生 殖 医 学生 殖 医 学Human ReproductionHuman Reproduction

男性不育及男性节育男性不育及男性节育(Sterility & Contraception)(Sterility & Contraception)

钱立新钱立新南 京 医 科 大 学南 京 医 科 大 学

江苏省生殖医学重点实验室江苏省生殖医学重点实验室

概 述概 述正常生育必备条件正常生育必备条件

正常成熟精子正常成熟精子 (sperm(sperm)) 和卵子和卵子（（ egg)egg) 精子经由宫颈上行入宫腔、输卵管精子经由宫颈上行入宫腔、输卵管 输卵管内精卵相遇、受精输卵管内精卵相遇、受精 ((fertilization)fertilization) 受精卵受精卵 ((fertilized ovumfertilized ovum)) 下行、植入子宫内下行、植入子宫内膜膜

受精卵在卵巢激素作用下发育为胚胎受精卵在卵巢激素作用下发育为胚胎 (embryo(embryo) )

男性生育基本条件男性生育基本条件※ ※ 正常下丘脑–垂体–睾丸性腺轴正常下丘脑–垂体–睾丸性腺轴

※ ※ 正常的精子发生成熟、储存及输出通道正常的精子发生成熟、储存及输出通道

※ ※ 正常血供、神经支配的外生殖器正常血供、神经支配的外生殖器

※ ※ 正常功能的附属性腺正常功能的附属性腺

现 状：现 状：

不育夫妇占 不育夫妇占 10~15%10~15%

　　　男、女方病因各占 　　　男、女方病因各占 50%50%

WHO:WHO: 　　 9090 年代 的重大问题年代 的重大问题 约约 8%8% 的不育比例 的不育比例 全球 全球 5~85~8 千万人有 千万人有

　　　　　　　　　　　生育问题　　　　　　　　　　　生育问题　　每年　　每年 22 百万对新婚不育夫妇，还百万对新婚不育夫妇，还 是一个重大负担是一个重大负担 ( Ca: 590( Ca: 590 万万 // 年，疟：一亿年，疟：一亿 // 年） 年）

男性不育症发生率男性不育症发生率 发达国家发达国家 5~8% 5~8% 发展中国家发展中国家 30%30% ；； 印度印度 9% 9%

喀麦隆喀麦隆 45%45%

日本占泌尿门诊新病人日本占泌尿门诊新病人 9.4%9.4% ；初诊多为；初诊多为 25~3425~34 岁岁 美国美国 10%10% 不育不育 20~25%20~25% 双方、双方、 20~25%20~25% 男方、男方、 50~60%50~60% 女方女方

男性不育分类男性不育分类临床表现 临床表现 绝对不育：完全没有生育力 绝对不育：完全没有生育力 相对不育：生育力低于怀孕所需相对不育：生育力低于怀孕所需 临界值临界值

发病过程 发病过程 原发不育 原发不育 : : 从未受孕从未受孕 继发不育继发不育 : : 生育、怀孕、流产后生育、怀孕、流产后连连 续续 33 年不孕年不孕

基线怀孕率基线怀孕率

正常夫妇 正常夫妇 每个月 怀孕率 每个月 怀孕率 25%25%

66 个月 怀孕率个月 怀孕率 75%75%

11 年 怀孕率年 怀孕率 90%90%

不育率 不育率 10~15%10~15%

不治疗的不育夫妇 不治疗的不育夫妇 怀孕率怀孕率 25~35%25~35%

其中 其中 22 年内年内 25%25%

22 年后年后 10%10%

男性不育病因男性不育病因

精子生成障碍精子生成障碍 精子输送通道病变精子输送通道病变 免疫性不育免疫性不育 精子不能正常排入女性生殖道内精子不能正常排入女性生殖道内 附属性腺异常附属性腺异常

一、 精子生成障碍一、 精子生成障碍（一）原发于睾丸损害（一）原发于睾丸损害 11 、 精索静脉曲张、 精索静脉曲张 发病率 发病率 8~20% 8~20% 不育中占 不育中占 40%40%

局部温度 局部温度 内分泌抑制 营养、供氧 内分泌抑制 营养、供氧

22 、 隐睾、 隐睾 新生儿中占 新生儿中占 3% 3% 双侧隐睾不育 双侧隐睾不育 90%90%

局部温度 局部温度 变态反应性睾丸炎 病理改变 变态反应性睾丸炎 病理改变

33 、 睾丸炎、 睾丸炎 主由腮腺炎病毒引起 细菌睾丸萎缩主由腮腺炎病毒引起 细菌睾丸萎缩

（（ 5%5% ） 生精上皮损害） 生精上皮损害

（二）、促性激素不足或增多的性腺功能低下（二）、促性激素不足或增多的性腺功能低下

11 、原发性促性激素不足、原发性促性激素不足

青春期前 睾丸小、软 第二性征缺乏 血 青春期前 睾丸小、软 第二性征缺乏 血 TT

22 、继发性促性激素不足 （垂体、不丘脑受损）、继发性促性激素不足 （垂体、不丘脑受损）

正常男性性征 睾丸萎缩、性功能正常男性性征 睾丸萎缩、性功能

33 、促性激素增多（双睾萎缩、双侧隐睾）、促性激素增多（双睾萎缩、双侧隐睾）

FSH FSH 、、 LH LH

（三）、其它内分泌激素分泌异常（三）、其它内分泌激素分泌异常

特发少精症（特发少精症（ FSH FSH LH LH 、 、 TT 正常正常））

无性人无性人 ( LH ( LH ) )

