MESA REDONDA:Tratamiento actual del pacienteTratamiento actual del paciente dislipémico en la atención primaria

- Hacia un control global del riesgo vascularg g

Dr. Diego Godoy RocatiServicio Medicina Interna Unidad de Lípidos y Riesgo VascularHospital General Universitario de Valencia

Continuum cardiovascularEnfermedad

Clínica

Angina - AITF auricular

Daño OrgánicoSubclínico

Evento Cardiovascular

IAMIctusHVI

GIM

F auricularC. Intermitente

I.Renal moderada

Micro-albuminuria

ICI Renal terminal

Proteinuria

Macro-proteinuria

GIM I. Renal leve

At l i

Hi t ió

Disfunciónendotelial

Proteinuria nefrótica

Aterosclerosis

Muerte cardio/cerebro-vascular

Lesión cerebral y demencia

HipertensiónDislipemia

SM/DIABETESTabaquismo vascularq

FRCV MuerteModificado de Dzau: Circulation 2006

Tablas adaptadas a España a partir de la cohorte de Framingham

PROYECTO REGICOR

Framingham.Estiman el riesgo de IAM no

mortal, silente o no, angina y muerte coronaria.

Marrugat J et al. Rev Esp Cardiol 2003;56:253-61

EstudioCARdiometabólicoCARdiometabólicoVALencianoEstudio de seguimiento de la Enfermedad Cardiometabólicaen la población total de la Comunidad Valenciana para analizar:

- prevalencia de los FR- incidencia de ECV- incidencia de ECV- factores determinantes- evolución en el tiempo.

Estudio de dos cohortes (>30 años):l d i- generar escalas de riesgo

- investigar marcadores de riesgo- impacto de las intervenciones

2011-2020

Tablas de Riesgo Relativo-07Esta tabla puede ser utilizada para mostrar a las personas jóvenes con elriesgo total bajo, que en relación con otras en su grupo de edad puedenestar en riesgo mucho más elevado del deseado. Esto puede ayudar amotivar decisiones de abandono del tabaco nutrición sana y ejercicio así

F dN f d

motivar decisiones de abandono del tabaco, nutrición sana y ejercicio, asícomo identificar a los candidatos a ser medicados

g)

FumadorNo fumador

3 3 4 5 6 6 7 8 10 12

mm

Hg

2 3 3 4 4

1 2 2 2 3

4 5 6 7 8

3 3 4 5 6

PA

S ( 1 2 2 2 3

1 1 1 2 2

3 3 4 5 6

2 2 3 3 4

4 5 6 7 8 4 5 6 7 8

Colesterol (mmol/L)

Tabla SCORE calibrada para España

Sans S, Fitzgerald AP, Royo D et al. Calibración de las tablas Score para España.. Rev ESp Cardiol 2007; 60(5): 476-85

Bajo i

SCORE < 1%riesgo

Riesgo moderado

SCORE ≥ 1% a < 5% a 10 años

Alto riesgo SCORE ≥ 5% a < 10% a 10 añosAlteraciones marcadas en un único factor de riesgo cardiovascular

(dislipemia familiar o hipertensión arterial grave)(dislipemia familiar o hipertensión arterial grave)

Muy alto Enfermedad cardiovascular documentada con métodos invasivos o no invasivos ( i fí i ót d t é l fí tíd ) IAMriesgo (angiografía, isótopos, eco de estrés, placas en ecografía carotídea), IAM

previo, SCA, revascularización coronaria, ictus o EAPDiabetes mellitus tipo 2 o diabetes mellitus tipo 1 con daño orgánico (como

microalbuminuria)microalbuminuria)Insuficiencia renal moderada o grave (tasa estimada de filtrado glomerular < 60

ml/min/1,73 m2)SCORE > 10%SCORE 10%

ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidemias. EHJ 2011; 32: 1769-1818.

