость со стороны ЖКТ.Необходимость приема большого

количества таблеток (капсул).↑ гиперлипидемия.↑ гепатотоксичность.Перекрестная резистентность к ИП.Токсичен, как и все препараты класса ИП.

2 НИОТ+ ИП, усиленный ритонавиромСаквинавир Обширный опыт

применения.Можно применять с

рифампином.Коррекции режима

или рациона пита- ния не требуется.

Есть лекарственная форма для приема один раз в сутки.


Необходимость приема большого количества таблеток (капсул).

Побочные эффекты со стороны ЖКТ. (меньше при применении Инвиразы).

Токсичен, как и все препараты класса ИП.

Нельфинавир Резервирует ННИОТ на будущее.

Минимальное фармакологическое преимущество.

Ограниченные данные.Много побочных эффектов со стороны ЖКТ.Токсичен, как и все препараты класса ИП.

Ампренавир Имеется форма для приема раз в сутки (утверждена FDA).

Коррекции режима и рациона питания не требуется.


Большой размер капсул.Сыпь.Тошнота.Токсичен, как и все препараты класса ИП.




Препараты Преимущества НедостаткиИндинавир Коррекции режима и

рациона питания не требуется.

Есть лекарственная форма для приема 2 раза в сутки.


Доза 400/400 мг: плохая переносимость со стороны ЖКТ.

Доза 800/100 мг: ↑ нефролитиаз.Необходимо обеспечить прием

большого количества жидкости.Токсичен, как и все препараты класса

ИП.

Лопинавир Есть комбинированные лекарственные формы.

Высокая эффективность подтверждена исследованиями.

Столь же эффективен при вирусной нагрузке >100 000 копий/мл.

Не дает перекрестной резистентности к ИП при неэффективности начальной схемы терапии.


Тошнота, диарея.Необходимость коррекции режима и

рациона питания.Токсичен, как и все препараты класса

ИП.

2 НИОТ+ ННИОТИфавиренц Высокая эффективность

подтверждена исследованиями.

Столь же эффективен при вирусной нагрузке >100 000 копий/мл.

Прием один раз в сутки.Одна капсула в сутки.Нет зависимости от

приема пищи.Резервирует ИП на

будущее.

Токсичное действие на ЦНС: неврологические и психические нарушения.

Сыпь.Противопоказан при беременности

или при возможности наступления беременности.

Перекрестную резистентность ко всему классу препаратов обеспечивает точечная мутация.

Взаимодействие с метадономСнижает концентрации ИП.





Препараты Преимущества НедостаткиНевирапин Обычно хорошо

переносится беременными.

Необходимость приема небольшого количества таблеток.

Резервирует ИП на будущее.

Возможен прием 1 раз в сутки (не утвержден FDA).

Минимальные изменения уровня липидов.

Гепатотоксичность вплоть до некроза печени с летальным исходом.

Часто вызывает сыпь в плоть до угрожающей жизни реакции гиперчувствительности.

Перекрестную резистентность ко всему классу препаратов дает точечная мутация.

Взаимодействие с метадоном.Уменьшает концентрации ИП.Эффективность может быть ниже, чем

у ифавиренца.Эффективность может быть ниже

при высоких исходных вирусных нагрузках.

Делавирдин Увеличивает концентрации ИП.

Резервирует ИП на будущее.

Минимальные данные об эффективности.

Прием три раза в сутки.Сыпь.Перекрестную резистентность ко всему

классу препаратов дает точечная мутация.

3 НИОТЗидовудин + ламивудин + абакавир


Необходимость приема небольшого количества таблеток (капсул).

Резервирует ИП и ННИОТ на будущее.

Есть комбинированные лекарственные формы.

Эффективность ниже при вирусных нагрузках >100 000 копий/мл.

Реакции гиперчувствительности к абакавиру.

Побочные эффекты зидовудина (см. графу таблицы «2 НИОТ»).




Препараты Преимущества Недостатки

2 НИОТ (как компонент схемы ВААРТ)Зидовудин + ламивудин



Есть комбинированные лекарственные формы

Нет зависимости от приема пищи.

Мутация в кодоне M184V (резистентности к ламивудину) замедляет развитие резистентности к зидовудину.

Побочные эффекты (зидовудин).Анемия и нейтропения (зидовудин).МРАТ с формированием

перекрестной устойчивости к НИОТ, приводящей к длительной неэффективности лечения.

Тенофовир + ламивудин

Прием 1 раз в сутки.Оба эффективны против

вируса гепатита В.Хорошо переносятся.Необходимость приема

небольшого количества таблеток (капсул).

Не вызывают МРАТ.Риск развития

митохондриальной дисфункции невелик.

Необходимость коррекции режима питания и рациона.

Противопоказан при почечной недостаточности.

Нет данных о долгосрочном эффекте.

Нет данных о резистентности после вирусологической неудачи: риск перекрестной устойчивости к абакавиру и диданозину.

Диданозин + ставудин



Есть лекарственная форма для приема один раз в сутки (не утверждена FDA).

Противопоказаны при беременности.Относительно часто вызывают

лактоацидоз, периферическую нейропатию, панкреатит и липоатрофию.

Необходимость коррекции режима питания и рациона.

Повышенный риск возникновения МРАТ и мутаций полинуклеозид-ной резистентности.

Гиперлипидемия (ставудин). Восходящий паралич (ставудин).





Препараты Преимущества НедостаткиЗидовудин + диданозин

Обширный опыт применения.Необходимость приема


Побочные эффекты.Анемия и нейтропения (зидову-

дин). Повышенный риск возникнове-

ния МРАТ и мутаций полинук-леозидной резистентности.

Сложный режим приема (зидо-вудин лучше переносится при приеме во время еды, дидано-зин принимается натощак).

Диданозин + ламивудин

Прием 1 раз в сутки.Необходимость приема


Не вызывают МРАТ.

Минимальные данные.Панкреатит.Нейропатия (диданозин). Необходимость коррекции

режима питания и рациона.Нет данных о резистентности

после вирусологической неу- дачи: риск мутации в кодоне K65R с перекрестной устойчи- востью к абакавиру и тенофовиру.

Ставудин + ламивудин

Хорошая краткосрочная переносимость.

Действие мало зависит от режима питания и рациона.

Необходимость приема малого количества таблеток (капсул).

Мутация в кодоне M184V (ре-зистентности к ламивудину) замедляет развитие резистентности к ставудину.

Лактоацидоз.Восходящий паралич, нейропатия, липоатрофия,

гиперлипидемия (ставудин). МРАТ с формированием

перекрестной устойчивости к НИОТ, приводящей к длительной неэффективности лечения.

Абакавир + ламивудин

Нет зависимости от режима питания и рациона.

Есть форма для приема 1 раз в сутки (не утверждена FDA).

Необходимость приема малого количества таблеток (капсул).

Хорошо переносится.Не вызывают МРАТ.

Ограниченные данные.Реакции гиперчувствительности

к абакавиру.Нет данных о резистентности

после вирусологической неудачи: риск перекрестной устойчивости к тенофовиру и диданозину.


ГЛАВА 5. Особенности АРТ у отдельных групп населения 37

5. Особенности АРТ у отдельных групп населения

5.1. Женщины детородного возраста и беременные

Для этой группы пациентов ВОЗ рекомендует следующие схемы АРТ первого ряда:

(ЗИДОВУДИН или СТАВУДИН) + ЛАМИВУДИН + НЕВИРАПИН.

Важные предосторожности:• Получающие АРТ женщины, которые не хотят забеременеть, должны

использовать надежные методы контрацепции, чтобы предотвратить нежелательную беременность.

• При условии надежной контрацепции женщине можно назначить ифавиренц в качестве ННИОТ-компонента схемы АРТ.

• Женщины, у которых на фоне АРТ наступила беременность, должны продолжать лечение прежней схемой АРТ, за одним исключением: если женщина принимала ифавиренц и находится на I или II три-местре беременности, ифавиренц заменяют невирапином.

• Если АРТ начинают у беременной, желательно начинать лечение по завершении I триместра, однако у тяжело больных женщин польза раннего лечения безусловно перевешивает возможный риск для плода, и лечение начинают сразу.

• Назначать беременным комбинацию ставудина с диданозином можно только при крайней необходимости, когда нет другого выбора, так как эта комбинация у беременных несет риск лактоацидоза.

• По сравнению с мужчинами у женщин повышен риск клинических проявлений гепатотоксичности и тяжелой сыпи при приеме невира-пина, особенно при числе лимфоцитов > 250 мкл-1, хотя эти ослож-нения развиваются редко.

• Если отдано предпочтение схемам на основе ИП, можно применять саквинавир/ритонавир или нельфинавир, так как при беременности они безопасны.

• Если женщина, получающая АРТ, применяет гормональную контра-цепцию, ей рекомендуют постоянно использовать презервативы, чтобы предотвратить заражение партнера и предотвратить беремен-ность в случае возможной неэффективности гормональных контра-цептивов.


ГЛАВА 5. Особенности АРТ у отдельных групп населения38


Ведение беременных в женских консультациях и родильных домахВ подборе антиретровирусной терапии (АРТ) должен участвовать врач-

инфекционист, осуществляющий диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными.

Беременные женщины наблюдаются у акушер-гинекологов по месту жительства. Обязательным является определение иммунного статуса. При отсутствии клиники – обследование амбулаторно по месту житель- ства. При наличии клиники заболевания госпитализация в обсерваци-онные отделения областных роддомов, где осуществляется обследова-ние: на наличие оппортунистических инфекций – на базе серологических лабораторий ЛПУ и центров гигиены, эпидемиологии и общественного здоровья; общеклинические и бактериологические исследования – на базе лаборатории ЛПУ; определение количества СD4 клеток на базе ОИКБ, вирусной нагрузки – на базе ОЦГЭ и ОЗ. Определение манифестных стадий, тактики ведения беременных, назначения АРВ-терапии, возможности пролонгирования беременности определяется комиссионно в составе: главного инфекциониста области, главного акушер-гинеколога области, сотрудника кафедры инфекционных болез- ней, акушер-гинеколога, врача инфекциониста областного консультатив-ного кабинета. При родоразрешении ВИЧ-инфицированных беременных показано абдоминальное родоразрешение в сроки, близкие к физио-логичным родам в перинатальных центрах 2 и 3 уровня.

Таблица 11Клинические сценарии профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку

Клинические сценарии Срок беременностиа) Женщина не нуждается в лечении ВИЧ-

инфекции (бессимптомное течение). < 28 недель

АРВ ППМР во время беремен-ности и в родах

АРВ ППМР после родов Примечания Ведение

родов

1) Зидовудин + ламивудин + саквинавир/ритонавир1 (если доступны), начиная с 28-й недели.

Мать: после родов отме-нить все 3 препарата.

Ребенок: сироп зидовудина 4 мг/кг

внутрь каждые 12 ч в течение 1 недели2,

или невирапин, 2 мг/кг внутрь однократно после родов,

или оба препарата.

Дозы АРВ препаратов для беременных та- кие же, как для ос-тальных взрослых.

Из-за тошноты и дру- гих осложнений бе- ременности возмож-ны трудности с соб-людением режима терапии.

Плановое кесарево сечение в 38 недель3.




2) Зидовудин с 28 недели.

Во время беремен- ности и родов: зидовудин 300 мг внутрь 2 раза в сутки; невирапин 200 мг внутрь в начале родов однократно.

Мать: после родов отменить зидовудин.

Ребенок:сироп зидовудина 4 мг/кг

каждые 12 часов в течение 1 недели2,

или невирапин, 2 мг/кг внутрь однократно после родов,


Этот режим используется при недоступности, непригодности или непереносимости комбинации из трех препаратов.

Альтернативные режимы (не содержащие невирапина)4

Начиная с 28 недели беременности и в родах зидовудин.

Мать: после родов отменить зидовудин.

Ребенок:сироп зидовудина 4 мг/кг

каждые 12 часов в течение 1 недели2.

Зидовудин 300 мг + ламивудин 150 мг внутрь 2 раза в сутки, начиная с 36 недели.

Мать: после родов отменить зидовудин + ламивудин.

Ребенок:cироп зидовудина 4 мг/кг

+ сироп ламивудина 2 мг/кг каждые 12 часов в течение 1 недели2.

Этот режим можно применять после 34–35 недели бе-ременности, если недоступны ИП.

Клинические сценарии Срок беременностиb) Женщина нуждается в лечении ВИЧ-

инфекции (тройная АРТ недоступна). Любой

АРВ ППМР во время беременности

и в родахАРВ ППМР

после родов Примечания Ведение родов

Те же рекомендации, что в сценарии а).

Мать: начать АРТ как можно раньше.

Ребенок: согласно схемам

ППМР как и для других детей.

АРВ ППМР (если она проводилась) не влияет на выбор схемы АРТ первого ряда.






Клинические сценарии Срок беременностиc) Женщина нуждается в лечении

ВИЧ-инфекции. Любой



родов

Зидовудин5 + ламивудин + невирапин8

Мать: продолжать лечение той же схемой терапии.

Ребенок: сироп зидовудина

внутрь 4 мг/кг каждые 12 часов в течение 1 недели2,

или невирапин 2 мг/кг внутрь однократно,


Назначают схему АРТ пер- вого ряда для взрослых за исключением тяжело-больных, лечение начи-нают со II триместра.

Лечение такое же как у небеременных, за иск-лючением ифавиренца (не использовать в I и II триместрах).

В первые 2 недели лечения невирапином использу-ют половинную дозу7.


Клинические сценарии Срок беременностиd) Женщина получала АРТ по поводу

ВИЧ-инфекции до беременности. Любой

АРВ ППМР во время беременности и в родах


родовПродолжать лечение

прежней схемой. В течение I триместра лечение не отменять.

Если женщина получала ифавиренц, заменить его на невирапин или ИП, если она на I или II триместре.

Если женщина получает препараты второго ря- да сопоставить поль-зу и риск. Продолжать лечение прежней схе- мой во время бере- менности и родов.

Мать: после родов продолжить лече- ние прежней схемой.

Ребенок:сироп зидовудина

внутрь 4 мг/кг каждые 12 часов в течение 1 недели,

или невирапин 2 мг/кг однократно внутрь после рождения,


Заменить ифави- ренц на невира- пин или ИП, ес-ли женщина на I или II триместре беременности.

Не назначать комбинацию ставудина с диданозином8. Заменить один из компонентов комбинации на зидовудин или другой НИОТ.





Клинические сценарии Срок беременности

e) Женщина поступила со схватками. Диагноз ВИЧ-инфек- ции подтвержден, либо в родильном отделении полу-чен положительный результат экспресс-теста на ВИЧ.

В родах


АРВ ППМР после родов Примечания Ведение родов

Профилактика невирапином.

В начале родов невирапин 200 мг внутрь однократно7.

Мать: обследованиеРебенок: сироп

зидовудина 4 мг/кг каждые 12 часов в течение 4 недель

+ невирапин 2 мг/кг однократно через 72 часа после рождения9.

Если женщина по- ступила со схват-ками, а ее ВИЧ-статус не известен, рекомендуется экспресс-тестиро-вание на ВИЧ и послеродовое консультирование.

Роды ведут через естественные ро- довые пути, избе- гая инвазивных процедур (взятия крови из головки плода, эпизиото-мии и др.).

Клинические сценарии Срок беременностиf) Женщина, больная туберкулезом и получающая АРТ.

АРВ ППМР во время беременности и в родах

АРВ ППМР после родов Примечания Ведение родов

Следовать рекомендациям по лечению ВИЧ-инфекции у больных туберкулезом


Примечание:1 Если саквинавир/ритонавир не доступен, можно использовать нелфинавир,

при условии, что женщина не больна туберкулезом.2 Если антенатальную АРВ-профилактику мать получала < 4 недель, профи-

лактику ребенку продлевают до 4 недель.3 По возможности определяют вирусную нагрузку; если она ниже 1000 мл-1,

роды можно вести естественным путем.4 Учитывают риск развития устойчивости после однократного приема

невирапина в родах, которая может сократить выбор препаратов для последующего лечения женщины.

5 При непереносимости зидовудина или анемии зидовудин можно заменить на ставудин.

6 При числе лимфоцитов > 250 мкл-1, риск гепатотоксичности невирапина возрастает в 12 раз. Рекомендуется внимательно следить за показателями функции печени в течение первых 18 недель лечения невирапином.




7 При появлении токсичности невирапина, заменить невирапин на ИП или продолжать лечение одним зидовудином.

8 Применение комбинации ставудина с диданозином во время беременности опасно развитием лактоацидоза с летальным исходом.

9 Если женщина не получила дозу невирапина или приняла его менее чем за 2 часа до рождения ребенка, новорожденному назначают две дозы невирапина: первую сразу после рождения, вторую – через 72 часа.

5.2. Больные активной формой туберкулеза

ВИЧ-инфекция представляет собой самый серьезный из известных факторов риска развития активной формы туберкулеза у людей с латентной формой инфекции Mycobacterium tuberculosis. ВИЧ-инфекция также повышает вероятность рецидива туберкулеза, либо как следствие эндогенной реактивации возбудителя, либо как следствие реинфекции. Рост заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных повы-шает риск распространения туберкулеза среди населения в целом. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных обычно развивается при достижении глубокого иммунодефицита, при котором смертность очень высока.

Для значительной части пациентов, нуждающихся в АРТ, туберкулез будет отправной точкой в лечении ВИЧ-инфекции. АРТ рекомендуется всем больным туберкулезом с числом лимфоцитов CD4 < 200 мкл-1. Решение о назначении АРТ ВИЧ-инфицированным пациентам с тубер-кулезом при числе CD4 клеток > 200 мкл-1 и при наличии активного тубер-кулезного процесса принимается индивидуально в каждом случае.

Показания и схемы АРТ, рекомендуемые при активной форме тубер-кулеза, приведены в табл. 12.

Таблица 12 Лечение туберкулеза у ВИЧ-инфицированных

Число лим-фоцитов CD4 Рекомендуемая схема Примечания

< 200 мкл-1 Начать противотуберкулезную терапию. Как только будет достигнута хорошая переносимость противотуберкулезных препаратов (через 2 недели–2 месяца)1, назначить АРТ:

(зидовудин или ставудин) + ламивудин + ифавиренц (600-800 мг/сут)2,3.

Назначить АРТ. Жен- щинам детородного возраста можно назна- чать ифавиренц толь- ко при условии надеж- ной контрацепции, бе-ременным ифавиренц противопоказан.



Продолжение табл. 12Число лим-

фоцитов CD4 Рекомендуемая схема Примечания

200–350 мкл-1 Начать противотуберкулезную терапию. По окончании ее начальной фазы назначить один из следующих режимов АРТ (при тяжелых нарушениях АРТ можно начать раньше):

(зидовудин или ставудин) + ламивудин + ифавиренц (600 или 800 мг/сут)2

ИЛИ если противотуберкулезная терапия не включает рифампицин:

(зидовудин или ставудин) + ламивудин + невирапин3.

Можно назначить АРТ, можно выждать.

> 350 мкл-1 Начать противотуберкулезную терапию.

Отложить АРТ4.

Примечание:1 Решение о начале АРТ принимается с учетом клинической картины и

симптомов иммунодефицита (см. п.3.2). При внелегочном туберкулезе независимо от числа лимфоцитов CD4 АРТ нужно начать, как только будет достигнута хорошая переносимость противотуберкулезных препаратов.

2 Альтернативой ифавиренцу могут быть саквинавир/ритонавир (400/ 400 мг 2 раза в сутки или 1600/200 мг 1 раз в сутки), лопинавир/ритонавир (400/400 мг 2 раза в сутки) и абакавир (300 мг 2 раза в сутки).

3 Вместо ифавиренца, если нет других альтернатив, можно использовать невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 2 недель, затем 200 мг 2 раза в сутки) в составе следующих схем:

ставудин + ламивудин + невирапин или зидовудин + ламивудин + невирапин.

4 У пациентов, у которых помимо туберкулеза имеются критерии IV стадии ВИЧ-инфекции (см. п.3.2), АРТ начинают сразу, в остальных случаях – после завершения противотуберкулезной терапии.


ГЛАВА 6. Мониторинг антиретровирусной терапии44


6. Мониторинг антиретровирусной терапии

Мониторинг АРТ включает контроль:• эффективности лечения;• побочных реакций;• соблюдения режимов терапии.

6.1. Контроль эффективности лечения

6.1.1. Критерии эффективности АРТКлинические критерии:

• улучшение клинического состояния;• уменьшение частоты или отсутствие оппортунистических инфекций.

Иммунологические критерии:

Определить число CD4

лимфоцитов через 3 месяца после

начала АРТ

Не повысилось

Оценить соблюдение

режима лечения и определить число CD4 лимфоцитов через 6 месяцев

после начала АРТ


Оценить соблюдение

режима лечения и определить

число CD4 лим-фоцитов через

9 месяцев после начала АРТ

Есть ответ на проводимое лечение


Если число CD4 лимфоцитов повысилось, определять его каждые

6 месяцев

Перейти на схему

второго ряда

Вирусологические критерии:При возможности определения вирусной нагрузки. Ожидается адек-

ватная и длительная супрессия вирусной репликации. Цель – достигнуть неопределяемого количества копий РНК ВИЧ (< 50 копий/мл) через 16-24 недели от начала ВААРТ.

