Тезисы IV Междисциплинарного научного конгресса "Человек и алкоголь"

ÌÀÒÅÐÈÀËÛ 3-ÃÎ ÌÅÆÄÈÑÖÈÏËÈÍÀÐÍÎÃÎÐÎÑÑÈÉÑÊÎÃÎ ÊÎÍÃÐÅÑÑÀ

«×ÅËÎÂÅÊ È ÀËÊÎÃÎËÜ(ÀËÊÎÃÎËÜÍÛÅ ÁÎËÅÇÍÈ)»

23–24 àïðåëÿ 2009 ã.

ÑÀÍÊÒ-ÏÅÒÅÐÁÓÐÃ2009

Человек и алкоголь (алкогольные болезни) : материалы 3-го междисциплинар-ного российского конгресса 23–24 апреля 2009 г. — СПб., 2009. — 95 с.

Компьютерная верстка и подготовка оригинал-макета Т. Руксина, И. Илюхина

Подписано в печать 17.04.2009. Формат бумаги 60 × 901/8.Бумага офсетная. Печать офсетная. Тираж 300 экз.

ГЛУБОКОУВАЖАЕМЫЕЧИТАТЕЛИ!

В организации 3-го междисциплинарногороссийского конгресса «Человек и алкоголь(алкогольные болезни)» приняли участиеКомитет по здравоохранению ПравительстваСанкт-Петербурга, Санкт-Петербургскийгосударственный медицинский университетим. академика И. П. Павлова, Санкт-Петер-бургская государственная медицинскаяакадемия им. И. И. Мечникова. В организа-ционный комитет конгресса вошли ведущиеспециалисты разных направлений медици-ны. Это обусловлено тем, что основная зада-ча конгресса — объединить усилия всехклиницистов и ученых, которые в своей на-учной и клинической работе касаются про-блем зависимостей.

В программу конгресса вошли медико-со-циальные, психологические, наркологиче-ские, психиатрические проблемы зависимо-стей. Самостоятельные симпозиумы посвя-щены клиническим, психологическим исоциальным проблемам болезней зависимо-сти у детей и подростков, в акушерстве.Много внимания уделено системным и орга-носпецифическим влияниям болезней зави-

симости на организм человека, развитию ипрогрессированию заболеваний коморбид-ных аддиктивным расстройствам. Вновь за-трагивается вопрос о разнонаправленномвлиянии алкоголя на организм человека.Большое число работ посвящены очень ак-туальному направлению — нарушениямпищевого поведения и пищевым аддикциям.В рамках конгресса рассматриваются концеп-туальные подходы к аддиктивным расстрой-ствам, включающие как общебиологиче-ские, так и социальные, этические, популя-ционные механизмы.

Организаторы и научный комитет кон-гресса надеются, что этот форум найдет ши-рокий отклик у специалистов разных на-правлений медицины и других областей зна-ний о человеке. Кроме того, мы надеемся,что нашими совместными усилиями будетвнесет вклад в развитие и продвижение зна-ний о проблемах зависимостей в практиче-скую деятельность здравоохранения, образо-вания, социального обеспечения и других об-щественно значимых направлений.

Организационный комитет конгресса

ОБЗОРЫИ ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

ПРИСТРАСТИЕ К МЕДИЦИНЕ КАК ВАРИАНТАДДИКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ

Н. П. Ванчакова1, К. В. Рыбакова1, А. П. Попов2

1Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова2Клиническая больница № 122, Санкт-Петербург

Введение. В настоящее время отмечаетсяувеличение частоты аддиктивной патоло-гии, не связанной с употреблением психоак-тивных веществ [1–3]. В группе таких ад-дикций описаны и квалифицированы каксамостоятельные расстройства компьютер-ные зависимости, патологическая склон-ность к азартным играм (гемблинг), аддик-тивное стремление совершать покупки(шопоголизм), работоголизм, аддикция фи-зических упражнений (спортивная), пище-вые аддикции и др. [2]. Значительно менееизучены аддикции, при которых возникаетзависимость от «медицинской среды»,включающей контакт с врачом, участиев диагностическом процессе и прием меди-каментов. Таких больных часто наблюдаютв общесоматической практике, но не всегдаоценивают как пациентов с аддиктивной па-тологией.

Результаты и их обсуждение. СогласноВ. Д. Менделевичу (2003), любое сверхцен-ное увлечение, при котором объект увлече-ния или деятельность становится опреде-ляющим вектором поведения человека, от-тесняющим на второй план или полностьюблокирующим любую иную деятельность,может быть определено как аддиктивное[4]. С использованием этой точки зрениябыл проанализирован поток больных, обра-тившихся в течение года в психосоматиче-ский центр клинической больницы № 122.Была выявлена группа больных с пристра-стием к медицине, отвечающая критериямзависимого поведения. Кроме вышепере-

численных, они имели следующие особен-ности поведения:

1) частые обращения к различным спе-циалистам для получения консультативнойпомощи;

2) употребление значительного числа со-матотропных препаратов вне зависимостиот их эффективности;

3) приверженность к диагностическимпроцедурам, в том числе сопровождющимсянеприятными, болезненными ощущениями;

4) требование проведения «активного»лечения, под которым понимали, как пра-вило, инвазивные методы (внутривенноевведение препаратов, методы гемосорбции,мониторное очищение кишечника и др.).

Эти признаки входят в диагностическоеполе ипохондрического расстройства (груп-па соматоформных расстройств). Однако бо-лее пристальное изучение данного контин-гента больных установило присутствие чертсходства с синдромами зависимости. В от-личие от пациентов с ипохондрическимирасстройствами, крайне осторожно относя-щихся к назначению новых препаратов,данная категория больных педантично сле-дует назначениям врачей, принимая боль-шое количество лекарств, в том числе и от-носящихся к одной химической группе, какбы «суммируя» препараты. Еще одной осо-бенностью данной категории больных былото, что оплата медицинских услуг не оказы-вала сдерживающего влияния. Даже при ог-раниченных ресурсах пациенты не прекра-

4

щали лечение и дополнительные обследова-ния. Они отказывали себе во многомнеобходимом и сэкономленные средстватратили на удовлетворение «аддиктивнойпотребности». К дифференциально-диагно-стическим критериям пристрастия к меди-цине можно отнести выраженную гиперкон-формность, выявленную у таких пациентов.

Больные с «аддикцией от медицины»охотно соглашались на увеличение доз и ко-личества принимаемых препаратов, дообс-ледования и дополнительные консульта-ции. Попытки же ограничить обследованияи прием лекарственных средств наталкива-лись на реакцию раздражения и приводилик прекращению контактов с врачом и пере-ходу к другому врачу. Потребление огром-ного количества препаратов рассматрива-лось ими не как возможная причина ухуд-шения самочувствия, а как аргумент впользу продолжения участия в обследова-нии и необходимости назначения новыхсредств. Эти признаки отличали аддиктив-ных больных от пациентов с соматоформны-ми расстройствами, которые настороженноотносятся к новым назначениям, увеличе-нию дозы и стремятся навязать врачу своипредставления о лечебном процессе.

Обратило на себя внимание и то, чтоулучшение состояния пациентов «зависи-мых от медицины» с большой долей вероят-ности возникало на назначение каждого но-вого препарата; в то время как больные сипохондрическими расстройствами поло-жительно реагируют на результаты иссле-дований и неспецифический психотерапев-тический подход консультирующих врачей.

Кроме того, к таким больным в качествебезусловно значимых для диагностики дан-ного вида поведенческой зависимости мож-но применить критерии предложенныев 1990 г. I. Marks:

1. Побуждение к контрпродуктивной по-веденческой деятельности (тяга).

2. Нарастающее напряжение, пока дея-тельность не будет завершена.

3. Завершение данной деятельности не-медленно, но ненадолго снимает напряжение.

4. Повторная тяга и напряжение черезчасы, дни или недели (симптомы абстинен-ции).

5. Внешние проявления уникальны дляданного синдрома аддикции.

6. Последующее существование опреде-ляется внешними и внутренними проявле-ниями (дисфория, тоска).

7. Гедонистичекий оттенок на раннихстадиях аддикции.

Следует подчеркнуть, что выделение та-кого вида аддиктивного поведения являетсяважным не только с позиции феноменоло-гии, но и с практической точки зрения. Осо-бую проблему у таких пациентов представ-ляют свойственные им отсутствие контролялабораторных показателей и лекарствен-ных интеракций во время лечения, а такжеполипрагмазия и осложнения вследствиеприема большого количества безрецептур-ных препаратов (НПВП, мочегонных, сла-бительных средств, â-блокаторов, антибио-тиков и др.). Сочетание таких признаков,как аддиктивные особенности личности па-циента, отсутствие «координирующего»звена при наличии большого количестваконсультаций разных специалистов и дос-тупность лекарственных препаратов, приво-дило к нарушениям, могущих расценивать-ся как осложнения, в которых можно ус-мотреть и ятрогенный аспект. Выявлениепациентов с «зависимостью от медицины»затруднено из-за их тенденции «дрейфо-вать» по медицинским учреждениям. В свя-зи с этим представляется целесообразнымвнедрение в общемедицинскую практикумотивационного интервью [5]. Помимо ди-агностических целей, применение интервьюпозволяет улучшить комплаенс с больнымии провести первичную коррекцию наруше-ний, связанных с аддиктивным поведением.

Кроме больных с «аддикцией от медици-ны», самостоятельную и сложную группупациентов в практике психосоматическихцентров составляют больные с патомимия-ми. В структуре психопатологических рас-стройств патомимий один из центральныхфеноменов — потребность находиться в ус-ловиях медицины ценой повреждения тела.Представляется целесообразным анализэтих пациентов с использованием критери-ев аддиктивных расстройств, так как стрем-ление причинять себе вред может быть тес-но связано с «аддикцией к медицине».

Клинический пример. Больная З.,68 лет, на протяжении последних 6 лет на-стойчиво консультировалась у различныхспециалистов по поводу повышения артери-ального давления до 190/100 мм рт. ст., пе-риодически возникающей тошноты, каксвязанной, так и не связанной с приемомпищи, полиморфных болей в шейном игрудном отделе позвоночника, под правойлопаткой. Регулярно посещала кардиолога,

5

ОБЗОРЫ И ОРИГИНАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

гастроэнтеролога, невролога. За 2008 г.5 раза делала фиброгастроскопию, 4 разагоспитализировалась в различные сомати-ческие стационары Санкт-Петербурга. Со-матический диагноз: ИБС, стенокардия на-пряжения II ФК, гипертоническая болезньII ст., риск ССО 2, поверхностный гастрит,гипохромная анемия, распространенный ос-теохондроз позвоночника. В разное времялечащими врачами были назначены тринитропрепарата, два â-блокатора, два анта-цидных препарата, препарат железа, несте-роидный противовоспалительный препарат,противосудорожный препарат, два антиде-прессанта (седативный и сбалансирован-ный), нейролептик, гипнотик, два препаратаиз группы ноотропных, витамины группы В(всего 17 препаратов), которые пациенткапринимала одновременно. Была направленатерапевтом на консультацию к психотера-певту в связи с трудностями лечения.

В психическом статусе выявлено умерен-но выраженное тревожно-депрессивное на-строение, начальные проявления психоор-ганического синдрома без признаков демен-ции. Отмечено гиперконформное поведение,ориентированное на проведение дополни-

тельных обследований. Считала, что «нуж-но назначить еще что-нибудь». Эти выска-зывания носили сверхценный характер. Об-суждать вопрос о пересмотре всей терапииотказалась, раздражалась, плакала, говори-ла, что без лекарств пропадет, просто нехватает еще какого-то препарата, которыйнормализует состояние. Анализ анамнеза исоциальных характеристик поведения уста-новил, что пристрастие к медицине сталоведущим вектором поведения, все другиебыли оттеснены, так как больная их помес-тила в далекое будущее, когда поправитсяот своих многочисленных недугов.

Заключение. Учитывая вышеизложен-ное, несомненной является необходимостьдальнейшего изучения вопроса с целью:

1) выделения и описания личностных ха-рактеристик, представленной группы боль-ных;

2) разработки критериев диагностики идифференциальной диагностики «зависимо-сти от медицины»;

3) создания инструмента, позволяющегопроводить скрининг-диагностику и коорди-нировать усилия врачей-специалистов длявыявления и лечения таких больных.

Литература

1. Бобров А. Е. Азартное расстройство (патологическаясклонность к азартныи играм) / А. Е. Бобров; при участииО. С. Антиповой. — М. : ИД «МЕДПРКТИКА-М», 2008. —268 с.

2. Егоров А. Ю. Нехимические зависимости /А. Ю. Егоров. — Речь, 2007. — 190 с.

3. Marks I. Behavioural (non-chemical) addictions /I. Marks // British J. Addict. — 1990. — Vol. 85. —P. 1389–1394.

4. Менделевич В. Д. Наркозависимость и коморбид-ные расстройства поведения / В. Д. Менделевич. — М. :МЕДпресс-информ, 2003. — 328 с.

5. Балашова Т. Н.Применение техник мотивацион-ного интервью в работе с пациентами, имеющими алко-гольные проблемы / Т. Н. Балашова, Л. Собелл // Обо-зрение психиатрии и медицинской психологии им.В. М. Бехтерева № 1. — 2007. — С. 4–7.

АЛКОГОЛИЗМ И АЛКОГОЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИВ МНОГОПРОФИЛЬНОМ СОМАТИЧЕСКОМ

СТАЦИОНАРЕ

Н. П. Ванчакова1, С. В. Соколова2, Н. А. Лапина2, Б. Б. Федоров2

1 Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова2 Санкт-Петербургская Александровская больница(многопрофильный соматический стационар № 17)

Введение. Продолжающийся рост зави-симости от алкоголя является проблемой нетолько для врачей-психиатров, но и длябольшого числа врачей-интернистов, так

как алкоголизм относится к системным за-болеваниям, при которых в патологическийпроцесс вовлекается весь организм. Этопредставление было положено в основу

6

МАТЕРИАЛЫ КОНГРЕССА

исследования, ориентированного на изучениеместа заболеваний, обусловленных злоупо-треблением алкоголя, в практике многопро-фильного соматического стационара. Основ-ными задачами исследования стали: изучениечастоты обращений в общесоматическийстационар пациентов с зависимостью от ал-коголя, частоты различных заболеваний,обусловленных алкоголем, в популяции па-циентов, обращающихся за помощью в со-матический стационар, движение пациен-тов и сроки их пребывания на койке, осо-бенности терапии и ее преемственность.

Материалы и методы исследования. Ис-следование было проведено в многопро-фильном соматическом стационаре (Алек-сандровская больница), который работал врежиме неотложной медицинской помощии оказывал большой объем не только тера-певтической, но и хирургической помощи(терапевтических коек 45%, хирургиче-ских — 55%). Особенностью стационара бы-ло наличие в его структуре городского цен-тра психосоматической медицины(ГЦПСМ), имеющего амбулаторно-консуль-тативное (АКО) и стационарное соматопси-хиатрическое (СПО) отделения. Основныммеханизмом финансирования были страхо-вые компании, ведущее место занималоОМС. На бюджетном финансировании нахо-дился только ГЦПСМ.

Анализировались медицинская стати-стика приемного отделения, общебольнич-ная медицинская статистика, результатыскринингового исследования заборов кровина содержание этанола у всех обратившихсяза медицинской помощью в приемное отде-ление в течение одной недели, результатыконсультирования, комплексного обследо-вания и лечения психиатрами и другимиспециалистами пациентов с алкогольнымиболезнями на разных отделениях и обратив-шихся в АКО ГЦПСМ и получавших лече-ние в СПО ГЦПСМ. В процессе исследова-ния были использованы методы клиниче-ского, клинико-психопатологическогоанализа, медицинская статистика.

Результаты. В течение 2007 года в стацио-нар обратились за медицинской помощью68 740 человек, 15 451 из них помощь былаоказана в приемном отделении, а 53 289были госпитализированы. Из числа госпита-лизированных 45 704 (85,8%) были госпита-лизированы по экстренным показаниям.Объем плановой помощи был очень неболь-

шим (7582 или 14,2%). Ежедневный приембольных составлял около 188 человек.

Расстройства, связанные с употреблени-ем алкоголя, были диагностированы в 2566наблюдениях, что составило 3,73 % от числаобратившихся и 4,8% от пролеченных в ста-ционаре больных. По данным первичногоосмотра в приемном отделении больницыв 1458 случаях были установлены расстрой-ства, связанные с употреблением алкоголя.Это составило 2,74% от всех пролеченныхв стационаре в 2007 г. Диагноз алкоголизмабыл установлен у 56,82% из них. В осталь-ных случаях были квалифицированы толь-ко соматические заболевания, развитие ко-торых обусловлено злоупотреблением алко-голем.

В табл. 1 представлены соматические ди-агнозы всех пациентов, чьи заболевания име-ли связь с употреблением алкоголя. Эти диаг-нозы были установлены специалистами раз-ного профиля, как в приемном отделении,так и в других отделениях больницы. Частьбольных после диагностирования и леченияалкогольной болезни на отделении соответст-вующего соматического профиля были выпи-саны без консультирования психиатрами.Часть пациентов были консультированы пси-хиатрами и после совместной курации с вра-чами других отделений выписаны на амбула-торное лечение. Пациенты с психическиминарушениями, несовместимыми с условиямисоматических, неврологических и других от-делений, были переведены и продолжали ле-чение в условиях СПО.

Перевод таких пациентов (с делириями,выраженными аффективными расстрой-ствами, суицидными и другими вариантаминарушения поведения) осуществлялся в со-ответствии с законом об оказании психиат-рической помощи. Принципиальным усло-вием перевода было наличие острой сомати-ческой патологии, требующей наблюденияспециалистов и препятствующей переводу впсихиатрические больницы.

Важным звеном установления диагнозарасстройства связанного с употреблениемалкоголя является проведение анализа кро-ви на содержание этанола в приемном отде-лении стационара. Это исследование явля-ется наиболее доказательным для диагно-стики и в соответствии с методическимуказанием (№06-14/33-14 от 01.09.1988 г.МЗ СССР) по «Медицинскому освидетельст-вованию для установления факта употреб-ления алкоголя и состояния опьянения» мо-

7


жет широко использоваться, так как уста-новление факта употребления алкоголя исостояния опьянения должно учитыватьсяпри оказании медицинской помощи и небез-различно для определения допустимой фар-макотерапии. Анализ результатов исследо-вания крови на содержание этанола в при-емном отделении больницы в течениеслучайно выбранной недели в мае 2008 г.представлен в табл. 2. Было выявлено, чтонаиболее часто кровь исследовали в «шоко-вой смотровой» специалисты хирургическо-го профиля (табл. 3).

Чаще исследование назначали нейрохи-рурги и травматологи (см. табл. 2). В тера-певтической смотровой чаще назначали ис-следование крови на содержание этаноланеврологи (см. табл. 3).

Среди пациентов, которым было проведе-но определение этанола в крови, преоблада-ли мужчины (см. табл. 3). Отрицательныйрезультат был получен в 54,95% исследова-

ний. В совокупности с выявленным содер-жанием алкоголя в крови и клиническойкартиной опьянения установлено: высокаястепень алкогольного опьянения (свыше3–4‰) у 20 человек (9,17‰); средняя сте-пень (свыше 2,0‰) у 58 человек (26,61%);легкая степень (от 1,0 до 2,0‰) у 86 чело-век (39,45%), (табл. 4) Минимальный пока-затель содержания алкоголя в крови выяв-лялся у женщин с травмой и составил0,12‰; максимальный — 4,57‰ у муж-чин с сочетанной травмой (голова, лицо, ту-ловище). Средний показатель за исследо-ванный период составил 1,7 ± 2,2‰.

Дальнейшее движение пациентов с алко-голизмом и заболеваниями алкогольного ге-неза в стационаре было следующим. Умерли152 больных алкоголизмом в разных отде-лениях больницы и 43 — в стационарномотделении психосоматического центра. Всеумершие имели тяжелую патологию вслед-ствие полиорганного поражения алкоголь-

8


Таблица 1

Соматические заболевания алкогольной этиологии, выявленные врачами разных специальностейу больных, обратившихся за медицинской помощью в многопрофильный

соматический стационар в течение 2007 г.

№п/п

ДиагнозШифр заболевания

по МКБ-10

Общее число больных Число умерших

абс. число % абс. число %

1 Дегенеративные изменения нервной системыалкогольной этиологии

G31.2 987 38,5 128 84,2

2 Алкогольная энцефалопатия с эпилептиче-ским синдромом

G40.5 25 0,9 0 –

3 Токсическое действие этанола T51.0 988 38,5 0 –

4 Алкогольная кардиомиопатия I42.6 282 11,0 10 6,6

5 Токсическое действие этанола и др. спиртов T51.8 143 5,6 7 4,6

6 Хронический алкогольный панкреатит K86.0 82 3,2 3 2,0

7 Алкогольный цирроз печени K70.3 54 2,1 4 2,6

8 Алкогольная миопатия G72.3 5 0,2 0 –

10 Всего – 2 566 100 152 100

Таблица 2

Количество анализов крови на содержание этанола, взятых в приемном отделенииза 1 неделю в мае 2008 г.

Службы приемногоотделения

Специалисты,сделавшие назначение

Пол Количествозаборов крови

Всего

м ж абс. число %

Терапевтическая службаНеврологи 53 14 67 109 22,5

Терапевты 29 13 42

Хирургическая служба

ТравматологиНейрохирургиЧелюстно-лицевые хирурги

235 87 322

375 77,5

Специалисты другогохирургического профиля

27 26 53

Всего 344 140 484 100

ной этиологии не совместимого с жизнью.Только 10 больных были переведены в дру-гие стационары города для долечивания впрофильных учреждениях. Все остальныебольные были выписаны с улучшением со-стояния. Однако все больные, лечившиесяна соматических отделениях, были выписа-ны под наблюдение поликлиник без реко-мендации наблюдения и лечения у нарколо-гов или психиатров.

СПО ГЦПСМ рассчитано на 40 коек бюд-жетного финансирования. План СПО попролеченным больным в 2007 г. был пере-выполнен и составил 365,6%; средняя про-должительность госпитализации составила8,9 суток. В СПО ГЦПСМ переводились па-циенты из психиатрических стационаровпри возникновении и прогрессировании тя-желых соматических заболеваний; из го-родских стационаров — при наличии тяже-лого соматического заболевания и стойкихи тяжелых психических нарушений; издругих отделений больницы при наличиисочетания психических расстройств и сома-тической патологии, которые не могут бытьпереведены в психиатрический стационариз-за тяжелого соматического состояния ине могут лечиться в профильном отделениииз-за нарушений поведения или тяжелыхпсихических расстройств. Внешние боль-ные составили 15 %. Такой небольшой про-цент внешних больных отражает, то, что вАлександровской больнице имелся огром-ный поток внутренних пациентов с психиче-скими нарушениями, требующими примене-

ния психиатрических режимов. Это ярко ил-люстрирует приведенная выше статистикапо больным с заболеваниями, обусловленны-ми злоупотреблением алкоголем.

Анализ контингента больных СПО за2007 г. установил, что в общей сложностиалкоголизм был диагностирован у 795 паци-ентов, или 31,0% всех больных с заболева-ниями алкогольного генеза, лечившихся вАлександровской больнице в 2007 г. Приэтом в 411 случаях алкоголизм был основ-ным диагнозом, а в 575 — сопутствующим.Из них 175 пациентов были госпитализиро-ваны или переведены в СПО ГЦПСМ послеконсультации врачами АКО ГЦПСМ (рису-нок); 57 человек были консультированыв приемном отделении и 118 — в других от-делениях больницы.

В большинстве случаев алкоголизм соче-тался с тяжелой соматической патологией,требовавшей круглосуточного наблюденияспециалистов разного профиля в условияхмногопрофильного соматического стациона-ра. Наиболее часто это были заболеванияцентральной нервной системы (227 чело-век — 33,99%); травмы, отравления и ихпоследствия (200 человек — 24,53%); болез-ни системы кровообращения (82 челове-ка — 10,06%); органов дыхания (67 чело-век — 8,22%) и органов пищеварения(59 человек — 7,23%).

В АКО ГЦПСМ за 2007 г. алкоголизмбыл диагностирован у 365 пациентов. Этосоставило 14,2% от общего числа больныхалкоголизмом, лечившихся в больнице, или

9


Таблица 3

Результаты анализов крови на этанол в «шоковой смотровой» приемного отделения

Подразделение«шоковой смотровой»

Мужчины Женщины Всего

абс. число % абс. число % абс. число %

Хирургическая служба 24 61,5 20 60,6 44 61,1

Терапевтическая служба 15 38,5 13 39,4 28 38,9

Всего 39 54,2 33 55,8 72 100

Таблица 4

Распределение по дням недели количества заборов крови для проведения анализана содержание этанола и установленных уровней концентрации этанола в крови

Содержание этанола в крови Пон. Вт. Ср. Чет. Пт. Сб. Воскр. Всего

До 1‰ 7 13 5 2 6 6 12 51 (23,39%)

От 1 до 2‰ 12 19 8 9 15 13 10 86 (39,45%)

От 2 до 3‰ 8 0 7 8 13 12 10 58 (26,61%)

От 3 до 4‰ 4 0 6 2 2 4 2 20 (9,17%)

Более 4% 0 0 0 0 1 1 1 3 (1,37%)

Всего 31 32 26 21 37 36 35 218 (100%)

37,02% от числа пациентов, лечившихсяв ГЦПСМ. Распределение по установлен-ным психиатрическим диагнозам отраженов табл. 5.

Доминировали диагнозы, связанные с от-меной алкоголя на фоне хронического егоупотребления. Частота делирия у мужчинбыла больше. Второй по частоте группойбыли больные с выраженными признакамизависимости от алкоголя. Третье место почастоте занимали больные с признакамиострой алкогольной интоксикации или ал-когольными энцефалопатиями с признака-ми психоорганического синдрома, амнести-ческим синдром. Наблюдались в психонев-рологическом диспансере только 18 человек(14 мужчин и 4 женщины), а в наркологиче-ском диспансере — 14 человек (12 мужчини 2 женщины), всего менее 3% (2,18%).

После консультации в амбулаторном от-делении психосоматического центра245 больных из 365 продолжили лечение насоматических отделениях, профильных поимевшим место соматическим заболевани-ям алкогольного генеза (табл. 6). Из табли-цы видно, что преобладали госпитализациив отделения, где оказывалась соматическаяи неврологическая помощь. Это было обу-словлено тяжестью соматического и невро-логического состояний и отсутствием пси-хотических расстройств. В анализируемойпопуляции преобладали больные со IIи III стадией алкоголизма.

У 100 больных с алкоголизмом, консуль-тированных АКО ГЦПСМ, были выявленыкоморбидные психические расстройства, изних у 74 — органические психические рас-

стройства. Другие расстройства встречалисьреже: шизофрения — у 4, аффективные рас-стройства — у 2, признаки посттравматиче-ского стрессового расстройства — у 9 человек.

Анализ социально-демографических ха-рактеристик больных алкоголизмом, кон-сультированных АКО ГЦПСМ, установил,что доминировали мужчины (290 боль-ных — 79,5%). Больше было больных,в возрасте от 30 до 59 лет (290 больных —79,5%). Работали всего 37,3% (136 чело-век). Состояли в браке 39,7% (145 человек).Важно подчеркнуть, что женщин, состоя-щих в браке, было значительно меньше, чеммужчин: 22 (29,3%) против 123 (42,4%).В этих показателях с одной стороны отрази-лись общие социально-демографические по-казатели алкоголизма в России (преоблада-ние мужчин трудоспособного возраста).С другой стороны, характеристики, указы-вающие на то, что большинство больныхимели признаки социального снижения, ко-торое наиболее выражено в далеко продви-нутых стадиях заболевания. Социально-де-мографические характеристики больныхалкоголизмом, лечившихся в стационарномотделении, были близкими.

Длительность пребывания на койке боль-ных с заболеваниями алкогольного генезашироко варьировала. Это в большей степенизависело от соматического диагноза и стан-дартов их лечения. Но важно отметить, чтоналичие алкоголизма, полиорганной пато-логии алкогольного генеза, снижение им-мунных характеристик способствовалиудлинению сроков госпитализаций и повы-шению частоты осложнений. Острые психи-ческие расстройства у большинства боль-ных алкоголизмом купировались быстро иочень редко были причиной удлинения гос-питализации.

Заключение. Проведенный анализ уста-новил следующее. Поток пациентов с забо-леваниями, обусловленными злоупотребле-нием алкоголя в общесоматическом много-профильном стационаре был значительным;однако верификация диагнозов с помощьюпроведения исследований крови на содер-жание этанола проводилась у очень неболь-шой группы больных. Следует признать,что диагностика алкоголизма значительнозанижена, так как врачи не психиатры ук-лоняются от установления этого диагнозаиз-за его социальной окрашенности. Крометого, часто не учитываются пациенты с со-матическими заболеваниями, имеющими

10


Рисунок.Количество больных алкоголизмом, консульти-рованных и лечившихся в разных отделениях

ГЦПСМ центра Александровской больницы:— количество больных, лечившихся в СПО;— количество больных, лечившихся в СПО

после консультации в АКО;— количество больных, консультированных

и лечившихся в АКО

неалкогольный генез, но сочетающимися салкоголизмом. В связи с этим реальные по-казатели должны быть существенно боль-ше. В оказании медицинской помощи этомупотоку больных преимущественно участво-вали врачи соматического профиля. Воз-можности оказания специализированнойпсихиатрической помощи силами ГЦПСМзначительно меньше, чем поток пациентов сзаболеваниями алкогольного генеза. Поэто-

му работа отделений центра преимущест-венно была ориентирована на больных сургентными состояниями. У большей частибольных с заболеваниями алкогольного ге-неза не был установлен диагноз алкоголиз-ма. Они получали только соматическое ле-чение без привлечения психиатров, соответ-ственно больные не ориентировались надальнейшее лечение у наркологов и психи-атров в амбулаторном режиме. Перечислен-

11


Таблица 5

Распределение по психиатрическим диагнозам больных алкоголизмом, консультированныхв амбулаторном отделении психосоматического центра Александровской больницы

ДиагнозШифр поМКБ-10

Мужчины Женщины Всего


Острая интоксикация этанолом F10.0 21 7,2 5 6,6 26 7,1

Употребление этанола с вреднымипоследствиями

F10.1 7 2,4 3 4,0 10 2,7

Синдром зависимости от этанола F10.2 63 21,7 27 36,0 90 24,7

Состояние отмены этанола (алкоголь-ная абстиненция)

F10.3 85 29,3 24 32,0 109 29,9

Делирий алкогольной этиологии F10.4 76 26,2 6 8,0 82 22,5

Психотическое расстройство, обу-словленное употреблением этанола

F10.5 8 2,7 2 2,6 10 2,7

Амнестический синдром, обусловлен-ный хроническим употреблением эта-нола

F10.6 5 1,7 1 1,3 6 1,6

Резидуальное психотическое рас-стройство и психотическое расстрой-ство с поздним (отставленным) дебю-том

F10.7 21 7,2 7 9,3 29 7,9

Другие психические и поведенческиерасстройства вследствие хроническо-го употребления алкоголя

Неуточненное психическое и пове-денческое расстройство вследствиехронического употребления алкоголя

F10.8

F10.93 — — 3 0,9

Всего — 290 79,5 75 20,5 365 100

Таблица 6

Движение пациентов с алкогольной зависимостью после консультированияв амбулаторном отделении городского центра психосоматической медицины

Александровской больницы

Диагноз «алкоголизм»

Госпитализированы в соматическиеи неврологические отделения

больницы

Госпитализированы в стационарноеотделение психосоматического

центра больницыВсего


Мужчины

Основной 137 70,9 81 81,81 217 74,83

Сопутствующий 56 29,1 18 18,18 73 25,17

Всего 193 66,6 99 33,4 290 100

Женщины

Основной 31 57,41 17 89,47 48 65,75

Сопутствующий 23 42,59 2 10,53 25 34,25

Всего 54 73,97 19 26,02 73 100

Итого больных 245 118

ные выше тенденции сказывались негатив-но на качестве комплексного лечении боль-ных алкоголизмом, не были ориентированы

на профилактику рецидивов заболевания,его прогрессирования и нарастания полиор-ганных поражений.

ПАТОГЕНЕЗ И ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИПРИ ОСТРОМ АЛКОГОЛЬНОМ ГЕПАТИТЕ

С. Н. Мехтиев, Ю. А. Кравчук, С. В. Карпов, А. В. Широких

Военно-медицинская академия им. С. М. Кирова, Санкт-Петербург

Естественное течение алкогольной болез-ни печени (АБП) имеет направленность отжировой дистрофии до алкогольного гепа-тита и цирроза. На первом этапе заболева-ния происходит отложение жира в печени сразвитием жирового гепатоза, в последую-щем на фоне формирования некрозов и ме-зенхимальной воспалительной реакции ма-нифестирует гепатит с постепенным про-грессированием фиброгенеза и нарушениемархитектоники печени до возникновенияцирротической стадии [7, 17, 21, 27].

Если по поводу стеатоза и финальной ста-дии заболевания — цирроза печени — прин-ципиальных разночтений в литературе нет,то в отношении гепатита до настоящего мо-мента клинические и классификационныекритерии не определены. Так, ряд авторовданный этап заболевания рассматривают врамках двух форм: острого алкогольного ге-патита (ОАГ) и хронического или алкоголь-ного стеатогепатита [4, 10, 13, 19]. Следуетзаметить, что сложность оценки ОАГ связа-на с тем, что он может возникать на любомэтапе АБП. При этом развитие данной фор-мы заболевания значительно влияет на про-гноз, сопровождаясь высокой летальностьюи требуя проведения неотложных лечебныхмероприятий. Кроме того, диагностическиекритерии ОАГ детально в литературе неописаны. На практике для постановки диаг-ноза ОАГ используют клинические и лабо-раторно-инструментальные признаки, свя-занные с употреблением алкоголя (на фонезапоя). Они включают:

1) клиническую картину заболевания(астения, желтуха, диспепсия, лихорадка,гепатомегалия, могут выявляться асцит идругие симптомы);

2) нарушение основных функциональ-ных проб печени (синдромы цитолиза, холе-

стаза, иммунного воспаления и печеноч-но-клеточной недостаточности — ПКН);

3) жировое и некротическое поражениепечени по данным ультразвукового исследо-вания (УЗИ), компьютерной, магнитно-ре-зонансной томографии, морфологическогоисследования;

4) полисистемность поражений (сердце,почки, поджелудочная железа, нервная сис-тема и др.);

5) данные об употреблении алкоголя (ко-личество, продолжительность) со слов боль-ного, родственников, сотрудников, соседей[10, 13, 20, 27].

По нашему мнению, ОАГ — это остроепрогрессирующее воспалительно-дистрофи-ческое поражение печени, которое развива-ется на любом этапе АБП при длительном(от 3 дней до 12 недель), частом (возможноежедневном) употреблении токсичных (дляданного пациента) доз этанола, как прави-ло, на фоне патологического пристрастия кнему, характеризующееся высокой часто-той фатальных осложнений: прогрессирую-щей ПКН, печеночной энцефалопатии (ПЭ),гепаторенального синдрома (ГРС) и др.

Точный учет частоты ОАГ достаточносложен ввиду того, что пациенты с легкимтечением заболевания, как правило, не об-ращаются за медицинской помощью. Приэтом более чем у половины всех больных ге-патитами, поступающих в стационар, забо-левание имеют алкогольную этиологию, ко-торая не всегда диагностируется. В тех жесл учаях, когда развивается летальный ис-ход, рубрификация диагноза часто произво-дится не по нозологической единице, а повиду осложнения, что искусственно зани-жает заболеваемость ОАГ [2, 9, 12, 13]. Наи-более важным для ОАГ является оценкавозможного прогноза заболевания, особенно

12


при развитии таких грозных, сопряженныхс высоким риском летального исхода ослож-нений, как ПКН, ПЭ и ГРС.

Патогенез ОАГ. Этанол по своим фар-макологическим свойствам является депре-мирующим средством, которое вызывает до-зозависимое угнетение деятельности цен-тральной нервной системы вплоть доразвития комы. Для этилового спирта нетспецифических рецепторов, однако он взаи-модействует со многими компонентами кле-ток (через вне- и внутриклеточные рецепторы,вторичные посредники рецепторов, фер-ментные системы), изменяет работу медиа-торных систем, текучесть мембран гепа-тоцитов. Основные токсические эффектыалкоголя определяют образующиеся в орга-низме при его биотрансформации метаболи-ты (ацетальдегид, ацетат и др.), вызываю-щие множество патологических реакций,основными из которых являются оксида-тивный стресс, цитокиновая атака и иммун-ное воспаление [1, 10, 14, 18, 27].

Оксидативный стресс. Этанол и егометаболиты, наряду с такими веществами,как фактор некроза опухоли-á (ФНО-á), ок-сид азота, железо, медь, способны разоб-щать процессы окисления и фосфорилиро-вания, что приводит к образованию избыткареактивных форм кислорода (супероксид-анион радикал, Н2О2, синглетный кислород,гидроксил-радикал, алкоксил-радикал, пе-роксил-радикал, нитроксил-радикал). По-следние, повреждая ДНК митохондрий,усиливают нарушение работы дыхательнойцепи, что, в свою очередь, потенцирует соб-ственно процессы образования реактивныхформ кислорода. В дальнейшем суперокси-ды взаимодействуют с липидами, иниции-руя процессы их перекисного окисления(ПОЛ). D. Pessayre (1999) установил, что на-личие окисляемого жира в печени являетсядостаточным для запуска каскада ПОЛ [5,14, 26].

Разобщение окисления и фосфорилиро-вания в электронно-транспортной (дыха-тельной) цепи приводит к уменьшению син-теза аденозинтрифосфорной кислоты, чтоистощает энергетические ресурсы, необхо-димые для поддержания полноценногофункционирования биологических мембрани клетки в целом, и ведет к возникновениюдистрофии гепатоцитов и их гибели [1, 4, 5].

Повышенная экспрессия системы цито-хрома Р4502Е1, которая является резерв-ной по метаболизированию алкоголя, также

сопряжена с генерацией свободных ради-калов из эндогенных кетонов, альдегидов ипищевых N-нитрозоаминов [4, 5].

Повреждающие эффекты реактивныхформ кислорода обусловлены как прямымцитотоксичным действием (Fas-опосредован-ный апоптоз гепатоцитов), так и инициаци-ей образования реактогенных соединений(продуктов ПОЛ), таких как малоновый диаль-дегид, 4-гидроксиенолдиальдегид, F2-изо-простаны [5, 8].

Образование уксусного альдегида в мито-хондриальной эндоплазматической сети икаталазной системе обуславливает дополни-тельную стимуляцию ацетальдегидом про-дукции активных форм кислорода, что при-водит к прямому повреждению гепатоцитови формированию стойких комплексных со-единений с белками с нарушением функциифосфолипидов клеточных мембран. Вслед-ствие этого изменяется проницаемость мем-бран, нарушается трансмембранный транс-порт, работа рецепторного аппарата и меб-раносвязанных ферментов гепатоцитов, чтоприводит к некрозу клеток, формированиюгигантских митохондрий. Поврежд ениемитохондрий при этом приводит к утратеспособности паренхиматозных клеток адек-ватно метаболизировать энергетическиесубстраты, отложению скоплений тригли-церидов внутри гепатоцитов, развитиюстеатоза печени [4, 5, 11].

Ацетальдегид образует химическуюсвязь с антиоксидантами, с формированиемдвумолекулярного комплекса, истощая приэтом запасы глутатиона — основного анти-оксиданта печени и уменьшая в целом анти-оксидантный потенциал гепатоцитов [4, 5].

Хроническое воздействие уксусного аль-дегида подавляет репарацию ДНК, что при-водит к угнетению пролиферации гепатоци-тов, усилению апоптоза, а также способст-вует канцерогенезу [4, 6].

Цитокиновая атака. Уровень провос-палительных цитокинов при ОАГ повыша-ется вследствие прогрессирующего воздей-ствия продуктов метаболизма этанола наиммунокомпетентные клетки, а также бла-годаря активации клеток Купфера, бакте-риальным эндотоксинам, проникающим всистемную циркуляцию из-за повышеннойпроницаемости кишечной стенки при АБП[3, 6, 14].

При ОАГ выявляются высокие концен-трации сывороточных провоспалительныхцитокинов: интерлейкинов — ИЛ-1, ИЛ-2,

13


ИЛ-6, ИЛ-8; ТNF-á. С их воздействием свя-заны инициация апоптоза гепатоцитов, ми-грация нейтрофильных лейкоцитов в очагвоспаления, иммунный ответ на необелки инеоантигены, а также другие системныевоспалительные реакции. Участвуя во взаи-модействии иммунокомпетентных клеток иинициируя процессы воспаления, ТNF-á иИЛ-8 также стимулируют образование ак-тивных форм кислорода и оксида азота, вы-зывают повреждение клеток-мишеней, при-водящее к полиорганной недостаточности[6, 14, 24].

Иммунное воспаление. Алкоголь и егометаболиты обладают системным влияни-ем, в том числе на иммунитет, что также яв-ляется важным элементом патогенеза этогозаболевания. Изменения иммунного ответау лиц, потребляющих этанол в токсическихдозах, имеет несколько этапов. На пер-вом этапе аутоиммунный патофизиологиче-ский каскад направлен на метаболиты эта-нола. При этом формируются аутоантитела,модифицируется Т-клеточное звено имму-нитета, однако образующиеся продукты бы-стро поглощаются клетками ретикулоэндо-телиальной системы, что компенсирует воз-никшие нарушения. Вторая стадияхарактеризуется иммунным ответом нетолько на метаболиты этанола, но и на вто-рично модифицированные белки (необел-ки), которые, тем не менее, еще не являют-ся неоантигенами. Она ассоциируется с мор-фологическими признаками воспаления иформируется при стаже алкоголизации око-ло 5 лет. На третьем этапе происходит фор-мирование иммунного ответа на неоантиге-ны (белковые комплексы, связанные с аце-тальдегидом, малоновым диальдегидом,4-гидроксиенолдиальдегидом, малоновымдиальдегид-ацетальдегидовым гибридом,гидроксиловыми этильными радикалами).На этой стадии существенно активируютсягуморальные механизмы алкогольного по-ражения печени, что проявляется повыше-нием уровня сывороточных иммуноглобу-линов (преимущественно IgA), от ложениемIgA в стенках печеночных синусоидов. Так-же образуются антигладкомышечные, анти-ядерные антитела и антитела к неоантиге-нам [6, 24].

Ацетальдегид, акогольный гиалин, дру-гие белковые комплексы, вторично модифи-цированные белки и белки-неоантигенысенсибилизируют Т-клетки, вызывая про-дукцию цитотоксических Т-лимфоцитов,

сенситизацию Т-хелперов и супрессорови В-клеток. В составе воспалительных ин-фильтратов в печени выявляются CD-4 иCD-8 — лимфоциты, также определяетсяповышенная экспрессия молекул HLA I иII классов на мембранах клеток печени. Этоприводит к активации межклеточных взаи-модействий между Т-клетками, моноцитами, клетками эндотелия синусоидов, куп-феровскими клетками, нарушению регуля-ции молекул адгезии и высвобождениюбольшого количества цитокинов, в том чис-ле провоспалительных, направленных наповреждение гепатоцита, а также развитиетяжелых осложнений в частности в виде ПЭ[6, 15, 24]. Последняя является одним изважнейших прогностических признаков упациентов с ОАГ. Считается, что наличиевысоких градаций ПЭ в м омент госпитали-зации больных данного профиля повышаетриск летального исхода до 60%. При этомсам алкоголь за счет центрального действияотносится к разрешающим факторам этогоосложнения, входя в схему его патогенеза.

Схема патогенеза ПЭ

•Алкоголь и эндотоксины (ГАМК-бензо-диазепиновые вещества, аммоний, аммиак,азотистые токсины из желудочно-кишечно-го тракта: индол, скатол и др.).

•ПОЛ.

•Дисбаланс микроэлементов в головноммозге (снижение содержания цинка, увели-чение марганца).

↓1. Нарушение энергообеспечения функ-

ций нейронов, тканевая гипоксия, отек кле-ток головного мозга, что стимулируеттранспорт в головной мозг ароматическихаминокислот, синтез серотонина, ложныхмедиаторов.

2. Утолщение гематоэнцефалическогобарьера и изменение его селективности.

3. Усиление нейронофагии с развитиемдемиелинизации в спинном мозге, перифе-рических нервах.

4. Нарушение функции медиаторныхсистем (стимуляция ГАМК-ергической сис-темы, оказывающей тормозное действие).

5. Активация NO-синтетазы, увеличениеконцентрации NO, трансформирующегося впероксинитрит, который является одним изсамых нейротоксичных свободных радика-лов, поражающим ядра и митохондрии ней-роцитов.

14


Клиническая картина ОАГ. В целомтяжесть клинических проявлений ОАГ за-висит от количества и качества спиртныхнапитков, продолжительности употребле-ния, стадии АБП, степени функциональныхнарушений в других органах и системах ор-ганизма [10, 17, 19, 27].

В зависимости от выраженности и преоб-ладания отдельных синдромов в клиническойкартине ОАГ принято выделять латентный,желтушный, холестатический, отечно-асци-тический (с портальной гипертензией), фуль-минантный и смешанный клинические вари-анты заболевания [7, 10, 13].