Sensibilidad, especificidad y VPP de Sensibilidad, especificidad y VPP de t bl d ti ió d i 35t bl d ti ió d i 35 6464tablas de estimación de riesgo en 35tablas de estimación de riesgo en 35--64 64

años tras 5 años de seguimientoaños tras 5 años de seguimientogg

Enfermedad coronaria Enfermedad CV % población

de alto riesgo

Sensibilidad Especificidad VPP Sensibilidad Especificidad VPP

Framingham 20%

59,2 84,2 6,7 53,4 84,5 9,6 16,6

REGICOR 20%

5,7 99,3 13,7 3,6 99,3 13,7 0,8

REGICOR 15%

17,4 97,9 14 13,5 98 17,1 2,415%

REGICOR 10%

33,8 93 8,5 29,4 93,2 11,7 7,5

SCORE 5% 33 9 92 1 7 7 32 7 92 4 11 7 8 4SCORE 5% 33,9 92,1 7,7 32,7 92,4 11,7 8,4

Comin E et al. Rev Esp Cardiol. 2007 ;60:693-702

Tabla SCORE calibrada para España

Sans S, Fitzgerald AP, Royo D et al. Calibración de las tablas Score para España.. Rev ESp Cardiol 2007; 60(5): 476-85

mujeres

hombres

Incidencia de IAM en 4787 Incidencia de IAM en 4787 ti i t l CHS*ti i t l CHS*participantes en el CHS*participantes en el CHS*

BajoBajo IntermedioIntermedio AltoAlto12%12%

23023019%19%

1811817,5%7,5% 181181127127

40%40%19171917

40%40%19201920

20%20%950950

*Hombres y mujeres > 65 años*Hombres y mujeres > 65 añosCushman M. Circulation 2005; 112: 25 Cushman M. Circulation 2005; 112: 25

JMM2

Diapositiva 14

JMM2 Cambiar esta diapo por otra donde el riesgo intrmedio sea el que se lleva casi todos los eventosJose María Mostaza; 23/10/2006

GIM y placas carotídeas

TEST QUE EVALUAN LAESTRUCTURA ARTERIALS UC U

RMN: placas aórticas y carotídeas

Factores de riesgo

LDL lt

TC cardiaco

LDL altoHDL bajo

HTA

Indice tobillo-brazo

DiabetesTabaquismo

PCRS metabólico

Lp(a)Homocisteína

Reactividad de arteria braquial por ecografía

LDL densasApo B

Historia

TEST QUE EVALUAN LAFUNCION ARTERIAL

Tonometría de arteria radialHistoria familiar

SedentarismoObesidad FUNCION ARTERIAL

Flujo cutáneo mediante laser-doppler

ObesidadEstrés

…..

I Se debe; IIa Es razonable hacerlo; IIb Puede ser razonable hacerlo; III No se debe hacer.A Múltiples estudio en diferentes poblaciones; BA Múltiples estudio en diferentes poblaciones; B Un único ensayo o estudios no randomizados; C opiniones de experto.

Técnica Clase Técnica Clase

Ecuación de riesgo IB ECG en hipertensos o DM IIaC

Historia familiar IB ECG en asintomáticos IIbCPCR ♂>50 ♀>60 LDL<130 II B E di IIbBPCRus ♂>50 o ♀>60 LDL<130 en P1ª

IIaB Ecocardiograma en hipertensos

IIbB

PCRus ♂<50 o ♀<60 Riesgo IIbB GIM en riesgo intermedio IIaBintermedio HBA1C en no diabéticos IIbC ITB en riesgo intermedio IIaBLpA PLA2 en riesgo intermedio IIbB Ergometría en riesgo IIbBLpA PLA2 en riesgo intermedio IIbB Ergometría en riesgo

intermedioIIbB

Microalbuminuria en HTA o di b t i t áti

IIaB Perfusión miocárdica en di b t hi t i f ili

IIbCdiabetes asintomáticos diabetes o historia familiarMicroalbuminuria en no HTA ni diabetes y riesgo intermedio

IIbB CAC en diabetes, riesgo intermedio o intermedio-bajo

IIaB/IIbB

ITB y riesgo de muerte por cualquier causaITB y riesgo de muerte por cualquier causa

CHSCHS

ITB bajoITB bajoITB NormalITB Normal

CHSCHS

Kornitzer et alKornitzer et al

2,44 (1,942,44 (1,94--3,08)3,08)1,62 (1,241,62 (1,24--2,12)2,12)

2,77 (1,382,77 (1,38--5,54)5,54)2,07 (0,902,07 (0,90--4,77)4,77)

EDIMBURGOEDIMBURGO

MEN BORN 1914MEN BORN 1914

1,79 (1,321,79 (1,32--2,43)2,43)1,58 (1,141,58 (1,14--2,18)2,18)

2 (1,32 (1,3--3)3)