Контроль показателей в динамике приведен в табл. 13.


ГЛАВА 6. Мониторинг антиретровирусной терапии 45

Таблица 13Мониторинг количества CD4 лимфоцитов и вирусной нагрузки

при проведении ВААРТ (начало и смена терапии)

Показатель Когда измерять Дополнительные сведенияВи

русн

ая на

груз

ка

До начала лече-ния (исходная)

Посл

е нач

ала

или и

змен

ения

тера

пии

12 недель

Предполагается снижение более чем на 1 log10, что в 10 раз меньше исходного уровня через 12 недель лечения; если этого не происходит, можно предположить резистентность вируса, нестрогое соблюдение режима лечения или недостаточную концентрацию препаратов в крови (по причине взаимодействия лекарст-венных веществ, плохой биодоступности и т.д.).

24 недели

Ожидается продолжительная супрессия вируса.Цель – достичь уровня вирусной нагрузки

< 50 копий/мл через 16–24 недели.

Пост

оянн

ая те

рапи

я Каждые 24

недели

Получить результат анализа, подтверждающий снижение РНК ВИЧ до < 50 копий/мл, и затем измерять вирусную нагрузку каждые 24 недели.

Эпизодические скачки вирусной нагрузки до 50–200 копий/мл не означают вирусологической неудачи и не являются основанием для изменения терапии, если вирусная нагрузка возвращается к неопределяемому уровню.

Коли

чест

во C

D4 л

имфо

цито

в

До начала лече-ния (исходное)

Посл

е нач

ала

или и

змен

ения

те

рапи

и

12 недель,

24 недели

Ожидается увеличение на ≥ 50 мкл-1 через 12 недель (за некоторыми необъяснимыми исключениями, несмотря на хорошую вирусную супрессию).

Пост

оянн

ая

тера

пия

Каждые 8–12

недель

Ожидается дополнительное увеличение на 50–100 мкл-1 в год.

В 20 % случаев имеет место дискордантность между количеством лимфоцитов CD4 и уровнем вирусной нагрузки.




6.1.2. Критерии неэффективности ВААРТПри решении вопроса о смене терапии в силу неэффективности ВААРТ

необходимо выяснить, что подразумевается под термином «неэффектив-ность» проводимой терапии. Неэффективность лечения можно опреде-лять по клиническим, иммунологическим и вирусологическим критериям.

Таблица 14Клинические и иммунологические критерии неэффективности АРТ

у взрослых и подростков

Клинические критерии неэффективности АРТ

Иммунологические критерии неэффективности АРТ

Появление новых оппортунистических инфек-ций или злокачественных новообразований, свидетельствующих о клиническом прогрес- сировании заболевания. Эти состояния сле-дует отличать от синдрома восстановления иммунной системы, который возможен в первые 3 месяца АРТ*. Этот синдром не указывает на неэффективность лечения, оппортунистические инфекции лечат как обычно, схему АРТ не меняют.

Рецидив перенесенной ранее оппортунистической инфекции**.

Появление или рецидив состояний, которые относятся к критериям III стадии ВИЧ-инфекции по определению ВОЗ (в том числе ВИЧ-кахексия, хроническая диарея неясной этиологии, длительная лихорадка неясной этиологии, рецидивирующие инвазивные бак- териальные инфекции или рецидивирующий/ персистирующий кандидоз слизистых) .

Снижение числа лимфоци-тов CD4 до уровня, имевшегося на момент начала АРТ, или ниже, при условии, что исключены другие инфекционные причины преходящего снижения числа лимфоцитов CD4.***

Снижение числа лимфоци-тов CD4 более чем на 50 % от пикового уровня, при условии, что исключены другие инфекционные причины преходящего снижения числа лимфоцитов CD4.***

Примечание: * Синдром восстановления иммунной системы характеризуется появ-

лением симптомов оппортунистических заболеваний через несколько недель от начала АРТ у пациентов с выраженным иммунодефицитом в результате воспалительного ответа на имевшуюся латентную оп- портунистическую инфекцию. При этом некоторые оппортунистические инфекции могут проявляться атипично.



** Рецидив туберкулеза не всегда свидетельствует о прогрессировании ВИЧ-инфекции, так как может быть результатом повторного зара-жения. Необходимо клиническое обследование.

*** У пациентов с бессимптомным течением инфекции, у которых сниже-ние числа лимфоцитов CD4 является единственным критерием неэф-фективности АРТ, желательно определить число лимфоцитов CD4 повторно.

Вирусологическая неэффективность. Сохранение уровня вирус- ной нагрузки на определяемом уровне через 24 недели лечения сви-детельствует о недостаточном подавлении репликации вируса.

Неадекватная вирусологическая реакция на лечение может быть следствием:1) недостаточно строгого соблюдения пациентом режима лечения;2) низкой эффективности выбранной схемы лечения;3) недостаточной концентрации препарата в организме по причине пло-

хой абсорбции, связывания с белками или лекарственных взаимодей-ствий;

4) резистентности вируса.Вообще, большинство случаев вирусологической неудачи в первые

24 недели терапии с применением рекомендованной схемы ВААРТ у ранее не получавших АРТ пациентов обусловлено недостаточно строгим соблюдением режима лечения или недостаточной эффективностью АРТ, а большинство случаев неудачи на более поздних этапах лечения, после того, как удалось достичь хорошего вирусологического ответа, обусловлено развитием резистентности вируса.




6.2. Контроль лабораторных показателей

Минимальные требования к мониторингу лабораторных показателей при лечении схемами АРТ первого ряда приведены в табл. 15.

Таблица 15.

Схема Исходные показатели (перед началом лечения)

Показатели, определяемые в ходе терапии

Зидовудин +ламивудин +невирапин

• гемоглобин;• общий анализ крови;• число лимфоцитов CD4

В зависимости от симптоматики: гемоглобин, лейкоцитарная фор- мула, АЛТ на предмет токсичности.

Число лимфоцитов CD4 каждые 6 месяцев для оценки эффективности лечения.

Ставудин +ламивудин +невирапин

• число лимфоцитов CD4. В зависимости от симптоматики определение АЛТ на предмет токсичности.


Зидовудин +ламивудин +ифавиренц

• тест на беременность;• гемоглобин;• общий анализ крови;• число лимфоцитов CD4.

В зависимости от симптоматики: гемоглобин, лейкоцитарная формула.


Ставудин +ламивудин +ифавиренц

• тест на беременность • число лимфоцитов CD4.

Исследования в зависимости от симптоматики.


По возможности перед началом лечения и затем каждые 6 месяцев следует определять вирусную нагрузку.



6.3. Контроль побочных эффектов ВААРТТаблица 16

Контроль побочных эффектов ВААРТ

Токсичность Плановые лабораторные анализы Дополнительные сведения

Лактоацидоз Никаких Определять уровень лактата в сыворотке крови только при наличии симптомов. Для гарантии качества следует строго соблюдать методику забора крови.

Гиперлипи-демия

Натощак общий уровень холестерина, уровень холестерина ЛПНП и ЛПВП, а также уровень триглицеридов при первичном обращении + каждые 3–6 месяцев.

Вызывается ингибиторами протеазы, особенно ритонавиром (дозозависимый побочный эффект).

Рассмотреть возможность перехода к схеме без ИП.

Резистент-ность к инсулину

Сахар крови натощак при первичном обращении + каждые 3–6 месяцев.

Вызывают ингибиторы протеазы.При первичном обращении нет необ-

ходимости в проведении теста на толерантность к глюкозе.

Лечить гипергликемию, желательно инсулин-сенсибилизирующими препаратами, или перейти к схеме, не содержащей ИП.

Накопление жира и липо-атрофия

Нет скрининговых тестов. Мониторинг: КТ, МРТ, ДЭРА+УЗИ – только для исследований.

Наилучший контроль: измерение обхвата талии или обхвата талии/бедер и груди.

Нет общепринятого способа лечения. Некоторые специалисты рекомен- дуют смену препаратов (переход от ИП-содержащей схемы к несодер-жащей ИП при формировании жиро- вых отложений и переход к схеме без НИОТ при липоатрофии).

Гепатит Регулярное определение активности трансаминаз (все схемы).

Невирапин: более тщатель- но отслеживать симпто-мы гепатотоксичности.

Невирапин: при первичном обращении, через 2 недели, затем 1 раз в 4 недели в течение 3 месяцев после начала терапии, затем 1 раз в 3 месяца.




Приложение к табл. 16 Рекомендации по смене схемы лечения по причине токсичности препаратов:• В случае гиперлипидемии, вызванной ингибиторами протеазы, сос-

тояние может улучшиться при переходе к схеме с ННИОТ (особенно с невирапином) или к три-терапии НИОТ.

• В случае развития резистентности к инсулину или гипергликемии состояние обычно улучшается при переходе от ИП к другому классу препаратов.

• Формирование жировых отложений, обусловленное приемом ИП: иногда состояние пациента можно улучшить путем перехода к другому классу препаратов, хотя данные по этому вопросу противоречивы.

• Липоатрофия, которая вызывается, судя по всему, препаратами клас-са НИОТ или взаимодействием НИОТ с ИП, считалась необратимой. Однако предварительные данные нескольких исследований говорят о том, что возможно некоторое улучшение состояния при смене НИОТ (ставудина или зидовудина на абакавир в одном исследовании, ста-вудина на зидовудин или абакавир в другом). Исходя из воздействия этих препаратов на митохондриальную ДНК, считается, что зальцита- бин и ставудин – препараты, с наибольшей вероятностью вызывающие липоатрофию, за ними следуют зидовудин и диданозин, далее абака-вир, ламивудин и тенофовир.

• Гиперлактатемия и лактоацидоз также могут быть следствием митохондриальной дисфункции, развивающейся на фоне приема НИОТ. Большинству пациентов с тяжелым лактацидозом требуется временное прекращение приема всех антиретровирусных препаратов, но тем, у кого менее тяжелая гиперлактатемия, может помочь замена на другой НИОТ, как обсуждалось выше.

• Гепатотоксичное действие оказывают препараты всех трех классов. Среди ИП ритонавир с наибольшей вероятностью вызывает увеличе-ние уровня трансаминаз, а среди ННИОТ невирапин, судя по всему, оказывает более сильное гепатотоксичное действие, чем ифавиренц или делавирдин, в том числе вызывает молниеносный некроз пече-ни. Когда симптомы токсичного действия препаратов на печень наб-людаются у пациентов, принимающих НИОТ, особенно ставудин, врач должен принять во внимание возможность развития лактацидоза с жировой дистрофией печени.

• Повышение кровоточивости у больных гемофилией приписывают дей-ствию ИП, но данных в поддержку этой точки зрения чрезвычайно мало.

• Остеопения (с возможностью остеопороза) и остеонекроз (с возмож-ностью аваскулярного некроза) отмечались у пациентов, принимающих ВААРТ, но причинно-следственные связи не установлены. Эти про-цессы могут быть следствием длительной ВИЧ-инфекции, а не ВААРТ.


ГЛАВА 7. Выбор режимов лечения второго ряда 51

7. Выбор режимов лечения второго ряда

7.1. Показания к использованию режимов лечения второго ряда:

• неэффективность АРТ первого ряда, что определяется клиническими, иммунологическими и вирусологическими критериями;

• непереносимость либо токсичность препаратов (препарата) АРТ пер-вого ряда;

• возникновение у пациента заболеваний, не связанных с ВИЧ-инфек-цией и АРТ (например, вирусный гепатит В и др.), которые требуют смены АРТ.Решение о смене терапии принимает лечащий врач на основании:

• анализа результатов клинико-лабораторного обследования;• результатов определения числа CD4* лимфоцитов в динамике;• результатов определения вирусной нагрузки* (если проводится).Примечание: * – показатели CD4 и вирусной нагрузки как основание для смены терапии

должны определяться дважды с интервалом в 2 недели.

7.2. Рекомендации по коррекции схемы по причине непереносимости:

• Допустима замена препарата схемы лечения первого ряда, который не переносится пациентом, на другой препарат того же класса (ИП-ИП, НИОТ-НИОТ, ННИОТ- ННИОТ), но не имеющий похожих побочных эффектов;

• Не следует отменять препарат и оставлять пациента на би- или моно- терапии;

• В случае возникновения реакции гиперчувствительности или синд-рома Стивена-Джонсона, препарат, который вызвал эту реакцию, необходимо отменить и никогда не назначать повторно;

• В случае смены схемы по причине токсичности, обусловленной клас-сом препарата, следует придерживаться рекомендаций, приведен- ных в Приложении к табл. 16 и в табл. 17.


ГЛАВА 7. Выбор режимов лечения второго ряда52


Таблица 17Основные проявления токсичности схем АРТ первого ряда

и препараты, рекомендуемые для заменыСхема Токсичность препарата Препараты для замены

Зидовудин + ламивудин + невирапин

Зидовудин: длительно сохраняющиеся желудочно-кишечные нарушения или выраженные нарушения кроветворения.

Заменить на ставудин.

Невирапин: выраженная гепатотоксичность. Заменить на ифавиренц*.Невирапин: сыпь, не угрожающая жизни. Заменить на ифавиренц.Невирапин: угрожающая жизни сыпь

(синдром Стивенса-Джонсона).Заменить на ИП**.

Ставудин + ламивудин + невирапин

Ставудин: нейропатия или панкреатит. Заменить на зидовудин.Ставудин: липоатрофия. Заменить на тенофовир

или абакавир.Невирапин: выраженная гепатотоксичность. Заменить на ифавиренц.Невирапин: тяжелая сыпь

(не угрожающая жизни).Заменить на ифавиренц.

Невирапин: угрожающая жизни сыпь (синдром Стивенса-Джонсона).

Заменить на ИП**.

Зидовудин + ламивудин + ифавиренц

Зидовудин: длительно сохраняющиеся желудочно-кишечные нарушения или тяжелое угнетение кроветворения.

Заменить на ставудин.

Ифавиренц: сохраняющиеся нарушения со стороны ЦНС.

Заменить на невирапин.

Ставудин + ламивудин + ифавиренц

Ставудин: нейропатия или панкреатит. Заменить на зидовудин.Ставудин: липоатрофия. Заменить на тенофовир

или абакавир***.Ифавиренц: сохраняющиеся нарушения

со стороны ЦНС.Заменить на невирапин.

Примечание:* Беременным ифавиренц противопоказан, у них невирапин заменяют на

нелфинавир, лопинавир/ритонавир или абакавир.** Для замены используют следующие ИП: лопинавир/ритонавир и саквина-

вир/ритонавир. В качестве альтернативы можно применять индинавир/ритонавир или нелфинавир.

*** При замене ставудина на другой препарат липоатрофия обычно сохра- няется, однако ее прогрессирование замедляется. Для замены используют тенофовир или абакавир, однако в условиях ограниченных ресурсов эти препараты не всегда доступны. Если этих препаратов нет, можно использовать диданозин или зидовудин.


ГЛАВА 7. Выбор режимов лечения второго ряда 53

7.3. Рекомендации по коррекции схемы по причине вирусологической неэффективности

• Исследование вируса на резистентность к препаратам: коррекция схем лечения по поводу вирусологической неудачи часто проводится с учетом результатов анализа на резистентность и данных о приеме АРВ препаратов в прошлом. Исследование вируса на резистентность к препаратам дает адекватный результат только в отношении пре-паратов, которые пациент либо принимал на момент выполнения ис-следования, либо прекратил принимать несколькими неделями рань-ше. Можно ожидать резистентность вируса к препаратам, которые пациент принимал во время продолжительных периодов вирусологи-ческой неэффективности лечения. Очень важно, чтобы выбор новой схемы лечения на основании анамнеза приема АРВ препаратов (см. табл. 5-9 и дальше) и интерпретации результатов исследования ви-руса на резистентность проводился компетентным специалистом.

• Интенсификация – добавление какого-либо препарата к схеме, при-менение которой сопровождается недостаточным вирусологичес-ким ответом. Распространенная тактика интенсификации состоит в добавлении абакавира или тенофовира или добавлении ритонавира для фармакологического усиления ИП-содержащих схем.

• Множественные неудачи лечения: пациентам, лечение которых раз- личными схемами оказалось неэффективным, и у которых возмож-ности выбора препаратов для дальнейшего лечения ограничены по причине развившейся вирусной резистентности, возможно, лучше всего продолжать схему лечения, обеспечивающую частичную су- прессию вируса. Многочисленные исследования показали, что кли-ническое состояние улучшается даже при полной вирусологической неэффективности, предположительно, благодаря нарушению жизне- способности вируса (в том числе снижению репликативной способ-ности по сравнению с диким типом вируса in vitro) и частичной су-прессии вируса. Основной недостаток этого подхода заключается в накоплении дополнительных мутаций резистентности, что может повлиять на восприимчивость к другим препаратам, в том числе находящимся в стадии разработки.

Схема АРТ второго ряда приведены в Приложении III.


ГЛАВА 8. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных54


8. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных

Диспансерное наблюдение за ВИЧ-инфицированными взрослыми и подростками осуществляется специалистами в кабинетах инфекционных заболеваний территориальных амбулаторно-поликлинических учрежде-ний, консультативно-диспансерных кабинетах областей, консультативно-диспансерном кабинете по ВИЧ/СПИДу ЛПУ «Городская инфекционная клиническая больница» в г. Минск.

При отсутствии клиники заболевания:• Клинический осмотр – 1-2 раза в год;• Лабораторные и инструментальные исследования:

– общий анализ крови (1–2 раза в год), – биохимический анализ крови (1–2 раза в год), – общий анализ мочи (1–2 раза в год), – рентгенография грудной клетки (1 раз в год); – обследование на маркеры парентеральных вирусных гепатитов

(1 раз в 2 года).• При наличии сопутствующих заболеваний и состояний (не относящих-

ся к проявлениям ВИЧ) – лечение узкопрофильными специалистами.При наличии клиники заболевания – определение стадии:

• Консультативный осмотр врачом-инфекционистом консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИДу – по клиническим показаниям, но не реже 2 раз в год.

• Лабораторные и инструментальные исследования:– определение уровня CD4;– определение группы оппортунистических заболеваний (CMV, ток-

соплазмоз, ВПГ, P.carinii и др.) на базе лабораторий, осуществля-ющих диагностику инфекционных заболеваний;

– общий анализ крови с обязательным определением тромбоцитов;– биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные про-

бы, глюкоза, общий белок и белковые фракции), а также марке-ры вирусов гепатитов (1 раз в год) на базе территориальных ЛПУ;

– общий анализ мочи;– посев кала на патогенную и условно-патогенную флору;– рентгенография органов грудной клетки (ежегодно);– консультативный осмотр узких специалистов (кардиолог, невропа-

толог, окулист и др.) с использованием инструментальных методов исследования.


ГЛАВА 8. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных 55

После проведенного обследования комиссионно с участием инфек-циониста консультативно-диспансерного кабинета по ВИЧ/СПИДу и/или главного инфекциониста области, и/или сотрудника кафедры инфек- ционных болезней определяется стадия заболевания и при необходи-мости назначается антиретровирусная терапия, определяется дальней-шая тактика ведения больного, в том числе профилактическое лечение оппортунистических заболеваний.

Диспансеризация при известном уровне CD4:Уровень CD4 менее 500, но более 350 в 1 мкл крови:1. Клинический осмотр через каждые 6 месяцев;2. Лабораторные исследования:

• определение уровня CD4 – через 6 месяцев, обследование на группу оппортунистических инфекций (при наличии клинических проявлений);

• На базе территориальных поликлиник – общий анализ крови с обя- зательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий бе- лок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на па-тогенную и условно-патогенную флору. Периодичность – 1 раз в 6 месяцев.

3. При необходимости – осмотр узких специалистов по профилю клини-ческих проявлений и проведение лечения.

Уровень CD4 менее 350, но более 200 в 1 мкл крови:1. Клинический осмотр через каждые 3 месяца;2. Лабораторные исследования:

• определение уровня CD4 – через 3 месяца, обследование на группу оппортунистических инфекций при появлении клинических проявлений, определение вирусной нагрузки;

• на базе территориальных поликлиник – общий анализ крови с обя- зательным определением тромбоцитов; биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, билирубин, осадочные пробы, глюкоза, общий бе-лок и белковые фракции); общий анализ мочи; посев кала на па- тогенную и условно-патогенную флору. Периодичность – 1 раз в 6 месяцев.

Уровень CD4 менее 200 в 1 мкл крови:При необходимости – осмотр узких специалистов по профилю клини-

ческих проявлений и проведение лечения.Экстренная помощь оказывается по общим правилам, в зависимости

от возникшей патологии.


