ГОДИШЕН ИЗВЕШТАЈ ЗА î ì í ð ГОДИНА izvestaj 2014 KONECEN.pdf · ii. ЗДРАВСТВЕНИ ... ФОНД ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ

ГОДИШЕН ИЗВЕШТАЈ ЗА 2014 ГОДИНА

Фонд за здравствено осигурување на Македонија, ул. Македонија бр.5, 1000 Скопје www.fzo.org.mk

Годишниот извештај го подготвиja: Елена Тулевска Владимир Димковски

При подготвувањето на материјалот учествуваа и вработени од централната и од подрачните служби на

ФЗОМ

Јазична редакција: Елизабета Белазелкоска Спироска

Copyright © 2015

Фонд за здравствено осигурување на Македонија

Скопје , мај 2015

CIP - Каталогизација во публикација Национална и универзитетска библиотека "Св. Климент Охридски", Скопје 35.073.52:614.2(497.7)"2014"(047) ТУЛЕВСКА,Елена ГОДИШЕН извештај за 2014 : Фонд за здравствено осигурување на Македонија/ [годишниот извештај го подготвија Елена Тулевска и Владимир Димковски]. - Скопје : Фонд за здравствено осигурување на Македонија - ФЗОМ, 2015. - 86 стр. : граф. прикази ; 30 см -ISBN 978-608-4695-06-6 - а) Фонд за здравствено осигурување - Македонија - 2014 - Извештаи COBISS.MK-ID 98641418

http://www.fzo.org.mk/

ФЗОМ/ ГОДИШЕН ИЗВЕШТАЈ 2014 www.fzo.org.mk

СОДРЖИНА

I. .................................................................................................................................... 1 ОСИГУРЕНИ ЛИЦА

II. ........................................................................................................................... 4 ЗДРАВСТВЕНИ УСЛУГИ

1. ПРИМАРНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА ............................................................................................................... 4

1.1 МАТИЧНИ ЛЕКАРИ .......................................................................................................................................... 4

1.1.1 ОПШТИ ЛЕКАРИ ........................................................................................................................... 4

1.1.2 ГИНЕКОЛОЗИ ............................................................................................................................... 7

1.1.3 СТОМАТОЛОЗИ ............................................................................................................................ 9

1.1.4 ПРИМАРНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА ВО ЗДРАВСТВЕНИ ДОМОВИ ...................................................... 11

2. СПЕЦИЈАЛИСТИЧКО- КОНСУЛТАТИВНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА .............................................................. 13

2.1 СПЕЦИЈАЛИСТИЧКО КОНСУЛТАТИВНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА – МЕДИЦИНСКИ ДЕЈНОСТИ .................. 15

2.2 СПЕЦИЈАЛИСТИЧКО-КОНСУЛТАТИВНА СТОМАТОЛОШКА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА ............................... 17

2.3 ЛАБОРАТОРИЈА .......................................................................................................................... 19

2.4 БИОМЕДИЦИНСКО ПОТПОМОГНАТО ОПЛОДУВАЊЕ ........................................................................ 21

2.5 ДИЈАЛИЗА ................................................................................................................................. 21

3. БОЛНИЧКА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА .............................................................................................................. 23

УСЛОВНИ НАДОМЕСТОЦИ ................................................................................................................................... 27 3.1

КАРДИОВАСКУЛАРНО ХИРУРШКИ ЗДРАВСТВЕНИ УСЛУГИ ................................................................................ 29 3.2

4. ЛЕКОВИ .............................................................................................................................................................. 30

4.1 УТВРДУВАЊЕ РЕФЕРЕНТНИ ЦЕНИ НА ЛЕКОВИ .............................................................................................. 35

4.2 СНАБДУВАЊЕ СО ЛЕКОВИ НА ТОВАР НА ФЗОМ НА СЕКУНДАРНО И ТЕРЦИЈАРНО НИВО НА ЗДРАВСТВЕНА

ЗАШТИТА .............................................................................................................................................................................. 36

4.3 АПТЕКИ .................................................................................................................................................................. 37

5. ОРТОПЕДСКИ ПОМАГАЛА ................................................................................................................................ 39

6. ЛЕКУВАЊЕ ВО СТРАНСТВО............................................................................................................................... 40

6.1 ЛЕКУВАЊЕ ВО СТРАНСТВО СО РЕШЕНИЕ ОД ФЗОМ .......................................................................................... 40

6.2 ЛЕКУВАЊЕ ВО СТРАНСТВО ВО ИТНИ СЛУЧАИ .................................................................................................... 42

7. ПРАВО НА МЕДИЦИНСКА РЕХАБИЛИТАЦИЈА КАКО ПРОДОЛЖЕНО БОЛНИЧКО ЛЕКУВАЊЕ .................. 43

8. ПРАВО НА РЕФУНДАЦИЈА НА СРЕДСТВA ........................................................................................................ 45

9. ПРАВО НА ОСЛОБОДУВАЊЕ ОД ПЛАЌАЊЕ ПАРТИЦИПАЦИЈА .................................................................... 46

10. ПРАВО НА УПРАВНА ПОСТАПКА ЗА ОСТВАРУВАЊЕ НА ПРАВАТА И ОБВРСКИТЕ НА ОСИГУРЕНИТЕ

ЛИЦА.. ......................................................................................................................................................................... 46

ФЗОМ / ГОДИШЕН ИЗВЕШТАЈ 2014 www.fzo.org.mk

III. ...................................................................................................................................... 48 НАДОМЕСТОЦИ

1. ПРАВА НА ПАРИЧНИ НАДОМЕСТОЦИ ............................................................................................................ 48

1.1 ПРАВО НА НАДОМЕСТОК НА ПЛАТА ЗА ВРЕМЕ НА ПРИВРЕМЕНА СПРЕЧЕНОСТ ЗА РАБОТА ПОРАДИ

БОЛЕСТ... ..................................................................................................................................................................... 48

1.2 НАДОМЕСТОК ЗА ПОРОДИЛНО ОТСУСТВO ................................................................................................... 50

1.3 ПРАВО НА УПАТУВАЊЕ НА ИНВАЛИДСКА КОМИСИЈА ВО СЛУЧАЈ НА ПОДОЛГО ТРАЕЊЕ НА ПРИВРЕМЕНА

СПРЕЧЕНОСТ ЗА РАБОТА .............................................................................................................................................. 51

IV. .................................................... 52 РАБОТЕЊЕ НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ

1. АНАЛИЗА ЗА ЕКОНОМСКО – ФИНАНСИСКОТО РАБОТЕЊЕ НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО

ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА ЗА 2014 ГОДИНА ............................................................................................... 52

1.1 БУЏЕТОТ НА ФЗОМ ВО СПОРЕДБА СО ИЗМИНАТИТЕ ГОДИНИ И ВО ОДНОС НА ОСТАНАТИТЕ ЗЕМЈИ.......... 52

1.2 ПРИХОДИ .............................................................................................................................................................. 53

1.2.1 ПРИХОДИ ОД ПРИДОНЕСИ ОД ПЛАТИ ................................................................................................................ 55

1.2.2 ТРАНСФЕРИ ОД ДРУГИ НИВОА НА ВЛАСТ ........................................................................................................... 56

1.2.3 ДРУГИ НЕДАНОЧНИ ПРИХОДИ ............................................................................................................................ 56

1.3 РАСХОДИ ............................................................................................................................................................... 57

1.4 ФУНКЦИОНАЛНИ РАСХОДИ НА ФЗОМ ................................................................................................................ 59

2. ТРЕЗОР НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА ................................................. 60

3. ПРАВНИ ПОСТАПКИ .......................................................................................................................................... 61

4. МЕЃУНАРОДНИ ДОГОВОРИ НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА ............... 62

5. ЧОВЕЧКИ РЕСУРСИ НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА .............................. 65

6. ИНФОРМАТИЧКИ СИСТЕМ НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА................. 65

6.1 СЕРТИФИКАЦИЈА НА ИНФОРМАЦИОНИОТ СИСТЕМ НА ФЗОМ ........................................................................ 65

6.2 Е-УСЛУГИ НА ФЗОМ .............................................................................................................................................. 66

6.2.1 Е-ФАКТУРА ............................................................................................................................................................ 66

6.2.2 Е-ИЗДАВАЊЕ И Е-НАРАЧКА НА ОРТОПЕДСКИ ПОМАГАЛА ................................................................................ 66

6.2.3 Е-ПОТВРДА ЗА РЕДОВНИ СТУДЕНТИ ................................................................................................................... 66

6.2.4 Е-ПРИЈАВА/ОДЈАВА ВО ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ ...................................................................................... 67

6.3 НОВИ МОДУЛИ ОД ВТОРАТА И ТРЕТАТА ФАЗА НА ЦЕНТРАЛИЗАЦИЈА НА ИС ................................................. 67

6.4 ЕЗК ......................................................................................................................................................................... 67

6.5 ХАРДВЕР, КОМУНИКАЦИИ И СИСТЕМСКИ СОФТВЕР ......................................................................................... 67

7. КОНТРОЛНА ФУНКЦИЈА НА ФЗОМ ................................................................................................................. 68


8. РАБОТА НА УПРАВНИОТ ОДБОР НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА ....... 70

9. ОСТАНАТИ АКТИВНОСТИ НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА ................... 70

9.1 ОТВОРЕНИ „ИСТУРЕНИ“ ШАЛТЕРИ ............................................................................................................... 70

9.2 ОЦЕНИ ЈА АДМИНИСТРАЦИЈАТА .................................................................................................................. 70

9.3 ФЗОМ СЕ СТЕКНА СО ИСО 9001:2008 СЕРТИФИКАТ ...................................................................................... 71

9.4 ФЗОМ МЕЃУ НАЈЉУБЕЗНИТЕ ИНСТИТУЦИИ - РЕЗУЛТАТИ ОД ИСТРАЖУВАЊЕТО НА МИОА ЗА МЕРЕЊЕ НА

ЗАДОВОЛСТВО НА ГРАЃАНИТЕ ОД РАБОТАТА НА ФЗОМ ............................................................................................. 71

9.5 ИЗВЕШТАЈ НА ДЗР ......................................................................................................................................... 71

9.6 СОРАБОТКА СО ЗДРУЖЕНИЈА НА ПАЦИЕНТИ, КОМОРИ И ОДНОСИ СО ЈАВНОСТА ....................................... 71

9.7 МЕСЕЧЕН ИНФО БИЛТЕН НА ФЗОМ .............................................................................................................. 73

9.8 ИНФО ЛИНИЈА .............................................................................................................................................. 73

............................................................................................................................................. 74 Листа на табели

.............................................................................................................................................. 76 Листа на графикони



Почитувани осигуреници,

Претходната 2014 година беше успешна за ФЗОМ, воведовме голем број на електронски

услуги за вас осигурениците и партнерите. Притоа со средствата со кои располагавме се

трудевме да обезбедиме што поголем дел од вашите потреби за здравствени услуги и

редовно да ги исплаќаме недоместоците за плата.

Од финансиски аспект изминатата година беше поуспешна од претходната 2013

година, односно приходите беа за 630 милиони денаро повисоки.

Работата на проектот за централизација на ФЗОМ во претходните две години, во

2014 година во голем дел беше почувствувана од осигурениците и партнерите. Една од

најзначајните електронски услуги беше воведена електронската фактура за здравствените

установи. Во 2014 година ФЗОМ доби признание за сработеното во делот на информатичкиот

систем, односно МИОА меѓу првите институции на ФЗОМ додели сертификат за ИТ

безбедност.

Во 2014 година се стекна со ИСО сертификат што потврдува дека институцијата

континуирано работи на подобрување на ефикасноста во управувањето со внатрешните

процеси и испораката на услугите кон крајните корисници.

Останатите активности, резултати и достигнувања од работењето на ФЗОМ во

2014 година се наведени во извештајот.

Без поддршката од нашите партнери спроведувањето на големиот број активности

ќе беше невозможно. Од таа причина, би сакале да упатиме огромна благодарност, како до

сите вработени во ФЗОМ, така и до сите наши партнери (комори, здруженија, здравствени

установи), членови на Управниот одбор, членовите на Владата на РМ, сите останати

соработници кои го даваат својот придонес за ФЗОМ да може да ги обезбедува здравствените

услуги за осигурениците.

ФЗОМ останува и натаму отворен за предлози, со цел остварување на нашата мисија

„ФЗОМ обезбедува права и здравствени услуги од основниот пакет на услуги на осигурениците

врз начелата на сеопфатност, солидарност и еднаквост“

Со почит,

Фонд за здравствено осигурување на Македонија


ФОНД ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА

Фондот за здравствено осигурување на Македонија е основан на 17 октомври 2000 година согласност со Законот за здравствено осигурување како самостојна финансиска институција со права и обврски за спроведување на задолжително здравствено осигурување на територијата на Република Македонија.

ФЗОМ врши дејност од јавен интерес и врши јавни овластувања утврдени со Законот за здравствено осигурување.

Со Законот за здравствено осигурување на ФЗОМ му се дадени права, обврски и одговорности да ги планира и да ги прибира средствата од придонесот за задолжително здравствено осигурување, со општи акти поблиску да го утврдува начинот на остварување на правата и обврските на осигурените лица, да ги плаќа здравствените услуги и парични надоместоци, да превзема мерки за ефикасно, ефективно и економично користење на средствата, како и други права и обврски од задолжително здравствено осигурување.

Со ФЗОМ управува Управен одбор како највисок и единствен орган на управување, а раководи директорот на ФЗОМ и се состои од две лица кои се подеднакви одговорни за работењето на ФЗОМ и за обврските.

Извршувањето на работата на ФЗОМ е организирано во централна служба со 9 сектори и 30 подрачни служби, а ФЗОМ има отворено и 14 истурени шалтери низ државата.

