* Int. J Cancer, 2006 Nov 15; 119 (10): 2417-22

Рак молочной железы составляет 10% мировой онкологической заболеваемости, и нет такой популяции, в которой бы риск развития данной формы рака был действительно минимальный. По данным Miller M., в 2000 году доля пожилых и преклонного возраста людей составляла приблизительно 14% в мировом сообществе, а к 2050 году это число может составить 25% и более. В развитых странах 46% случаев рака регистрируется в возрастной группе людей старше 64 лет, а в 2050 году ожидается до 71%. Ссылаясь на прогноз Всемирной Организации Здравоохранения, увеличение роста народонаселения и старение человеческой популяции могут стать причиной роста онкологических заболеваний к 2020 году до 15 млн. и 10 млн. смертельных исходов. В 2009 году в России заболело РМЖ 52 469 тыс. женщин (20%), а 23 167 тыс. женщин (17%) умерло от данной формы рака. Тенденции, определяющие показатели заболеваемости и смертности при РМЖ, являются отражением многих составляющих, включая и скрининговые программы, которые были внедрены в различных странах мира во второй половине прошлого века.

В основном показатели смертности в течение прошлого столетия во многих странах мира продолжали расти, и только в последние 10-15 лет обозначилась серьёзная тенденция снижения смертности от РМЖ в ряде стран мира. Неудачу предотвратить рост заболеваемости можно объяснить отсутствием успеха в понимании точных механизмов канцерогенеза в молочной железе и роли факторов, определяющих риск. В настоящее время можно говорить, что удалось достичь определённого успеха в снижении смертности от РМЖ, но для состояния полной удовлетворённости ещё далеко, т.к. необходимо проведение исследований, способных положительно повлиять на снижение заболеваемости.

Тенденции заболеваемости, выживаемости и смертности от РМЖ в 10 европейских странах за период с 1970 по 2005 годы

• Рост показателей выживаемости, рост заболеваемости и снижение или стабилизация смертности (Швеция, Финляндия)

• Незначительный рост выживаемости, отмечаемый рост заболеваемости и незначительное снижение смертности (Дания, Голландия, Франция)

• Увеличение сроков выживаемости, заметное снижение смертности и наметившаяся тенденция к стабилизации заболеваемости (Великобритания)

• Заметный рост показателей выживаемости, стабилизация или снижение смертности и умеренный рост заболеваемости (Испания, Италия)

• Стабильные показатели выживаемости, рост заболеваемости и смертности (Эстония)

*Int. J Cancer, 2006 Nov 15; 119 (10): 2417-22.

Заболеваемость РМЖ в США

• Рост заболеваемости РМЖ в США в период 1990-1998 гг. составил 1,7% в год

• Снижение заболеваемости на 1% в год в период 1998-2003 гг.

• Существенные снижения заболеваемости РМЖ в 2003 г. на 7%

• Снижение заболеваемости отмечено как для рака in situ (5,5%), так и для инвазивных форм рака (7,3%)

• Снижение заболеваемости было более очевидным у женщин старше 50 лет

• Снижение заболеваемости эстроген-рецептор положительными опухолями составило 8%, а эстроген-рецептор отрицательными – 4%

• В возрастной группе женщин 50-69 лет снижение заболеваемости с учётом фактора эстроген-рецепторов составило 12% (Ravdin P.M., Cronin K.A. et al National Cancer Institute;Harbor UCLA Medical Center 2004)

* Ravdin P.M., Cronin K.A. et al National Cancer Institute; Harbor UCLA Medical Center 2004

Заключение: увеличение сроков выживаемости при РМЖ, наблюдаемое в большинстве западных стран, можно объяснить более совершенными методами лечения, мероприятиями по ранней диагностике или за счёт времени опережения. Активная ранняя диагностика (скрининг) оказывает воздействие как на заболеваемость, так и на выживаемость. *

*Int. J Cancer, 2006 Nov 15; 119 (10): 2417-22.