ГЛАВА 8. Диспансерное наблюдение ВИЧ-инфицированных56


Таблица 18Лист диспансерного наблюдения ВИЧ-инфицированного пациента

Вид обследованияНедели Месяцы

-4 -2 0 2 4 8 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

← момент начала АРТОценка соблюдения режима леченияОценка общего состоянияНаличие сопутствующих заболеванийПолный анамнез настоящего заболеванияФизикальное исследованиеЛабораторные исследования:• общий анализ крови• гемоглобин• общее число лейкоцитов и

лейкоцитарная формула• анализ мочи• биохимический анализ крови• показатели функции печени

(АЛТ, АСТ, билирубин)• креатининЧисло лимфоцитов CD4Гинекологическое исследованиеМикроскопия мазка мокроты на КУБРентгенография грудной клеткиТест на беременностьОценка показаний к АРТДругие исследования в зависимости от симптоматики При необходимости


ГЛАВА 9. Профилактика, диагностика и лечение ОИ 57

9. Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций

Основные положения Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфекций

(ОИ) являются важнейшими составляющими комплексной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом. Медицинские уч- реждения, обслуживающие ВИЧ-инфицированных, должны быть осна- щены базовым комплектом диагностического оборудования и лекарст- венными препаратами. Средства на их приобретение должны предо-ставляться государственными и международными программами финан- сирования. Профилактика, диагностика и лечение ОИ должны осуще-ствляться на всех уровнях медицинской помощи, в соответствии с возможностями и профилем медицинских учреждений. Качество предо-ставляемой помощи обеспечивается путем направления пациентов на консультации к специалистам, работающим в различных сферах медицины. Региональные центры профилактики и борьбы со СПИДом, согласно распоряжению Министерства здравоохранения, будут коорди- нировать и контролировать совместную работу медицинских учреж-дений, чтобы оптимизировать оказание медицинской помощи всем нуждающимся в ней ВИЧ-инфицированным.

9.1. Общие принципы

– Профилактика, диагностика и лечение оппортунистических инфек- ций (ОИ) являются важнейшими составляющими комплексной меди-цинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.

– Медицинские учреждения, обслуживающие ВИЧ-инфицированных, должны быть оснащены базовым комплектом диагностического обо-рудования и лекарственными препаратами. Средства на их приоб- ретение должны предоставляться государственными и международ-ными программами финансирования.

– Профилактика, диагностика и лечение ОИ должны осуществляться на всех уровнях медицинской помощи, в соответствии с возможностями и профилем медицинских учреждений.

– Качество предоставляемой помощи обеспечивается путем направле-ния пациентов на консультации к специалистам, работающим в различных сферах медицины.


ГЛАВА 9. Профилактика, диагностика и лечение ОИ58


– Со стороны Министерства здравоохранения необходима координация и контроль совместной работы медицинских учреждений, чтобы оп-тимизировать оказание медицинской помощи всем нуждающимся в ней ВИЧ-инфицированным.

– Профилактика, диагностика и лечение ОИ при распределении фи- нансирования должны рассматриваться наравне с другими состав-ляющими комплексной медицинской помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом.

– Всем пациентам с ОИ (включая потребителей инъекционных нар-котиков, работников секс-бизнеса, заключенных и представителей других групп населения) должна предоставляться возможность ле-чения. Решение о назначении терапии следует принимать только исходя из медицинских показаний. Никому не должно быть отказано в медицинской помощи по политическим или социальным причинам. Следует прилагать дополнительные усилия по проведению химио-профилактики ОИ ВИЧ-инфицированным, которым она может при-нести пользу.

– Лечение любых сопутствующих заболеваний следует проводить не-зависимо от стадии ВИЧ-инфекции.

– Региональные консультативно-диспансерные кабинеты должны конт- ролировать совместную работу медицинских учреждений, чтобы опти-мизировать оказание медицинской помощи ВИЧ-инфицированным.

9.2. Первичное обследование

Каждому пациенту, у которого есть какие-либо клинические прояв-ления ВИЧ-инфекции, должна предоставляться медицинская помощь, основанная на синдромальном подходе (при наличии показаний па-циентов следует направлять на тестирование на ВИЧ).

Если на фоне стандартной терапии первого ряда состояние ВИЧ- инфицированного пациента не улучшается или даже ухудшается, сле-дует провести дифференциальную диагностику между наиболее распро- страненными в данной стране ОИ и назначить соответствующее лече- ние. Пациентов с ОИ, не включенными в перечень наиболее распрост-раненных, следует направлять в медицинские учреждения следующего уровня.

ОИ и другие заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией, перечислены в табл. 19.



Таблица 19Оппортунистические инфекции и другие заболевания,

связанные с ВИЧ-инфекцией

БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ:

• туберкулез;• другие бактериальные инфекции органов

дыхания;• бактериальные кишечные инфекции;• инфекции, вызываемые атипичными

микобактериями; • бактериальный ангиоматоз.

ГРИБКОВЫЕ ИНФЕКЦИИ:

• кандидоз;• криптококкоз;• гистоплазмоз;• пневмоцистная пневмония;• кокцидиоидоз.

ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ:

• инфекции, вызываемые: – вирусом простого герпеса;– вирусом герпеса человека 8 типа;– вирусом varicella-zoster;– цитомегаловирусом– вирусом папилломы человека.

ПРОТОЗОЙНЫЕ ИНВАЗИИ:

• токсоплазмоз;• криптоспоридиоз;• микроспоридиоз;• изоспориаз;• лейшманиоз.

ДРУГИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ:

• саркома Капоши; • Неходжкинские лимфомы;• рак шейки матки;• энцефалопатия;• вакуолярная миелопатия;• прогрессирующая мультифокальная

лейкоэнцефалопатия.




Таблица 20Первичное обследование ВИЧ-инфицированного пациента,

нуждающегося в медицинской помощи по поводу ОИ

ВИД ОБСЛЕДОВАНИЯСбор анамнеза: • Оценка общего состояния • Жалобы• Сопутствующие заболевания, принимаемые

лекарственные препараты• Оценка психического статуса, включая употребление

психоактивных веществ• Перенесенные серьезные заболевания (включая

туберкулез), госпитализации, хирургические вмешательства; давность установления диагноза ВИЧ-инфекции)

+++

+ +

Физикальное исследование +Гинекологическое исследование при необходимостиЛабораторные исследования:

Общий анализ крови– гемоглобин– общее число лейкоцитов и лейкоцитарная формулаАнализ мочиБиохимический анализ крови– показатели функции печени (АЛТ, АСТ, билирубин)– креатининТестирование на ВИЧЧисло лимфоцитов CD4

+++ ++

если не проводилосьесли неизвестно

Тест на беременность при необходимостиМикроскопическое исследование мазка мокроты на КУБ по показаниямРентгенография грудной клетки по показаниямДругие исследования по показаниям

Цель обследования заключается в установлении стадии ВИЧ-

инфекции и выявлении сопутствующих заболеваний.Диагностика отдельных ОИ будет рассмотрена ниже.



9.3. Профилактика и лечение, направление к специалистам и дальнейшее наблюдение

Профилактику и лечение ОИ и других заболеваний, связанных с ВИЧ-инфекцией, следует осуществлять в соответствии с приведенными ниже протоколами. В этих протоколах также предложен порядок проведения консультаций специалистов и дальнейшего наблюдения.

Таблица 21Профилактика оппортунистических инфекций

Возбудитель Показания Препараты первого ряда Альтернативные схемы

Pneumocystis carinii

Число лимфоцитов CD4 < 200 мкл-1

иликандидоз полости рта и глотки.

Триметоприм/ сульфаме-токсазол, 160/800 мг/сут внутрь ежедневно.

Триметоприм/сульфаметоксазол, 80/400 мг/сут внутрь ежедневно,или триметоприм/сульфаметок-

сазол, 160/800 мг/сут внутрь 3 раза в неделю,

или дапсон, 50 мг внутрь 2 раза в сутки или 100 мг 1 раз в сутки.

Mycobacterium tuberculosis

Положительная туберкулиновая проба (папула > 5 мм в диа-метре) или контакт с боль-ным активным туберкулезом.

Изониазид, 300 мг/сут внутрь + пи-ридоксин, 25 мг/сут внутрь, ежедневно в течение 9 месяцев.

Рифампицин, 600 мг/сут внутрь ежедневно в течение 4 месяцев.

Toxoplasma gondii

Число лимфоцитов CD4 < 100 мкл-1.

Триметоприм/сульфаметок-сазол, 160/800 мг/сут внутрь ежедневно.

Триметоприм/сульфаметоксазол, 80/400 мг/сут внутрь ежедневно, или дапсон, 50 мг/сут внутрь ежедневно, + пириметамин, 50 мг внутрь 1 раз в неделю, + фолинат кальция, 25 мг внутрь 1 раз в неделю.

Mycobacterium avium-intracellulare


Азитромицин, 1200 мг/сут внутрь 1 раз в неделю.

Кларитромицин 500 мг внутрь 1-2 раза в сутки.

Cryptococcus neoformans


Флуконазол, 100–200 мг/сут внутрь ежедневно.




9.4. Оппортунистические инфекции и другие заболевания, связанные с ВИЧ-инфекцией

9.4.1. ТуберкулезВсех лиц с иммунодефицитом необходимо обследовать на туберку-

лез. ВИЧ-инфекция представляет собой самый серьезный из известных факторов риска развития активной формы туберкулеза у людей с ла-тентной формой инфекции, Mycobacterium tuberculosis. ВИЧ-инфекция также повышает вероятность рецидива туберкулеза, либо как следствие эндогенной реактивации возбудителя, либо как следствие реинфекции. Рост заболеваемости туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных повы-шает риск распространения туберкулеза среди населения в целом. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных обычно развивается при достижении глубокого иммунодефицита, при котором смертность очень высока.

Государственные программы борьбы с туберкулезом должны орга-низовывать лечение туберкулеза в соответствии со стратегией ВОЗ, согласно которой прием противотуберкулезных препаратов пациентом должен происходить в присутствии медицинского работника. Эта стра-тегия рекомендована ВОЗ для применения во всех странах мира для всех больных туберкулезом, независимо от их ВИЧ-статуса.

ДиагностикаПо мере прогрессирования ВИЧ-инфекции уменьшается число лим-

фоцитов CD4 и ослабевает их функция. При этом снижается способность иммунной системы сдерживать рост и распространение Mycobacterium tuberculosis. У ВИЧ-инфицированных чаще наблюдаются диссемини-рованные и внелегочные формы туберкулеза. Если пациент выделяет мокроту, необходимо исследовать ее на кислотоустойчивые бактерии (КУБ). Диагноз латентной формы туберкулеза устанавливается на осно-вании положительной туберкулиновой пробы в отсутствие клинических или рентгенологических симптомов туберкулеза. Все пациенты, у кото-рых заподозрен туберкулез, должны быть осмотрены фтизиатром и при необходимости направлены на лечение в туберкулезный диспансер.

Туберкулез легких у взрослыхТуберкулез легких - наиболее распространенная форма туберкулеза

у ВИЧ-инфицированных. Клиническая картина зависит от степени им-мунодефицита. В табл. 22 показано, что на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции клинические проявления туберкулеза, результаты мик-роскопического исследования мокроты и изменения на рентгенограмме грудной клетки часто имеют свои особенности.



Таблица 22Особенности туберкулеза легких

на ранних и поздних стадиях ВИЧ-инфекции

Диагностические критерии туберкулеза

Стадии ВИЧ-инфекцииранние поздние

Клиническая картина Часто напоминает вторичный туберкулез

Часто напоминает первичный туберкулез

Результат микроско-пии мазка мокроты

Часто положительный

Часто отрицательный

Изменения на рентгенограмме грудной клетки

Часто каверны (пато-логические изменения могут отсутствовать)

Часто инфильтраты без образо- вания каверн (патологические изменения могут отсутствовать)

Число ВИЧ-инфицированных с туберкулезом легких, у которых в

мазке мокроты не обнаруживаются микобактерии, возрастает. Широко доступного метода, который служил бы эталоном для диагностики ту-беркулеза легких при отрицательном результате микроскопии, не сущес-твует. Нередко бывает трудно провести дифференциальную диагностику между туберкулезом и другими заболеваниями легких, развивающимися на фоне ВИЧ-инфекции. Поэтому неясно, насколько часто происходит гипердиагностика туберкулеза легких при отрицательных результатах микроскопии мокроты. Для того чтобы диагностика была как можно бо-лее точной, очень важно строго следовать рекомендациям по диагнос-тике туберкулеза и обеспечить хороший контроль качества проведения микроскопического исследования мазков мокроты.

Внелегочный туберкулез у взрослыхК наиболее распространенным формам внелегочного туберкулеза у

взрослых относятся туберкулезный экссудативный плеврит, туберкулез лимфатических узлов, туберкулезный перикардит, туберкулезный менин-гит, а также гематогенно-диссеминированный (милиарный) туберкулез.

ЛечениеЛечение туберкулеза проводит фтизиатр в соответствии с принятыми

в стране рекомендациями.Наиболее эффективное лечение туберкулеза, независимо от ВИЧ-

статуса больного, основано на стандартных противотуберкулезных схе- мах, рекомендованных ВОЗ. Туберкулез у ВИЧ-инфицированных хорошо поддается стандартной противотуберкулезной терапии, однако смерт-ность от туберкулеза у ВИЧ-инфицированных выше, чем в других груп-пах больных.




Для всех больных туберкулезом, независимо от их ВИЧ-статуса, используются одинаковые диагностические критерии, которые позво-ляют определить категорию заболевания. Так, ВИЧ-инфицированному, впервые заболевшему туберкулезом, проводится противотуберкулезное лечение по схеме для I категории, если у него туберкулез легких с поло-жительным результатом микроскопии мазка мокроты, туберкулез легких с отрицательным результатом микроскопии мазка мокроты и обширным поражением легочной паренхимы или тяжелая форма внелегочного ту-беркулеза. Схема лечения туберкулеза должна обязательно включать рифампицин. У ВИЧ-инфицированных повышен риск развития побочных эффектов многих противотуберкулезных препаратов.

Химиопрофилактика изониазидомХимиопрофилактика изониазидом снижает риск обострения туберку-

леза и риск реактивации латентной микобактериальной инфекции. Пе-ред началом химиопрофилактики изониазидом необходимо исключить активный туберкулез. Химиопрофилактику изониазидом рекомендуется назначать ВИЧ-инфицированным с положительной туберкулиновой про-бой (папула > 5 мм в диаметре) или находившимся в контакте с больным активной формой туберкулеза. Назначают изониазид, 5 мг/кг/сут (обычно 300 мг/сут) в сочетании с пиридоксином, 25 мг/сут, ежедневно в течение 9 месяцев. Альтернативную схему химиопрофилактики рифампицином применять не рекомендуется.

9.4.2. Инфекции органов дыханияЛегочные инфекции занимают первое место среди рецидивирующих

инфекционных заболеваний у ВИЧ-инфицированных и нередко пред-ставляют угрозу для жизни больного. В зависимости от этиологии они могут быть бактериальными, вирусными и грибковыми.

На ранних стадиях ВИЧ-инфекции могут развиваться бактериальные пневмонии, которые хорошо поддаются лечению антибиотиками. ВИЧ-инфицированные особенно подвержены инфекциям, вызываемым инкапсулированными бактериями, такими как Streptococcus pneumoniae и Haemophilus influenzae. Позже, при появлении иммунодефицита, у ВИЧ-инфицированных развиваются оппортунистические инфекции легких, из которых наиболее значимую проблему представляет легочный туберкулез. По мере снижения клеточного иммунитета у ВИЧ-инфицированных могут развиваться угрожающие жизни оппортунистические инфекции, в том числе пневмоцистная пневмония, тяжелые грибковые и вирусные пневмонии. В табл. 23 перечислены заболевания легких, осложняющие течение ВИЧ-инфекции.



Таблица 23Заболевания легких у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

Бактериальные инфекции:

пневмонии, вызванные: Streptococcus pneumoniae;Haemophilus influenzae;Klebsiella spp.;Staphylococcus spp.;Mycobacterium tuberculosis; Mycobacterium avium-intracellulare.

Осложнения:– абсцесс легкого;– эмпиема плевры;– плевральный выпот;– перикардиальный

выпот;– пневмоторакс.

Вирусные инфекции:

цитомегаловирусная инфекция;инфекция, вызванная вирусом простого герпеса.

Осложнения:– лимфоидный

интерстициальный пневмонит.

Грибковые инфекции:

пневмоцистная пневмония; криптококкоз;гистоплазмоз;аспергиллез.

Другие заболевания:

саркома Капоши;лимфома.

Бактериальные пневмонииБактериальные пневмонии широко распространены. У ВИЧ-инфици-

рованных на фоне иммунодефицита они развиваются чаще и протекают тяжелее. Чаще всего пневмонию вызывает Streptococcus pneumoniae. Другие возбудители бактериальных пневмоний у ВИЧ-инфицированных перечислены в табл. 23. Клинические проявления пневмонии включают кашель, лихорадку, нередко боль в груди, одышку и тахипноэ. На рентге-нограмме грудной клетки могут обнаруживаться классические признаки долевой пневмонии или бронхопневмонии, атипичные изменения или отсутствие изменений.

ДиагностикаДиагноз пневмонии обычно устанавливается на основании клиничес-

кой картины и изменений на рентгенограмме грудной клетки. На рентге-нограммах могут обнаруживаться долевое затемнение, очаговые тени, диффузные затемнения легочной паренхимы или атипичные изменения, включая формирование полостей.

ЛечениеЕсли состояние пациента средней тяжести, то лечение можно прово-

дить дома, по схемам, приведенным в табл. 24 и 25.




Таблица 24Лечение пневмонии: схемы первого ряда

Антибиотик Доза Частота приема

Путь введения

Продолжительность лечения

Амоксициллин* 500–1000 мг каждые 8 часов внутрь 7 дней**илиЭритромицин 500 мг каждые 6 часов внутрь 7 дней** илиКларитромицин 500 мг каждые 12 часов внутрь 7 дней** илиДоксициклин 100 мг каждые 12 часов внутрь 7 дней**

Примечание: * Если есть вероятность резистентности к пенициллину или ампицил-

лину назначить амоксициллин/клавуланат. ** Если на фоне лечения по схеме первого ряда в течение 72 часов состояние

больного не улучшается, его следует госпитализировать и назначить схему второго ряда (табл. 25) и, при необходимости, ингаляции кислорода.

Больных в тяжелом состоянии следует госпитализировать немедленно.

Таблица 25Лечение пневмонии: схемы второго ряда




Цефтриаксон+ эритромицин

2 г500 мг

1 раз в суткикаждые 6 часов

внутри-венно

7 дней

илиАмпициллин/сульбактам+ эритромицин

1500 мг

500 мг

каждые 8 часов



7 дней

илиХлорамфеникол (только в случае отсутствия осталь-ных препаратов)

12,5 мг/кг в пере-счете на

основание

каждые 6 часов внутри-венно

7 дней

Примечание: если на фоне лечения состояние не улучшается, следует запо-дозрить пневмоцистную пневмонию или туберкулез.



Пневмоцистная пневмонияПневмоцистная пневмония – распространенная оппортунистическая

инфекция у ВИЧ-инфицированных. Возбудитель пневмоцистной пневмо-нии – гриб Pneumocystis jiroveci (прежнее название Pneumocystis carinii). Типичными клиническими проявлениями служат кашель, одышка и лихо-радка. Иногда пневмоцистная пневмония протекает без легочных про-явлений. Часто наблюдаются признаки дыхательной недостаточности, в частности, одышка и цианоз. Течение заболевания может быть очень тяжелым, и если своевременно не будет назначено эффективное лече-ние, пневмоцистная пневмония может привести к смерти.

ДиагностикаДиагноз обычно ставят на основании клинической картины, когда у

лихорадящего ВИЧ-инфицированного пациента развиваются дыхатель-ные нарушения, в том числе цианоз. Наиболее характерна одышка в сочетании с минимальными изменениями (или их отсутствием) при фи-зикальном исследовании грудной клетки, также возможен сухой кашель. Классический рентгенологический признак пневмоцистной пневмонии – облаковидное снижение прозрачности в нижних отделах обоих легких – выявляется не у всех больных. Могут обнаруживаться очаговые тени в обоих легких, напоминающие картину бактериальной пневмонии или туберкулеза. У значительной части больных с подтвержденной пнев-моцистной пневмонией рентгенологические изменения отсутствуют. Диагноз подтверждается при обнаружении цист возбудителя в мокроте или жидкости, полученной при бронхоальвеолярном лаваже. Если брон-хоскопию выполнить невозможно, то диагностическим критерием пнев-моцистной пневмонии служит снижение функции внешнего дыхания – в этом случае лечение следует начинать немедленно.

ЛечениеЛечение пневмоцистной пневмонии проводится в стационаре.

Может потребоваться поддерживающая терапия, включая инфузионную терапию и ингаляции кислорода. Схемы медикаментозного лечения приведены в табл. 26.

Вторичная химиопрофилактикаПосле успешного лечения пневмоцистной пневмонии ВИЧ-инфици-

рованному пациенту необходимо пожизненно принимать триметоприм/сульфаметоксазол в дозе 160/800 мг внутрь 1 раз в сутки с целью вто-ричной профилактики. Профилактический прием препарата можно пре-кратить, если число лимфоцитов CD4 стабильно превышает 200 мкл-1 в течение 3 и более месяцев.