Наиболее часто встречающимся в клини-ческой практике вариантом ОАГ являетсяжелтушный, частота которого достигает80%. У пациентов с этой формой выявляют-ся признаки астении и общей интоксикации(слабость, анорексия, похудание, фебриль-ная лихорадка), диспепсия (тошнота, рвота,метеоризм, диарея), тупая боль в правомподреберье, желтуха (как правило, без кож-ного зуда, потемнение мочи, осветлениекала). Симптомы интоксик ации обусловле-ны процессами резорбции на фоне массив-ных некрозов гепатоцитов, а также всасы-ванием продуктов гниения и брожения втолстой кишке при недостаточной их инак-тивации в печени, что в совокупности при-водит к ПЭ [7, 10].

На практике принято различать эндоген-ную и экзогенную ПЭ. Первая наблюдается,как правило, при фульминантной печеноч-ной недостаточности, имеет острейшее тече-ние и неблагоприятный прогноз; вторая —обычно превалирует при хронических забо-леваниях печени, когда имеет место образо-вание портокавальных анастомозов.

Клинические проявления ПЭ зависят отее вида, стадии и включают неспе цифиче-ские симптомы расстройств психики и нев-рологических нарушений разной степенивыраженности и локализации (нарушениякоординации движений, парциальные ги-перкинезы, появление патологческих реф-лексов и астериксис), сопровождающиесяизменениями электрической активности го-ловного мозга, регистрируемыми при элек-троэнцефалографии.

Собственно клинические проявления за-болевания неспецифичны, а их манифеста-ция происходит, как правило, в период ак-тивного употребления алкоголя (запоя) илиже сразу после него. У пациентов с ОАГ,кроме печеночной симптоматики, регистриру-

ются выраженные психоневрологические на-рушения, функциональная недостаточностьцентральной и периферической нервной сис-тем, расстройства сердечно-сосудистой сис-темы и другие проявления полиорганнойнедостаточности с соответствующими кли-ническими синдромами. Нередко развива-ются сопутствующие бактериальные инфек-ции: пневмония, инфекция мочевыводящихпутей, спонтанный бактериальный перито-нит, септицемия [4, 16, 19].

Объективный статус этих больных зави-сит от стажа злоупотребления алкоголем.Так, при коротком алкогольном анамнезе(около 2–3 лет) питание больных повышен-ное, при большем стаже и частых запоях —пониженное. До 70 % представителей дан-ной группы имеют стигмы: сосудистые звез-дочки на коже лица, шеи, груди, спины,дистрофические изменения ногтей, малино-вый язык, пальмарную эритему, контракту-ру Дюпюитрена [10, 13, 21].

Лабораторные особенности ОАГ.Гематологические показатели при ОАГ ха-рактеризуются нейтрофильным лейкоцито-зом, увеличением СОЭ, макроцитарной ане-мией, вследствие дефицита витамина В12 ифолиевой кислоты, однако на фоне недос-татка железа средний объем эритроцитовможет быть нормальным [7, 21, 27].

При биохимическом исследовании кровиу пациентов с ОАГ выявляются синдромыПКН (снижение альбуминов и общего бел-ка, уменьшение протромбинового индек-са — ПТИ, повышение билирубина преиму-щественно за счет прямой фракции), цито-лиза (повышение активности трансаминаз спреобладанием аспартатаминотрансфера-зы — АСТ), холестаза (гаммаглютамил-транспептидазы — ГГТП) и иммунного вос-паления. По мнению В. Н. Медведева иН. И. Кораблина (2002), при ОАГ чаще на-блюдается холестаз с желтухой и повреждением гепатоцитов. Важным, чувствитель-ным, но низкоспецифичным маркером ОАГявляется активность ГГТП, которая обычносущественно превышает активность транса-миназ и значимо снижается на фоне отказаот алкоголя [7, 13, 20].

Метаболические и электролитные рас-стройства при ОАГ выявляются в виде ги-перлипидемии (гипертриглицеридемия игиперхолестеринемия), нарушения толе-рантности к глюкозе и гликемии натощак,гиперурикемии, гипокалиемии, гипомаг-

15


ниемии, низкого уровня цинка и фосфора[7, 27].

Среди лабораторных данных более высо-кой специфичностью в отношении алкоголь-ной этиологии поражения печени обладают:определение углеводдефицитного (десиали-зированного) трансферрина сыворотки крови(70–90%) и ацетальдегидмодифицированногогемоглобина (70–80%), что, к сожалению,пока недоступно в повседневной клиническойпрактике в нашей стране [3, 10].

Биохимические показатели также широ-ко используются для определения тяжестигепатита и прогноза больного. Одним изнаиболее распространенных является коэф-фициент Мэддрей, который вычисляется поформуле:

4,6 × Разница между протромбиновымвременем у больного и в контроле + Сыворо-точный билирубин (мкмоль/л) / 17 [10, 27].

При его значении более 32 вероятностьлетального исхода в текущую госпитализа-цию превышает 50%, а величины, близкиеи превышающие данное значение, являют-ся косвенным показанием для использова-ния глюкокортикостероидов (ГКС). Эта дис-криминантная функция в первую очередьбыла предложена для оценки эффективно-сти ГКС в клинических исследованиях. Од-нако вариабельность измерения протромби-нового времени в различных медицинскихцентрах и высокая смертность у больныхОАГ с коэффициентом Мэддрей менее 32 за-ставляет искать другие альтернативные ме-тоды оценки выживаемости. Кроме это го,широкое применение данного показателя вповседневной клинической практике вбольшинстве стационаров России затрудне-но, ввиду того, что лаборатории определяютПТИ, а не протромбиновое время [4, 10, 27].

Системы оценки риска летального исхо-да у больных ОАГ продолжают развиваться.Для практического врача высокая чувстви-тельность подобного рода систем необходи-ма в связи с тем, что их основной задачейявляется выбор оптимального метода лече-ния у конкретного пациента.

Лечение ОАГ. Лечение ОАГ остается од-ной из важных и нерешенных проблем со-временной медицины. Бесспорно доказаннойпо эффективности на сегодняшний день яв-ляется необходимость отказа от алкоголя,применение же тех или иных препаратов вы-зывает споры и дискуссии [16, 17, 19, 27].

Основными составляющими леченияОАГ, кроме устранения алкоголя, являются

режим и сбалансированная диета, отменагепатотоксичных препаратов, коррекцияметаболических нарушений, а так же про-филактика ПЭ и ГРС.

С учетом патогенеза заболевания направ-лениями терапии являются воздействие нагипериммунный ответ, уровень цитокинов иоксидативный стресс.

Для коррекции гипериммунного ответапрепаратами выбора являются ГКС, хотя ихназначение при ОАГ до сих пор активно об-суждается. Возможность применения ГКСпри ОАГ обусловлена их блокирующим дей-ствием на цитотоксические и воспалитель-ные механизмы развития заболевания. ГКСуменьшают уровень циркулирующих воспа-лительных цитокинов, таких как ФНО-á, иприводят к гистологическому улучшениюза короткий период [6, 10, 27].

На сегодняшний день применение ГКСцелесообразно у больных ОАГ со значениемкоэффициента Мэддрей более 32, при отсут-ствии желудочно-кишечного кровотечения иинфекционных осложнений [23, 25]. Крите-рием эффективности лечения ГКС являетсядинамика снижения билирубина на 25-50%и более после первой недели терапии, чтопозволяет избежать нежелательных ослож-нений и изменить терапию при ее неэффек-тивности. Преднизолон рекомендуется ис-пользовать в минимально-эффективной ин-дивидуальной дозе — 40–60 мг ежедневно напротяжении 30 дней и более. Если на 7 деньлечения у больного не происходит снижениеуровня билирубина, рекомендуется прекра-тить прием ГКС и добавить к лечению пен-токсифиллин [10, 23, 25].

В качестве антицитокиновой терапии,при тяжелом гепатите к применению реко-мендуется пентоксифиллин, который, явля-ясь неселективным ингибитором фосфодиэ-стеразы, угнетает синтез цитокинов, увели-чивая внутриклеточное содержание цАМФ,снижает активность нейтрофилов, подавля-ет пролиферацию моноцитов и лимфоцитов.Назначение пентоксифиллина по 400 мг трираза в сутки больным с тяжелым ОАГ (коэф-фициент Мэддрей более 32) в течение 28 днейбыло связано с достоверным уменьшениемлетальности и снижением проявлений ГРСпо сравнению с группой плацебо. Независи-мыми предикторами выживаемости в этомисследовании были установлены возраст,уровень креатинина и лечение пентокси-филлином [10, 22].

16


Кроме этого, для терапии оксидативногостресса при атаке ОАГ используются урсо-деоксихолиевая и липоевая кислота, эссен-циальные фосфолипиды, адеметионин идругие гепатопротекторы [3, 6, 7, 10, 16].

В дополнение к вышеуказанным средст-вам, мощное антиоксидантное действие ока-зывает метадоксил. Метадоксил, произво-димый фирмой «Лаборатори Балдачии»,представляемый в России фирмой «CSCLTD», можно отнести к относительно новымдля гепатологии терапевтическим средст-вам. Этот препарат синтезируется в резуль-тате образования соли из двух составляю-щих: пирролидоновой карбоновой кислоты ипиридоксола. Пирролидоновая карбоноваякислота содержится в принимаемой пище ивырабатывается эндогенно, путем энзимати-ческой конверсии гаммаглютамиловых ами-нокислот и свободных аминокислот. Пирро-лидоновая ка рбоновая кислота — посредникв гаммаглютамиловом цикле, превращаю-щийся в глютатион. Пиридоксол являетсяпредшественником коэнзимов, таких какпиридоксаловый фосфат, ускоряющий ме-таболическую деграда цию этанола и пре-дотвращающий инактивацию аденозинтри-фосфата ацетальдегидом. В составе препа-рата они связаны путем образования соли(салификации), и в этой форме их фармако-логические свойства представля ются нахо-дящимися в синергии [28–30].

Полученные результаты эксперимен-тальных исследований на крысах свиде-тельствуют о том, что данное лекарственноесредство повышает активность альдегидде-гидрогеназы и предотвращает снижение ак-тивности алкогольдегидрогеназы при хро-ническом поступлении этанола. Кроме этого,метадоксил тормозит нарастание содержа-ния сложных эфиров жирных кислот в пе-чени крыс, находящихся под воздействиемэтанола, восстанавливая баланс между на-сыщенными и ненасыщенными жирами,т. е. предотвращает образование жировойинфильтрации печени. Прием животнымиметадоксила за один час до употребленияэтанола обеспечивает серьезную защитупротив истощения запасов глютатиона иокислительно-восстановительной нагрузкив тканях печени с увеличением алкогольно-го метаболизма [28].

Дополнительно к этому метадоксил сни-жает ущерб от ПОЛ, тормозит образованиеколлагеновых отложений и выделение

ФНО-á в гепатоцитах и звездчатых клеткахпечени [30, 31].

В исследовании эффективности препара-та на здоровых добровольцах при острой ал-когольной интоксикации было установлено,что метадоксил укорачивает период полу-выведения этанола с 7 ч 15 мин до 4 ч50 мин. На фоне его приема быстрее регрес-сировали симптомы похмелья, ускоряласьбиотрансформация алкоголя и ААД в менеетоксичные кетоны, что сочеталось с улуч-шением лабораторных показателей: уровняГГТП, АЛТ, АСТ, билирубина. Применениепрепарата до приема алкоголя сопровожда-лось достове рным снижением выраженно-сти как клинических, так и лабораторныхсимптомов интоксикации. При этом препа-рат оказался совместимым с другими гепа-топротекторами, не обладая межлекарст-венным взаимодействием [28, 29].

Таким образом, метадоксил может реко-мендоваться как препарат первой линии убольных с различными формами АБП, таки-ми как жировой гепатоз и ОАГ. Особый инте-рес представляет возможность приема мета-доксила у лиц с высоким риском алкоголь-ных поражений печени, банкетной болезнью,а также после алкогольных возлияний дляуменьшения похмельного синдрома.

Целью исследования явилась оценкаклинической эффективности комплекснойтерапии, включающей метадоксил, и влия-ния ее на выживаемость больных ОАГ.

Материалы и методы исследования.В анализируемую выборку вошли 67 боль-ных ОАГ без цирроза печени, средний воз-раст которых составил 42,4 ± 7,6 года, соот-ношение мужчин и женщин — 46 : 21. Всепациенты от 2 до 15 дней, предшес твующихгоспитализации, употребляли разные алко-гольные напитки, включая сочетание креп-ких и некрепких, суммарно 12 и более пор-ций этанола (в перерасчете на водку не ме-нее 500 г) в сутки. Для обеспечениягенетической однородности наблюдаемойгруппы в исследование включались толькоевропеоиды. Всем пациентам на 1-й и 30-йдень было проведено комплексное обследо-вание, а на 7-е сутки дополнительно опреде-лялся уровень билирубина (табл. 1).

Все больные были разделены на две груп-пы методом свободной выборки, при этом во2-й группе (сравнения) (n = 34) больные по-лучали комплексное лечение, названноестандартным, состоящее из массивной ин-фузионной терапии, поливитаминного ком-

17


плекса и при отсутствии противопоказа-ний — преднизолона в дозе 40 мг/сут. Еслина 7-е сутки терапии показатель билируби-на не снижался на 25% и более от исходно-го, преднизолон отменяли, а к терапии до-бавляли пентоксифиллин по 1200 мг/сут.Если у пациентов было затруднено глота-ние, препараты в аналогичной дозе с пере-расчетом вводились внутривенно.

Программа лечения пациентов 1-й (опыт-ной) группы (n = 33), помимо вышеуказан-ной терапии, включала дополнительное на-значение метадоксила. Препарат назначалипо 10 мл внутривенно капельно в течение30 дней в условиях стационара.

За время проведения исследования отме-на преднизолона и назначение пентокси-филлина было произведено у 12 (36,4%) па-циентов 1-й и 13 (38,2%) больных 2-й груп-пы. При этом летальные исходы к концупериода наблюдения были зарегистрирова-ны у 3 (9,1%) и 11 (32,4%) человек в этихгруппах соответственно (табл. 2).

Как следует из табл. 2, высокие градацииПЭ и печеночная кома, как результат выра-женной ПКН, в опытной группе была заре-гистрирована у 7 (21,2%) человек, а в груп-пе сравнения — у 12 (35,3%). Летальныйисход, при этом, манифестировал у 2 (6,1%)пациентов, лечение которых было дополне-но метадоксилом, и у 5 (14,7%) человек, по-лучавших стандартную терапию.

Другие осложнения, в виде ГРС и пнев-монии, в свою очередь, диагностировалисьу 4 (12,1%) человек в 1-й группе и у 6(17,6%) — во 2-й. Летальный исход вследст-вие этих причин наступил у одного (3,0%)больного, лечение которого было дополненометадоксилом, и у 6 (17,6%) пациентов, по-лучавших стандартную терапию.

Величина коэффициента Мэддрей коле-балась у больных ОАГ от 27 до 54, в 1-йгруппе его средние значения составили42,1 ± 11,5, а во 2-й — 39,8 ± 10,3.

Все пациенты соблюдали режим отказаот приема алкоголя, контроль которого про-водился в ходе врачебных обследований, ос-новываясь на данных клинического иссле-дования и тестирования.

Результаты. При оценке динамики кли-нических проявлений в исследуемых груп-пах были зарегистрированы различия нафоне лечения (табл. 3).

Как следует из табл. 3, у больных 1-йгруппы значительно быстрее регрессирова-ли астенические проявления. К моментуокончания лечения астения сохранялась у9,1% пациентов опытной группы и у 23,5%больных группы сравнения.

Встречаемость кожного зуда также про-грессивно убывала в ходе лечения у всехбольных. При этом у пациентов, дополни-тельно получавших метадоксил, к концу пе-риода наблюдения она была достоверно

18


Таблица 1

Дизайн исследования

Деньисследования

Проводимые мероприятия

1-й Клиническое обследование, тест связи чисел (ТСЧ), общеклинический анализ крови (+ тромбо-циты, ретикулоциты), биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин, креа-тинин, мочевина, сывороточное железо, ПТИ, протромбиновое время, фибриноген, тимоловаяпроба, электролиты), маркеры вирусных гепатитов, УЗИ брюшной полости, ФГДС

7-й Уровень билирубина

30-й Клинико-биохимический контроль

Таблица 2

Частота осложнений и летальных исходов у больных ОАГ, абс. число (%)

Показатель1-я группа (n = 33) 2-я группа (n = 34)

осложнение летальный исход осложнение летальный исход

Высокие градацииПЭ

7 (21,2) 2 (6,1) 12 (35,3) 5 (14,7)

Другие осложнения 4 (12,1) 1 (3,0)* 6 (17,6) 6 (17,6)

Всего 11 (33,3) 3 (9,1)* 18 (52,9) 11 (32,4)

* Здесь и в табл. 3–6: различия с группой сравнения достоверны (р < 0,05).

ниже (3%), чем в группе сравнения(14,7%). Частота иктеричности кожи исклер также уменьшилась до 9,1% у паци-ентов опытной группы и только до 35,3%в группе сравнения.

Особое значение имело изменение выра-женности желтухи как одного из важней-ших факторов прогноза и оценки эффектив-ности терапии заболевания. Так, в опытнойгруппе выраженность желтухи снизиласьболее чем в 5 раз, а в группе сравнения —только в 2 раза. Динамика сохранения жел-тухи характеризовала наличие высокогориска развития фатальных осложненийОАГ, прежде всего ПЭ.

Проявления последней регистрировалисьпрактически у всех больных ОАГ. Клиниче-ское течение этого осложнения проявлялосьострым началом, нарастающей желтухой,ча сто с изнуряющей тошнотой, переходя-щей в рвоту, что также рассматривалоськак неблагоприятный прогностическийпризнак. В тяжелых случаях ПЭ характери-зовалась коротким (до нескольких суток)течением и быстрым наступлением печеноч-ной комы. Значимый интерес представляловоздействие метадоксила на динамику ПЭкак одного из важнейших прогностическихфакторов краткосрочной летальности убольных ОАГ (табл. 4).

Как следует из данных табл. 4, в моментгоспитализации проявления ПЭ регистри-

ровались у всех пациентов ОАГ. При этомчастота высоких градаций этого осложне-ния несколько преобладала во 2-й группе,тогда как встречаемость I и II стадий прева-лировала в группе сравнения. Несмотря наинтенсивную терапию у всех больных с ПЭIV стадии и у одного пациента с ПЭ III ста-дии в группе сравнения был зарегистриро-ван летальный исход забол евания.

Действие метадоксила характеризова-лось полным купированием проявлений IIIстадии ПЭ до II и I. При этом почти у поло-вины пациентов с ОАГ явления ПЭ полно-стью регрессировали, а примерно у 30% изоставшихся регистрировалась только ла-тентная форма этого осложнения. В группесравнения аналогичное исчезновение сим-птомов было отмечено менее чем у 20% па-циентов, на фоне сохранения большого чис-ла больных с явлениями ПЭ I–III стадий.

Не менее наглядной была динамика, вы-явленная при оценке биохимических пока-зателей синдромов цитолиза и холестаза убольных ОАГ на фоне терапии (табл. 5).

Результаты, представленные в табл. 5,свидетельствуют о достоверном сниженииактивности АСТ у больных, получавших ме-тадоксил, к моменту окончания лечения до60,3 ± 11,7 ед./л, в отличие от группы срав-нения, где ее величина сохранялась повы-шенной до 91,2 ± 22,8 ед./л. При оценке ак-тивности АЛТ также выявлялось достовер-

19


Таблица 3

Динамика клинических проявлений у больных ОАГ, n (%)


1-й день 30-й день 1-й день 30-й день

Астенический синдром 27 (81,8) 3 (9,1)* 26 (76,5) 8 (23,5)

Кожный зуд 11 (33,3) 1 (3,0)* 10 (29,4) 5 (14,7)

Иктеричность кожи исклер

15 (45,5) 5 (9,1)* 16 (47,1) 12 (35,3)

Желтуха кожи и склер 18 (55,5) 5 (9,1)* 18 (52,9) 11 (23,5)

Таблица 4

Динамика ПЭ у больных ОАГ, n %



Без ПЭ — 15 (45,5)* — 6 (17,7)

ЛПЭ 2 (6,0) 9 (27,3) 3 (8,8) 8 (23,5)

ПЭ I стадии 14 (42,4) 5 (15,2) 12 (35,3) 7 (20,6)

ПЭ II стадии 10 (30,4) 2 (6,0)* 7 (20,6) 5 (14,7)

ПЭ III стадии 5 (15,2) — 8 (23,5) 4 (11,8)

ПЭ IV стадии 2 (6,0) 2 (6,0)* 4 (11,8) 4 (11,8)

Летальный исход 2 (6,0) 2 (6,0) 5 (14,7) 5 (14,7)

ное, близкое к нормальному значению,снижение показателя к моменту окончаниялечения до 61,4 ± 11,3 ед./л в 1-й группе иповышенное до 104,3 ± 15,7 ед./л во 2-йгруппе.

Параллельно динамике показателей син-дрома цитолиза изменялись биохимическиехарактеристики холестаза. Так, активностьГГТП к концу периода наблюдения быладостоверно ниже у больных 1-й группы, со-ставив 93,3 ± 26,2 ед./л, по сравнению со2-й группой — 156,8 ± 23,7 ед/л. При этомуровень прямого билирубина через месяцзначимо снижался у пациентов, получав-ших метадоксил, до 24,3 ± 5,2 мкмоль/л,в сравнении с группой больных, получав-ших только стандартную терапию, где егосреднее значение оставалось повышеннымдо 47,7 ± 7,4 мкмоль/л. Активность ЩФ,в свою очередь, уменьшалась в обеих груп-пах с некоторым преобладанием в опытной.

При характеристике гепатопривногосиндрома у больных ОАГ важным было оп-ределение показателей белково-синтетиче-ской функции печени (табл. 6).

Как следует из данных, представленныхв табл. 6, исходное содержание общего бел-ка у пациентов обеих групп было ниже ре-ферентных величин — 47,8 ± 4,3 и 50,2 ±± 4,7 г/л соответственно. Терапия с допол-нительным использованием метадоксиласопровождалась увеличением содержаниябелка сыворотки крови до 64,3 ± 3,9 г/л,что имело значимые различия с лицами, по-

лучавшими только стандартную терапию,где белок увелич ивался до 56,6 ± 3,9 г/л.

Наличие ПКН у больных ОАГ подтвер-ждалось низким содержанием альбумина всыворотке крови в обеих группах до 34,3 ±± 2,8 и 37,1 ± 2,7 г/л соответственно.Дополнение комплексной терапии мета-доксилом обеспечивало увеличение содер-жания альбумина до 45,1 ± 2,2 г/л, что зна-чимо превышало аналогичный показа-тель — 38,3 ± 2,3 г/л у пациентов группысравнения.

Значения ПТИ были снижены в обеихгруппах к началу лечения до 53,3 ±± 14,3% — в 1-й группе и до 50,7 ±± 13,4% — во 2-й группе. Через месяц тера-пии у пациентов 1-й группы отмечалось дос-товерное увеличение ПТИ до 92,4 ± 7,8%,а в группе сравнения только до 68,2 ± 7,3%.

В целом результаты обследования, прове-денного через 30 дней терапии, в группесравнения характеризовались большейвыраженностью цитолитического и гепато-привного синдромов, желтухи и развитиемПЭ.

Заключение. Результаты проведенногоисследования показали, что ОАГ как формаАБП характеризуется собственными клини-ческими особенностями и выраженными из-менениями биохимических показателей.При этом большое прогностическое значе-ние имеют проявления синдрома ПКН и ПЭвплоть до печеночной комы, манифестациякоторой у данной категории больных была

20


Таблица 5

Динамика биохимических показателей цитолиза и холестаза у больных ОАГ (М ± m)

Признак1-я группа (n = 33) 2-я группа (n = 34)


АСТ, ед./л 418,7 ± 46,7 60,3 ± 11,7* 392,3 ± 42,1 91,2 ± 22,8

АЛТ, ед./л 327,2 ± 23,7 61,4 ± 11,3* 297,7 ± 20,2 104,3 ± 15,7

ГГТП, ед./л 615,6 ± 98,4 93,3 ± 26,2* 487,2 ± 97,3 156,8 ± 23,7

Прямой билирубин,мкмоль/л

84,2 ± 11,4 24,3 ± 5,2* 79,7 ± 9,9 47,7 ± 7,4

ЩФ, ед./л 612,4 ± 85,4 215,4 ± 53,2 608,2 ± 71,9 347,6 ± 72,2

Таблица 6

Динамика показателей белкового обмена у больных ОАГ (M m)



Общий белок, г/л 47,8 ± 4,3 64,3 ± 3,9* 50,2 ± 4,7 56,6 ± 3,9

Альбумин, г/л 34,3 ± 2,8 45,1 ± 2,2* 37,1 ± 2,7 38,3 ± 2,3

ПТИ, % 53,3 ± 14,3 92,4 ± 7,8* 50,7 ± 13,4 68,2 ± 7,3

сопряжена с высокой краткосрочной ле-тальностью.

Несмотря на то, что принципы комплекс-ного лечения ОАГ не являются общеприня-тыми, в рамках настоящего открытого срав-нительного исследования, когда комплекс-ная терапия больных ОАГ дополняласьметадоксилом, был выявлен целый ряд по-зитивных характеристик данного препара-та. Так, включение его парентеральной фор-мы в состав комплексной терапии положи-тельно влияло на клинические проявлениязаболевания, изменения цитолитического,холестатического и гепатопривного синдро-мов. Кроме этого, дополненный вариант ле-чения оказывал у больных ОАГ достоверноедействие на динамику ПЭ и способствовалулучшению функции центральной нервнойсистемы, что значимо снижало частоту раз-вития печеночной комы и количество свя-занных с ней летальных исходов. Следуетподчеркнуть, что указанный клиническийэффект является уникальным и отсутствуету других гепатопротекторов.

В целом в качестве рабочей схемы тера-пии тяжелого ОАГ (коэффициент Мэддрейболее 32) по результатам проведенного ис-

следования может быть предложена сле-дующая схема:

— преднизолон (при отсутствии противо-показаний) 40–60 мг/сут, при снижении на7-й день терапии уровня билирубина на25% и более, продолжение терапии до 30 су-ток, при отсутствии указанной динамикиснижения билирубина, отмена ГКС и назна-чение пентоксифиллина по 1200 мг/сут;

— метадоксил 10 мл в/в капельно, раз всутки № 30;

— дезинтоксикационная терапия.Таким образом, принципиальным отли-

чием ОАГ от других форм АБП является из-менение прогноза заболевания, которыйимеет достоверную взаимосвязь с коэффи-циентом Мэддрей. Если при стеатозе и стеа-тогепатите существенное значение имеетскорость трансформации в цирротическуюстадию, то при ОАГ наиболее важным явля-ется развитие осложнений, сопряженных свысоким риском краткосрочной летально-сти. Одним из вариантов адекватного лече-ния и профилактики данных осложненийявляется дополнение терапевтического ком-плекса метадоксилом.

Литература1. Афанасьев В. В. Острая интоксикация этиловым

алкоголем / В. В. Афанасьев, Л. Т. Рубитель,Л. Т. Афанасьев. — СПб. : Интермедика, 2002. — 96 с.

2. Блюгер А. Ф. Практическая гепатология /А. Ф. Блюгер, И. Н. Новицкий. — Рига : Звайне,1984. — 256 с.

3. Буеверов А. О. Алкогольная болезнь печени /А. О. Буеверов, М. В. Маевская, В. Т. Ивашкин // Рус.мед. журн. — 2001. — Т3, № 2. — C. 61–64.

4. Буеверов А. О. Алкогольная болезнь печени /А. О. Буеверов // Сonsilium-medicum. — 2002. — Т. 4,№ 9. — С. 23–25.

5. Буеверов А. О. Оксидативный стресс и его роль вповреждении печени / А. О. Буеверов // Рос. журн. га-строэнтерол., гепат., колопрокт. — 2002. — № 4. —С. 21–25.

6. Буеверов А. О. Общие принципы лечения острогоалкогольного гепатита / А. О. Буеверов // Рус. мед.журн. — 2004. — Т. 6, № 1. — C. 34–36.

7. Винницкая Е. В. Алкогольная болезнь печени:клиническое течение, терапия / Е. В. Винницкая //Фарматека. Гастроэнтерология. — 2007. — № 13(147). — С. 53–58.

8. Гундерманн К. Й. Новейшие данные о механиз-мах действия и клинической эффективности эссенциа-льных фосфолипидов / К. Й. Гундерманн // Клин. пер-спективы гастроэнтеролог., гепатол. — 2002. —№ 3. — С. 21–24.

9. Иванец Н. Н. Медико-социальные последствиязлоупотребления алкоголем в России / Н. Н. Иванец,

Е. А. Кошкина // Алкогольная болезнь. Реферативныйсборник ВИНИТИ. — М., 2000. — № 1. — С. 3–8.

10. Ильченко Л. Ю. Алкогольный гепатит: клини-ческие особенности, диагностика и лечение /Л. Ю. Ильченко // Лечащий врач. — 2007. — № 6. —С. 14–19.

11. Калинин А. В. Вопросы патогенеза, клиники илечения алкогольной болезни печени / А. В. Кали-нин // Клинические перспективы в гастроэнтерологии,гепатологии. — 2001. — № 4. — С. 8–14.

12. Кошкина Е. А. Эпидемиология алкоголизма вРоссии на современном этапе / Е. А. Кошкина // Сonsi-lium-medicum. — 2001. — Т. 3, № 3. — С. 89–92.

13. Медведев В. Н. Алкогольная болезнь печени:диагностика и лечение острого и хронического алкого-льного гепатита / В. Н. Медведев, Н. И. Кораблин //Сonsilium-medicum. — 2002. — Т. 4, № 7. — С. 28–34.

14. Никитин И. Г. Иммунные механизмы прогрес-сирования алкогольной болезни печени / И. Г. Ники-тин, И. Е. Байкова, Л. М. Гогова, Г. И. Сторожаков //Гепатологический форум. — 2005. — № 4. — С. 8–11.

15. Пиманов С. И. Гепаторенальный синдром /С. И. Пиманов // Сonsilium-medicum. Гастроэнтероло-гия. — 2005. — Т. 7, № 1. — С. 21–23.

16. Сухарева Г. В. Алкогольная болезнь печени /Г. В. Сухарева // Сonsilium-medicum. Гастроэнтероло-гия. — 2003. — Т. 5, № 3. — С. 26–27.

17. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных пу-тей : практическое руководство : пер. с англ. / Шерлок,Дж. Дули; под ред. З. Г. Апросиной, Н. А. Мухина. —М. : Гэотар Медицина, 1999. — 864 с.

21


18.ШукитМ. Алкоголизм / М. Шукит // Внутрен-ние болезни по Тинсли Р. Харрисону: пер. с англ. —М. : Практика — Мак-Гроу-Хилл, 2002. —С. 3039–3045.

19. Хазанов А. И. Алкогольная болезнь печени /А. И. Хазанов // Рос. мед. вести. — 2002. — № 1. —С. 18–23.

20. Хазанов А. И. Алкогольный и неалкогольныйстеатогепатит: основные характеристики и принципылечения / А. И. Хазанов // Рос. мед. вести. — 2004. —№ 3. — C. 4–12.

21. Хазанов А. И. Возможности прогрессированияалкогольного и неалкогольного стеатогепатита в цир-роз печени / А. И. Хазанов // Рос. журн. гастроэнте-рол., гепат., колопрокт.— 2005. — № 2. — С. 26–32.

22. Acriviadise A. Pentoxifylline improvesshort-term survival in severe acute alcoholic hepatitis:a double-blind, placebo-controlled trial / А. Acriviadise,R. Bolta, W. Briggs [et al.] // Gastroenterol. — 2000. —№ 119. — P. 1637–1648.

23. Day C. Alcoholic liver diseases / С. Day // Ceska aslovenska gastroenterol. a hepatol. — 2006. —№ 60(1). — P. 67–70.

24. Messingham K. A. injury and cellular immunity /K. A. Messingham, D. Faunce, E. J. Kovacs Alcohol //Alcohol. — 2002. — № 28. — P. 137–149.

25. Maddrey W. Corticosteroid therapy of alcoholichepatitis / W. Maddrey, M. Bronbaek, М. Bedine[et al.] // Gastroenterol. — 1978. — № 75. —P. 193–199.

26. Pessayre D. Liver failure and mitochondrial disea-se // AASLD 1999 Postgraduate Course / eds. : W. F. Ba-listeri, K. Lindsay, S. Stucker. — Dallas, 1999. —P. 147–157.

27. Bloor J. H. Заболевания печени, связанные сприемом алкоголя, алкогольный синдром отмены //Секреты гастроэнтерологии : пер. с англ. — М. : ЗАО«Издательство Бином», 1999. — С. 247–268.

28. Метадоксил. Клинико-экспериментальные на-блюдения. — М., 2005. — 38 с.

29. Метадоксил в комплексном лечении острого ихронического отравления алкоголем. Информационноеписьмо. — М., 2003. — 12 с.

30. Метадоксил как средство лечения острого и хро-нического алкоголизма. Обзор // Международныйжурнал иммунопатологии и фармакологии. — 2003. —Т. 16, № 3. — С. 207–214.

31. Мартинес А. Эффективность метадоксила прилечении острой алкогольной интоксикации / А. Мар-тинес, В. Вильямс Сальцедо, К. Крус Фуэнтес // Жур-нал международных медицинских исследований. —2002. — № 30. — С. 44–51.

К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХАЛКОГОЛИЗМОМ С ОТЯГОЩЕННОЙ СЕМЕЙНОЙ

НАСЛЕДСТВЕННОСТЬЮ

М. Л. Ремизов, А. Т. Давыдов

СПбНЦЭР им. Г. А. Альбрехта Росздрава

Актуальность исследования обусловленанеобходимостью изучения роли и значениянаследственной предрасположенности в воз-никновении алкоголизма. Хронический ал-коголизм традиционно относится к экзоген-ным психическим расстройствам и предпо-лагает обусловленность расстройстввнешними причинами. Частные проявленияи особенности течения алкоголизма былипредметом исследований многих выдающих-ся психиатров, среди которых следует выде-лить B. Morel, V. Magnan, С. С. Корсакова,C. Wernicke, E. Bleuler, E. Kraepelin, K. Bon-hoeffer, K. Pohlish и др. (Литвинцев С. В. [идр.], 2001). Большой вклад в современнуюклиническую и биологическую наркологиюалкоголизма внесли крупные отечественныепсихиатры и наркологи С. Г. Жислин,И. В. Стрельчук, А. А. Портнов, И. Н. Пят-ницкая, И. П. Анохина, Н. Н. Иванец и др.(Шабанов П. Д. [и др.], 2002).

Стремительное распространение алкого-лизма остается одной из самых злободнев-ных проблем современного общества. Офи-циальная статистика показывает, что в на-стоящее время под диспансернымнаблюдением в наркологических учрежде-ниях страны находится свыше 6 млн боль-ных (Ерышев О. Ф. [и др.], 2002). Особуюобеспокоенность вызывает и непрерывныйрост распространенности алкоголизма средилиц молодого и подросткового возраста(Гельдер М. [и др.], 1997; Ерышев О. Ф.[и др.], 2002).

Алкоголизм — мультифакториальное за-болевание, в основе которого лежит взаимо-действие биологических, психологическихи социальных факторов. Исследования наблизнецовых парах выявили, что наследст-венный компонент играет важную роль вформировании предрасположенности к ал-коголизму. Доказан вклад аллельных вари-

22


антов генов алкоголь-метаболизирующихферментов: алкоголь-дегидрогеназ и альде-гид-дегидрогеназ. В формирование алкого-лизма также вовлечены аллельные вариантыгенов, кодирующих различные белки нейро-медиаторных систем (Сметанников П. Г.,2002; Шабанов П. Д., 2002; Гайсина Д. А.[и др.], 2004).

Известно, что вклад генетических факто-ров в развитие алкоголизма может дости-гать 50–70% от общего риска заболевания.Сообщается о более высокой заболеваемостиалкоголизмом в семьях, где есть алкоголи-ки. Неоднократно показано, что наличие се-мейной истории заболевания является рис-ком развития алкоголизма. Так, по различ-ным данным, риск развития алкоголизма унепьющих людей с отягощенным семейныманамнезом увеличивается до 8 раз (Dick D. M.,Foroud T., 2003; Junghanns [et al.], 2005).Однако в каждом отдельном случае «семей-ного» алкоголизма необходимо определить,чем обусловлена болезнь: наследственно-стью или другими причинами.

И. П. Анохина и Н. Н. Иванец (1991) счи-тают оптимальной терапию, базирующуюсяна знании механизмов патогенеза алкоголь-ной зависимости. При этом главным диффе-ренциально-диагностическим подходом ре-комендуется определение клинико-психопа-тологических и генетических критериев имаркеров, определяющих наследственную иненаследственную природу хронического ал-коголизма (Анохина И. П. [и др.], 1999).

Материалы и методы исследования.Было обследовано две группы больных иодна группа здоровых людей — в совокуп-ности 445 человек. В основную группу быливключены пациенты с установленным диаг-нозом F-10 по МКБ-10. Основную группу со-ставили 250 пациентов мужского пола.Средний возраст больных составил 39 ± 10лет (от 16 до 65 лет). Стандартная лечебнаяпрограмма, проводимая всем пациентам,включала три этапа: инфузионно-дезинток-сикационную терапию — использование0,9% изотонического раствора натрия хло-рида, 5% pаствоpа глюкозы, полиглюкинаи гемодеза (7–10 дней); традиционный ме-дикаментозный курс, направленный на ку-пирование алкогольного абстинентного син-дрома (ААС) и постабстинентных психопа-тологических нарушений (3–4 недели) ипоследующее реабилитационное (психоте-рапевтическое) лечение наркологом в тече-ние одного года. Психиатрический диагнозF-10 выставлялся с помощью клинико-пси-

хопатологического метода при поступлениипациента в стационар. Кроме основногоклинико-психопатологического метода, об-следование пациентов проводилось путемзаполнения на каждого больного специаль-но разработанной «анамнестической анке-ты». В анкету входили демографическиесведения о пациенте, данные о наследствен-ности, развитии, интересах, воспитании, со-циальном и образовательном статусе, осо-бенностях преморбидного периода, начале итечении алкоголизма, о состоянии сомати-ческого здоровья; информированность о со-матоневрологической патологии и отноше-нии больного к ней. При опросе больного иего родственников отмечали: возраст «зна-комства» с алкоголем; возраст начала зло-употребления алкоголем; возраст началазаболевания; продолжительность алкого-лизма с отягощенной семейной наследствен-ностью; возраст первого обращения к нарко-логу; возраст первичной госпитализации;утрата количественного контроля (количе-ство лет); средняя длительность ремиссий(количество месяцев); длительность запоев(количество дней); MAST-тест (количествобаллов); потребление алкоголя (г/сут) за по-следние 90 дней до госпитализации; опытупотребления наркотиков; FAS-exterior(синдром алкогольного плода). Одновремен-но с клинико-психопатологическим приме-няли клинико-генеалогический метод.

В контрольную группу вошли 195 практи-чески здоровых мужчин (согласно стандарт-ному протоколу) той же возрастной груп-пы — средний возраст 40 ± 5,0 лет (от 30 до58 лет). Лица контрольной группы не состоя-ли на учете у психиатра или нарколога.

Все пациенты и лица контрольной груп-пы являлись жителями Санкт-Петербурга иЛенинградской области, относились к евро-пеоидной расе и не были связаны между со-бой узами родства. У всех пациентов основ-ной и контрольной группы было проведеномолекулярно-генетическое исследованиераспределения аллельных вариантов генов,продукты которых участвуют в нейротранс-мисии, в частности: VNTR SLC6A3 — ва-риабельное число тандемных повторов(40 п. о.) 3′-нетранслируемого региона генадофаминового транспортера DAT1; Taq1DRD2 — полиморфизм в 3′-нетранслируе-мом регионе гена рецептора дофамина D2;2922 С (2-3) NR4A2 — вариабельное количе-ство С в 5′-нетранслируемой области генанейронального транскрипционного фактораNURR1; L/S SLC6A4 — инсерция или деле-ция сегмента в 44 п. о. в промоторном рай-

23


оне гена серотонинового транспортера;7 ОНП GABRA2 — семи ОНП гена α2-субъ-единицы рецептора γ-аминомасляной кисло-ты GABRA213 ОНП GAD65 — 13 ОНП генаглутамат декарбоксилазы-65 GAD65, про-дукт которого участвует в синтезе γ-амино-масляной кислоты. На основании результа-тов применения клинико-психопатологиче-ского и клинико-генеалогического методоввсе пациенты основной группы (250 чело-век) были разделены на две подгруппы.В первую подгруппу вошли пациенты алко-голизмом с отягощенной семейной наслед-ственностью, что составило 165 человек(66%) от всего числа лиц основной группы.Вторую подгруппу составили 85 пациентовалкоголизмом с неотягощенной наследст-венностью, что составило 34% человек ос-новной группы.

Критерием исключения из исследованияслужило наличие эндогенных психическихзаболеваний, сопутствующих тяжелых ор-ганических поражений головного мозга, атакже возраст старше 65 лет. Из исследова-ния исключались те пациенты, у которыхзлоупотребление алкоголем сочеталосьс систематическим приемом других психо-активных и наркотических веществ. Ре-зультаты исследования анализировалисьпроспективно и ретроспективно. Больныеосновной группы и группы сравнения полу-чали стандартное лечение. Исследуемые по-казатели оценивали до и после проведениястационарного курса лечения.

Результаты. Выявлены достоверные раз-личия основных анамнестических показате-лей семейной истории, клинического тече-ния и возраста начала заболевания в срав-ниваемых группах. Получены достоверныеразличия у больных алкоголизмом с отяго-щенной семейной наследственностью (ОСН)по показателям возраста знакомства с алко-голем, возраста начала заболевания у боль-ных с синдромом алкогольной зависимости(САЗ), продолжительности заболевания,возраста первого обращения к наркологу,возраста первичной госпитализации, сред-ней длительности ремиссии, большего коли-чества потребляемого алкоголя (г/сут) запоследние 90 дней до госпитализации, атакже по диагностике синдрома алкоголь-ного плода у пациентов с ОСН по сравнениюс неотягощенной наследственностью (НН).В группе лиц с ОСН обнаружена достовер-ная корреляция между возрастом началазлоупотребления алкоголем и возникнове-нием алкоголизма (r = 0,6; p < 0,05), а так-же возрастом первичной госпитализации в

наркологический стационар и наследствен-ной отягощенностью (r = 0,59; p < 0,05).

Выявлены достоверные различия основ-ных анамнестических показателей историиболезни и клинических особенностей алко-голизма в сравниваемых группах, в частно-сти, по показателям диагностики органиче-ского поражения головного мозга (r = 0,83;p < 0,05) и наличия депрессивного синдромау больных с ОСН (r = 0,64; p < 0,05). Посравнению с группой больных НН у лицс ОСН были выявлены изменения в поведе-нии до 12 лет (r = 0,62; p < 0,05). У подрост-ков с ОСН чаще отмечались аномальное вос-питание и поведение, воспитание в непол-ной семье, воспитание в семье зависимыхродителей и в сиротских учреждениях.Было выявлено, что наряду с прямой гене-тической предрасположенностью ребенок сранних лет усваивал принятые в семье дест-руктивные стереотипы поведения. У детейдо 12 лет отмечены плохая успеваемость,прогулы, побеги из дома, жестокое обраще-ние с животными, младшими и слабымидетьми. У них к 18 годам чаще формирова-лась эмоционально неустойчивая (возбуди-мая) личность со склонностью к импульсив-ному поведению, тенденцией к конфликтами ссорам, повышенным уровнем агрессивно-сти и неадекватным поведением. В группелиц с ОСН обнаружена достоверная корре-ляция между признаками нарушения пове-дения до 12 и до 18 лет (r = 0,62; p < 0,05).Выявлена умеренная связь (r = 0,47; p << 0,05) между нарушениями в поведении в12 лет и наличием генотипа LL, LS и SS, атакже генотипа С3С3, С3С2 и С2С2(r = 0,44; p < 0,05) у лиц с ОСН. Была опре-делена умеренная связь (r = 0,41; p < 0,05)нарушений поведения в 18 лет и наличиемгенотипа С3С3, С3С2 и С2С2 у лиц с ОСН.В группе лиц с ОСН обнаружена достовер-ная корреляция между наследственнойпредрасположенностью (r = 0,62; p < 0,05)и наличием отца, матери, сиблингов с алко-голизмом.

В исследовании было определено распре-деление аллельных вариантов генов, про-дукты которых участвуют в нейротрансми-сии: VNTR 3′-нетранслируемом регионегена дофаминового транспортера DAT1;Taq1 полиморфизм гена DRD2 (рецепторадофамина D2); -2922С (2–3) гена нейрональ-ного транскрипционного фактора дофами-нового транспортера NURR1; L/S полимор-физм гена серотонинового транспортераSLC6A4 в основной группе мужчин (250 че-ловек) и в контрольной группе (195 че-

24


ловек). Была определена роль аллельныхвариантов генов нейротрансмисии в форми-ровании наследственной предрасположен-ности развития алкогольной зависимости умужчин. Для этого был проведен сопостави-тельный анализ распределения следующихаллельных вариантов: Taq1 полиморфизмгена DRD2 (рецептора дофамина D2); VNTR(вариабельное число тандемных повторов(40 п.о.) в 3′-нетранслируемом районе генадофаминового транспортера DAT1; вариа-бельное количество С (2–3) в позиции —2922 в 5′-нетранслируемой области генанейронального транскрипционного фактораNURR1; L/S полиморфизм (инерция или де-леция сегмента в 44 п. о.) в промоторномрайоне гена серотонинового транспортераSLC6A4 в основной группе мужчин и в кон-трольной группе.