По данным одних авторов, маммографический скрининг влияет на снижение показателей смертности от РМЖ в 46% случаев, а адьювантные методы терапии, такие как химиотерапия и применения тамоксифена, ответственны за снижение смертности в 54% случаев. Полученные результаты по семи исследованиям, охватившим более 500 000 женщин, говорят о снижении смертности от РМЖ в пределах 25% в группе приглашённых на скрининг. При более углублённом анализе группой экспертов было сделано заключение, что у женщин в возрасте 50-69 лет в результате маммографического скрининга произошло снижение смертности на 35%. Для женщин 40-49 лет очевидные доказательства снижения смертности весьма ограничены и, скорее всего, снижение происходит только через 10-12 лет после начала скрининговой программы, т.е. среди женщин, которые достигают возраста 50 лет.

Результаты маммографического скрининга в Великобритании в 2003-2004 гг. (NHS Breast Cancer- Programme)

Число приглашенных на дообследование

Выявленные случаи рака Инвазивный рак

Рак in situ и микроинвазивный рак

Возрастные группы

Число участниц скрининга

Абсолютное число женщин, % от числа женщин, приглашённых на скрининг

Количество на 1 000 женщин, прошедших скрининг

Число выявленных случаев рака

На 1 000 женщин, прошедших скрининг

На 1 000 женщин, прошедших скрининг

Моложе 50 лет

37 154 3 021 (8,%) 6,3 235 5 2

50-64 1 403 375 72,495 (5,%) 7,1 10,033 6 2

65-70 201 029 9,261 (4.6%) 11,7 2 354 10 2

71 и старше 43 037 2 469 (5,7%) 15,7 677 13 3

Общее число участниц скрининга (все возраста)

2 684 595 87,246 (5,2%) 7,9 13 299 6 2

Результаты маммографического скрининга в Швеции (анализ по 13 графствам)

Раунды скрининга

Участие населения в скрининге (%)

Число приглашенных на дообследование (%)

Степень обнаружения РМЖ на 1 000 осмотренных женщин

Снижение смертности от РМЖ в результате скрининга

1-й раунд ≈ 75% 4-5% 5 случаев на 1 000 осмотренных женщин

≈ 45%

2-й раунд ≈ 75% ≈ 3% 4 случая на 1 000 осмотренных женщин

Снижение смертности в результате скрининга оценивается в 40-45%

472 женщины должны пройти МГ-обследование для спасения 1 женщины

Cancer Epidemiol Biomar Kers Prev. 2006 Jan; 15 (1): 45-51

В России РМЖ занимает 1-е место в структуре онкологической заболеваемости женского населения в возрастной группе 40-85 лет и 2-е место в возрастной группе 15-39 лет. Максимальная доля РМЖ в 2007 г. отмечена в возрастной группе 40-54 года (29,7%).В 2007 году было принято решение начать популяционный скрининг в Республике Татарстан ( г. Казань). Основные показатели состояния онкологической помощи в республике представлены на следующем слайде.

Основные показатели состояния онкологической помощи населению Татарстана при РМЖ в 2004-2008 гг.

год Экономический р-н, республика

Распределение вновь выявленных б-х по стадиям заболевания, %

Абсолютное число вновь выявленных б-х

Летальность на 1-м году после уст-я д-за, %

Морфологическая верификация вновь выявленных б-х, %

Б-е, выявленные при профосмотрах от вновь выявленных б-х, %

Б-е, находившиеся под наблюдением 5 лет и более

I-II III IV Стадия не установлена

Абс. Структура, %

2004

Приволжский Федеральный округ: Республика Татарстан

59,5 26,3 11,5 2,7 1119 11,2 88,7 17,7 4853 19,8

2005 59,8 27,5 10,8 1,8 1141 12,9 91,7 18,0 5199 20,1

2006 58,7 31,7 11,0 0,6 1221 9,9 94 17,4 5461 20,2

2007 60,9 27,0 11,5 0,6 1166 9,9 96,3 21,4 5734 19,9

2008 62,7 27,6 8,6 1,1 1321 8,3 95,4 19,3 6128 20,0

Цель и задачи программы • Активное выявление предопухолевых и опухолевых

образований молочной железы на ранних стадиях развития

• Добиваться максимального охвата женского населения, подлежащего скринингу

• Снижение смертности населения Республики Татарстан от рака молочной железы

Скрининг РМЖ предусматривает следующие этапы развития:

I этап популяционного скрининга – на основании визуального осмотра молочных желез с помощью маммографического исследования деление на подгруппы здоров\болен. Создание базы данных всех участников скрининга;