ОРГАНИЗАЦИСКА СТРУКТУРА

Генерални директори

Сектор за финансиски

прашања

Одделение за план и

анализа

Одделение за буџетска

координација и

преговарање

Одделение за буџетска и

финансиска контрола

Правен сектор

Одделение за договори со

ЗУ

Одд. за здравствено осигурување

и нормативна

дејност

Одделение за регрес и судски

постапки

Сектор информатика

Одделение за хардвер и системски

софтвер

Одделение за проектирање и програмирање

Одделение за електронска здравствена

картичка

Сектор контрола

Одделение за контрола

Одделение за дежурна и мобилна контрола

Одделение за внатрешна контрола

Сектор за сметководство

и трезор

Одделение за сметководствени

работи

Одделение за трезорско работење

Сектор за фармација

Сектор за јавни

набавки

Сектор за спроведување на меѓународни

договори за социјално осигурување

Сектор за човечки ресурси

Одделение за внатрешна

ревизија

30 подрачни служби


МИСИЈА ФЗОМ обезбедува права и

здравствени услуги од

основниот пакет на услуги

на осигурениците врз

начелата на сеопфатност,

солидарност и еднаквост

ВИЗИЈА ФЗОМ да стане препознатлив како купувач на здравствени

услуги којобезбедува ефикасна администрација на правата на

осигурениците и здравствени услуги за кои склучува договори

со здравствените установи.

ОСИГУРЕНИ ЛИЦА


1

I. ОСИГУРЕНИ ЛИЦА

Законот за здравствено осигурување ги дефинира лицата кои можат да ги користат правата од здравственото осигурување. Согласно законот, дефинирани се 15 категории осигуреници.

Вкупниот број осигуреници на крајот на 2014 година изнесува 1.788.798, што во однос на вкупниот број жители на Македонија (според последните проценки на Државниот завод за статистика) претставува опфатеност на населението од 86,6%.

Табела бр.1 Осигурени лица

Осигуреници 2011 2012 2013 2014

Активни работници 488.869 481.077 486.116 509.210

Активни земјоделци 18.154 18.381 19.077 20.121

Пензионери 291.170 268.006 283.658 287.173

Невработени лица 21.927 21.214 17.159 12.055

Лица осигурени преку програма на МЗ 216.965 223.470 238.739 230.354

Останати 17.464 14.962 13.916 13.384

Осигуреници: 1.054.549 1.027.110 1.058.665 1.072.297

Членови на семејства: 780.980 717.127 725.951 716.501

Вкупно осигурени лица: 1.835.529 1.744.237 1.784.616 1.788.798

Извор: ФЗОМ

Од табелата 1, во која е презентиран бројот на осигуреници во периодот 2011-2014 година, се забележува дека бројот на осигуреници во 2014 во однос на 2013 година бележи пораст од 4.182 лица.

По категории, бројот на вработените во 2014 година изнесува 509 илјади осигуреници и бележи пораст во споредба со претходната година за приближно 23 илјади лица. Категоријата „пензионери“ е зголемена за 3,5 илјади лица и на крајот од 2014 изнесува 287.173 илјади. Покрај во овие категории, зголемување од 1.044 лица има кај категоријата „активни земјоделци“.

Намалување од 5.104 лица во однос на 2013 година, постои кај категоријата „привремено невработено лице додека прима паричен надоместок“, додека намалување од 532 лица или 3,8% има и во категоријата „останати“ каде што се наоѓаат доброволно осигурените лица, осигурените по конвенција, борците од НОБ, припадниците на монашки и др. верски редови и примателите на социјална помош.

Бројот на лицата осигурени преку програмата на Министерството за здравство, односно оние што не се осигурени по ниту еден друг основ, изнесува 230.354 и е намален во однос на претходната година за околу 8,4 илјади лица. Притоа, треба да се има предвид дека дел од осигурениците не се регистрираат во законскиот рок туку во текот на годината кога ќе имаат потреба од здравствена услуга.

Бројот на членови на семејства во 2014 година изнесува 716.501 лице и во однос на претходната година е намален за 9.450 лица.



2

Графикон бр.1 Структура на осигуреници


Во структурата на осигуреници, 60% се лицата кои се носители на осигурување, или кои од своите приходи издвојуваат средства за придонес за здравствено осигурување, или за нив некоја институција, односно организација, го уплатува придонесот за здравствено осигурување. Останатите 40% се лица кои, согласно Законот за здравствено осигурување, се здравствено осигурени како членови на семејство, односно тоа се сопруг/сопруга, деца до 18 години или до завршување на образование најдоцна до 26 години

1

Согласно поставеноста на македонскиот систем, овие лица не плаќаат придонес, но имаат право на здравствено осигурување преку својот член на семејството кој е носител на здравственото осигурување.

Графикон бр.2 Структура на носители на осигурување


Во структурата на носителите на осигурување, најголем дел се вработените лица околу 47%, потоа пензионерите со 27%, невработените и лицата осигурени преку Министерството за здравство со 23% и земјоделците и останатите со по 2% и 1%. Тоа значи дека на две активно вработени лица, во просек доаѓа

1 Во законот се дефинирани уште две можности за децата да бидат осигурени после 18 годишна возраст и истите имаат

социјален карактер

59,95%

40,05% носители

членови

Вработени 47%

Земјоделци 2%

Пензионери 27%

Невработени и

неосигурани 23%

Останати 1%



3

едно лице во пензија и едно невработено лице односно лице за кое осигурување плаќа Министерството за здравство.

Графикон бр.3 Регионална структура на осигуреници


Во однос на распространетоста на осигурените лица по региони, најголем број од осигурениците се наоѓаат во Скопскиот регион.

Табела бр.2 Осигурени лица по региони

Регион Лично

осигурeни Членови

Вкупно осигуреници

Коефициент на членови во

однос на лично осигурени

Вардарски 83.655 48.313 131.968 0,58

Источен 100.583 53.580 154.163 0,53

Југозападен 96.424 72.498 168.922 0,75

Југоисточен 87.983 59.569 147.552 0,68

Пелагониски 130.516 76.353 206.869 0,59

Полошки 120.974 115.131 236.105 0,95

Североисточен 79.394 59.302 138.696 0,75

Скопски 372.768 231.755 604.523 0,62

Вкупно 1.072.297 716.501 1.788.798 0,67 Извор: ФЗОМ *Во прилог на извештајот се наоѓаат статистичките региони во Р. Македонија

Во табелата 2, во последната колона, е прикажан коефициентот на сооднос на осигуреници и членови (dependency rate) по региони. Она што се забележува е дека вредноста на овој коефициент во Полошкиот регион e највисока (0.95) што укажува на тоа дека бројот на членови е еднаков на бројот на носители односно оние кои (и за кои) плаќаат придонес на здравствено осигурување. Најниска вредност на овој коефициент е во источниот регион каде истиот изнесува 0,53. На ниво на држава, овој коефициент во 2014 година изнесува 0,67 и истиот во споредба со 2013 година, кога изнесувал 0,69, е на приближно исто ниво.

Вардарски 7% Источен

9%

Југозападен 9%

Југоисточен 8%

Пелагониски 12% Полошки

13%

Североисточен

8%

Скопски 34%

ЗДРАВСТВЕНИ УСЛУГИ


4

II. ЗДРАВСТВЕНИ УСЛУГИ

1. ПРИМАРНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА

Во примарната здравствена заштита осигуреникот го остварува првиот контакт со здравствениот систем и има посебно значење како „капија“ на целиот систем. Поточно, кај избраниот лекар секој осигуреник треба да добие квалитетно следење на неговата вкупна здравствена состојба, согледување на ризиците и рано откривање на определените заболувања што е од огромно значење за превенцијата и навременото лекување.

Соодветно на погоре наведеното, ФЗОМ постојано ги следи услугите и го унапредува начинот на финансирање на примарната здравствена заштита со тенденција на долг рок да обезбеди поквалитетна услуга, односно подобра превентивна здравствена заштита и навремена дијагностика со што ќе се обезбеди подобро здравје за сите осигуреници.

1.1 МАТИЧНИ ЛЕКАРИ

Осигурените лица заради користење на примарната здравствена заштита вршат избор на лекар во дејностите: општа медицина, гинекологија и општа стоматологија.

Основната здравствена заштита ги опфаќа мерките и активностите што ги презема избраниот лекар и тоа:

Превентивни мерки и активности со цел за унапредување на здравствената состојба, спречување, сузбивање и рано откривање на болести и други нарушувања на здравјето;

Лекарски прегледи, советувања и други видови медицинска помош со цел за утврдување, проверување и следење на здравствената состојба;

Лекување на болните и повредените. Во 2014 година, вкупниот број склучени договори во примарна здравствена заштита изнесува 2.262,

што во однос на 2013 година, претставува зголемување од 244 договори.

Во начинот на финансирање на здравствените услуги, во примарното ниво на здравствена заштита кај матичните лекари се применува принципот плаќање по учинок (pay per performance). Имено, 30% од износот на капитацијата, што треба да ја добијат матичните лекари, е варијабилен, односно е поврзан со цели што лекарите треба да ги исполнат. Целите се комбинација на мерки и активности кои лекарите треба да ги преземат, како што се прегледи за рано откривање на болести и следење на правилниот раст кај најмладата популација.

1.1.1 ОПШТИ ЛЕКАРИ

Во текот на 2014 година примарна здравствена заштита на осигурениците обезбедуваа вкупно 1.471 општи матични лекари. Во споредба со претходната година, бројот на општите матични лекари е намален за 29 лекари.

Табела бр.3 Вкупен број општи лекари и број на лекари на 1000 осигуреници

Матичен лекар Број на лекари

2012

Број на лекари на 1000

осигуреници 2012

Број на лекари

2013




2014



ПЗЗ - Општа медицина 1.692 0,97 1.500 0,84 1.471 0,83




5

Подолу, во табелата, се забележува дека најголем број општи матични лекари има во Скопскиот регион односно 475 лекари, додека најмал е бројот во југоисточниот регион со 112 општи матични лекари.

Табела бр.4 Вкупен број општи лекари и број на лекари на 1000 осигуреници по региони за 2014 година

Региони Општи матични лекари Број на

лекари на 1000 осигуреници

Вардарски 113 0,86

Источен 122 0,79

Југозападен 128 0,76

Југоисточен 112 0,76

Пелагониски 186 0,9

Полошки 200 0,85

Североисточен 135 0,97

Скопски 475 0,79

Вкупно 1.471 0,83 Извор: ФЗОМ

Во 2014 година склучени се вкупно 1.148 договори во примарната здравствена заштита за општа медицина. Подолу, во табелата, се забележува дека бројот на склучени договори во однос на 2013 година е зголемен за 94 ПЗУ-а.

Табела бр.5 Број на склучени договори за ПЗЗ - општа медицина

2011 2012 2013 2014

Општа медицина 1.140 1.139 1.054 1.148 Извор: ФЗОМ

Во однос на склучените договори со избрани општи лекари по региони, во Република Македонија, најголем број договори се склучени во Скопскиот регион - 337 договори, што претставува 29% од вкупно склучените договори во ПЗЗ – општа медицина.

Споредувајќи ги со бројот на осигуреници, на секои 10 илјади осигуреници склучени се 6,66 договори во ПЗЗ – општа медицина. Најголем број договори се склучени во североисточниот регион 7,57 на секои 10 илјади осигуреници, додека најмалку се склучени во Скопскиот регион или 5,57 на секои 10 илјади осигуреници.

Табела бр.6 Распространетост на склучените договори за ПЗЗ - општа медицина по региони за 2014 година

Регион Број на договори Договори на 10.000

осигуреници









Вкупно: 1.148 6,66 Извор: ФЗОМ

ФЗОМ за општите матични лекари има дефинирано превентивни активности и цели кои се прикажани подолу во табелата:



6

Табела бр.7 Превентивни активности и цели во ПЗЗ - за дејноста општа медицина за 2014 година ПРЕВЕНТИВНИ ЦЕЛИ КАЈ МАТИЧНИТЕ ЛЕКАРИ ОД ДЕЈНОСТА ОПШТА МЕДИЦИНА

ОПШТИ ЦЕЛИ

1. Рационално користење и рационално пропишување на лекови од Листата на лекови на товар на ФЗОМ ;

2.Специфична медицинска едукација на матични лекари – 4 теми:

-ЕКГ интерпретација;

-Хронична опструктивна белодробна болест и бронхијална астма кај деца предизвикана од алергени од различно потекло ( дијагноза и терапија );

- Нарушување на функцијата на тиреоидната жлезда ( дијагноза и терапија );

-Рана детекција на ментални растројства и соодветна терапија.

3. Рационално и оправдано пропишување и издавање боледување до 15 дена од страна на избраниот лекар.

СПЕЦИФИЧНИ ЦЕЛИ

1. Превентивни активности за рано откривање на шеќерна болест ( Diabetes melllitus ) на популација од 14 до 65 годишна возраст

2. Превентивни активности за рано откривање на бубрежни ( нефролошки ) заболувања на популација од 14 до 65 годишна возраст

3. Превентивни активности за рано откривање на кардиоваскуларни заболувања на популација од 14 до 65 годишна возраст


Висината на капитациониот бод кај општите лекари изнесува 50 денари. Но, истиот се менува во зависност од возраста на осигуреното лице, односно најмладите и најстарите имаат повисоки коефициенти, како што е прикажно на графиконот подолу. Во зависност од вкупниот број поени на матичниот лекар, на истиот до 2500 поени капитацијата се исплатува целосно, за наредните 500 поени во износ од 70%, за наредните 500 во износ од 45% и за поените над нивото од 4500 поени во износ од 30%.

Графикон бр.4 Пресметка на капитација


Во 2014 година просечно по пациент за општ матичен лекар издвоен е годишен износ од 1.082 денари, односно по околу 90 денари месечно. Просечно, месечната капитација на општ матичен лекар за 2014 година изнесува 102.750.

Износот за капитација за општите лекари во 2014 година изнесува 1.820 милиони денари што е раст за 4% во однос на 2013 година. Во однос на вкупната капитација за матичните лекари, најголем дел од износот се однесува на општите лекари, односно 71% од вкупната капитација.