Таблица 26Лечение пневмоцистной пневмонии

Антимикробный препарат Доза Частота

приемаПуть

введенияПродолжитель-ность лечения

Схема первого рядаТриметоприм / сульфаметоксазол

320/ 1600 мг


внутрь или внутривенно

21 день

Схемы второго рядаКлиндамицин+примахин

600 мг

15-30 мг


1 раз в сутки

внутрь или внутривенно

21 день

внутрьилиПентамидин 4 мг/кг/сут

в течение 14 суток,

затем сни-зить дозу до 2 мг/кг/сут

1 раз в сутки внутривенно 21 день

Примечание: больным в тяжелом состоянии назначают преднизолон, 80 мг/сут внутрь, курсом на 2 недели.

Пневмонии другой этиологии у больных с иммунодефицитомПневмонии могут быть также иной грибковой и вирусной этиологии.

В этих случаях бывает очень трудно поставить точный диагноз, не при-бегая к сложным лабораторным исследованиям; такие пневмонии с тру-дом поддаются лечению. К вирусам, вызывающим пневмонию, относятся вирус простого герпеса, вирус varicella-zoster и цитомегаловирус. Грибко-вые пневмонии, помимо Pneumocystis jiroveci (Pneumocystis carinii), вызы-вают также Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans и Aspergillus spp. Однако необходимо помнить, что в странах СНГ чаще всего у ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом встречается туберкулез.

ДиагностикаУ пациентов с пневмонией, не поддающейся стандартному лечению,

следует заподозрить туберкулез и пневмонию вирусной, грибковой или протозойной этиологии. Однако для того, чтобы идентифицировать воз-будителя, требуются сложные лабораторные исследования.

ЛечениеЛечение зависит от этиологии заболевания.



Инфекции, вызванные атипичными микобактериямиИнфекции, вызванные Mycobacterium avium-intracellulare, встречаются

реже, чем некоторые другие ОИ. Клинические проявления включают лихорадку, ночные поты, диарею, похудание и кахексию. Микобактерии можно обнаружить в крови и кале больного.

ДиагностикаПосев крови на специальные среды служит основным методом

диагностики инфекций, вызванных Mycobacterium avium-intracellulare. У большинства больных с клиническими проявлениями инфекции интен-сивность микобактериемии такова, что возбудитель обнаруживается в большинстве или во всех посевах крови. Поскольку при диссеминиро-ванной инфекции часто поражаются печень и костный мозг, микобакте-рии можно обнаружить в окрашенных на КУБ препаратах, приготовлен-ных из биоптатов этих органов. Постановка предварительного диагноза путем микроскопического исследования биоптата печени позволяет быс-трее начать лечение.

Лечение

Таблица 27Лечение инфекций, вызванных атипичными микобактериями




Препараты первого рядаКларитромицин 500–1000 мг 2 раза в сутки внутрь пожизненно+Этамбутол 15 мг/кг 1 раз в сутки внутрь пожизненно+Рифабутин 300-600 мг 1 раз в сутки внутрь пожизненноДругие препараты, действующие на атипичные микобактерии

Азитромицин 600 мг 1 раз в сутки внутрьДо исчезновения симптомов (обычно требуется месяц лечения), затем перейти на профилактический прием препарата в половинной дозе.

Ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в сутки внутрь

Амикацин 7,5 мгили 15 мг/кг

2 раза в сутки1 раз в сутки





9.4.3. Поражение ЖКТ у ВИЧ-инфицированныхМожет быть как непосредственным проявлением ВИЧ-инфекции, так

и иметь бактериальную, вирусную, грибковую или паразитарную приро-ду. Некоторые желудочно-кишечные расстройства обусловлены наруше-ниями всасывания вследствие атрофии кишечных ворсинок. Наиболее часто развивается диарея, которая может быть острой, хронической или хронической с обострениями. У больных СПИДом диарея персистирую-щая или хроническая. Диарею называют хронической, если у больного жидкий стул 3 и более раз в сутки в течение 14 дней и более. Стул с примесью крови бывает при дизентерии или кишечном амебиазе.

У ВИЧ-инфицированных часто наблюдаются также такие симптомы поражения ЖКТ, как потеря аппетита, тошнота и рвота, прогрессирующая потеря веса.

Диарея нередко приводит к смерти больных ВИЧ-инфекцией. Острая диарея без лечения приводит к обезвоживанию организма, а хроническая или персистирующая диарея приводит к нарушениям всасывания и истощению и способствует развитию вторичных системных инфекций. Все эти последствия диареи часто оказываются смертельными.

Наиболее распространенные у ВИЧ-инфицированных желудочно-кишечные инфекции и рекомендации по их лечению приведены в табл. 28.

Хроническая диарея у взрослыхХроническая диарея у взрослых диагностируется при наличии жалоб

на частый жидкий стул на протяжении более 2 недель. На фоне хро-нической диареи у пациентов могут развиваться также эпизоды острой диареи. Если нет дизентерии, то примесь крови в кале наблюдается ред-ко. У больных обычно плохой аппетит, они теряют в весе. При осмотре выявляются признаки обезвоживания, анемии и истощения. У взрослых с хронической диареей часто наблюдаются дистрофические изменения кожи и волос, губы становятся бледными, а ногти темнеют. Нередко хро-ническая диарея сочетается с кандидозом полости рта, волосатой лей-коплакией рта и увеличением лимфатических узлов.

Рекомендации по лечению хронической диареи даны в табл. 29.При лечении пациентов с хронической диареей большое значение

имеет оценка степени обезвоживания. Признаки обезвоживания приве-дены в табл. 30.



Таблица 28Желудочно-кишечные инфекции,

распространенные у ВИЧ-инфицированных

Заболевание Клинические проявления Лечение

Сальмонеллез (кроме Salmonella typhi и paratyphi)

Лихорадка, боль в животе, диарея (может быть примесь крови в стуле), похуда-ние, потеря аппетита, гепатоспленомегалия. Диагностика – посев крови или кала.

Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение более 2 недель, затем поддерживающая терапия в течение нескольких месяцев.

Дизентерия (шигеллез)

Лихорадка, боль в животе, жидкий стул с примесью крови. Диагностика – посев крови или кала.

Ципрофлоксацин, 500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 суток, илиналидиксовая кислота, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 5 суток, илитриметоприм/сульфаметоксазол, 160/800 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 5 суток.

Криптоспоридиоз Водянистый частый стул, потеря аппетита, отсутствие лихорадки. Диагностика – микроскопическое исследование кала.

Паромомицин, 1 г внутрь 2 раза в сутки плюсазитромицин, 600 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 4 недель; затем только паромомицин в течение 8 недель.

Микроспоридиоз Водянистый частый стул, потеря аппетита, отсутствие лихорадки. Диагностика - микроскопическое исследование кала.

Альбендазол, 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4 недель илимебендазол 500 мг внутрь 3 раза в сутки.(Эффективность альбендазола установлена только в отношении Septata intestinalis – 10–20% случаев микроспоридиоза).




Таблица 29Лечение диареи

Клиническая ситуация Лечение Рекомедации по уходу дому

Диарея Увеличить прием жидкости для профилактики обезвоживания.

При тяжелой диарее назначить раствор для пероральной регидратации.

Назначить лечебное питание.

Давать обильное питье для возмещения потерь воды.

Увеличить частоту приема пищи, кормить маленькими порциями.

Уход за кожей перианальной области:• После каждого акта

дефекации протирать кожу туалетной бумагой или мягкой тканью.

• Обмывать перианальную область 3 раза в день водой с мылом.

• При болезненной дефекации смазывать перианальную область вазелином.

Обратиться к врачу, если у больного:• Рвота и лихорадка.• Стул с примесью

крови.• Диарея продолжается

более 5 суток.• Нарастает слабость.• Повреждения кожи

вокруг заднего прохода.

Диарея,если нет лихорадки, примеси крови в стуле, и больной старше 5 лет и не достиг пожилого возраста.

Противодиарейные средства: лоперамид: начальная доза 4 мг внутрь, затем 2 мг внутрь после каждого акта дефекации.

Болезненность перианальной области

Мазь с анестетиком или вазелин для смазывания кожи.

Недержание кала

Вазелин для защиты кожи перианальной области.



Таблица 30Клиническая оценка степени обезвоживания у взрослых

Клинические параметры

Обезвоживаниелегкое умеренное тяжелое

Общее состояние

Слабость Слабость Беспокойство, возбуждение, холодный пот, перифери-ческий цианоз

Пульс Норма Немного учащен Частый, слабыйДыхание Норма Норма Глубокое и частоеТургор кожи

Норма Кожная складка рас-правляется медленно

Кожная складка расправля-ется очень медленно

Глаза Норма Запавшие Сильно запавшиеСлизистые оболочки

Недостаточно влажные

Сухие Очень сухие

Диурез Нормальный; темная моча

Олигурия; темная моча

Анурия; пустой мочевой пузырь

9.4.4. КандидозКандидоз вызывает гриб Candida albicans. Этот микроорганизм вхо-

дит в состав нормальной микрофлоры полости рта, влагалища и тол-стой кишки и обычно не вызывает никаких симптомов. Candida albicans обнаруживается в микрофлоре влагалища примерно у трети здоровых женщин.

К наиболее распространенным формам кандидоза относятся канди-дозный вульвовагинит и кандидоз полости рта. Кандидозный вульвова-гинит может проявляться выделениями из влагалища и зудом вульвы и влагалища. У мужчин кандидоз половых органов протекает как баланит или баланопостит, при этом появляются жалобы на выделения из по-лости крайней плоти и зуд полового члена и крайней плоти. Кандидоз полости рта проявляется воспалением слизистой оболочки и появлени-ем на ее поверхности белых бляшек. Для кандидоза кожи характерны покраснение, мокнутие и зуд пораженных участков. При усугублении им-мунодефицита кандидоз полости рта может распространиться на пище-вод, в редких случаях развивается поражение бронхов и диссеминиро-ванный кандидоз. Кандидоз – это частое осложнение иммунодефицита любого происхождения.




Клиническая картинаКандидоз полости рта включает поражение слизистой оболочки

щек, языка, ротоглотки, десен, твердого и мягкого неба. Больные могут не предъявлять никаких жалоб, либо жаловаться на жжение во время приема пищи. Некоторые больные жалуются на белый налет во рту. Когда кандидоз распространяется на пищевод, могут появиться жалобы на боль при глотании, боль за грудиной и повышенное слюноотделение. Ниже перечислены различные клинические состояния, при которых часто развивается кандидоз.

КЛИНИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ, ПРИ КОТОРЫХ ЧАСТО РАЗВИВАЕТСЯ КАНДИДОЗ• Беременность и прием пероральных контрацептивов.• Период новорожденности, особенно у недоношенных детей.• Длительный прием антибиотиков широкого спектра действия.• Системное применение глюкокортикоидов.• Сахарный диабет.• Врожденный или приобретенный иммунодефицит.• Тяжелое хроническое заболевание.• Истощение, кахексия.• Онкологическое заболевание, химиотерапия или лучевая терапия.

При осмотре ротовой полости обнаруживается красная, воспален-ная слизистая оболочка с белыми налетами в виде бляшек. Воспаление может затрагивать небо, глотку, десны, язык и слизистую щек. При по-ражении языка он становится гладким, красным, сосочки сглаживаются. Кандидоз следует отличать от белого налета из частиц пищи, который часто образуется у людей, плохо соблюдающих гигиену полости рта. Такой налет легко удаляется шпателем, в то время как кандидозный на-лет спаян со слизистой и соскабливается с трудом.

Кандидоз полости рта и глотки развивается у всех ВИЧ-инфицирован-ных по крайней мере один раз. Он не угрожает жизни, но вызывает боль, в том числе при глотании, что нарушает питание больных. Кандидозный эзофагит проявляется затруднением глотания и болью в груди, которая усиливается при глотании. Клиническими проявлениями диссеминиро-ванного кандидоза служат лихорадка, а также симптомы со стороны по-раженных органов (например, при поражении глаз возможна слепота).

Диагностические критерии кандидоза:1. Характерный вид очагов поражения.2. Отсутствие общих симптомов.3. Резистентность к антибактериальной терапии или ухудшение на ее фоне.4. Результаты эзофагоскопии.



ДиагностикаКандидоз полости рта и глотки диагностируется по клинической кар-

тине. Диагноз подтверждается при осмотре очагов поражения с после-дующим микроскопическим исследованием материала, полученного с помощью соскоба с пораженных участков. Диагноз кандидоза других локализаций ставится на основе гистологического исследования биоп-татов.

ЛечениеЛечение кандидоза полости рта и кандидозного вульвовагинита

начинают с относительно недорогих противогрибковых препаратов для местного применения, например нистатина, миконазола, клотримазола. При диссеминированном кандидозе, а также при неэффективности местного лечения назначают системную противогрибковую терапию кетоконазолом, флуконазолом, итраконазолом или амфотерицином В. Рекомендации по лечению кандидоза приведены в табл. 31-33.

Таблица 31Лечение кандидоза полости рта

Противо-грибковый препарат

Доза Частота приема


Продолжи-тельность лечения

Схемы лечения первого рядаНистатин 500000 Ед.

готовить сус-пензию 4–6 мл

4–5 раз в сутки

местно 7 дней

илиМиконазол таблетки для

рассасывания1 раз в сутки местно 7 дней

илиФлуконазол 100 мг 1 раз в сутки внутрь 7 днейСхемы лечения второго рядаКетоконазол 200–400 мг 1 раз в сутки внутрь 7 днейилиАмфотерицин B 0,3–0,5 мг/кг/сут,

максимальная доза 50 мг/сут

1 раз в сутки в/в инфузия в течение 2–6 часов

7 дней




Таблица 32Лечение кандидозного вульвовагинита


Доза Частота приема Путь введения


Схемы первого рядаФлуконазол 100 мг однократно внутрь однократноилиКлотримазол 500 мг однократно интравагинально однократноСхемы второго рядаКетоконазол 200 мг 2 раза в сутки внутрь 3 дняилиКетоконазол 200 мг 1 раз в сутки внутрь 7 днейПоддерживающая терапия при рецидивирующем кандидозеНистатин 2000–4000 мг 2 раза в сутки внутрь 10 днейилиФлуконазол 50–200 мг 1 раз в сутки внутрь ежедневноСхемы второго рядаКетоконазол 200 мг 1 раз в сутки внутрьилиАмфотерицин B 0,1 мг/кг/сут 2 раза в сутки внутривенноилиИтраконазол 100 мг 1 раз в сутки внутрь

Таблица 33Лечение кандидозного эзофагита и диссеминированного кандидоза


Доза Частота приема Путь введения


Схемы первого рядаКетоконазол 200–400 мг 2 раза в сутки внутрь 21 деньилиФлуконазол (эффективнее кетоконазола)

200–400 мг 1 раз в сутки внутрь или внутривенно

14–21 день

затемФлуконазол 50 мг 1 раз в сутки внутрь




Схемы второго рядаАмфотерицин B 0,3–0,5 мг/кг 1 раз в сутки внутривенноЗатем поддерживающая терапия кетоконазолом, флуконазолом или

итраконазолом в течение 2-3 недельилиИтраконазол 200–400 мг 1 раз в сутки внутрь 2–3 недели

Пациентам, прошедшим курс лечения кандидозного эзофагита, мо-жет потребоваться длительная поддерживающая терапия флуконазо-лом, 100 мг/сут внутрь ежедневно, или итраконазолом, 100 мг/сут внутрь ежедневно, или кетоконазолом, 200 мг/сут внутрь ежедневно. Если про-водимое лечение неэффективно, то следует заподозрить вирусный (ци-томегаловирусный, герпетический) эзофагит и направить пациента на эзофагоскопию.

9.4.5. Криптококковый менингитОт криптококкоза и других системных микозов умирают до 10 % ВИЧ-

инфицированных во всем мире. Криптококкоз чаще протекает в форме менингита, реже развиваются пневмония и диссеминированная инфек-ция. Криптококковый менингит – самый частый системный микоз у ВИЧ-инфицированных. Клинические проявления включают головную боль, лихорадку, ригидность затылочных мышц, поражения черепных нервов, нарушения сознания вплоть до комы. Однако симптомы менингита, в том числе лихорадка и ригидность затылочных мышц, часто отсутству-ют. Без лечения продолжительность жизни больных составляет менее месяца.

ДиагностикаПоставить диагноз криптококкоза относительно легко. Цереброспи-

нальную жидкость центрифугируют, полученный осадок исследуют под микроскопом после добавления капли туши. В препарате выявляются дрожжевые клетки, покрытые толстой капсулой. Другие методы диа-гностики – это выделение культуры криптококка из ЦСЖ и исследование плазмы или ЦСЖ на криптококковый антиген.

ЛечениеРекомендации по лечению криптококкового менингита приведены в

табл. 34.




Таблица 34Лечение криптококкового менингита


Доза Частота приема



Схемы первого рядаАмфотерицин Bплюсфторцитозин

0,7–1,0 мг/кг

100 мг/кг/сут1 раз в сутки

внутривенно

внутрь14 дней

затем

Флуконазол 400 мг 1 раз в сутки внутрь не менее 10 недель

затемФлуконазол 200–400 мг 1 раз в сутки внутрь пожизненноСхемы второго рядаАмфотерицин Bплюсфторцитозин

0,7–1,0 мг/кг

100 мг/кг1 раз в сутки

внутривенно

внутрь6–10 недель

илиАмфотерицин B 0,7–1,0 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно 6–10 недельилиФлуконазол 400–800 мг 1 раз в сутки внутрь 10–12 недельзатемФлуконазол 200–400 мг 1 раз в сутки внутрь пожизненно

Вторичная химиопрофилактикаНеобходимо проводить пожизненную вторичную химиопрофилактику

криптококкоза. С этой целью назначают флуконазол, 200–400 мг/сут внутрь ежедневно, или итраконазол, 200 мг/сут внутрь ежедневно.

9.4.6. Поражения полости ртаПомимо кандидоза (см. выше), у ВИЧ-инфицированных часто наблю-

даются и другие поражения полости рта. Некоторые из них приведены в табл. 35.



Таблица 35Наиболее частые поражения полости рта у ВИЧ-инфицированных

Заболевание Клиническая картина ЛечениеГингивит Воспаление десен.

Проявляется гиперемией, отеком и кровоточивостью десен.

Метронидазол, 400 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 7 суток, или эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7 суток.

Пиорея Скопление гноя в зубодесневых карманах.

Гигиена полости рта: полоскание рта теплой подсоленной водой после каждого приема пищи и чистка зубов 2 раза в день.

Периодонтит Характеризуется быстрым болезненным разрушением костной и мягких тканей, окружающих зубы. Зубы расшатываются и выпадают, десны кровоточат. Возможны изъязвления.

Санация очагов инфекции, полос- кание рта р-ром хлоргексидина. Также назначают амоксициллин, 500 мг внутрь 3 раза в сутки, или метронидазол, 200 мг внутрь 3 раза в сутки, в течение 5 суток.

Афты Болезненные язвы с ровными краями на поверхности слизис-той. Обычно покрыты гнойным экссудатом и кровоточат при прикосновении.

Гигиена полости рта и глюкокортикоиды местно.

Стоматит Воспаление слизистой рта. Часто развивается при плохой гигиене полости рта; может быть вызван анаэробами.

Гигиена полости рта: полоскание рта подсоленной водой после еды и чистка зубов 2 раза в день.

Хейлит Воспаление и покраснение губ, сменяющееся их бледностью; часто наблюдается у лиц с вы-раженным иммунодефицитом.

Специфического лечения нет. Назначают витамины A, B и C и рекомендуют соблюдать гигиену полости рта.

Вторичный сифилис

Сифилиды на слизистой щек (влажные папулы и язвы, напоминающие след улитки) и широкие кондиломы в углах рта и вокруг ноздрей. При вторичном сифилисе все серологические тесты на сифилис положительные.

Бензатинбензилпенициллин, 2,4 млн ед в/м однократно, или доксициклин, 100 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 14 дней, или эритромицин, 500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 14 дней.




9.4.7. Саркома КапошиСаркому Капоши вызывает вирус герпеса человека 8 типа, также из-

вестный как вирус герпеса, ассоциированный с саркомой Капоши. У ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом заболевание протекает тяжелее, с тенденцией к диссеминации, и быстрее прогрессирует по сравнению с эндемической формой заболевания у неинфицированных ВИЧ людей. Элементы саркомы Капоши могут обнаруживаться на любом участке кожи и слизистых оболочек. Элементы на коже представляют собой си-ние или багровые папулы или узлы, нередко с лимфатическим отеком окружающих тканей. Часто поражаются небо, легкие, ЖКТ и лимфатичес-кие узлы.

В ротовой полости элементы саркомы Капоши чаще образуются на твердом небе, изредка на языке, глотке, миндалинах и деснах. Они пред-ставляют собой багровые папулы, обычно безболезненные. Иногда обна-руживаются крупные элементы и элементы на ножке.