II этап – уточняющая диагностика (цитологическое исследование, биопсия, УЗИ);

III этап – формирование групп диспансерного наблюдения и прослеженность;

IV этап – организация лечения выявленных больных;

С целью организации потока практически здорового населения для участия в скрининге был создан координационный центр. В задачи центра входит организация информационной кампании с привлечением средств массовой информации города, проведение кампании в медицинских учреждениях, привлечение административных ресурсов районов и крупных предприятий города для приглашения женщин на маммографический скрининг. Сотрудники центра, используя телефон горячей линии, проводят адресное телефонное обращение к женщинам. Надо отметить, что наиболее эффективным методом с точки зрения доходчивости сообщаемой информации и затратных средств, рассматриваются информационные листовки, распространяемые по почтовым ящикам.По данным сотрудников координационного центра, доля женщин, принявших участие в скрининге после получения приглашения колеблется от 10 до 25% и имеет сезонные отличия. Летом – “мёртвый” сезон.

Референс-центр

• Интерпретация маммографических снимков

• Консультативная помощь и контроль качества

• Обучение и стажировка

• Ведение регистра женщин, участвующих в скрининге

• Создание “Горячей линии” для пациентов

Организованная программа скрининга рака молочной железы г. Казани за 2008-2009 гг.Численность постоянного населения г. Казани 1 130717, женское население – 620873,

женщин в возрасте 50-69 лет - 148055 Возрастные группы

Районы г. Казани

Казань Авиастроительный

Вахитовский Кировский Московский Ново-Савиновский

Приволжский Советский

50-54 5 167 3 021 4 440 5 391 10 015 9 469 10 736 48 239

55-59 3 736 2 844 3 823 5 285 8 577 8 629 8 866 41 760

60-64 1 681 1 574 1 983 3 001 3 934 4 262 4 593 21 028

65-69 3 160 2 916 3 687 5 139 6 280 7 339 8 507 37 028

Всего женщин 50-69 лет

13 744 10 355 13 933 18 816 28 806 29 699 32 702 148 055

Всего женщин, проживающих в районах Казани всех возрастных групп

60 267 47 305 58 994 73 785 114 587 118 538 147 397 620 873

Количество женщин 50-69 лет, прошедших скрининг в 2008-2009 гг. (% к общему числу)

806 (5,9%) 1 000 (9,7%)

754 (5,4%)

1 597 (8,5%)

4 087 (14,2%)

3 992 (13,4%) 8 904 (27,2%)

21 140 (14,3%)

Соотношение женщин, прошедших маммографический скрининг по возрастным группам в период 2008-2009

гг.*

Возраст 2008 год 2009 год

50-54 42,9 36,7

55-59 32,1 32,4

60-64 15,5 21,1

65-69 9,5 9,8

*В % соотношении

Классификация результатов маммографии

• При оформлении заключения маммографического исследования врачи-рентгенологи используют систему Bi-RADs (the breast imaging reporting and data system).

• Система включает в себя 6 категорий (0-5) и была разработана для стандартизации терминологии, используемой при описании маммографических снимков, а также для совершенствования передачи информации и выработки рекомендаций.

Bi-RADs (The breast imaging reporting and data System)

Category Assessment Recommendation

0 Incomplete study Need additional imaging evaluation and\or prior mammograms for comparison

1 Negative Routine screening

2 Benign findings Routine screening

3 Probable benign findings Initial short-interval follow-up to establish stability

4 Suspicious abnormality Subdivisions: optional to each, facility, will allow meaningful practice audit

4A Low suspicion for malignancy

4B Intermediate suspicion for malignancy Biopsy should be considered

4C Moderate concern but not classic for malignancy

5 Highly suggestive of malignancy Appropriate action should be taken

6 Known, biopsy-proven malignancy Appropriate action should be taken

American College of Radiology, Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADs), 4th edn. American College of Radiology, Reston, 2003

Категория Заключение Рекомендации

0Незавершённое исследование Необходима дополнительная оценка

изображения и/или предыдущая маммограмма для сравнения

1 Отрицательное Рутинный скрининг

2 Доброкачественные находки Рутинный скрининг

3 Вероятно доброкачественное образование Первоначальная прослеженность в течение короткого интервала времени для установления стабильности