Табела бр.8 Износ за капитација за општите лекари

2011 2012 2013 2014

Општи лекари 1.812.195.587 1.890.802.754 1.754.966.502 1.820.013.916


0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

3,5

4

до 6 6-18 18-34 34-65 над 65

0%

20%

40%

60%

80%

100%

120%

до 2500 2501-3500 3501-4500 од 4501



7

1.1.2 ГИНЕКОЛОЗИ

Во текот на 2014 година примарна здравствена заштита на осигурениците обезбедуваа вкупно 138 гинеколози. Во споредба со претходната година, бројот на гинеколози е зголемен за 6 лекари.

Табела бр.9 Вкупен број матични гинеколози и број на лекари на 1000 осигуреници


*податокот се однесува на број на гинеколози на 1000 осигуреници жени

Подолу, во табелата, се забележува дека најголем број гинеколози има во Скопскиот регион односно 47 лекари, додека најмал е бројот во југоисточниот регион со 10 гинеколози.

Табела бр.10 Вкупен број на матични гинеколози и број на лекари на 1000 осигуреници по региони за 2014 година

Региони Гинеколози Број на










Вкупно 138 0,16


*податокот се однесува на број на гинеколози на 1000 осигуреници жени

Во 2014 година склучени се вкупно 131 договори во примарната здравствена заштита за гинекологија. Подолу, во табелата, се забележува дека бројот на склучени договори во однос на 2013 година е зголемен за 15 ПЗУ-а.

Табела бр.11 Број на склучени договори за ПЗЗ - гинекологија

2011 2012 2013 2014

Гинекологија 128 128 116 131


Во однос на склучените договори со избрани гинеколози по региони, во Република Македонија, најголем број договори се склучени во Скопскиот регион - 45 договори, што претставува 34% од вкупно склучените договори во ПЗЗ - гинекологија.


2012




2013




2014



ПЗЗ – Гинекологија 145 0,17* 132 0,15* 138 0,16*



8

Споредувајќи ги со бројот на осигуреници, на секои 10 илјади осигуреници склучени се 1,45 договори во ПЗЗ - гинекологија. Најголем број договори се склучени во југозападниот регион –1,86 на секои 10 илјади осигуреници, додека најмалку се склучени во полошкиот регион или 1,08 на секои 10 илјади осигуреници.

Табела бр.12 Распространетост на склучените договори за гинекологија по региони за 2014 година











Вкупно: 131 1,45


ФЗОМ за матичните гинеколози има дефинирано превентивни активности и цели кои се прикажани подолу во табелата:

Табела бр.13 Превентивни активности и цели во ПЗЗ – за дејноста гинекологија за 2014 година

ПРЕВЕНТИВНИ ЦЕЛИ КАЈ МАТИЧНИТЕ ГИНЕКОЛОЗИ

ОПШТИ ЦЕЛИ


2.Специфична медицинска едукација на матичните гинеколози – 4 теми:

-Индикации за БПО и подготовка на IVF - сегашна состојба, дилеми и контроверзи;

-Ендометријален карцином - превенција и терапија

-Гестациски дијабетес мелитус

-Скрининг во втор триместар на бременост

3. Рационално и оправдано пропишување и издавање боледување.

СПЕЦИФИЧНИ ЦЕЛИ

1. ПАП тест-Превентивни мерки и активности за малигни заболувања на грлото на матката - земање брис за PVU

2. Микробиолошки брис - Превентивни мерки и активности со земање брис за микробиолошко испитување за сите бремени жени од 12 до 30 недела на бременост

3. Колпоскопија по индикација на позитивен ПАП тест


Висината на месечната капитација по осигуреник кај избраните гинеколози изнесува 50 денари, односно околу 600 денари на годишно ниво. Просечно, месечната капитација на матичен гинеколог за 2014 година изнесува 147.859.

Износот за капитација за матичните гинеколози во 2014 година изнесува 235 милиони денари што е раст за 3% во однос на 2013 година.

Табела бр.14 Износ за капитација за матични гинеколози

2011 2012 2013 2014

Гинеколози 210.886.535 231.271.092 228.828.060 235.160.399




9

1.1.3 СТОМАТОЛОЗИ

Во текот на 2014 година примарна здравствена заштита на осигурениците обезбедуваа вкупно 1.125 стоматолози. Во споредба со претходната година, бројот на стоматолози е зголемен за 15 лекари.

Табела бр.15 Вкупен број матични стоматолози и број на лекари на 1000 осигуреници


Подолу, во табелата, се забележува дека најголем број стоматолози има во Скопскиот регион односно 310, додека најмал е бројот во североисточниот регион со 80 стоматолози. Иако во Скопскиот регион бројот на стоматолози е најголем, забележително е најмал бројот на лекари на 1000 осигуреници.

Табела бр.16 Вкупен број на матични стоматолози и број на лекари на 1000 осигуреници по региони за 2014 година

Региони Стоматолози Број на










Вкупно 1.125 0,66


Во 2014 година склучени се вкупно 983 договори во примарната здравствена заштита за стоматологија. Подолу, во табелата, се забележува дека бројот на склучени договори во однос на 2013 година е зголемен за 135 ПЗУ-а.

Табела бр.17 Број на склучени договори за ПЗЗ – стоматологија

2011 2012 2013 2014

Стоматологија 1.040 859 848 983


Во однос на склучените договори со избрани стоматолози по региони, во Република Македонија, најголем број договори се склучени во Скопскиот регион - 261 договори, што претставува 27% од вкупно склучените договори во ПЗЗ - стоматологија.


2012




2013




2014



ПЗЗ – Стоматологија 1.008 0,58 1.110 0,62 1.125 0,66



10

Споредувајќи ги со бројот на осигуреници, на секои 10 илјади осигуреници склучени се 5,87

договори во ПЗЗ - стоматологија. Најголем број договори се склучени во Пелагонискиот регион –7,54 на секои 10 илјади осигуреници, додека најмалку се склучени во Скопскиот регион или 4,32 на секои 10 илјади осигуреници.

Табела бр.18 Распространетост на склучените договори за стоматологија по региони за 2014 година











Вкупно: 983 5,87


ФЗОМ за матичните стоматолози има дефинирано превентивни активности и цели кои се прикажани подолу во табелата:

Табела бр.19 Превентивни активности и цели во ПЗЗ – за дејноста стоматологија за 2014 година

ПРЕВЕНТИВНИ ЦЕЛИ КАЈ МАТИЧНИТЕ СТОМАТОЛОЗИ

1.ПРЕВЕНТИВНИ ПРЕГЛЕДИ

1.1 Контролни прегледи

1.2 Контрола на дентален плак и остранување на меки наслаги на забите

1.3 Превентивно залевање на фисурите на забите


3. Рационално упатување на повисоко ниво на здравствена заштита

4. Рационално и оправдано препишување боледување.


Висината на месечната капитација по осигуреник кај избраните стоматолози изнесува 35 денари, односно 420 денари на годишно ниво. Просечно, месечната капитација на матичен стоматолог за 2014 година изнесува 38.745.

Износот за капитација за матичните стоматолози во 2014 година изнесува 524 милиони денари што е раст за 6% во однос на 2013 година.

Табела бр.20 Износ за капитација за матични стоматолози

2011 2012 2013 2014

Стоматолози 514.572.356 510.270.875 496.516.717 524.486.998




11

1.1.4 ПРИМАРНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА ВО ЗДРАВСТВЕНИ ДОМОВИ

Во здравствените домови се пружаат здравствени услуги во превентивната здравствена заштита, услуги на итна помош и домашно лекување.

Превентивна здравствена заштита во здравствените домови

Превентивните мерки и активности опфаќаат:

Заштита од штетни влијанија врз здравјето на населението; Откривање, сузбивање и спречување на заразни болести; Систематски прегледи на децата, учениците и студентите; Заштита на жената во врска со бременоста, породувањето, леунството и контрацепцијата; Заштита на доенчињата и малите деца; Заштита од болести на зависности и Други превентивни мерки и активности.

Мерките и активностите се вршат во обем и на начин утврден со програми што ги донесува Владата на Република Македонија. Истовремено, ФЗОМ обезбедува средства за покривање на расходите за ангажираниот персонал, режиските трошоци и останатите неопходни трошоци што не се покриени од средствата на Министерството за здравство преку вреднување на тимови во примарните пакети на здравствени услуги.

Итна медицинска помош и континуирана дваесeт и четири часовна здравствена заштита

Итната медицинска помош, осигуреното лице ја остварува со пружање на дијагностички и терапевтски постапки што се неопходни за отстранување на непосредна опасност по животот и здравјето на осигуреното лице.

Осигуреното лице има право на континуирана дваесет и четири часовна здравствена заштита и во подрачјата каде нема организирано итна медицинска помош со дежурна служба или во постојната организирана служба каде лекарските тимови се во недоволен број.

Здравствените услуги од итната медицинска помош и континуираната здравствена заштита се извршуваат од тимовите во здравствените домови низ Македонија, со кои ФЗОМ склучува договори.

Патронажна дејност и поливалентна патронажа

Патронажната дејност и поливалентата служба ги опфаќа здравствените услуги:

Патронажни посети на жени во репродуктивниот период; Патронажни посети на бремени жени и леунки; Патронажни посети на новородени, доенчиња и предучилишни деца;

Советување

Советувалиштата при здравствените домови ги спроведуваат здравствено воспитните активности за безбедно репродуктивно однесување на граѓаните, мерки за здравствена заштита на планирана и сакана бременост, како и за промовирање на здравјето на населението пошироко.



12

Превентивна здравствена заштита и вакцинирање

Превентивните прегледи се вршат со динамика што обезбедува следење на растот и развојот, рано откривање на болестите и нарушувањата, откривање на причините и последиците од патолошки состојби и создавање основа за санирање и подобрување на утврдените состојби.

Со Програмата за имунизација, донесена од Владата на РМ, се опфатени сите предучилишни и училишни деца со задолжителните имунизации според утврден календар за имунизација. Имунизацијата ја вршат тимовите при здравствените домови во Македонија.

Превентивна стоматолошка здравствена заштита

Превентивните стоматолошки мерки кај младата популација ги опфаќаат најсоодветните промотивно-превентивни мерки што доведуваат до намалување на морбидитетот на болеста, најчесто кариесот и пародонталната болест. Во оваа дејност се опфатени интервенциите од детската и превентивната стоматологија, како и раното откривање на ортодонтските аномалиите на децата од предучилишна и училишна возраст. Овој вид здравствени услуги се остваруваат од тимовите во здравствените домови на РМ.

Рурален тим

Од 2014 година започна да се применува Проектот за воведување на рурални лекари. Со тоа им се овозможува на осигурените лица кои не можат да го остварат правото на здравствена заштита на примарно ниво во местото на живеење, да имаат право на здравствена заштита на примарно ниво во здравствен дом во кој се врши здравствена дејност на примарно ниво и кој има седиште во подрачјето во кое е опфатена општината каде се наоѓа местото на живеење на осигуреното лице.

Руралниот лекар согласно законската регулатива:

врши прегледи на пациентите според нивната здравствена состојба во амбулантски услови во пунктовите на здравствените домови, како и во домашни услови;

врши превентивни мерки и активности утврдени со програми за унапредување и зачувување на здравјето на пациентите;

пропишува лекови на рецепт од Листата на лекови во примарна здравствена заштита; учествува во спроведување на тимски форми во дејностите од примарната здравствена заштита; земање на крв; аплицирање на ампуларна терапија;

Од 2011 година, ФЗОМ воведе нов начин на фактурирање на работењето на превентивна здравствена заштита и итната медицинска помош во здравствените домови. Начинот на фактурирање на овие услуги е преку вредноста на примарниот пакет на услуги по тим за секоја дејност посебно. Во 2014 година за сите услуги од оваа област, ФЗОМ обезбедил 1,2 милијарди денари на годишно ниво.

Подолу, во табелата, прикажан е бројот на тимови во превентивна здравствена заштита и итна медицинска помош, при што, гледано по години, се бележи континуиран тренд на зголемување на тимовите кај сите примарни пакети. Зголемениот број тимови во здравствените домови соодветствува на преземените активности и заложби за зајакнување на примарната здравствена заштита во системот, односно новите вработувања во службите на овие здравствени установи.



13

Табела бр.21 Тимови во превентивна здравствена заштита и итна медицинска помош со домашно лекување

Примарни пакети 2011 2012 2013 2014

Итна медицинска помош 215 251 255 281

Домашно лекување и дежурна служба 63 68 71 60

Систематски прегледи, вакцинации и советувалиште 147 158 157 146

Превентивна стоматологија 142 146 147 140

Итна стоматологија 28 32 32 34

Патронажни сестри 278 355 357 354

Рурален тим / / / 31


2. СПЕЦИЈАЛИСТИЧКО- КОНСУЛТАТИВНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА

Здравствените услуги кои осигурениците ги добиваат на секундарно ниво и се однесуваат на дијагностицирање и третирање на болест во амбуланта од страна на лекари специјалисти ја сочинуваат специјалистичко - консултативната здравствена заштита. Во случај кога матичниот лекар има потреба од стручно мислење на повисоко ниво, според системот на упатување, го насочува осигуреникот на повисоко ниво кај лекар специјалист. На секундарното ниво осигурениците можат да добијат различни видови услуги кои се групираат според дејности и тоа: интернистичка дејност, лабораториска дејност, радио дијагностика, физикална медицина, очна медицина итн. Во насока на систематизирање на услугите, поедноставување на начинот на евиденција и унифицирање на пристапот, во мај 2010 воведени се специјалистичките пакети на завршени епизоди на лекување. Пакетите претставуваат збир од поединечни здравствени услуги што претставуваат целина во третманот за дијагностицирање или лекување во специјалистичко - консултативна здравствена заштита.

Во 2014 година вкупниот број договори што ФЗОМ ги склучи со ПЗУ за овој вид здравствена заштита изнесува 429 и е приближно колку и во 2013 година, што се должи на донесувањето на мрежата на здравствени установи, односно воведувањето критериуми според кои здравствените установи можат да склучат договор со задолжителното здравствено осигурување.