Выявлена непосредственная ассоциациямежду носительством гаплотипа, включаю-щего аллель С3 полиморфизма 2922С (2–3)гена NURR1 и формированием алкогольнойзависимости у лиц с ОСН (r = 0,54; p < 0,05).Оценка распределения аллельных вариан-тов гена NURR1 показала независимыйвклад генотипа С3С3 гена NURR1 в форми-рование алкоголизма у лиц с ОСН и наличи-ем депрессивного синдрома в анамнезе забо-левания (r = 0,62; p < 0,05). Nurr1 можетиграть ключевую роль, поскольку участвуетв регуляции транскрипции ряда генов дофа-минергической системы нейротрансмиссии,в частности, известна его роль в регуляциитранскрипции гена DАТ.

При анализе распределения частот гено-типов и аллелей L/S полиморфизма промо-торной области гена SLC6A4 достоверныеразличия были обнаружены только в основ-ной группе лиц с ОСН и сопутствующим де-прессивным синдромом в анамнезе. В дан-ной группе пациентов частота встречаемо-сти аллеля L гена SLC6A4 достигала 68,35%и была достоверно выше, чем в контрольнойгруппе (÷2 = 5,85, df = 1, p < 0,01). Относи-тельный риск развития депрессии на фоненаследственного алкоголизма у носителейаллеля L (генотипы LL+LS vs SS) возрасталв 2 раза OR = 1,92 (95% CI 1,006–3,649). Ра-нее было показано, что S-аллель обуславли-вает более низкий уровень транскрипциигена и синтеза белка. Лица с генотипом LLхарактеризовались пониженным содержа-нием серотонина в пресинаптической щели.

Выявлено статистически достоверноепревалирование генотипа С3С3 гена NURR1

в общей группе больных алкоголизмом(÷2 = 6,93, df = 1, р < 0,009), а также в основ-ной группе у лиц с ОСН (÷2 = 10,72, df = 1,р < 0,001) по сравнению с контрольнойгруппой. Риск развития алкоголизма с ОСНу носителей генотипа С3С3 гена NURR1 воз-растал в 1,8 раза (95% ДИ 1,24–2,47). Рискразвития депрессивных состояний был дос-товерно (p < 0,05) выше у мужчин, страдаю-щих алкоголизмом с ОСН при наличии ге-нотипа С3С3 (С3С3 vs C3C2+C2C2), OR = 1,8(95% CI = 1,28–2,59) и аллеля L генаSLC6A4 (генотипы LL+LS vs SS), OR = 1,9(95% CI 1,01–3,65).

Выявлена умеренная связь (r = 0,40; p << 0,05) между возрастом начала алкоголи-зации и наличием генотипа LL, LS или SSв группе лиц с ОСН. Имеет место среднейсилы связь (r = 0,58; p < 0,05) возраста воз-никновения влечения к алкоголю, САЗ иналичием генотипа А2А2, А2А1 и А1А1 улиц с ОСН. Определена средняя корреляци-онная связь (r = 0,53; p < 0,05) между про-должительностью алкоголизма и наличиемгенотипа С3С3, С3С2 и С2С2 у лиц с ОСН.Отмечена умеренная связь (r = 0,49;p < 0,05) между продолжительностью поте-ри контроля над выпитым и наличием гено-типа А2А2, А2А1 и А1А1 в группе лиц сОСН. Имеет место умеренная корреляцион-ная связь (r = 0,46; p < 0,05) между суточ-ной дозой алкоголя и наличием генотипаС3С3, С3С2 и С2С2 в группе лиц с НН. Посравнению с группой лиц с НН выявленасильная связь (r = 0,99; p < 0,05) показате-лей TLFB90 и наличием генотипа LL, LS иSS, показателей TLFB90 и наличием геноти-па A2A2, А2А1 и A1A1, а также показате-лей TLFB90 и наличием генотипа С3С3,С3С2 и С2С2 у лиц с ОСН.

В группе больных с ОСН было выявленодостоверное повышение сумм показателейдепрессии (82,7 баллa) и психопатии (71,6балла). Была выявлена средней силы корре-ляционная связь (r = 0,53; p < 0,05) междупоказателем по шкале депрессии и наличи-ем генотипа С3С3, С3С2 и С2С2 у лиц с ОСН.С другой стороны, определена сильная связь(r = 0,77; p < 0,05) между показателем пси-хопатии и наличием генотипа А2А2, А2А1и А1А1 у лиц с НН. В группе больных с ННпоказатели психастении (83,3 баллa) и ин-троверсии (82,9 балла) оказались достовер-но выше аналогичных показателей в группебольных с ОСН. Показатели СОС в группелиц с НН (12,5 баллa) оказались достоверно

25


выше показателя СОС в группе лиц с ОСН(18,6 балла). Средние показатели астенииоказались достоверно выше в группе лиц сОСН (2,15 балла) по сравнению с показателем0,7 баллов в группе больных с НН (р < 0,05).По шкале HDRS было выявлено, что вы-раженность депрессии в группе лиц с ОСНсоставила 10,5 ± 1,2 балла, что соответствова-ло диагностическому критерию рубрикиМКБ-10 и расценивалось, как «малый де-прессивный эпизод». В группе лиц с НН сред-ний показатель депрессии по шкале HDRSоказался низким и составил 4,1 ± 0,4 балла.

При однотипной комплексной программелечения общая клиническая эффективностьу больных сравниваемых групп оказаласьразличной. У больных с ОСН она составила1,6 балла и оценивалась преимущественнокак незначительная. Эффективность лече-ния в группе больных с НН составила 2,2балла и расценивалась нами как умеренная.В группе больных с НН средняя продолжи-тельность лечения составила 26 дней, а вгруппе с ОСН — 39,8 дня. Статистическибыло выявлено возрастание общей эффек-тивности лечения в группе лиц с ОСН в за-висимости от длительности комплексноголечения в стационаре с последующим под-ключением реабилитационного психотера-певтического лечения в течение года послевыписки (÷2 = 25; Rs = 0,44; t = 3,1;р < 0,01). Отмечено, что суммация клиниче-ских эффектов комплексного стационарно-го, психотерапевтического и реабилитаци-онного лечения оказывает потенцирующеевлияние на возрастание общей клиническойэффективности терапии больных алкого-лизмом в группе лиц с ОСН (÷2 = 67,7;С = 0,42; р < 0,01). Кроме того, была выяв-лена умеренная связь (r = 0,54; p < 0,05) ме-жду показателем продолжительности гос-питализации и наличием генотипа А2А2,А2А1 и А1А1 у лиц с ОСН. Длительностьремиссии в группе больных с НН по сравне-нию с основной группой лиц с ОСН увеличи-лась почти в 2 раза и составила в среднем5,58 мес. При этом качество ремиссии убольных НН после комплексного лечениятакже оказалось достоверно выше и соста-вило 2,8 балла. Наличие инвалидности вгруппе лиц с ОСН оказалось достоверновыше, что составило 18% по сравнению саналогичным показателем в группе боль-ных с НН (8,2%). Проблемы с работой и уче-бой, а также число судимостей оказались

достоверно выше у больных с ОСН. Качествосоциальной адаптации и жизни у больных сНН составило 2,7 и 2,6 балла соответствен-но, что оказалось достоверно выше по срав-нению с группой больных ОСН (1,8 и 1,7 бал-ла соответственно). При этом имела местоумеренная связь (r = 0,44; p < 0,05) междууровнем социальной адаптации и наличиемгенотипа А2А2, А2А1 и А1А1 у лиц с ОСН.Кроме того, выявлена умеренная связь(r = 0,44; p < 0,05) между уровнем жизни иналичием генотипа А2А2, А2А1 и А1А1 улиц с ОСН. Было определено, что у больныханализируемых групп качество и стойкостьремиссии в значительной степениопpеделяется диагностируемым наличиемНН или ОСН алкоголизма и в меньшей сте-пени наличием или отсутствием благоприят-ных социальных и экономических условий.

В результате катамнестического исследо-вания у больных группы с ОСН основныепоказатели качества ремиссии, социальнойадаптации и жизни через год после выпискиимели преимущественно незначительную инедостоверную эффективность по сравне-нию с лучшими показателями пациентов сНН. У больных с ОСН достоверно раньшевозникали II и III стадия алкоголизма, приэтом заболевание характеризовалось боль-шей злокачественностью. Для больных сОСН характерны более раннее начало зло-употребления алкоголем, более быстрый пе-реход к систематическому злоупотреблениюим и более быстрое формирование абсти-нентного синдрома. Больным этой группыприсущи выраженное социальное сниже-ние, безремиссионный тип течения алкого-лизма или преобладание коротких ремис-сий, несмотря на применение современныхметодов лечения и независимо от них.

Основные клинические, психологиче-ские и генетические показатели в группебольных с ОСН достоверно отличаются отаналогичных показателей в группе лиц сНН и могут свидетельствовать о различнойстепени выраженности нарушений и степе-ни прогредиентности клинического теченияв сравниваемых группах. Дифференциаль-но-диагностическое различие основныхпоказателей позволяет судить о противопо-ложно разных вариантах течения алкого-лизма по этиологическому происхожде-нию — наследственном (неблагоприятном)и ненаследственном (приобретенном, услов-но благоприятном).

26


АЛКОГОЛЬИ ХЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАННЫЕ

ЗАБОЛЕВАНИЯ

Ю. П. Успенский, Н. В. Барышникова, А. С. Смирнова

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И. И. Мечникова

Злоупотребление алкоголем широко рас-пространено и представляет собой важнуюмедицинскую и социальную проблему. Тен-денция к увеличению потребления алко-голя наблюдается во всем мире, особеннов Финляндии, России и США [1].

В России, по официальным данным, на-считывается более 10 млн больных алкого-лизмом. В Германии с населением 75 млнчеловек выявлено 3 млн алкоголиков и10 млн лиц с алкогольными поражениямивнутренних органов. В США от 5 до 10 %населения хронически злоупотребляют ал-коголем и нуждаются в медицинском на-блюдении. Приблизительно у 15 % из них втечение 10–20 лет развивается цирроз пече-ни. Таким образом, от 500 000 до 1 млн жи-телей США страдают алкогольным цирро-зом [2].

Этиловый спирт оказывает отрицатель-ное действие на все органы и системы. Ещев 1915 г. на Пироговском съезде русскихврачей говорилось о том, что «нет ни одногооргана в человеческом теле, который бы неподвергался разрушительному действию ал-коголя». Однако наиболее подвержен еговлиянию желудочно-кишечный тракт. До-казано, что наряду с такими неблагоприят-ными факторами, как нерегулярное пита-ние, злоупотребление острой пищей, куре-ние, паразитарные инвазии и приемнекоторых лекарственных средств ( и ),употребление спиртных напитков можетспровоцировать или усугубить течение хро-нического гастрита и язвенной болезни. Ве-дущую роль в этиологии данных заболева-ний играет , обнаруженная на эпителии сли-зистой оболочки антрального отделажелудка большинства больных с хрониче-ским гастритом и , однако употребление ал-коголя также оказывает существенное не-благоприятное воздействие на слизистуюоболочку эзофагогастродуоденальной зоны.

После открытия немало научных трудовбыло посвящено хеликобактер-ассоцииро-

ванным заболеваниям, в частности, изу-чалась зависимость хеликобактериоза отразличных факторов образа жизни чело-века.

Так как история развития человечестванеразрывно связана с употреблением и зло-употреблением алкогольными напитками,возникла необходимость изучения взаимо-связи хеликобактериоза и алкоголя в зави-симости от самого факта употребленияспиртных напитков, их дозы, крепости икратности приема, а также влияния упот-ребления алкоголя на эффективность эради-кационной терапии у лиц, злоупотребляю-щих алкоголем.

Британские исследователи установили,что употребление как вина, так и пива в ко-личестве трех-шести бокалов в неделю пре-пятствует инфицированию H. pylori. Веро-ятно, причину надо искать в антибактери-альных свойствах алкогольных напитков.

Так, Liam J. Murray из КоролевскогоУниверситета в Белфасте утверждает, чтоэпизодическое употребление спиртных на-питков может стать причиной спонтаннойэрадикации Н. . В исследовании принялиучастие 4902 человека — взрослых мужчини женщин. В этой группе, как оказалось,1634 человека были инфицированыH. pylori. Проанализировав потребление ал-когольных напитков, ученые выяснили, чтоупотребление трех-шести бокалов вина в не-делю снижало риск инфицированияH. pylori на 11%. Несколько большие дозывина добавляли еще 6% к защите. Отмече-но, что пристрастие к кофе и курение серь-езного влияния на частоту обнаружения«язвенной» бактерии у участников данногоэксперимента не оказывали. По мнению ав-торов исследования, которые опубликовалирезультаты своей работы на страницахAmerican Journal of Gastroenterology в 2002 г.,выявленная закономерность может объяс-няться присутствием в напитках антибакте-риальных веществ. Однако, как отметил

27


доктор Мюррей, результаты исследованияне доказывают необходимость употребле-ния спиртного, а просто указывают на выяв-ленную закономерность [3].

Еще более убедительные данные приво-дит J. Kuepper-Nybelen (Германия). Он об-следовал 6545 человек на предмет употреб-ления алкоголя и провел серологическое ис-следование сыворотки крови на наличиеантител к Н. pylori. Хеликобактериоз былвыявлен у 49,3% непьющих людей и у35,2% лиц, употребляющих 25–50 г чисто-го этанола в сутки. Более низкая частотахеликобактериоза у людей, умеренно упот-ребляющих алкоголь, по сравнению с кон-трольной группой была выявлена во всехвозрастных группах, особенно среди жен-щин [4].

Того же мнения придерживается иHermann Brenner из Университета Ульма,утверждающий, что алкоголь оказывает ан-тисептическое действие в отношенииН. pylori [5]. Он оценил наличие антител кН. pylori методом ИФА в крови 1785 добро-вольцев, которые подтверждали наличие уних хеликобактериоза, а также провел стан-дартизированный расспрос с целью опреде-ления привычных интоксикаций.

По результатам проведенного исследова-ния, у лиц, выпивавших бокал вина иликружку пива в день, на 30% снижался рискхеликобактериоза по сравнению с убежден-ными трезвенниками. Употребление винаснижало риск хеликобактериоза на 42%,апива — на 25%. В заключении говорилось,что результат данного исследования — «этоеще одно доказательство того, что употреб-ление алкоголя в разумных количествах по-лезно для здоровья» [6, 7].

Однако постулат о том, что все хорошо вмеру, оказывается верен и при изучениивлияния употребления алкоголя на инфек-цию Н. pylori. Установлено, что инфициро-ванность была самой низкой при умеренномупотреблении алкоголя и увеличиваласьпри длительном употреблении алкоголя вбольших дозах, независимо от крепости на-питков. Эти результаты подтверждают ги-потезу, что умеренное употребление алкого-ля может подавлять и, возможно, устранятьН. pylori, но при более высоких дозах спирт-ных напитков их антимикробное действиеможет быть утрачено и противопоставленодругим неблагоприятным системным эф-фектам алкоголизма, например, воздейст-вием на иммунную систему [8].

В 1994 г. группа шведских ученых воглаве с Т. Haugе, J. Persson и Т. Kjerstadiusс кафедры внутренних болезней Централь-ного госпиталя установили, что регулярноеупотребление больших доз алкоголя можетпровоцировать острые гастродуодениты.

В данном исследовании сравниваласьчастота выявления хронического антраль-ного гастрита, ассоциированного сН. pylori,у алкоголиков и непьющих пациентов. Так-же учитывалась частота возникновениясимптомов диспепсии у данных категорийлиц. Были обследованы 24 пациента, упот-ребляющих алкоголь и доставленных в Цен-тральный госпиталь с клинической карти-ной желудочно-кишечной диспепсии. У 7(29%) из них был выявлен хеликобактериоз.В то же время в контрольной группе (трез-венники)Н. pylori был выявлен у 4 (33%) из12 пациентов. У 5 из 7 хеликобактер-пози-тивных алкоголиков и у всех хеликобак-тер-позитивных трезвенников был выявленхронический антральный гастрит. Несмотряна более низкий процент инфицированно-сти пациентов первой группы, в целом забо-левание протекало у них тяжелее благодаряналичию целого «букета» сопутствующихзаболеваний, в том числе вызванных токси-ческим действием алкоголя на организм [9].

Продолжительный многолетний приемалкоголя ведет к развитию тяжелых атро-фических изменений слизистой оболочкижелудка с перестройкой ее эпителия по ки-шечному типу [10]. Подобные измененияоказались настолько характерными длябольных хроническим алкоголизмом, чтотермин «алкогольный гастрит» был вклю-чен в Международную классификацию бо-лезней, травм и причин смерти IX пересмот-ра (1980) в качестве самостоятельной нозо-логической формы.

Кроме того, в настоящее время, согласноМКБ-10, выделена самостоятельная нозоло-гическая подгруппа — «Алкогольный гаст-рит» (K29.2), который также необходимоучитывать при постановке диагноза «гаст-рит» пациенту с анамнестическим указани-ем на употребление алкоголя.

И наконец, в некоторых работах указы-вается на одинаковую частоту выявленияинфекции и ассоциированного с ней ан-трального гастрита у злоупотребляющих ал-коголем и у людей, не употребляющих ни-какие алкогольные напитки. При изучениироля алкоголя и инфекции Н. pylori в пато-генезе хронического гастрита у алкоголиков

28


R. Uppal и соавт. в 1991 г. высказали мне-ние, что сам алкоголь не является главнымэтиологическим фактором поражения же-лудка. Обоснованием для этого послужилото, что в результате тройной эрадикацион-ной терапии (висмута субсалицилат, амок-сициллин и метронидазол) получены совершен-но одинаковые результаты — нормализацияклинико-эндоскопических и морфологиче-ских показателей как в группе пациентов,систематически употребляющих алкоголь,так и в контрольной группе [11].

Аналогичные данные приводятся и в рабо-те G. Battaglia и соавт. (1993). Авторы прихо-дят к заключению, что такие вредные при-вычки, как курение и употребление алкоголя,не оказывают никакого влияния на течениехеликобактерной инфекции желудка [12].

В исследовании G. Cammarota и соавт.(1995) на примере 253 историй больных яз-венной болезнью, ассоциированной сН. pylori, было показано, что употреблениеалкоголя не оказывает заметного влияния

на течение HP-инфекции [13]. С этим не со-гласуются данные Ch. S. Lieber (1997), кото-рый считает, что систематическое употреб-ление алкоголя повышает колонизацион-ные способности H. рylori [14]. По другимданным, употребление алкоголя снижаетэффективность эрадикации H. pylori [15].

Того же мнения придерживаются россий-ские ученые, сравнившие эффективностьэрадикационной терапии с использованиемомепразола и ранитидина у пациентов с яз-венной болезнью [16].

Рассмотренная проблема остается одной изсамых актуальных в современной гастроэнте-рологии в целом и в изучении хеликобак-тер-ассоциированных заболеваний в частно-сти. Результаты исследований различных ав-торов сильно разнятся и даже противоречатдруг другу, что не позволяет поставить точкув вопросе о влиянии употребления алкоголь-ных напитков на течение хеликобактериоза.Это дает основания для проведения новыхклинических исследований во всем мире.

Литература1. Finbalt health monitor. A collaborative system for

monitoring health-related behavioral, practices and lifes-tyles in Estonia, Finland, Latvia and Lithuania. FinnishNational Public Health Institute. Finland.

2. http://www.alkogolizmu.net/articles/orga-nizm/organizmstates_281.html

3. Murray L. J. Inverse relationship between alcoholconsumption and active Helicobacter pylori infection: theBristol Helicobacter project / L. J. Murray [et al.] //Amer. J. Gastroenterol. — 2002. — Vol. 97. —Р. 2750–2755.

4. Kuepper-Nybelen J. Relationship between lifetimealcohol consumption and Helicobacter pylori infection /J. Kuepper-Nybelen, D. Rothenbacher, H. Brenner //Ann. Epidemiol. — 2005. — Vol. 15. — Р. 607–613.

5. Brenner H. Alcohol as a gastric disinfectant? Thecomplex relationship between alcohol consumption andcurrent Helicobacter pylori infection / Н. Brenner,G. Bode, G. [et al.] // Epidemiology. — 2001. —Vol. 12. — Р. 209–214.

6. Brenner H. Inverse graded relation between alcoholconsumption and active infection with Helicobacter pуlo-ri / Н. Brenner, D. Rothenbacher, G. Bode, G. Adler //Am. J. Epidem. — 1999. — Vol. 149 (6). — Р. 571–576.

7. Thefeld W. Patterns of alcohol consumption andHelicobacter pylori infection: Results of a population —based study from Germany among 6545 adults / W. The-feld, D. Rothenbacher, Н. Brenner // Alimentary Phar-macology & Therapeutics. — 2005. — Vol. 21 (1). —Р. 57–64. (22 refs.)

8. Buzas G. M. Prevalence of Helicobacter pylori cor-relations between alcohol consumption and gastroduode-nal damage / G. M. Buzas // Orv. Hetil. — 1997. —Vol. 38 (44). — P. 2791–2795.

9.Hauge T. Helicobacter pylori, active chronic antralgastritis, and gastrointestinal symptoms in alcoholics /Т. Hauge, J. Persson, Т. Kjerstadius // Alcohol Clin.Exp. Res. — 1994. — Vol. 18 (4). — Р. 886–888.

10. Серов В. В. Клиническая морфология алкого-лизма / В. В. Серов, С. П. Лебедев // Арх. патол. —1985. — Т. ХIVII. — № 8.

11. Uppal R. Chronic alcoholic gastritis. Roles of alco-hol and Helicobacter pylori / R. Uppal, S. K. Lateef,M. A. Korsten [et al.] // Arch. Intern. Med. — 1991. —Vol. 151 (4). — Р. 760–764.

12. Battaglia G. Benvenuti Helicobacter Pylori Infec-tion, Cigarette Smoking and Alcohol Consumption.A Histological and Clinical Study on 286 Subjects /

29


Рис. 1 Рис. 2

G. Benvenuti Battaglia, F. M. E. Dimario // Ital. J. Gast-roenterol. — 1993. — Vol. 25. — Р. 419–424.

13. Cammarota G., Tursi A., Montalto M. [et al.] //J. Clin. Gastroenterol. — 1995. — Vol. 21. —Р. 118–122.

14. Lieber C. S. Gastric ethanol metabolism and gast-ritis: interactions with other drugs, Helicobacter pylori,and antibiotic therapy (1957–1997) — a review / C. S. Li-eber // Alcohol Clin. Exp. Res. — 1997. — Vol. 21 (8). —Р. 1360–1366.

15. Olafsson S. Changes in food tolerance and lifesty-le after eradication of Helicobacter pylori / S. Olafsson,А. Berstad // Scand. J. Gastroenterol. — 1999. — Vol. 60(3). — Р. 203–209.

16. Верткин А. Л. Лечение язвенной болезни в со-временной клинике / А. Л. Верткин, А. А. Машарова /МГМСУ, ГКБ № 50, № 33 и № 81 // Лечащий врач. —1998.

30


КРАТКИЕ СООБЩЕНИЯ

КОМПЛЕКСНЫЕ ФАКТОРЫ В ДИНАМИКЕДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОЙ АГРЕССИИ

Т. Г. Абдуллин, В. В. Глебов

Российский университет дружбы народов, Москва

Введение. Уровень агрессии, являющий-ся психофизиологическим феноменом и по-веденческим актом, сильно зависит как отсостояния окружающей среды, так и от воз-действия социальных факторов. Поэтомуочень важно выявить, какие социально-пси-хологические и экологические факторы и вкакой степени влияют на уровни агрессив-ных проявлений у человека.

Материалы и методы исследования.Нами было проведено исследование влия-ния экологических и социально-психологи-ческих факторов на динамику детско-подро-стковой агрессии на базе общеобразователь-ной школы № 814 г. Москвы по следующимметодикам:

1. Батарея психологических тестов, тест«Руки» Э. Вагнера, методика выявлениядетской агрессии Басса-Дарки, мини-сочи-нения на заданную тему, методика незакон-ченных фраз, а также изучение социаль-но-психологических факторов (социальныйстатус семьи).

2. Экологические: статистические данныеэкологического мониторинга исследуемогорайона, взятые из информационно-стати-стического отдела Префектуры ЗАО, Центрисследований транспортной инфраструкту-ры при Управлении транспорта и связиг. Москвы.

Объектом исследования были ученикисредней общеобразовательной школы № 814г. Москвы обоего пола и разных возрастныхгрупп (начальных классов — 6–8 лет, сред-них классов — 9–12 лет и старших клас-сов — 15–16 лет). Такие группы были вы-браны не случайно. Ученики начальныхклассов находятся в переходном периоде, ко-гда идет изменение образа жизни, режима

питания и т. д. Старшеклассники находятсяв стрессовом состоянии, что обусловленоблизостью перемен в жизни, неизвестно-стью будущего. Ученики пятого класса бы-ли взяты в качестве контрольной группы,хотя и в этой группе имели место стрессо-вые ситуации, обусловленные изменениямирежима учебы. Общая выборка составила75 человек (в каждой группе 25 учеников).

Результаты. В ходе исследования быливыявлены четыре наиболее четко прослежи-вающихся типа агрессивного поведения:физическая, вербальная, косвенная агрес-сия и негативизм. Физическая агрессиянаиболее выраженно проявлялась у мальчи-ков в младшем возрасте и снижалась к стар-шим классам. У девочек наблюдалась обрат-ная картина: степень физической агрессииувеличивалась с возрастом. Косвенная аг-рессия в старших классах у мальчиков так-же снижалась, а у девочек — увеличива-лась. Негативизм и вербальная агрессияувеличивались с возрастом у обоих полов,но если негативизм имел слабую динамикувозрастания, то вербальная агрессия имелатенденцию резко повышаться с возрастом,особенно у девочек.

Нами была обнаружена прямая корреля-ционная связь между различными формамиагрессивного поведения подростков и соци-альным статусом семьи. Так, физическая аг-рессия была более выражена у подростков изсемей рабочих и коммерсантов, тогда какдети из среды интеллигенции, служащих иторговых работников отличались невысокимуровнем такой формы агрессии. Косвеннаяагрессивность чаще наблюдалась у подрост-ков из семей руководящих работников и слу-жащих среднего звена. Вербальная форма

31

агрессии была отмечена у детей служащихсреднего звена и детей коммерсантов.

Также прослеживалась прямая зависи-мость степени агрессии у детей от такогоэкологического фактора, как шум.

Заключение. В результате исследованиябыло установлено, что в детско-подростко-

вой группе агрессия охватывала все возрас-тные и гендерные группы и проявлялась вмежличностном, общешкольном, внутри-коллективном общении. Уровень агрессиинапрямую зависел от социально-психологи-ческих и экологических факторов.

БЫТИЕ ИЛИ ПИТИЕ?

Б. Э. Абрамов, В. А. Подоляко

Гомельский государственный медицинский университет, Республика Беларусь

Введение. Значимость пьянства и алкого-лизма как социально-медицинской пробле-мы прогрессивно возрастает. Средний пока-затель заболеваемости алкоголизмом в Бе-ларуси (с 1980 по 2005 г.) был на 24,8%выше, чем в России, в то время как среднийпоказатель заболеваемости алкогольнымипсихозами в России превысил аналогичныйв Беларуси на 57,8%. Такая ситуация обу-словлена тем, что активная профилактиче-ская работа наркологической службы, на-правленная на выявление и постановку научет пациентов, страдающих алкогольнойзависимостью, формально ведет к росту уч-тенной заболеваемости алкоголизмом, но вто же время способствует профилактике ал-когольных психозов.

Обсуждение проблемы. Современныеэпидемиологические данные и результатыкрупномасштабных долгосрочных исследо-ваний позволяют сделать вывод, что табако-курение и частое употребление значитель-ных количеств алкоголя — два важнейшихфактора, которые приводят к возникнове-нию рака полости рта, глотки, гортани, лег-ких, пищевода. Собраны неопровержимыедоказательства их высокой канцерогеннойактивности.

Вопрос стоит простой: или психоактив-ные вещества победят и уничтожат челове-ка, или у нас хватит разума устоять. Профи-лактика — основа, но правы западные кол-леги, которые говорят: «Профилактикаслишком важна, чтобы доверять ее тольковрачам». Внести свой вклад должны и про-фессионалы в других областях: социальныепсихологи, пиар-менеджеры, государствен-ные управленцы и др. Зачем нужны валео-

логи в каждом районе, собирающие отчетыврачей о проведенной профилактическойработе?

Всемирной организацией здравоохране-ния давно разработаны основные мероприя-тия по уменьшению распространения табач-ной и алкогольной зависимости. Это запретрекламирования производителей нездоровойпродукции за счет спонсорства ими спортив-ных мероприятий, социальная контррекла-ма, повышение цен на сигареты и спиртныенапитки, ограничение их доступности, за-прет на курение в общественных местах, пе-реориентация служб здравоохранения на по-веденческие риски пациентов.

Для ограничения доступности алкоголянужно узаконить две рекомендуемые миро-вым сообществом меры: ограничить количе-ство мест продажи спиртного (только в от-дельных секциях крупных магазинов, гдеесть возможность контроля отпуска этих из-делий) и продавать алкогольные напитки вотдельных специальных секциях только че-рез прилавок, где продавец секции персо-нально ответственен за недоступность «го-рячительных» напитков для несовершенно-летних. Цена на алкоголь должна бытьрезко увеличена — это важное условие огра-ничения распространения и употребленияспиртного, прежде всего среди молодежи.

«У нас идет повсеместная алкоголизацияобщества», — с горечью поделился главврачРеспубликанской клинической психиатри-ческой больницы Владимир Склеми на од-ной из коллегий Министерства здравоохра-нения. Первый заместитель министра здра-воохранения Роберт Часнойть видитпроблему так: «Люди пьют не потому, что

32


не знают о вреде алкоголя. Дело в традици-ях и привычках. Нужно менять культуру непития, а бытия». А это требует времени.

Заключение. Для выполнения государст-венной программы национальных действийпо предупреждению и преодолению пьянст-ва и алкоголизма на 2006–2010 гг., а такжеНациональной программы демографической

безопасности требуется объединение усилийорганов государственного управления, мест-ных распорядительных и исполнительныхорганов, государственных и общественныхорганизаций с целью выработки единых под-ходов к решению существующих проблемс целью сохранения и укрепления человече-ского потенциала республики.

ВЛИЯНИЕ МАЛЫХ ДОЗ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВНА БИОЛОГИЧЕСКИЕ ОБЪЕКТЫ

Е. В. Артамонова, В. В. Глебов


Введение. Ухудшение здоровья и сниже-ние продолжительности жизни населениястраны в последние двадцать лет многиеученые связывают с резким увеличением ас-сортимента алкогольной продукции и с по-явлением на рынке большого количествановых спиртных напитков, в состав кото-рых входят красители, вкусовые, аромати-ческие и другие пищевые добавки.

Оценка их влияния на токсическое дей-ствие этанола и изучение медицинских по-следствий применения не проводились,хотя специалисты предлагают специальнуютоксикологическую экспертизу рецептурвсех без исключения алкогольных напит-ков, направленную на выявление степениопасности для здоровья и жизни людей.

Известно, что этиловый алкоголь оказы-вает мощное воздействие на систему крови.Сформировалось мнение, что нарастание от-рицательных последствий потребления ал-коголя, наблюдающееся в последние годы встране, связано с большим количествомпримесей во многих низкокачественных ал-когольных напитках.

Материалы и методы исследования. Изу-чение степени воздействия малых доз алко-голя на уровень функционального состоя-ния и степень биологического воздействияпищевых добавок, которые вносятся в смесьспирта и воды при приготовлении водок,проводилось на мышах линии Вистар. В ка-честве алкоголя были взяты две разновид-ности водки типа А (условно российскогопроизводства) и Б (условно иностранногопроизводства). Деление алкогольных напит-ков носило условный характер в связи с

тем, что они были приобретены в торговойсети. Доза алкоголя составила 0,1 мл наприем.

Результаты. Проведено две серии опы-тов. В первой серии исследовалось степеньвоздействия алкоголя на функциональноесостояние организма мышей. Животнымвнутрибрюшинно вводили 20% раствор эти-лового спирта в дозе 300 мг на 100 г массытела. После инъекции фиксировали время,когда мышь заснет и сколько проспит. Про-должительность сна определяли как времяполной неподвижности мыши. Миорелакса-ция и падение у животных развивалисьпримерно через 127 секунд, продолжитель-ность сна и обездвиженности составлялаоколо 482 секунд. В период сна было зафик-сировано снижение температуры тела. Вос-становление исходной температуры телапроисходило в течение трех часов.

Во второй серии экспериментов исследо-вали воздействие примесей в алкоголе (пи-щевые добавки) на состояние кровеноснойсистемы мышей.

Было взято 30 самок мышей. Десяти мы-шам ежедневно в течение 10 дней вводили по0,1 мл воды, еще 10 — по 0,1 мл водки «оте-чественного производства» и 10 живот-ным — по 0,1 мл водки «импортного произ-водства». До начала эксперимента и через10 дней введения алкоголя были проведеныисследования крови: определяли содержа-ние эритроцитов и лейкоцитов, гемоглобина,в мазках крови подсчитывали процентноесодержание отдельных форм лейкоцитов.

Все исследованные водки оказывали раз-ное действие на мышей. Водка «отечествен-

33


ного производства», содержащая сахар илимонную кислоту, оказывала менее выра-женное токсическое воздействие, чем водка«иностранного производства», в состав ко-торой входили ароматизаторы и красители.

Заключение. Проведенное исследованиепоказало, что алкоголь воздействует нафункциональное состояние и сон мышей;

установлено, что наличие ароматизаторов икрасителей, несмотря на их малое количест-во, изменяло свойства алкогольного напит-ка в худшую сторону. Важно, что при этомменялись биологические последствия упот-ребления продукта. Индикатором ухудше-ния были показатели крови биообъекта.

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗНА III СТАДИИ АЛКОГОЛИЗМА

А. Ф. Астраханцев

Центральная клиническая больница № 2 им. Н. А. Семашко ОАО «РЖД», Москва

Задача: исследовать динамику и структу-ру морфологических изменений мужскихполовых желез у больных с III стадией ал-коголизма.

Материалы и методы исследования.С использованием общепринятых гистоло-гических и морфометрических методов изу-чены половые железы, взятые от 12 боль-ных алкоголизмом III стадии (возраст 30–59лет), причиной смерти которых послужилосмертельное отравление этиловым алкого-лем. Начало и длительность заболеваниябыли точно установлены на основании ме-дицинской документации. Длительностьзлоупотребления алкоголем составила от 11до 21 года. В группе сравнения и контроляисследованы половые железы 12 практиче-ски здоровых лиц той же возрастной груп-пы, погибших внезапно, в результате несча-стных случаев.

Результаты. Проведенный морфологиче-ский анализ установил, что на III стадии ал-коголизма масса половых желез уменьшает-ся (на 38,2%) по сравнению с контрольнойгруппой. Было выявлено достоверноеуменьшение среднего абсолютного объемаосновных структурных компонентов орга-на: белочной оболочки (на 26,4%), сети по-ловых желез (на 40,5%), канальцев (на57,3%). Все это свидетельствует о выражен-ных явлениях атрофии с преимущественны-ми изменениями тубулярного аппарата.

На III стадии алкоголизма наблюдаетсяболее выраженное, по сравнению с I и II ста-диями, уменьшение среднего относительно-го числа зародышевых клеток на попереч-

ном срезе канальца (достоверно во всех воз-растных группах). Изучение среднего абсо-лютного объема сперматогенных клеток по-казало, что в половых железах пациентов сIII стадией заболевания некоторые формысперматогенных клеток вообще не опреде-ляются (дифференцированные формы спер-матид типа Д, сперматоциты II порядка, ди-плотенные, зиготенные сперматоциты). Аб-солютный объем сохранившихся клеточныхформ сперматогенеза был значительноуменьшен во всех группах, причем это сни-жение было наиболее выражено в возрас-тной группе 50–59 лет, где в извитых ка-нальцах были обнаружены практическиединичные сперматогенные клетки или оп-ределялась гистологическая картина син-дрома «оnly sertoly cells». Выявленное наIII стадии заболевания значительное умень-шение количества сперматогенных клетоксопровождалось выраженным уменьшени-ем (на 33,6%) площади поперечного сече-ния канальцев.

В половых железах больных с III стадиейалкоголизма в равной степени обнаружива-лись как явления гипертрофии интерстици-альной соединительной ткани, так и при-знаки склероза с уменьшением среднегоабсолютного объема интерстиция. В интер-стиции половых желез у части больных об-наруживались явления гипертрофии и ги-перплазии эндокринных структур — глан-дулоцитов. Однако в большинстве случаевопределялось уменьшение (на 58,7%) сред-него абсолютного объема гландулоцитов,свидетельствующее о преимущественно

34


атрофических изменениях эндокринныхструктур. Вместе с тем в строме половыхжелез наблюдались редукция капиллярнойсети, которая более всего была выражена ввозрастной группе 50–59 лет, а такжеуменьшение среднего диаметра капилля-ров. Наряду с перитубулярным склерозомизменения в микрососудистой сети органауказывали на важную патогенетическуюроль патологии микроциркуляторного

характера в развитии нарушений спермато-генеза.

Выводы. Проведенный анализ выявилналичие прямой корреляционной связи ме-жду длительностью заболевания алкоголиз-мом и практически всеми исследованнымиморфометрическими параметрами, что по-зволяет прийти к заключению, что при ал-коголизме закономерно развиваются явле-ния алкогольной тестикулопатии.

ОЖИРЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИС ПОЗИЦИИ СИСТЕМНОГО СЕМЕЙНОГО ПОДХОДА

М. П. Билецкая

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия

Введение. В настоящее время заболева-ния желудочно-кишечного тракта (ЖКТ),особенно их психосоматические варианты,являются наиболее распространенной пато-логией у детей. В структуре данных рас-стройств часто наблюдается развитие ожи-рения, которое ограничивает адаптацион-ные возможности ребенка. Для младшихшкольников наиболее характерно экзоген-но-конституциональное ожирение. В этотпериод переедание может быть протестнойреакцией на назначения врача либо являть-ся малоадаптивной формой совладания спсихотравмирующей ситуацией. В этиопа-тогенезе психосоматических расстройствзначимое место занимают семейные факто-ры. Семья может способствовать толерант-ности к различным стрессорам, поэтомурассмотрение данной проблемы с позициисистемного семейного подхода наиболее це-лесообразно и эффективно для данного кон-тингента больных.

Цель работы: изучение особенностей се-мейной дисфункции в семьях детей с психо-соматическими расстройствами ЖКТ, стра-дающих ожирением.

Материалы и методы исследования. Об-следовано 80 семей (266 человек) детей (8–11лет) с психосоматическими расстройствамиЖКТ (гастродуодениты, дискинезии желче-выводящих путей и кишечника) и 70 семейдетей без хронических заболеваний (со здо-ровым ЖКТ и без эндокринной патологии).

Применяли следующие методы: 1) кли-нико-биографический; 2) психодиагности-

ческий: опросники «Анализ семейнойтревоги», «Анализ семейных взаимоотно-шений» Э. Г. Эйдемиллера, В. В. Юстицки-са; шкала семейной адаптации и сплоченно-сти (FACES-3) Д. Х. Олсона, Дж. Портнера,И. Лави, адаптированная М. Перре; 3) ста-тистический.

Результаты. Клинико-биографическийметод позволил выявить особенности се-мейной дисфункции: идентифицированныйпациент в семье — ребенок; боль в живо-те — «симптом семейной системы». Невоз-можность дифференцировать эмоции, адек-ватно их отреагировать способствует сохра-нению стрессогенной ситуации и рецидивамзаболевания. Основными «темами» семьиявлялись: тема болезни, тема диеты, приэтом отмечена непоследовательность — же-сткие запреты или желание «побаловатьвкусным». За счет невысказанных негатив-ных эмоций, блокирования потребностейчленов семьи нарастают тревожность, винаи напряженность, которые определяют вы-сокий уровень семейной тревоги: 15,33 ±± 0,22 (n = 156). В семьях детей со здоро-вым ЖКТ он в пределах нормы. Выявленытипы патологизирующего семейного воспи-тания, определяющие семейную дисфунк-цию: у матерей — потворствующая(р < 0,01), у отцов — доминирующая гипер-протекция (р < 0,05). Для родителей такжехарактерны: фобия утраты (р < 0,001), вос-питательная неуверенность (р < 0,001) ипредпочтение детских качеств (р < 0,01).В семьях детей со здоровым ЖКТ преобла-

35


дает адекватный стиль семейного воспита-ния (р < 0,001); имеется слабо выраженнаятенденция к «доминирующей гиперпротек-ции». Анализ семейного копинга показал,что для семей больных детей характернысвязанный и сцепленный уровни сплоченно-сти (p < 0,01), а также ригидный и структу-рированный уровни адаптации (p < 0,01).

Исходя из полученных результатов, ре-комендуется проведение «ромбовидной»векторной семейной психотерапии, осно-ванной на системном семейном и биопсихо-социальном подходах, а также на транзак-циональной теории стресса и копинга

R. Lazarus. Эффективность модели подтвер-ждена клинико-психологическими исследо-ваниями.

Заключение. Данная модель, применяе-мая в комплексном лечении детей с психо-соматическими расстройствами ЖКТ, стра-дающих ожирением, помогает снизить тре-вожность, снять запрет на высказывание иотреагирование чувств в дисфункциональ-ных семьях, способствует адаптивномуфункционированию семейной системы в мо-мент обострения и позволяет использоватьсаногенный эффект семьи для достижениядлительной ремиссии заболевания.

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ПРИОБЩЕНИЯПОДРОСТКОВ К УПОТРЕБЛЕНИЮ АЛКОГОЛЯ

В. Н. Бортновский, В. Н. Зинович

Гомельский государственный медицинский университетГомельский городской центр гигиены и эпидемиологии, Республика Беларусь

Введение. Проблема роста потребления ал-коголя среди молодежи остается в наши дниактуальной. Так, страны Евросоюза бьют тре-вогу: к 15–16 годам 90% детей уже знакомы совкусом спиртного; в 14 лет 50% от попробовав-ших алкоголь бывали в сильном опьянении.

В Беларуси на учете в наркологическихкабинетах состоят 18,5 тысяч несовершенно-летних. Вместе с тем реальное количество по-требителей алкоголя значительно больше, по-скольку большая часть этого контингента непопадает в поле зрения органов здравоохране-ния и внутренних дел.

Результаты. Выборочное анкетированиешкольников 11-х классов в учебных заведе-ниях г. Гомеля показало, что только 1,5% изних никогда не употребляли спиртные напит-ки, а 72% принимали их неоднократно.Употребление алкоголя преобладает средиюношей, причем предпочтение отдается вод-ке, пиву или их сочетанию.

Отмечается значительное «омоложение»первого опыта приема спиртного: до 10 лет —32%; 10–12 лет — 25%; 13–16 лет — 20%.

Для определения мотивов употребленияалкоголя важно знать, что же привлекаетмолодежь к употреблению алкоголя в совре-менных условиях. Анкетирование показа-ло, что толчком к первому приему чаще все-го было: любопытство — 30,7%; желание

расслабиться — 23%; подражание друзьям,старшим по возрасту — 21,2%; под нажи-мом других — 8%.

Результаты опросов указывали на гедони-стическое отношение к жизни подростков, атакже на существенное влияние сверстникови старших друзей, склоняющих к приему ал-коголя рассказами о приятных ощущениях.Интересно и то, что на вопрос, по чьей ини-циативе они впервые попробовали алкоголь,30,8% подростков назвали родителей,26,2% — друзей, и лишь 29% попробовалиалкоголь по своей инициативе.

Подростки хорошо знали, как влияет ал-коголь на организм, однако себя они считалиуникальными, «со мной никогда плохого неслучится, я никогда не стану алкоголиком».У них был снижен инстинкт самосохранения,и запугивающие рассказы о последствиях ал-коголизации в лучшем случае вызывали раз-дражение. По своей психологической струк-туре в этом возрасте подростки относились ксебе как бессмертным и бесстрашным. В свя-зи с этим они могли употребить большие ко-личества спиртного, получая при этом тяже-лые отравления, вплоть до алкогольнойкомы, и попадали в больницы.

Вторым отличием алкоголизации подрост-ков от взрослых была частота атипичных слу-чаев опьянения. Подростки более чувстви-

36


тельны к спиртному, и тяжелое опьянениевызвали даже небольшие дозы алкоголя.В ряде случаев отравления были вызваныупотреблением пива, джин-тоника. Отмеча-лись измененные формы опьянения с выра-женными поведенческими нарушениями: об-щая расторможенность, неожиданные им-пульсивные поступки, в том числе в видеагрессии. Из-за этого подростки были склон-ны к противоправным действиям — до 1/3

преступлений они совершали в состоянии ал-когольного опьянения.