4 Подозрительная не норма

4А Слабое подозрение на злокачественность

4В Промежуточное подозрение на злокачественность

Должен рассматриваться вопрос о биопсии

4С Умеренная обеспокоенность, но не в классическом виде по поводу злокачественности

5 Сильное подозрение на злокачественность Должны быть предприняты соответствующие меры

6 Злокачественность, доказанная на биопсии Должны быть предприняты соответствующие меры

American College of Radiology, Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADs), 4th edn. American College of Radiology, Reston, 2003

Результаты скрининга рака молочной железы за 2008 г. в г. Казани и г. Набережные Челны

Город Количество обследованных женщин

Число женщин, нуждающихся в дообследовании

0 категорияBI RADs

Без патологии

I категорияBI RADs

Имеющие патологию доброкачественного характера

II категорияBi RADs

Имеющие патологию скорее всего доброкачественного характера

III категорияBI RADs

Имеющие патологию скорее всего злокачественного характера

IV категорияBI RADs

Имеющие патологию злокачественного характера

V категорияBI RADs

Казань 8 724 0 5 836 302 484 111 50

Набережные Челны (мобильный маммограф)

2 968 0 2 644 104 254 6 6

Общее число 11 692 0 8 480 406 738 117 56

Результаты скрининга рака молочной железы за 2009 г. в г. Казани

Год Кол-во обследованных женщин

Число женщин, нуждающихся в дообследовании

0 категория Bi RADs

Число женщин без выявленной патологии

I категория Bi RADs

Имеющие патологию доброкачественного характера

II категория Bi RADs

Имеющие патологию скорее всего доброкачественного характера

III категория Bi RADs

Имеющие патологию скорее всего злокачественного характера

IV категория Bi RADs

Имеющие патологию злокачественного характера

V категория Bi RADs

2009 13 000 27 11 794 295 732 57 95

Размеры выявленных образований в результате скрининга РМЖ в г. Казани в 2009 г.

Число случаев Микрокальцинаты

Злокачественные образования менее 5 мм

Злокачественные образования 6-10 мм



Злокачественные образования более21 мм

79 случаев доказаны и прооперированы (из них 66 случаев доказаны цитологически, 3 случая – стереотоксической биопсией, 3 случая с помощью ABBI, 6 случаев с помощью секторальной резекции, 1 случай – УЗИ)

1 случай 5 случаев 13 случаев 18 случаев 14 случаев 25 случаев

Заболевания I-II стадии составили 55 случаев (69,6% из всех доказанных случаев РМЖ); III-IV стадии – 24 случая (30,4%). Без поражения лимфоузлов – 50 случаев или 63,3% из доказанных РМЖ.

Распределение выявленных случаев РМЖ в результате скринига по классификации TNM в соответствии с возрастными группами (2009 г.)


50-54

T1N0M0 – 7T2N0M0 – 4T2N2M0 – 1T4NxM0 – 1T4N1M0 – 1T4N2M0 – 1

55-59

T1N0M0 – 7T1N1M0 – 1T1N2M0 – 1T2N0M0 – 4T2N1M0 – 7T2N2M0 – 2T4N1M0 – 3T4N2M0 – 1

60-64

TisN0M0 – 1T1N0M0 – 11T1N1M0 – 2T2N0M0 – 1T2N1M0 – 1T4N0M0 – 2T4N1M0 – 1T1N2M0 – 2

65-69

T1N0M0 – 4T1N1M0 – 2T1N0M0 – 4T2N2M0 – 1T4N0M0 – 2T4NxM0 – 1T4N1M0 – 1T4N2M0 – 1

Всего

15 26 21 16

Результаты ранней диагностики РМЖ в г. Казани в 2009 г. (обращение за дополнительными обследованиями, число хирургических вмешательств, гистологически

подтверждённый диагноз по возрастным группам женского населения)

Вид обследования 50-54 года 55-59 лет 60-64 года 65-69 лет 50-69 лет

Секторальная резекция м.ж.