Врз основа на податоците, од сите дејности во рамките на специјалистичко - консултативната здравствена заштита, најголем број осигуреници имале потреба од специјалистичка лабораторија и интернистички услуги кои од вкупните услуги на специјалистичко ниво учествуваат со по 14 и 13% соодветно, потоа следуваат дејноста радио дијагностика и лабораториските испитувања кои се обезбедуваат со упат од матичен лекар – ЛУ1 со по 12%, па дејноста микробиологија и паразитологија со 7%, медицинска рехабилитација со 6%, очна дејност 4%, ОРЛ 3% итн. Во споредба со податоците од 2013 година, каде потребата на осигурениците за интернистички услуги и лабораториски испитувања изнесуваше 27 и 25% соодветно, во 2014 година се забележува пад кај двете дејности со тоа што мора да се земе предвид дека од 2014 година ФЗОМ има детална аналитика на податоците . Од оваа година, на пример, лабораториската дејност се дели на специјалистичка лабораторија која учествува со 14% и лабораториски услуги ЛУ1 со 12%, вкупно 26% што е приближно еднакво со процентот од 2013 година (25%), додека пак интернистичките услуги се пониски поради посебно прикажување на дијализата. Кај дејноста радио дијагностика се забележува пораст за 1% во споредба со 2013 година на сметка на останатите дејности.



14

Графикон бр.5 Структура на фактурираниот износ за специјалистичко-консултативна здравствена заштита за 2014 година


Од анализираните податоци за 2014 година, се забележува дека 83% од средствата за специјалистичко - консултативна здравствена заштита се насочени за здравствените услуги обезбедени во рамките на јавното здравство, додека 17% од средствата се за услуги во приватното здравство.

По осигуреник, во 2014 година за сите специјалистичко консултативни здравствени услуги исплатени се 2.938 денари

2, што е 233 денари повеќе споредбено со 2013 година кога по осигуреник биле

исплатени 2.705 денари, додека во 2012 година се исплатени 2.415 денари, а во 2011 година 2.975 денари. Оттука можеме да заклучиме дека во споредба со претходната година, во 2014 година исплатениот износ по осигуреник е зголемен за 9%.

2 Во овој износ вклучени се сите специјалистичко-консултативни здравствени услуги (специјалистичка медицина - ОРЛ, интерна, очна, итн.; стоматолошки специјалистички; и др.)

Специјалистичка лабораторија

14%

Интерна медицина 13%

Радиодијагностика 12%

Лабораторија ЛУ1 12%

Микрологија и паразитологија

7%

Медицинска рехабилитација

6%

Очна медицина

4%

ОРЛ 3%

Хирургија 3%

Психијатрија 3%

Педијатрија 3%

Неврологија 2%

Дерматологија 2%

Ортопедија 2%

Медицинска и експериментална

биохемија 2%

Трансфузија 1%

Слух, говор и глас 1%

Нуклеарна медицина 1%

Инфектологија 1%

Гинекологија 1%

ОСТАНАТИ дејности

5%



15

Графикон бр.6 Средства за специјалистички услуги по вид на ЗУ


Во текот на 2014 година продолжи постапката за утврдување и ревидирање на референтните цени за специјалистичко - консултативна здравствена заштита што започна во 2007 година, при што беа донесени 41 нова цена и една измена на висината на референтната цена.

Референтните цени што се донесени во текот на 2014 година се однесуваат на повеќе области, како што е биохемиска лабораторија, микробиологија, дерматологија, неврологија и слично.

2.1 СПЕЦИЈАЛИСТИЧКО - КОНСУЛТАТИВНА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА – МЕДИЦИНСКИ ДЕЈНОСТИ

Покрај јавните здравствени установи, со упатите од матичните лекари за повисоко ниво на здравствена заштита, осигурениците можат да добијат здравствена услуга и од приватни специјалистичко – консултативни здравствени установи со кои ФЗОМ има склучено договор.

Во 2014 година, ФЗОМ склучи договор со 148 ПЗУ кои вршат специјалистичко - консултативна здравствена заштита во медицински дејности од кои 4 се лаборатории (ЛУ2) и 2 цитолошки лаборатории. Во истите здравствени установи, услугите ги обезбедуваат вкупно 178 тимови

Табела бр.22 Број на договори во ПЗУ СКЗЗ кои вршат медицински дејности

2011 2012 2013 2014

ПЗУ СКЗЗ Медицински дејности 158 155 152 148


Од вкупно 148 склучени договори, најголем дел се од дејноста интерна медицина, па потоа следуваат договорите за офталмологија и физикална медицина.

83%

17%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

ЈЗУ ПЗУ



16

Во однос на територијалната структура на склучените договори, најголем број договори се склучени

во Скопскиот регион, па потоа се североисточниот и источниот регион.

Табела бр.23 Територијална структура на склучени договори за ПЗУ специјалистичко-консултативна ЗЗ кои вршат медицински дејности

3

Регион Д

ер

мат

ове

не

ро

ло

гија

Ин

тер

на

мед

иц

ин

а

Мак

сил

оф

аци

јал

на

хир

урги

ја

Не

вро

ло

гија

Оп

шта

хи

рур

гија

Ор

топ

ед

ија

Ото

ри

но

лар

ин

гол

оги

ја

Оф

тал

мо

ло

гија

Пн

еум

оф

изи

ол

оги

ја

Пси

хија

три

ја

Фи

зика

лн

а м

ед

иц

ин

а

Не

вро

пси

хија

три

ја

Вку

пн

о

Вардарски 0 7 0 0 1 0 1 1 0 0 0 0 10

Источен 1 6 0 0 1 0 2 3 1 1 0 1 16

Југозападен 0 8 0 0 0 0 1 4 0 0 1 1 15

Југоисточен 1 2 0 0 0 1 0 1 0 1 1 2 9

Пелагониски 2 1 1 1 0 0 0 0 0 0 0 2 7

Полошки 0 4 1 0 0 1 2 2 0 1 0 0 11

Североисточен 2 5 0 0 1 1 3 1 0 1 1 1 16

Скопски 6 15 0 0 0 0 4 10 0 6 15 2 58

Вкупно 12 48 2 1 3 3 13 22 1 10 18 9 142


Утврдувањето на висината на договорените надоместоци за ПЗУ кои вршат специјалистичко - консултативна здравствена заштита на годишно ниво направено е согласно методологија дефинирана во рамките на Планот и програмата за здравствени услуги, која ФЗОМ ја утврдува во рамките на планираните средства за фискалната година, според Законот за здравствено осигурување на Македонија.

Според методологијата, при утврдување на висината на договорениот надоместок за ПЗУ–ата, ФЗОМ применува формула која се базира на бројот на тимови со кои работи здравствената установа и има склучено договор со ФЗОМ, како и реализираните здравствени услуги на годишно ниво. Ваквиот начин на утврдување на договорените надоместоци претставува унифициран и еднаков пристап за сите ПЗУ кои вршат специјалистичко - консултативна дејност. Така, со цел да се обезбеди правилна и пропорционална распределба на средствата помеѓу ПЗУ-ата при определувањето на договорениот надомест, пресметките се базираат на вредност по тим во износ од 72.000 денари месечно (утврден минимален праг за месечен износ по тим) и анализа на реализирани услуги до и над договорениот надомест. Притоа важно е да се напомене дека во 2014 година, за да нема намалување на договорените надоместоци кај оние ПЗУ-а кои имаат остварување над договорениот надоместок, споредбено со договорните надоместоци од 2013 година, во системот се воведени дополнителни средства.

Со вреднување на секој поединечен тим со еднаков износ и учеството на реализираните услуги до и над надоместокот проектирани на годишно ниво, се утврдува правилен распоред на средствата помеѓу сите ПЗУ кои имаат склучено договор со ФЗОМ и им даваат здравствени услуги на осигурениците.

Вкупната вредност на договорите во 2014 година е околу 200,1 милиони денари и е на приближно исто ниво со 2012 и 2013 година кога изнесувало околу 198 милиони денари.

3

Без ЛУ2 и цитолошка лабораторија



17

Графикон бр.7 Број на договори и вкупни договорни надоместоци во специјалистичко - консултативна здравствена заштита

4 (во милиони денари)


Во 2014 година вкупниот број на извршени специјалистичко - консултативни здравствени услуги во приватното здравство е 502.414.

Табела бр.24 Најчести здравствени услуги и специјалистички пакети на здравствени услуги во 2014 година во ПЗУ

Шифра на пакет

Опис на пакет Вкупен број

на пакети Вкупен износ

АСК1 Основен специјалистички пакет 137.350 52.193.000

АИМ27 ЕКГ 71.447 17.861.750

АИМ19 EХO на абдомен 58.945 29.472.500

AOM3 Одредување на рефракција на очи 25.868 16.814.200

АОРЛМ2 Проширен пакет на ОРЛ со аудиометрија/ ехосинусоскопија/ ендоскопија/тимпаноскопија/микроскопија/тимпанометрија/ стапедијален рефлекс и риноманометрија 2-3 услуги

18.390 20.229.000


2.2 СПЕЦИЈАЛИСТИЧКО-КОНСУЛТАТИВНА СТОМАТОЛОШКА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА

Здравствените услуги од специјалистичка стоматолошка здравствена заштита - протетика, ортодонција и орална хирургија се остваруваат во приватни здравствени установи со кои ФЗОМ склучува договори.

Во 2014 година се склучени договори со вкупно 178 приватни здравствени установи кои вршат специјалистичка стоматолошка здравствена заштита за вкупно 219 тимови од дејностите; ортодонција, протетика и орална хирургија. Како и во другите области, така и во специјалистичката стоматологија нема значајна промена во бројот на договори во однос на 2013 година.

Табела бр.25 Број на договори во ПЗУ СКЗЗ – стоматологи

2011 2012 2013 2014

ПЗУ СКЗЗ Стоматологија 188 191 189 178 Извор: ФЗОМ

4 Без специјалистичка стоматологија и лаборатории (ЛУ1)

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

0

50.000.000

100.000.000

150.000.000

200.000.000

250.000.000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

број на договори вкупна вредност



18

Во однос на територијалната структура на склучените договори, најголем број договори се склучени во Скопскиот регион, па потоа се Полошкиот и Источниот регион.

Табела бр.26 Територијална структура на склучени договори за ПЗУ СКЗЗ – стоматологија Регион ОРАЛНА ХИРУРГИЈА ОРТОДОНЦИЈА ПРОТЕТИКА ВКУПНО

Вардарски 1 5 6 12

Источен 3 10 7 20

Југозападен 5 5 6 16

Југоисточен 4 7 4 15

Пелагониски 2 10 7 19

Полошки 9 12 5 26

Североисточен 2 3 1 6

Скопски 11 20 33 64

Вкупно 37 72 69 178 Извор: ФЗОМ

Утврдувањето на висината на договорените надоместоци за ПЗУ кои вршат специјалистичко – стоматолошки здравствени услуги е согласно Планот и програмата за здравствени услуги. Исто како и во 2013 година, за здравствени услуги од специјалистичка стоматологија ФЗОМ во 2014 година обезбеди средства според бројот на тимови во здравствените установи со кои има склучено договор. Така, утврдениот месечен износ за еден тим се разликува во зависност од специјалноста односно за протетика и орална хирургија вредноста на тимот на месечно ниво е утврден во износ од 90.000 денари додека за ортодонција вредноста на тимот изнесува 97.000 денари.

Вкупните средства за специјалистичко-консултативна стоматолошка здравствена заштита за ПЗУ, со кои ФЗОМ склучи договори во 2014 година, се во висина од 242,3 милиони денари што во однос на 2013 година претставува пад од 3%.

За специјалистичка стоматолошко-консултативна здравствена заштита од областа на ортодонција се склучени договори во вкупна вредност од 104,3 милиони денари, од областа на протетика во вкупна вредност од 90 милиони денари и од областа на орална хирургија во вкупна вредност од 47,9 милиони денари.

Графикон бр.8 Број на договори и вкупни договорни надоместоци во ПЗУ СКЗЗ стоматологија


0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

0

50.000.000

100.000.000

150.000.000

200.000.000

250.000.000

300.000.000

2009 2010 2011 2012 2013 2014

ортодонција протетика орална хирургија вредност



19

Во 2014 година вкупниот број извршени специјалистичко - стоматолошки здравствени услуги во приватни здравствени установи е 92.188.

Табела бр.27 Најчести здравствени услуги и специјалистички пакети на здравствени услуги во 2014 година во ПЗУ СКЗЗ стоматологија

Шифра на пакет

Опис на пакет Вкупен број на

пакети Вкупен износ

ORT01 Активен горен апарат 9.565 56.022.205

PRO01 Тотална протеза од акрилат горна 7.582 37.659.794

ORA02 Вадење заб или еносален имплант со остеотомија 7.206 6.557.460

ORT14 Реадаптација на подвижни апарати 7.079 4.834.957

ORA03 Вадење на ретиниран, импактиран или длабоко положен заб со остеотомија

6.579 10.414.557


2.3 ЛАБОРАТОРИЈА

Лабораториските услуги по упат од избран лекар се лабораториски анализи и испитувања што се вршат за утврдување на заболувањата, повредите и здравствената состојба на осигурените лица во специјалистичко - консултативната здравствена заштита. Овие испитувања се основните биохемиски анализи и тоа:

Хематолошки и цитолошки испитувања, (крвна слика) Испитување урина Основни биохемиски испитувања Ензимски статус

Во 2014 година склучени се договори со вкупно 103 лаборатории кои прават анализи по упат од

матичен лекар (ЛУ1).

Табела бр.28 Број на договори во ПЗУ Лаборатории (ЛУ1)

2011 2012 2013 2014

ПЗУ Лаборатории (ЛУ1) 111 106 103 103 Извор: ФЗОМ

Во однос на територијалната структура на склучените договори, најголем број договори се склучени во Скопскиот регион, па потоа се Полошкиот и Пелагонискиот регион.

Табела бр.29 Територијална структура на склучени договори за ПЗУ Лаборатории

Регион Лаборатории

(лу1) Лаборатории

(лу2) Цитолошка

лабораторија

Вардарски 11 0 0

Источен 9 1 0

Југозападен 9 1 0

Југоисточен 10 1 0

Пелагониски 13 0 0

Полошки 18 1 0

Североисточен 11 0 2

Скопски 22 0 0

Вкупно 103 4 2




20

Утврдувањето на висината на договорените надоместоци за ПЗУ лаборатории кои вршат услуги по

упат од матичен лекар – ЛУ1 направено е согласно методологија дефинирана во рамките на Планот и програмата за здравствени услуги, која ФЗОМ ја утврдува во рамките на планираните средства за фискалната година, според Законот за здравствено осигурување на Македонија.