Поражение легочной паренхимы носит инфильтративный характер, часто развивается дыхательная недостаточность. У больных с инфиль-тративным поражением легких неблагоприятный прогноз и высокая смертность.

ДиагностикаПредварительный диагноз саркомы Капоши ставится на основании

клинической картины и подтверждается гистологическим исследованием биоптата пораженного участка кожи. Необходимо отличать саркому Капо-ши от бактериального ангиоматоза – инфекционного заболевания (возбу-дитель Bartonella spp.), также встречающегося у ВИЧ-инфицированных.

ЛечениеЛечение саркомы Капоши проводится онкологом. Саркома Капоши –

злокачественная опухоль, при лечении локализованных форм приме-няют лучевую терапию, а при генерализованной форме заболевания назначают полихимиотерапию. С различной степенью эффективности применяются комбинации следующих противоопухолевых препаратов: липосомного доксорубицина, блеомицина, винкристина, даунорубицина, винбластина и этопозида. Однако добиться ремиссии очень сложно, и у большинства больных возникают рецидивы. Отдельные элементы можно удалить хирургически или подвергнуть воздействию жидкого азота, лазе-ра или облучению. Была продемонстрирована эффективность введения блеомицина непосредственно в элементы саркомы Капоши.

Все пациенты с подозрением на саркому Капоши должны быть осмот-рены онкологом и при необходимости направлены на лечение в онколо-гический диспансер.



9.4.8. Рак шейки маткиРак шейки матки – распространенное злокачественное новообразо-

вание у женщин во всем мире, на его долю приходится 30 % всех слу-чаев злокачественных новообразований и 80 % гинекологических. Воз-раст, в котором устанавливается диагноз рака шейки матки, в среднем составляет 38 лет. Рак шейки матки занимает видное место в женской смертности, и за последние 15 лет заболеваемость им растет. Риск этого новообразования выше у женщин, у которых несколько половых партнеров, и у женщин, половые партнеры которых не придерживаются моногамных отношений. Ведущим этиологическим фактором развития предрака и рака шейки матки и вульвы служит вирус папилломы челове-ка. У ВИЧ-инфицированных женщин заболеваемость дисплазией шейки матки повышена.

Обследование ВИЧ-инфицированных женщинРекомендуется, чтобы сразу после установления диагноза ВИЧ-ин-

фекции женщина прошла гинекологическое исследование, включая вла-галищное исследование и цитологическое исследование мазка с шейки матки, окрашенного по Папаниколау. Гинекологическое и цитологическое исследования следует повторить через 6 месяцев, а затем проводить ежегодно.

Все пациентки с подозрением на рак шейки матки должны быть осмотрены гинекологом-онкологом и при необходимости направлены в гинекологическое отделение онкологического диспансера.

9.4.9. Прочие злокачественные новообразованияУ ВИЧ-инфицированных пациентов с иммунодефицитом повышена

заболеваемость лимфомами, в том числе неходжкинскими лимфомами, первичной лимфомой ЦНС, лимфомой Беркитта, а также плоскоклеточ-ным раком.

Неходжкинские лимфомыНеходжкинские лимфомы у ВИЧ-инфицированных лиц с иммуноде-

фицитом встречаются очень часто. Полагают, что в патогенезе этого за-болевания играет роль вирус Эпштейна-Барр: этот вирус был обнаружен в биоптатах лимфатических узлов больных неходжкинской лимфомой. Было показано, что при лечении неходжкинских лимфом у ВИЧ-инфици-рованных эффективна схема EPOCH (включающая этопозид, преднизо-лон, винкристин, циклофосфамид и даунорубицин) в сочетании с АРТ.




Лимфома Беркитта у ВИЧ-инфицированныхЛимфома Беркитта является характерным осложнением ВИЧ-ин-

фекции и может развиваться уже до наступления выраженного имму-нодефицита. Установлена связь между этим заболеванием и вирусом Эпштейна-Барр. Диагноз лимфомы Беркитта ставится на основании тщательного исследования биоптатов лимфатических узлов и опухоли. Лечение такое же, как при других лимфомах.

При первичной лимфоме ЦНС рекомендуется облучение головы в сочетании с противоопухолевой терапией и глюкокортикоидами.

Все пациенты с подозрением на злокачественные новообразования должны быть осмотрены онкологом и при необходимости направлены в онкологический диспансер.

9.4.10. Инфекции ЦНСПрямое действие ВИЧ на нервную систему приводит к развитию

энцефалопатии, миелопатии и периферической нейропатии. С ВИЧ-ин-фекцией связывают множество неврологических нарушений, включая атрофию и дегенерацию вещества головного мозга, СПИД-дементный комплекс, атрофию мозжечка, вакуолярную миелопатию, паралич ли-цевого нерва, синдром Гийена-Барре и сенсорно-моторную перифери-ческую нейропатию с болевым синдромом. Поражение ЦНС могут также вызывать многочисленные бактериальные, вирусные и грибковые оп-портунистические инфекции.

Криптококковый менингит описан в пункте 9.4.5.

9.4.10.1. ТоксоплазмозХотя в развитых странах токсоплазмоз у ВИЧ-инфицированных ши-

роко распространен, в развивающихся странах он диагностируется ред-ко. Возможно, это связано с недостатком диагностических возможнос-тей в развивающихся странах. Токсоплазмоз приводит к образованию множественных кист головного мозга. У ВИЧ-инфицированных токсо-плазмоз проявляется главным образом как энцефалит или как диссе-минированное заболевание. Церебральный токсоплазмоз обычно про-является головной болью и очаговыми неврологическими симптомами, в частности монопарезом, гемипарезом, парциальными эпилептическими припадками. Иногда выявляются признаки повышения внутричерепного давления.



ДиагностикаТоксоплазмоз можно заподозрить по клинической картине. Прояв-

лениями токсоплазмоза могут быть нарушение сознания, лихорадка, судороги, головная боль и очаговая симптоматика, включая парезы и параличи (в том числе черепных нервов), двигательные нарушения, рас-стройства координации движений, выпадение полей зрения и афазию. У больных с признаками диффузного поражения коры головного мозга очаговая симптоматика появляется по мере прогрессирования болезни.

С помощью КТ или МРТ головы можно обнаружить множественные кольцевидные очаги. Если эти методы недоступны, установить диагноз помогают серологические тесты на антитела к токсоплазме (класса IgМ). У большинства пациентов с церебральным токсоплазмозом есть сероло-гические признаки ранее перенесенной инфекции, вызванной Toxoplasma gondii. При подозрении на токсоплазмоз назначают пробное лечение, и только в случае его неэффективности через несколько дней решают вопрос о биопсии головного мозга. Диагноз подтверждают с помощью гистологического исследования биоптата головного мозга.

ЛечениеСхемы лечения приведены в табл. 36.

Таблица 36Лечение и профилактика токсоплазмоза

Препарат Доза Частота приема



Лечение

Пириметамин 200 мг однократно (насыщающая доза) внутрь однократно

затемПириметамин +фолинат кальция +сульфадиазин

25–50 мг15 мг

1 г

3 раза в сутки1 раз в сутки

4 раза в суткивнутрь 6–8 недель

Первичная профилактика Дапсон +пириметамин + фолинат кальция

50 мг50 мг15 мг

1 раз в сутки1 раз в неделю

1 раз в суткивнутрь

Вторичная профилактика Дапсон +пириметамин +фолинат кальция

50 мг50 мг15 мг

1 раз в сутки внутрь




Примечание: сульфадиазин в этой схеме можно заменить на. клиндамицин, 600 мг в/в или внутрь 4 раза в сутки в течение

6 недель, затем 300–450 мг внутрь 4 раза в сутки пожизненно, или азитромицин, 1200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 6 недель,

затем 600 мг внутрь 1 раз в сутки пожизненно, или кларитромицин, 1 г внутрь 2 раза в сутки в течение 6 недель,

затем 500 мг внутрь 2 раза в сутки пожизненно, или атовакон, 1500 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 6 недель,

затем 750 мг внутрь 2 раза в сутки пожизненно.

9.4.10.2. Инфекции, вызванные вирусом простого герпесаИнфекции, вызванные вирусом простого герпеса, (ВПГ-инфекции) час-

то встречаются в клинической практике. Герпетические высыпания обыч-но представлены везикулами и болезненными эрозиями, располагающи-мися вокруг рта, на крыльях носа, губах и половых органах. За первичным эпизодом герпеса часто следуют рецидивы. У лиц с иммунодефицитом поражения могут быть обширными и персистирующими, может также произойти диссеминация инфекции. В этом случае возможны поражения легких, пищевода и ЦНС с развитием менингита и менингоэнцефалита.

ДиагностикаДиагноз обычно ставится на основе типичных клинических прояв-

лений. Диагноз диссеминированной ВПГ-инфекции зачастую поставить трудно, для этого могут потребоваться такие сложные лабораторные ис-следования, как выделение культуры вируса, иммуноблоттинг, реакция иммунофлюоресценции с моноклональными антителами. Герпетический энцефалит приводит к развитию множественных очагов поражения голо-вного мозга, которые можно увидеть с помощью КТ.

ЛечениеСхемы лечения приведены в табл. 37-40.

Таблица 37Лечение легких ВПГ-инфекций

Противовирусный препарат Доза Частота


введенияПродолжительность

леченияСхемы первого рядаАцикловир 200–400 мг 5 раз в сутки внутрь 7–10 днейилиФамцикловир 250 мг 3 раза в сутки внутрь 7–10 днейилиВалацикловир 1 г 2 раза в сутки внутрь 7–10 дней



Таблица 38Лечение рецидивов ВПГ-инфекций




леченияСхемы первого рядаАцикловир 800 мг 5 раз в сутки внутрь 7–10 днейилиФамцикловир 500 мг 2 раза в сутки внутрь 7–10 днейилиВалацикловир 1 г 2 раза в сутки внутрь 7–10 дней

Таблица 39Лечение тяжелых ВПГ-инфекций




леченияСхемы первого ряда

Ацикловир 10 мг/кг каждые 8 часов

внутри-венно 7–10 дней

илиВалацикловир 1 г 2 раза в сутки внутрь 7–10 днейСхема второго ряда

Фоскарнет * 40 мг/кг каждые 8–12 часов

внутри-венно 14 дней

Примечание: * – при подозрении на резистентность к ацикловиру.

Таблица 40Лечение висцеральных ВПГ-инфекций




леченияСхема первого ряда

Ацикловир 10 мг/кг каждые 8 часов

внутри-венно 14–21 день

Схема второго ряда

Фоскарнет * 40 мг/кг каждые 8–12 часов

внутри-венно 14 дней

Примечание: * – при подозрении на резистентность к ацикловиру.




9.4.10.3. Опоясывающий лишай (herpes zoster)Первичная инфекция, вызванная вирусом varicella-zoster, часто про-

текает в диссеминированной форме. У детей при этом может развиться ветряная оспа, но большинство людей переносят эту инфекцию в суб-клинической форме. После первичной инфекции вирус годами сохраня-ется в латентном состоянии в спинномозговых ганглиях. При снижении иммунитета вирус начинает реплицироваться и вызывает опоясываю-щий лишай – поражение кожи по ходу кожного нерва в пределах дерма-тома. В это время инфекция также может стать диссеминированной с поражением кожи, нервной системы, легких и слизистых оболочек. У лиц с иммунодефицитом опоясывающий лишай часто протекает тяжело, с обширными и рецидивирующими поражениями нескольких дерматомов и сильной изматывающей болью.

ДиагностикаДиагноз ставится по клинической картине.ЛечениеСхемы лечения приведены в табл. 41 и 42.

Таблица 41Лечение опоясывающего лишая (кожной формы)




леченияСхемы первого ряда

Ацикловир 800 мг 5 раз в сутки внутрь 7–10 дней или до подсыхания везикул

илиФамцикловир 500 мг 3 раза в сутки внутрь 7–10 днейСхема второго ряда

Фоскарнет60 мг/кг

или40 мг/кг


каждые 8 часоввнутри-венно 14 дней

Опоясывающий лишай часто приводит к тяжелому осложнению – постгерпетической невралгии. В пораженных дерматомах возникает сильная боль. Для купирования боли назначают нестероидные проти-вовоспалительные средства. Если боль сохраняется, можно назначить амитриптилин, карбамазепин или фенитоин.



Таблица 42Лечение глазной формы опоясывающего лишая, диссеминированной и висцеральной инфекции




леченияСхемы первого рядаАцикловир 10 мг/кг каждые 8 часов внутри-

венно 7–10 дней илиФамцикловир 500 мг 3 раза в сутки внутрь 7–10 днейСхема второго ряда

Фоскарнет60 мг/кг

или40 мг/кг


каждые 8 часоввнутри-венно 7–10 дней

9.4.10.4. Цитомегаловирусная инфекция У пациентов с иммунодефицитом цитомегаловирус может поражать

различные системы и органы. Цитомегаловирусный колит проявляет-ся лихорадкой и диареей, цитомегаловирусная пневмония – одышкой, цитомегаловирусный ретинит приводит к слепоте. Цитомегаловирусная инфекция может вызывать болезненные язвы на слизистой рта, затруд-няющие прием пищи.

ДиагностикаДля установления диагноза требуется проведение дорогостоящих

исследований, в том числе исследования биоптатов пораженных орга-нов, методов гибридизации ДНК и, соответственно, наличие сложного диагностического оборудования. Пациентам с числом лимфоцитов CD4 < 100 мкл-1 каждые 3 месяца рекомендуется проводить офтальмоскопию для выявления цитомегаловирусного ретинита.

ЛечениеРекомендации по лечению цитомегаловирусной инфекции приведены

в табл. 43-45.Таблица 43

Лечение цитомегаловирусной инфекции ЖКТ, ЦНС и ретинита




леченияСхема первого рядаГанцикловир 5 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно 2–3 недели




Может потребоваться длительное лечение ганцикловиром в дозе 5 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.

Таблица 44Лечение цитомегаловирусной инфекции ЖКТ и ЦНС




леченияСхема второго рядаФоскарнет 90 мг/кг 2 раза в сутки внутривенно 3 недели

Может потребоваться длительное лечение фоскарнетом в дозе 90 мг/кг внутривенно 1 раз в сутки.

Таблица 45Лечение цитомегаловирусного ретинита




леченияСхемы второго рядаВнутриглазной имплантант, высвобождающий ганцикловирплюсВалганцикловир 900 мг 2 раза в сутки внутрь 21 день

Может потребоваться длительное лечение валганцикловиром в дозе 900 мг внутрь 1 раз в сутки.

9.4.10.5. Инфекции, вызываемые вирусом Эпштейна-БаррВирус Эпштейна-Барр принадлежит к семейству герпесвирусов.

Инфекции, вызванные этим вирусом, распространены как среди ВИЧ-инфицированных, так и лиц, не инфицированных ВИЧ. У ВИЧ-инфици-рованных обнаруживается повышенное количество вирусных частиц в секрете ротоглотки и более высокие титры антител к вирусу, чем у ВИЧ-отрицательных людей. Полагают, что вирус Эпштейна-Барр вызывает несколько заболеваний, в том числе:• волосатую лейкоплакию рта;• лимфоидный интерстициальный пневмонит;• неходжкинские лимфомы;• лимфому Беркитта;• рак носоглотки.



Волосатая лейкоплакия ртаВолосатая лейкоплакия рта развивается у ВИЧ-инфицированных, а

также у некоторых пациентов с индуцированной иммуносупрессией пос-ле трансплантации органов. Поражения выглядят как белые выступа-ющие складчатые налеты на слизистой полости рта, преимущественно на краях языка. Это доброкачественные изменения эпителия слизистой оболочки.

Волосатую лейкоплакию рта часто принимают за кандидоз полости рта, нередко у больного имеются оба заболевания. Специфического лечения не существует. Пациентам рекомендуют соблюдать гигиену по-лости рта.

Лимфоидный интерстициальный пневмонитЛимфоидный интерстициальный пневмонит возникает преимущест-

венно у ВИЧ-инфицированных детей, но встречается и у ВИЧ-инфициро-ванных взрослых. Для него характерны диффузные интерстициальные инфильтраты в легких, которые можно принять за проявления туберку-леза или пневмоцистной пневмонии. Однако при лимфоидном интерс-тициальном пневмоните в большинстве случаев нет признаков тяжелой легочной патологии. Специфического лечения не существует.

9.4.11. ГистоплазмозЭту инфекцию вызывает гриб Histoplasma capsulatum. Течение забо-

левания может быть острым или хроническим. Инфицирование проис-ходит при вдыхании спор. Гистоплазмоз встречается довольно редко. Развитие заболевания зависит от иммунного статуса человека, а также от количества спор возбудителя, попавших в организм. Противостоять диссеминации инфекции может только сохранный клеточный иммунитет. Острое заболевание протекает с гриппоподобным синдромом: появля-ются лихорадка, потеря аппетита, артралгия, миалгия, сухой кашель и боль в груди. На фоне иммунодефицита вскоре после первичной инфек-ции происходит диссеминация возбудителя. При этом появляются поху-дание, поражения кожи и слизистой рта, симптомы поражения легких, увеличение печени, селезенки и лимфатических узлов. На слизистой рта появляются некротические язвы с ровными краями. Могут развиться перфорация неба и обширная деструкция мягких тканей.




ДиагностикаДиагноз ставится по клинической картине и подтверждается выделе-

нием культуры гриба или результатами гистологического исследования биоптатов. На рентгенограмме грудной клетки в остром периоде инфек-ции могут обнаруживаться увеличение прикорневых лимфатических уз-лов, разрозненные инфильтраты и мелкие очаговые тени в нижних отде-лах легких. Разработаны методы диагностики гистоплазмоза с помощью микробиологических исследований крови и кожных проб, но они пока не нашли широкого применения.

Лечение Острый гистоплазмоз у людей с нормальным иммунитетом проходит

самостоятельно и лечения не требует. Рекомендации по лечению гис-топлазмоза у пациентов с иммунодефицитом приведены в табл. 46.

Таблица 46 Лечение гистоплазмоза

Противогрибковый препарат Доза Частота


введенияПродолжитель-ность лечения

Амфотерицин B 0,7–1,0 мг/кг 1 раз в сутки внутривенно 10 дней

После завершения начального курса лечения назначают длительную поддерживающую терапию: – итраконазол, 200 мг внутрь 2 раза в сутки, или – флуконазол, 200 мг внутрь 2 раза в сутки, или– амфотерицин B 1 мг/кг внутривенно 1 раз в неделю.

Альтернативная схема: – итраконазол, 200 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 3 дней, затем – 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 12 недель

(принимать во время еды и запивать кислым напитком).

9.4.12. Поражения кожи9.4.12.1. Грибковые инфекции кожи и ногтейДерматомикозыГрибковые поражения кожи (дерматомикозы) наблюдаются часто как у

ВИЧ-инфицированных, так и у неинфицированных ВИЧ людей. Высыпания обычно сопровождаются зудом, элементы сухие, при осмотре обнаружива-ется шелушение. Поражения могут располагаться на любом участке тела.

ДиагностикаВозбудителя можно обнаружить при микроскопическом исследовании

соскоба с пораженного участка кожи.



ЛечениеКак правило, эффективны местные аппликации противогрибковых

мазей и кремов. Рекомендации по лечению дерматомикозов приведены в табл. 47.

Таблица 47Лечение дерматомикозов

Противогрибковый препарат Доза Частота



леченияСхемы первого рядаМиконазол * 3 раза в сутки местно 21 деньилиКлотримазол * 3 раза в сутки местно 21 деньСхемы второго рядаКетоконазол 200 мг 1 раз в сутки внутрь 1–3 месяцаилиИтраконазол 100 мг 1 раз в сутки внутрь 1–3 месяца

Примечание: * – для местного применения.

ОнихомикозыГрибковые поражения ногтей (онихомикозы) приводят к деформации

и разрушению ногтевых пластинок.ДиагностикаДиагноз ставится по клинической картине. Возбудителя можно обна-

ружить при микроскопическом исследовании материала, взятого из-под ногтевой пластинки и обработанного гидроксидом калия.

ЛечениеТаблица 48

Лечение онихомикозовПротивогрибко-вый препарат Доза Частота


введения Продолжительность лечения

Схемы первого ряда

Тербинафин 250 мг 1 раз в сутки внутрь 6 недель*

или 12 недель **. или

Итраконазол 200 мг 2 раза в сутки внутрь

В течение 1 недели каждый месяц на протяжении 2 месяцев* или 3–4 месяцев**.

Примечание: * – при поражении пальцев рук; ** – при поражении пальцев ног.