Третья особенность употребления алкого-ля несовершеннолетними заключалась в том,что эпизодическое пьянство было кратковре-менным и быстро сменялось регулярным,

причем первая стадия алкоголизма, по дан-ным литературных источников и по собствен-ным наблюдениям, развивалась в 2,5–4 разабыстрее, чем у взрослых, т. е. практически за1–1,5 года систематического пьянства.

Заключение. Исходя из вышеизложенно-го, следует признать, что эффективность про-филактики во многом будет зависеть от взаи-модействия различных структур и специали-стов, от знаний личностных и возрастныхособенностей несовершеннолетних, а такжеособенностей ближайшего социального окру-жения ребенка, которое может выступать и вкачестве факторов риска, и в качестве факто-ров защиты развития болезней зависимости.

ПОЛИАДДИКТИВНОСТЬ У ПОДРОСТКОВ

С. В. Гарганеев

Алтайский государственный медицинский университет, г. Барнаул

Введение. Современная социальная си-туация привносит широкое многообразие вповедение подростков. Социальные ожида-ния и предпочтительность поведения дела-ют наиболее значимым аддиктивное поведе-ние (АП). Во многом этому способствуют, содной стороны, появление принципиальноновых средств информации, связи, новыхформ досуга молодежи, трудовой деятельно-сти, а с другой — неприятие многих форм«нормативного» поведения, изменившегосяс течением времени. Вовлеченность в этипротиворечия подростков актуализируетзначимость зависимостей, подразумеваю-щих общение: гемблинга, интернет-зависи-мости, зависимости от общения — на фонебезнравственного поведения и употребленияспиртного. АП у подростков не ограничива-ется употреблением психоактивных ве-ществ (алкоголя, наркотиков). Спиртныенапитки являются важным атрибутом, спо-собствующим коммуникации подростков.С другой стороны, социально приемлемоеповедение подростка не всегда адекватнорасценивается обществом, ограничиваясьлишь некоторыми его формами. Фактыупотребления спиртного подростками под-разумевают скорее способы усовершенство-вания их коммуникации, нежели пагубный

для здоровья процесс. В свою очередь, упот-ребление спиртного подростками способст-вует дальнейшему патоморфозу ихповедения, в основе которого лежит полиад-диктивность — поисковая активность объ-екта АП. В подростковых группировкахупотребление спиртных напитков сочетает-ся с использованием других аддиктивныхобъектов, о блегчающих общение: «легкие»наркотики, азартные и неазартные игры,вовлечение в группировки, зависимость отсети Интернет, уход в контакты.

Задачи и методы исследования. Много-летнее наблюдение за ситуацией побудилоорганизовать тренинги личностного роста(ТЛР) для подростков с АП. ТЛР проводи-лись на базе медицинского центра МедСи«Семейная клиника» г. Барнаула. Крите-риями отбора в группы ТЛР являлись коморбидные феномены, обусловленные АП(зависимость от общения, употребление ал-коголя, Интернет- и SMS-зависимость, куре-ние): 1) нарушения успеваемости; 2) семей-ная дезадаптация; 3) нарушения интегриро-ванности в группе.

Результаты. Тренинговые группы под-разделялись в соответствии с целями и зада-чами на дидактические, игровые, консуль-тативные и коррекционные. За 36 мес было

37


проведено 144 занятия со 196 подростками,средний возраст 15,7 ± 1,1 года. Основныеметоды: клинический, психологический,статистический. В коррекционной работеиспользовались игровые сценарии, диалог,релаксация. Основным мотивом обращенияподростков в группы ТЛР явился дефицитинформации о ситуативно-нормативном по-ведении (81,1%), что является причинойполиаддиктивности, а целью — получениедоступной информации о возможностях испособах самореализации, поскольку дос-тупные им средства либо не позволяют этосделать, либо являются неприемлемымидля общества.

Ситуацию как «стрессовую» характери-зовали только 36,4% подростков. 84% под-ростков обозначили проблемы как «нереа-лизованные возможности», что явилось мо-тивацией для употребления спиртного ииной коморбидной аддиктивной деятельно-сти. В каждой рассматриваемой группе слу-чаев прослеживается полиаддиктивная реа-

лизация поведения. Полиддиктивность уподростков является результатом вовлечен-ности их в многосторонние зависимые (каксоциально приемлемые, так и неприемле-мые) отношения. В результате проведенияТЛР 73% подростков сумели повысить своиадаптивные возможности за счет измененияиерархии ценностей и снижения аддиктив-ности.

Заключение. Таким образом, отсутствиеситуаций для самореализации и самоактуа-лизации подростков усугубляет их полиад-диктивность, вовлеченность в зависимыеотношения и тормозит их личностный рост.В целях повышения адаптивных возможно-стей подростков и личностного роста созда-но и внедрено ведение специальных группо-вых ТЛР. За три года показаны их положи-тельные результаты. Тренинги личностногороста включены в федеральную программуохраны психического здоровья населенияСибири.

АЛКОГОЛЬ, ПОДРОСТКОВАЯ АГРЕССИЯ И ПРЕСТУПНОСТЬВ ШКОЛЬНОЙ СРЕДЕ

В. В. Глебов, О. М. Родионова


Введение. Проблема подростковой агрес-сии и преступности в школьной среде сего-дня в Российской Федерации стоит оченьостро. В нее вносят вклад многие экологиче-ские, психологические, экономическиеи социальные факторы.

Материалы и методы исследования.В пилотном исследовании по выявлениюфакторов, формирующих противоправноеповедение подростков, использовался методстандартизированного интервью. Выборкаисследования составила 647 школьников ичленов их семей Юго-Западного админист-ративного округа (ЮЗАО) г. Москвы. Такжебыл проведен анализ статистики ГУВДг. Москвы по противоправным действиямподростков.

Результаты. Исследование было ориенти-ровано на выявление факторов, участвую-щих в формировании агрессивного поведе-ния школьников, лежащих в основе подро-

стковой преступности. В ходе исследованиябыло отмечено, что наблюдается тенденцияк снижению возраста, с которого несовер-шеннолетние начинают пробовать запрет-ные вещества: так, дети нюхают клей и бен-зин с 7–8 лет. Во время исследования выяв-лены дети, впервые попробовавшиеспиртное в возрасте 6–7 лет. Важно под-черкнуть, что это были дети не только из не-благополучных, но даже из вполне благопо-лучных и состоятельных семей. Это соответ-ствует данным доклада уполномоченного поправам ребенка в Москве Алексея Голованя(2008), в котором отмечается, что только7,2% московских школьников ни разув жизни не пробовали алкоголь.

Как известно, неблагополучие в семьяхвлияет и на уровень подростковой преступ-ности. При анализе статистики ГУВД ЮЗАОг. Москвы нами установлено, что более тре-ти родителей (39,9%), привлечены к адми-

38


нистративной ответственности за неиспол-нение обязанностей по содержанию и воспи-танию детей. Расследовано одно уголовноедело по факту жестокого обращения с деть-ми. Семейное неблагополучие, отсутствиеконтроля над поведением детей, жестокоеобращение с ними провоцировали подрост-ков к самовольным уходам и росту детскойбеспризорности.

По данным ГУВД столицы за 2008 г.,в Москве на учете в подразделениях по де-лам несовершеннолетних отделов внутрен-них дел состоят 11 457 детей, из них 4608 —за появление в общественных местах в со-стоянии опьянения, а также за распитие ал-когольной и спиртосодержащий продук-ции, потребление наркотических и психо-тропных веществ. Анализ преступлений,совершенных несовершеннолетними в со-стоянии алкогольного опьянения, по дан-ным ГУВД округа, показывает, что 43%от общего числа указанных правонаруше-ний — это тяжкие преступления.

Подростковая преступность в силу воз-растных особенностей в основном носит

групповой характер. Доля ребят, совершив-ших преступления данной категории, соста-вила 56,9%. По-прежнему остается высо-кой криминальная активность детей в воз-расте до 14 лет.

Заключение. По результатам исследова-ния и анализа статистики детской и подро-стковой преступности к факторам, форми-рующим противоправное поведение подро-стков, были отнесены:

1. Увеличение количества неблагополуч-ных семей и пьянство родителей;

2. Отсутствие для ребят возможноститрудоустройства, их невостребованность нарынке труда в связи с отсутствием профес-сиональной квалификации.

3. Неорганизованность и коммерциали-зация сферы досуга и отсутствие у детей на-выка разумно проводить свой досуг.

4. Несовершенство действующего законо-дательства, регулирующего оборот алкого-ля, слабый контроль реализации пива и егоупотребление лицами до 18 лет.

СОЦИАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КАК ФАКТОР ПРЕВЕНЦИИФОРМИРОВАНИЯ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

У СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИ

Н. В. Гуляевская

Новосибирский государственный медицинский институт

Введение. Социально-экономические пе-ремены, процессы усиления культурно-цен-ностной конфронтации личности и общест-ва, девальвация личностных, семейных иколлективных ценностей, происходящие всовременном российском обществе, являют-ся индикаторами усиления адаптивной на-грузки на группу, которая в нашем исследо-вании определена как «студенческая моло-дежь». Большое влияние на возможностиадаптивного потенциала студентов оказыва-ют социальные обстоятельства, ранее сфор-мированные в семье и школе, националь-ные модели поведения, что проявляется нетолько в интериоризации доминирующихсоциальных норм и ценностей, обычаев,традиций, но и в целом в информационномвосприятии среды адаптации в вузе, умениивырабатывать защитные жизненные страте-

гии в неблагоприятных условиях рыночнойэкономики.

Материалы и методы исследования. Ис-следования процессов адаптации студентовв Новосибирском государственном меди-цинском университете на кафедре теории итехнологии социальной работы дали воз-можность определить одну из актуальныхпроблем — формирование алкогольной за-висимости как проявление одной из дефор-маций Я-концепции личности у определен-ной части студентов.

Результаты. Опросы показали (выборка950 человек) показали, что большинству мо-лодых людей (71%) впервые попробоватьалкоголь дали родители; 39,5% опрошен-ных впервые попробовали алкоголь в воз-расте 5–6 лет. Большая часть студентов(98%) употребляли алкоголь нерегулярно,

39


для того «чтобы расслабиться и забыть опроблемах»; 83,4% студентов были соци-ально не осведомлены о вреде алкоголя и непредставляли механизмы формированияалкогольной зависимости. Данные исследо-вания позволили выделить одну из неот-ложных, тактических и стратегических за-дач в работе со студенческой молодежью —необходимость применения социальныхтехнологий для превенции формированияалкогольной зависимости.

Существенным в работе является то, чтообъединяющим понятием в выборе техноло-гического инструментария стал когнитив-ный подход в процессе социального науче-ния личности, а функции самого технологи-ческого инструментария были реализованыв рамках специального проекта через мето-ды игротерапии, психодраматические и со-циодраматические методы, метод рефлек-сивно-аналитического диалога, метод соци-

ального закаливания личности, методы арт-технологии.

Важной составляющей функцией соци-альных технологий явилось формированиечерез медицинское образование на лечебныхфакультетах и через социально-психологи-ческое образование на факультете социаль-ной работы активного социального интел-лекта, развитие навыков саморефлексии,социальной реабилитации личностных па-раметров саморегуляции и самоуправленияу студентов.

Заключение. Результаты исследованияподтверждают, что предложенные социаль-ные технологии обеспечивают превенциюформирования алкогольной зависимостимолодежи в современном российском обще-стве, возрастает вероятность эффективнойадаптации студентов в семье, вузе, социаль-ном окружении.

ИНДУЦИРОВАННАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМДИАБЕТОМ КАК ВАРИАНТ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Т. П. Демичева, В. М. Атаманов

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера

Введение. Гипогликемические состоянияи комы являются причиной смерти в 0,25%случаев вследствие передозировки инсулина.В последние годы интерес к гипогликемиивозрос в связи с тем, что они лежат в основемеханизмов разного рода пристрастий (к нар-котикам, алкоголю, никотину). Получениеудовольствия от гипогликемического состоя-ния (эйфория, заторможенность, снижениекритики) отмечается у больных, преднаме-ренно завышающих дозу инсулина. В первуюочередь от гипогликемии страдает кора го-ловного мозга, подкорковые структуры, моз-жечок и нарушаются функции продолговато-го мозга. Инсулин, вводимый в больших до-зах, является большей опасностью для мозга,чем многочисленные нетяжелые эпизодыснижения глюкозы крови. О преднамеренноиндуцированных гипогликемических состоя-ниях, вызванных введением больших доз ин-сулина имеются единичные сообщения.

Результаты. Нами наблюдался подрос-ток М-р в реанимационном отделении в со-

стоянии тяжелой гипогликемическойкомы. За 6 мес. восстановления функцийнервной системы не произошло, а присоеди-нение пневмонии и септического состоянияпривело к летальному исходу.

Из анамнеза: инсулинзависимый сахар-ный диабет развился 5 лет назад. Компенса-ция углеводного обмена достигалась с тру-дом из-за неадекватного отношения больно-го к режиму питания и инсулинотерапии.В анамнезе тяжелая нейроинфекция, сеп-сис. В период прошлых госпитализацийфиксировались частая смена настроения втечение дня, значительные колебания гли-кемии при одинаковой дозе инсулина. Боль-ной вводил себе большие дозы инсулина(100–200 ЕД), иногда на фоне алкоголиза-ции, с целью изменить психологическоесостояние. Несмотря на то, что пациент не-однократно вызывал у себя гипогликемиче-ские состояния, он длительно был адапти-рован к имеющимся условиям, что, вероятно,объяснимо высокой функциональной пла-

40


стичностью коры головного мозга. Со словродственников, пациент ввел примерно за1–1,5 ч большую дозу инсулина на фоне ал-когольного опьянения, что явилось крити-ческим фактором, так как алкоголь ведет квременной блокаде гликолиза в печени и ос-лабляет защитный механизм регуляциигликемии. Этанол угнетает центральнуюнервную систему, хотя при низких концен-трациях появляется возбуждение. Извест-ны три компенсаторных механизма повы-шения толерантности к алкоголю. Пер-вый — увеличение скорости метаболизмаэтанола в печени, однако у данного пациен-та этот механизм функционировал недоста-точно по причине диабетической липодист-рофии печени. Второй механизм — целлю-лярный. Эти изменения могут иметьотношение к алкогольно-инсулиновой за-висимости в нашем случае. Третий меха-низм — поведенческая толерантность. Приадаптации нейроны начинают «требовать»для своего оптимального существования ал-когольно-лекарственную смесь.

Рассмотреть проблему возможно с другойточки зрения, если учесть психологическийстатус больного. Ребенок воспитывался в«неполноценной семье», отличался повы-шенной раздражительностью и замкнуто-стью. Возможно, злоупотребление инсули-ном или инсулина в комбинации с алкого-лем было вариантом аддиктивногоповедения. Подростки с аддиктивным пове-дением неполностью осознают внутренниеконфликты и пытаются их скрыть, а разре-шение жизненных проблем часто ассоции-руется у них с наркотизацией.

Заключение. В подобных ситуацияхбольные нуждаются в индивидуальном под-ходе при проведении лечебных мероприя-тий, помощи со стороны психотерапевта, со-циальной поддержке членами семьи в про-цессе совладения со стрессом, иборазвивающиеся гипогликемические пора-жения головного мозга, особенно на фонеупотребления инсулином, представляют ре-альную опасность для здоровья и жизни.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОТРОФИЧЕСКИХПРЕПАРАТОВ У БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

И ХРОНИЧЕСКОЙ АЛКОГОЛЬНОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИЕЙ

Т. В. Елистратова, А. Г. Соловьев

Центральная медико-санитарная часть № 58, г. СеверодвинскСеверный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Введение. В последние годы прослежива-ется стабильно высокий уровень заболевае-мости хронической алкогольной энцефало-патией (ХАЭ) и хронической алкогольнойполиневропатией (ХАП) со значительнымипоказателями инвалидизации и летально-сти, стремительным увеличением расходовна медицинскую помощь и реабилитациюбольных, что позволяет расценивать ХАЭ иХАП как одну из острейших медико-соци-альных проблем, наносящую огромный эко-номический ущерб обществу.

С целью выявления действия нейротро-фических препаратов на когнитивные и дви-гательные функции у больных с ХАЭ и ХАПбыло проведено комплексное исследование.Группы были рандомизированы по возрасту(средний возраст 40,1 ± 0,7 года; p > 0,05).

Материалы и методы исследования. Объ-ектами исследования стали 120 человекв возрасте от 30 до 75 лет, средний возрастсоставил 42,3 ± 0,89 года, европеоиднойрасы, получавших лечение в неврологиче-ском отделении стационара г. Северодвин-ска Архангельской области. 1-ю группу со-ставили 60 пациентов, имеющие признакихронической алкогольной интоксикации,из них у 30 ведущей была симптоматикаХАЭ; у 30 — ХАП. Все больные получалинейротрофические препараты в течение10–15 дней внутривенно и внутримышечнона фоне стандартной терапии вазоактивны-ми, дезинтоксикационными и улучшающи-ми реологию крови средствами. 2-ю группу(сравнения) составили 60 человек: у 30 изних основным клиническим диагнозом

41


была ХАЭ, у 30 — ХАП. Эти пациенты по-лучали только вышеописанную стандарт-ную терапию, нейротрофические препаратыне использовались.

Для изучения динамики выраженности ичастоты различных клинических и нейро-физиологических признаков в каждой груп-пе использовались клинический метод ипсихофизиологические методы — электро-энцефалография (ЭНМГ) и электронейро-миография (ЭНМГ).

Результаты. Статистический анализ по-лученных данных показал, что в группе ис-следования достоверно чаще, чем в группесравнения, после проведенного лечения на-блюдались снижение процентного количе-ства умеренных и выраженных когнитив-ных нарушений (p < 0,01) и повышение час-тоты легких когнитивных нарушений

(p < 0,001), а также значительно чаще отме-чалось уменьшение степени выраженностидвигательных нарушений при полиневропа-тии нижних конечностей с объективизаци-ей на ЭНМГ (p < 0,001) и снижение мозжеч-ковой дисфункции (p < 0,05).

Заключение. Проведенное исследованиедоказывает эффективность применениянейротрофических препаратов у пациентовс хронической алкогольной энцефалопати-ей и хронической алкогольной полиневро-патией. Основными показаниями к исполь-зованию нейротрофических препаратов убольных с ХАИ являются: когнитивные на-рушения умеренной и выраженной степени,смешанная полиневропатия нижних конеч-ностей различной степени выраженности,легкие и умеренные мозжечковые наруше-ния.

АЛКОГОЛЬ И ТАБАКОКУРЕНИЕ КАК ФАКТОРЫ РИСКАРАЗВИТИЯ ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ

Е. Ю. Еремина, С. И. Зверева, Е. В. Говш

Мордовский госуниверситет им. Н. П. Огарева, г. Саранск

Введение. Гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь (ГЭРБ) — многофакторноезаболевание, достаточно широко распро-страненное в настоящее время. Согласно по-следним международным рекомендациям(Монреальский консенсус, 2006), ГЭРБ рас-сматривают как состояние, развивающееся,когда рефлюкс содержимого желудка вызы-вает беспокоящие пациента симптомыи/или развитие осложнений. Наиболее ти-пичными симптомами заболевания призна-ны изжога и регургитация (кислая отрыж-ка, срыгивание). Изжога — это чувствожжения за грудиной, распространяющеесяснизу вверх, индивидуально возникающее вположении сидя, стоя, лежа или при накло-нах туловища вперед, иногда сопровождаю-щееся ощущением кислоты и/или горечи вглотке и во рту, возникающее натощак илипосле употребления какого-либо вида твер-дых или жидких пищевых продуктов, атакже алкогольных напитков или акта та-бакокурения.

Целью данной работы было выявитьсвязь распространенности кардинальногосимптома ГЭРБ — изжоги — с курением и

употреблением алкоголя. Исследованиепроводилось в рамках многоцентрового ис-следования «Эпидемиология гастроэзофаге-альной рефлюксной болезни в России»(МЭГРЕ). Изучение распространенности из-жоги проведено по строгой международнойметодологии с использованием культураль-но адаптированного опросника КлиникиМэйо. Отбор респондентов проводился мето-дом случайной выборки по телефонномусправочнику. Обработка данных производи-лась с использованием программ MS Exel,«Statistica 5.0».

Результаты. В исследование вошли 1400жителей г. Саранска в возрасте от 17 до75 лет (средний возраст 35,3 ± 13,2 года) —478 мужчин и 922 женщины. По данным ан-кетирования среди респондентов курящихбыло 252 (18%), употребляющих алко-голь — 621 (44,4%); сочетание курения иупотребления алкоголя имелось у 200 (14,3%)человек.

Среди курящих респондентов изжога бес-покоила 140 человек (55,6% от всех куря-щих), причем с частотой реже 1 раза в неде-лю (редкая изжога) беспокоила 110 человек

42


(43,7% от всех курящих), с частотой 1 разв неделю и чаще (частая изжога) — 30 чело-век (11,9% от всех курящих). Среди неку-рящих изжога возникала у 48,3%, причемредкая изжога беспокоила 38,9%, а частаяизжога — 9,2% всех некурящих.

Количество лиц, употребляющих алко-голь, было 821, что составило 58,6% от чис-ла всех респондентов. Среди них изжога вцелом имела место в 50,1% случаев. Редкаяизжога возникала у 43,0%, а частая —у 7,1% опрошенных, употребляющих алко-голь. В то же время непьющих респондентовизжога беспокоила реже (46,7% от всех неупотребляющих алкоголь).

Среди лиц (14,3%), у которых имелосьсочетание факторов риска (алкоголь и куре-ние), изжога возникала в 55,5% случаев,причем редкая изжога — в 43,5% случаев,

а частая — в 12% случаев. Среди респонден-тов без факторов риска (некурящие и неупотребляющие алкоголь — 23,4%) изжогав целом возникала реже (в 26,5% случаев)по сравнению со всеми группами, имеющи-ми факторы риска или их сочетание. Ред-кая изжога беспокоила 20,5%, а частая из-жога — 6% анкетированных без факторовриска.

Выводы. Полученные результаты позво-ляют еще раз подтвердить, что факторыриска (алкоголь и курение) способствуютболее частому возникновению изжоги,а также ГЭРБ (изжога с частотой 1 раз в не-делю и чаще). Исходя из вышесказанного,целесообразно улучшить информирован-ность населения о ГЭРБ, ее проявлениях ифакторах риска, необходимости отказа отвредных привычек.

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТРПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ: ОСНОВНЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ

И НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

С. А. Игумнов

Республиканский научно-практический центр психического здоровья,Минск, Республика Беларусь

Приказом Министра здравоохраненияРеспублики Беларусь от 4.02.2009 г. на базеРеспубликанской клинической психиатри-ческой больницы создан Республиканскийнаучно-практический центр психическогоздоровья (РНПЦ психического здоровья).

Республиканская клиническая психиат-рическая больница, организованная в 1919 г.как «Первая Советская трудовая колония длядушевнобольных» в пос. Новинки, отмечает втекущем году свое 90-летие. Ныне коечныйфонд больницы составляет 1770 коек, в ееструктуре свыше 30 клинических отделений.На ее базе располагаются ведущие в респуб-лике кафедры: психиатрии и медицинскойпсихологии Белорусского государственногомедицинского университета (заведующий ка-федрой — д-р мед. наук О. А. Скугаревский);психиатрии и наркологии Белорусской меди-цинской академии последипломного образо-вания (заведующий кафедрой — профессорР. А. Евсегнеев); судебной психиатрии с кур-сом судебной психологии Института повыше-ния квалификации и переподготовки кадров

Государственной службы медицинских судеб-ных экспертиз (заведующий кафедрой —канд. мед. наук В. В. Голубович). В становле-нии больницы принимали участие многиевидные деятели отечественной науки: профес-сора М. А. Чалисов, Т. Т. Сорокина, А. Ф. Ску-гаревский, П. П. Волков, Ф. М. Гайдук,В. Т. Кондрашенко и организаторы здраво-охранения: А. А. Плавинский, А. Т. Зорко имногие другие.

В качестве основных направлений науч-но-исследовательской деятельности сотруд-ников РНПЦ психического здоровья плани-руются:

1) изучение актуальных вопросов психиат-рии позднего возраста (болезни Альцгеймераи других нейродегенеративных расстройствпозднего возраста) путем проведения эпиде-миологических исследований в масштабахРеспублики Беларусь, разработки инстру-ментов для психологической оценки состоя-ния когнитивных функций пожилых пациен-тов, внедрения геронтопсихиатрических под-ходов в общесоматическую практику;

43


2) разработка современных методов диаг-ностики и лечения психических расстройств,возникающих в условиях экстремальных си-туаций;

3) разработка национальных стандартовдиагностики и лечения депрессий и другихаффективных расстройств, внедрение мето-дов ранней диагностики «скрытой депрес-сии» в общесоматическую практику;

4) разработка национальной программыпревенции суицидального и парасуицидаль-ного поведения в различных возрастных игендерных группах населения;

5) изучение актуальных вопросов психиат-рии детского и подросткового возраста (про-ведение эпидемиологических исследованийраспространенности дифференцированныхформ умственной отсталости, расстройстваактивного внимания с гиперактивностью, де-виантных форм поведения у подростковв масштабах Республики Беларусь; разработ-ка инструментов для психологической оцен-ки состояния когнитивных функций у детейраннего возраста);

6) создание национальной системы монито-ринга наркологической ситуации в Республи-ке Беларусь, разработка коррекционно-про-филактических программ, направленных напредотвращение стойких поведенческих де-виаций, алкогольной и наркотической зави-симости, «нехимических аддикций» (гемб-линг, «технологические зависимости» и т. п.)у подростков;

7) выявление психологических, социаль-но-демографических и других факторов,влияющих на показатели качества жизни

пациентов, страдающих психическими рас-стройствами, а также хроническими сомати-ческими заболеваниями;

8) участие в организации межведомствен-ного взаимодействия в создании общереспуб-ликанской системы раннего выявления де-тей, нуждающихся в медико-психологиче-ской абилитации и социальной защите состороны государства;

9) клиническая апробация современныхпсихофармакологических лекарственныхсредств путем проведения постмаркетинго-вых клинических испытаний и оценки эф-фективности применяемых в РеспубликеБеларусь лекарственных средств, включаясравнительный фармакоэкономическийанализ.

Участие сотрудников РНПЦ психическо-го здоровья в разработке инновационныхтехнологий в сфере охраны психическогоздоровья и современных научно обоснован-ных стандартов качества психиатрической,медико-психологической и психотерапевти-ческой помощи населению Республики Бела-русь будет осуществляться в тесном творче-ском взаимодействии с ведущими профиль-ными учреждениями стран СНГ и дальнегозарубежья: ГНЦ социальной и судебной пси-хиатрии им. В. П. Сербского, МосковскимНИИ психиатрии, Национальным центромпсихического здоровья Российской акаде-мии медицинских наук (Москва), Психонев-рологическим институтом им. В. М. Бехте-рева (Санкт-Петербург), Институтом психи-атрии им. Г. Модсли (Лондон) и др.

ПИЩЕВАЯ АДДИКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМКАК ВАРИАНТ НЕАДАПТИВНОЙ КОПИНГ-СТРАТЕГИИ

Д. Д. Исаев, Е. А. Силенко


Цель: изучение совладающего поведенияу больных с избыточным весом.

Материалы и методы исследования. Об-следованы 30 мужчин и женщин в возрастеот 30 до 50 лет с экзогенно-конституцио-нальным ожирением II–III степени и 30 че-ловек такого же возраста, не имеющих про-блем с лишним весом.

Методы: 1) психодиагностический метод:опросники «Копинг-тест» R. Lazarus, «Пси-хологическая диагностика индекса жизнен-ного стиля» (LSI) R. Plutchik и H. Kellerman(1979), опросник Г. Шмишека; универсаль-ный трехфакторный семантический диффе-ренциал в модификации Д. Д. Исаева;2) статистический метод.

44


Результаты. Исследование особенностейсовладающего поведения показало, что длябольных с ожирением характерны «дистан-цирование», «самоконтроль» и «планирова-ние решения проблем». Люди с ожирениемчаще используют такие механизмы психо-логической защиты, как «отрицание», «ин-теллектуализация» и «реактивные образо-вания». Для женщин более характерны «за-мещение» и «интеллектуализация», а длямужчин с ожирением — «вытеснение». Не-смотря на вариативность стратегий совлада-ния, преобладают незрелые формы психоло-гической защиты, а нарушение пищевогоповедения является результатом регрессана оральный уровень реагирования. При ис-следовании акцентуаций характера былообнаружено, что для людей с ожирением ха-рактерны аффективно-экзальтированный,циклотимный и дистимический типы. Ти-пология эмоционально-волевого реагирова-ния у лиц с ожирением, представленная ак-центуациями, может расцениваться как не-которая дефицитарность потенциала защит(Wieder, Kaplan, 1969) и склонность к избы-точности эмоционального компонента реак-ций, характерная для этой группы.

Обнаруженные в основной группе защит-но-совладающие механизмы поведения,включающие нарушение пищевого поведе-ния, отчасти способствуют снижению эмо-ционального напряжения, в том числе впроблемных и конфликтных ситуациях, ка-нализируя эту эмоциональность в виде при-вычных булимических реакций. Данные се-мантического дифференциала позволяютуточнить и подтвердить это предположение.

В ценностно-мотивационной системе ко-ординат у женщин с ожирением состояниеголода является отрицательным полюсом, вто время как состояние сытости ассоцииру-ется с идеальным телесным состоянием, собразами родителей и завязано на значи-мых людях, что, с одной стороны, можетсвидетельствовать о процессе инфантилиза-ции или регрессии, а с другой — провоциру-ет и закрепляет аддиктивное перееданиекак форму самоуспокоения.

Мужчины с избыточным весом характе-ризовались внутриличностным конфлик-том, в котором были переплетены эмоцио-нальные проблемы, сниженная самооценкаи проблемы гендерной идентичности. «Сы-тость» воспринималась как блаженно-сча-стливое состояние успокоения, однако приэтом тело ощущалось как женское, что про-тиворечило личностной установке и вызы-вало его неприятие, отвержение. Одновре-менно с этим направленность в будущее,сформированный образ «Я-идеального» тес-но связаны с желанием добиваться ощуще-ния сытости, так как психологический ком-форт достигался именно в процессе «ораль-ного удовлетворения».

Заключение. Таким образом, в обеихгруппах переедание выполняло важную, номало осознаваемую функцию «самолече-ния» пониженного настроения и «заеда-ния» психологических проблем. Поэтомулечение и самолечение диетами без осуще-ствления психотерапевтических воздейст-вий практически никогда не давало желае-мого эффекта.

ПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ, ТАБАКОКУРЕНИЕ,ПИЩЕВЫЕ АДДИКЦИИ И ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ

СТУДЕНТОВ ТВЕРСКИХ ВУЗОВ

Н. П. Кириленко, В. Л. Красненков, А. К. Зиньковский, О. В. Баранова

Тверская государственная медицинская академия

Введение. Принято считать, что студен-ческая молодежь — золотой фонд нации,обеспечивающий процветании России в бу-дущем. Несомненно, такое положение тре-бует не только особого внимания при оценкефизического и психического здоровья сту-

дентов, но и постоянной заботы о его сохра-нении и укреплении.

Материалы и методы исследования.В рамках деятельности межвузовского цен-тра «Основы здоровья человека» с помощьюанкеты SINDI-ВОЗ и международной анке-

45


ты по оценке психического состояния обсле-дованы 1500 студентов тверских вузов.

Результаты. Большинство студентов(82%) употребили алкоголь за последнюю не-делю до опроса (пиво — 68%, сухое вино —46%, водку/коньяк — 23%, крепленоевино — 22%). 20% курили постоянно, а еще7% — периодически. Лишь три четверти сту-дентов ежедневно употребляли хлеб, треть —овощи, и пятая часть — картофель, фрукты икрупы. Однако большинство из них былисладкоежками и злоупотребили повареннойсолью, а многие — мясоедами. На этом небла-гоприятном фоне лишь у 44% студентов,судя по данным анкеты, отсутствовали изме-нения в психическом состоянии. В то же вре-мя у 40% они были выявлены, но не требова-ли вмешательства врача, а 16% опрошенныхнеобходима была и медицинская помощь.В свою очередь, психическое состояние студен-тов во многом определяло их склонность к ад-диктивному поведению. Так, при нормаль-ном психическом состоянии студенты значи-тельно чаще употребляли сухое вино и вод-ку/коньяк, чем те, у которых были выявленывыраженные ее изменения (соответственно56%, 31% и 39%, 16%; р = 0,05). Однако по-следние в значительно большем количествеупотребляли крепленое вино (соответственно363 мл и 177 мл), тогда как водки/коньяка —меньше (198 мл и 399 мл). Детальный анализпозволил обнаружить взаимосвязь между та-бакокурением, потреблением алкоголя, пи-щевыми привычками и психическим состоя-нием. Так, если среди некурящих студентовпсихическое состояние было нормальным у50,2%, а у периодически курящих — у40,9%, то среди постоянно курящих таковыхбыло лишь 34,8% (р = 0,05). Представляетпрактический интерес и то, что среди желаю-щих бросить курить нормальное психическоесостояние было у 41,9%, а среди нежелаю-

щих бросить курить таковых оказалось лишь20% (р = 0,05).

В свою очередь, табакокурение ассоции-ровалось с бóльшим потреблением алкоголя.Так, если некурящие студенты в среднемупотребили 1,9 бутылки пива на каждого, топостоянно курящие — 2,8. В то же время егопотребление в определенной степени былосвязано и с пищевыми привычками: средистудентов, недосаливающих пищу, только50% употребили пиво за неделю до опроса, асреди любителей соленого — 70% (р = 0,05);среди ежедневно потребляющих чипсы 79%студентов потребляли пиво, а среди тех, ктоупотреблял их редко или никогда, таковыхбыло лишь 51%. Более того, при ежеднев-ном потреблении чипсов каждый студент всреднем выпивал 3 бутылки пива, а в катего-рии «редко или никогда» — 1,9.

Наконец, оказалось, что если среди сту-дентов, не добавляющих соль в готовыеблюда, психическое состояние в норме былов 48,3% случаев, то среди любителей соле-ного — в 32,5% (р = 0,05). Напротив, незна-чительные изменения в психическом со-стоянии чаще выявлялись у любителей со-леного по сравнению с теми, кто потреблялобычные количества поваренной соли (соот-ветственно 48,2% и 35,5%; р = 0,05).

Заключение. Таким образом, на фонедостаточно широко распространенных пове-денческих факторов риска для здоровья убольшой части студентов тверских вузовимеются изменения в психическом состоя-нии. Между последним, потреблением алко-голя, табакокурением и пищевыми аддик-циями обнаружена взаимосвязь, наличиекоторой необходимо учитывать при прове-дении мероприятий по сохранению и укреп-лению здоровья студентов. Эту работу мож-но провести в рамках межвузовского центра«Основы здоровья человека».

ПРОБЛЕМА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯВОСПИТАННИКАМИ ДЕТСКИХ ДОМОВ

Т. Ю. Кришталь

Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Введение. Подростковый возраст харак-теризуется активными пробами «взрослойжизни» — курением, употреблением алко-голя, наркотиков, и такое поведение подро-стков расценивается взрослыми как «риско-ванное» именно потому, что может привес-ти к формированию зависимости отпсихоактивных веществ.

Материалы и методы исследования.В 2006 г. в рамках проекта ЮНИСЕФ «При-глашение в будущее» в Санкт-Петербургепроведено исследование поведения подрост-ков среди 231 (112 юношей и 119 девушек)воспитанника детских домов и интернатов.Возраст респондентов 15–18 лет. Исследова-ние расценивалось как пилотное по показа-

46


телям охвата и методике проведения (ано-нимное анкетирование).

Анализировались показатели, характе-ризующие опыт курения, употребления ал-коголя и наркотиков, возраст первой пробы,установки по отношению потребления ПАВи некоторые медико-психологические ха-рактеристики исследуемой группы воспи-танников детских домов.

Результаты. Первый возрастной «пик»пробы курения у воспитанников детскогодома прослеживался в возрасте 10 лет и млад-ше. Указали, что пробовали курить 82% под-ростков, на момент исследования курили66% юношей и 76% девушек, т. е. курениебыло распространенным поведением средивоспитанников детских домов. Абсолютноебольшинство курящих подростков (62% юно-шей и 70% девушек) курили ежедневно.

17% воспитанников детских домов впер-вые попробовали алкоголь в возрасте 10 лети младше, к 14 годам 65% воспитанниковуже имели опыт потребления алкогольныхнапитков. Это сопровождалось наличиемположительных установок в отношенииупотребления большого количества алкого-ля, приводящего к выраженному опьяне-нию. Число подростков, вовлеченных впрактики рискованного поведения, значи-тельно превосходило количество положи-тельных ответов на вопрос: «Приемлемо лидля тебя…?». Это свидетельствует о возмож-ных существующих противоречиях междувнутренними установками, сформирован-ными воспитанием («нельзя курить, пить,употреблять наркотики»), и рискованнымповедением, обусловленным влиянием под-

ростковой среды, общением с родителями иродственниками, ведущими асоциальныйобраз жизни, а также с низким уровнемосознания рискованности своего поведения.

Основными доверенными лицами, «пси-хологическим ресурсом» для подростков,воспитывающихся в детском доме, были ихдрузья, сверстники. Из «значимых людей»воспитанники наиболее часто (40%) указы-вали родителей и родственников, хотя реаль-ного участия в жизни подростка они не при-нимают. Воспитатели и педагоги учебных за-ведений находились на третьем месте врейтинге «значимых людей». Воспитанникидетских домов нуждались в психологиче-ской помощи, что подтверждается даннымиоб оценке подростками сложных жизненныхситуаций как «безвыходных» в 55% случа-ев. У 7% респондентов «безвыходные ситуа-ции» случались «часто». 20% юношей ука-зали, что «алкоголь» является одной из при-чин ухудшения их самочувствия в течениепоследнего года наряду с нарушением сна и«депрессией /сниженным настроением».

Заключение. Согласно результатам анке-тирования при возникновении сложныхжизненных ситуаций воспитанники ждутпомощи, в первую очередь, от друзей, чтосвидетельствует об особенностях подростко-вого коллектива в детских домах и необхо-димости планомерной профилактическойработы в таких коллективах, направленнойна формирование «здоровых установок» улидеров подростковых групп, а также ши-рокого использования методики профилак-тической работы «равный — равному».

ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХС АЛКОГОЛЬНЫМ ПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ

М. В. Кручинина1, С. А. Курилович1, А. А. Громов1,Т. С. Бакиров,2 В. М. Генералов,2

В. А. Рихтер,3 Д. В. Семенов,3 М. М. Шакиров4

1НИИ терапии СО РАМН, Новосибирск2ФГУН ГНЦ вирусологии и биотехнологии «Вектор» Федеральной службы по надзору

в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека,пос. Кольцово Новосибирской области

3НИХБФМ СО РАН, Новосибирск4НИОХ СО РАН, Новосибирск

Целью работы было изучение особенно-стей вязкоупругих и электрических харак-теристик эритроцитов, их макроэргическихсоединений в сопоставлении со структурны-

ми изменениями мембран клеток при хро-нических гепатитах алкогольного генезадля возможного использования в диагно-стике заболевания.

47


Материалы и методы исследования. Об-следованы 130 мужчин (35–60 лет) c диф-фузной патологией печени — 97 больныхс хроническим гепатитом и 33 — с циррозомпечени. Из них алкогольное поражение пе-чени (АПП) установлено у 53 человек. Груп-пу сравнения составили 33 мужчины сопос-тавимого возраста, у которых патологиисердца выявлено не было. Методами диэлек-трофореза, 31P ЯМР-спектроскопии, тон-кослойной хроматографии у обследуемыхисследованы структурно-функциональныепараметры эритроцитов.

Результаты. Методом диэлектрофорезаустановлено, что обобщенные показателижесткости, вязкости, электропроводностимембраны, индексы агрегации, деструкцииэритроцитов увеличивались, а амплитудадеформации, поляризуемость клеток умень-шались при АПП (p < 0,001–0,05). ПриАПП интегральные интенсивности основ-ных пиков 31P ЯМР-спектров эритроцитовдостоверно ниже контроля, особенно α -, γ-,β-АТФ и α-, β-АДФ (p < 0,0001–0,05). Пло-щади ди- и трифосфатов уменьшались, а мо-но- и пирофосфатов — нарастали от стадиигепатита к циррозу печени (p < 0,02–0,05).При смешанной алкогольно-вирусной этио-логии более выражены интенсивности резо-нансов монофосфатов и 2,3-дифосфоглице-рата, при меньшей площади резонансовтрифосфатов (γ-, β- и -АТФ) по сравнению салкогольным или вирусным генезом(p < 0,003–0,05). При АПП выявлены обрат-ные связи значений электропроводности(r = –0,408; р < 0,048), поляризуемости, же-сткости (r = –0,453; р < 0,006), вязкости

(r = –0,336; р < 0,048), среднего диаметра(r = –0,533; р < 0,004), индекса агрегацииэритроцитов (r = –0,319; р < 0,05) с высо-той γ-УТФ , α-АДФ и интенсивностью резо-нанса α-УТФ, причем сила связей возраста-ла по мере утяжеления процесса в печени.В мембранах эритроцитов при АПП по сравне-нию с контролем увеличивалось относитель-ное содержание холестериновой фракции,насыщенных жирных кислот при сниженииуровня общих липидов и фосфолипидов,триглицеридов, эфиров холестерина и нена-сыщенных жирных кислот (p < 0,002–0,05). Соотношение холестерин/фосфолипи-ды возрастало за счет снижения уровня об-щих фосфолипидов (за счет уменьшения со-держания фракций фосфатидилхолина,фосфатидилсерина, фосфатидилэтанолами-на и сфингомиелина при увеличении отно-сительного содержания лизофракций фос-фолипидов) (p < 0,02–0,05). Получены кор-реляции между показателями амплитудыдеформации эритроцитов (r = –0,72, p << 0,01), вязкости (r = +0,64, p < 0,02), жест-кости (r = +0,47, p < 0,05), электропровод-ности мембран (r = +0,57, p < 0,03), поляри-зуемости, индекса деструкции и уровнямихолестериновой фракции, лизофракций, по-линенасыщенных жирных кислот в мебра-нах эритроцитов.

Заключение. Таким образом, обнаружен-ные изменения электрических и вязкоупру-гих свойств эритроцитов, их макроэргиче-ских соединений и структуры мембран убольных с АПП представляют интерес длявозможного использования их в целях диаг-ностики.

УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ ПАЦИЕНТАМИ С ДЕПРЕССИЕЙИ ЕГО ВЛИЯНИЕ НА УРОВЕНЬ КОМПЛАЙЕНСА

Е. О. Кучер, Н. Н. Петрова

Санкт-Петербургский государственный университет

Введение. Известно, что риск злоупот-ребления алкоголем среди психически боль-ных выше, чем в среднем в популяции [1,2]. Распространенность злоупотребленияалкоголем среди пациентов с депрессией ко-леблется, по данным разных авторов, от 5%[3] до 67% [4–8]. Высокая частота злоупот-

ребления спиртными напитками может бытьобусловлена общностью нейробиологическихмеханизмов депрессии и алкоголизма. Так,предполагаемый дефицит серотонина приалкоголизме [9] и депрессии [10] был под-твержден на генетических моделях живот-ных [11]. Употребление алкоголя может су-

48


щественно ухудшать клиническое течениедепрессии. Показано, что у пациентов с де-прессивным расстройством, осложненнымзлоупотреблением алкоголя, ремиссия на-ступает медленнее [12].

Злоупотребление алкоголем может суще-ственно нарушать комплайенс больных с де-прессивным расстройством [13]. Это можетпроисходить по целому ряду причин.Во-первых, вследствие снижения критики улиц, злоупотребляющих алкоголем. Во-вто-рых, фармакологическое взаимодействиеэтанола с антидепрессантами может сущест-венно влиять на их эффективность и перено-симость. По данным некоторых исследова-ний, около половины пациентов испытыва-ют затруднения в связи с выраженнымипобочными эффектами и могут сознательнопрекратить лечение [14, 15].

Материалы и методы исследования.Были обследованы 85 пациентов, получав-шие лечение в условиях дневного стациона-ра в ПНД № 1 Василеостровского района ина отделении внебольничной психиатрииНИПНИ им. В. М. Бехтерева через месяц отначала лечения. Они составили группысравнения. В 1-ю группу вошли 30 пациен-тов с рекуррентным депрессивным рас-стройством — 9 мужчин и 21 женщина,средний возраст 45,2 ± 3,5 года (критериивключения в группу: наличие диагноза ре-куррентного депрессивного расстройства,возраст от 18 до 65 лет). Во 2-ю группу во-шли 28 пациентов с шизофренией с клини-чески выраженными симптомами депрес-сии — 9 мужчин и 19 женщин, средний воз-раст 43,1 ± 2,5 года (критерии включения вгруппу: наличие диагноза параноидной ши-зофрении и симптомов депрессии, возрастот 18 до 65 лет). 3-ю группу составили 27 па-циентов с органическим заболеванием го-ловного мозга с клинически выраженнымисимптомами депрессии — 8 мужчин и 19женщин, средний возраст 52,6 ± 3,7 года(критерии включения в группу: наличие ди-агноза органического заболевания головно-го мозга неуточненной этиологии, соответ-ствующего рубрике F06 по МКБ-10 и сим-птомов депрессии, возраст от 18 до 65 лет).