Според методологијата, при утврдување на висината на договорениот надоместок за ПЗУ–ата, ФЗОМ применува формула која се базира на бројот на тимови со кои работи здравствената установа и има склучено договор со ФЗОМ, како и реализираните здравствени услуги на годишно ниво. Ваквиот начин на утврдување на договорените надоместоци претставува унифициран и еднаков пристап за сите ПЗУ кои вршат специјалистичко - консултативна дејност. Така, со цел да се обезбеди правилна и пропорционална распределба на средствата помеѓу ПЗУ-ата при определувањето на договорениот надомест, пресметките се базираат на вредност по тим во износ од 72.000 денари месечно (утврден минимален праг за месечен износ по тим) и анализа на реализирани услуги до и над договорениот надомест. Притоа важно е да се напомене дека во 2014 година, за да нема намалување на договорените надоместоци кај оние ПЗУ-а кои имаат остварување над договорениот надоместок, споредбено со договорните надоместоци од 2013 година, во системот се воведени дополнителни средства, како и средства поради проширување на биохемиски анализи во ЛУ1 пакетот од 2014 година.

Со вреднување на секој поединечен тим со еднаков износ и учеството на реализираните услуги до и над надоместокот проектирани на годишно ниво, се утврдува правилен распоред на средствата помеѓу сите ПЗУ кои имаат склучено договор со ФЗОМ и им даваат здравствени услуги на осигурениците.

И покрај тоа што бројот на лаборатории кои вршат лабораториски испитувања не е променет, средствата наменети за лаборатории се зголемени во однос на 2013 година. Имено, во 2012 и 2013 година за лаборатории се наменети 135 милиони, додека за 2014 година, средствата се во висина од 143,9 милиони денари.

Графикон бр.9 Број на договори и договорни надоместоци со лаборатории што работат по упат од матичен лекар (ЛУ1)


0

20.000.000

40.000.000

60.000.000

80.000.000

100.000.000

120.000.000

140.000.000

160.000.000

0

20

40

60

80

100

120

2009 2010 2011 2012 2013 2014

број на договори вредност на договорите



21

Во 2014 година вкупниот број на извршени лабораториски услуги во приватни здравствени установи

е 4.347.192.

Табела бр.30 Најчести лабораториски услуги во 2014 година во ПЗУ Шифра на

пакет Опис на пакет

Вкупен број на пакети

Вкупен износ

БА2/2 Крвна слика со диференцијална крвна слика 479.602 67.144.280

БА4/1 Глукоза во серум 433.122 25.987.320

БА13 Уринaрен стaтус со седимент 419.684 29.377.880

БА10/3 Вкупен холестерол 400.284 36.025.560

БА5/3 Креатинин во серум 396.948 25.801.620


2.4 БИОМЕДИЦИНСКО ПОТПОМОГНАТО ОПЛОДУВАЊЕ

Во 2014 година за прво дете разгледани се вкупно 1.913 барања за биомедицинско потпомогнато оплодување од страна на Комисијата за БПО во ФЗОМ. Од нив 1.166 се нови барања и истите се зголемени за 8% во споредба со претходната година. Притоа, издадени се вкупно 1.060 позитивни и 14 негативни решенија, а останатите 839 се вратени за докомплетирање на потребните документи во согласност со Правилникот за БПО.

Фондот за здравствено осигурување во 2014 година воведе новина за одобрување на барања за БПО постапка и за второ дете.

Во периодот јануари - декември 2014 година, Комисијата за БПО има разгледано вкупно 202 барања за второ дете од кои само 180 се ново поднесени барања. Притоа, издадени се вкупно 145 позитивни и 2 негативни решенија, а останатите 55 барања се вратени за докомплетирање на потребните документи во согласност со Правилникот за БПО.

Во 2014 година, реализирани се околу 71 милиони денари за БПО постапки за прво и второ дете за вкупно 1.054 случаи во шесте здравствени установи со кои ФЗОМ има склучено договори за вршење на БПО услуги.

2.5 ДИЈАЛИЗА

Осигурените лица со хронична бубрежна инсуфициенција, здравствената услуга хемодијализа (дијализен третман), ја остваруваат во јавни и приватни здравствени установи, со кои ФЗОМ има склучено договори за вршење на овој вид здравствени услуги на територијата на Република Македонија.

Во 2014 година, најголемиот дел од дијализните центри од јавното здравство, преку јавно - приватно партнерство беа преземени од приватни субјекти. Имено, за период 2014-2018 година, ФЗОМ склучи договори со приватните здравствени установи кои добија лиценца за вршење на специјалистичко - консултативни прегледи (дијализни третмани). Договорите се склучени со ПЗУ Центар за дијализа „Диамед - Македонија“ и ПЗУ Центар за дијализа „Систина нефроплус“ - Скопје.

Во пакетот на здравствени услуги – хемодијализа, покрај хемодијализен третман се содржани и задолжителните дијагностички испитувања ( месечни, тромесечни, шестомесечни и годишни дијагностички испитувања) како и патните трошоци од местото на живеење до центарот за дијализа и обратно.

Здравствените установи кои имаат склучено договор со ФЗОМ за вршење на хемодијализа задолжително водат Регистар на осигурените лица кои постојано се дијализираат во нивната установа.



22

Регистарот на осигурените лица се ажурира и секоја измена задолжително се доставува електронски до ФЗОМ.

Исто така, здравствената установа која врши хемодијализа обврзана е да ги следи индикаторите за мерење на клиничката успешност на лекувањето на пациенти со терминална бубрежна слабост, согласно европските протоколи за добра медицинска практика за хемодијализа (European Best Practice Guidelines for Haemodialysis), на месечно и годишно ниво и истите да ги доставува до ФЗОМ за секој квартал пооделно.

Со водењето на Регистарот на осигурените лица кои постојано се дијализираат и индикаторите за мерење на клиничката успешност на лекувањето на овие пациенти, ФЗОМ има постојан увид во бројот на лица кои се на дијализни третмани и увид во спроведувањето на протоколите за дијализа, а со самото тоа и можност за следење на резултатите од дијагностичките испитување поради согледување на здравствената состојба на осигурените лица кои се третираат со дијализа.

За 2014 година, УО на ФЗОМ ги утврди договорните надоместоци за трите приватни здравствени установи кои се формираа по пат на јавно приватно партнерство и приватната здравствена установа која со ФЗОМ имаше договор и предходните години. Договорените надоместоци се формирани врз основа на бројот на осигурените лица кои се третираат во центрите, просечните годишни дијализни третмани по пациент и по референтната цена за дијализа, за периодот за кој склучени договорите и тоа:

Табела бр.31 Договорен надоместок за 2014

Р. бр. Назив на правен субјект Договорен надоместок

2014 година Склучен договор

1 ПЗУ Систина Нефроплус 152.154.615 од 1 март 2014 г

2 ПЗУ Систина Нефроплус Еден 133.711.634 од 1 март 2014 г.

3 ПЗУ Диамед Македонија 393.527.171 од 15 фебруари 2014 г

4 ПЗУ Диамед Скопје 90.707.760 од 1 јануари 2014 г

Вкупно 770.101.180


Во 2014 година извршени се вкупно 190.728 дијализни третмани во вкупен износ од 1.029.931.200 денари, односно ФЗОМ за еден пациент на годишно ниво само за дијализните третмани издвојува 777.500 денари.

Согласно Регистарот, во Република Македонија, во 2014 година, просечно 1.300 лица со хронична бубрежна инсуфициенција биле на дијализен третман.

Табела бр.32 Реализирани дијализни третмани во 2014

Здравствена установа Вкупен број

на дијализни третмани

Вкупен износ

ПЗУ-Центар за дијализа Диамед Македонија 72.777 392.995.800

ПЗУ-Центар за дијализа Систина Нефроплус Еден Гостивар 30.103 162.556.200

ПЗУ-Центар за дијализа Систина Нефроплус Кавадарци 24.304 131.241.600

ПЗУ Диамед Скопје 16.547 89.353.800

ЈЗУ УК за Нефрологија 11.994 61.128.000

ЈЗУ Градска Општа Болница 8 ми Септември 10.605 57.267.000

Останати ЈЗУ 25.072 135.388.800

ВКУПНО 190.728 1.029.931.200




23

3. БОЛНИЧКА ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА

Здравствените услуги во болничката здравствена заштита се остваруваат во јавните здравствени установи: општите болници, клиничките болници, специјалните болници, универзитетските клиники, како и во приватните болнички здравствени установи.

Во 2014 година, Фондот за здравствено осигурување на Македонија, имаше договори со вкупно 113 јавни здравствени установи (ЈЗУ).

Вкупно утврдениот почетен буџет за 2014 година за сите ЈЗУ изнесуваше 12.888.181 милиони денари, но во текот на годината поради неостварување на видот и обемот на здравствени услуги, кај одредени ЈЗУ истиот е намален и на крајот на годината тој изнесува 12.220.530 милиони денари.

Вкупната вредност на договорите на јавните здравствени установи во 2014 година е незначително намалена за околу 0,2% или за 245.680 милиони денари во однос на 2013 година.

Графикон бр.10 Вкупна вредност на договорите (во 000 денари)


Пооделно по видови на јавни здравствени установи, најголемо е зголемувањето кај институтите од 143,2 милиони денари (1,26%), и кај универзитетските клиники од 79,7 милиони денари (1,02%) , додека незначително намалување постои кај останатите здравствени институции.

Табела бр.33 Договорени надоместоци со ЈЗУ (во 000 денари)

ЈЗУ 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Здравствени домови и здр. станици 2.181.022 2.115.751 2.082.247 2.076.403 2.104.748 1.942.940

Општи и клинички болници 3.282.344 3.474.338 3.836.761 3.853.706 3.942.650 3.840.221

Специјални болници 1.328.186 1.370.877 1.494.319 1.241.759 1.246.273 1.047.252

Центри за јавно здравје 144.041 129.759 207.092 179.322 188.255 182.900

Универзитетски клиники 3.868.341 3.938.880 4.262.044 4.438.045 4.428.184 4.507.917

Институти 206.445 271.993 383.081 498.193 556.100 699.300

Вкупно 11.010.379 11.301.598 12.265.543 12.287.428 12.466.210 12.220.530


10.000.000

10.500.000

11.000.000

11.500.000

12.000.000

12.500.000

13.000.000

2009 2010 2011 2012 2013 2014



24

Болничките здравствени услуги опфаќаат:

Лекување на акутните болнички случаи (по методологијата на дијагностичко - сродни групи (ДСГ))

Останатите болнички услуги, што се однесуваат на лекување во дневна болница, со медикаментозна терапија и лекување на хронично болни во физикалната медицина, медицинска рехабилитација и психијатрија.

Во системот на дијагностичко - сродни групи, во 2014 година се вклучени вкупно 60 здравствени установи, и тоа, 55 јавни здравствени установи (13 општи болници, 26 клиники, 3 клинички болници, 9 специјални болници, 3 психијатриски болници, 1 Здравствен дом) и 5 приватни здравствени установи што евидентираат здравствени услуги само од областа на кардиоваскуларната и очната хирургија. Во однос на структурата на пружените услуги од болничка здравствена заштита, доминираат медицинските нехируршки услуги со 64,17%, а потоа хируршките со 32,71%. Во споредба со претходната година, се забележува зголемување на учеството на хируршките од 1,29 процентни поени за сметка на медицинските нехируршки услуги.

Графикон бр.11 Структура на болничките здравствени услуги


Во 2014 година евидентирани се вкупно 234.642 случаи и има зголемување од околу 5% во однос на 2013 година. Тоа се должи на зголемувањето на случаите, како во клиниките, така и во болниците, во кои со добивањето на новата медицинска опрема започнаа да се пружаат нови здравствени услуги.

Вкупниот број болнички денови на престој во болниците во 2014 година изнесува 1.296.188 дена, што во однос на 2013 година претставува пораст од 4,8%, што се должи на зголемениот број случаи. И покрај зголемениот број случаи и вкупен број болнички денови, должината на просечниот престој на пациентите на национално ниво продолжува со тренд на опаѓање, од 6,25 дена во 2009 година, на 5,8 дена во 2011 година, на 5,53 во 2013 година, односно на 5,52 во 2014 (минимално намалување).

И оваа година, како и во 2013 година, најголем број од пациентите се лекувани во општите и клиничките болници, а универзитетските клиники се на второ место. Но сепак, повеќе од третина од вкупниот број денови на престој се должи на лекувањето во клиниките, односно:

28,88% 30,55% 29,88% 31,42% 32,71%

67,19% 66,87% 67,33% 65,93% 64,17%

3,93% 2,58% 2,79% 2,66% 3,12%

2010 2011 2012 2013 2014

Хируршки услуги Медицински нехируршки услуги Останати услуги



25

51,84% на општите и клиничките болници 38,98 % на универзитетските клиники 8,02 % на специјалните болници 1,16 % на приватните специјални болници

Табела бр.34 Вкупно остварени услуги по ДСГ 2013 v.s 2014 година

ЈЗУ Број на случаи

2013

Број на случаи

2014

ДСГ тежина

2013

ДСГ тежина

2014

Вк. денови

на престој 2013

Вк. денови

на престој 2014

Просечен ден на престој

2013

Просечен ден на престој

2014

Клиники 78.370 83.474 98.566 108.070 468.507 505.242 5,97 6,05

Клинички болници 41.379 41.969 30.695 31.574 208.658 209.482 5,04 4,99

Општи болници 83.599 88.523 62.809 68.289 441.060 462.496 5,27 5,22

Специјални болници

17.000 17.782 16.321 17.210 99.224 102.682 5,83 5,77

Психијатриски болници

93 72 100 77 1.697 1.229 18,24 17,07

Приватни болници 2.988 2.822 33.992 31.943 16.737 15.057 5,6 5,34

Вкупно 223.429 234.642 242.482 257.163 1.235.883 1.296.188 5,53 5,52


Најчеста причина за хоспитализација во 2014 година се случаите кои спаѓаат во поглавјето „Болести на респираторниот систем“, со 33,2 илјади случаи, со зголемување од 7%. На второто и третото место во 2014 година се случаите од поглавјето “Болести на циркулаторниот систем” со 29,8 илјади случаи и поглавјето „Бременост, раѓање и пуерпериум“ со 29,2 илјади случаи.