9.4.12.2. Контагиозный моллюскКонтагиозный моллюск – поверхностная инфекция кожи, вызываемая

вирусом контагиозного моллюска. Внедряясь в кожу, вирус вызывает появление плотных папул телесного цвета 2–5 мм в диаметре. Папулы содержат белый сальный секрет. Элементы сыпи возникают на любых участках тела, часто остаются без изменений в течение многих месяцев, а затем исчезают. Инфекция передается при тесном контакте с боль-ным или через предметы совместного пользования. Вирус передается также половым путем. Инкубационный период варьирует от нескольких недель до нескольких месяцев. Срезание или расчесывание элементов может привести к появлению новых высыпаний. Контагиозный моллюск чаще наблюдается у ВИЧ-инфицированных с иммунодефицитом, при этом обнаруживается большее количество элементов, они дольше пер-систируют и крупнее, чем у неинфицированных ВИЧ пациентов, и хуже поддаются лечению.

ДиагностикаДиагноз ставится при обнаружении типичных элементов сыпи.

Специфических диагностических тестов на вирус не существует.ЛечениеЛечение заключается в удалении мягкого содержимого папулы, после

чего она исчезает. Обрабатывают каждый элемент сыпи, применяя следующие методы:– выскабливание;– прижигание концентрированным раствором фенола; – криотерапию;– электрокоагуляцию.

Известно, что у ВИЧ-инфицированных пациентов проведение АРТ способствует элиминации контагиозного моллюска. Недавно было по-казано, что противовирусный препарат цидофовир, оказывающий также сильное антиретровирусное действие, эффективен и для лечения кон-тагиозного моллюска.

9.4.12.3. Себорейный дерматитСеборейный дерматит у ВИЧ-инфицированных обнаруживается час-

то. Полагают, что его вызывает гриб Pityrosporum ovale (также извест-ный как Malassezia furfur). Обычно сыпь затрагивает носогубные склад-ки, брови, волосистую часть головы, подмышечные впадины, верхнюю часть туловища и паховую область. Элементы сыпи представляют собой



красноватые шелушащиеся пятна. У ВИЧ-инфицированных наблюдает-ся более обширное поражение, элементы дольше сохраняются и чаще рецидивируют.

ДиагностикаДиагноз ставится по клинической картине и может быть подтвержден

выявлением гриба при микроскопическом исследовании соскоба с пора-женного участка кожи.

ЛечениеРекомендуется частое мытье пораженных участков для удаления

чешуек, хорошие результаты дает применение лечебного шампуня с сульфидом селена. Возможно, наиболее эффективны аппликации 1 % гидрокортизоновой мази. Хорошие результаты также дает 2 % кетоко-назоловый крем.

9.4.12.4. ЧесоткаЧесотку вызывает клещ Sarcoptes scabiei. Самка клеща прокладывает

ходы в коже, которые выглядят как приподнятые красные рубчики длиной до нескольких сантиметров. Самка откладывает яйца в вырытых ходах, а затем перемещается на другие участки тела. Из яиц появляется новое поколение клещей, которые растут, спариваются, прорывают новые ходы в коже и откладывают новые яйца.

Клиническая картинаКогда человек заражается чесоточным клещом впервые, в течение

первого месяца (от 2 до 6 недель) симптомов почти нет. По прошествии этого времени и при последующих инвазиях обычно появляется аллер-гическая реакция на клещей, и симптомы развиваются в течение 1–4 дней. Клещи, прокладывающие ходы под кожей, вызывают сыпь, которая наиболее часто обнаруживается на кистях, особенно в межпальцевых промежутках, а также в сгибах запястий, локтей и коленей, на локтевой стороне предплечий, на половом члене, в области молочных желез и лопаток. Клещей и прорытых ими ходов может быть очень мало, и в не-которых случаях их трудно найти. Больных обычно беспокоит сильный зуд, особенно по ночам, зачастую всего тела, включая участки, где нет клещей. У лиц с иммунодефицитом чаще развивается тяжелая форма чесотки, называемая норвежской. Она характеризуется высыпаниями в виде везикул и образованием толстых корок по всему телу и обилием клещей. Зуд при этой форме чесотки выражен слабо. Чесотка нередко осложняется вторичными бактериальными инфекциями в области рас-чесов.




ДиагностикаДиагноз обычно ставится при обнаружении сыпи и чесоточных ходов.

При микроскопии материала, полученного при соскобе с пораженного участка кожи, обнаруживаются клещи или их яйца.

ЛечениеДля лечения чесотки применяются несколько лосьонов. Препаратом

выбора является 1 % бензилбензоат, который наносят на все тело за исключением головы и смывают через 24 часа при лечении взрослого и через 8 часов при лечении ребенка. Достаточно однократной обработки. Также применяется обработка кожи 1 % перметрином или 1 % линданом; эти препараты также наносятся на все тело и смываются через 8 часов. Перметрин и линдан нельзя применять во время беременности и корм-ления грудью и у детей.

Для лечения норвежской чесотки у больных с иммунодефицитом эффективен ивермектин, 200 мг внутрь однократно.

Одежду, постельное белье и полотенца больного стирают в горячей воде, сушат и гладят. Необходимо пролечить от чесотки всех лиц, нахо-дившихся в бытовом контакте с больным, а также его половых партне-ров.

9.4.12.5. Стафилококковый фолликулитФолликулит – это инфекция кожи с локализацией процесса в волосяных

фолликулах. У ВИЧ-инфицированных часто развивается пустулезный перифолликулит. Сыпь представляет собой множественные маленькие (менее 5 мм в диаметре), гиперемированные фолликулы, которые могут нагнаиваться в центре. Часто элементы сыпи образуют скопления. Поражение кожи сопровождается зудом. Как правило, фолликулит вызывает Staphylococcus aureus, хотя другие микроорганизмы также могут стать причиной этого заболевания.

ДиагностикаДиагноз ставится на основании клинических данных.ЛечениеНазначают антибиотики, например цефалексин или клоксациллин

500 мг внутрь 4 раза в сутки в течение 7–21 суток.



9.4.13. Персистирующая генерализованная лимфаде-нопатия у ВИЧ-инфицированных взрослых

Самым частым первым клиническим проявлением ВИЧ-инфекции служит симметричное генерализованное увеличение лимфатических узлов. Увеличенные лимфоузлы, как правило, безболезненны, плотно- эластической консистенции, подвижные. Легче всего пальпируются шей-ные, подподбородочные, подмышечные и паховые лимфоузлы. ПГЛ мо-жет быть единственным проявлением ВИЧ-инфекции.

Определение ПГЛПерсистирующая генерализованная лимфаденопатия (ПГЛ) – это увеличение лимфоузлов (более 1 см в диаметре) двух и более групп (кроме паховых), сохраняющееся более 1 месяца.

Обследование должно обязательно включать пальпацию следующих групп лимфоузлов:– передние и задние шейные;– подчелюстные;– затылочные;– околоушные; – над- и подключичные;– подмышечные;– локтевые;– паховые (в этой группе увеличенные лимфоузлы встречаются и у

здоровых лиц).У ВИЧ-инфицированных с ПГЛ могут наблюдаться другие проявле-

ния ВИЧ-инфекции, в том числе кандидоз полости рта, волосатая лей-коплакия рта, зудящие дерматиты, потемнение ногтей, герпес полости рта и герпес половых органов, непреднамеренная потеря веса, лихорад-ка неясной этиологии.

Генерализованная лимфаденопатия может быть проявлением ряда других заболеваний, в том числе туберкулеза, лейкозов, лимфом, сарко-мы Капоши, сифилиса, цитомегаловирусной инфекции, токсоплазмоза, инфекций, вызванных вирусом Эпштейна-Барр, криптококкоза, гистоп-лазмоза и гнойных инфекций кожи, бубонной чумы и гепатита B.




Генерализованная лимфаденопатия очень часто развивается на фоне ВИЧ-инфекции, и в большинстве случаев при гистологическом ис-следовании лимфоузла обнаруживается только “реактивная гиперпла-зия” или “фолликулярная гиперплазия”. Для выяснения причины лимфа-денопатии выполняют биопсию лимфоузлов.

ПОКАЗАНИЯ К БИОПСИИ ЛИМФОУЗЛОВПациента с ПГЛ необходимо направить на биопсию лимфоузлов, если у него:

• Асимметричное увеличение лимфоузлов.• Выраженное увеличение лимфоузлов,

(по крайней мере 1 лимфоузел более 3 см в диаметре).• За период наблюдения лимфоузлы стали больше.• Выявлены какие-либо признаки туберкулеза.• На рентгенограмме грудной клетки выявлены

увеличенные прикорневые лимфоузлы.• Выявлена саркома Капоши любой локализации.

9.4.14. Лихорадка у ВИЧ-инфицированныхЛихорадка может быть обусловлена инфекцией, воспалительным

процессом или злокачественной опухолью. У ВИЧ-инфицированного па-циента лихорадка может быть единственным клиническим проявлением инфекции. Поэтому при лечении больного с персистирующей лихорад-кой, причина которой неясна, необходимо помнить о возможности ВИЧ-инфекции. У взрослых персистирующую лихорадку определяют как по-вышение температуры тела выше 38 0С в течение более двух недель.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией и СПИДом персистирующая лихорад-ка может сопровождаться проявлениями вызвавшего ее заболевания, например, пневмонии, туберкулеза, инфекции ЖКТ или лимфомы. На ВИЧ-инфекцию у взрослого пациента с персистирующей лихорадкой мо-гут указывать следующие обстоятельства:• сопряженные с риском инфицирования половые контакты в анамнезе• ВИЧ-инфекция у полового партнера пациента• ВИЧ-инфекция у ребенка пациента• наличие типичных для ВИЧ-инфекции клинических проявлений, та-

ких как: персистирующая генерализованная лимфаденопатия, кан-дидоз полости рта или половых органов, волосатая лейкоплакия рта, зудящие дерматиты, герпес полости рта или половых органов, непреднамеренная потеря веса, потемнение ногтей (меланонихия), дистрофические изменения губ, истончение волос.



9.4.15. Потеря веса у ВИЧ-инфицированных взрослыхПотеря веса у взрослых часто связана с ВИЧ-инфекцией. Выражен-

ная непреднамеренная потеря веса у ВИЧ-инфицированных носит на-звание “ВИЧ-кахексия”. Причина истощения пока точно не установлена. Возможные причины потери веса у пациентов с ВИЧ/СПИДом включают хронические и рецидивирующие инфекции, хроническую диарею, нару-шения всасывания, ВИЧ-индуцированную миопатию и снижение аппети-та. Однако ни про один из этих факторов нельзя сказать, что именно он вызывает выраженную потерю веса.

ОпределениеВыраженной потерей веса считают непреднамеренное снижение

веса тела более чем на 10 %.Клиническая картина у взрослыхПациент может жаловаться на непреднамеренную потерю веса и по-

терю аппетита, которые могут сопровождаться лихорадкой и диареей. У пациентов с ВИЧ-кахексией плохое общее самочувствие, они измож-дены, могут испытывать беспокойство и страдать от обезвоживания. У таких пациентов часто обнаруживается кандидоз полости рта, могут присутствовать другие клинические проявления СПИДа, в том числе не-врологические, такие как энцефалопатия и СПИД-дементный комплекс.

ЛечениеДиетаВИЧ-инфицированные должны получать сбалансированное высоко-

калорийное питание с повышенным содержанием белка. Для повышения калорийности пищевого рациона, основу которого составляют крахма-листые продукты (картофель или рис), в него добавляют растительное масло и сахар. Много белка содержится в молоке и молочных продуктах (сыре, кефире), яйцах, фасоли, мясе, рыбе и соевых бобах. Продукты с большим содержанием жира – растительное масло и рыба. Пациенты должны также получать овощи и фрукты: капусту, лук, чеснок, свеклу, морковь, горох, тыкву, яблоки, абрикосы. Они обогатят рацион необходи-мыми минеральными веществами и витаминами.

Пациенты с тяжелым стоматитом и те, кому трудно пережевывать или глотать пищу, должны получать протертую и жидкую пищу: супы, каши и пюре. Следует стремиться, чтобы пища была вкусной. Питание должно быть дробным, небольшими порциями. Больным в тяжелом состоянии можно давать приготовленную в домашних условиях высококалорийную смесь, добавив сахар (50 г) и растительное масло (20 мл) в 500 мл мо-




лока. Этот высококалорийный молочный коктейль можно сделать еще более питательным, добавив в него взбитое яйцо, при условии что яйца пациентом хорошо переносятся. Взрослому необходимо в день 500 мл высококалорийного молочного коктейля до того момента, как он сможет вновь принимать нормальную пищу в полном объеме. Пациента кормят таким коктейлем 4–6 раз в день. Всем пациентам один раз в день дают поливитамины, содержащие витамины A, B и C.

Лечебное питание для пациентов с бессимптомным течением ВИЧ-инфекцииВ план лечения всех ВИЧ-инфицированных пациентов должно входить

консультирование по вопросам питания. Во время консультирования пациент должен получить необходимые сведения о продуктах питания и вариантах диеты. ВИЧ-инфицированным лицам нужно увеличить кало-рийность рациона до 40 ккал/кг/сут и потребление белка до 5 г/кг/сут. Этого можно добиться, введя ежедневно 2–3 дополнительных приема пищи и включив в них продукты, богатые калориями и белком: чашку йогурта, порцию рыбы с хлебом, молоко. Все пациенты один раз в день должны получать поливитамины, содержащие витамины A, B и C.

Лечебное питание для пациентов с клиническими проявлениями ВИЧ-инфекцииВИЧ-инфицированных пациентов, теряющих в весе, необходимо

консультировать по вопросам питания и назначать им дополнительное питание. Часто потеря веса бывает связана с какими-либо острыми ин-фекционными заболеваниями, поэтому необходимо регулярно тщатель-но обследовать пациента, и при наличии инфекции проводить соответс-твующее лечение. Кроме того, нужно объяснять пациентам, как можно повысить калорийность пищи и содержание в ней белка на время ост-рого инфекционного заболевания и восстановительного периода. Всем пациентам нужно рассказать о вреде курения и употребления алкоголя.

Рекомендации по питанию для пациентов с характерными клини-ческими проявлениями ВИЧ-ассоциированных заболеваний, такими как стоматит, хроническая диарея, лихорадка, хронический кашель и поху-дание, такие же, как данные выше. Однако нужно уделять больше вни-мания укреплению физического состояния пациента. При ведении боль-ных СПИДом необходимо придерживаться следующих принципов:



• Для профилактики потери веса нужно заблаговременно ввести до-полнительное питание.

• При появлении тошноты и рвоты следует перейти на дробное пита-ние маленькими порциями.

• Для профилактики обезвоживания больной должен получать доста-точное количество жидкости.

• Для профилактики запора и повышенного газообразования и связан-ного с ним неприятного чувства распирания в животе, нужно повы-сить содержание в рационе клетчатки и снизить содержание жира.

• Питание больного должно включать его любимые блюда.• Больной должен отказаться от курения и употребления алкоголя.• Следует своевременно лечить инфекции.• Больной должен принимать витамины A, B и C.• При появлении каких-либо нарушений питания нужно пересмотреть

препараты, которые принимает пациент, так как эти нарушения могут быть вызваны непереносимостью какого-либо лекарственного средс-тва.


ГЛАВА 10. Постконтактная профилактика100


10. Постконтактная профилактика

10.1. Основные положения

Постконтактная профилактика (ПКП) представляет собой короткий курс антиретровирусных препаратов с целью снижения риска ВИЧ-ин-фекции после возможного инфицирования (произошедшего при ис-полнении служебных обязанностей, при половом контакте или других обстоятельствах). В медицинских учреждениях ПКП должна входить в универсальный перечень мероприятий по защите персонала от инфици-рования на рабочем месте.

Профессиональный риск заражения ВИЧ при уколе иглой и в дру-гих ситуациях существует во многих медицинских учреждениях, кото-рые недостаточно снабжаются защитными средствами, особенно если распространенность ВИЧ-инфекции среди пациентов, посещающих эти учреждения, высока. Проведение ПКП может снизить частоту случаев ВИЧ-инфекции у медицинских работников, подвергшихся заражению при исполнении служебных обязанностей. Предполагается, что возможность получения ПКП уменьшит нежелание медицинских работников обслужи-вать ВИЧ-инфицированных и удержит от увольнения тех из них, кто из-за страха заражения готов сменить работу.

ПКП следует проводить также лицам, подвергшимся непрофессио-нальному риску инфицирования ВИЧ, в том числе подвергшимся слу-чайному или намеренному уколу инфицированной иглой, потребителям инъекционных наркотиков при случайном использовании загрязненного шприца и жертвам сексуального насилия.


ГЛАВА 10. Постконтактная профилактика 101

10.2. Универсальные меры предосторожности

В медицинских учреждениях ПКП должна быть частью общей системы мер по защите персонала от инфицирования возбудителями, передающимися с кровью. В первую очередь эта защита подразумевает соблюдение универсальных мер предосторожности.

Универсальные меры предосторожности – это комплекс мероприятий в рамках инфекционного контроля, направленный на снижение риска передачи инфекций между пациентами и медицинскими работниками через контакт с кровью и другими биологическими жидкостями.

Принимая во внимание, что выявить всех пациентов с передающими-ся с кровью инфекциями невозможно, в основу мероприятий по защите медицинских работников от ВИЧ и вирусов гепатита положен следую-щий принцип: всех пациентов следует рассматривать как потенциально инфицированных.

Выполнение универсальных мер предосторожности подразумевает, что кровь и биологические жидкости всех пациентов следует рассмат-ривать как потенциально инфицированные и при работе с ними всегда предпринимать соответствующие меры защиты, а не полагаться на собственную проницательность в отношении принадлежности того или иного пациента к группе “высокого риска”.

Профессиональный риск инфицирования существует у меди-цинских работников (персонала государственных и негосударственных медицинских учреждений, в том числе лабораторий, сотрудников бригад скорой помощи, студентов медицинских учебных заведений) и сотрудни-ков служб общественной безопасности (милиционеров, сотрудников ис-правительных учреждений, членов спасательных бригад, добровольцев и т. д.), которым по роду своей деятельности приходится контактировать с людьми или кровью и другими биологическими жидкостями. Риск кон-такта с кровью и другими биологическими жидкостями при выполнении служебных обязанностей существует и у представителей других про-фессий, поэтому универсальные меры предосторожности и ПКП могут быть включены и в работу учреждений немедицинского профиля.

Контакты, связанные с риском инфицирования ВИЧ: поврежде-ние кожи (укол иглой или порез острым инструментом); попадание био-логических жидкостей на слизистые оболочки или поврежденную кожу; длительный (несколько минут и более) или обширный по площади кон-такт неповрежденной кожи с тканями, кровью и другими биологическими жидкостями.




Кровь и другие потенциально инфицированные биологические жидкостиУниверсальные меры предосторожности должны соблюдаться при

работе с кровью и другими биологическими жидкостями, при контакте с которыми были зарегистрированы случаи инфицирования ВИЧ, в том числе:• спермой,• вагинальными выделениями,• любыми жидкостями с видимой примесью крови,• культурами или средами, содержащими ВИЧ, а также с теми жидкос-

тями, степень опасности которых в отношении передачи ВИЧ пока не установлена:

• синовиальной жидкостью,• цереброспинальной жидкостью,• плевральной жидкостью,• перитонеальной жидкостью,• перикардиальной жидкостью,• амниотической жидкостью.

Универсальные меры предосторожности не относятся к:• каловым массам,• выделениям из носа,• мокроте,• поту,• слезной жидкости, • моче, • рвотным массам, • слюне (за исключением стоматологических манипуляций, во время

которых к слюне часто примешивается кровь).Универсальные меры предосторожности должны соблюдаться при

работе с любыми иссеченными (или удаленными иным способом, при-жизненно или на аутопсии) человеческими тканями и органами (кроме неповрежденной кожи); при работе с тканями и органами эксперимен-тальных животных, зараженных передающимися с кровью инфекциями, а также с любой биологической жидкостью, если трудно определить, что это за жидкость.

Универсальные меры предосторожности должны выполняться во всех медицинских учреждениях всеми медицинскими работниками.



10.2.1. Руководство по универсальным мерам предосторожности

Во избежание заражения передающимися с кровью инфекциями следует избегать:• травм от неосторожного обращения с загрязненными иглами и ост-

рыми инструментами;• попадания крови и других биологических жидкостей на слизистые

рта, глаз, носа и поврежденную кожу (порезы, царапины, дерматит, угри);

• прикосновений к слизистым оболочкам глаз, носа, рта и поврежден-ной коже при работе с биологическими жидкостями и загрязненными ими поверхностями.В целях защиты от инфицирования следует применять:

• Защитные приспособления для изоляции предметов, представляю-щих собой источник передающихся с кровью инфекций, (например, жесткие герметичные контейнеры для использованных игл и острых инструментов, которые должны удобно располагаться на рабочем месте и своевременно, без переполнения, заменяться; безопасные самозачехляющиеся иглы, безыгольные системы для внутривенных инфузий).

• Безопасные технологии для выполнения различных манипуляций с наименьшим риском (в том числе безопасное обращение с использо-ванными иглами, исключающее надевание колпачков двумя руками, сгибание и другие манипуляции с иглами).

• Индивидуальные средства защиты, в том числе перчатки, непромо-каемые халаты, средства защиты лица и глаз (маски, очки, экраны).