Данные группы пациентов были разделе-ны каждая на две подгруппы: не употреб-лявших алкоголь на протяжении всего пе-риода лечения и употреблявших алкоголь вразличные периоды лечения. В подгруппуупотреблявших алкоголь включали пациен-тов, не имевших сопутствующего заболева-

ния, связанного с употреблением спиртно-го, но у которых в истории болезни имелисьуказания на злоупотребление алкоголем исуществовала высокая вероятность, что ониэпизодически употребляли алкоголь во вре-мя лечения текущего эпизода.

Обследование проводили с помощью кли-нико-психопатологического метода в соче-тании с психометрическими шкалами: шка-ла комплайентности DRUG ATTITUDEINVENTORY (DAI-10) [16], шкала оценкитяжести побочных эффектов UKU («Udvaldfor Kliniske Undersogelser Scale») [17] ишкала депрессии Гамильтона (HAMILTONDEPRESSION RATING SCALE HAM-D) [18].

Обработка полученных результатов про-водилась по методу Стьюдента с использова-нием статистического пакета MicrosoftExcel. Достоверными считали результатыпри р < 0,05.

Результаты. Из 85 обследованных 16(18,8%) периодически употребляли алко-голь на протяжении лечения данного забо-левания и с высокой вероятностью эпизоди-чески во время лечения текущего эпизода.В группе пациентов с рекуррентным депрес-сивным расстройством алкоголь употребля-ли 3 человека (10,0%), в группе пациентовс шизофренией и симптомами депрессии —4 (15,4%) человека, в группе пациентовс органическим заболеванием головногомозга и симптомами депрессии — 9 (33,3%)человек.

В табл. 1 представлен уровень комплай-енса, оцениваемый по шкале DAI-10, харак-теризующий субъективное отношение к со-блюдению режима лечения у пациентов,употреблявших и не употреблявших алко-голь во время лечения.

Из данных табл. 1 видно, что для пациен-тов с рекуррентным депрессивным рас-стройством и больных с органическим забо-леванием головного мозга уровень комплай-енса у употреблявших и не употреблявшихалкоголь во время лечения достоверно неразличался.

У пациентов с шизофренией и симптома-ми депрессии, употреблявших алкоголь вовремя лечения, уровень комплайенса былдостоверно ниже, чем у не употреблявшихалкоголь во время лечения.

Пациенты с шизофренией и симптомамидепрессии, употреблявшие алкоголь, отме-чали существенные проблемы с самочувстви-ем после приема лекарственных препаратов(пункты 2, 4, 5 и 9). Однако употреблявшие

49


алкоголь пациенты с шизофренией деклари-ровали установку на регулярный прием пре-паратов (пункт 6) и осознавали необходи-мость лекарственной терапии (пункт 1).

Для пациентов с рекуррентным депрес-сивным расстройством, употреблявших ал-коголь, большую проблему вызывала необ-ходимость длительно принимать лекарства,чем самочувствие после приема препаратов(пункты 8 и 10). Жалобы на самочувствие,связанные с приемом лекарств, были срав-нимы с таковыми у пациентов, не употреб-лявших алкоголь во время лечения.

Важно, что все пациенты обследованныхгрупп, употреблявшие алкоголь, имели дос-товерно более низкую установку на поддер-живающее лечение (пункт 10).

В табл. 2 приведены сравнительные дан-ные об уровне комплайенса и других изу-ченных показателях у обследованных, упот-реблявших и не употреблявших алкоголь.

Из представленных данных видно, что дос-товерных различий в выраженности побочныхэффектов у употреблявших и не употребляв-ших алкоголь не было, за исключением паци-ентов с органическим заболеванием головногомозга и симптомами депрессии, среди кото-рых у употреблявших алкоголь побочные эф-фекты были даже менее выражены.

Как тенденцию можно отметить увеличе-ние выраженности побочных психическихэффектов у пациентов с шизофренией исимптомами депрессии, употреблявшимиалкоголь, за счет жалоб на нарушение кон-

50


Таблица 1

Уровень комплайенса у обследованных, употреблявших и не употреблявших алкоголь

Положение шкалы комплайентно-сти DAI-10

Группа

больные с рекуррентнымдепрессивным расстрой-

ством

больные с шизофрениейи симптомами депрессии

больные с органическимзаболеванием головного

мозга и симптомами депрессии

– + – + – +

Уровень комплайенса M ± m, баллы

1. Для меня положительныйэффект от лекарства превыша-ет нежелательные явления

0,9 ± 0,1 1,0 ± 0,0* 0,6 ± 0,1 1,0 ± 0,0* 0,8 ± 0,1 1,0 ± 0,0*

2. После приема лекарствя чувствую себя странно

0,8 ± 0,1 1,0 ± 0,0* 0,9 ± 0,1 0,5 ± 0,3 1,0 ± 0,0 1,0 ± 0,0

3. Желание принимать лекар-ства является моим свободнымвыбором

0,8 ± 0,1 0,7 ± 0,3 0,8 ± 0,1 0,5 ± 0,3 1,0 ± 0,0 0,3 ± 0,2*

4. После приема лекарствя чувствую себя более отдох-нувшим

0,3 ± 0,1 0,3 ± 0,3 0,3 ± 0,1 0,0 ± 0,0* 0,3 ± 0,1 0,7 ± 0,2

5. После приема лекарств ячувствую себя слабым, вялым

0,6 ± 0,1 0,7 ± 0,0 0,5 ± 0,1 0,0 ± 0,0* 0,8 ± 0,1 1,0 ± 0,0*

6. Я принимаю лекарства толь-ко, когда чувствую себя боль-ным

0,7 ± 0,1 0,7 ± 0,3 0,6 ± 0,1 1,0 ± 0,0* 0,8 ± 0,1 0,7 ± 0,2

7. Я чувствую себя более илименее нормально после приемалекарств

0,9 ± 0,1 1,0 ± 0,0 0,8 ± 0,1 0,9 ± 0,1 1,0 ± 0,0 1,0 ± 0,0

8. Мне не нравится, что работамоего мозга и тела контроли-руются приемом лекарств

0,3 ± 0,1 0,0 ± 0,0* 0,1 ± 0,1 0,0 ± 0,0 0,2 ± 0,1 0,3 ± 0,2

9. Мои мысли остаются ясны-ми после приема лекарств

0,9 ± 0,1 1,0 ± 0,0* 0,9 ± 0,1 0,5 ± 0,3 0,8 ± 0,1 1,0 ± 0,0

10. Прием лекарств необходимдля меня для предупреждениявозможных рецидивов

0,9 ± 0,1 0,7 ± 0,0* 0,6 ± 0,1 0,0 ± 0,0* 1,0 ± 0,0 0,7 ± 0,2*

Суммарный балл 7,4 ± 0,3 7,0 ± 0,0 6,0 ± 0,1 4,5 ± 0,3* 7,8 ± 0,1 7,7 ± 0,2

Здесь и в табл. 2: «–» — не употреблявшие алкоголь; «+» — употреблявшие алкоголь.* р < 0,05 по сравнению с группой пациентов, не употреблявших алкоголь.

центрации внимания и увеличение продол-жительности сна.

У пациентов с шизофренией и симптома-ми депрессии, употреблявших алкоголь,степень тяжести депрессии по шкале Га-мильтона была достоверно больше, чем у неупотреблявших алкоголь.

У пациентов с рекуррентным депрессив-ным расстройством и пациентов с органиче-ским заболеванием головного мозга и сим-птомами депрессии достоверной разницы встепени тяжести депрессии по шкале Га-мильтона между употреблявшими и неупотреблявшими алкоголь не было.

Среди пациентов всех обследованныхгрупп у употреблявших алкоголь анамнезбыл достоверно более отягощен, за исключе-нием семейного анамнеза. Эти пациентыимели большую частоту обострений, боль-шее количество госпитализаций и большуюсреднюю продолжительность госпитализа-ций, чаще имели инвалидность по данномузаболеванию и сопутствующие соматиче-ские заболевания; более низкий уровень об-разования, чаще не имели работы, за ис-

ключением пациентов с органическим забо-леванием головного мозга и симптомами де-прессии (невысокий социальный статус былхарактерен для этой группы в целом).

Все пациенты, употреблявшие алкоголь,достоверно хуже соблюдали режим леченияпо объективной (врачебной) оценке: оничаще прекращали прием препаратов во вре-мя ремиссии, самостоятельная отмена тера-пии чаще служила причиной текущей гос-питализации, они нерегулярно посещалидневной стационар, хуже соблюдали режимприема препаратов.

Хотя, по данным литературы, употребле-ние алкоголя пациентами сильно влияет нафармакотерапию и угрожает выполнениюврачебных назначений у пациентов с де-прессивными расстройствами [13], в данномисследовании достоверное снижение комп-лайенса среди употреблявших алкоголь уда-лось показать только для больных с шизоф-ренией и симптомами депрессии. Скореевсего, это обусловлено малым объемом вы-борки пациентов, употреблявших алкоголь.Другой причиной может быть то, что упот-

51


Таблица 2

Уровень комплайенса и другие изученные показатели у обследованных,употреблявших и не употреблявших алкоголь

Побочные эффекты

Группа

больные с рекуррентным де-прессивным расстройством

больные с шизофренией исимптомами депрессии

больные с органическим забо-леванием головного мозга и

симптомами депрессии

– + – + – +

Выраженность побочного эффекта M ± m, баллы

Уровень комплайенса, баллы 7,4 ± 0,3 7,0 ± 0,0 6,0 ± 0,1 4,5 ± 0,3* 7,8 ± 0,1 7,7 ± 0,2

«Психические» эффекты(UKU), баллы

5,6 ± 0,5 7,0 ± 4,2 7,8 ± 0,6 12,0 ± 2,2 8,5 ± 0,7 6,7 ± 0,7

«Неврологические» эффекты(UKU), баллы

0,2 ± 0,1 0,0 ± 0,0* 0,5 ± 0,3 0,0 ± 0,0* 0,3 ± 0,1 0,0 ± 0,0*

«Вегетативные» эффекты(UKU), баллы

3,8 ± 0,4 2,5 ± 0,4* 3,8 ± 0,6 4,5 ± 2,0 6,5 ± 0,6 3,0 ± 1,3*

«Другие» эффекты (UKU),баллы

1,3 ± 0,3 1,5 ± 0,4 1,5 ± 0,3 0,0 ± 0,0* 2,0 ± 1,8 1,3 ± 0,4

Суммарный балл по шкалеUKU, баллы

10,9 ± 0,7 11,0 ± 4,2 13,7 ± 1,7 16,5 ± 4,2 17,2 ± 1,0 9,3 ± 1,4*

Суммарный балл по шкалеГамильтона, баллы

13,6 ± 0,7 13,5 ± 3,8 17,2 ± 0,9 20,0 ± 0,6* 17,8 ± 0,9 15,3 ± 1,2

Анамнез заболевания, баллы 6,7 ± 0,8 11,0 ± 0,8* 8,3 ± 0,7 14,5 ± 1,4* 8,5 ± 0,9 12,7 ± 0,4*

Семейный анамнез, баллы 1,7 ± 0,2 2,5 ± 1,3 3,1 ± 0,2 4,0 ± 0,6 4,0 ± 0,1 3,0 ± 0,7

Социальный статус, баллы 2,6 ± 0,2 4,0 ± 0,3* 2,6 ± 0,1* 4,5 ± 0,3* 3,7 ± 0,1 3,7 ± 0,7

Анамнез в целом, баллы 11,0 ± 0,9 17,5 ± 2,1* 14,0 ± 0,8* 23,0 ± 1,1* 16,2 ± 0,9 19,3 ± 0,2*

Соблюдение режима лечения,баллы

2,1 ± 0,3 5,5 ± 0,4* 3,5 ± 0,4 7,0 ± 0,0* 1,8 ± 0,2 4,0 ± 0,9*

* р < 0,05 по сравнению с группой пациентов, не употреблявших алкоголь (чем выше балл, тем более выраженынарушения по данному показателю).

ребление алкоголя во время лечения данно-го эпизода носило вероятностно-эпизодиче-ский характер.

Тем не менее пациенты всех обследован-ных групп обнаружили достоверно болеенизкую настроенность на поддерживающуютерапию, чем не употреблявшие алкоголь(см. табл. 2).

Косвенным подтверждением может бытьдостоверно более выраженное нарушениережима лечения в прошлом, оцениваемоеобъективно.

Пациенты, употреблявшие алкоголь,имели большую частоту и длительность обо-стрений, чаще имели соматические заболе-вания и инвалидность по данному заболева-нию, что также согласуется с данными ли-тературы [12].

Заключение. Таким образом, пациенты срекуррентным депрессивным расстрой-

ством и пациенты с органическим заболева-нием головного мозга и симптомами депрес-сии не различаются по уровню комплайенсав зависимости от употребления алкоголя наэтапе купирования обострения основногопсихического заболевания, в период лече-ния в условиях дневного стационара. В тоже время больные с этими расстройствами,употребляющие алкоголь, достоверно хужесоблюдают режим поддерживающей тера-пии на этапе ремиссии, имеют низкую уста-новку на лечение. Пациенты с шизофрениейи симптомами депрессии, употребляющиеалкоголь, имеют достоверно более низкийуровень комплайенса по сравнению с неупотребляющими алкоголь на протяжениивсего заболевания, независимо от этапа те-рапии.


1. Robin G. Use of drugs, alcohol and tobacco by peop-le with schizophrenia: case-control study / G. Robin //The Brit. J. of Psychiatry. — 2002. — Vol. 181. —Р. 321–325.

2. Dixit A. R. Prospective study of depression and therisk of heavy alcohol use in women / A. R. Dixit,R. M. Crum // Am. J. Psychiatry. — 2000. —Vol. 157. — Р. 751–758.

3. Hasin D. S. Lifetime psychiatric comorbidity inhospitalized alcoholics: subject and familial correlates /D. S. Hasin, B. F. Grant, J. Endicott // Intern. J. Ad-dict. — 1988. — Vol. 23, № 8. — P. 827–850.

4. Powell B. J. Primary and secondary depression inalcoholic men: an important distinction / B. J. Powell,М. Read, E. Penick [et al.] // J. Clin. Psychiat. —1987. — Vol. 48, № 3. — P. 98–101.

5. Ross H. The prevalence of psychiatric disorders inpatients with alcohol and other drug problems / Н. Ross,F. B. Glaser, T. Germansonet [et al.] // Arch. Gen. Psyc-hiat. — 1988. — Vol. 45, № 11. — P. 1023–1031.

6. Schacter R. Severity of Alcohol Dependence and ItsRelationship to Additional Psychiatric Symptoms in MaleAlcoholic Inpatients / R. Schacter, К. Sobieraj, R. Holly-field // Am. J. Drug Alcohol. Abuse. — 1987. — Vol. 13,№ 4. — P. 435–447.

7. Schukit M. Alcoholism, anxiety and depression /М. Schukit, M. Monteiro // Br. J. Addict. — 1988. —Vol. 83, № 12. — P. 1373–1380.

8. Weissman M. Clinical depression in alcoholism /М. Weissman, J. Myers // Am. J. Psychiat. — 1980. —Vol. 137, № 3. — P. 372–373.

9. LeMarquand D. Serotonin and alcohol intake, abu-se and dependence: clinical evidence / D. LeMarquand,R. O. Pihl, C. Benkelfat // Biol. Psychiatry. — 1984. —Vol. 36. — P. 326–337.

10. Stockmeier C. A. Neurobiology of serotonin in de-pression and suicide / C. A. Stockmeier // Ann. N. Y.Acad. Sci. — 1997. — Vol. 835. — P. 220–232.

11. Overstreet D. H. Genetic animal models of depres-sion and ethanol preference provide support for choliner-gic and serotonergic involvementin depression and alco-holism / D. H. Overstreet, A. H. Rezvani, D. S. Janows-ky // Biol. Psychiatry. — 1992. — Vol. 31. —P. 919–936.

12. Brown S. A. Аlcoholism and affective disorder:clinical course of depressive symptoms / S. A. Brown,R. K. Inaba, J. C. Gillin [et al.] // Am. J. Psychiatry. —1995. — Vol. 152. — P. 45–52.

13. Bauer M. World Federation of Societies of Biolo-gical Psychiatry (WFSBP) Guidelines for Biological Tre-atment of Unipolar Depressive Disorders in PrimaryCare / М. Bauer, Т. Bschor, А. Pfenning [et al.] // TheWorld J. of Biological Psychiatry. — 2007. — Vol. 8,№ 2. — P. 67–104.

14. Bull S. A. Discontinuing of use and switching se-lective serotonin-reuptake inhibitors / S. A. Bull,X. H. Hu, E. M. Hunkeler // Ann. of Pharmacothera-py. — 2002. — Vol. 36. — P. 578–584.

15. Barber N. Patients’ problems with new medicati-on for chronic conditions / N. Barber, J. Parsons, S. Clif-ford [et al.] // Quality and Safety in Health Care. —2004. — Vol. 13. — P. 172–175.

16. Hogan T. P. Adapted from «A self-report scalepredictive of drug compliance in schizophrenics: reliabili-ty and discriminative validity» / Т. Р. Hogan,A. G. Awad, R. Eastwood // Psychological Med. —1983. — Vol. 13. — P. 177–183.

17. Lingjarde O. / О. Lingjarde, U. G. Ahlfors,P. Bech The UKU side effect rating scale. A new compre-hensive rating // Acta Psychiatr. Scand. — 1987. —Vol. 334 (Suppl.). — P. 1–100.

18. Hamilton M. A rating scale for depression /М. Hamilton // J. of Neurology, Neurosurgery, andPsychiatry. — 1960. — Vol. 23. — P. 56–62.

52


ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ АМИТРИПТИЛИНАПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ДЕПРЕССИИ У КРЫС, ВЫЗВАННОЙВВЕДЕНИЕМ 1-МЕТИЛ-4-ФЕНИЛ-1,2,3,6-ТЕТРАГИДРОПИРИДИНА

Е. О. Кучер, М. К. Шевчук, А. Н. Петров, К. В. Сивак

ФГУН институт токсикологии ФМБА России, Санкт-Петербург

Введение. Распространенность злоупот-ребления алкоголем среди больных депрес-сией колеблется, по данным разных авто-ров, от 5 до 67%. Высокая частота можетбыть обусловлена общностью нейробиологи-ческих механизмов депрессии и алкоголиз-ма. Так, предполагаемый дефицит серото-нина при алкоголизме и депрессии был под-твержден на генетических моделяхживотных. Вместе с тем неумеренное упот-ребление алкоголя может существенноухудшать клиническое течение депрессии.У пациентов с депрессивным расстрой-ством, осложненным злоупотреблением ал-коголя ремиссия наступает медленнее.

Результативность лечения больных де-прессивным расстройством может снижать-ся за счет действия этанола как на основ-ные, лечебные, так и на побочные фармако-логические эффекты антидепрессантов.

Целью настоящей работы было оценитьвлияние алкоголя на эффективность леченияамитриптилином животных с эксперимен-тальной депрессией, вызванной системнымвведением 1-метил-4-фенил-1,2,3,6-тетра-гидропиридина (МФТП).

Материалы и методы исследования. Экс-перименты проведены на белых беспород-ных крысах-самцах. Для формированияэкспериментальной депрессии всем живот-ным (кроме интактных) водили 1-ме-тил-4-фенил-1,2,3,6-тетрагидропиридин(МФТП) в дозе 20 мг/кг внутрибрюшинно,один раз в день в течение двух недель.Амитриптилин вводили в дозе 12,64 мг/кг,что соответствовало терапевтической дозеамитриптилина у человека; этиловый спиртвводили в виде 40% раствора — в дозе3,2 г/кг через 1 час после введения лекарст-венных средств.

Результаты. Внутрибрюшинное введениеМФТП в течение 2 недель вызывало у жи-вотных экспериментальную депрессию,проявляющуюся снижением физиологиче-ских темпов прироста массы тела, уменьше-нием потребления воды и предпочтения рас-твора сахарозы, увеличением времени не-подвижности и латентного периода в тесте

«отчаяния», тенденцией к снижению двига-тельной активности в тесте «открытоеполе», изменением иммунного статуса.

Введение амитриптилина на фоне экспе-риментальной депрессии вызывало умень-шение общего времени неподвижности и ла-тентного периода в тесте «отчаяния» и пре-дупреждало снижение двигательной иповеденческой активности в тесте «откры-тое поле». При этом наблюдали появлениенекоторых нежелательных симптомов: на-рушение сердечной деятельности в виде бра-дикардии и ишемии, повышение уровнейаланинамитрансферазы и щелочной фосфа-тазы.

Введение этилового спирта достоверноснижало лечебный эффект амитриптилинапри экспериментальной депрессии, что про-являлось угнетением (недостоверно) иссле-довательской активности в тесте «открытоеполе», укорочением латентного периода иувеличением время неподвижности в тестеповеденческого «отчаяния».

Вместе с тем этиловый спирт усиливалнарушения, вызванные амитриптилином; вчастности, кроме брадикардии, зарегистри-рованы нарушения проводимости сердца попоказателям электрокардиограммы и досто-верное большее увеличение ЩФ и гам-ма-глутамилтрансферазы по сравнениюс амитриптилином.

Заключение. Таким образом, внутрибрю-шинное введение МФТП в течение 2 недельвызывает экспериментальную депрессию уживотных. Амитриптилин приводит к пре-дотвращению развития МФТП-индуциро-ванного депрессивного синдрома, но вызы-вает появления брадикардии и ишемии иповышения уровней некоторых ферментовкрови. Введение спирта с амитриптилиномприводит к нарушению проводимости серд-ца, а также достоверному снижению лечеб-ного эффекта амитриптилина в тесте пове-денческого «отчаяния». В клиническойпрактике это может приводить к увеличе-нию частоты отказа от лечения как из-заснижения эффективности, так и из-за ухуд-шения его переносимости.

53


МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ СТАНДАРТЫ:АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ;

ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВАВ РЕЗУЛЬТАТЕ УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ

Л. Б. Лазебник, Е. А. Брюн, Л. Д. Фирсова,Е. В. Голованова, Т. Ф. Федотова

Центральный научно-исследовательский институт гастроэнтерологии, Москва

Введение. На 9-м съезде Научного обще-ства гастроэнтерологов России к обсужде-нию были представлены «Междисциплинар-ные стандарты: алкогольная болезнь печени;психические и поведенческие расстройства врезультате употребления алкоголя». Данныйдокумент является результатом совместнойработы сотрудников Центрального науч-но-исследовательского института гастроэн-терологии и Московского научно-практиче-ского центра наркологии.

Целью создания междисциплинарныхстандартов является необходимость повы-шения эффективности лечения больных ал-когольной болезнью, частота которой в Рос-сии неуклонно увеличивается.

Результаты. Алкогольная болезнь —проблема междисциплинарная. Наиболееяркие проявления заболевания — психиче-ские и поведенческие расстройства в резуль-тате употребления алкоголя (шифр поМКБ-10: F10) и алкогольная болезнь пече-ни, включающая три клинические формы:стеатоз печени К70.0), хронический гепатит(К70.1) и цирроз печени (К70.3). В структу-ре стандартов имеются три основных разде-ла, соответствующих клиническим формамалкогольной болезни печени «Междисцип-линарные стандарты: алкогольная болезньпечени; психические и поведенческие рас-стройства в результате употребления алко-голя». Каждый основной раздел делится натри части. В первой обсуждаются вопросы,возникающие при первичном обращениипациента в поликлинику: комплекс необхо-димых лабораторных и инструментальных

обследований, критерии постановки диаг-ноза, рекомендуемые методы лечения и по-казания к госпитализации в стационар (от-деление хронических заболеваний печениЦНИИГ, гастроэнтерологическое или тера-певтическое отделение многопрофильногостационара). Вторая часть каждого разделапосвящена стационарному этапу обследова-ния и лечения. Предлагается перечень обяза-тельных лабораторных и инструментальныхметодов исследования, проводимых в стацио-нарных условиях, а также дополнительныхисследований, необходимых для проведениядифференциального диагноза с заболевания-ми печени неалкогольной этиологии. В треть-ей части приводятся рекомендации по веде-нию больных в амбулаторных условиях послевыписки из стационара, а также содержаниеи кратность посещений при длительном ам-булаторном наблюдении.

В каждом разделе вопросы лечения алко-гольной болезни печени обсуждаются с уче-том имеющихся психических и поведенче-ских расстройств в результате употребленияалкоголя, в том числе определяются показа-ния к госпитализации больных в МНПЦнаркологии.

Заключение. Решением 9-го съезда На-учного общества гастроэнтерологов России«Междисциплинарные стандарты: алко-гольная болезнь печени; психические и по-веденческие расстройства в результате упот-ребления алкоголя» приняты в качестве до-кумента, регламентирующего действияврачей в лечении пациентов с алкогольнойболезнью.

54


ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯИНТЕРФЕРОНОВОГО СТАТУСА И КОНЦЕНТРАЦИИ ЕСТЕСТВЕННО

ОБРАЗУЮЩИХСЯ АНТИТЕЛ К ИНТЕРФЕРОНУ ПРИ АЛКОГОЛЬНЫХПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ

Б. Н. Левитан, А. В. Астахин, Н. Н. Ларина, А. Р. Умерова, Г. Б. Левитан

Астраханская государственная медицинская академия

Цель исследования: оценить диагности-ческое значение исследования концентра-ции и функциональной активности (ФА) эн-догенного интерферона-α в сопоставлении сконцентрацией естественно образующихсяантител к ИФН-α (анти-ИФН-α) при хрони-ческих гепатитах (ХГ) и циррозах печени(ЦП) алкогольной этиологии.

Материалы и методы исследования. Об-следованы 62 больных ХГ и 56 пациентов сЦП алкогольной, вирусной и смешанной (ал-когольно-вирусной) этиологии в возрасте от16 до 74 лет. Контролем были 30 практиче-ски здоровых людей в возрасте от 18 до 50лет. Определение концентраций ИФН-α ианти-ИФН-α проводили в сыворотке кровиметодом иммуноферментного анализа с ис-пользованием коммерческих тест-системфирмы «Bender Med Systems»; исследованиеФА ИФН-α — с помощью биологическойсистемы, состоящей из культуры клеток,высокочувствительных к действию ИФН-α,и индикаторного вируса. Ни один из обсле-дуемых больных не получал в процессе лече-ния препараты ИФН и/или какие-либо ин-дукторы интерфероногенеза, что позволяетговорить о естественном течении ХГ и ЦП.

Результаты. Концентрация ИФН-α и егоФА в группе здоровых доноров в среднем со-ставили соответственно 5,3 ± 2,21 пкг/мл и6,1 ± 2,5 МЕ/мл. При алкогольных ХГ повы-шение концентрации ИФН-α и его ФА быловыражено значительно слабее, чем при ви-русных и смешанных, но все же несколькопревышало норму (соответственно 10,77 ±± 2,65 пкг/мл и 12,25 ± 2,33 МЕ/мл при ал-когольных ХГ против 21,0 ± 3,23 пкг/мл и28,73 ± 2,39 МЕ/мл при вирусных ХГ, а так-же 17,0 ± 2,53 пкг/мл и 30,51 ± 7,08 МЕ/млпри смешанных ХГ). При алкогольных ЦПдостоверных различий как в отношении кон-центрации ИФН-α, так и его ФА по сравне-нию с вирусными и смешанными ЦП обна-ружено не было.

Концентрация анти-ИФН-α в группе до-норов в среднем составила 15,4 ± 3,5 нг/мл,при ХГ — 19,9 ± 2,5 нг/мл, что существен-но не отличалось от нормы, но было досто-верно (р < 0,05) ниже, чем при ЦП —29,17 ± 4,2 нг/мл. При этом содержание ан-ти-ИФН-α при ХГ в 28%, а при ЦП — в 43%случаев превышало нормальные значения.

Концентрация анти-ИФН-α при ХГ алко-гольной этиологии в среднем составила10,9 ± 2,3 нг/мл, тогда как при вирус-ной — 16,4 ± 3,5 нг/мл, при смешанной (ал-когольно-вирусной) — 21,1 ± 3,2 нг/мл.При алкогольных ЦП уровень анти-ИФН-αв среднем составил 12,75 ± 1,8 нг/мл, тогдакак при вирусных ЦП — 31,56 ± 5,1 нг/мл,при смешанных — 26,6 ± 4,1 нг/мл. Такимобразом, для алкогольных поражений пече-ни на стадии как ХГ, так и ЦП не характер-но повышение анти-ИФН-α, что существен-но отличает их от хронических заболеванийпечени вирусной и смешанной этиологии,причем если при вирусных и смешанных ХГи ЦП отмечалось нарастание концентрациианти-ИФН-α в связи с увеличением продол-жительности заболевания (5 лет и более), топри алкогольных поражениях печени зави-симости концентрации анти-ИФН-α от дли-тельности заболевания не наблюдалось.

Заключение. У больных с алкогольнымиХГ и ЦП наблюдались значительно болеенизкие показатели концентрации ИФН-α иего функциональной активности, по сравне-нию с вирусными и смешанными. При этомпри алкогольной болезни печени практиче-ски отсутствовало нарастание содержанияанти-ИФН-α, независимо от длительноститечения ХГ и ЦП. Полученные данные мо-гут играть важную роль при проведениидифференциальной диагностики алкоголь-ных и вирусных поражений печени, а такжепри выявлении вирусной инфекции у лицс алкогольной болезнью печени.

55


ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗАИ ФИБРИНОЛИЗА ПРИ АЛКОГОЛЬНЫХ И ВИРУСНЫХ

ЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ

Б. Н. Левитан, В. В. Иванников, А. Р. Умерова, Н. Н. Ларина, Н. Н. Тимошенко

Астраханская государственная медицинская академия

Цель: провести сравнительное исследова-ние состояния факторов гемокоагуляции ифибринолиза, включая маркеры ДВС-син-дрома, при алкогольных и вирусных цирро-зах печени.

Материалы и методы исследования. Об-следованы 190 больных с ЦП, у 56 из нихзаболевание имело алкогольную этиологию,у 100 — вирусную, у 34 — смешанную (ал-коголь + вирус). У всех больных исследова-ли ведущие показатели коагулограммы,фибринолитическую активность крови (ФА),концентрацию антитромбина III (Ат III),плазминогена (ПГ), фибронектина (ФН),а также маркеры ДВС-синдрома — раство-римые комплексы фибрин-мономеров(РКФМ) и продукты деградации фибриноге-на — фибрина (ПДФ).

Результаты. Серьезные нарушения пока-зателей гемостаза и фибринолиза выявленыпри ЦП различной этиологии, причем убольных алкогольными и вирусными ЦП поряду признаков они носили разнонаправ-ленный характер. При алкогольных ЦП на-блюдались явления гиперкоагуляции: уро-вень ведущих факторов свертывания былдостоверно выше нормы, а величина ФА,ПГ, Ат III приближались к норме. Концен-трация ПДФ составила 21,0 ± 5,0 мкг/мл,что достоверно не отличалось от нормы. Привирусных ЦП наблюдались сдвиги, харак-терные для гипокоагуляционной фазы ДВСи коагулопатии потребления. Об этом свиде-тельствовало снижение уровня ведущихфакторов свертывания, особенно ХIII фак-тора, ФН, Ат III, повышение в крови кон-центрации ПДФ до 67,2 ± 11,8 мкг/мл про-тив 18,6 ± 3,2 мкг/мл в норме. При этом ФАв среднем была достоверно выше нормы(164,3 ± 6,7 мин против 225,4 ± 10,4 мин вконтроле), уровень ПГ снижен (соответст-венно 132,7 ± 11,2 мкг/мл пр отив317,0 ± 33,2 мкг/мл у доноров). При ЦПсмешанной этиологии сдвиги в системе ге-мостаза и фибринолиза по направленностиприближались к таковым у больных вирус-ными ЦП.

Наиболее наглядно отражает разнофазо-вость ДВС-синдрома у больных с алкоголь-

ными и вирусными ЦП определение содер-жания в крови специфических маркеровДВС — РКФМ и ПДФ. Если при алкоголь-ных ЦП в крови преимущественно обнару-живаются маркеры начальной, гиперкоагу-ляционной фазы ДВС — РКФМ (75% случа-ев против 40% при вирусных ЦП), то убольных вирусными ЦП, напротив, значи-тельно чаще был повышен уровень ПДФ, от-ражающих прогрессирование ДВС с разви-тием фазы гипокоагуляции (65% случаевпротив 19% при алкогольных ЦП).

Установленные особенности патологиигемостаза при алкогольных и вирусных ЦПво многом определяются менее выраженнойактивностью патологического процесса приалкогольных поражениях печени. Присравнительном анализе результатов иссле-дования показателей гемостаза и маркеровДВС у больных алкогольными и вируснымиЦП в зависимости от степени активностибыло показано, что при алкогольных ЦПумеренной активности имелись незначи-тельные нарушения гемостаза. У больных салкогольными ЦП высокой активности из-менения были выражены в большей степе-ни, приближались к таковым у пациентов свирусными ЦП умеренной активности иимели преимущественно гиперкоагуляци-онный характер. И, наконец, у больных свирусными ЦП высокой активности рас-стройства гемостаза и фибринолиза приоб-ретали максимальную выраженность и со-ответствовали гипокоагуляционной фазеДВС с развитием коагулопатии потребле-ния, гиперфибринолиза, значительным по-вышением уровня ПДФ. При ЦП смешан-ной этиологии изменения показателей гемо-стаза и фибринолиза в зависимости отактивности патологического процесса в пе-чени были аналогичны тем, которые быливыявлены при вирусных ЦП.

Заключение. У больных с алкогольнымии вирусными циррозами печени выявленыразнонаправленные изменения гемостаза ифибринолиза, приобретавшие в значитель-ной части случаев характер ДВС-синдромаразличной степени тяжести.

56


ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МАНИФЕСТАЦИИФЕТАЛЬНОГО АЛКОГОЛЬНОГО СИНДРОМА

С. В. Легонькова, А. Б. Пальчик


Введение. Фетальный алкогольный син-дром (ФАС) представляет актуальную про-блему педиатрии, поскольку, несмотря наотносительно невысокую распространен-ность (по нашим данным, до 3,6 на 1000 вродильных домах; около 3,5% в неонатоло-гических стационарах и до 9,3% в специа-лизированных домах ребенка) (Пальчик А. Б.[и др.], 2006). Это заболевание существенновлияет на физическое и психомоторное раз-витие детей и служит причиной 8% случаевлегких задержек психического развития(Hagberg B. [et al.], 1981).

Целью настоящего исследования послу-жило изучение возрастной манифестацииФАС у детей.

Материалы и методы исследования.В условиях обсервационного родильногодома специализированного неонатологиче-ского стационара и специализированныхдомов ребенка были обследованы 46 детей сФАС: 16 новорожденных от 34 до 40 недельгестации (1-я группа) и 30 детей от 1 месяцадо 5 лет (2-я группа). ФАС диагностированна основании критериев 4-балльной годовойсистемы Университета штата Вашингтон(1999). У всех детей проведена оценка с по-мощью рутинного неврологического осмот-ра, по стандартным неонатальным невроло-гическим шкалам L. M. S. Dubowitz [et al.](1999) и профилю угнетения-раздражения(Пальчик А. Б., 1995). Психомоторное раз-витие оценивали с помощью шкалыЛ. Т. Журба и соавт. (1981), моторного ко-эффициента (MQ) и коэффициента развития(DQ). Физическое развитие детей оценивалис помощью «Оценки основных антропомет-рических параметров…» (1997). Наряду сэтим всем детям проведено рутинное элек-троэнцефалографическое исследование(ЭЭГ) (на 19-канальном электроэнцефало-графе «Мицар ЭЭГ-201»).

Изучение возрастных особенностей ма-нифестации ФАС у детей 1-й группы пока-зало значительное количество значимыхвзаимосвязей между выраженностью лице-вых дизморфий (как базисных и наиболееспецифичных проявлений ФАС) с формиро-

ванием микроцефалии, низкими показате-лями физического и психомоторногоразвития, нарушениями мышечного тонуса,а также экстраневральными нарушениями(пороки сердца, тугоухость) (r = 0,543–0,830; p < 0,05–0,01). Помимо этого, сниже-ние показателей раннего психомоторногоразвития было ассоциировано с выраженно-стью микроцефалии и закономерно связанос изменениями мышечного тонуса (r == 0,829; p < 0,05). Характерным для этойвозрастной группы является отсутствие свя-зи объема и характера употребления мате-рью алкоголя, а также показателей ЭЭГс морфологическими и неврологическимипризнаками ФАС.

У детей 2-й группы отмечалось значи-тельно бóльшее разнообразие значимых свя-зей. Помимо уже указанных корреляций,необходимо упомянуть связь лицевых диз-морфий с ультразвуковыми признаками по-ражений головного мозга, формированиемзадержки психического развития, а такжемежполушарной симметрией на ЭЭГ(r = 0,429–0,731; p < 0,05–0,01). Тяжестьпоражения нервной системы была ассоции-рована, наряду с факторами, характернымидля новорожденных, с количеством упот-ребленного алкоголя матерью во время бе-ременности, зрелостью биоэлектрическойактивности (r = 0,712–0,896; p < 0,05–0,01). Также последний показатель был свя-зан с параметрами физического развития(r = 0,553; p < 0,01). Объем и характер упот-ребления алкоголя коррелировали с порока-ми развития внутренних органов и форми-рованием косоглазия (r = 0,389–0,404; p << 0,05).

Заключение. Таким образом, ФАС имеетряд возрастных особенностей манифеста-ции, важным моментом которых являетсявозникновение новых плеяд взаимосвязан-ных морфологических, клинических ифункциональных девиаций, свидетельст-вующих о пожизненном лонгитюдинальномвлиянии внутриутробной экспозиции алко-голя.

57


СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТНОШЕНИЯ К ЗДОРОВЬЮИ ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ

И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ

В. В. Лукьянов

Курский государственный университет

Введение. При помощи оригинальной ан-кеты «Отношение к здоровью и лечению»были обследованы две группы мужчин: экс-периментальная группа состояла из 62 па-циентов, находившихся на стационарномлечении в Курской областной наркологиче-ской больнице по поводу синдрома зависи-мости от алкоголя, контрольная группа со-стояла из 105 практически здоровых испы-туемых. Анкета «Отношение к здоровью илечению» направлена на выяснение отно-шения испытуемых к вопросам состояния,ценности и сохранения собственного здоро-вья, обращаемостью за помощью в случаезаболевания, а также содержит ряд вопро-сов, касающихся проблем алкогольной за-висимости, с выделением вопросов относи-тельно ее социальной значимости и отноше-ния к наркологическому лечению.

Результаты. Были получены очень инте-ресные, на наш взгляд, данные, свидетель-ствующие о том, что подавляющее боль-шинство пациентов с алкогольной зависи-мостью (84%) не признавали у себя наличияпроблем с алкоголем. Причем это были па-циенты, которые находились на стационар-ном лечении в Курской областной нарколо-гической больнице с установленным диаг-нозом, многие из них лечились внаркологическом отделении не впервые.

На вопрос о состоянии собственного здо-ровья испытуемые контрольной выборки в74% случаев ответили, что не испытываютбеспокойства по поводу своего здоровья. Па-циенты в 58% случаев продемонстрирова-ли, что вообще не испытывают беспокойствапо поводу собственного здоровья, при этом в23% случаев (против 18% у здоровых) онивыбрали вариант: «Я здоров, и вопросы здо-ровья меня не тревожат», и лишь в 8% слу-чаев их серьезно беспокоит проблема своегоздоровья. Вместе с тем пациенты в 61% слу-чаев отметили, что вопросы здоровья зани-мают в их жизни центральное (34%) и зна-чительное (27%) место, в контрольной вы-борке такой результат получен лишь в 41%случаев.

Значительная часть здоровых людей(41%) в случае возникновения заболеванияпредпочитали лечиться самостоятельно, абольшая часть (55%) предпочитали обра-щаться за помощью в государственное ле-чебное учреждение или к знакомым врачам.Что касается пациентов, то в большинствеслучаев (72%) они также доверяют государ-ственным лечебным учреждениям или зна-комым врачам.

В 77% случаев пациенты прямо заявили,что не считают себя больными алкоголиз-мом. При этом на вопрос: «Если Вам поре-комендуют обратиться за консультацией кнаркологу» в 65% случаев они ответили,что обратились бы к нему, а в 29% случа-ев — что предпочли бы обратиться к психо-терапевту, психологу или терапевту. На во-прос: «Если я узнаю, что кто-либо из моегоокружения лечится у нарколога», абсолют-ное большинство здоровых лиц и пациентов(98%) ответили, что они не изменили бы внегативном аспекте отношения к этому че-ловеку.

При этом лишь 62% испытуемых кон-трольной выборки считают, что если бы онибыли бы вынуждены лечиться у нарколога,то отношение окружающих к ним не изме-нилось бы в худшую сторону. При этом еслибы испытуемые контрольной группы былибы вынуждены лечиться у нарколога, тотолько 20% не стали бы этого скрывать, апациенты с алкогольной зависимостью в55% случаев этого не скрывают.

Заключение. Таким образом, пациенты,проходившие стационарный курс терапии вусловиях наркологической больницы, в по-давляющем большинстве случаев (84%) от-рицали наличие у себя серьезных проблемсо здоровьем и не признали себя больнымиалкоголизмом (77%). Другими словами,чем больше больные теряют контроль надсвоей зависимостью от алкоголя, а следова-тельно и над своей жизнью в целом, темчаще они занимают оборонительную пози-цию, убеждая себя и окружающих в обрат-ном.

58


ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ АЛКОГОЛИЗМА

Минаков С. Н., Гуров А. Н.

ГУЗ МО «Одинцовский наркологический диспансер» г. Одинцово Московская обл.МОНИКИ им. В. Ф. Владимирского

Введение. Учитывая актуальность пробле-мы алкоголизма и омоложение контингентапациентов наркологического диспансера,а также возникновение тяжелых последствий,как в плане здоровья, так и в социальном от-ношении, особенно в настоящее время, когдавозникает множество провоцирующих момен-тов и причин для приобщения к спиртным на-питкам, а многие мероприятия и культурныеформы проведения досуга ограничивают ихспрос, профилактическую работу необходимоактивизировать на всех уровнях – среди детейи взрослых, на производстве, на отдыхе, в об-щественных местах – и осуществлять одновре-менно с воспитанием здорового образа жизни.

Обсуждение. Выделяют три вида профи-лактических мероприятий: первичный, вто-ричный и третичный. В наркологическойслужбе эти уровни принято рассматриватьследующим образом:

• первичный — формирование здорового об-раза жизни и негативного отношения к алкого-лю, особенно у подрастающего поколения;

• вторичный – динамическое наблюдениеза лицами, входящими в группу риска, со-стоящими на профилактическом и диспан-серном учете с диагнозом: «Употребление ал-коголя с вредными последствиями» и «Хро-нический алкоголизм»;

• третичный — предупреждение неблаго-приятных медико-социальных последствийалкоголизма, рецидивов и ассоциированныхзаболеваний, препятствующих трудовой дея-тельности, а также медико-социальная реа-билитация пациентов.

Первичная профилактика алкоголизматребует специальной наркологической подго-товленности. Это работа по выявлению лиц сповышенной предрасположенностью к зави-симости от алкоголя, с высокой вероятностьюприобщения к нему, а также лиц, которыеуже начали приобщаться к спиртному (на-чальные стадии употребления и заболевания).Эта работа должна проводиться врачами, пси-хологами, социальными работниками в учеб-ных заведениях. Но в первую очередь данныемероприятия необходимо проводить в семье.

Среди пациентов, состоящих под диспан-серным наблюдением с диагнозами алко-гольной зависимости целесообразно прово-дить профилактические мероприятия вто-ричного уровня. В состав мероприятий

вторичной профилактики должны входитьранняя диагностика заболевания, раскры-тие психологического неблагополучия лич-ности, которое непосредственно связаннос причинами алкоголизации, предложениеширокой психологической помощи (темати-ческая беседа, группы общения, встречис бывшими алкоголиками и наркоманами,кабинеты анонимной наркологической и со-циально-психологической помощи, работас непосредственным окружением и семьейзлоупотребляющего и др.). Другими слова-ми целью вторичной профилактики являет-ся продление медикаментозной или спон-танной ремиссии. Для этого необходимо ак-тивизировать деятельность практикующихврачей, преимущественно первичного звена(амбулаторий, поликлиник).

Мероприятиями третичной профилактикиалкоголизма должна стать работа по созданиюнадлежащих условий для длительной медико-социальной реабилитации и, главное, трудо-вой реадаптации пациентов, повышения ка-чества жизни больных наркологического про-филя. Необходимо организовать достаточноеколичество реабилитационных учрежденийс полноценной материально-технической ба-зой, производственными мастерскими дляобеспечения занятости и восстановления тру-довых навыков пациентов. Штаты реабилита-ционных учреждений и подразделений необ-ходимо укомплектовать психотерапевтами,мастерами производственного обучения, соци-альными психологами и специалистами по со-циальной работе.