Во однос на вредноста на услугите, највисок износ во 2014 година имаат услугите за болестите на циркуларниот систем, околу 1,58 милијарди денари, што претставува зголемување од околу 10% во однос на 2013 година, кога биле 1,43 милијарди денари.

Втор најголем фактуриран износ имаат услугите со дијагнози од групата „неоплазми”, околу 758 милиони, со зголемување од 14% во однос на 2013 година. Потоа следат услугите за болести на дигестивниот систем, болести на респираторниот систем и „Бременост, раѓање и пуерпериум“ за кои фактурираниот износ изнесува над 500 милиони денари.

Табела бр.35 Најчести случаи по групи на дијагнози по МКБ-10 класификацијата

Поглавја по МКБ-10 класификацијата Број на случаи Вкупно фактуриран износ

2012 2013 2014 2012 2013 2014

Болести на респираторниот систем 27.181 31.052 33.231 440.529.466 496.674.969 562.822.002

Болести на циркулаторниот систем 26.960 27.061 29.832 1.361.017.455 1.443.243.132 1.580.943.261

Бременост, раѓање и пуерпериум 28.199 27.397 29.212 476.036.420 458.812.759 516.374.705

Болести на дигестивниот систем 19.818 20.632 20.931 491.861.323 516.872.267 556.790.140

Болести на генитоуринарниот систем 17.771 19.477 20.769 305.942.491 336.844.586 379.335.476

Фактори што влијаат на здравствениот статус и контакт со здравствени услуги

16.032 17.694 16.682 112.184.893 132.711.454 119.654.056

Неоплазми 15.017 16.396 17.835 595.562.153 664.288.224 758.552.198

Повреди, труење и одредени други последици од надворешни причини

11.152 11.551 11.321 339.686.100 347.361.246 367.336.697

Одредени состојби што потекнуваат од перинаталниот период

7.734 7.111 8.225 150.429.008 120.485.527 141.194.879

Одредени инфективни и паразитски болести

6.155 5.508 4.937 111.067.827 100.541.189 100.121.551




26

Според ДСГ методологијата, CMI (case mix index) е главен индикатор за споредба на болниците, во однос на сложеноста на пациентите кои се третирани и потрошувачката на болничките ресурси, во определен временски рок. Тој укажува на просечната клиничка сложеност на пациентите кои лежат во болница во определен временски период и на него значително влијае сложеноста на здравствените услуги пружени при лекувањето, како и дополнителните дијагнози и компликации на пациентот за време на лекувањето. CMI (case mix index) на една болница се добива кога тежинските коефициенти на сите ДСГ групи (услуги) во таа болница ќе се поделат со вкупниот број на случаи по ДСГ. Аналогно националниот CMI (case mix index) се добива кога тежинските коефициенти на сите ДСГ групи (услуги) во сите болници во Македонија ќе се поделат со вкупниот број случаи по ДСГ и претставува просечна сложеност на пациентите во државата. На овој начин може да се следи колку се сложени односно тешки пациенти кои ги лекува секоја болница.

Комплексноста, односно CMI (case mix index), на национално ниво во 2014 година, изнесува 1,10 (1,15 заедно со терцијарот што е воведен во април 2011 година, како дополнително вреднување на услугите во клиниките) и има нагорен тренд во однос на 2011 година со 1,07, 2012 година со 1,08, односно 2013 кога изнесувал 1,09. Тоа значи дека сите болници кои имаат CMI (case mix index) под 1,10 лекувале пациенти со помала сложеност од просечната сложеност на национално ниво, а тоа се сите општи и клинички болници со исклучок на Градска општа болница „8 Септември“ - Скопје, додека болниците со CMI (case mix index) над 1,09 третирале посложени пациенти и тука влегуваат пред се универзитетските клиники.

Од јавните здравствени установи, највисок case mix индекс има новата Универзитетската клиника за државна кардиохирургија (13,98), а најнизок Општата болница -Дебар (0,45).

Графикон бр.12 Case mix индекс по здравствени установи5


5Во графичкиот приказ за case mix индексот по здравствени установи не се вклучени ПЗУ бидејќи по ДСГ ги евидентираат само најкомлексните услуги од дејноста на кардиохирургијата и очната хирургија.

13,98 6,77

3,34 2,98

2,88 2,30

2,19 2,09 2,07 2,06

1,76 1,58 1,51

1,40 1,28 1,26 1,26 1,22 1,16 1,15 1,12 1,09 1,07 1,07 1,04 1,01 0,97 0,92 0,90 0,89 0,88 0,86 0,84 0,81 0,80 0,79 0,79 0,78 0,77 0,77 0,71 0,71 0,71 0,69 0,68 0,67 0,66 0,66 0,64 0,61 0,61 0,60 0,58

0,45

0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 10,00 12,00 14,00 16,00

ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ДРЖАВНА КАРДИОХИРУРГИЈА0 ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ХЕМАТОЛОГИЈА СКОПЈЕ

ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА НЕВРОХИРУРГИЈА СКОПЈЕ ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ДИГЕСТИВНА ХИРУРГИЈА СКОПЈЕ

ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ДЕТСКА ХИРУРГИЈА СКОПЈЕ ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ТОРАКАЛНА И ВАСКУЛАРНА ХИРУРГИЈА СКОПЈЕ

ЈЗУ СПЕЦИЈАЛНА БОЛНИЦА ЗА ОРТОПЕДИЈА И ТРАУМАТОЛОГИЈА СВ. ЕРАЗМО ОХРИД ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА УРОЛОГИЈА СКОПЈЕ

ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ТРАУМАТ,ОРТОПЕД.,АНЕСТЕЗ.,РЕАНИМ.ИНТЕЗ. УЦ-СКОПЈЕ ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА КАРДИОЛОГИЈА СКОПЈЕ

ЈЗУ ЗАВОД ЗА ПРЕВЕНЦИЈА, ЛЕКУВАЊЕ И РЕХАБИЛИТАЦИЈА НА КАРДИО. ЗАБОЛУВАЊА ОХРИД ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ПСИХИЈАТРИЈА СКОПЈЕ

ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ПО ХИРУРШКИ БОЛЕСТИ СВ. НАУМ ОХРИДСКИ СКОПЈЕ ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ДЕТСКИ БОЛЕСТИ СКОПЈЕ

ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА НЕВРОЛОГИЈА СКОПЈЕ ЈЗУ ГРАДСКА ОПШТА БОЛНИЦА 8 МИ СЕПТЕМВРИ - СКОПЈЕ

ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ГАСТРОЕНТЕРОХЕПАТОЛОГИЈА СКОПЈЕ ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА НЕФРОЛОГИЈА СКОПЈЕ

ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ОНКОЛОГИЈА И РАДИОТЕРАПИЈА СКОПЈЕ ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА МАКСИЛОФАЦИЈАЛНА ХИРУРГИЈА СКОПЈЕ

ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ИНФЕКТИВНИ БОЛЕСТИ И ФЕБРИЛНИ СОСТОЈБИ СКОПЈЕ ЈЗУ ИНСТИТУТ ЗА БЕЛОДРОБНИ ЗАБОЛУВАЊА И ТУБЕРКУЛОЗА СКОПЈЕ

ЈЗУ ПСИХИЈАТРИСКА БОЛНИЦА НЕГОРЦИ ГЕВГЕЛИЈА ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ОЧНИ БОЛЕСТИ СКОПЈE

ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ПУЛМОЛОГИЈА И АЛЕРГОЛОГИЈА СКОПЈЕ ЈЗУ СПЕЦИЈАЛНА БОЛНИЦА ЗА БЕЛОДРОБНИ ЗАБОЛУВАЊА И ТУБЕРКУЛОЗА ЛЕШОК

ЈЗУ СПЕЦИЈАЛНА БОЛНИЦА ЗА БЕЛОДРОБНИ ЗАБОЛУВАЊА И ТУБЕРКУЛОЗА ЈАСЕНОВО ЈЗУ ИНСТИТУТ ЗА БЕЛОДРОБНИ ЗАБОЛУВАЊА КАЈ ДЕЦАТА КОЗЛЕ

ЈЗУ ЗАВОД ЗА НЕФРОЛОГИЈА СТРУГА ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ДЕРМАТОЛОГИЈА СКОПЈЕ ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА РЕВМАТОЛОГИЈА СКОПЈЕ

ЈЗУ КЛИНИЧКА БОЛНИЦА БИТОЛА ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА УВО, НОС И ГРЛО СКОПЈЕ

ЈЗУ КЛИНИЧКА БОЛНИЦА ШТИП ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ГИНЕКОЛОГИЈА И АКУШЕРСТВО СКОПЈЕ

ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ТОКСИКОЛОГИЈА СКОПЈЕ ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ЕНДОКРИНОЛОГИЈА СКОПЈЕ

ЈЗУ ОПШТА БОЛНИЦА ПРИЛЕП ЈЗУ ОПШТА БОЛНИЦА ОХРИД

ЈЗУ ОПШТА БОЛНИЦА ГЕВГЕЛИЈА ЈЗУ ЗДРАВСТВЕН ДОМ КРИВА ПАЛАНКА

ЈЗУ ЗАВОД ЗА ПРЕВЕНЦИЈА, ЛЕКУВАЊЕ И РЕХАБИЛИТАЦИЈА НА БЕЛОДРОБНИ ЗАБОЛ, ОТЕШЕВО ЈЗУ ОПШТА БОЛНИЦА СТРУМИЦА

ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА ПЛАСТИЧНА И РЕКОНСТРУКТИВНА ХИРУРГИЈА СКОПЈЕ ЈЗУ ОПШТА БОЛНИЦА ВЕЛЕС ЈЗУ ОПШТА БОЛНИЦА СТРУГА

ЈЗУ ОПШТА БОЛНИЦА ГОСТИВАР ЈЗУ ОПШТА БОЛНИЦА КУМАНОВО

ЈЗУ ОПШТА БОЛНИЦА КОЧАНИ ЈЗУ КЛИНИЧКА БОЛНИЦА ТЕТОВО

ЈЗУ ОПШТА БОЛНИЦА КАВАДАРЦИ ЈЗУ СПЕЦИЈАЛНА БОЛНИЦА ПО ГИНЕКОЛОГИЈА И АКУШЕРСТВО ЧАИР- СКОПЈЕ

ЈЗУ ОПШТА БОЛНИЦА КИЧЕВО ЈЗУ ОПШТА БОЛНИЦА ДЕБАР

CASE MIX Power(case mix)



27

Во текот на 2014 година направена е измена на висината на референтната цена на 3 ДСГ услуги и тоа за:

Трансплантација на црн дроб; Рбетна фузија со деформитет;

Трансплантација на рожница.

УСЛОВНИ НАДОМЕСТОЦИ 3.1

Почнувајќи од април 2011 година, во рамките на преговорите со јавните здравствени установи, кои се одржуваат секоја година пред договарање за наредна буџетска година, со дел од здравствените установи се преговара и за посебен план за специфичен вид и обем на здравствени услуги што треба здравствената установа да ги изврши во текот на годината. Специфичниот вид и обем опфаќа точно дефинирани здравствени услуги што треба да ги извршат здравствените установи во текот на договорниот период и соодветно на тоа ФЗОМ утврдува условен надоместок (буџет) за реализирање на истите. Целта на условните буџети е да се стимулираат здравствените установи да ги обезбедат оние услуги што беа дефицитарни или несоодветно планирани поради скапата терапија и методи на лекување.

Условните надоместоци претставуваат финансиски средства, како посебен дел од вкупните годишни договорени надоместоци (буџети) што јавните здравствени установи ги добиваат, а се однесуваат за извршување на специфичен вид и обем на здравствени услуги во годината за која се утврдуваат.

Планирањето на специфичниот вид и обем се врши согласно реализирањето на специфичниот вид и обем на здравствени услуги во ЈЗУ за изминатиот период, потребата од зголемување на обемот на истите, потребата од нови здравствени услуги со современи методи на лекување, со современа терапија и апаратура и средствата со кои располага ФЗОМ за оваа намена.

Остварувањето на овој специфичен вид и обем на здравствени услуги е директно поврзан со износот на условниот надоместок и истиот здравствената установа мора во целост да го исполни на квартално ниво, за да го обезбеди договорниот надоместок. Доколку здравствената установа не ги изврши планираните здравствени услуги, определени во планот за специфичен вид и обем, ФЗОМ по истекот на секој квартал или шестомесечие ги намалува неискористените средства за таа намена од буџетот на ЈЗУ.

Поради позитивните ефекти на проектот„условни надоместоци“, Фондот за здравствено осигурување во 2014 година, покрај со дотогашните 11 јавни здравствени установи, договори условни надоместоци со уште 5 јавни здравствени установи и истовремено обезбеди 7 нови здравствени услуги за осигурените лица, за периодот од јануари до декември 2014 година:

Реконструкција на дојки по мастектомија во еден акт, на клиниките за тораковаскуларна и пластична и реконструктивна хирургија

Ресинхронизациона терапија на срцето и замена на срцева валвула, на Клиниката за кардиологија; Трансплантација на црн дроб, на Клиниката за дигестивна хирургија Кадаверични трансплантации, на Клиниката за урологија Детска кардиохирургија, на Клиниката за детска хирургија Концентратори за оксигена терапија, на Клиниката за пулмологија и алергологија Наменска терапија за шизофренија, на Клиниката за психијатрија

Сето ова рефлектираше зголемување на условните надоместоци и поголем број на пациенти кои беа опфатени со овие здравствени услуги од една страна, а од друга страна, намалување на времето за чекање за добивање на соодветната услуга. Од буџетот на ФЗОМ, за договорниот период ( јануари - декември 2014 година), беа издвоени околу 590 милиони денари за здравствените услуги од специфичниот вид и обем, што се од посебна важност за осигурениците, зa ФЗOМ, зa здруженијата и воопшто за здравствениот систем.