10.2.1.1. Защитные приспособления и безопасные технологииЗащитные приспособления (например, контейнеры для утилизации

острых инструментов) снижают риск заражения путем изоляции или ус-транения на рабочем месте предметов, представляющих опасность в качестве источника инфекции. Они относятся к средствам первой линии защиты от инфицирования на рабочем месте.

Безопасные технологии предлагают такой способ выполнения раз-личных манипуляций, при котором риск инфицирования минимален.

Работодатель должен обеспечить своих работников защитными при-способлениями и обучить их безопасным технологиям, но ответствен-ность за их применение полностью лежит на самих работниках.




Для того чтобы предотвратить заражение передающимися с кровью инфекциями, медицинские работники должны соблюдать следующие меры предосторожности:• Избегать растекания, расплескивания и разбрызгивания крови и дру-

гих биологических жидкостей.• Мыть руки сразу (или при первой возможности) после снятия перчаток

или других средств индивидуальной защиты.• При попадании крови или другого потенциально инфицированного

материала на кожу немедленно (или при первой возможности) вы-мыть руки и загрязненные участки водой с мылом, при попадании на слизистые оболочки – сразу промыть их водой.

• Мыть руки с мылом под проточной водой. Если проточной воды нет, использовать антисептический раствор для рук и чистые полотенца или антисептические салфетки, после чего при первой же возможнос-ти вымыть руки обычным образом.

• Не перекладывать использованные иглы и не надевать на них колпач-ки без крайней необходимости, использовать для этого инструменты, исключающие прямой контакт с иглой, или делать это одной рукой.

• Загрязненные режущие и колющие инструменты многоразового ис-пользования сразу (или при первой возможности) помещать в жесткие влагонепроницаемые (дно и стенки), маркированные или помеченные определенным цветом контейнеры для последующей обработки.

• Размещать контейнеры для использованных острых инструментов так, чтобы ими было удобно пользоваться, и они не могли опрокинуться.

• Своевременно заменять контейнеры для режущих и колющих инстру-ментов, не допуская их переполнения.

• Контейнер с использованными режущими и колющими инструментами перемещать только тщательно закрытым. Если возможна протечка, контейнер поместить внутрь другого контейнера.

• Образцы биологических жидкостей помещать в герметичные контей-неры с соответствующей маркировкой. Если контейнер с образцами загрязнен или поврежден, поместить его внутрь другого контейнера.

• Перед техническим обслуживанием и транспортировкой оборудова-ния, загрязненного кровью или другими биологическими жидкостями, его следует продезинфицировать. Если дезинфекция невозможна, в сопроводительном листе указать загрязненные элементы.

• Помещать все использованные одноразовые материалы во влагонеп-роницаемые закрывающиеся контейнеры.

• Свести к минимуму соприкосновение с загрязненным бельем, поме-щать его в маркированные мешки или контейнеры; влажное белье перевозить в непромокаемых мешках или контейнерах.



Запрещается:• Принимать пищу, курить, накладывать макияж, снимать или надевать

контактные линзы на рабочих местах, где вероятен контакт с кровью или другими биологическими жидкостями.

• Хранить пищу и напитки в холодильниках или других местах, где хра-нятся образцы крови и других биологических жидкостей и тканей.

• Насасывать в пипетки кровь и другие биологические жидкости ртом.• Поднимать руками осколки стекла, которые могут быть загрязнены

биологическими жидкостями.• Сгибать, ломать, снимать со шприцев использованные иглы, наде-

вать на них колпачки и проводить подобные действия с загрязненны-ми острыми инструментами, если можно этого не делать, или это не обусловлено требованиями медицинской манипуляции.

• Доставать что-либо руками из контейнеров для использованных мно-горазовых колющих и режущих инструментов, вручную открывать, опорожнять или мыть эти контейнеры.

10.2.1.2. Индивидуальные средства защитыЕсли защитные приспособления и безопасные технологии не исклю-

чают риск инфицирования на рабочем месте, то работодатель обязан также предоставить работникам индивидуальные средства защиты. Эти средства защиты должны храниться в доступном месте и предостав-ляться бесплатно:• Перчатки (включая гипоаллергенные перчатки для медицинских ра-

ботников с аллергией на обычные перчатки).Очень важно всегда надевать перчатки перед работой с кровью

и другими биологическими жидкостями или загрязненными ими по-верхностями. Нельзя использовать повторно одноразовые перчатки или поврежденные многоразовые перчатки. Нельзя применять люб-риканты на вазелиновой основе, поскольку они повреждают латекс, из которого сделаны перчатки.

• Халаты и другая защитная одежда.Халат обязателен во всех случаях, когда возможен контакт с ин-

фицированным материалом. Хирургические колпаки или шапочки, бахилы поверх обуви или специальные ботинки обязательны только при риске сильного загрязнения.




• Маски, защитные очки и экраны для лица.Если во время манипуляции возможно появление брызг крови

и других биологических жидкостей, следует надевать защитные эк-раны, прикрывающие лицо до подбородка, или маски в сочетании с защитными очками, снабженными боковыми щитками. Обычные очки не обеспечивают достаточной защиты от инфекций, передающихся с кровью.Индивидуальные средства защиты должны предохранять рабочую и

обычную одежду, нижнее белье, кожные покровы, глаза, рот и другие слизистые оболочки от контакта с кровью и другими биологическими жидкостями в течение всего времени использования этих средств.

Если защитная одежда пропиталась кровью или другими потенци-ально инфицированными биологическими жидкостями, ее следует снять как можно быстрее и промыть загрязненные участки кожи водой с мы-лом. Перед тем, как покинуть рабочее место, следует снять все инди-видуальные средства защиты и поместить их в выделенную для этого тару. За очистку, стирку, ремонт, замену и утилизацию использованных индивидуальных средств защиты отвечает работодатель.

10.3. ПКП после профессионального контакта

10.3.1. Риск инфицированияПосле перкутанного контакта с ВИЧ-инфицированной кровью (при

уколе иглой, порезе) риск заражения в среднем составляет приблизи-тельно 0,3 % (95 % доверительный интервал: 0,2–0,5 %). Риск инфициро-вания после попадания ВИЧ-инфицированной крови на неповрежденные слизистые составляет примерно 0,09 % (95 % доверительный интервал: 0,006–0,5 %). Риск инфицирования после контакта неповрежденной кожи с ВИЧ-инфицированной кровью или контакта с другими биологическими жидкостями не установлен. Существуют факторы, повышающие риск ин-фицирования.

Регулярные проверки в медицинских учреждениях способствуют соблюдению персоналом техники безопасности и снижению професси-онального риска инфицирования. После контакта с ВИЧ-инфицирован-ным материалом медицинскому работнику необходимо обеспечить кон-сультирование, АРВ профилактику, дальнейшее наблюдение и другие необходимые виды помощи. Постконтактная АРВ профилактика может снизить риск развития ВИЧ-инфекции.



10.3.2. Показания к ПКП:• Повреждения кожи острым предметом (укол полой или режущей иг-

лой, порез осколком стекла), загрязненным кровью, жидкостью с ви-димой примесью крови или другим потенциально инфицированным материалом, или иглой из вены или артерии больного.

• Укушенная рана, если укус сделан ВИЧ-инфицированным с заметным источником кровотечения во рту.

• Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицированного материала на слизистые оболочки (рот, нос, глаза).

• Попадание крови, жидкости с видимой примесью крови или другого потенциально инфицированного материала на поврежденную кожу (например, при наличии дерматита, участков обветренной кожи, по-тертостей или открытой раны).

10.3.3. Действия в случае профессионального контакта:• Сразу после контакта с кровью и другими биологическими жидкостями

промыть загрязненные участки кожи (в том числе поврежденные) водой с мылом, а загрязненные слизистые оболочки промыть чистой водой.

• Оценить риск инфицирования ВИЧ при произошедшем контакте (учесть вид биологической жидкости и интенсивность контакта).

• Обследовать на ВИЧ пациента, с биологическими жидкостями кото-рого контактировал медицинский работник. Обследование таких лиц проводится только после получения информированного согласия; оно должно включать консультирование и, при необходимости, направле-ние на получение помощи. Необходимо соблюдать конфиденциаль-ность. Следует провести стандартный экспресс-тест на антитела к ВИЧ и как можно быстрее выяснить результаты тестирования.

• При контакте с биологическими жидкостями ВИЧ-инфицированного пациента (или пациента, у которого высока вероятность ВИЧ-инфек-ции) провести ПКП.

• Клиническое обследование и тестирование на ВИЧ пострадавшего медицинского работника следует проводить только после получения информированного согласия.

• Консультант должен провести беседу о снижении риска инфициро-вания на рабочем месте, проанализировав вместе с пострадавшим медицинским работником последовательность событий, предшество-вавших контакту. Беседу следует вести деликатно, ни в коем случае не осуждая пострадавшего.

• Подготовить отчет о контакте с потенциально инфицированным мате-риалом.См. также Приложения II-A, B, D, E, F.




10.3.4. Тактика предоставления ПКПВ зависимости от результатов тестирования на ВИЧ следует пред-

принять следующие действия:• Если у пациента – возможного источника инфекции получен отрица-

тельный результат тестирования на ВИЧ, то медицинский работник в ПКП не нуждается.

• Если у медицинского работника результат тестирования положитель-ный, то он не нуждается в ПКП, но его следует направить к специа-листам для дальнейшего консультирования и получения необходи-мой помощи по поводу ВИЧ-инфекции.

• Если у медицинского работника результат тестирования на ВИЧ отрицательный, а у пациента – возможного источника инфекции – положительный, то медицинскому работнику проводят четырехне-дельный курс АРВ профилактики, во время которого отслеживают возможные побочные эффекты (см. Приложение II-C). Через 1, 3 и 6 месяцев после контакта повторяют тестирование на ВИЧ. Если у медицинского работника за этот период произойдет сероконверсия, то ему предоставляют необходимую помощь, в том числе консульти-рование, направление к специалисту по ВИЧ-инфекции и долгосроч-ное лечение ВИЧ-инфекции. Если в течение полугода после контакта сероконверсии не происходит, медицинскому работнику сообщают, что у него нет ВИЧ-инфекции.

• Если определить ВИЧ-статус пациента – возможного источника ин-фекции невозможно, то его считают ВИЧ-инфицированным и выпол-няют рекомендации, изложенные в предыдущем пункте.

• Медицинский работник должен быть информирован о необходимости использования презервативов в течение 6 месяцев после контакта.

• Следует выяснить иммунный статус медицинского работника в отно-шении гепатита В; если он не иммунизирован, провести пассивную или активную иммунопрофилактику гепатита В.



10.4. ПКП после полового контакта

Риск заражения ВИЧ при половом контакте оценивается как 0,1–3 % для пассивного партнера при анальном сношении, 0,1–0,2 % для жен-щины и 0,03–0,09 % для мужчины при вагинальном сношении. Недавно проведенные исследования показали, что риск может быть даже мень-ше, особенно если у ВИЧ-инфицированного полового партнера низкая вирусная нагрузка.

Пока не накоплено достаточно данных в пользу проведения АРВ профилактики после случайного полового контакта. Однако в ситуации, когда имело место совращение или изнасилование, рекомендуется, что-бы жертва насилия прошла ПКП в соответствии с изложенными выше рекомендациями для профессионального контакта. Очень важно попы-таться установить ВИЧ-статус насильника. Если это невозможно, то счи-тают насильника ВИЧ-инфицированным и жертве насилия проводят АРВ профилактику согласно изложенным ниже рекомендациям.

В случае изнасилования очень важно, чтобы жертве насилия была оказана необходимая поддержка и проведено консультирование, в том числе по вопросам ИППП, беременности и юридическим вопросам.

Дальнейшая тактика определяется ВИЧ-статусом насильника:• Если у насильника получен отрицательный результат тестирования

на ВИЧ, или в случае, если у жертвы насилия – положительный, то АРВ профилактику прекращают и выдают направления к специалис-там для дальнейшего консультирования и получения необходимой медицинской помощи по поводу ВИЧ-инфекции.

• Если у жертвы насилия результат тестирования на ВИЧ отрицатель-ный, а у насильника – положительный или неустановленный, то про-водят полный четырехнедельный курс АРВ профилактики.

10.5. ПКП в других ситуациях с высоким риском инфицирования

В определенных ситуациях может произойти единичный контакт, связанный с высоким риском инфицирования ВИЧ. Например, сюда от-носится ситуация случайных или умышленных уколов иглами, загряз-ненными кровью. В таких случаях пострадавшему также предоставляют ПКП в соответствии с тактикой, принятой при профессиональном контак-те (см. выше пункт 10.3.4.).




10.6. Осуществление ПКП: АРВ профилактика

10.6.1. Общие рекомендацииПКП антиретровирусными препаратами необходимо начать как мож-

но раньше, лучше всего в первые 2 часа после контакта, но не позже, чем через 72 часа. Назначающий ПКП врач должен обеспечить пациента комплектом АРВ препаратов, рассчитанным на полный курс химиопро-филактики.

Предпочтительно назначать для постконтактной АРВ профилактики одну из схем ВААРТ. При выборе схемы необходимо учесть, какие АРВ препараты принимал пациент – источник инфекции, а также возможную перекрестную резистентность АРВ препаратов. Выбор препаратов зави-сит и от их наличия в медицинском учреждении. Если есть показания к ПКП, необходимо организовать консультацию специалиста по ВИЧ-ин-фекции или другого специалиста, имеющего опыт проведения ПКП.

10.6.2. ПоказанияА. Профессиональный контакт с инфицированным ВИЧ материаломБ. Прочие контакты, связанные с риском инфицирования ВИЧ:

– Единичный контакт с потенциально инфицированным ВИЧ мате-риалом в предшествующие 72 часа

– Половой контакт с ВИЧ-инфицированным партнером или партне-ром из группы высокого риска.

10.6.3. ТактикаА. Начать АРВ профилактику в первые часы после контакта (обязательно

в первые 72 часа).Б. Назначить комбинированную терапию тремя препаратами курсом на

4 недели:1. Первые два препарата: зидовудин + ламивудин:а) зидовудин 300 мг внутрь 2 раза в сутки,

плюсб) ламивудин 150 мг внутрь 2 раза в сутки.



2. Третий препарат (на выбор):а) нельфинавир 750 мг внутрь 3 раза в сутки,

илиб) нельфинавир 1250 мг внутрь 2 раза в сутки,

илив) лопинавир/ритонавир 400/100 мг внутрь 2 раза в сутки,

илиг) ифавиренц* 600 мг внутрь 1 раз в сутки,

илид) индинавир/ритонавир 800 мг/100 мг внутрь 2 раза в сутки,

илие) индинавир 800 мг внутрь 3 раза в сутки,

илиж) саквинавир-МЖК** 1200 мг внутрь 3 раза в сутки,

илиз) саквинавир-МЖК**/ритонавир 1000/100 мг внутрь 2 раза в сутки,

илии) невирапин* 200 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 2 недель,

затем 200 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 2 недель.

3. Альтернативные препараты:а) вместо зидовудина можно назначить ставудин:

40 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела > 60 кг, или

30 мг внутрь 2 раза в сутки, если вес тела < 60 кг;б) вместо ламивудина можно назначить диданозин:

400 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела > 60 кг, или

250 мг внутрь 1 раз в сутки, если вес тела < 60 кг.

В. Провести лабораторные исследования с целью выявления противо-показаний к АРВ препаратам и определения исходных показателей для дальнейшей оценки побочных эффектов лечения:

1. Тест на беременность.2. Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и числа

тромбоцитов.3. Биохимические показатели функции печени (активность АСТ, АЛТ,

ЩФ и уровень билирубина).




Примечания: Если источником контакта был ВИЧ-инфицированный, то при выборе схемы для ПКП следует учесть, какие АРВ препараты он принимал раньше и принимает сейчас, данные о его вирусной нагрузке, генотипичес-кой и фенотипической резистентности (если есть). Необходимо проконсультироваться у специалиста по ВИЧ-инфекции.

* Препараты класса ННИОТ следует назначать только в следующих случаях: 1) при непереносимости нельфинавира, лопинавира/ритонавира и

индинавира; 2) если источником контакта был ВИЧ-инфицированный пациент с

установленной резистентностью ВИЧ к другим АРВ препаратам, но с сохранной чувствительностью к ННИОТ. Недавно появились сообщения о гепатотоксичности невирапина у

людей, получавших ПКП, поэтому невирапин рекомендуется назначать только в случаях, когда НИОТ или ИП по тем или иным причинам при-менять нельзя. Настоятельно рекомендуется проконсультироваться у специалиста по ВИЧ-инфекции. Если пострадавший, взвесив все “за” и “против”, решает принимать невирапин, необходимо тщательно на-блюдать за его состоянием, чтобы своевременно выявить побочные эффекты. В частности, следует определить активность печеночных ферментов перед началом лечения и спустя 2 и 4 недели, а также при появлении выраженных общих симптомов, в том числе лихорад-ки, сыпи, потери аппетита или боли в животе. Ифавиренц не назна-чают лицам детородного возраста, планирующим рождение ребенка в будущем, поскольку в экспериментах на животных был установлен тератогенный эффект этого препарата, также были зарегистрирова-ны единичные случаи пороков развития плода у людей. Побочные действия ифавиренца на ЦНС, которые часто наблюдаются в первое время лечения, могут временно снизить трудоспособность.

** Саквинавир-МЖК – саквинавир в мягких желатиновых капсулах.


113


ПРИЛОЖЕНИЯПриложение I: Приложение I-A. Характеристика нуклеозидных

ингибиторов обратной транскриптазы Приложение I-В. Характеристика ненуклеозидных

ингибиторов обратной транскриптазы Приложение I-С. Характеристика ингибиторов протеазы

Приложение II: Приложение II-A. Бланк информированного согласия на проведение

постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции Приложение II-B. Тактика ведения медицинских работников,

контактировавших с инфицированным материаломПриложение II-C. Основные побочные эффекты антиретровирусных

препаратов, назначаемых для ПКП Приложение II-D. Регистрация профессионального контакта

с потенциально инфицированным материалом Приложение II-Е. Примерный бланк отчета о профессиональном контакте

с потенциально инфицированным материалом Приложение II-F. Примерный бланк отчета о непрофессиональном контакте

с потенциально инфицированным материалом

Приложение III: Режимы АРТ: схемы второго ряда


Приложение I 114


Приложение I-A Характеристика нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазыПрепарат Зидовудин (AZT, ZDV) Зальцитабин (ddC)Торговое название Ретровир ХивидФорма Капсулы по 100 мг.

Таблетки по 300 мг.Раствор внутривенно

10 мг/мл.Раствор для приема

per os 10 мг/мл.AZT 300 мг + 3ТС 150 мг

= Комбивир в табл.

Таблетки по 0,375; 0,75 мг.

Рекомендуемые дозировки

200 мг 3 раза в день.300 мг 2 раза в день.AZT + 3TC в виде препа-

рата комбивир по 1 таблетке 2 раза в день.

0,75 мг 3 раза в день.

Влияние пищи на эффект

Принимается вне связи с едой.


Биодоступность per os, % 60 85Период полувыведения из крови, часов 1,1 1,2

Период полувыведения из клетки, часов 3 3

Пенетрация в ЦНС, % от уровня в сыворотке 60 20

Элиминация Превращается в AZT-глюкуронид (GAZT).

Выделяется почками в виде GAZT.

Выводится почками 70 %.

Побочные эффекты Супрессия костного мозга: анемия и нейтропения.

Субъективные жалобы: со стороны ЖКТ, головная боль, нарушения сна, астения.

Периферическая нейропатия.

Стоматит.Лактацидоз со стеарозом

печени – редкое, но опасное осложнение.

Токсичность сочетания со всеми НИОТ.



Препарат Диданозин (ddI) Ламивудин (3ТС)Торговое название Видекс ЭпивирФорма Таблетки по 25, 50, 100 мг.

Пакетики по 167, 250 мг для приготовления раствора для приема per os.

Таблетки по 150 мг.Раствор для

перорального приема 10 мг/мл.


Масса тела > 60 кг: 200 мг 2 раза в день или 400 мг 1 раз в день;

< 60 кг: 125 мг 2 раза в день или 250 мг 1 раз в день.

150 мг 2 раза в день; масса тела < 50 кг: 2 мг/кг 2 раза в день или с ZVD в виде комбивира 2 раза в день.


Прием пищи снижает уро- вень препаратов на 50%.

Прием за 1/2 часа до или 2 часа после еды.


Биодоступность per os, % 30–40 86Период полувыведения из крови, часов 1,6 3–6

Период полувыведения из клетки, часов 25–40 12

Пенетрация в ЦНС, % от уровня в сыворотке 20 10

Элиминация Выводится почками 50 %.

Выводится почками в неизмененном виде.

Побочные эффекты Панкреатит*.Периферическая

нейропатия.Тошнота, диарея.Токсичность сочетания

со всеми НИОТ.

Минимальная токсичность.

Лактацидоз со стеаро-зом печени – редкое опасное осложнение.


Примечание: * – случаи тяжелого панкреатита наблюдались у пациентов, которые получали или не получали АРВП при лечении дида-нозином или в комбинации с другими препаратами, особенно ставудином или сочетанием ставудина и гидроксимочевины.