Заключение. Направляющая и координи-рующая роль в профилактике употребленияпсихоактивных веществ (в частности алкого-ля) различными группами населения должнапринадлежать региональному наркологиче-скому диспансеру. Кроме того, для более эф-фективного проведения профилактическихмероприятий, наркологический диспансердолжен в своей работе тесно взаимодейство-вать с другими медицинскими учреждениямии организациями, а в системе мероприятий поснижению распространенности алкоголизмасреди населения необходима комплексная ин-теграция образовательных учреждений, учре-ждений здравоохранения различного уровняи общественных организаций.

59


ОСОБЕННОСТИ КАРТИРОВАНИЯ БИОРИТМОВ МОЗГА ПОДРОСТКОВВ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ ПИВНОЙ АЛКОГОЛИЗАЦИИ

Г. А. Новикова

Северный государственный медицинский университет, г. Архангельск

Введение. Одной из особенностей совре-менной наркологической ситуации в Россииявляется рост пивного алкоголизма в подро-стковой среде (Егоров А. Ю., 2003; Кошки-на Е. А., 2006). Употребление пива являет-ся характерным поведенческим проявлениемв подростковом возрасте (Дандарова Ж. К.,2006).

Целью исследования явилось изучениеособенностей картирования биоритмов моз-га подростков в зависимости от интенсивно-сти пивной алкоголизации.

Материалы и методы исследования. Об-следованы 140 учащихся 5–11-х классов об-щеобразовательных школ г. Архангельска:56,6% — девочки, 43,4% — мальчики;36% учились в 5–6-м классе – младшие под-ростки; 26% — в 7–8-м классе — старшиеподростки; 38% — в 9–11-м классе — стар-шеклассники.

Использована разработанная нами мето-дика оценки степени риска развития пив-ной зависимости и анкета, оценивающая со-циальный статус подростков. Исследованиебиоритмов головного мозга подростков осу-ществлялось на компьютерном комплекседля оценки функционального состоянияорганизма человека «Динамика» с помо-щью программно-аппаратного комплекса«ОМЕГА-М».

Результаты и их обсуждение. Анализ ре-зультатов оценки степени риска развитияпивной зависимости у подростков позволи-ли выделить следующие группы по отноше-нию к суммарному показателю пивной ал-коголизации: высокая степень риска разви-тия пивной зависимости (35,5%) – 1-ягруппа; средняя степень риска (45,2%) —2-я группа; низкая степень (19,3%) — 3-ягруппа, выступающая в качестве контроль-ной в нашем исследовании.

Оценка психофизического состоянияподростков методами фазового анализа икартирования биоритмов мозга показала,

что у подростков 3-й группы психоэмоцио-нальное состояние было хорошим, актив-ность в норме, интегральный показательуровня управления составил 64,6%, показа-тель резервов управления — 61,5%. Не-сколько меньше уровень управления былв двух первых группах (60,4% и 60,1%, со-ответственно), показатели резерва управле-ния у них были ниже (56,4% и 59,7%)в сравнении с 3-й группой, что может свиде-тельствовать о снижении активности.

Картирование биоритмов мозга показа-ло, что ô- и â-ритмы соответствовали норма-тивным значениям у 79,5% и 80,9% учени-ков, ä-ритмы были выше нормы у 82,1%школьников, а á-ритмы – ниже нормы у64,3%, что в целом указывает на некотороеснижение активности у обследуемых. Низ-кие значения á-ритма были зафиксированыу подростков 1-й группы, высокие — у уча-щихся 3-й группы, что говорит о эмоцио-нальной перегрузке, стрессе, депрессии.â-Ритм находился в пределах нормы у всехобследуемых. У большинства учащихся по-казатели ô-ритма находились в пределахнормы, но обращает на себя внимание неко-торое повышение ô-активности у подростков1-й группы и снижение — в 3-й группе. Уве-личение активности ä-ритма у большинстваподростков говорит о снижении уровнябодрствования. Вероятно, это связано с тем,что исследование проводилось в зимний пе-риод.

Заключение. Таким образом, у подрост-ков двух первых групп выявлено снижениепоказателей психофизического и психоэмо-ционального состояния. Значения á-ритма ушкольников с высокой степенью риска раз-вития пивной зависимости были низкими,что говорит об эмоциональной перегрузке,стрессе, депрессии. У большинства подрост-ков отмечалось увеличение активностиä-ритмов, свидетельствующее о сниженииуровня бодрствования.

60


ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНЫХ ВЛИЯНИЙ НА РИТМ СЕРДЦАНЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПИВО

Л. А. Новикова, Н. С. Ишеков

Поморский государственный университет им. М. В. Ломоносова, г. Архангельск

Введение. Пиво является наиболее частоупотребляемым алкогольным напитком сре-ди подростков (Онищенко Г. Г., 2005). Дей-ствие пива имеет ряд специфических осо-бенностей. (Нужный В. П., Рожанец В. В.,2007). Функция сердечно-сосудистой систе-мы подростков более лабильна и может ин-тенсивнее реагировать на употребление сла-боалкогольных напитков (Маркова И. В.[и др.], 1999). Ритм сердца, а также силасердечных сокращений, регулируемые па-расимпатическим и симпатическим отделомвегетативной нервной системы (ВНС), оченьчутко реагируют на любые стрессорные воз-действия (Сидоров П. И., 2003; Берез-кин Е. А., 2005). Анализ вариабельностиритма сердца (ВРС), отражающий особенно-сти вегетативной регуляции сердца, можетсчитаться одним из наиболее информативныхисследований ранних изменений системы ре-гуляции кровообращения (Понамарев С. Б.[и др.], 2005).

Цель исследования: выявление особенно-стей вегетативной регуляции сердца несо-вершеннолетних, употребляющих пиво.

Материалы и методы исследования.Проведено обследование 245 несовершенно-летних в возрасте от 12 до 17 лет г. Архан-гельска. Все обследуемые относились к 1-йи 2-й группам здоровья. В результате прове-денного опроса все несовершеннолетниебыли разделены на группы по отношению кприему пива: группа употребляющих соста-вила 54,7%, группа не употребляющих(контрольная) — 45,3%. Средний возрастнесовершеннолетних контрольной группы игруппы употребляющих пиво достоверно неразличался (р < 0,05). К группе употреб-ляющих были отнесены несовершеннолет-ние, употребляющие пиво в среднем 4 и бо-лее раз в месяц на протяжении 2–3 лет.

Изучение вегетативной регуляции ритмасердца осуществлялось при помощи систе-мы комплексного компьютерного исследо-вания функционального состояния организ-ма человека «Омега-М» («Динамика», СПб).

Регистрация осуществлялась по стандарт-ной методике. При обследовании были ис-пользованы следующие показатели спек-трального анализа ВРС: мощность высоко-частотного спектра (HF), мощностьнизкочастотного спектра (LF), мощностьочень низкочастотного спектра (VLF), соот-ношение высокочастотного спектра и низ-кочастотного спектра (LF/HF), полныйспектр частот (ТР).

Результаты и их обсуждение. При срав-нении показателей спектрального анализабыли получены следующие результаты. По-казатель HF группы употребляющих пивобыл 988,54 ± 75,49 мс2, что достовернониже в сравнении с контрольной группой —1846,33 ± 156,61 мс2 (р < 0,001), показательLF в группе употребляющих — 869,56 ±± 52,66 мс2 также был достоверно ниже,чем в контрольной группе, — 1239,8 ±± 156,61 (мс2) (р < 0,05), показатель VLFмежду группой употребляющих и контроль-ной группой достоверно не различался(р > 0,05). Соотношение показателей LF/HFв группе употребляющих пиво (р < 0,05)было достоверно выше в сравнении с кон-трольной группой, что характеризовалосмещение симпато-парасимпатического ба-ланса в сторону преобладания симпатиче-ского отдела ВНС. В полном спектре частотТР наблюдалось достоверное уменьшениепоказателей в группе употребляющихпиво — 2705,17 ± 151,68 мс2 в сравнениив контрольной группой — 4154,07 ±± 290,12 мс2 (р < 0,001). Достоверное сни-жение показателей спектрального анализабыло подтверждено данными о сниженииобщей спектральной мощности, что свиде-тельствовало об усилении симпатическихвоздействий, приводящих к уменьшениюобщей мощности спектра.

Заключение. Таким образом, для несо-вершеннолетних, употребляющих пиво, ха-рактерно повышение тонуса симпатическо-го отдела вегетативной нервной системы.

61


ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙАКТИВНОСТИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С АНТЕНАТАЛЬНОЙ

ЭКСПОЗИЦИЕЙ ТОКСИЧНЫХ ВЕЩЕСТВ

А. Б. Пальчик, З. Г. Назджанова, С. В. Легонькова

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академияРодильный дом № 16, Cанкт-Петербург

Введение. Антенатальные токсическиепоражения головного мозга детей раннеговозраста являются актуальной проблемой всвязи со стойким стабильным выявлениемнаркотического абстинентного синдрома вродильных домах и фетального алкогольногосиндрома (ФАС) в родильных домах, стацио-нарах и домах ребенка (Назджанова З. Г.,2002; Пальчик А. Б. [и др.], 2006). Наряду сэтим, в силу своеобразия манифестацииантенатальной экспозиции опиатов и алко-голя у новорожденных и грудных детей,а также ее последствий для психомоторногоразвития младенцев, возникает вопрос овозможной общности механизмов развитияэтих расстройств.

Материалы и методы исследования.В условиях обсервационного родильногодома, специализированного неонатологиче-ского стационара и специализированныхдомов ребенка были обследованы 138 ново-рожденных с опиатным абстинентным син-дромом (ОАС) и 16 новорожденных с ФАС.Наряду с этим обследованы 30 детей с ФАСв возрасте от 1 мес до 5 лет. ОАС документи-рован изучением мочи матерей и новорож-денных тестами Syntron Bioresearch Inc.(CША) и клинической картиной по крите-риям L. P. Finnegan (1975). ФАС диагнос-тирован на основании критериев 4-балльнойгодовой системы Университета штата Ва-шингтон (1999). У всех детей проведенаоценка с помощью рутинного неврологиче-ского осмотра, по стандартным неонаталь-ным неврологическим шкалам L. M. S. Du-bowitz [et al.] (1999) и профилю угнете-ния-раздражения (Пальчик А. Б., 1995).Психомоторное развитие оценивали с помо-щью шкалы Л. Т. Журба и соавт. (1981), мо-торного коэффициента (MQ) и коэффициен-та развития (DQ). Физическое развитиедетей оценивали с помощью «Оценки основ-ных антропометрических параметров…»(1997). Наряду с этим всем детям проведено

рутинное электроэнцефалографическое ис-следование (ЭЭГ) (на 19-канальном электро-энцефалографе «Мицар ЭЭГ-201») и ЭЭГс картированием (Пальчик А. Б., 1997). По-дробная клиническая картина ОАС и ФАСу обследованных детей была представленав предыдущих исследованиях (Назджано-ва З. Г., 2002; Легонькова С. В. [и др.],2008).

Результаты. Основными особенностямиЭЭГ у детей, родившихся от матерей, упот-реблявших опиоиды во время беременно-сти, до момента развития абстинентногосиндрома явились более частое определениепо сравнению с контрольной группой фрон-тальной дизритмии (χ2 = 4,035, p = 0,046)при визуальном анализе; снижение пред-ставленности δ-активности в большинствеотведений с преимущественном уменьшени-ем во фронтальных зонах (χ2 = 7,14, p == 0,0075) при ЭЭГ-картировании. При раз-витии ОАС нарастание лобных δ-волн посравнению с состоянием до абстиненции(χ2 = 6,52, p = 0,011). Исследование ЭЭГ удетей с ФАС показало, что основным элек-трографическим паттерном этого состоянияявляется замедление биоэлектрической ак-тивности в лобных областях (χ2 = 10,42, p == 0,0013) (по сравнению с другими форма-ми изменений ЭЭГ).

Заключение. Выявление существенныхизменений биоэлектрической в лобных от-делах головного мозга в значительной сте-пени объясняет закономерность клиниче-ской манифестации ОАС в остром периоде(абстинентный синдром) (Пальчик А. Б.,1998); а также стойкого поражения голов-ного мозга при ФАС, так как показано су-щественное значение фронтальных и фрон-тостриарных нарушений в развитии основ-ных нервно-психических расстройств удетей (Bradshaw J. L., 2006)

62


ВРЕМЕННОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С АЛКОГОЛЬНОЙАДДИКЦИЕЙ, СВЯЗАННОЕ С ВОЗДЕРЖАНИЕМ

ОТ ПРИЕМА АЛКОГОЛЯ

С. В. Платов

Городской психоневрологический диспансер № 7, Санкт-Петербург

Оценка отдельных качеств организма, свя-занных со злоупотреблением спиртными на-питками, а также процессов, происходящих вполе сознания лиц, злоупотребляющих алко-голем, привлекает интерес по следующимсоображениям. Во-первых, в процессе обсу-ждения вопроса о патофизиологическихмеханизмах алкогольной зависимости су-щественной является динамическая состав-ляющая формирования феноменов пережи-вания патологического влечения к спиртно-му, ставящая время возникновения тех илииных клинических симптомов в соответст-вие с развертыванием в определенныхуправляющих мозговых системах специфи-ческих нейробиологических процессов. Дан-ная корреляция делает упор на анозогности-ческой деформации моментов, связанных собъективной оценкой своего отношения калкоголизации и возникновения зависимо-сти. Это выражается в проективном воспро-изведении поведения, направленного наудовлетворение питейных стереотипов потипу условной желательности. Надо отме-тить, что их протекание происходит с изме-ненным во времени характером. Во-вторых,выраженность аддиктивного накала и го-товность к реализации данных механизмовразнятся в отдельные периоды в соответст-вии с комплексом внешних и внутреннихусловий. В-третьих, субъективное пережи-вание состояния и формирование мотиваци-онной установки зависят от мироощущенияиндивида, в том числе от соотношения с ме-няющейся обстановкой.

Ad locum интерес представляет времен-нóе восприятие лиц, страдающих алкого-лизмом, находящихся в состоянии абсти-ненции. В этом качестве пациент пережива-ет особые субъективно окрашенные чувст-вования, которые отличаются инойстепенью протекания психологических про-цессов в сравнении с обычным состоянием.Оценка данной сравнительной категориипроисходящих изменений позволяет пред-полагать степень готовности к срыву, про-

гнозировать течение процесса, а такжепроводить эффекторные воздействия, на-правленные на первичное влечение.

Влияние разных факторов на процессывременнóго восприятия и оценки исследова-ли разные авторы, пытавшиеся выявить впроцессе изменения условий и состояниячеловека закономерности временнóго отра-жения. Некоторые исследователи связыва-ли нарушения данного процесса: с функци-ей внимания (Фресс П., 1978); влияниемтревоги (Савенко Ю. С., 1970); темперамен-том (Цуканов Б. И., 1983); когнитивнымкомплексом (Смольникова М. И., 1989);личностными характеристиками (Эль-кин Д. Г., 1962); насыщенностью («шири-ной»), т. е. количеством впечатлений в еди-ницу физического времени (Моисеева Н. И.,1975); установками и устремлениями(Гюйо Ж., 1909); субъективным содержани-ем переживаний (Марин Н., 1895). Корифейотечественной психоневрологии В. М. Бех-терев (1903) считал, что в основе этих про-цессов лежит «первичное нарушение чувст-ва времени», являющееся, наряду с други-ми, одним из симптомов психическогорасстройства. По мнению П. Фресса, поло-жительно окрашенное впечатление («чувст-вование удовольствия») характеризуется со-средоточением внимания на процессе пере-живания; течение времени остается поэтомуза пределами внимания и в сознании чело-века приобретает значительный темп.Наоборот, в условиях неудовольствия вни-мание сосредоточено на течении времени,поэтому оно представляется очень медлен-ным. Данный принцип позволяет разделитьпротекание временного процесса с его субъ-ективной оценкой и соотношением междунепосредственно переживаемым и представ-ляемым временем у аддиктивных пациен-тов на разных этапах употребления психо-активных веществ.

Участие эмоциональной сферы в форми-ровании и проявлениях алкоголизма не под-вергается сомнению. Структурная основа

63


данного патофизиологического механизмасвязана с гипоталамическими срединнымиорганизациями, продуцирующими субъек-тивно окрашенную мотивационную актив-ность, реализуемую в поведении человека.

Попытки выявить мозговые локусы, оп-ределяющие временнóе функционированиечеловека, также фокусировались вокруганалогичных анатомо-физиологических об-разований, что позволяет предположить ихобщую природу.

Исследовали временное восприятие угруппы лиц, страдающих алкоголизмом,поступивших в наше учреждение по поводуалкогольных психозов вне психотическихрасстройств. Всего обследованы 124 челове-ка. Применялись методики отмеривания исравнения временных интервалов. Полу-ченные данные выявили достоверное пере-отмеривание коротких (1 с) и длительных(180 c) временных интервалов 78,12 и81,06% (р < 0,05) и сравнительно разнопла-новые данные о длительности сигналов(63,15% больше; 41,70% меньше соответст-венно; р < 0,05), что свидетельствует о за-

медлении восприятия коротких временныхинтервалов и недостоверном восприятиидлительных интервалов.

Таким образом, изменения восприятия иотражения переживания времени в созна-нии лиц, страдающих зависимостью от ал-коголя, а также соответствия масштаб-но-временнóго субъективного представле-ния о происходящих изменениях иреальных событий носят извращенный ха-рактер, формируя состояние ожидания оп-ределенного эмоционального окрашивания.Такого рода переживание не соответствуетдинамике протекания обычных психологи-ческих процессов. Имеют значение парци-альные нарушения временного восприятия,связанные с употреблением этанола, что,возможно, взаимосвязано с глубинными ме-ханизмами формирования алкогольнойзависимости. Данное направление исследо-вания перспективно в плане выявления па-тогенетических звеньев аддиктивных рас-стройств. Это отражено в латинской посло-вице «Veritatem dies aperit» — «Времяобнаруживает правду».

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРКОЗАВИСИМЫХС РАЗЛИЧНЫМ ОТНОШЕНИЕМ К БОЛЕЗНИ

О. Б. Поляк, С. Л. Соловьева


Современная наркологическая ситуация,связанная с увеличением числа наркозави-симых, нуждающихся в адекватной помо-щи, требует создания новых подходов в реа-билитации, основанных на применениипсихокоррекционных методов, разработан-ных с учетом отношения пациентов к болез-ни. Психологические методы коррекции не-правильной позиции больных способствуютне только улучшению их состояния, но ипрофилактике рецидивов болезни (Вассер-ман Л. И., 1987), а понимание и учет в рабо-те с пациентами их внутренней картины бо-лезни помогает клиническому психологунайти нужную тактику, выбрать определен-ную форму коррекции (Березовский А. Е.,2007). Для широкого использования психо-терапии в лечении наркоманий необходимочеткое представление о так называемых

психотерапевтических «мишенях», которы-ми, в частности, могут быть различные ва-рианты (типы) личностного реагированияна болезнь и социальную дезадаптацию всвязи с болезнью (Вассерман Л. И., 1987).

Материалы и методы исследования.Нами было проведено исследование клини-ческих, социальных и психологических ха-рактеристик 120 больных наркоманией сразличным отношением к болезни: с пол-ным осознанием болезни (полная критика кболезни и положительная терапевтическаямотивация), частичным осознанием болезни(частичная критика к болезни и отрица-тельная или формально-вынужденная тера-певтическая мотивация) и анозогнозией(отрицание болезни и отрицательная илиформально-вынужденная терапевтическаямотивация).

64


Результаты. Клиническими факторами,влияющими на отношение к болезни, явля-ются возраст, наследственность, стаж зло-употребления наркотиками. Психологиче-ские факторы: эмоционально-волевые осо-бенности, самооценка, склонность к риску,отношение к общению, уровень агрессивно-сти, локус контроля, особенности психоло-гической адаптации (механизмы психоло-гической защиты и копинг-поведение). Со-циальные факторы: уровень образования,наличие работы или учебы, наличие семьи идетей, уровень материального дохода и бы-товых условий, наличие судимости.

Пациентам с полным осознанием болезнисвойственны чувствительность, способностьк эмпатии, чувству вины, критичность ксебе, доброжелательность, самодостаточ-ность; относительное принятие социальныхнорм, стремление к контролю над своимиэмоциями и поведением. Преобладают за-щитные механизмы по типу «регрессия»,«проекция», «компенсация». В семьях па-циентов чаще встречаются зависимые отПАВ близкие, а также у них выше процентустойчивых ремиссий.

Личность пациентов с частичным осозна-нием болезни отличают тревожность, склон-ность к частым колебаниям настроения стенденцией к депрессивному, фиксации нанегативных переживаниях, низкая фрустра-ционная толерантность; тенденция к асоци-альному поведению, склонность к протест-ным реакциям; низкая разборчивость в кон-тактах в наркозависимой среде, недоверие кздоровым людям, отсутствие актуальных,значимых целей в жизни, экстернальныйлокус контроля. Преобладают защитные ме-ханизмы по типу «регрессия» и «проекция»,снижена защита «вытеснение».

Личность обследуемых с анозогнозией ха-рактеризуется эмоциональной лабильно-стью; импульсивностью, беспечностью,склонностью к риску; выраженным стремле-нием к доминированию, конфликтностью,агрессивностью, неразборчивостью в контак-тах, готовностью идти на поводу у группынаркозависимых; выраженной асоциально-стью; отсутствием целей в жизни, самоуве-ренностью. Преобладают защитные меха-низмы «регрессия», «проекция» и «рациона-лизация», неэффективно используется«вытеснение». Характерны небольшой стажзлоупотребления наркотиками и меньшееколичество госпитализаций. В семьях боль-

ных реже встречаются зависимые от ПАВблизкие и отягощенная наследственность.

По результатам исследования можносформулировать ряд рекомендаций для под-бора и проведения психопрофилактическихи психокоррекционных мероприятий в ходесоциально-психологической реабилитациинаркозависимых с учетом их отношенияк своему заболеванию.

Методы работы с пациентом в процессереабилитации должны воздействовать ком-плексно на все сферы его жизни: поведенче-скую, эмоционально-волевую, интеллекту-ально-духовную, нравственную, профессио-нально-образовательную, социальную.

При работе с наркозависимыми необхо-димо в первую очередь определить их отно-шение к болезни (степень критичности к бо-лезни и терапевтическую мотивацию), таккак большинство больных декларируютсвое желание прекратить наркотизацию,хотя на самом деле их участие в процессе лече-ния и реабилитации формально (Личко А. Е.,Иванов Н. Я., 1980; Рохлин Л. Л., 1980;Кузьминов В. Н., 2000).

Согласно результатам нашего исследова-ния, можно определить общие рекоменда-ции для всех наркозависимых вне зависимо-сти от их отношения к заболеванию. Важ-ную роль играет информационный аспектвзаимодействия между пациентом и психо-логом, в котором пациенты получают знанияоб особенностях возникновения и течениясвоего заболевания, проводят анализ собст-венных причин начала наркотизации, узна-ют о его последствиях и возможностях изле-чения. При этом нам представляется необхо-димым проведение занятий не в лекционнойформе, а в форме активного диалога, обсуж-дения, в результате которого наркозависи-мые самостоятельно приходят к пониманиюряда своих проблем, их происхождения, чтоспособствует принятию эмоционально слож-ной для них информации. Важную роль иг-рает отслеживание эмоциональных реакцийпациентов, так как равнодушное, пассивноеслушание, сопровождающее формальное«соглашательство» с психологом и деклари-рование отказа от наркотиков, ни к какимрезультатам не приводит.

Необходимы группы по информирова-нию о симптомах наркозависимости, обяза-тельным элементом которых должна бытьпроработка этих симптомов у себя. Важноуделять внимание борьбе с «мифами» нарко-тической субкультуры и типичными заблуж-

65


дениями о влиянии психоактивных веществ,изменению шаблонов мышления и ложныхустановок. Большое значение имеет инфор-мирование пациентов о статьях и мерах уго-ловной ответственности за преступления,связанные с распространением и употребле-нием наркотических веществ, и сопутствую-щих им. Наркозависимым присущи некри-тичное отношение к действительности, по-верхностность суждений, поэтому одна иззадач — научить пациента устанавливатьпричинно-следственные логические взаимо-связи между событиями при анализе различ-ных жизненных ситуаций.

Большое значение нужно уделять кор-рекции защитного поведения пациентов(Ерышев О. Ф., Рыбакова Т. Г., 1996; Шаба-нов П. Д., Штакельберг О. Ю., 2000), в част-ности преимущественного использованиявсеми больными защиты по типу «регрес-сия», и формированию более зрелых формповедения, для чего можно рекомендоватьразличные поведенческие и коммуникатив-ные тренинги, направленные на повышениеуверенности в себе, формировании устойчи-вых интересов, развитие эмоциональногосамоконтроля и контроля поведения, чувст-ва ответственности. Проблема ответственно-сти тесно сопряжена с проблемой локусаконтроля. Согласно исследованиям, у боль-шинства наркозависимых преобладает экс-тернальный локус контроля (Тхостов А. Ш.[и др.], 2001), они убеждены, что во многихобстоятельствах их жизни и в том, как онина них реагировали, повинны другие люди,везение или случай. Особо ярко внешнийлокус контроля обнаруживается в процессеобращения за помощью в избавлении от за-висимости. Они склонны искать способы те-рапии, ответственность за результативностьперекладывают на психолога или врача ичасто не согласны принять на себя часть от-ветственности за лечение. Особое значение вуспешной реабилитации наркозависимыхимеет информирование пациентов о типич-ных механизмах патологической защиты, спомощью которых наркоманы оправдываютупотребление героина, и научить опреде-лять их у себя по косвенным признакам,способствовать изменению иррациональныхубеждений и установок. Учитывая, что дей-ствие психологических защит тесно связанос самооценкой, следует способствовать ееизменению (Тхостов А. Ш. [и др.], 2001).Пациент должен подняться в своих глазах ив глазах окружающих. Важно поддержи-

вать у него веры в свои силы, способство-вать ослаблению страха осуждения, снятиюнапряженности, ожесточения, уныния.

Еще одной общей чертой личности нар-козависимых, по данным исследования, яв-ляется склонность к частым колебаниям на-строения и сниженный самоконтроль надвнешними проявлениями чувств, что в ре-миссии является риском актуализации па-тологического влечения к наркотику (Рох-лина М. Л. [и др.], 2002). Поэтому больнымнаркоманией необходимы занятия, обучаю-щие приемам аутотренинга и повышающиевозможности самоконтроля, а также тре-нинги личностного роста, увеличивающиеуровень самопонимания и причины проис-хождения своих эмоций. Особенности эмо-циональной сферы, выявленные в ходе ис-следования, показывают необходимостьпроработки наркозависимыми совместно спсихологом эмоциональных переживаний,через проговаривание на группах своихчувств, возникающих в различных ситуаци-ях. Работа с чувствами будет эффективна,если их записывать в «Дневнике чувств» втечение дня в процессе всего периода реаби-литации. Для пациентов важно принять насебя ответственность за возникающие сними проблемы; научиться управлять сво-им гневом, злостью, уметь справляться счувствами стыда, вины, обиды. Особую рольв уменьшении выраженности депрессивныхтенденций играет позитивный настрой па-циента и терапевта, вера в то, что пациентсможет жить без наркотиков. В ходе реаби-литации целесообразно направить усилияна изменение отношения наркозависимых кжизненным событиям, и восстановление еговзаимоотношений с близкими людьми.Важно способствовать проговариванию ипроработке пациентом чувства вины.

Необходимо привлечение окружения па-циента к участию в процессе реабилитации,с целью изменения системы взаимоотношенийзависимого с микросоциумом (Дворяк С. В.,2002). Так, семья и близкие должны адек-ватно воспринимать поведение и реакциичеловека, прошедшего реабилитационнуюпрограмму, поддерживать изменения и непровоцировать его на рецидив. Необходи-мость и обоснованность применения семей-ной психотерапии связаны с доказаннымсуществованием семейных аддиктивныхпаттернов поведения (Кошкина Е. А., 1993;Пелипас В. Е., Мирошниченко Л. Д., 1992).

66


Наиболее близкой к личности здоровогочеловека является структура личностипациентов с полным осознанием болезни.Поэтому важной задачей при взаимодейст-вии психолога с данной категорией пациен-тов является помощь им в поддержании ус-тановки на лечение и коррекции поведенияс целью выхода из субкультуры наркозависимых. При работе с данной группой паци-ентов необходимо продолжать формирова-ние полноценной критики к болезни, разви-вать целеустремленность, уверенность всебе и в возможности изменить свою жизньк лучшему, обучать их умению строить каккраткосрочные, так и долговременные пла-ны, формировать реалистичный уровеньпритязаний. Это будет способствовать под-держанию нормативной личностной и соци-альной ориентации, что можно осуществ-лять через моделирование и обсуждениеразличных социальных ситуаций в ходегрупповой и индивидуальной работы.

Усилия также должны быть направлены наизменение ценностных ориентаций с призна-нием абсолютной ценности собственной жиз-ни и здоровья, определение смысла жизни ивыработку навыков в постановке адекватныхжизненных целей. В работе с наркозависимы-ми необходимо помнить об их потребности вблагожелательном к себе отношении, в эмо-ционально положительном общении.

Психокоррекционные воздействия приреабилитации наркозависимых с частнымосознанием болезни должны быть направле-ны на формирование полноценной критикик заболеванию, социализацию пациентов,повышение чувства ответственности, стрес-соустойчивости, обучение навыкам эффек-тивного взаимодействия с окружающими.Эти пациенты характеризуются в большейстепени сниженными возможностями пси-хологической адаптации по сравнению с па-циентами, настроенными на отказ от нарко-тиков, так как у них выявляются выражен-ная склонность к частым колебаниямнастроения, неумение контролировать своиэмоции и слабо развитое чувство ответствен-ности за свои поступки. Поэтому целесооб-разным представляется формирование унаркозависимых навыков поведения встрессовых ситуациях, как непосредственносвязанных с наркотиками, так и различныхдругих, касающихся семьи, работы и т. д.

Поскольку структура личности пациен-тов с анозогнозией является наиболее дис-гармоничной, работе с ними необходимоуделять особое значение и проводить в боль-шем объеме. Необходима коррекция их эмо-ционально-волевой сферы, так как этихбольных отличает импульсивность поведе-ния и неумение управлять своими эмоция-ми, а также формирование навыков эффек-тивного взаимодействия с окружающимипосредством тренингов социальных умений,поскольку пациенты данной подгруппы от-личаются, с одной стороны, агрессивностьюи конфликтностью поведения, неумениемпризнать и исправить свои ошибки, с дру-гой — неразборчивостью в социальных кон-тактах и излишней доверчивостью, что су-щественно осложняет их взаимоотношенияс людьми. Для таких пациентов употребле-ние наркотиков является своеобразным «ре-шением» личностных проблем, особенноучитывая то, что их стаж наркотизациисравнительно небольшой. Особенностьюэтих пациентов также является своеобразиелокуса контроля. Пациенты с анозогнозиейсчитают себя способными управлять собст-венной жизнью, но не уверены в том, чтожизнь вообще подвластна контролю. Поэто-му важным аспектом реабилитационнойпрограммы для пациентов с анозогнозиейявляется формирование адекватных пред-ставлений о возможностях контроля надсвоими поступками с поправкой на то, чточеловек, употребляющий наркотики в боль-шей степени управляем своей зависимо-стью, а его воля подвластна «тяге» к нарко-тику. Необходимо формирование критиче-ского отношения к своим ошибкам, чувстваответственности за свои поступки, посколь-ку пациентам этой подгруппы свойственноперекладывание ответственности на другихлиц, обвинение их в собственных неудачахи склонность к самооправданию. Эта осо-бенность, вероятно, и поддерживает в нихубежденность в своей независимости от нар-котиков.

Заключение. В заключение можно ска-зать, что программа реабилитации наркоза-висимых с любым отношением к болезнидолжна быть комплексной и включать нетолько психологические методы воздейст-вия, но и медикаментозную поддержку, со-циальную помощь различного уровня.

67



1. Кошкина Е. А. // Вопросы наркологии. —1993. — № 4. — С. 65–70.

2. Личко А. Е. Методика определения типа отноше-ния к болезни / А. Е. Личко, Н. Я. Иванов // Журналневропатологии и психиатрии. — 1980. — № 8. —С. 1527–1530.

3. Пелипас В. Е., Мирошниченко Л. Д. // Вопросынаркологии. — 1992. — № 3–4 — С. 91–95.

4. Рохлина М. Л., Козлов А. А., Мохначев С. О. //Вопросы наркологии — 2002 — № 1. — С. 20–26.

5. Тхостов А. Ш., Грюнталь Н. А., Елшан-ский С. П. // Вопросы наркологии. — 2001. — № 5. —С. 52–59.

6. Шабанов П. Д. Наркомании: патопсихология,клиника, реабилитация / П. Д. Шабанов, О. Ю. Шта-кельберг. — СПб. : Лань, 2000.

ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИУ ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

О. В. Сафонова, Л. Д. Фирсова


Цель исследования: разработать вариан-ты помощи больным с табачной зависи-мостью.

Материалы и методы исследования. Вы-воды работы основаны на результатах оценкиданных, полученных с помощью разработан-ного опросника у 580 больных (219 мужчин и361 женщина в возрасте от 16 до 82 лет) в пе-риод их пребывания в ЦНИИГ по поводу обо-стрения хронических заболеваний органовпищеварения. С больными, выразившимижелание отказаться от курения, проводиласьработа с применением различных психотера-певтических методик (групповая психотера-пия, видеотренинг, индивидуальная когни-тивно-бихевиоральная терапия).

Результаты. Процент курящих среди гаст-роэнтерологических больных составил 21,9%(127 из 580). Отношение к отказу от курениябыло следующим: 25 (19,7%) больных не счи-тали нужным отказываться от курения, абсо-лютное большинство — 102 (80,3%) больныххотели бы отказаться от курения. Однакотолько 32 (31,4%) из 102 больных выразилижелание начать отказ от курения с помощьюпсихолога во время их пребывания в стацио-наре, остальные предпочли отложить реше-ние на неопределенный срок.

Психотерапевтическая работа проводи-лась с 32 больными по разработанной вЦНИИГ методике, включающей пять эта-пов. Первые три этапа (видеотренинг с це-лью принятия решения, обсуждение данно-го решения в психотерапевтической группес целью закрепления мотивации для отказаот курения и психодиагностическое обсле-дование) прошли все больные. На четвертомэтапе, который по времени приходился на

период развития абстинентного синдрома,большинство больных (26 из 32) вернулиськ курению, хотя абсолютно все сократиличисло выкуриваемых сигарет. Это решениебыло принято ими, несмотря на проводимыедля облегчения прохождения абстинентногосиндрома мероприятия (никотинзамести-тельная терапия, физиотерапевтическиепроцедуры: МДМ-терапия, ингаляции).Полностью отказались от курения только 6из 32 (18,8%) больных, все эти пациентыполучали психотерапевтическую поддерж-ку для закрепления полученного результатана пятом этапе работы.

Результаты и их обсуждение. Получен-ные данные свидетельствуют о следующем:

— несмотря на признание вреда курениядля здоровья и желание отказаться от куре-ния, гастроэнтерологические больные в аб-солютном большинстве случаев не готовы кначалу конкретных действий по отказу откурения;

— несмотря на активные психотерапев-тические мероприятия, только 18,8% боль-ных смогли отказаться от курения во времяпребывания в стационаре;

— полученные данные подтверждают не-обходимость не только психотерапевтиче-ской, но медицинской помощи при отказеот курения.

Заключение. В этой связи большие наде-жды возлагаются на новый препарат Чам-пикс (варениклин). Это принципиально но-вое направление в лечении табачной зависи-мости — первый препарат, не содержащийникотина, а являющийся селективным аго-нистом á4â2-никотин-ацетилхолиновых ре-цепторов.

68


БИОМАРКЕРЫ АЛКОГОЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИИ ПОДЖЕЛУДОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

К. В. Сивак

Институт токсикологии ФМБА России, Санкт-Петербург

Введение. Интенсивная терапия жизне-угрожающих патологических состоянийобязательно включает проведение диффе-ренциальной диагностики в ближайший часпосле поступления больного. На современ-ном уровне это обеспечивает выживаемостьпациентов с острым панкреонекрозом и ге-патитом алкогольного генеза, позволяет вы-работать алгоритм быстрого реагирования инаметить пути фармакологической коррек-ции функционального состояния органовжелудочно-кишечного тракта в отдаленномпериоде. Без сомнения, важным этапом по-сле клинического обследования пациента яв-ляются лабораторные исследования, по ре-зультатам которых подтверждается диагноз,оценивается степень тяжести поражения.

Обсуждение. Фульминантный вариантострого алкогольного гепатита характеризу-ется тяжелым, быстрым и прогрессирую-щим течением. При проведении лаборатор-ных исследований выявляется синдром ци-толиза гепатоцитов (увеличение активностиаспартатаминотрансферазы, орни тинкарба-моилтрансферазы, фруктозо-1-фосфаталь-долазы, сорбитолдегидрогеназы, билируби-но-трансаминазная диссоциация), холеста-за (активность ã-глутамилтрансферазы),гепатоцеллюлярной недостаточности (сни-жение содержания в крови альбумина, фиб-риногена, протромбина) и воспаления (уве-личение СОЭ и лейкоцитоз). Алкогольныйпанкреонекроз в большинстве случаев явля-ется результатом обострения хроническогопанкреатита и гепатита. Это наиболее тяже-лый вариант соматической патологии, не-редко заканчивающийся летальным исхо-дом. Для подтверждения панкреонекроза

лабораторными методами выявляют: сни-жение ОЦК (увеличение гематокрита, СОЭ),гемолиз (свободный гемоглобин плазмы).В крови резко увеличивается активность про-теаз и липазы, значительно повреждаютсябелки крови (снижается тиол-дисульфидныйбаланс, увеличивается уровень карбониль-ных групп белков), происходит накоплениеоксида азота и активация NO-синтазы, в от-вет на гипоксию увеличивается активностьлактатдегидрогеназы.

Новыми показателями гепатотоксично-сти алкоголя являются: изофермент алани-наминотрансферазы-1, пуриннуклеозидфос-форилаза, á-глутатион-S-трансфераза и ар-гиназа-1, выявляемые в крови с помощьюбиохимических наборов и методом ИФА.Показано, что при хронической алкоголиза-ции в печени происходит изменение синтезапротеогликанов, что может быть оценено посуточной секреции сульфатированных глю-козаминогликанов с мочой. Большое коли-чество исследований также подтвердиливажную роль оксидативного стресса в раз-витии острого алкогольного гепатита и пан-креонекроза.

Заключение. В связи с этим, наряду с об-щими исследованиями, следует проводитьопределение активности ферментов антиок-сидантной защиты (супероксиддисмутазы,каталазы, глутатионпероксидазы и глута-тионредуктазы), церулоплазмина, токофе-рола, а также показателей перекисногоокисления липидов (диеновые конъюгаты,ТБК-реактивные продукты, основанияШиффа) и белков (карбонильные группы,АОРР).

ТЕРАПИЯ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕПАТОЗА ПРЕПАРАТАМИНА ОСНОВЕ ЯНТАРНОЙ КИСЛОТЫ

К. В. Сивак, Т. Н. Саватеева-Любимова, К. И. Стосман

Институт токсикологии ФМБА России, Санкт-Петербург

Введение. Поражения печени занимаютзначительное место в структуре заболеваемо-сти, обусловленной токсическим действием

различных факторов, в частности алкоголя.Несмотря на значительные успехи в диагно-стике и лечении заболеваний гепатобилиар-

69


ной системы, поиск методов доступной и ра-циональной терапии токсических гепатитовостается чрезвычайно актуальным.

Целью настоящего исследования явиласьоценка специфической гепатопротекторнойактивности препаратов на основе янтарнойкислоты: Цитофлавин и Рунихол (НТФФПОЛИСАН, Санкт-Петербург), в сравнениис тра диционными гепатопротекторами Геп-трал и Эссенциале форте Н на модели алко-гольного токсического гепатоза.

Материалы и методы исследования. Длямоделирования токсического гепатоза ис-пользовали этанол, который вводили в/жкрысам-самцам (180–200 г) через металли-ческий атравматичный зонд в дозе 4 г/кг(половина от LD50) 3 раза в день на протяже-нии 5 дней. Через 6 дней у части экспери-ментальных животных по морфологическойкартине печени подтверждалось наличиетоксического жирового гепатоза. С этоговремени на протяжении 10 дней экспери-ментальным животным с лечебной цельювводили 1 раз в сутки препараты: Цитофла-вин (100 мг/кг), Ру нихол (150 мг/кг), Геп-трал (430 мг/кг) и Эссенциале форте Н(300 мг/кг) через атравматичный металли-ческий зонд в/ж.

Об эффективности лечения судили поклинической картине, динамике массытела, относительной массе печени, содержа-нию билирубина, триглицеридов, гликоге-на, глутатиона и тиол-дисульфидного рав-новесия, сульфатированных глюкозаминог-ликанов; параметрам оксидативного стресса(продукты ПОЛ, ферменты АОС, модифика-ции сывороточного альбумина); активноститрансаминаз, фосфатаз, церулоплазмина,ã-глютамилтрансферазы, цитохромов, мор-фофункциональным показателям (гексена-ловый тест, бромсульфалеиновая проба,

гистохимическое определение степени жи-ровой дистрофии гепатоцитов). Статистиче-скую обработку данных проводили по мето-ду Манна–Уитни с использованием крите-рия U.

Результаты. Экспериментальная тера-пия изучаемыми препаратами приводила кряду позитивных изменений, выраженнымв разной степени. Рунихол и Гептрал досто-верно препятствовали снижению массытела животных в условиях алкоголизациипо сравнению с таковыми в контрольнойгруппе. По этому эффекту оба препаратабыли равноценны, чем существенно отлича-лись от препаратов Эссенциале форте Н(стеаторея) и Цитофлавин. Гепатопротек-торное действие Рунихола и Цитофлавинахарактеризовалось нормализацией активно-сти ферментов цитолиза, особенно маркеровалкогольного гепатоза (аспартатами-нотрансферазы и ã-глютамилтрансферазы),уровня протеогликанов, гликогена. В про-филе действия препаратов на основе янтарнойкислоты отчетливо прослеживались их анти-оксидантные свойства (более выраженное уве-личение уровня свободных SH-групп, сни-жение уровня оснований Шиффа и МДА).У большинства крыс, получавших Рунихоли Цитофлавин, дистрофические измененияпечени отсутствовали. Трабекулярноестроение печени без нарушений. Границыгепатоцитов были четкими. Ядра содержа-ли достаточное количество хроматина. Ре-акция на жир с использованием судана IIIу большинства крыс была отрицательной.

Заключение. Гепатопротекторные свой-ства Рунихола, выявленные по совокупно-сти показателей позволяют предположить,что данный препарат может быть рекомен-дован для комплексной терапии алкоголь-ной болезни печени.

СОЦИОПСИХОБИОГЕНЕЗ ТАБАЧНОГО СИНДРОМА ПЛОДА

П. И. Сидоров, А. Г. Соловьев


Введение. Согласно оценке ВОЗ, до1,1 млрд человек в мире являются куриль-щиками, что составляет около 1/3 всей попу-ляции старше 15 лет; по прогнозам, к 2025 г.число курящих увеличится до 1,6 млрд. Рос-сия входит в число стран с очень высоким

уровнем потребления табака: по данным Фе-деральной службы государственной стати-стики в стране курит до 70,0% мужчин иболее 30,0% женщин 18–49 лет, причем бо-лее половины женщин начинают курить до18 лет — во время полового созревания.

70


Материалы и методы исследования. Ис-пользуя три основных вектора биопсихосо-циальной модели онтогенеза для выявлениясложных причинно-следственных отноше-ний табакокурения, мы (Харькова О. А.[и др.], 2008) провели сплошное обследова-ние 205 беременных оптимального репро-дуктивного возраста (18–38 лет) в III триме-стре в роддомах г. Архангельска.

Результаты. Анализ социогенетическихаспектов табакокурения выявил 33,6% ку-рящих до и во время беременности и частоеналичие у них антенатальной диспозиции(по Г. Салливан) с низким социальным по-ложением и уровнем образования, четвертьвсех курящих беременных были безработ-ными, в официально зарегистрированныхотношениях находились 41,0% из них, итолько 17,1% планировали предстоящуюбеременность.

У беременных с никотиновой зависимо-стью и их новорожденных отмечались при-знаки эндогенной интоксикации, прояв-ляющиеся снижением интенсивноститранспорта веществ низкой и средней моле-кулярной массы к органам детоксикации,вовлеченностью в данный процесс энергети-ческого обмена, что свидетельствует о повы-

шении энергозатрат вследствие напряже-ния механизмов детоксикации (Синиц-кий В. В. [и др.], 2008). В определенноймере указанные патологические процессылежат в основе нарушения развития психо-и соматогенеза плода. При этом выявленызамедленный рост плода, у новорожден-ных — задержка внутриутробного развитияпо несимметричному и симметричному ти-пам (диспластический вариант). У 62,3%новорожденных течение раннего неонаталь-ного периода осложнено развитием абсти-нентного синдрома с преобладанием гипер-возбудимости центральной нервной систе-мы. Предложен алгоритм диагностикитабачного синдрома плода, позволяющий наосновании ранжирования объективных дан-ных распознать табачную фетопатию у мла-денцев (Бессолова Н. А. [и др.]., 2009).