PRL PRL 甲状腺、肾上腺功能异常甲状腺、肾上腺功能异常

男性不育病因男性不育病因

精子生成障碍精子生成障碍 精子输送通道病变精子输送通道病变 免疫性不育免疫性不育 精子不能正常排入女性生殖道内精子不能正常排入女性生殖道内 附属性腺异常附属性腺异常

二、 精子输送通道病变二、 精子输送通道病变

（一）精子输送通道病变（一）精子输送通道病变 占不育中 占不育中 1~2%1~2%

辅查：无精子、精液辅查：无精子、精液 <1 ml<1 ml 、、 果糖（一）、果糖（一）、 PH PH

FSHFSH 、、 LHLH 、、 T T 均正常均正常

（二）生殖道感染（二）生殖道感染

淋菌、梅毒、淋菌、梅毒、 TBTB 、滴虫、白念、肝炎病毒、滴虫、白念、肝炎病毒 支原体、衣原体…支原体、衣原体…

生殖道感染、阻塞 生殖道感染、阻塞 不育 不育

精液中致病菌精液中致病菌 >1000 /ml>1000 /ml 、、 非致病菌非致病菌 > 10000 /ml > 10000 /ml 不育不育

性 传 播 疾 病性 传 播 疾 病STDSTD （（ Sexually transmitted diseaseSexually transmitted disease ）） 性接触为主要传播途径的传染病性接触为主要传播途径的传染病我国重点防治对象我国重点防治对象：梅毒、淋病：梅毒、淋病 (( 占占 60%~70%)60%~70%) 、、 生 殖器 疱疹、非淋尿道炎、尖锐湿生 殖器 疱疹、非淋尿道炎、尖锐湿疣疣 (( 占占 20%)20%) 、软下疳、性病肉芽肿、、软下疳、性病肉芽肿、 AIDS(8AIDS(8种种 ))

STDSTD 传播途径传播途径：：性接触、母婴传播、血制品传播性接触、母婴传播、血制品传播 19981998 年年 80%80% 感染来源于卖淫、夫妻间传播感染来源于卖淫、夫妻间传播占 占 18%~30%18%~30% 、同性恋感染、同性恋感染 STDSTD 增加最快（年 增加最快（年 增长增长 133.9%)133.9%)

（三）生殖道创伤（三）生殖道创伤

尿道损伤尿道损伤

医源性手术误伤医源性手术误伤

男性不育病因男性不育病因

精子生成障碍精子生成障碍 精子输送通道病变精子输送通道病变 精子不能正常排入女性生殖道内精子不能正常排入女性生殖道内 免疫性不育免疫性不育 附属性腺异常附属性腺异常

三 精子不能正常排入女性生殖道内三 精子不能正常排入女性生殖道内

11 、射 精 障 碍、射 精 障 碍

22 、尿 道 畸 形、尿 道 畸 形

33 、阳痿（、阳痿（ impotence)impotence) 勃起功能障碍勃起功能障碍 (erectile dysfuncti(erectile dysfuncti

on)on)

44 、外 伤、外 伤

男性不育病因男性不育病因

精子生成障碍精子生成障碍 精子输送通道病变精子输送通道病变 免疫性不育免疫性不育 附属性腺异常附属性腺异常 精子不能正常排入女性生殖道内 精子不能正常排入女性生殖道内

四、 附属性腺异常四、 附属性腺异常

前列腺：前列腺： 白蛋白 白蛋白 Zn ++ Zn ++

前列腺炎前列腺炎

精 囊精 囊：： 果糖 碱性果糖 碱性

男性不育病因男性不育病因

精子生成障碍精子生成障碍 精子输送通道病变精子输送通道病变 精子不能正常排入女性生殖道内精子不能正常排入女性生殖道内 附属性腺异常附属性腺异常 免疫性不育免疫性不育