HOORNHOORN

McKenna et alMcKenna et al

2,06 (1,142,06 (1,14--3,71)3,71)1,50 (0,791,50 (0,79--2,84)2,84)

2,36 (1,602,36 (1,60--3,48)3,48)

Vogt et alVogt et al

Vogt et alVogt et al

4,4 (2,64,4 (2,6--7,5)7,5)3,1 (1,73,1 (1,7--5,5)5,5)

1,6 (1,21,6 (1,2--2,1)2,1)

0,50,5 22 4411

Criqui et alCriqui et al 3,1 (1,93,1 (1,9--4,9)4,9)

JM Mostaza et al. Med Clin 2003; 121: 68-73

La línea continua indica mortalidad no ajustada y la línea de puntos ajustada por FRCVLa línea continua indica mortalidad no ajustada y la línea de puntos ajustada por FRCV

Técnica Clase Técnica Clase

Apolipoproteínas; densidad/tamaño

IIIC Dilatación braquial por flujo IIIB

Tests genéticos IIIB Rigidez arterial IIICTests genéticos IIIB Rigidez arterial IIICPCRus ♂<50 o ♀<60 de bajo riesgo ó en pacientes de alto riesgo

IIIB Eco de estrés en asintomáticos

IIIC

riesgoBNP IIIB Perfusión miocárdica en

asintomáticos IIIC

RMN placa IIIC Ecocardiograma en no hipertensos

IIIC

AngioTAC coronario IIIC Calcio coronario en bajo IIIBAngioTAC coronario IIIC Calcio coronario en bajo riesgo

IIIB

I Se debe; IIa Es razonable hacerlo; IIb Puede ser razonable hacerlo; III No se debe hacer.A Múltiples estudio en diferentes poblaciones; B Un único ensayo o estudios no randomizados; C opiniones de experto.

Determinación de subclases de lipoproteínas por RMNde lipoproteínas por RMN

Control del peso. Obeso sano. Sobrepeso enfermo

Disminuir 10 % peso inicial 

Población General Hipertensa PA < 140/90 mmHg

. Sobrepeso enfermo

Pacientes de Alto Riesgo

4 /9 g

PA < 140/90 próxima a 130/80 mHg

Gb < 125 mg/dlObjetivo de control en diabético evolucionado:

Gb < 125 mg/dl HgA1c: 7 %

Objetivo de control en diagnóstico reciente:Gb < 110 mg/dlHgA1c < 6.5 %

TABAQUISMO

GUÍA semFYC 2012 PARA EL MANEJO PRÁCTICO DE LAS DISLIPEMIAS

2121

ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. European Heart Journal (2011) 32, 1769–1818

<70 mg/dl

<100 mg/dlg

<115 mg/dl<115 mg/dl

Dieta cardiosaludableFrutasVerduras y vegetalesVerduras y vegetalesAceite de oliva virgen, maíz, soja y girasolAlimentos integralesPescado

Luz verdePescadoAves: pollo, pavoLeche descremada o sojaFibraFibra

Carnes rojas: conejo, ternera, cordero, cerdoHuevos: 3/semana clara libreLuz amarilla Huevos: 3/semana, clara libreVino tinto, 1 copa por comida

E d l

Luz amarilla

Exceso de salAlimentos procesadosAzúcarAlimentos ricos en grasas

Luz rojaAlimentos ricos en grasas Alimentos hipercalóricos, mas los enlatados (grasa y sal)

PRESENTE Y FUTURO…..en el control lipídico

Estudio norte Karelia (Finlandia)( )

Di i ió d t d t t l d- Disminución de grasa saturada y total de grasa(mantequilla para cocinar)

- Aumento de la grasa monoinsaturadag- Disminución de la sal- Aumento de la fruta y verdura fresca

SEGIMIENTO DE 1982 A 2007 (25 AÑOS)SEGIMIENTO DE 1982 A 2007 (25 AÑOS)

DESCENSO MORTALIDAD CORONARIA : 80 %

Partrainen E. Int. J. Epidemiol 2010

INCIDENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR

“Si puede hacer ejercicio hágalo”“Si puede hacer ejercicio hágalo”“Si puede hacer ejercicio, hágalo”“Si puede hacer ejercicio, hágalo”

“Si d d j d f há l ”“Si puede dejar de fumar, hágalo”