28

Табела бр.36 Договорни надоместоци и условните надоместоци за 2014 година

Здравствена установа

Услуги

Вкупен договорен

надоместок 2014 г.

Условен договорен

надоместок 2014 г.

УК за кардиологија за 50 пациенти со ресинхронизациона терапија на срцето и 5 процедури на замена на срцева валвула

320.000.000 22.345.000

УК за пулмологија и алергологија

концентратори за оксигена терапија за 50 болни од хронична опструктивна болест

61.700.000 1.680.000

УК за ревматологија

за третман на 110 лица на ревматоиден артритис со специфична терапија

75.000.000 34.800.000

УК за хематологија за 30 трансплантации на коскена срцевина 328.000.000 17.011.933

УК за детски болести

за третман на oколу 50 лица месечно со цистична фиброза и третман на 100 деца месечно со хормон за раст

321.000.000 104.202.600

УК за неврологија за третман на 225 лица месечно на мултипна склероза со имуномодулаторна терапија

209.000.000 131.467.132

УК за урологија за 60 трансплантации на бубрези (40 трансплантации од жив донор и 10 од кадавер

133.000.000 67.985.666

УК за дигестивна хирургија

за 5 трансплантација на црн дроб 165.000.000 15.500.000

УК за пластична и реконструктивна

хирургија

за вградување на 40 импланти на дојка по мастектомија или вроден недостиг на дојка и 7 реконструкции на дојка со имплант и експандер по мастектомија

61.600.000 2.169.000

УК за торакална и васкуларна хирургија

за 12 васкуларни процедури, 160 процедури на граден кош и дигестивен тракт и 40 импланти на дојка по мастектомија или вроден недостиг на дојка

102.000.000 20.587.696

УК за детска хирургија

за 5 трансплантација на бубрег, 2 трансплантации на црн дроб и 65 кардиоваскуларни процедури на деца до 18 години

119.000.000 52.977.898

УК за уво, нос и грло

за вградување на 6 кохлеарни импланти 66.200.000 6.628.000

УК за очни болести за 2500 оперативни зафати на катаракта со фако метода 76.000.000 54.060.000

Градска општа болница 8 ми

Септември

за 2.000 оперативни зафати на катаракта со фако метода 600.000.000 55.100.191

УК за психијатрија за 20 пациенти на терапија за лекување од шизофренија 48.500.000 3.500.000

ВКУПНО 2.686.000.000 590.015.116


*Условните надоместоци се дел од договорни надоместоци

Ва 2014 година, споредено со истиот период во 2013 година, ФЗОМ го зголеми износот на условниот надоместок од 387 на 590 милиони денари. Од нив се реализирани над 506 милиони денари, што овозможи обезбедување на значително поголем број на одредени услуги опфатени во специфичниот вид и обем.

Така, споредено со 2013 година, оперативни зафати на катаракта со фако метода во 2014 година се застапени двојно повеќе услуги (во 2013 година во ГОБ „8 Септември“ и во Клиниката за очни болести биле финансирани 2.470 оперативни зафати на катаракта со фако метода, оваа година во условните надоместоци на двете здравствени установи бројот е зголемен на 4.500 фако методи). Исто така, на Клиниката за



29

пластична и реконструктивна хирургија оваа година процедурата вградување на импланти на дојка по мастектомија или вроден недостиг на дојка, наместо за 10 пациентки во 2013 година, даден е условен надоместок за 40 пациентки и дополнително за уште 7 реконструкции на дојка со имплант и експандер по мастектомија. Во 2014 година зголемен е бројот и на трансплантации на коскена срцевина на Клиниката за хематологија од 25 на 30, како и на трансплантации на бубрези од 35 на 60 трансплантации на Клиниката за урологија.

Табела бр.37 Вкупен износ на условен надоместок

Ред. бр. Назив на ЈЗУ Вкупен износ за

2013 Вкупен износ за

2014

1 УК за неврологија 121.467.132 131.467.132

2 УК за ревматологија 31.800.000 34.800.000

3 УК за хематологија 14.711.933 17.011.933

4 УК за детски болести 95.202.600 104.202.600

5 УК за урологија 25.985.666 67.985.666

6 УК за тораковаскуларна хирургија 17.587.696 20.587.696

7 УК за детска хирургија 4.977.898 52.977.898

8 УК за уво, нос и грло 4.428.000 6.628.000

9 УК за очни болести 27.060.000 54.060.000

10 ГОБ 8-ми Септември 43.600.191 55.100.191

11 УК за пластична и реконструктивна хирургија 369.000 2.169.000

12 УК за кардиологија / 22.345.000

13 УК за пулмологија и алергологија / 1.680.000

14 УК за дигестивна хирургија / 15.500.000

15 УК за психијатрија / 3.500.000

ВКУПНО 387.190.116 590.015.116


КАРДИОВАСКУЛАРНО - ХИРУРШКИ ЗДРАВСТВЕНИ УСЛУГИ 3.2

Здравствените услуги од областа на кардиоваскуларната хирургија во 2014 година осигурениците имаа можност да ги обезбедат и во јавната здравствена установа „Универзитетска клиника за државна кардиохирургија“ – Скопје, основана во јануари 2014 година.

Со започнувањето со работа на ЈЗУ „Универзитетска клиника за државна кардиохирургија“ дел од здравствените услуги од областа на кардиохирургијата, кои дотогаш на осигурените лица се извршуваа во двете приватни здравствени установи Специјалната болница „ФИЛИП II“ - Скопје и Клиничката болница „АЏИБАДЕМ СИСТИНА“ - Скопје, со кои ФЗОМ има склучено договор во текот на 2014 година се вршеа и во новата јавна здравствена установа.

Во рамките на вкупно утврдениот договорен надоместок за кардиоваскуларни интервенции за 2014 година, се направи корекција на висината на договорените надоместоци и намалување на видот и обемот на здравствени услуги од областа на кардиохирургија кај двете приватни здравствени установи, за сметка на соодветното утврдување на договорен надоместок за јавната здравствена установа „Универзитетска клиника за државна кардиохирургија“ - Скопје.

Договорените надоместоци за здравствени услуги од областа на кардиоваскуларната хирургија за јавните здравствени установи УК за тораковаскуларна хирургија и УК за детска хирургија се во рамките на



30

вкупно утврдените договорени надоместоци за 2014 година (за специјалистичко-консултативна и болничка здравствена заштита). Табела бр.38 Договорен надоместок за кардиоваскуларни хируршки услуги

Здравствена установа

2013 2014


Договорен надоместок


Договорен надоместок

*ЈЗУ УК за торакална и васкуларна хирургија 50 10..000.000 83 16.900.000

**ЈЗУ УК за детска хирургија 26 20.500.000 66 48.700.000

ПЗУ Аџибадем Систина 994 436.600.000 1.006 337.600.000

ПЗУ Филип Втори 1.280 436.600.000 1.133 371.600.000

ЈЗУ УК за државна кардиохирургија

/ 25 16.682.854

ВКУПНО 2.350 893.700.000 2.313 791.482.854


*Договрниот надоместок наведен во табелата за ЈЗУ УК за торакална и васкуларна хирургија се однесува за услугите од васкуларна хирургија што е во рамките на вкупниот договорен надоместок за 2014 година за оваа здравствена установа.

**Договорниот надоместок наведен во табелата за ЈЗУ УК се однесува за кардиохируршки интервенции кај деца што е во рамките на вкупниот договорен надоместок за 2014 година за оваа здравствена установа.

4. ЛЕКОВИ

Процесот на анализи и контрола на податоците за потрошувачката на лековите на товар на ФЗОМ во примарна здравствена заштита, продолжи и во 2014 година се со цел унапредување на системот на обезбедување лекови за сите осигуреници.

Графикон бр.13 Број на реализирани рецепти и вкупно исплатен износ за лекови во ПЗЗ


Бројот на лекови што се издаваат на товар на ФЗОМ и расходите на ФЗОМ за лекови имаат континуиран тренд на раст. Така, во 2014 година, на товар на ФЗОМ, во аптеките се реализирани вкупно 19.385.458 рецепти за кои ФЗОМ издвоил средства во висина од 2.263.253.158 денари.

0,00

500.000.000,00

1.000.000.000,00

1.500.000.000,00

2.000.000.000,00

2.500.000.000,00

0

5.000.000

10.000.000

15.000.000

20.000.000

25.000.000

2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Вкупно рецепти Вкупен износ на товар на Фондот



31

Според тоа, во однос на 2008 година, потрошувачката по број на рецепти бележи раст од 88,5%, а износот на издвоените средства за истите е зголемен за 71.6%. Во однос на претходната 2013 година, бројот на рецепти е зголемен за околу 8,8%, што претставува најголем пораст во последните 5 години, односно од 2010 година па наваму. Во однос на вкупниот износ, истиот го следи трендот на пораст што беше забележан и во 2013 години од околу 6,5%. Фактот дека има значително зголемување на бројот на реализирани рецепти во однос на непроменетиот процент на зголемување на вкупниот износ, делумно се должи и на намалувањето на цените на лековите. Ова значи дека во рамки на расположивите средства се обезбедуваат се повеќе лекови за нашите осигуреници.

Графикон бр.14 Број на реализирани рецепти и вкупно исплатен износ за лекови во ПЗЗ по региони


Од графиконот погоре може да се забележи дека најголема потрошувачка на лекови, исто како и претходната година, има во Скопскиот регион, а најмала во Североисточниот регион на РМ.

Графикон бр.15 Просечната потрошувачка на лекови по региони по осигуреник


0,00

100.000.000,00

200.000.000,00

300.000.000,00

400.000.000,00

500.000.000,00

600.000.000,00

700.000.000,00

800.000.000,00

900.000.000,00

0

1.000.000

2.000.000

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

7.000.000

Број на рецепти 2014 Вкупен износ 2014

11,65 11,92 11,22 11,04 11,41

7,18

9,28 9,30

12,55 12,08 12,29 12,72 12,36

7,94

10,24 10,05

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

10,00

12,00

14,00

2013 2014



32

Просечната потрошувачка на лекови, според бројот на реализирани рецепти по осигуреник, за 2014 година е 10,8 рецепти, што претставува раст од околу 9% во однос на 2013 година. Раст на просечниот број на рецепти по осигуреник во 2014 година, во однос на 2013 година, се забележува во сите региони. Најголема потрошувачка на лекови според бројот на реализирани рецепти по осигуреник е забележана во Југоисточниот регион со 12,72 рецепти по осигуреник, каде што се забележува и најголем пораст на реализирани рецепти по осигуреник од околу 15% во однос на 2013 година. Најмала потрошувачка на лекови, според бројот, на реализирани рецепти по осигуреник е забележана во Полошкиот регион со 7,94 рецепти по осигуреник.

Графикон бр.16 Број на реализирани рецепти во ПЗЗ по АТЦ групи6


Гледајќи го растот на потрошувачката на лекови, може да се констатира дека растот е распределен во скоро сите АТЦ групи. Намалување на потрошувачката, во однос на 2013 година, се бележи единствено кај лековите за лекување на инфекции предизвикани со паразити (1%). Како и минатите години и во 2014 година доминира потрошувачката на лековите за кардиоваскуларниот систем. Лековите од оваа група бележат постојан тренд на раст. Во 2014 година се реализирани околу 8,5 милиони рецепти, што во споредба со претходната година е зголемување за 9%, а во однос на 2010 година за 37%.

На второ место, по бројот на реализирани рецепти, се лековите со дејство на централниот нервен систем. Имено, за разлика од 2013 година кога кај оваа група се забележа намалување на потрошувачката, во 2014 година имаме повторно пораст и тоа од 10% на потрошувачката на овие лекови во однос на 2013 година што е најголем процент досега на зголемување на оваа група лекови. Гледано во однос на 2010 година, порастот на потрошувачката на оваа група на лекови е околу 24%.

6А - лекови со дејство на дигестивниот тракт и метаболизмот; В - лекови што делуваат на крвта и крвотворните органи; С

- лекови што делуваат на срце и крвни садови; D - дерматолошки лекови; G - лекови што делуваат на генитоуринарниот тракт и полови хормони; Н - лекови со дејство на жлездите со внатрешно лачење, со исклучок на полови хормони и инсулин; Ј - антиинфективни лекови за системска употреба; L – антинеопластични и имуномодулаторни лекови; М - лекови со дејство на коскено - мускулен систем; N -лекови со дејство на ЦНС; Р - лекови за лекување инфекции предизвикани од паразити; R - лекови за третман на болести на респираторен систем; S - лекови што делуваат на сензорни органи

0

1.000.000

2.000.000

3.000.000

4.000.000

5.000.000

6.000.000

7.000.000

8.000.000

9.000.000

C N A J M R G S H B D L P V

2010

2011

2012

2013

2014



33

Исто како и во претходните две години, и во 2014 година на трето место, според бројот на

реализирани рецепти, се лековите од групата на лекови со дејство на дигестивниот тракт и метаболизмот.

Потрошувачката на антиинфективните лекови (антибиотици, антимикотици, антивирусни лекови), која бележеше намалување во претходните две години, во 2014 година е зголемена за околу 8% во однос на 2013 година. Сепак, потрошувачката на овие лекови во 2014 е помала за околу 3,5% во однос на истата во 2010 година.

Во однос на средствата издвоени за лекови, кај најголем дел од лековите може да се забележи зголемување. Во структурата на средствата за лекови по групи, како и во бројот на рецептите, доминира групата на лекови за кардиоваскуларниот систем, но значајно е дека кај неколку групи се забележува и намалување на износот.

Графикон бр.17 Вкупно издвоен износ за лекови во ПЗЗ по АТЦ групи


Пад на износот во однос на 2014 година се бележи кај лековите со дејство на ЦНС за околу 5%, кај антинеопластичните и имуномодулаторните лекови за околу 3,8% и кај лековите за лекување инфекции предизвикани од паразити 4%. Кај останатите групи лекови се бележи зголемување на издвоениот износ.