五、免疫性不育五、免疫性不育 免疫屏障： 血睾屏障 淋巴细胞 免疫屏障： 血睾屏障 淋巴细胞 MM

男性免疫不育原因：男性免疫不育原因： 损伤、感染、阻塞、化学物质损伤、感染、阻塞、化学物质

男性免疫不育男性免疫不育 精子抗原精子抗原 女性免疫不孕女性免疫不孕

男性不育诊断男性不育诊断

一 、病史一 、病史

二 、体检二 、体检

正常睾丸容积正常睾丸容积 >15ml >15ml 如如 <11ml<11ml 则功能则功能

CDFI 示左侧精索静脉曲张及静脉血流频谱

三、精液检查三、精液检查

最基本 最基本 Lab testLab test 项目 正确收集方式项目 正确收集方式 （一）物理学检查（一）物理学检查 11 、量 、量 1.5~6ml(3~5ml) 1.5~6ml(3~5ml) 如如 <1ml <1ml 或或 >8ml>8ml 为为

异常异常 22 、色 灰白色、透明状或淡黄色、色 灰白色、透明状或淡黄色 黄棕色、血精黄棕色、血精 33 、液化 、液化 5~255~25 分钟（分钟（ 1515 分钟）分钟） 44 、、 PHPH 值 值 7.2~7.87.2~7.8

(( 二二 )) 、镜检、镜检 11 、数量、数量 66千万千万 ~2~2亿亿 /ml /ml

< 2< 2亿 亿 /ml /ml 受孕率受孕率 无精、多精症 无精、多精症 22 、活动力、活动力 不动—不动— 00级 原地活动— 级 原地活动— 11级级 缓慢向前活动— 缓慢向前活动— 22级级 中速直线活动— 中速直线活动— 33级级 高速直线活动— 高速直线活动— 44级级 33 、形态、形态 蝌蚪形 畸形蝌蚪形 畸形 <20% <20%

如如 >40%>40% 受孕率受孕率

CDFI 阴茎海绵体动脉

（三）、精浆生化（三）、精浆生化

果糖 果糖

LDH—XLDH—X同工酶 同工酶

Zn++Zn++

精液分析结论精液分析结论

正常精液：正常精液：少精子症： 密度少精子症： 密度 <20<20101066/ml/ml

弱精子症： 弱精子症： a + ba + b级级 <50%<50% 或或 <25%<25%

畸形精子： 头部形态正常畸形精子： 头部形态正常 <30%<30%

无精子： 射出精子中无精子无精子： 射出精子中无精子无精液： 无精液排出无精液： 无精液排出

四、睾丸活检四、睾丸活检 评估睾丸生精功能评估睾丸生精功能

鉴别梗阻或梗阻性无精鉴别梗阻或梗阻性无精

局麻取材 局麻取材 1~2mm1~2mm

五、精道造影检查五、精道造影检查

观察精道病变和通畅度观察精道病变和通畅度

局麻 局麻

输精管固定、穿刺、注入造影剂输精管固定、穿刺、注入造影剂

摄片摄片

六、内分泌学检查六、内分泌学检查

血 血 PRLPRL 、、 FSH FSH 、、 LH LH 、 、 T T 、、 E2E2 检查、检查、

激素动力学检查激素动力学检查

七、免疫不育检查七、免疫不育检查 不育者的血 （男不育者的血 （男 3~36% 3~36% 、女 、女 8~26% ) 8~26% )

宫颈粘液宫颈粘液 (5~30%) (5~30%) 精浆中精浆中 (30~90%) (30~90%)

精子表面精子表面 (30~90%)(30~90%)

如血、宫颈粘液中如血、宫颈粘液中 AsAb AsAb 受孕率很低受孕率很低

自发流产率高自发流产率高

男性不育症的治疗男性不育症的治疗一、改善生精功能一、改善生精功能 11 、手术、手术

精索精索 VV 曲张 术后一年精子质量改善率曲张 术后一年精子质量改善率 50%50%

、受孕率达、受孕率达 30% 30%

隐睾 隐睾 22 岁前手术岁前手术

22 、药物、药物

促性激素治疗 促性激素治疗 HCG HCG 青春期后青春期后

HMG HMG 青春期前青春期前

脉冲式 脉冲式 GnRH — GnRH — 人工下丘脑人工下丘脑

LHRH-A LHRH-A FSH FSH LH LH T T

睾酮反跳治疗 庚酸睾酮睾酮反跳治疗 庚酸睾酮

其 它 克罗米芬 溴隐停其 它 克罗米芬 溴隐停

二、提高精子活动力二、提高精子活动力 抗感染抗感染 精子洗涤、‘上游 ’ 技术精子洗涤、‘上游 ’ 技术

三、解除精道梗阻手术 先天梗阻感染 效差男扎后再通 AsAb +、效差

四、免疫不育四、免疫不育 Condom Condom 精子洗涤 免疫抑制治疗精子洗涤 免疫抑制治疗

五、非特异性治疗五、非特异性治疗

VitcVitc 、、 ViteVite 、、 Zn++Zn++

六、人工受精 六、人工受精 AAII AID(AID( 供者精子） 供者精子） AIH(AIH( 丈夫精丈夫精子子））

再见，谢谢！再见，谢谢！