Estudio de ingresos hospitalarios por IAM:- Año 2003, Ciudad de Pueblo (Colorado/EEUU) alto nº fumadores- Ordenanza prohibe fumar en trabajo, edificios públicos, bares restaurantes y centros de ociobares, restaurantes y centros de ocio- Estudio por la Facultad Medicina Universidad Colorado

Reducción 26 % ingresos por IAM- No ocurre entre habitantes alrededores ni en vecina

bl ió d C l d S ipoblación de Colorado Springs

Circulation, 2006; 10 : 1161

“Si d d i l i t há l ”“Si puede dormir la siesta, hágalo”(Hora sexta = sixta romana = siesta)

Estudio de mortalidad coronaria:

23681 pacientes sin patología vascular aguda previa 6 3 ñ i i t ti U i id d6.3 años seguimiento prospectivo Universidad Harward siesta de 30 minutos al menos 3 dias/semanasiesta de 30 minutos al menos 3 dias/semana

R d i 37 % t lid dReduccion 37 % mortalidad

Arch Internal Medicine, feb 2007

Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170 000 participants in 26 randomised trials. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration. Lancet 2010;trials. Cholesterol Treatment Trialists (CTT) Collaboration. Lancet 2010; 376: 1670–81

C l iC l iConclusionesConclusiones.Las .Las tablas de riesgotablas de riesgo, con sus limitaciones, son una , con sus limitaciones, son una

herramienta imprescindible para evaluar el riesgo deherramienta imprescindible para evaluar el riesgo deherramienta imprescindible para evaluar el riesgo de herramienta imprescindible para evaluar el riesgo de complicaciones cardiovasculares futuras y para complicaciones cardiovasculares futuras y para recomendar un determinado tratamiento.recomendar un determinado tratamiento.recomendar un determinado tratamiento.recomendar un determinado tratamiento.

.En .En pacientes de riesgo intermedio altopacientes de riesgo intermedio alto la utilización del la utilización del ITB, ECG, microalbuminuria……. en Atención Primaria, ITB, ECG, microalbuminuria……. en Atención Primaria, , , ,, , ,pudiera ser una herramienta útil para estratificar mejor el pudiera ser una herramienta útil para estratificar mejor el riesgo de nuestros pacientes.riesgo de nuestros pacientes.

.En el .En el tratamientotratamiento incluir siempre: dieta baja en grasas incluir siempre: dieta baja en grasas saturadas y sal, ¿azúcares?, calorías adecuadas. saturadas y sal, ¿azúcares?, calorías adecuadas. Ejercicio No f mar Medidas antiEjercicio No f mar Medidas anti estresestresEjercicio. No fumar. Medidas antiEjercicio. No fumar. Medidas anti--estres.estres.

RECOMENDACIONES TRATAMIENTO

. Dejar de fumar, ejercicio, dieta adecuada (peso adecuado j , j , (prestricción grasa saturada, glúcidos, sal..), antiestres

. Bajar LDL: Estatinasjasociar otros fármacos si mal control oHDL bajo (<40H,<50M) +/- TG altos (>400)

. Control glucídico: Metformina

Bajar TA: individualizar tratamiento. Bajar TA: individualizar tratamiento(IECA/ARAII)

P ió t t t bóti ? AAS. Prevención eventos aterotrombóticos: ¿? AASCONTROLAR TA!!!!!!

Perfiles de pacientes en que las guías clínicas recomiendan 100 mg dePerfiles de pacientes en que las guías clínicas recomiendan 100 mg de aspirina en prevención primaria por su alto riesgo CV y evidencias clínicas

MUCHAS GRACIAS

Mejorar la estratificaciónMejorar la estratificación del riesgo vascularg

• Indice tobillo brazo• Indice tobillo-brazo• Grosor íntima-media carotideo eGrosor íntima media carotideo e

identificación de placas en carótidaBajoBajo IntermedioIntermedio AltoAlto

230230

181181127127

40%40% 40%40% 20%20%

BajoBajo IntermedioIntermedio AltoAlto12%12%

19%19%19%19%

7 5%7 5%7,5%7,5%

40%40%19171917

40%40%19201920

20%20%950950

*Hombres y mujeres > 65 años*Hombres y mujeres > 65 añosCushman M. Circulation 2005; 112: 25 Cushman M. Circulation 2005; 112: 25

JMM1

Diapositiva 42

JMM1 Cambiar esta diapo por otra donde el riesgo intrmedio sea el que se lleva casi todos los eventosJose María Mostaza; 23/10/2006

Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hipercolesterolemia