Препарат Ставудин (d4T) Абакавир (ABC)Торговое название Зерит ЗиагенФорма Капсулы по 15, 20,

30, 40 мг.Таблетки по 300 мг.Раствор для перорального

приема 20 мг/мл.Рекомендуемые дозировки

Масса тела > 60 кг: 40 мг 2 раза в день,< 60 кг: 30 мг 2 раза в день.

300 мг 2 раза в день.



Принимается вне связи с едой. Алкоголь снижает уровень ABC на 41%. На уровень алкоголя не влияет.

Биодоступность per os, % 86 83Период полувыведения из крови, часов 1,0 1,5

Период полувыведения из клетки, часов 3,5 3,3

Пенетрация в ЦНС, % от уровня в сыворотке 30–40 30

Элиминация Выводится почками 50 %.

Метаболизируется алкогольде-гидрогеназой и глюкуронилтранс- феразой. Почками выделяется 82 % метаболитов.

Побочные эффекты Периферическая нейропатия.

Лактацидоз со сте-арозом печени – редкое опасное осложнение.


Гиперчувствительные реакции (могут быть фатальными): лихорадка, сыпь, тошнота, рвота, недомогание или слабость, потеря аппетита**.

Лактацидоз со стеарозом печени – редкое опасное осложнение.


Примечание: ** – Пациенты, у которых развиваются симптомы гиперчувст- вительности (лихорадка, сыпь, усталость, тошнота, рво- та, диарея и боли в животе), должны прекратить прием аба- кавира. Абакавир нельзя начинать принимать повторно, потому что в течение 1 часа могут появиться более тя-желые симптомы, в том числе гипотензия и смерть. Все случаи развития синдрома гиперчувствительности на аба-кавир должны регистрироваться.



Приложение I-ВХарактеристика ненуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазыГенерическое название Невирапин Делавирдин Ифавиренц

Торговое название Вирамун Рескриптор Сустива,

СтокринФорма Таблетки по 200 мг;

пероральная суспензия 50 мг/мл.

Таблетки по 100 мг.

Капсулы по 50, 100, 200 мг.

Рекомендуемые дозы

200 мг внутрь 1 раз в день 14 дней, затем 200 мг внутрь 2 раза в день.

400 мг внутрь 3 раза в день (4 таблетки по 100 мг растворить в 250 мл воды). Принимать отдельно от ddI или антацидов через 1 час.

600 мг внутрь 1 раз/сутки, перед сном.




Избегать приема после жирной пищи, снижение уровня на 50 %.

Биодоступность при приеме per os, % > 90 85 42

Период полу-выведения, часов 25–30 5,8 40–55

Пенетрация в ЦНС, % от уровня в сыворотке

45 0,26–1,2 0,4

Элиминация Метаболизм – цитохром р450 (3А активатор), 80 % выделяется с мочой (глюкуро-низированные метаболиты; < 5 % в неизме-ненном виде), 10% – с калом.

Метаболизм – цитохром р450 (3А ингибитор), 51 % выделяется с мочой (< 5 % в неизме-ненном виде), 44 % – с калом.

Метаболизм – цитохром р450 (3А активатор/ингибитор) 14–34 % выде-ляется с мочой (< 1 % в неизме-ненном виде), 16–61% – с калом.




Генерическое название Невирапин Делавирдин Ифавиренц

Торговое название Вирамун Рескриптор Сустива,

СтокринПобочные эффекты

Сыпь: 15–30% случаев, прекращение приема необходимо в 7% случаев.

Редко – синдром Стивенса-Джонсона.

Повышение уровня трансаминаз.

Гепатит, возможно с некрозом печени.

Сыпь.Повышение

уровня трансаминаз.

Головная боль.

ЦНС: помутнения, сонливость, бессонница, кошмарные сны, амнезия, ажитация, галлюцинации, снижения концентрации – в 40–50 %, обычно прекращается в течение 2–3 недель (прием препарата на ночь для минимизации); прекращения приема ввиду побочных эффектов – 2,6 % случаев;

Сыпь (5–10%), прекращение приема – 1–7% слечаев;

Редко – синдром Стивенса-Джонсона;

Гепатит.Тератогенность у

обезьян*.

Примечание: * – нет данных относительно тератогенности других ННИОТ у нечеловекообразных приматов.



Приложение I-СХарактеристика ингибиторов протеазы (ИП)

Генерическое название Индинавир Ритонавир

Торговое название Криксиван НорвирФорма Капсулы по 200, 400 мг. Капсулы по 100 мг*.

Раствор для приема per os 600 мг/ 7,5 мл.


800 мг через 8 часов.Отдельно от ddI через 1 час.

600 мг через 12 часов**.Отдельно от ddI через 2 ч.


Натощак Снижает уровень на 15 %.Принятие с едой может повысить переносимость.

Биодоступность при приёме per os 30–60 % Не определена

Период полувы- ведения, часов 1,5–2 3-5

Пенетрация в ЦНС, % от уровня в сыворотке 14,7 < 1

Пути метаболизма Выводится с желчью, метаболизм цитохромом р450, ингибитор CYP3А4 (меньше, чем ритонавир).

Выводится с желчью, метаболизм цитохромом р450, ингибитор CYP3А4.

Побочные эффекты ****

Непереносимость со сторо- ны ЖКТ (10–15 % случаев).

Нефролитиаз или нефроток- сичность (10–20 % случаев), прнимать > 1,5 л в сутки;

Прочие: головная боль, гепа- тит, астения, гловокружение, сыпь, привкус во рту, алопе- ция, сухость кожи, паронихии.

Лабораторные: повышенное содержание непрямого билирубина (без клини- ческих проявлений).

Непереносимость со сторо- ны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея (20–40% случаев).

Парестезии (опоясывающие или конечностей) – 10 %.

Нарушения вкуса (10 %).Лабораторные: повышение

уровня трансаминаз, КФК и мочевой кислоты.

Гипергликемия.Перераспределение жира и

липидного обменаПрочие: астения, гепатит.

Примечание: * – ритонавир в капсулах сейчас не выпускается.** – увеличение дозы для ритонавира: 1–2-й день: 300 мг 2 раза в день;

3–5-й день: 400 мг 2 раза в день; 6–13-й день: 500 мг 2 раза в день; 14-й день: 600 мг 2 раза в день.




Генерическое название Саквинавир Нелфинавир

Торговое название Инвираза Фортоваза ВирасептФорма Капсулы

по 200 мг.Капсулы по 200 мг.

Таблетки по 250 мг.


400 мг 2 раза в день с ритонави-ром; инвиразу не рекомендуется принимать с дру- гими препаратами.

1200 мг 3 раза в день***.

750 мг 3 раза в день или 1250 мг 2 раза в день.


Еда не влияет, если принимают с ритонавиром

Уровень повышает-ся в 6 раз.

Принимать с боль-шим количеством пищи.

Уровень повы-шается в 2-3 раза.

Принимать с едой или закуской.

Биодоступность при приёме per os

Твердые капсулы: 4 %, нет законо-

мерностей.Мягкие капсулы (не определена). 20–80 %

Период полувы- ведения, часов 1–2 1–2 3,5–5

Пенетрация в ЦНС, % от уровня в сыворотке < 1 < 1 < 1



Непереносимость со стороны ЖКТ (10–20 %).

Прочие: головная боль, повыше-ние активности трансамина.

Непереносимость со стороны ЖКТ (20–30 %).

Прочие: головная боль, повышение активности транс- аминаз, гипоглике- мия у диабетиков.

Диарея (10–30 %).

Повышение активности трансами-наз.

Примечание: *** – при комбинации: саквинавир 400 мг 2 раза в день + ритона-вир 400 мг 2 раза в день.

**** – пациенты с гипергликемией или гиперхолестеринемией, которые могут развиваться на фоне приема любого ИП, должны быть обследованы на предмет риска сердечно-сосудистых заболеваний и панкреатита. Профилактика включает изменение диеты, применение препаратов, снижающих всасывание жира или прекращение приема ИП.



Генерическое название Ампренавир Лопинавир/ритонавир

(бустер)Торговое название Агенераза КалетраФорма Таблетки по 50, 150 мг.

Раствор для для приема per os 15 мг/мл.

Раствор и таблетки не эквивалентны при замене мл на мг.

Капсулы: 133 мг лопинави-ра + 33 мг ритонавира.

Раствор для приема per os 80 мг лопинавира + 20 мг ритонавира.


1200 мг 2 раза в день. 400/100 мг 2 раза в сутки.


Жирная пища снижает уровень под ФКК на 21 %.

Может приниматься с или без еды.

Избегать жирной пищи.

Принимать с пищей.

Биодоступность при приёме per os

Не определена у человека. Не изучена.

Период полувы- ведения, часов 7,1–10,6 5–6

Пенетрация в ЦНС, % от уровня в сыворотке < 1 неизвестна



Непереносимость со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея (10–30 %).

Сыпь (20–25%): обычно от 1 до 10 недель.

Синдром Стивенса–Джонсона (1 %).

Парестезии: вокруг рта или периферические (10–30 %).

Повышение активности трансаминаз.

Непереносимость со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, диарея.

Астения.Гепатит.Раствор для приема

внутрь содержит 42 % этанола, возможна дисульфирамовая реакция.


Приложение II 122


Приложение II-A

БЛАНК ИНФОРМИРОВАННОГО СОГЛАСИЯ на проведение постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции

Я осведомлен(а) о том, что препараты: _______________________

_________________ предназначены для постконтактной профилактики ВИЧ-инфекции, основанной на рекомендациях _________________________________________________________, и что необходимо строго соблюдать предписанный режим приема этих препаратов.

Я осведомлен(а) о том, что в настоящее время о применении

постконтактной профилактики собрано мало информации, и что эффективность химиопрофилактики составляет менее 100 %.

Я осведомлен(а) о том, что данные препараты могут вызвать

побочные эффекты, в том числе головную боль, утомляемость, тошноту, рвоту, диарею.

Я осведомлен(а) о том, что __________________________ снабдит

меня запасом препаратов на 28 дней, и что мне необходимо в ближайшее время обратиться к моему лечащему врачу для обследования и лечения.

________________________________ Фамилия_______________ _______________ Подпись Дата



Приложение II-B

Тактика ведения медицинских работников, контактировавших с инфицированным материалом

Медицинскому работнику, подвергшемуся риску заражения ВИЧ, необходимо рекомендовать на период наблюдения: 1) избегать половых контактов или использовать презервативы, чтобы

предупредить заражение партнера; 2) использовать методы контрацепции; 3) не становиться донором крови (в том числе для заготовки ее компо-

нентов), спермы или органов; 4) прекратить кормление грудью.

Поскольку схемы АРВ профилактики достаточно сложны и нередко вызывают побочные эффекты, пострадавший медицинский работник должен находиться под постоянным наблюдением либо специалиста по ВИЧ-инфекции, либо специалиста по профессиональным болезням, знакомым с текущими рекомендациями по ПКП. Если такое наблюдение не доступно, лечащий врач должен постоянно консультироваться у таких специалистов.

Тестирование на ВИЧ (конфиденциальное) должно быть проведено сразу после контакта и спустя 1, 3 и 6 месяцев, даже если пострадавший отказался от ПКП. Если результат тестирования положительный, то диагноз ВИЧ-инфекции необходимо подтвердить методом иммуноблоттинга. Появление у пострадавшего лихорадки и других симптомов острого инфекционного заболевания (например, сыпи, лимфаденопатии, миалгии, боли в горле) указывает на возможность сероконверсии (появления антител к ВИЧ) и служит показанием к немедленному тестированию на ВИЧ. В случае положительного результата тестирования медицинского работника необходимо направить на консультацию к специалисту по ВИЧ-инфекции для дальнейшего обследования и лечения.

В течение первого месяца после контакта медицинский работник должен еженедельно посещать врача. Во время посещений оценивается соблюдение режима ПКП, выявляются побочные эффекты АРВ препа-ратов, изменения самочувствия и эмоционального состояния за период после предыдущего обследования. При выявлении каких-либо психоло-гических проблем рекомендуется направить медицинского работника на консультацию к психиатру или психологу.




Приложение II-C

Основные побочные эффекты антиретровирусных препаратов, назначаемых для ПКП

Класс препаратов/препарат Основные побочные эффекты

Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы (НИОТ)Зидовудин Анемия, нейтропения, тошнота, головная

боль, бессонница, миалгия, слабость.Ламивудин Боль в животе, тошнота, диарея, сыпь,

панкреатит.Ставудин Периферическая нейропатия, головная боль,

диарея, тошнота, бессонница, анорексия, панкреатит, повышение активности печеночных ферментов, анемия, нейтропения.

Диданозин Панкреатит, лактацидоз, нейропатия, диарея, боль в животе, тошнота.

Ингибиторы протеазы ВИЧ (ИП)Нелфинавир Диарея, тошнота, боль в животе, слабость,

сыпь.Лопинавир/ритонавир Диарея, утомляемость, головная боль,

тошнота, повышение уровня холестерина и триглицеридов в крови.

Саквинавир в мягких желатиновых капсулах

Расстройства ЖКТ, головная боль, токсическое поражение печени, липодистрофия.



Приложение II-D

Регистрация профессионального контакта с потенциально инфицированным материалом

Отчет о контакте медицинского работника с потенциально инфицированным материалом должен включать:

• дату и время контакта;• подробное описание выполнявшейся манипуляции: когда и как про-

изошел контакт; при ранении острым инструментом указать тип и марку инструмента, каким образом и в какой момент в ходе манипу-ляции с инструментом произошел контакт;

• подробные сведения о контакте, включая тип и количество биоло-гической жидкости или материала, глубину повреждения и интен-сивность контакта (например, при контакте с повреждением кожных покровов – глубину повреждения и факт попадания биологической жидкости в рану; при контакте с кожей или слизистыми – примерный объем попавшего на кожу или слизистые инфицированного материа-ла и состояние кожных покровов в месте контакта (например, обвет-ренная, стертая, или неповрежденная кожа);

• подробные сведения о пациенте, с биологическими жидкостями ко-торого произошел контакт (например, содержал ли биологический материал ВИЧ, вирусы гепатита B или С; если известно, что пациент ВИЧ-инфицирован, необходимо указать стадию заболевания, при-вести сведения об АРТ, вирусной нагрузке и информацию о резис-тентности к АРВ препаратам, если такая информация имеется);

• сведения о медицинском работнике, подвергшемся риску инфициро-вания (например, вакцинирован ли он против гепатита B, и наличие поствакцинального иммунитета);

• подробные сведения о консультировании, постконтактной АРВ про-филактике и диспансерном наблюдении.




Приложение II-E Примерный бланк отчета о профессиональном контакте

с потенциально инфицированным материаломФ.И.О.: Адрес (рабочий): Адрес (домашний):

Дата рождения:

Пол: Должность: Стаж работы:

Телефон:

Дата/время контакта:

Где произошел контакт: Действия в момент контакта:

Характер контакта (например, укол иглой, порез, забрызгивание): Подробное описание выполнявшейся манипуляции с указанием того, когда и как произошел контакт:

Подробные сведения о контакте, включая тип и количество биологической жидкости или материала, глубину повреждения и интенсивность контакта

Сведения о пациенте, с биологически- ми жидкостями которого произошел контакт:

Материал содержал: ВГB: ВГC:ВИЧ:Если пациент ВИЧ инфицирован:Стадия заболевания:Вирусная нагрузка:Сведения об АРТ:Резистентность к АРТ: Проведено предтестовое консультирование:

Сведения о медицинском работнике, подвергшемся контакту:

Инфицирован: ВГB: ВГC:ВИЧ:Сопутствующие заболевания: Вакцинация против гепатита B:Поствакцинальный иммунитет:Проведено предтестовое консультирование:



оборот Примерного бланка отчета о профессиональном контакте с потенциально инфицированным материалом

Результаты исследований:ВГВВГСВИЧПроведено послетестовое консультирование: Направления:


Предложена постконтактная профилактика:

Получено информированное согласие: Препараты:

Обследования после контакта:

Общий анализ крови с подсчетом лейко-цитарной формулы

Активность печеночных ферментов

Подпись

1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя Результаты тестирования на антитела к ВИЧ через:

1 месяц

3 месяца

6 месяцев ПодписьПечать

Дата:




Приложение II-F Примерный бланк отчета о непрофессиональном контакте

с потенциально инфицированным материаломФ.И.О.: Адрес (рабочий): Адрес (домашний):

Дата рождения:

Пол: Телефон:

Дата/время контакта:

Где произошел контакт: Действия в момент контакта:

Характер контакта (например, укол иглой, порез, забрызгивание): Подробное описание выполнявшейся манипуляции с указанием того, когда и как произошел контакт:

Подробные сведения о контакте, включая тип и количество биологической жидкости или материала, глубину повреждения и интенсивность контакта

Сведения о пациенте, с биологически- ми жидкостями которого произошел контакт:

Материал содержал: ВГB: ВГC:ВИЧ:Если пациент ВИЧ инфицирован:Стадия заболевания:Вирусная нагрузка:Сведения об АРТ:Резистентность к АРТ: Проведено предтестовое консультирование:

Сведения о лице, подвергшемся контакту:

Инфицирован: ВГB: ВГC:ВИЧ:Сопутствующие заболевания: Вакцинация против гепатита B:Поствакцинальный иммунитет:Проведено предтестовое консультирование:



оборот Примерного бланка отчета о непрофессиональном контакте с потенциально инфицированным материалом



Предложена постконтактная профилактика:

Получено информированное согласие: Препараты:

Обследования после контакта:

Общий анализ крови с подсчетом лейко-цитарной формулы

Активность печеночных ферментов

Подпись

1-я неделя 2-я неделя 3-я неделя 4-я неделя Результаты тестирования на антитела к ВИЧ через:

1 месяц

3 месяца

6 месяцев ПодписьПечать

Дата:



Приложение III

Режимы АРТ: схемы второго ряда:1. тенофовир (300 мг 1 раз в сутки)

+ диданозин (250 мг 1 раз в сутки) + лопинавир/ритонавир (400 мг/100 мг 2 раза в сутки);

2. тенофовир (300 мг 1 раз в сутки) + диданозин (250 мг 1 раз в сутки) + саквинавир/ритонавир (1000 мг/100 мг 2 раза в сутки

или 1600 мг/200 мг 1 раз в сутки);3. тенофовир (300 мг 1 раз в сутки)

+ диданозин (250 мг 1 раз в сутки) + нельфинавир (1250 мг 2 раза в сутки);

4. абакавир (300 мг 2 раза в сутки) + диданозин (вес ≥ 60 кг: 400 мг 1 раза в сутки,

вес < 60 кг: 250 мг 1 раза в сутки) + лопинавир/ритонавир (400 мг/100 мг 2 раза в сутки);

5. абакавир (300 мг 2 раза в сутки) + диданозин (вес ≥ 60 кг: 400 мг 1 раза в сутки,

вес < 60 кг: 250 мг 1 раза в сутки) + саквинавир/ритонавир (1000 мг/100 мг 2 раза в сутки

или 1600 мг/200 мг 1 раз в сутки);6. абакавир (300 мг 2 раза в сутки)

+ диданозин (вес ≥ 60 кг: 400 мг 1 раза в сутки, вес < 60 кг: 250 мг 1 раза в сутки)

+ нельфинавир (1250 мг 2 раза в сутки);7. зидовудин (300 мг 2 раза в сутки)

+ зальцитабин (750 мг 3 раза в сутки) + нелфинавир (1250 мг 2 раза в сутки);

8. зидовудин (300 мг 2 раза в сутки) + зальцитабин (750 мг 3 раза в сутки) + невирапин (200 мг 1 раз в сутки в течение 14 суток,

затем 200 мг 2 раза в сутки).


Производственно-практическое издание

Карпов И.А., Ильенкова В.С., Василенко А.И., Тумаш О.Л.

Клинические стандарты (протоколы) проведения антиретровирусной терапии ВИЧ-инфекции.

Диагностика, лечение и профилактика оппортунистических заболеваний у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом


Редактор Л.А. ИванишинаТехнический редактор С.Н. Беляковский

Сдано в набор 22.08.05 г. Подписано в печать 05.12.05 г. Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Гарнитура Arial Narrow. Печать офсетная.

Усл. печ. л. 7,7. Уч.-изд. л. 8,2. Тираж ____ экз. Заказ _____.

Специальное разрешение (лицензия) № 02330/0056792 на право осуществления издательской деятельности от 01.04.2004 г.

Издательство – ООО “Белсэнс” Республика Беларусь, г. Минск, ул. Чичерина 19, офис 006тел./факс (017) 239-43-78 e-mail: [email protected]

Специальное разрешение (лицензия) № 02330/_________ на право осуществления полиграфической деятельности от ________ г.

Типография – ______________ Республика Беларусь, г. Минск, ___________________

Documents

Протоколы Взрослые и подросткиgoicb.by/wp-content/docs/Protokol_VAART.pdf · 2013. 7. 24. · Проект финансируется Глобальным