Заключение. Таким образом, модельмультидисциплинарного и интегральногоподхода к комплексным и сложным при-чинно-следственным отношениям табакоку-рения в процессе беременности дает воз-можность объективизировать тяжесть пора-жения и прогнозировать особенностипсихического и соматического развития но-ворожденных.

ПРОФИЛАКТИКА СРЫВОВ РЕМИССИИПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ

И. М. Сквира


Введение. В настоящее время алкоголь-ную зависимость специалисты относят ктрудно курабельным заболеваниям, что объ-ясняется, прежде всего, наличием: а) много-численных коморбидных патологий, охва-тывающих соматическую, психологиче-скую и социальную сферы; б) феноменасозависимости у ближайшего окружения;в) воздействием множества факторов рискасрывов ремиссии и рецидивов продолжен-ной алкоголизации.

Несмотря на это, надежной системойпрогнозирования и профилактики рециди-воопасных клинических ситуаций ремисси-онного периода у больных алкогольной за-висимостью наркология не располагает.

Целью исследования явилось созданиеспособа прогнозирования рецидивоопасных

клинических ситуаций (РОКС) ремиссион-ного периода при алкоголизме и разработкапрактических рекомендаций по тактике ве-дения этих больных.

Материалы и методы исследования. По-сле проведения трехэтапного лечения, со-гласно принятым в наркологии стандартам,психопатологическим, катамнестическим,патопсихологическим и статистическим ме-тодами были обследованы 172 пациента салкогольной зависимостью (шифр поМКБ-10 F10.2). Для идентификации РОКСи квантификационной оценки степени ихвыраженности был использован разработан-ный нами опросник «Шкала экспресс-диаг-ностики РОКС» (Сквира И. М., 2008).

Результаты и их обсуждение. В периодформирования ремиссии пациенты раздели-

71


лись на две группы: у 92 человек была сфор-мирована полная, компенсированная ре-миссия (F10.202), а у 80 человек наступилрецидив алкоголизма (F10.24).

В процессе исследования было установле-но, что пациенты с рецидивом алкоголизмазадолго до первого употребления алкоголя(срыва), в сравнении с пациентами алко-гольной зависимостью в компенсированнойремиссии, достоверно больше (p < 0,01) жа-ловались на отрицательное влияние в планеподдержания трезвости внешних по отно-шению к их личности факторов («работа»,«знакомые», «пациенты», «родственники»,«уговаривали выпить»). В то же времяв сравнении с пациентами в компенсирован-ной ремиссии они достоверно меньше (p << 0,05) жаловались на такие факторы, как«друзья», «народные гулянья с употребле-нием спиртного» и «реклама».

При этом у пациентов с рецидивом алко-голизма, в сравнении с пациентами в ком-пенсированной ремиссии, преобладали не-продуктивные механизмы психологическойзащиты и копинг-стратегий (p > 0,05), об-наруживались низкий уровень осознания

болезни (p < 0,001) и терапевтических уста-новок (p < 0,05), повышенный уровень пато-логического влечения к алкоголю (p < 0,05)при низкой тревоге (беспечность, самоуве-ренность).

Заключение. Для пациентов с рецидивомалкоголизма задолго до срыва характеренсвоеобразный «психосоциальный портрет»,проявляющийся в терпимости к социаль-ным явлениям пьянства и недовольствомблизкими, работой, перекладыванием от-ветственности на других («уговаривали»,«не поддерживали» и т. д.). Это своего рода«почва» для рецидива, на которой под дей-ствием разрешающего фактора (стресс, от-рицательные или положительные эмоции)возникал срыв и последующий рецидив ал-коголизма.

На основании выявленных закономерно-стей нами разработаны схемы вмешательст-ва, практические рекомендации, включаю-щие организационные, терапевтические(в том числе психотерапевтические, фарма-кологические, немедикаментозные) и со-циотерапевтические мероприятия.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМАИНТЕГРАЛЬНОЙ ПСИХОТЕРАПИЕЙ И ПОПУЛЯРНЫМИ

НА ПРОСТРАНСТВЕ СНГ МЕТОДАМИ

И. М. Сквира


Введение. Проблема лечения алкогольнойзависимости чрезвычайно актуальна в связис масштабами распространения этого заболе-вания и, по данным многочисленных публи-каций, низкой эффективностью его лечениянезависимо от применяемых методов.

Цель исследования: изучение сравни-тельной эффективности лечения алкоголиз-ма разными методами психотерапии.

Материалы и методы исследования.Клинико-психопатологическим, анамнести-ческим, катамнестическим и статистиче-ским методами были изучены 896 случаевформирования ремиссий, разделенных, взависимости от применяемых методов лече-ния, на пять групп, у 678 пациентов с син-дромом алкогольной зависимости (шифр F10.2 по МКБ-10). 1-ю группу составили32 пациента, которые пытались «броситьпить» самостоятельно. Во 2-ю группу вклю-

чен 21 случай традиционной дезинтоксика-ционной терапии в период синдромаотмены. 3-я группа (77 человек) состояла изслучаев обращения за помощью в леченииалкоголизма к «народному целителю».В 4-й группе (125 человек) после этапов ди-агностики и детоксикации лечение заверша-лось известной наркологам СНГ процедуройплацеботерапии (109 пациентам внутривен-но введен препарат «Торпедо», 16 пациентамвнутримышечно имплантирован препарат«Эспераль»), формирующей страх передупотреблением алкоголя из-за возможныхсерьезных последствий для жизни и здоро-вья. Пятая группа состояла из 641 случаевформирования ремиссий с применением напервых трех этапах лечения метода инте-гральной психотерапии.

Результаты и их обсуждение. Установле-но, что при попытках пациентов с алкоголь-

72


ной зависимостью «бросить пить» самостоя-тельно, с помощью дезинтоксикационнойтерапии или с помощью целителя рецидивалкоголизма в большинстве случаев проис-ходил в срок до шести месяцев воздержанияот употребления алкоголя.

В то же время пациентам с алкогольнойзависимостью достичь воздержания от упот-ребления алкоголя длительностью один годбез внешней помощи не удалось. При дезин-токсикационной терапии один (4%) из 21пациентов достиг годичного воздержания отупотребления алкоголя. С помощью целите-ля 10 (13%) из 77 пациентов не употреблялиалкоголь один год. С помощью комплексно-го лечения с плацеботерапией 46 (36%) из125 пациентов, а после интегральной психо-терапии 467 (73%) из 641 пациента достиг-ли воздержания от употребления алкоголяна один год.

На наш взгляд, различия в эффективно-сти лечения алкоголизма исследованнымиметодами объясняются их потенциальнымитерапевтическими возможностями. Дляформирования ремиссии при алкоголизмесовершенно недостаточно одного желания

пациента и односторонней биологической(дезинтоксикационная терапия) или симво-лической (целитель) помощи. Плацеботера-пия повышает эффективность лечения засчет формирования на страхе субкомпенси-рованных ремиссий, обычно заканчиваю-щихся с окончанием действия запрета.Только комплексное лечение с применени-ем интегральной психотерапии, объединяю-щее многочисленные и многоуровневые те-рапевтические факторы (биологические,психологические и социальные) и актив-ность самого пациента в преодолении его за-висимости от алкоголя, позволяет сущест-венно повысить эффективность лечения ал-коголизма по длительности и качествуремиссии.

Выводы. Эффективность лечения алкого-лизма, определяемая годичной ремиссией, спомощью интегральной психотерапии дос-товерно выше, чем при попытках «бросатьпить» самостоятельно (p < 0,000), с помо-щью одной дезинтоксикационной терапии(p < 0,0001), при помощи целителя (p << 0,001) и при ятрогенно (на страхе) ориен-тированном лечении (p < 0,01).

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ,ЗАВИСЯЩИХ ОТ АЛКОГОЛЯ

П. Г. Сметанников


Введение. Психиатрическое консульти-рование лиц, злоупотребляющих алкого-лем, представляет особые сложности: в ме-дицинских кругах широко известны реши-тельный отказ и грубо-эмоциональныйотпор таких пациентов в ответ на скромныеи тактичные упоминания со стороны близ-ких о такой необходимости. Подобные пред-ложения пациенты переживают как бесцере-монное вмешательство в их жизнь и грубоеоскорбление их достоинства. И причинойтакого яростного, а порой и агрессивного от-каза больных от консультирования являет-ся алкогольная анозогнозия, заключающая-ся в отсутствии осознания болезни и крити-ческого отношения к своему болезненномувлечению к спиртному.

Обсуждение. Не все часто пьющие (зло-употребляющие спиртным) люди обнаружи-

вают алкогольную анозогнозию. Установле-но, что на стадии явного бытового пьянстваона еще отсутствует, и подобные лица ещемогут критически оценить такое свое пове-дение как излишество и самостоятельно ос-тановиться, так их влечение к спиртномуеще не является болезненным. Лишь с фор-мированием болезненного влечения кспиртному, т. е. синдрома зависимости, на-лицо оказывается и алкогольная анозогно-зия. Она является значительным препятст-вием для психотерапии, без которой мало-эффективны любые методы леченияалкоголизма. Для преодоления анозогнозииважно знание ее механизмов.

В норме взаимоотношения рационально-го и эмоционального в сознании физиологи-чески определяются соотношением кор-тикопирамидных и кортикоэкстрапира-

73


мидных систем условных связей прирегулирующей роли первых (включающихинтеллектуальные оценки). Гармоническое(обеспечивающее объективное отражениедействительности) соотношение этих двухосновных вертикальных рефлекторных сис-тем головного мозга при алкоголизме серь-езно нарушается в направлении чрезвычай-ного, ненормального преобладания корти-ко-лимбико-гипоталамических условныхреакций над кортикопирамидными в связис наличием в головном мозге больных пато-логической алкогольной доминанты. В ее

кортикальной проекции (в височных и лоб-ных отделах коры) формируется патологи-ческое преобладание кортикоэкстрапира-мидных (эмоциональных) реакций над пи-рамидными (интеллектуальными). Когда убольного алкоголизмом в фокус оптималь-ного соотношения нервных процессов (фи-зиологический субстрат сознания) попада-ют эти участки коры, объективная оценкаотражаемого становится невозможной, по-скольку объект отражения приобретает па-тологически пристрастный, аффективныйхарактер.

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛИЗМА —КЛЮЧ К ЕГО ЛЕЧЕНИЮ

П. Г. Сметанников


Введение. Даже вне интоксикации у боль-ного алкоголизмом на фоне внутренней не-удовлетворенности наблюдается патологиче-ская фиксация мыслей и внимания на спирт-ном, активность по добыче спиртного ижажда выпивки, т. е. болезненное влечение кспиртному, что в совокупности представляетсобой алкогольную доминанту в клиническомсмысле. Вследствие многократного приемаалкоголя у больного возникают патологиче-ские условные рефлексы на запах, вкус, зву-ки и внешний вид спиртного, которые, объе-диняясь с безусловными рефлексами на алко-голь, складываются в ЦНС пациента вмощную рефлекторную систему на всех уров-нях головного мозга и в своей совокупностисоставляют алкогольную доминанту в пато-физиологическом смысле слова. Она являет-ся церебральным механизмом заболевания иопределяет его клинические проявления.

Обсуждение. Метод кодирования больно-го по А. Р. Довженко состоит из ряда после-довательно возрастающих по силе влиянияна ЦНС приемов, нацеленных на создание убольного (на базе инстинкта самосохране-ния) самозащитной противоалкогольной до-минанты. Это и внушение пациентам в усло-виях групповой беседы мыслей о пагубномвлиянии алкоголя на организм и, в особен-ности, индивидуальные для каждого больно-

го мануальные манипуляции врача (влеку-щие сенсорные реакции больного), и повто-ряемые им императивные слова о срокахдействия кодировки и об абсолютной несо-вместимости с нею приема спиртного. Всеэто поднимает процесс возбуждения в проти-воалкогольной доминанте до максимальнойвысоты, благодаря чему она, по механизмуотрицательной индукции, тормозит алко-гольную патофизиологическую доминанту,устраняя болезненное влечение к спиртному.

Высокая эффективность этого методадостигается благодаря раскрытию цереб-рального патогенеза алкоголизма, в сущно-сти которого на фоне общемозговых нару-шений выявляется ведущее значение струк-турных рефлекторных систем в видеалкогольной патофизиологической доми-нанты (рождающей патологию) и подавляю-щей, тормозящей ее самозащитной доми-нанты. Без учета двух этих структурныхрефлекторных систем и без прицельного по-давления алкогольной доминанты посредст-вом создания и использования самозащит-ной церебральной доминанты было бы не-возможно получить столь разительныйтерапевтический эффект, как и при исполь-зовании любых возбуждающих или тормо-зящих медикаментозных средств лишь об-щемозгового характера.

74


ФИЛОСОФСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГОКОНСУЛЬТИРОВАНИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ

С. Л. Соловьева


Введение. Существуют многочисленныеописания психологических особенностейлиц, зависимых от алкоголя. Как правило, всоответствии с выделенной ключевой чертойзависимого строится программа психологи-ческой помощи. Наибольшую сложность вкачестве «мишеней» психологического,психокоррекционного и психотерапевтиче-ского воздействия представляют такие пси-хологические характеристики зависимыхот алкоголя, как своеобразный комплексчерт, называемый в современной литерату-ре «макиавеллизм» (Знаков В. В., 2001;Зенцова Н. И., 2009; Geis F. L., 1978).

Обсуждение. Главными психологически-ми составляющими этого специфическогокомплекса являются: убеждение пациентовв том, что при общении с другими людьмиими можно и нужно манипулировать и на-выки конкретного умения манипулирова-ния. Это включает способность убеждатьлюдей, понимать их намерения и причиныпоступков. Неверие пациентов в то, чтобольшинству людей можно доверять, чтоони альтруистичны, независимы, обладаютсильной волей, определяет стремление к со-крытию своих подлинных намерений. Вме-сте с тем с помощью ложных отвлекающихманевров зависимые от алкоголя добивают-ся того, что партнер, сам того не осознавая,изменяет свои первоначальные цели.

Больные, осознанно реализуя свое амо-ральное поведение по отношению к другим,с целью добиться личной выгоды, в то жевремя не доверяют людям, которых собира-ются ввести в заблуждение. Они умело на-ходят слабые места других и успешно этимпользуются. Достаточно часто они имеютциничный взгляд на других людей, прояв-ляют по отношению к ним безразличиеи равнодушие.

Сталкиваясь с клиентом, страдающималкоголизмом, в рамках профессиональныхотношений, консультант занимает опреде-ленную позицию, в которой выражаютсяего мировоззрение, философская и жизнен-ная ориентация. Отношения в консультиро-вании — особая разновидность межличност-

ных отношений, когда один из собеседниковраскрывает свой внутренний психологиче-ский мир, наполненный самыми интимны-ми переживаниями, а другой пытается вос-становить равновесие и гармонию в этоммире. Как разговаривать с человеком, кото-рый страдает? Какую позицию занять по от-ношению к собеседнику, раскрывающемуперед Вами интимные стороны своей лич-ной жизни? С каких философских или ми-ровоззренческих позиций относиться к ка-тастрофам чужого психологического мира?И как при этом сохранить подлинность от-ношений, избежать манипуляций и психо-логических игр?

Для того чтобы правильно ответить наэти вопросы, необходимо обобщить имею-щиеся в психологии и в психотерапии пред-ставления о том, каковы ожидания клиентав отношении консультанта (к какому кон-сультанту хочет обращаться за помощьюклиент), то есть каким критериям долженудовлетворять эффективный психотера-певт, эффективный консультант, оказываю-щий помощь зависимым от алкоголя ли-цам. Эти представления позволят нам сфор-мулировать философию консультированиячеловека, оказывающего психологическуюпомощь.Безусловное и безоценочное приня-

тие клиента. Первым принципом, кото-рый принят и в современной психотерапии,и в консультировании пациентов, страдаю-щих алкогольной запвисимостью, являетсяидущий от К. Роджерса принцип безуслов-ного и безоценочного принятия клиента,т. е. такого отношения, когда мы принима-ем как данность психологическую природудругого человека, не пытаясь выставлять ейоценки, выносить оценочные суждения,хвалить или поощрять, принимаем и ценимее за нее саму. Наиболее ярко такое безус-ловное и безоценочное отношение проявля-ется в любви.

Наиболее часто в жизни мы сталкиваем-ся с обусловленной любовью, когда нас лю-бят за те наши знания, умения, навыки, ко-торые необходимы партнеру, которые для

75


него полезны: нас любят за умение варитьборщ, говорить по-английски, водить маши-ну, зарабатывать деньги, доставлять удо-вольствие в самых разных сферах жизни.Принцип обусловленной любви имеет подсобой прочные рациональные основания:«Я тебя люблю. Ты молодой, красивый, ум-ный. У тебя высокий интеллект, ты красивопоешь и играешь на скрипке. У тебя многоденег, квартира, машина, дача, яхта на Бо-гамских островах. Ты даришь мне брилли-анты и шубы. Поэтому я тебя люблю». Мо-жет быть, не в такой очевидной форме, носам принцип обусловленной, рациональнойлюбви встречается очень часто и являетсяглубинной, скрытой основой самых разныхвзаимоотношений в жизни.

Однако такая любовь приносит лишь по-верхностное удовлетворение. На самом делев глубине души человеку хочется совсеминых отношений. Нам хочется, чтобы наслюбили без всяких условий и оговорок, намхочется, чтобы нас любили не за наши день-ги, связи, возможности, а за нас самих. Мыищем любви безусловной, не имеющей подсобой никаких рациональных мотивов:«Я тебя люблю. Ты старый, больной, ты елепередвигаешь ноги. Ты некрасив и глуп.У тебя нет денег, нет машины, нет ничего.Но я тебя люблю. За что? За тебя самого.За твою бессмертную душу. За твой уни-кальный психологический мир, за неповто-римую человеческую природу». Каждомухочется, чтобы его любили за него самого, ане за его связи, деньги, влияние и власть.Мы ищем любви безусловной.

Конечно, реальные отношения людейочень сложны и основаны на разных видахпривязанности и любви, но в критическихситуациях на поверхность выступают ис-тинные мотивы наших взаимоотношений,когда все же становится ясно, что конкрет-но больше всего ценит и любит в нас парт-нер. Как правило, за помощью к консуль-танту обращаются люди, не имеющие вжизни достаточной эмоциональной, психо-логической поддержки, с дефицитом имен-но этой, безусловной любви. Бессознательноклиенты ищут отношения искреннего, бес-корыстного, теплого и принимающего. По-этому продуктивные отношения в психоло-гическом консультировании возможнытолько на основе безусловного принимаю-щего отношения, основанного на уважениик человеческой природе.

Отношение к клиенту должно быть нетолько безусловным, но также и безоценоч-ным. Часто в жизни, упрощая ситуацию,мы говорим об окружающих нас людях:«хороший», «плохой», «добрый», «злой»,«правильный», «неправильный», высказы-вая таким образом суждения оценочного ха-рактера. Однако если остановиться и за-думаться над теми словами, которые мымашинально произносим, то можно обнару-жить, что, произнося подобные слова, мы несовсем правы. Человеческая природа — это,по-видимому, самое сложное, что существу-ет в мире. Она состоит из многих элементов,которые иногда согласуются друг с другом,иногда нет, иногда конфликтуют друг с дру-гом, а иногда вступают в непримиримыепротиворечия, заставляя человека страдатьот внутренних конфликтов. В зависимостиот ситуации мы поворачиваемся к миру тоодной, то другой своей стороной, обнаружи-вая то одни черты, то другие, по-разному ве-дем в себя в зависимости от ситуации, от на-шего настроения и самочувствия, от того,что за человек перед нами. Опыт прожитойжизни убеждает нас в том, что нет одно-значно плохих людей, как нет однозначнохороших; каждый человек сочетает в себесамые разные качества, которые могут бытьоценены то как положительные, то как от-рицательные. Вслед за Карлом ГуставомЮнгом мы можем сказать: «Чем выше чело-век, тем длиннее у него тень». Все уравнове-шено: сколько достоинств, столько и недос-татков. По-видимому, достоинства и недос-татки — это все проявления одних и тех жекачеств, имеющих разные полюса.

Кроме того, остается открытым вопрос отом, какие качества следует оценивать какхорошие, какие качества — как плохие. На-стойчивость в одной ситуации выглядит какцелеустремленность, а в другой — как аг-рессия и насилие; непосредственность мо-жет быть оценена то как естественность ипростота, то как развязность и бестакт-ность. В зависимости от конкретного кон-текста человеческие черты приобретаютразное значение и смысл.

В целом же оценочное мышление обычноприводит к негативным социальным по-следствиям, поскольку тенденция судить очеловеке в «черно-белых» категориях добраи зла толкает нас на поиск виноватых и рас-праву с ними. Как сделать так, чтобы жизньбыла хорошей и счастливой? С позиции оце-ночного мышления для этого надо собрать

76


вместе всех плохих людей и уничтожить,отправив в лепрозорий, изолятор, концла-герь. Как только подобные представленияоказываются в центре сознания, на их осно-ве возникает соответствующее мировоззре-ние, на котором легко формируется тотали-тарный режим, ориентированный на унич-тожение инакомыслящих, т. е. тех групплюдей, которые не соответствуют принято-му оценочному критерию «хороший» и наэтом основании подлежат уничтожению.

Клиент, который обращается за помо-щью к консультанту, как правило, пережи-вает трудную жизненную ситуацию, неимеющую ясного, однозначного смысла.Эту ситуацию обычно можно трактоватьпо-разному, придавая ей подчас прямо про-тивоположное значение. В этих условияхоценочные категории обычно оказываютсянепригодными. Если бы существовало одно-значное понимание истины, добра и спра-ведливости, всегда верное во всех ситуаци-ях, потребность в консультировании простобы не возникла. Поэтому, как правило, кон-сультанту приходится отказаться от приме-нения оценочных категорий.Дозированная эмпатия. Второй

принцип, принятый сегодня в консультиро-вании в отношении лиц с алкогольной зави-симостью, — эмпатическое отношение кклиенту, принцип, в явном виде опять-такисформулированный К. Роджерсом. Под эм-патией понимается способность к сочувст-вию, соучастию, состраданию, сопережива-нию, т. е. способность к эмоциональной во-влеченности, эмоциональной включенностив переживания клиента. Без адекватнойэмоциональной подстройки к психологиче-ской проблематике клиента невозможнаточная оценка значимости этой проблемати-ки в уникальном психологическом миредругого человека, невозможно эффективноевмешательство в этот мир, невозможна кон-структивная психологическая помощь. Од-нако вопрос о том, в какой степени следуетпроявлять эмпатическую вовлеченность вклиента, требует размышлений. В профес-сиональной литературе «эмпатичность»часто превращается в качество, которымпсихолог должен обладать независимо отобстоятельств, подобно цвету волос. На делеспособность к эмпатии (как сопереживаниюи способности «вчувствоваться» в клиента)у одного и того же консультанта различна вкаждой конкретной ситуации, с каждымконкретным клиентом. Она зависит от мно-

гих обстоятельств: начиная от собственногонастроения консультанта, заканчивая вы-разительными средствами клиента.

Очевидно эмоциональная вовлеченностьконсультанта в психологическую проблема-тику клиента не должна быть чрезмерной.Если мы будем переживать проблемы кли-ента как свои собственные, страдать вместес ним, испытывая ту же самую интенсив-ную душевную боль, что и клиент, то мы не-избежно утратим объективность и чувствореальности, потеряем способность смотретьсо стороны на жизненную ситуацию клиен-та. Чрезмерная аффективная загружен-ность дезорганизует когнитивные процес-сы, снижает эффективность интеллектуаль-ной деятельности консультанта.

Существуют лишь две возможные пози-ции по отношению к жизненной ситуацииклиента: позиция изнутри, эмоциональнозагруженная с неизбежными искажениямимышления, иллюзиями, мифами и фанто-мами, и позиция со стороны, позиция на-блюдателя с сохранением более или менееобъективного взгляда на происходящие со-бытия. Консультант, чтобы быть полезнымклиенту, не может занимать позицию кли-ента, он может занять лишь позицию сто-роннего наблюдателя, эксперта, которая ха-рактеризуется умеренной степенью эмоцио-нальной вовлеченности и, следовательно,сохранностью интеллектуального потенциа-ла, способностью к более или менее объек-тивной оценке событий. Именно такая пози-ция наиболее эффективна во взаимоотноше-ниях с зависимыми людьми, склонными кманипуляциям в межличностных взаимоот-ношениях.

Таким образом, отношение консультантак зависимому клиенту должно характеризо-ваться соучастием (участием в психологиче-ских проблемах клиента), в меньшей степе-ни — сочувствием (совместным чувствова-нием), еще в меньшей степени —сопереживанием (совместным переживани-ем). Сострадание (совместное страдание)возможно лишь в исключительных случа-ях. Конечно, консультант должен уметь«настраиваться на волну» клиента. Однакоозначает ли это, что он должен переживатьто же, что и собеседник? Как об этом пишетв своих статьях по психологическому кон-сультированию Д. Г. Трунов, в погоне за эм-патией, которую теперь уже стоит называть«псевдоэмпатией», консультант забывает оне менее важном принципе — искренности,

77


ведь «переживать» несуществующие чувст-ва означает вводить в заблуждение и себя иклиента. Иногда эффективнее и экономич-нее может быть искреннее заявление типа:«Да, действительно, мне трудно понять, чтовы испытываете. Даже если у меня или зна-комых были похожие ситуации, все же этобыли другие люди и другие обстоятельст-ва... Могли бы вы подробнее рассказать то,что происходит с вами?» Услышав такуюфразу, клиент поймет, что его не пытаютсяизмерить чужими мерками и принимаютуникальность его переживаний. Искренняяи правильно выраженная обратная связь по-лезнее, чем «пластиковые чувства» (выра-жение Ф. Перлза).

Таким образом, позиция консультанта поотношению к зависимому клиенту в целомдолжна характеризоваться дозированнойэмпатией. В каждый конкретный моментконсультирования психолог определяет тумеру эмпатической вовлеченности в пробле-матику клиента, которая реально необходи-ма. Существует определенная психологиче-ская дистанция между клиентом и консуль-тантом, которую нельзя переходить, чтобысохранить нужную меру объективности, атакже не потерять профессионального отно-шения к клиенту.

Некоторые консультанты выстраиваютвзаимоотношения с клиентом как своеоб-разную шахматную партию, сохраняя опре-деленную степень дистанцированности и от-страненности. Иногда такая тактика, в осо-бенности во взаимоотношениях с лицами,зависимыми от алкоголя, является наи-более эффективной, помогая в определен-ных ситуациях. Однако бывают ситуации,требующие значительной степени эмоцио-нального соучастия консультанта. Мераэмоциональной вовлеченности определяет-ся консультантом исходя из особенностейличности клиента, из актуальной ситуации,из психологических особенностей самогоконсультанта. Лишь он сам может ответитьна вопрос: до какой степени включатьсяв проблемы клиента, допустимо ли, напри-мер, заплакать вместе с клиентом? Отвечаяположительно на этот вопрос, консультантв любом случае должен понимать, что и по-чему он делает, сохраняя контроль какнад своими чувствами, так и над ситуациейв целом.Жизненный опыт, жизненная фило-

софия и работа над собой. Для того что-бы навести порядок в психологическом

мире зависимого человека, необходимо пре-жде всего иметь его в собственном психоло-гическом мире. Для консультанта как нидля кого другого важны собственная жиз-ненная позиция, собственная философия,система ценностей и представлений о важ-нейших жизненных категориях: о добре изле, справедливости и наказании, порядке изаконе. Жизненная философия консультан-та неизбежно должна опираться на собст-венный жизненный опыт, опыт пережива-ния и разрешения трудных жизненных си-туаций. Конечно, нет необходимости болетьсамому неизлечимыми болезнями, чтобыподдержать умирающего от рака пациента; ненужно страдать алкоголизмом, наркоманиейили гемблингом, чтобы оказывать психоло-гическую помощь аддиктивной личности.Невозможно самому испытать все возмож-ные жизненные неурядицы, конфликты ипроблемы.

Однако определенный жизненный опытконсультант все же должен иметь. Собст-венный жизненный опыт — основной источ-ник и стимул познания и изменения, и наи-большей обучающей ценностью обладаюттрудные жизненные ситуации, которые за-ставляют испытывать страдание и душев-ную боль. Когда нам хорошо, мы особенноне задумываемся о жизни, мы просто жи-вем, радуемся, не пытаясь понимать и ана-лизировать логику событий. Человеку неважно понимать причины позитивных жиз-ненных перемен; он принимает их какчто-то само собой разумеющееся, как дан-ность; он не ищет скрытого смысла, подоп-леки или подтекста, он живет «на поверхно-сти» событий.

Мы начинаем задумываться о смыслепроисходящего тогда, когда нам плохо, ко-гда жизнь заставляет нас страдать. Именнов трудных жизненных ситуациях человекпытается понять, что происходит, анализи-руя события, устанавливая между нимипричинно-следственные связи и пытаясьпрогнозировать их дальнейшее развитие.Когда близкий человек от нас уходит, мыищем причины этого, подвергая анализу исобственную личность, и ситуацию, и отно-шения с этим значимым другим. Таким об-разом и появляются представления о чело-веческой природе, о межличностных отно-шениях, об их формировании и развитии.В этом смысле все жизненные неприятностидолжны рассматриваться как бесценныйжизненный опыт, который заставляет

78


думать, искать информацию, искать под-держку, резервы и ресурсы, активизироватьтворческий потенциал для преодолениятрудностей.

Эффективный консультант, чтобы пони-мать своих зависимых клиентов, должен об-ладать опытом переживания в собственнойжизни основных наиболее фундаменталь-ных жизненных ситуаций: ситуации потери(смерти, развода, разрыва отношений); си-туации угрозы (конфликта, противостоя-ния, противоборства); ситуации неопреде-ленности с дефицитом информации и невоз-можностью принять решение. Ситуацияпотери обучает нас справляться с депресси-ей, преодолевать печаль и боль утраты; си-туация угрозы — совладать с собственнойвраждебностью, негодованием, гневом; си-туация неопределенности обучает преодоле-вать страх. Таким образом, в процессе пере-живания ситуаций утраты, угрозы и неоп-ределенности человек получает контрольнад «негативной аффективностью», т. е.тремя наиболее негативными эмоциями, ко-торые больше всего мешают нам жить и чув-ствовать себя комфортно — тревогой, печа-лью и враждебностью.

Переживание эмоций печали, гнева истраха, совладание с болью утраты, с собст-венной агрессией и тревогой помогает кон-сультанту формировать практическую, а нетолько теоретическую жизненную позицию,философию жизни, в которую вписываютсятакие события, как смерть, страдание, боль.Выработка жизненной философии служиттой психологической опорой, в которой ну-ждаются страдающие клиенты. Обращаясьза помощью, зависимый пациент не простохочет помощи в решении жизненных труд-ностей, он бессознательно ждет от консуль-танта большего: он хочет научиться пра-вильно жить и быть счастливым.

Выработка жизненной философии пред-полагает не просто обучение психологиче-скому совладанию с трудностями, но и фор-мирование резервов и ресурсов. Важнейшимпсихологическим ресурсом, необходимымдля консультанта, является терпимость,способность принимать природу другого че-ловека целиком, со всеми ее как сильными,так и слабыми сторонами. В обычной жизнисо временем мы все постепенно обучаемсяумению принимать недостатки другого че-ловека, например, супруга или собственно-го ребенка. Можно научиться жить рядом сдругим, снисходительно относясь к его не-

достатком, прощая ему мелкие просчеты инедочеты, не фиксируясь на мелочах, незна-чительных деталях совместной жизни. Этовозможно, если все время помнить о глав-ном – о том, почему в свое время был вы-бран для совместной жизни именно этот че-ловек, о том, кем конкретно был выбранэтот человек («Он был выбран мной, и, по-скольку я уважаю себя и собственный вы-бор, я уважаю и того человека, который былвыбран мной»). Однако, обучаясь со време-нем терпимо относиться к психологическойприроде других людей, мы часто не прояв-ляем подобной же терпимости в отношениисобственной психологической природы. Этостановится очевидным, если попросить са-мого себя ответить на вопрос: «Можешь литы позволить себе быть слабым, зависимым,трусливым? Можешь ли ты разрешить себебыть глупым, некомпетентным, непрофес-сиональным?» И если Вы сами себе на этотвопрос отвечаете: «Нет, я не могу позволитьсебе быть глупым, слабым, некомпетент-ным», то у Вас есть счастливая возможностьпоразмыслить над своими собственнымипроблемами, прежде чем заниматься кон-сультированием других людей. Если мы мо-жет прощать слабости и недочеты другомучеловеку, принимая его таким, каков онесть со всеми его достоинствами и недостат-ками, то почему мы не можем сделать тогоже самого в отношении самого себя? Почемуименно к себе мы предъявляем такие нереа-листично высокие требования, которым впринципе никто никогда соответствовать неможет?

Если же на поставленный вопрос Вы от-вечаете: «Да, могу себе иногда позволитьбыть слабым, некомпетентным, несовер-шенным», то Вам удалось преодолеть собст-венный перфекционизм, обретя правиль-ный, принимающий взгляд как на окру-жающих людей, так и на самого себя. ЕслиВы можете принимать недостатки и несо-вершенства человеческой природы в себесамом, то тогда, и только тогда Вы действи-тельно можете принимать их и в других лю-дях тоже. Подобное принятие, или терпи-мость, в основе своей имеет уважение к че-ловеческой природе как в себе самом, так ив других людях. Как правило, жизненнаяфилософия эффективного консультанта ос-нована на уважении к человеческой природев себе и в других людях.

Особенно важны хорошие отношенияконсультанта с самим собой: уважение к

79


себе, доверие к себе, к своим взглядам, суж-дениям, убеждениям, ценностям и целям.Эффективный консультант должен не толь-ко доверять себе, уважать себя, но он такжедолжен относиться к себе с симпатией и лю-бовью. Только человек, находящийся в гар-монии с собственной природой, может по-зволить себе вторгаться в интимный психо-логический мир другого, по отношению ккоторому он является своеобразным этало-ном. Да, конечно, консультант, как и каж-дый человек, имеет психологические про-блемы, но, в отличие от своих клиентов, оних своевременно и эффективно разрешает;его психологические проблемы не препятст-вуют его личностному развитию и росту, а,напротив, способствуют. Имея опыт реше-ния собственных проблем, консультант бо-лее эффективен в помощи решения чужих;опыт решения чужих проблем помогает, всвою очередь, быть более эффективным в ре-шении собственных.

Однако, понимая и принимая человече-скую природу в себе и в других, не следуетзабывать, что эта человеческая природа мо-жет продуцировать неправильные сужде-ния («иррациональные идеи»), подлежащиеискоренению, неправильные переживания,которые надо лечить, и неправильные по-ступки, которые надо исправлять.

Другим важным элементом жизненнойфилософии эффективного консультанта,оказывающего помощь зависимым клиен-там, является так называемое позитивноемышление, наполненное ожиданиями и ус-тановками на то, что события будут разви-ваться в благоприятном направлении.

Как известно, существуют два основныхмотива поведения людей: мотив достиже-ния успеха и мотив избегания неудач. Наи-более конструктивной считается мотивациядостижения успеха. Человек, ориентиро-ванный на достижение успеха, стремящий-ся к нему, имеет больше шансов добитьсяжелаемого. Тот же, кто в жизни стремитсялишь не потерпеть неудачи, к успеху нестремится и, следовательно, имеет гораздоменьше шансов на победу.

Мотивация достижения успеха, характе-ризующая более зрелую и более эффектив-ную личность, сочетается с позитивнымиожиданиями, с установками на благополуч-ный исход событий. Поскольку человек ве-дет себя в соответствии со своими ожида-ниями и установками, он «притягивает ксебе» именно те события, на которые на-

строен. Стремление к успеху, установка науспех, ожидание удачного исхода и форми-руют позитивное мышление. Теоретическирассуждая, мы можем придти к выводу, чтопозитивное мышление в значительной сте-пени искажает реальность (события могутразвиваться различным образом), и, следо-вательно, является мифом. Однако тот, ктоживет и действует в соответствии с этим ми-фом, в реальности более успешен. На прак-тике важно не то, насколько картина мироточно и объективно отражает реальность,а то, насколько она помогает выживатьи быть успешным.

Если же субъект трезво оценивает реаль-ность, справедливо полагая, что в значи-тельной части случаев он может потерпетьнеудачу, то именно это с ним и происходит(«самореализующееся пророчество»).Не случайно способность трезво и реали-стично видеть реальность сочетается с высо-ким интеллектом и повышенным уровнемдепрессии. Феномен «депрессивного реализ-ма» известен, в частности, в кросс-культур-ной психологии, посвященной изучениюроссийского менталитета.

Другим «продуктивным мифом» в жиз-ненной философии эффективного консуль-танта является иллюзия контроля происхо-дящих событий. Американские психологисчитают, что потребность во власти и кон-троле свойственна каждому человеку: мывсе стремимся контролировать окружаю-щий нас мир: машины, детей, животных,супругов, подчиненных, друзей, родствен-ников и просто знакомых. Разумеется, напрактике человек, как правило, в незначи-тельной степени можем контролировать ок-ружающий его мир, однако тот, кто живет всоответствии с иллюзией о том, что все во-круг находится под его контролем, предска-зуемо, прогнозируемо, в жизни более эф-фективен.

Важным элементом философии консуль-танта следует, по-видимому, считать егоумение воспринимать и интерпретироватьвещи с разных точек зрения, с разных пози-ций, умение в каждом человеке и в каждомсобытии найти и хорошее и плохое. Пони-мание относительности всех вещей, относи-тельной ценности всех людей и всех отно-шений придает консультанту гибкость, пла-стичность, необходимую для обращения сосложной человеческой природой зависимойличности. Такой философский взгляд навещи предполагает некоторую отстранен-

80


ность, дистанцированность, способностьсмотреть на вещи с разных точек зрения,перемещая их в соответствии со стратегиче-скими и сиюминутными целями и задачамиконсультирования.

И, наконец, имеет значение и такая чер-та консультанта, как открытость новомуопыту, новым людям, отсутствие страха иготовность к экспериментам. Философияконсультанта предполагает понимание не-обходимости постоянной работы над собой,собственного личностного развития и роста.Погружаясь в психологические проблемыдругого человека, приходится сталкиватьсяс самыми разными событиями, правильнаяоценка которых требует определенногообразования, широты взглядов, знаний,умений, навыков. Бывает необходимымориентироваться в текущих политическихсобытиях, в экономике и социальных отно-шениях, во всех крупных происшествиях,явлениях как в социальной жизни страны,так и той социальной группы, к которойпринадлежит клиент. Жизнь как велоси-пед: надо крутить педали, или упадешь.

Клиническое консультирование. В про-цессе консультирования зависимых лиц мыисходим из того, что, разумеется, существу-ют психические расстройства, при которыхэффективность психологического вмеша-тельства ограничена: существуют эмоцио-нальные нарушения, такие как депрессия сбезысходностью и чувством вины, фобиче-ские расстройства с паническими атаками;существуют перцептивные нарушения, на-пример, у детей с ограниченными способно-стями к обучению, а также у больных ши-зофренией, которым кажется, что телевизорговорит лично с ними; существует умствен-ная отсталость, когда больной практическине способен чему-либо учиться; существуютповеденческие аномалии, такие как силь-ные и периодически повторяющиеся ком-пульсивные побуждения.

Однако при этом мы в любом случае ис-пользуем все доступные психологические

способы улучшить самочувствие клиента.На самом фундаментальном уровне мы все-гда помогает нашим клиентам адаптиро-ваться к их индивидуальным условиямжизни, обучая их наиболее эффективномуподходу к не зависящим от них внешним ус-ловиям, прививая им умение видеть жизньв самом благоприятном в их субъективноммире свете. Даже при тяжелых психиче-ских расстройствах, при которых показанапрежде всего медикаментозная терапия,психологи и психотерапевты тем не менееиспользуют все возможные способы психо-логического воздействия. В основе подобно-го подхода лежит представление о том, чтобольной (психически больной), — это нетолько больной, но прежде всего человек сосвоими уникальными психологическимичертами, со своими индивидуальными пси-хологическими проблемами, человек, кото-рый, как и все люди, нуждается в психоло-гической помощи.

Заключение. В настоящее время неук-лонно увеличивается количество клиентов,которые имеют одновременно и соматиче-ские, и психиатрические, наркологические,и психологические проблемы, часто нераз-рывно взаимосвязанные. Все большее коли-чество проблем, предъявляемых нашимиклиентами, носит комплексный характер,что вполне объяснимо: с возрастом нараста-ет количество соматических заболеваний,частота приема разнообразных медикамен-тозных средств, повышается вероятностьпсихических нарушений на фоне атероскле-роза, инфекций, интоксикаций, череп-но-мозговых травм и т. д. Зависимость оталкоголя часто формируется на органиче-ски измененной почве. Поэтому на данныймомент можно говорить уже о формирова-нии клинического консультирования зави-симых лиц, ориентированного на психоло-гические проблемы клиентов в комплексе склиническими аспектами психофизиологи-ческого функционирования обращающихсяза помощью людей.

81


ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВСЫВОРОТКИ КРОВИ НА КИШЕЧНЫЙ МИКРОБИОЦЕНОЗ

ПРИ ОСТРЫХ АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗАХ

Н. В. Соловьева, О. В. Лебедева, С. Н. Лейхтер,Т. А. Бажукова, И. А. Кирпич, П. И. Сидоров


Целью нашего исследования явилось ус-тановление взаимосвязей между наруше-ниями микробиоценоза толстого отдела ки-шечника и ферментативной активностьюсыворотки крови у больных в состоянииострого алкогольного психоза (ОАП).

Материалы и методы исследования. Об-следованы 92 мужчины, средний возраст42,2 ± 1,9 года, европеоидной расы, посто-янно проживающие на европейском СевереРоссии, из них 66 с синдромом зависимостиот алкоголя (СЗА) в состоянии ОАП, у кото-рых имелись поражения печени. Контроль-ную группу составили 26 практически здо-ровых мужчин, средний возраст 41,9 ± 1,59года. Исследована активность аспартатами-нотрансферазы (АСТ), аланинаминотранс-феразы (АЛТ) и гаммаглутамилтрансфера-зы (ГГТ). Кишечную микрофлору изучали всоответствии с методическими рекоменда-циями МЗ РФ (1999). Степень нарушениянормальной микрофлоры кишечника оце-нивали по ОСТ 91500.11.0004-2003.

Результаты. Установлено, что актив-ность трансаминаз у пациентов с ОАП пре-вышала таковую в контрольной группе:АСТ в среднем в 4 раза, АЛТ — в 2 раза,ГГТ — в 3 раза (p < 0,001). Дисбиоз кишеч-ника имел место у 92,5% больных с ОАП и у50% обследованных контрольной группы.Выраженность дисбиоза кишечника приОАП отличалась от таковой в контрольнойгруппе и характеризовалась преобладаниемболее тяжелых проявлений. ДисбактериозII и III степени был выявлен у 63,7% боль-ных, в то время как в контрольной группетолько у 11,5% обследуемых наблюдалсядисбиоз II степени. Анализ микробиоценозатолстой кишки показал, что у всех пациен-тов по сравнению с контрольной группойимел место количественный дефицит бифи-добактерий (p < 0,001) и лактобактерий

(p < 0,001). Достоверно чаще встречалась ге-молитическая кишечная палочка (p < 0,001),золотистый стафилококк (p < 0,001). Такжевыше были содержание (p < 0,05) и частотавыявления (p < 0,001) коагулазонегативныхстафилококков. В то же время было отмеченоснижение по сравнению с контролем содер-жания (p < 0,01) и частоты обнаруже-ния (p < 0,001) энтерококков и грибов родаCandida (p < 0,001).

Представляет интерес изучение микро-флоры толстого отдела кишечника в зависи-мости от активности ферментов сывороткикрови. Так, при нормальных значениях ис-следуемых трансаминаз имела место болеелегкая степень нарушений микробиоценозатолстого отдела кишечника: при уровнетрансаминаз в пределах физиологическойнормы количество больных с I степеньюдисбиоза составляло от 35,0 до 50,0%. Помере повышения активности ферментов на-блюдалось увеличение количества пациен-тов со II и III степенью дисбиоза: при повы-шении активности АЛТ более 2 норм коли-чество пациентов с данными степенямидисбиоза увеличилось с 64,5 до 74,3%, приподобном повышении активности АСТ —с 61,2 до 64,6%, ГГТ — с 50,0 до 75,0%.

Заключение. Таким образом, поражениепечени при ОАП сопровождалось дисбиозо-зом кишечника, проявляющимся недостат-ком бифидо- и лактобактерий, повышениемколичества условно патогенных микроорга-низмов. Выявлена прямая зависимость ме-жду ферментативной активностью и степе-нью дисбиотичесикх отклонений. По мереутяжеления патологического процесса в пе-чени (с повышением ферментативной ак-тивности сыворотки крови) усугублялисьдисбиотические изменения в толстом ки-шечнике.