1 (1) 1 (1) 7 (3) 1 10 (5)

АВВI 5 (3) 3 (1) 1 2 (1) 11 (5)

Стереотаксическая трепанбиопсия

4 5 5 (3) 3 (1) 17 (4)

Физикальный осмотр+ цитология

18 (13) 27 (23) 15 (15) 15 (13) 75 (64)

УЗИ с цитологией 1 0 1 (1)* 0 2 (1)

УЗИ+ физикальный осмотр+цитология

6 4 0 1 11

Нет данных или отказ от дообследования

12 11 11 9 43

* - в скобах указаны случаи выявленного рака из общего количества диагностических манипуляций

Результаты организованного скрининга РМЖ в Финляндии за период 2006 и 2007 гг.*

2006 информация по 405 районам из 416

Возрастные группы Численность популяции

Количество приглашённых участников скрининга

Число прошедших скрининг Двухгодичная программа

N N % от числа участников Число приглашённых в 2005 или 2006 гг.

Охват населения, %

50-54

55-59

60-64

65-69

всего

196 315

206 256

160 643

138 500

701 714

118 455

85 084

29 480

11 791

244 810

101 842

73 743

25 516

10 099

211 200

86,0

86,7

86,6

85,7

86,3

195 025

205 956

56 697

26 008

483 686

99,3

99,9

35,3

18,8

68,9


50-54

55-59

60-64

65-69

всего

188 989

198 101

174 784

131 844

693 718

11 043

80 411

64 987

21 184

277 625

93 989

68 562

54 680

17 202

234 433

84,6

85,3

84,1

81,2

84,4

Двухгодичная программа

Число приглашённых в 2006 или 2007 гг.

Охват населения, %

188 645

198 587

91 220

35 359

513 811

99,8

100,2

52,2

26,8

74,1

*Finnish Cancer Registry - Institute for Statistical Epidemiological Cancer Research. Cancer in Finland 2006 and 2007. Cancer Statistics of the National Institute for Health and Welfare (THL)

Организованный скрининг РМЖ в Финляндии за 2006-2007 гг. Количество участниц скрининга, обращение за дополнительным обследованием, количество хирургических вмешательств и гистологически подтверждённый диагноз по возрастным группам*



Число женщин, принявших участие в скрининге

Обращаемость за дополнительными обследованиями

Дополнительная маммография

Ультразвук Пункционная биопсия

Хирургическое вмешательство

Гистологическое заключение

Доброкачественное

Злокачественное

Не установлено

N % N % N % N % N % N % N % N %

50-54 101 842 2 761 2,71 2 096 2,06 2 459 2,41 311 0,31 569 0,56 133 0,13 430 0,42 6 0,01

55-59 73 743 1 448 1,96 1 213 1,64 1 241 1,68 177 0,24 391 0,53 54 0,07 334 0,45 3 0,00

60-64 25 516 566 2,22 491 1,92 468 1,83 45 0,18 185 0,73 20 0,08 162 0,63 3 0,01

65-69 10 099 214 2,12 207 2,05 193 1,91 35 0,35 83 0,82 6 0,06 77 0,76 - -

всего 211 200 4 989 2,36 4 007 1,90 4 361 2,06 568 0,27 1 228 0,58 213 0,10 1 003 0,47 12 0,01


50-54 93 989 2 616 2,78 1 851 1,97 2 354 2,5 278 0,30 505 0,54

Гистологическое заключение

доброкачественное

Злокачественное

Не установлено

N % N % N %

135 0,14 363 0,39 7 0,01

55-59 68 562 1 397 2,04 1 015 1,48 1 234 1,80 130 0,19 366 0,53 50 0,07 314 0,46 2 0,00

60-64 54 680 1 079 1,97 858 1,57 976 1,78 91 0,17 363 0,66 42 0,08 318 0,58 3 0,01

65-69 17 202 450 2,62 397 2,31 416 2,42 64 0,37 203 1,18 13 0,08 190 1,10 - -

всего 234 433 5 542 2,36 4 121 1,76 4 980 2,12 563 0,24 1 437 0,61 240 0,10 185 0,51 12 0,01

*Finnish Cancer Registry - Institute for Statistical Epidemiological Cancer Research. Cancer in Finland 2006 and 2007. Cancer Statistics of the National Institute for Health and Welfare (THL)

Documents

* Int. J Cancer, 2006 Nov 15; 119 (10): 2417-22