82


НАРУШЕНИЕ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМИ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ СИБУТРАМИНОМ

И. В. Терещенко

Пермская государственная медицинская академия им. акад. Е. А. Вагнера

Цель. Нарушение пищевого поведениявстречается у подавляющего большинствабольных с ожирением. Медикаментознаякоррекция пищевого поведения использует-ся давно. Наилучшим препаратом для этогосчитается сибутрамин. Однако недостаточ-но изучены отдаленные результаты леченияожирения сибутрамином в зависимости оттипа пищевого поведения. Изучению этогопосвящена настоящая работа.

Материалы и методы исследования. Про-ведено анкетирование и изучение дневниковпитания 176 больных с ожирением в возрастеот 18 до 63 лет (136 женщин, 40 мужчин).У всех больных оценивали тип пищевого по-ведения: экстернальный, эмоциогенный илиограничительный. Лечение сибутраминомбыло назначено 26 больным и проводилось втечение 2–4 лет. Препарат назначали в дозе15 мг/сут. До и после лечения изучали дина-мику индекса массы тела (ИМТ), АД, менст-руальной функции, липидограммы, уровнятрансфераз (АЛТ, АСТ), лептина, С-пептида,эстрадиола, тиреотропного гормона, тирокси-на, пролактина. Для выявления депрессив-ных состояний использовали скрининг-тестВ. Н. Краснова и шкалу Гамильтона.

Результаты: нарушение пищевого пове-дения обнаружено у всех больных; у моло-дых женщин (n = 101) преимущественновыявлен ограничительный тип, у молодыхмужчин — экстернальный (n = 37), у пожи-лых пациентов — эмоциогенный (n = 38).Типы пищевого поведения больных ожире-нием во многих случаях зависели от жиз-ненной ситуации и изменялись в процессенаблюдения. Анкетирование показало, чтов 100% случаев нарушение пищевого пове-дения и увеличение массы тела начались од-новременно. На фоне приема сибутраминамасса тела снижалась у всех больных, неза-висимо от типа пищевого поведения, в сред-нем на 9 ± 0,9 кг. Плохая переносимость ле-чения отмечена у 20 человек из-за цефалгий(13 случаев), повышения АД (n = 12), дис-сомнии (n = 9), повышенной возбудимости(n = 26). После отмены сибутрамина у 13 па-циентов сразу проявилась депрессия и по-требность «заедать», что особенно характер-

но для больных с эмоциогенным типом пи-щевого поведения. У остальных больныхдепрессия возникла позднее (через 1,5–2 мес). Проявившаяся артериальная гипер-тензия оказалась стойкой; требовалось по-стоянное лечение гипотензивными препара-тами. Уровень лептина был и остался высо-ким, соответственно 93,1 ± 1,3 МЕ/л и92,1 ± 1,0 МЕ/л при норме у женщин до11,1 МЕ/л. Дислипидемия сохранялась бездинамики даже при снижении массы тела,особенно у мужчин. Стеатогепатоз (n = 16) истеатогепатит (n = 10) усугублялись: разме-ры печени увеличивались, уровень АСТ иАЛТ был выше нормы. У 6 больных на фонеприема сибутрамина нарушилась менстру-альная функция (НМФ). У 9 пациентокНМФ было до лечения, после лечения оноприобрело более тяжелые формы (опсомено-рея перешла в аменорею). Э2 после леченияснизился, но недостоверно. Уровень прола-кина, С-пептида, тиреотропного гормона,тироксина остался без изменений.

Выводы. У больных ожирением нет чет-ко определенного типа нарушений пищево-го поведения, которое зависит от жизнен-ных ситуаций. У молодых женщин с ожире-нием преобладает ограничительный тип, умужчин — экстернальный, у больных стар-шего возраста — эмоциогенный. Анорекси-генный эффект сибутрамина не зависит оттипа нарушений пищевого поведения, нопрепарат вызывает лишь временное сниже-ние массы тела. Его отмена в 100% случаевсопровождается прогрессированием ожире-ния. Прекращение приема сибутрамина,блокирующего обратный захват серотонинав ЦНС, усиливает депрессию, которую боль-ные «заедают». Препарат обладает нейро-токсичностью и гепатотоксичностью, прояв-ляет или усугубляет артериальную гипер-тензию, вегетативную дисфункцию, усугуб-ляет НМФ. Применение сибутрамина приожирении не является патогенетическимлечением; его нельзя признать целесообраз-ным и эффективным. Развитие депрессиипри отмене сибутрамина является своеоб-разным абстинентным синдромом.

83


ПРИЧИНЫ СУИЦИДОВ СРЕДИ ПОДРОСТКОВКРАСНОДАРСКОГО КРАЯ

Е. Д. Терзиева, В. А. Шашель, Н. А. Перепелкина, О. А. Истоминова

Краснодарский государственный медицинский университет

Введение. При ранжировании причинпреждевременной смерти наибольшие поте-ри подростков Краснодарского края в воз-расте 15–17 лет приходились на класс травми отравлений (внешние причины) —73,6 ± 3,2% от всех причин. При этом долязавершенных суицидов в структуре внеш-них причин составила 18,1 ± 1,3%.

Результаты. Более детальное изучениезавершенных суицидов среди подростковвыявило, что юноши погибают достоверночаще (p < 0,05), чем девушки (в 2,8 раза).Основной формой самоповреждения средиподростков является самоповешение —89,4 ± 2,6%, которое, как правило, выбира-ют юноши. Установлено, что если в началеисследуемого периода (2001 г.), второй пораспространенности причиной, которую вы-бирали подростки как средство сведениясчетов с жизнью, были медикаментозныеотравления — 7,2 ± 2,2% (с 2003 г. не фик-сировались), то в последующие годы полу-чили распространение методы самоубийстваиз огнестрельного оружия (4,4 ± 1,7%) ипрыжки с высоты (3,8 ± 1,6%). Юноши, про-живавшие в сельской местности, погибали отсуицидов в 3,1 раза чаще, чем в городе (p << 0,05). Такая же тенденция и у девушек:среди жительниц сельской местности завер-шенные суициды регистрировались в 2,2 разачаще, чем среди горожанок (p < 0,05).

Изучение судеб подростков с суицидаль-ным поведением, взятых на учет в кабинетпсихотерапевтической помощи детям и под-росткам с посттравматическим и суици-дальным расстройствами, показало, чтодоля обращений родителей по этому поводусоставила 25,9%, опекунов — 1,6%, осталь-ные 72,5% взяты на учет после поступленияв реанимационные отделения ЛПУ с неза-вершенным суицидом.

Ранжирование незавершенных суицидовпо их видам выявило, что 72,0 ± 3,5% случаевприходилось на медикаментозные отравления(они преобладали среди девушек), 11,6 ±± 0,9% — на суицидальные мысли без реали-зации, 5,8 ± 1,8% — на вскрытия вен, 2,6 ±± 1,2% — на повешения, по 1,6 ± 0,9% —

на падения с высоты и немедикаментозныеотравления. Сочетанные формы суицидаль-ных попыток встречались в 4,8 ± 1,7%,а повторные — в 2,1 ± 1,1% случаев.

Среди причин, приведших к суицидаль-ным попыткам, сами пациенты в 1/3 случаевназывали конфликтные отношения в семье всочетании с конфликтом в образовательныхучреждениях. Объективно возникновениюсуицидальных мыслей, как правило, пред-шествовали семейные конфликты (жесткиеавторитарные методы воспитания с гиперо-пекой, либо, напротив, отвержение родите-лями и избегание эмоциональной близостис детьми), отвержение сверстников (1/3)и стойкая школьная дезадаптация (1/4).

Выявленные региональные особенностидинамики показателей предотвратимойсмертности подростков дают основание по-лагать, что необходимо воздействовать на еенеестественные и насильственные причиныи их роль в формировании смертности под-ростков.

Заключение. Необходимо особо отме-тить, что подход к обозначенной проблемене может не быть комплексным, требую-щим объединения усилий всех соответст-вующих служб, и должен включать не толь-ко развитие и совершенствование норматив-ной базы; активизацию работы средствмассовой информации по поддержаниюстремления молодых людей к позитивнымизменениям в их образе жизни, по пропа-ганде научно-обоснованных методов профи-лактики, но и повышение активности цен-тров медицинской профилактики по форми-рованию здорового образа жизни средимолодого поколения; разработку мероприя-тий по созданию травмобезопасной среды,которая способствовала бы выработке у под-ростков положительных поведенческих ре-акций. Этому же будут способствовать свое-временное принятие мер к пресечению слу-чаев жестокого обращения с подростками,организация и совершенствование психоло-гической помощи, квалифицированнаяи своевременная специализированная по-мощь.

84


ДЕТОКСИКАЦИЯ ОРГАНИЗМА — ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕДЛЯ КОРРЕКЦИИ МАССЫ ТЕЛА

О. В. Федорова, А. В. Шакула, В. И. Некрасов

Клиника «Лаваж Медикаль», Москва

Введение. Среди нарушений пищевогоповедения у людей с повышенной массойтела часто встречается злоупотреблениекрепкими алкогольными напитками. Кромеэнергетической, алкоголь не имеет никакойпищевой ценности, но оказывает дополни-тельную нагрузку на органы пищеварения,нервную и сердечно-сосудистую систему.Поэтому для лечения ожирения на первомэтапе мы применяли методы детоксикации.В последние годы в развитии методов деток-сикации и коррекции метаболических рас-стройств организма через энтеральную сре-ду обозначились два подхода: весь кишеч-ник в целом (кишечный лаваж — КЛ) итолько толстая кишка (гидроколонотера-пия). Однако при промывании толстой киш-ки остается не задействованной в лечебномпроцессе поверхность слизистой тонкойкишки, где практически полностью завер-шается основной процесс переваривания ивсасывания пищевых веществ. В этой связипромывание всего кишечника в плане де-токсикации и метаболической коррекции,как показано в ряде работ А. Л. Костюченкои соавт. (1996–1998), дает дополнительныелечебные возможности.

Результаты. Метод водного кишечноголаважа (КЛ) был включен в общую схемукоррекции веса впервые. У пациентов, по-лучавших КЛ с последующей коррекциеймикробиоциноза кишечника наблюдалосьдостоверное снижение массы тела и «пече-ночных» показателей. Восстановление био-ценоза кишечника было подтверждено ре-зультатами лабораторных анализов. Боль-ные отмечали стабилизацию артериальногодавления. Наблюдалась положительная ди-намика липидного спектра крови. Пациен-

ты отмечали смену пищевых пристрастий иуказывали на то, что получали удовольст-вие от приема рекомендованных продуктови потребность в их употреблении. Оченьважно, что пациенты отказывались от прие-ма алкоголя, а некоторые самостоятельнобросили курить. При этом они отмечали не-восприятие алкоголя организмом, активноенежелание употреблять его. Это можнообъяснить тем, что в процессе проведенияпроцедуры происходила активная детокси-кация печени, крови, лимфы. При КЛ вме-сте с кишечным содержимым удаляласьчасть внутриполостной микрофлоры, мик-робных токсинов. Слабокислый рН раствораи колицины, вводимые в полость кишечни-ка в конце КЛ, создавали неблагоприятныеусловия для жизнедеятельности оставшей-ся условно-патогенной и патогенной микро-флоры. Селективная деконтаминация ки-шечника и последующее быстрое (в течение1–1,5 ч) заселение нормальной микрофло-рой способствовали нормализации процес-сов переваривания и всасывания пищи, чтоприводило к устранению пищевых наруше-ний. Восстановление слизистой оболочки имикрофлоры способствовало нормализациибарьерной функции кишечника и функцио-нальной активности печени. Изменений пи-щевых предпочтений и снижения тяги кприему алкоголя у пациентов, проходив-ших гидроколонотерапию, не наблюдалось.

Заключение. Промывание кишечника сцелью детоксикации и метаболической кор-рекции состояния организма обеспечиваетболее выраженный эффект и дает дополни-тельные возможности в коррекции массытела.

85


АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ: ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯВ КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПРЕПАРАТА МЕТАДОКСИЛ

Л. Д. Фирсова, Т. Ф. Федотова


Введение. Алкогольная болезнь пече-ни — хроническое прогрессирующее воспа-лительно-дегенеративное поражение пече-ни, развивающееся в результате токсиче-ского воздействия алкоголя при длительномего употреблении в значительных дозах.В рамках алкогольной болезни выделяютстеатоз печени, хронический гепатит и цир-роз печени. В их основе лежат различныеморфологические изменения печени, в зави-симости от которых меняются клиническаякартина заболевания и характер функцио-нальных проб печени. Приобретенный опытподтверждает высокий процент связи хро-нических заболеваний печени со злоупот-реблением алкоголем; по данным отделенияхронических заболеваний печени № 2ЦНИИ гастроэнтерологии за 2008 г., он со-ставил 37,3% у больных хроническим гепа-титом (85 из 228) и 58,4% у больных цирро-зом печени (212 из 363).

Цель исследования: изучение эффектив-ности и безопасности метадоксила в ком-плексном лечении больных с алкогольнойболезнью печени.

Материалы и методы исследования. Изу-чены результаты лечения 60 больных, нахо-дившихся в отделении хронических заболе-ваний печени № 2 ЦНИИ гастроэнтерологиипо поводу алкогольной болезни печени.В комплексное лечение алкогольной болезнипечени у 30 больных (22 мужчин и 8 женщинв возрасте от 22 до 67 лет) включен метадок-сил (1-я группа). Далее из архива историй бо-лезни отделения подобрана группа сравнения(30 больных), сопоставимая по возрасту, полуи основным показателям, характеризующимстепень тяжести алкогольной болезни (2-ягруппа). Оценку эффективности препаратапроводили на основании сравнения показате-лей синдромов цитолиза и холестаза в биохи-мическом анализе крови до и после лечения.Положительной динамикой считали норма-лизацию данного показателя или снижениеего значения не менее чем на 20%.

Результаты. У всех больных отмечена по-ложительная клиническая динамика (ис-чезновение болевого синдрома и астеновеге-тативных нарушений).

Изменения показателей синдрома цито-лиза: в 1-й группе положительная динами-ка АЛТ отмечена в 72,8% случаев (16 из22 больных с изначальным повышениемданного показателя), во 2-й — в 55,0% слу-чаев (9 из 20 больных). Аналогичная карти-на отмечена в отношении АСТ: 78,5% (22 из28) в 1-й группе и 57,5% (15 из 26) во 2-йгруппе. Эти изменения носят характер тен-денции к улучшению, однако в обоих случа-ях различия недостоверны (p > 0,05).

Изменения показателей синдрома холе-стаза: достоверные различия (р < 0,05) по-лучены при сравнении значений ГГТП:в 1-й группе 91,3% положительных резуль-татов (21 из 23), во 2-й — 70,0% (21 из 30).Различия показателей билирубина: 71,4%(15 из 21) и 78,2% (19 из 23) и ЩФ: 84,6%(11 из 13) и 71,1% (10 из 14) недостоверны(р < 0,05).

Заключение. На основании анализа ре-зультатов лечения больных двух групп, раз-личающегося по наличию или отсутствиюприменения метадоксила в комплекснойтерапии, доказана его эффективность убольных с алкогольной болезнью печени.Как положительная тенденция это касаетсятрех показателей (АЛТ, АСТ и ЩФ); досто-верные различия получены в отношенииснижения ГГТП. Клинические наблюденияподтверждают факт снижения патологиче-ского влечения к алкоголю на фоне приемаметадоксила, обусловленного, видимо,имеющимся у препарата неспецифическимантидепрессивным и антианксиолитическимдействием. Препарат включен в междисци-плинарные стандарты лечения больных (ал-когольная болезнь печени; психические иповеденческие расстройства в результатеупотребления алкоголя).

86


ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТАГЕСТАЦИОННОЙ ДОМИНАНТЫ У КУРЯЩИХ БЕРЕМЕННЫХ

О. А. Харькова


Введение. Психологический компонентгестационной доминанты (ПКГД) представ-ляет собой совокупность механизмов психи-ческой саморегуляции, включающихся уженщины при возникновении беременно-сти, направленных на сохранение гестациии создание условий для развития будущегоребенка, формирующих отношение женщи-ны к беременности, ее поведенческие сте-реотипы (Добряков И. О., 1996). Выделяютнесколько типов ПКГД, на формированиекоторых оказывают непосредственное влия-ние социально-экономические, физиологи-ческие и психологические факторы.

Анатомо-физиологическое развитие ор-ганизма не является основным и тем болееединственным критерием готовности к на-ступлению беременности. Женщина к этомупериоду должна осознавать всю серьезностьситуации и быть психологически готовой.Не всегда привычный образ жизни женщи-ны полезен для течения беременности и раз-вития плода. Табакокурение является наи-более распространенной и опасной вреднойпривычкой во время гестации. Однако мно-гие курящие до беременности женщиныпродолжают употреблять табак и во времягестационного периода вопреки всем дан-ным о его негативном воздействии.

Целью нашей работы явилось изучениеособенностей ПКГД у беременных с различ-ным табачным анамнезом.

Материалы и методы исследования.В поперечном исследовании приняло уча-стие 323 женщины в III триместре беремен-ности, находящихся на стационарном лече-нии или предродовой подготовке в родиль-ных домах г. Архангельска. Основнаягруппа включала 158 женщин, курящих дои во время беременности: 81 курили на про-тяжении всей беременности («курящие») и77 курили ранее, но отказались от куренияв I триместре гестации («отказавшиеся»).Контрольная группа включала 165 жен-

щин, не курящих до и во время беременно-сти («некурящие»). Исследование проводи-лось с помощью клинико-психологическогометода определения типа ПКГД.

Результаты и их обсуждение. Анализ эм-пирических данных показал, что превали-рующим элементом в структуре гестационнойдоминанты явился оптимальный, которыйстатистически различался в зависимости оттабачного анамнеза (р = 0,008). Так, «неку-рящие» женщины в период гестации не вы-сказывали излишней тревоги по поводу бе-ременности и предстоящих родов, иденти-фикация беременности протекала у них безсильных и длительных отрицательных эмо-ций, в отличие от «курящих». У «отказав-шихся» от табака в I триместре беременно-сти наблюдалось повышение эйфорическогоэлемента (р = 0,047) по сравнению с «куря-щими». Нередко беременность становиласьу них способом манипулирования, средст-вом изменения отношений с супругом (парт-нером) посредством декларирования чрез-мерной любви к будущему ребенку, и дабыдоказать это, они с легкостью отказывалисьот употребления табачных изделий без по-мощи специалиста. У «курящих» женщинстатистически по сравнению с «некурящи-ми» и «отказавшимися» выше был депрес-сивный элемент (р < 0,001), проявляющий-ся резко сниженным фоном настроения, атакже игнорирующим и тревожным стилемпереживания беременности.

Заключение. Таким образом, знание осо-бенностей ПКГД в зависимости от табачногоанамнеза позволяет сделать вывод о необхо-димости разработки мультидисциплинарно-го подхода в лечении и реабилитации нико-тиновой зависимости у беременных, так каквред будущему ребенку наносит не толькокурение, но и неадекватное отношение к бе-ременности и длительно сохраняющиеся не-гативные эмоции.

87


АЛКОГОЛЬ — ВАЖНЕЙШИЙ ФАКТОРФЕТАЛЬНОГО ПРОГРАММИРОВАНИЯ

С. Б. Хацкель, И. В. Попов

СПДР № 12Научно-исследовательский детский ортопедический институт

им. Г. И. Турнера, Санкт-Петербург

Введение. На основании клинико-эпиде-миологических и экспериментальных дан-ных A. Lucas (1991) выдвинул концепцию«фетального программирования». Ее сутьзаключается в том, что факторы, действую-щие в критических периодах развития пло-да, приводят к перманентным эффектам впоследующей жизни человека. Основнымифакторами фетального программированияявляются внутриутробный дефицит кисло-рода, пищевых ингредиентов, а также инто-ксикации (Barker D. J. P., 1998). Под влия-нием этих факторов у взрослых людей,которые родились маловесными, формиру-ются такие распространенные заболевания,как атеросклероз, диабет, ишемическая бо-лезнь сердца.

Материалы и методы исследования.Проведен сравнительный анализ самых час-тых факторов риска у детей-сирот. Обследо-ваны 228 детей, родители которых злоупот-ребляли спиртосодержащими напитками(1-я группа) и 347 детей с гипоксическимпоражением ЦНС (2-я группа). В каждойгруппе было сопоставимое количество маль-чиков и девочек, доношенных и недоношен-ных детей. Дети воспитывались и получаликомплексную реабилитацию в специализи-рованных психоневрологических домах ре-бенка Санкт-Петербурга. Клинические на-блюдения и лабораторно-инструментальныеисследования проводились в психоневроло-гических домах ребенка в течение первыхчетырех лет жизни детей. Статистическаяобработка полученных данных выполненас помощью t-критерия Стьюдента.

Результатов. Большинство обследован-ных детей родились маловесными, а сред-ние массо-ростовые показатели при рожде-нии в группах не различались и составили2300 г и 44 см. В четыре года дети 1-й груп-пы отстали от детей 2-й группы на 1 кг мас-сы тела и 3 см роста. Гипотрофия была у 91и 68%, низкорослость – у 32 и 18% детей1-й и 2-й групп соответственно, р < 0,001.

Состав тела обследованных характеризо-вался дефицитом жира в организме, но бо-лее у детей 1-й группы. По данным калипе-рометрии соотношение тощей и жировоймасс у детей 1-й и 2-й групп в три года былосоответственно 7,6 и 4,7 при норме 4,0(р < 0,001).

Среднее количество малых аномалийразвития у детей 1-й группы составило12,2 ± 0,6, у детей 2-й группы – 7,3 ± 0,8(р < 0,001). В то же время у детей с внутри-утробным алкогольным поражением преоб-ладали патогномоничные для алкогольногосиндрома плода фенотипические признаки.В частности, эпикант выявлен у 39,2 и18,3%, плоская переносица — у 16,0 и6,0%, тонкие губы — у 34,5 и 1,4% детей1-й и 2-й групп соответственно (р < 0,001).

Различия касались и показателей им-мунного статуса детей. Сравнительный ана-лиз показал, что гиперплазия вилочковойжелезы была у 16,3 и 5,2% (р < 0,01), частоболели (6 и более ОРВИ в год) 63,4 и 23,3%(р < 0,001), хронический аденоидит сфор-мировался у 26,8 и 12,2%, а хроническийотит — у 9,1 и 3,2% детей 1-й и 2-й группсоответственно (р < 0,05).

При исследовании сердечно-сосудистойсистемы неполная блокада правой ножкипучка Гиса выявлена у 33 и 9% (р < 0,001)детей, дополнительные хорды левого желу-дочка — у 35 и 18% (р < 0,001), в том числемножественные — у 10 и 4% детей 1-й и 2-йгрупп соответственно (р < 0,05). Тенденцияк учащению метаболической миокардиоди-строфии отмечена у детей алкоголиков:18% и 12% в 1-й и 2-й группах соответст-венно (р > 0,05).

Заключение. Таким образом, наиболеепатогенным из пренатальных факторов на-рушения развития является алкогольнаяинтоксикация плода. По сравнению внутри-утробной гипоксией пассивный алкоголизмсущественно чаще приводит к нарушениюфизического развития, системным наруше-ниям соединительной и жировой ткани, им-

88


мунной и сердечно-сосудистой патологии.Полиорганность патологии и ее устойчи-вость к реабилитации позволяют считатьалкоголь важнейшим фактором фетальногопрограммирования, а детей, подвергшихся

алкогольной интоксикации в периоде эм-бриогенеза, группой высокого риска по хро-ническим заболеваниям в более старшемвозрасте.

ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ФЕТАЛЬНОГО ПРОГРАММИРОВАНИЯКАРДИОВАСУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ ПОД ВЛИЯНИЕМ АЛКОГОЛЯ

С. Б. Хацкель, И. В. Попов

СПДР № 12Научно-исследовательский детский ортопедический институт

им. Г. И. Турнера, Санкт-Петербург

Введение. Фетальное программированиеописывает отдаленные адаптивные измене-ния, которые развиваются у плода в ответна разные стимулы. Этот термин был вве-ден, чтобы описать повышенную частотуряда болезней у лиц, перенесших внутриут-робное повреждение. В то время как измене-ния, вызванные патогенным фактором, пер-воначально выгодны, они могут иметь не-благоприятные долгосрочные эффекты.Сердечные программные эффекты могутбыть вызваны влиянием на эмбрион голода-ния и анемии, высоким уровнем кортико-стероидов, хронической гипоксией, курени-ем и наркоманией матери. Эти стимулыприводят к разнообразию изменений сер-дечной функции, многие из которых сохра-няются всю жизнь. Потенциальный посред-ник этих изменений — нарушенная ДНКкардиомиоцитов (Meyer K., Lubo Zhang,2005). В медицинской литературе описаныразнообразные виды сердечно-сосудистойпатологии у взрослых. Однако сведения овозрастной динамике ее проявлений подвлиянием факторов фетального программи-рования отсутствуют.

Целью работы было изучение распро-странения кардиоваскулярной патологии отраннего до подросткового возраста у детей,которые во внутриутробном периоде перене-сли алкогольную интоксикацию.

Материалы и методы исследования. Об-следованы две группы детей, лишенных по-печения родителей. 1-ю группу составили228 воспитанников психоневрологическихдомов ребенка (возраст до 4 лет), 2-ю груп-пу — 102 воспитанника коррекционных

детских домов (возраст 7–16 лет). В анам-незе у всех обследованных были пьянство(алкоголизм) родителей, а также перина-тальные поражения ЦНС. В работе исполь-зованы результаты диспансеризации детей,в том числе данные ЭКГ и ЭхоКГ. Статисти-ческая обработка данных выполнена с помо-щью t-критерия Стьюдента.

Результаты. У абсолютного большинстваобследованных обнаружены те или иные на-рушения сердечно-сосудистой системы:у 96% в 1-й и 87% детей во 2-й группе. У де-тей раннего возраста систолический шум от-мечался с частотой 63%, у школьников —только 2% (р < 0,001). Малые пороки сердцаи крупных сосудов (мелкие дефекты перего-родок сердца, субаортальные стенозы и асим-метрия клапанов) обнаружены только у 6,4%детей 1-й группы. Малые аномалии сердца —дополнительные хорды левого желудочка —были у 26,0 и 2,0% детей 1-й и 2-й групп со-ответственно (р < 0,001). При этом множест-венные хорды были у каждого третьего ре-бенка 1-й группы. Соединительнотканнаядисплазия в форме пролапса митральногоклапана обнаружена у 10,5 и 2,0% детей 1-йи 2-й групп соответственно (р < 0,01). При-знаки метаболической кардиомиопатии —у 10,5 и 2,0% детей 1-й и 2-й групп соответст-венно (р < 0,01). В то же время аритмии раз-ных видов (бради- и тахиаритмия, миграцияводителя ритма сердца) выявлялись преиму-щественно у школьников — у 7,0 и 77,0%детей 1-й и 2-й групп соответственно (р << 0,001). Вегетососудистой дистонией по ги-пертоническому типу страдали исключитель-но дети школьного возраста — 7,0%.

89


Заключение. Таким образом, анализ по-казал существенные различия частоты иструктуры кардиоваскулярной патологии удетей сравниваемых групп. С возрастом удетей алкоголиков снижается частота ма-лых аномалий развития и малых пороковсердечно-сосудистой системы, а также нару-шений метаболизма в миокарде, в то же вре-мя нарастает частота нарушений электро-проводимости. Полученные нами данныесвидетельствуют, что для детей с пассивной

алкогольной интоксикацией в анамнезе ха-рактерна преимущественно соединитель-нотканная патология сердечно-сосудистойсистемы, в школьном возрасте она транс-формируется в патологию проводниковойсистемы. Из этого следует, что дети, под-вергшиеся алкогольной интоксикации в эм-бриональном периоде, являются группойриска по целому ряду кардиологических за-болеваний уже в школьном возрасте.

НЕБЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫЕ ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ:ВЗГЛЯД ФАРМАКОЛОГА НА ПРИМЕНЕНИЕ В ОБЩЕЙ

МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ И НАРКОЛОГИИ

П. Д. Шабанов, И. Б. Базиленко

Военно-медицинская академия им. С. М. КироваНПФ «Материа медика холдинг», Санкт-Петербург

Общеизвестно, что класс транквилизато-ров (анксиолитиков) представлен почти ис-ключительно производными бензодиазепи-на. Действительно, в настоящее время более100 препаратов из класса транквилизаторовотносятся именно к этой химической группевеществ. Спектр их фармакологической ак-тивности включает ряд типичных эффек-тов, а именно: анксиолитическое (противо-тревожное) действие, психоседативный эф-фект, отсутствие эффективности припсихозах, растормаживающее, снотворное,миорелаксирующее, противосудорожное иамнестическое действие. В последние годы вобщей медицинской практике стали актив-но использоваться небензодиазепиновыетранквилизаторы, которые лишены многихотрицательных сторон бензодиазепинов.Небензодиазепиновые транквилизаторыпредставлены довольно большой, разнород-ной в химическом отношении группой ве-ществ (мепротан, амизил, триоксазин, бус-пирон, мебикар, гидроксизин, оксилидин,фенибут, баклофен, пирроксан, афобазол,пропротен-100, тенотен). В значительнойчасти эти препараты проявляют определен-ный вид фармакологической активности,где транквилизирующая составляющая невсегда является ведущей. В то же время имприсущи (в разной степени) все основныевиды фармакологической активности,

типичной для бензодиазепиновых транкви-лизаторов. Ряд препаратов (афобазол, про-протен-100, тенотен) позиционированы ис-ключительно как стресс-протекторы, преду-преждающие возникновение яркой эмоцио-нальной реакции на стресс, в том числе ис точки зрения предупреждения вегетатив-ных и гормональных сдвигов, характери-зующих стрессовое состояние.

В этой связи интерес представляют препараты пропротен-100 и тенотен, которыесозданы на основе антител к мозгоспецифи-ческому белку S-100.

В наших экспериментальных исследова-ниях у крыс введение антител к нейроспе-цифическому белку S-100 (матричный рас-твор) в дозе 1–5 мл/кг и диазепама 2 мг/кгвнутрибрюшинно вызывали анксиолитиче-ский эффект в тестах открытого поля и при-поднятого крестообразного лабиринта. Кро-ме того, у крыс, выращенных в сообществе,введение антител к белку S-100 в дозе5 мл/кг и фенамина в дозе 1 мг/кг оказыва-ло активирующее действие на реакцию са-мостимуляции, в 1,5 раза повышая числонажатий на педаль. У крыс, выращенных вусловиях социальной изоляции с 17-го дняжизни, подвергшихся полупринудительнойалкоголизации, при введении антител кбелку S-100 в диапазоне доз от 2,5 до10 мл/кг, сходно с фенамином 1 мг/кг, от-

90


мечался выраженный психоактивирующийэффект. Следовательно, антитела к нейро-специфическому белку S-100 оказываюткомбинированное психоактивирующее ианксиолитическое действие по типу «тран-квилоноотропов». Данное свойство послу-жило основанием для положительного ис-пользования пропротена-100 и тенотена вабстинентном и постабстинентном периодахалкогольной зависимости. Было показано,что пропротен-100 высоко эффективен длявыхода из запойного состояния и стабилиза-ции ремиссии при алкоголизме, а тенотеноказывает конкуренцию бензодиазепинампри генерализованном стрессовом расстрой-

стве. При этом пропротен-100 и тенотен ли-шены многих отрицательных свойств, при-сущих бензодиазепинам, включая выра-женную седацию, миорелаксацию, быстроеразвитие толерантности и замедленный ме-таболизм.

Таким образом, небензодиазепиновыетранквилизаторы нашли применение припсихосоматических расстройствах, в каче-стве стресс-протекторов, препаратов с адап-тогенной активностью, средств, способст-вующих стабилизации и поддержанию ре-миссии при алкогольной и других видахзависимости.

91


СОДЕРЖАНИЕ


ПРИСТРАСТИЕ К МЕДИЦИНЕ КАК ВАРИАНТ АДДИКТИВНОЙ ПАТОЛОГИИ . . . . . . . 4Н. П. Ванчакова, К. В. Рыбакова, А. П. Попов

АЛКОГОЛИЗМ И АЛКОГОЛЬНЫЕ БОЛЕЗНИ В МНОГОПРОФИЛЬНОМСОМАТИЧЕСКОМ СТАЦИОНАРЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6

Н. П. Ванчакова, С. В. Соколова, Н. А. Лапина, Б. Б. Федоров

ПАТОГЕНЕЗ И ПОДХОДЫ К ТЕРАПИИ ПРИ ОСТРОМ АЛКОГОЛЬНОМ ГЕПАТИТЕ. . . 12С. Н. Мехтиев, Ю. А. Кравчук, С. В. Карпов, А. В. Широких

К ВОПРОСУ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМС ОТЯГОЩЕННОЙ СЕМЕЙНОЙ НАСЛЕДСТВЕННОСТЬЮ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22М. Л. Ремизов, А. Т. Давыдов

АЛКОГОЛЬ И ХЕЛИКОБАКТЕР-АССОЦИИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ . . . . . . . . . . . 27

Ю. П. Успенский, Н. В. Барышникова, А. С. Смирнова


КОМПЛЕКСНЫЕ ФАКТОРЫ В ДИНАМИКЕ ДЕТСКО-ПОДРОСТКОВОЙ АГРЕССИИ . . . 31Т. Г. Абдуллин, В. В. Глебов

БЫТИЕ ИЛИ ПИТИЕ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32Б. Э. Абрамов, В. А. Подоляко

ВЛИЯНИЕ МАЛЫХ ДОЗ ПСИХОАКТИВНЫХ ВЕЩЕСТВ НА БИОЛОГИЧЕСКИЕОБЪЕКТЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33Е. В. Артамонова, В. В. Глебов

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ МУЖСКИХ ПОЛОВЫХ ЖЕЛЕЗ НА III СТАДИИАЛКОГОЛИЗМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34А. Ф. Астраханцев

ОЖИРЕНИЕ ДЕТЕЙ С ПСИХОСОМАТИЧЕСКИМИ РАССТРОЙСТВАМИ С ПОЗИЦИИСИСТЕМНОГО СЕМЕЙНОГО ПОДХОДА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35М. П. Билецкая

СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕДПОСЫЛКИ ПРИОБЩЕНИЯ ПОДРОСТКОВК УПОТРЕБЛЕНИЮ АЛКОГОЛЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36В. Н. Бортновский, В. Н. Зинович

ПОЛИАДДИКТИВНОСТЬ У ПОДРОСТКОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37С. В. Гарганеев

АЛКОГОЛЬ, ПОДРОСТКОВАЯ АГРЕССИЯ И ПРЕСТУПНОСТЬ В ШКОЛЬНОЙ СРЕДЕ . 38В. В. Глебов, О. М. Родионова

СОЦИАЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ КАК ФАКТОР ПРЕВЕНЦИИ ФОРМИРОВАНИЯАЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У СТУДЕНЧЕСКОЙ МОЛОДЕЖИ . . . . . . . . . . . . . . . . 39Н. В. Гуляевская

92

ИНДУЦИРОВАННАЯ ГИПОГЛИКЕМИЯ У БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМКАК ВАРИАНТ АДДИКТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40Т. П. Демичева, В. М. Атаманов

ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОТРОФИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВУ БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛЬНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ И ХРОНИЧЕСКОЙАЛКОГОЛЬНОЙ ПОЛИНЕВРОПАТИЕЙ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41Т. В. Елистратова, А. Г. Соловьев

АЛКОГОЛЬ И ТАБАКОКУРЕНИЕ КАК ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42Е. Ю. Еремина, С. И. Зверева, Е. В. Говш

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР ПСИХИЧЕСКОГОЗДОРОВЬЯ: ОСНОВНЫЕ ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ И НАПРАВЛЕНИЯДЕЯТЕЛЬНОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43С. А. Игумнов

ПИЩЕВАЯ АДДИКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ИЗБЫТОЧНЫМ ВЕСОМ КАК ВАРИАНТНЕАДАПТИВНОЙ КОПИНГ-СТРАТЕГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44Д. Д. Исаев, Е. А. Силенко

ПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ, ТАБАКОКУРЕНИЕ, ПИЩЕВЫЕ АДДИКЦИИИ ПСИХИЧЕСКОЕ СОСТОЯНИЕ СТУДЕНТОВ ТВЕРСКИХ ВУЗОВ . . . . . . . . . . . . . . . . . 45Н. П. Кириленко, В. Л. Красненков, А. К. Зиньковский, О. В. Баранова

ПРОБЛЕМА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ ВОСПИТАННИКАМИ ДЕТСКИХ ДОМОВ . . 46Т. Ю. Кришталь

ИЗМЕНЕНИЕ ПАРАМЕТРОВ ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ С АЛКОГОЛЬНЫМПОРАЖЕНИЕМ ПЕЧЕНИ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47М. В. Кручинина, С. А. Курилович, А. А. Громов,Т. С. Бакиров, В. М. Генералов,В. А. Рихтер, Д. В. Семенов, М. М. Шакиров

УПОТРЕБЛЕНИЕ АЛКОГОЛЯ ПАЦИЕНТАМИ С ДЕПРЕССИЕЙ И ЕГО ВЛИЯНИЕНА УРОВЕНЬ КОМПЛАЙЕНСА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48Е. О. Кучер, Н. Н. Петрова

ВЛИЯНИЕ АЛКОГОЛЯ НА ЭФФЕКТИВНОСТЬ АМИТРИПТИЛИНА ПРИЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЙ ДЕПРЕССИИ У КРЫС, ВЫЗВАННОЙ ВВЕДЕНИЕМ1-МЕТИЛ-4-ФЕНИЛ-1,2,3,6-ТЕТРАГИДРОПИРИДИНА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53Е. О. Кучер, М. К. Шевчук, А. Н. Петров, К. В. Сивак

МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЕ СТАНДАРТЫ: АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ;ПСИХИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА В РЕЗУЛЬТАТЕУПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54Л. Б. Лазебник, Е. А. Брюн, Л. Д. Фирсова, Е. В. Голованова, Т. Ф. Федотова

ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ИНТЕРФЕРОНОВОГО СТАТУСАИ КОНЦЕНТРАЦИИ ЕСТЕСТВЕННО ОБРАЗУЮЩИХСЯ АНТИТЕЛ К ИНТЕРФЕРОНУПРИ АЛКОГОЛЬНЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ПЕЧЕНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55Б. Н. Левитан, А. В. Астахин, Н. Н. Ларина, А. Р. Умерова, Г. Б. Левитан

ОСОБЕННОСТИ ПАТОЛОГИИ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗАИ ФИБРИНОЛИЗА ПРИ АЛКОГОЛЬНЫХ И ВИРУСНЫХЦИРРОЗАХ ПЕЧЕНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56Б. Н. Левитан, В. В. Иванников, А. Р. Умерова, Н. Н. Ларина, Н. Н. Тимошенко

ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ МАНИФЕСТАЦИИ ФЕТАЛЬНОГО АЛКОГОЛЬНОГОСИНДРОМА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57С. В. Легонькова, А. Б. Пальчик

93


СРАВНИТЕЛЬНЫЙ АНАЛИЗ ОТНОШЕНИЯ К ЗДОРОВЬЮ И ЛЕЧЕНИЮ У БОЛЬНЫХС АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТЬЮ И ЗДОРОВЫХ ЛИЦ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58В. В. Лукьянов

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЕ ПОДХОДЫ В ПРОФИЛАКТИКЕ АЛКОГОЛИЗМА . . . . . . . 59

Минаков С. Н., Гуров А. Н.

ОСОБЕННОСТИ КАРТИРОВАНИЯ БИОРИТМОВ МОЗГА ПОДРОСТКОВВ ЗАВИСИМОСТИ ОТ ИНТЕНСИВНОСТИ ПИВНОЙ АЛКОГОЛИЗАЦИИ . . . . . . . . . . . . 60Г. А. Новикова

ОСОБЕННОСТИ ВЕГЕТАТИВНЫХ ВЛИЯНИЙ НА РИТМ СЕРДЦАНЕСОВЕРШЕННОЛЕТНИХ, УПОТРЕБЛЯЮЩИХ ПИВО . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61Л. А. Новикова, Н. С. Ишеков

ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ БИОЭЛЕКТРИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИУ ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА С АНТЕНАТАЛЬНОЙ ЭКСПОЗИЦИЕЙТОКСИЧНЫХ ВЕЩЕСТВ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62А. Б. Пальчик, З. Г. Назджанова, С. В. Легонькова

ВРЕМЕНН *ОЕ ПЕРЕЖИВАНИЕ У ПАЦИЕНТОВ С АЛКОГОЛЬНОЙ АДДИКЦИЕЙ,СВЯЗАННОЕ С ВОЗДЕРЖАНИЕМ ОТ ПРИЕМА АЛКОГОЛЯ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63С. В. Платов

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ КОРРЕКЦИЯ НАРКОЗАВИСИМЫХ С РАЗЛИЧНЫМОТНОШЕНИЕМ К БОЛЕЗНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64О. Б. Поляк, С. Л. Соловьева

ЛЕЧЕНИЕ ТАБАЧНОЙ ЗАВИСИМОСТИ У ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИЧЕСКИХБОЛЬНЫХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 68О. В. Сафонова, Л. Д. Фирсова

БИОМАРКЕРЫ АЛКОГОЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ ПЕЧЕНИ И ПОДЖЕЛУДОЧНОЙЖЕЛЕЗЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69К. В. Сивак

ТЕРАПИЯ АЛКОГОЛЬНОГО ГЕПАТОЗА ПРЕПАРАТАМИ НА ОСНОВЕ ЯНТАРНОЙКИСЛОТЫ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69К. В. Сивак, Т. Н. Саватеева-Любимова, К. И. Стосман

СОЦИОПСИХОБИОГЕНЕЗ ТАБАЧНОГО СИНДРОМА ПЛОДА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70П. И. Сидоров, А. Г. Соловьев

ПРОФИЛАКТИКА СРЫВОВ РЕМИССИИ ПРИ АЛКОГОЛЬНОЙ ЗАВИСИМОСТИ. . . . . . 71И. М. Сквира

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ АЛКОГОЛИЗМА ИНТЕГРАЛЬНОЙПСИХОТЕРАПИЕЙ И ПОПУЛЯРНЫМИ НА ПРОСТРАНСТВЕ СНГ МЕТОДАМИ . . . . . . 72И. М. Сквира

ПСИХИАТРИЧЕСКОЕ КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ ПАЦИЕНТОВ, ЗАВИСЯЩИХОТ АЛКОГОЛЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 73П. Г. Сметанников

ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ ПАТОГЕНЕЗ АЛКОГОЛИЗМА — КЛЮЧ К ЕГО ЛЕЧЕНИЮ . . . . . . . 74П. Г. Сметанников

ФИЛОСОФСКИЕ ОСНОВЫ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯБОЛЬНЫХ АЛКОГОЛИЗМОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 75С. Л. Соловьева

94


ВЛИЯНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ АКТИВНОСТИ ФЕРМЕНТОВ СЫВОРОТКИ КРОВИ НАКИШЕЧНЫЙ МИКРОБИОЦЕНОЗ ПРИ ОСТРЫХ АЛКОГОЛЬНЫХ ПСИХОЗАХ . . . . . . 82Н. В. Соловьева, О. В. Лебедева, С. Н. Лейхтер, Т. А. Бажукова, И. А. Кирпич,П. И. Сидоров

НАРУШЕНИЕ ПИЩЕВОГО ПОВЕДЕНИЯ У БОЛЬНЫХ С ОЖИРЕНИЕМИ ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ СИБУТРАМИНОМ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83И. В. Терещенко

ПРИЧИНЫ СУИЦИДОВ СРЕДИ ПОДРОСТКОВ КРАСНОДАРСКОГО КРАЯ . . . . . . . . . . 84Е. Д. Терзиева, В. А. Шашель, Н. А. Перепелкина, О. А. Истоминова

ДЕТОКСИКАЦИЯ ОРГАНИЗМА — ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ УСЛОВИЕ ДЛЯ КОРРЕКЦИИМАССЫ ТЕЛА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 85О. В. Федорова, А. В. Шакула, В. И. Некрасов

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ: ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ В КОМПЛЕКСНОМЛЕЧЕНИИ ПРЕПАРАТА МЕТАДОКСИЛ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Л. Д. Фирсова, Т. Ф. Федотова

ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО КОМПОНЕНТА ГЕСТАЦИОННОЙДОМИНАНТЫ У КУРЯЩИХ БЕРЕМЕННЫХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87О. А. Харькова

АЛКОГОЛЬ — ВАЖНЕЙШИЙ ФАКТОР ФЕТАЛЬНОГО ПРОГРАММИРОВАНИЯ . . . . . 88С. Б. Хацкель, И. В. Попов

ВОЗРАСТНЫЕ АСПЕКТЫ ФЕТАЛЬНОГО ПРОГРАММИРОВАНИЯКАРДИОВАСУЛЯРНОЙ ПАТОЛОГИИ ПОД ВЛИЯНИЕМ АЛКОГОЛЯ . . . . . . . . . . . . . . 89С. Б. Хацкель, И. В. Попов

НЕБЕНЗОДИАЗЕПИНОВЫЕ ТРАНКВИЛИЗАТОРЫ: ВЗГЛЯД ФАРМАКОЛОГАНА ПРИМЕНЕНИЕ В ОБЩЕЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПРАКТИКЕ И НАРКОЛОГИИ . . . . . . 90П. Д. Шабанов, И. Б. Базиленко


Documents

Тезисы IV Междисциплинарного научного конгресса "Человек и алкоголь"