Најмногу средства се издвојувани за лекови кои делуваат на срце и крвни садови, лекови со дејство на ЦНС и антиинфективни лекови за системска употреба, додека најголем процент на зголемување на издвоените средства, во однос на 2013 година, се бележи кај лекови за третман на болести на респираторниот систем, дерматолошките лекови и кај лековите што делуваат на крвта и крвотворните органи. Најкористен лек во 2014 година, како и во предходните години, е лекот „еnalapril“ со вкупно 1,8 милиони реализирани рецепти, што претставува 9,3% од вкупно реализирани рецепти. Овој лек спаѓа во групата кардиолошки лекови што делуваат на ренин-ангиотензин системот.

Подолу е даден графиконот со 10 најкористени лекови во 2014 година. Состојбата во однос на најкористените лековите е непромената во однос на 2013 година кај лекови на првите пет позиции.

0,00

100.000.000,00

200.000.000,00

300.000.000,00

400.000.000,00

500.000.000,00

600.000.000,00

700.000.000,00

C N J R A G M S L H D B P V

2010

2011

2012

2013

2014



34

Графикон бр.18 Десет најкористени лекови во ПЗЗ за 2014 година


Лек за кој ФЗОМ издвоил најголем износ на средства претставува лекот „аtorvastatin“ за кој во 2014 година се издвоени вкупно 113,14 милиони денари, што претставува 5% од вкупниот износ за лекови, и зголемување од 2,3% во однос на вкупниот износ за овој лек во 2013 година. Овој лек спаѓа во групата на кардиолошки лекови што го намалуваат нивото на серумски липиди.

За разлика од 2013 година, кога на второ место по вкупниот издвоен износ била генериката amoxicillin+clavulanic acid, во 2014 оваа генерика се наоѓа на 4 место. Но, сепак, се забележува зголемување на вкупниот износ издвоен за оваа генерика, и тоа за околу 6,3% во однос на 2013 година. На второ место во 2014 година, по вкупно издвоениот износ, е генериката fluticasone со 96,2 милиони денари.

Графикон бр.19 Десет лекови за кои е издвоен најголем износ на средства во ПЗЗ за 2014 година


0

200.000

400.000

600.000

800.000

1.000.000

1.200.000

1.400.000

1.600.000

1.800.000

2.000.000

0,00

20.000.000,00

40.000.000,00

60.000.000,00

80.000.000,00

100.000.000,00

120.000.000,00



35

4.1 УТВРДУВАЊЕ РЕФЕРЕНТНИ ЦЕНИ НА ЛЕКОВИ

Во 2014 година, Фондот за здравствено осигурување на Македонија ја направи петтата по ред годишна ревизија на сите референтни цени на лекови од позитивната листа и утврди нови референтни цени за лекови од Листата на лекови кои паѓаат на товар на ФЗОМ, усогласени со цените на лековите во регионот и новите единствени одобрени цени на лекови од Бирото за лекови.

Како резултат на целокупниот процес, од вкупно 426 лекови по генеричко име од примарната позитивна листа, 320 лекови се обезбедени без доплата за осигурениците, односно околу 75,1% од лековите за примарна здравствена заштита, што е секако значителен напредок во однос на 2009 кога на лековите без доплата отпаѓале околу 20% од вкупниот број лекови по генеричко име со референтна цена.

Графикон бр.20 Споредба на лекови по генерика со референтна цена за ПЗЗ, со и без доплата


Бројот на лекови и по генерика со фармацевтска форма и јачина и по заштитено име, за кој ФЗОМ има утврдено референтна цена во 2014 година, е зголемен. Следствено на тоа има и соодветна промена во процентната застапеност на лековите без доплата и лековите со доплата во вкупниот број лекови со референтна цена. Но, вкупниот број лекови без доплата по заштитено име е сепак највисок досега и во 2014 година изнесува 468 лекови што претставува 42% од вкупниот број лекови што се издават на рецепт на товар на ФЗОМ.

Во однос на лековите по заштитено име кои се со доплата, најголем дел се со минимална доплата. Односно, со доплата до 100 денари се 40,3% од лековите или лекови без доплата, или со минимална доплата до 100 денари, се околу 82% од лековите. Од останатите лекови, кои се со доплата, за 14% доплатата е од 100 до 500 денари и минимални 4% се со доплата од над 500 денари. Притоа, за лекови со доплата над 500 денари се обезбедени други готови лекови со соодветна генерика и фармацевтска форма без доплата.

Подолу се дадени графикони со споредба на доплатите по заштитени имиња за период од 2009 - 2014 година, како и структурата на доплати по последната петта ревизија на референтни цени на лекови во 2014 година.

20%

65% 69% 73% 76% 75%

80%

35% 31% 27% 24% 25%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

2009 2010 2011 2012 2013 2014

генерики со доплата

генерики без доплата



36

Графикон бр.21 Споредба на доплатата за лекови по заштитено име за ПЗЗ, 2009 – 2014


4.2 СНАБДУВАЊЕ СО ЛЕКОВИ НА ТОВАР НА ФЗОМ НА СЕКУНДАРНО И ТЕРЦИЈАРНО НИВО НА

ЗДРАВСТВЕНА ЗАШТИТА

Снабдувањето со лекови на товар на Фондот во здравствените установи на секундарно и терцијарно ниво на здравствена заштита се извршува директно од здравствените установи или Министерството за здравство на РМ преку постапки за јавни набавки. ФЗОМ е само купувач на здравствените услуги во чија цена се вклучени и лековите.

За болничката здравствена заштита, во 2014 година со утврдена референтна цена има вкупно 352 лекови по генерика со одредена фармацевтска форма и јачина од позитивната листа, за разлика од 2013 година кога биле вкупно 361 лекови по генерики што се должи и на префрлувањето на пет генерики од болничка на примарна позитивна листа.

166

397

141 153

23 9 2 5

468

301

148 158

27 8 0 3

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

Без доплата

до 50 денари

50-100 денари

100-500 денари

500-1000 денари

1000-2000 денари

2000-3000 денари

над 3000 денари

2009

2010

2011

2012

2013

2014

Додавање нова генерика и измени на Листата на лекови кои паѓаат на товар на

ФЗОМ

Во 2014 година Листата на лекови кои паѓаат на товар на ФЗОМ, беше дополнета со нов

лек со генерика Clopidogrel, за кардиоваскуларните заболувања. Оваа измена заедно со корекциите

направени во делот на јачините и формите на лековите од позитивната листа и префрлувањето на 5

генерики од болничка на примарна позитивна листа, влијаеше и на потрошувачката на лековите кои

се издаваат на рецепт на товар на ФЗОМ.



37

Лековите од болничката позитивна листа се обезбедуваат преку здравствените установи и нивните цени немаат директен ефект врз осигурениците. Во 2014 година, според податоците од трезор, јавните здравствени установи за лекови потрошиле околу 3,6 милијарди денари и во споредба со 2013 година се забележува намалување од 8%.

Графикон бр.22 Расходи на ЈЗУ за лекови и медицински материјали во периодот 2011-2014 година


4.3 АПТЕКИ

За издавање лекови од примарната листа на лекови, ФЗОМ склучува договори со аптеки. Во 2014 година, ФЗОМ склучи договори со вкупно 717 работни единици. Во 2014 година продолжи трендот на склучувањето договор со аптеки кои се наоѓаат во рурална средина, што беше воведено како новина во 2013 година, со што се овозможи поголема достапност на лекови за осигурениците од руралните средини.

Најголем број договори со аптеки се склучени во Скопскиот регион, и тоа 219 аптеки, додека најмалку во североисточниот 54 аптеки.

Табела бр.39 Број на договори со аптеки во 2014 година

Регион Број на аптеки Број на аптеки на

10.000 осигуреници









Вкупно 717 4,16


2.000.000

2.500.000

3.000.000

3.500.000

4.000.000

4.500.000

2011 2012 2013 2014



38

Споредувајќи ги со бројот на осигуреници во Македонија, на секои 10.000 осигуреници има по 4,16 аптеки, а за споредба просекот во Европа е 3,03 аптеки на 10.000 жители. По региони, најголем број аптеки има во Пелагонискиот регион – 4,98 на 10.000 осигуреници, а најмалку во Полошкиот регион - 3,22 договори на 10.000 осигуреници.

ФЗОМ врши финансирање на овие здравствени установи преку утврдување месечен износ на средства (квоти). Вкупните средства за лекови во 2014 година изнесуваат 2,46 милијарди денари и тие се распределуваат согласно Правилникот донесен од ФЗОМ во кој детално се дефинирани начинот, постапката и критериумите за распределба. Основен критериум при определување на квотите на аптеките е вкупната вредност на остварен обем на рецепти. Со овој правилник се обезбеди сите аптеки да имаат еднаков третман и правична застапеност во определувањето на квотите.

Од вкупно предвидените средства за лекови на рецепт, во 2014 година се искористени околу 89%, со што може да се констатира дека во голема мера се задоволуваат потребите на осигурениците за лекови на рецепт на товар на ФЗОМ.

Од графиконот може да се забележи дека најголема реализација има во Неготино од 99%, а потоа следат Свети Николе, Кочани, Гостивар, Кавадарци и Валандово.

Графикон бр.23 Просечна реализација на квоти за 2014 година по ПС


99%

95%

94%

94%

94%

94%

93%

91%

91%

90%

90%

89%

89%

89%

89%

88%

88%

88%

88%

87%

87%

87%

87%

87%

86%

85%

85%

83%

83%

71%

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

НЕГОТИНО

СВЕТИ НИКОЛЕ

КОЧАНИ

ГОСТИВАР

КАВАДАРЦИ

ВАЛАНДОВО

КИЧЕВО

ГЕВГЕЛИЈА

КРИВА ПАЛАНКА

КУМАНОВО

ШТИП

ДЕМИР ХИСАР

КРУШЕВО

СКОПЈЕ

РЕСЕН

КРАТОВО

ОХРИД

ПРИЛЕП

ТЕТОВО

ВИНИЦА

СТРУГА

ВЕЛЕС

ДЕБАР

БЕРОВО

ДЕЛЧЕВО

БИТОЛА

ПРОБИШТИП

СТРУМИЦА

РАДОВИШ

БРОД



39

5. ОРТОПЕДСКИ ПОМАГАЛА

Осигурените лица, согласно медицинските индикации, остваруваат право на помагала што се на товар на ФЗОМ и истите ги набавуваат од ортопедските куќи со кои ФЗОМ има склучено договор. Во 2014 година осигурениците, помагалата ги набавуваа од вкупно 33 ортопедски куќи кои имаа склучено договор со ФЗОМ.

Табела бр.40 Склучени договори за ортопедски помагала по региони за 2014 година

Регион Договори со

ортопедски куќи

Вардарски 5

Источен 1

Југозападен 3

Југоисточен /

Пелагониски 3

Полошки 2

Североисточен 4

Скопски 15

Вкупно: 33


Во текот на 2014 година се издадени вкупно 172 илјади помагала, при што најголем број издадени помагала се од групата на ортопедски помагала. Врз основа на податоците за издадени ортопедски помагала, може да се заклучи дека најголем број издадени помагала се од подгрупата на останати помагала и санитетски справи, каде спаѓаат пелените и кесите за уростома, илеостома и колостома. ФЗОМ врши годишни анализи на издадени помагала и истите се прикажани во табелата подолу.

Табела бр.41 Број на издадени помагала

Вид на помагало 2011 2012 2013 2014

А Ортопедски помагала 107.095 125.657 145.766 125.827

1 Протези 1.335 1.341 1.747 1.263

2 Ортопедски средства - ортози 16.391 15.879 19.814 14.771

3 Инвалидски колички 1.358 1.488 2.183 2.695

Додатоци на инвалидски колички 1.545 1.870 2.404 1210

4 Ортопедски чевли 9.353 7.680 8.649 5.619

5 Ортопедски влошки 2.107 1.290 1.322 919

6 Еластични чорапи 51 45 97 147

7 Помошни помагала (бандажерски средства) 9.807 10.408 12.104 8.666

8 Останати помагала и санитарни справи 65.148 85.656 97.446 90.537

Б Очни помагала 14.802 14.287 14.490 9.603

В Слушни помагала 3.788 5.480 7.841 6.709

Г Помагала за одржување на гласен говор 15 26 14 20

Д Заботехнички и забопротетички средства 44.019 41.651 41.544 30.198

Поправки 0 64 161 113

Вкупно 169.719 187.165 209.816 172.357




40

ФЗОМ во текот на 2014 година воведе неколку новитети сѐ со цел да им се излезе пресрет на

осигурените лица. Имено, во февруари 2014 година воведена е нова група помагала суплементи во исхраната за дигестивни и метаболни заболувања во кои се вклучени безглутенско брашно за лица со rett syndrome, беспротеинско брашно и млеко за лица со фенил кетонурија. Оваа вулнерабилна група на граѓани во својата исхрана не може да вклучи продукти што ги содржат протеините глутен и фенил аланинот, а сериозно да не го нарушат сопственото здравје што доведува до зголемени трошоци на ФЗОМ и општеството.

По барање на осигурени лица со ретки болести, во август 2014 година ФЗОМ ја дополни групата на помагала суплементи за дигестивни и метаболни заболувања со уште две нови ортопедски помагала, 100 % масло од средноланчани триглицериди и хипоалергена формула на млеко со 55-80% на средноланчани триглицериди за лица со дијагностициран alagille syndrome.

Со цел олеснување на осигурените лица, корисници на помагалата за инконтиненција, за кои потврдата ја пропишува избраниот лекар на месечно ниво, а за која е потребна препорака од лекар специјалист и наод оценка и мислење од лекарската комисија, во јануари 2014 година е направена измена на Правилникот по пример на хроничниот рецепт. Со ова се овозможува издавање и заверување на потврди за 180 дневна количина на потребното помагало во еден акт, а подигнувањето на помагалото во ортопедските куќи е на месечно ниво.

Во текот на 2014 година, вкупните финансиски средства издвоени за помагала се вкупно 504 милиони денари за ортопедски помагала, што во однос на 2013 е пораст за 9%.

Табела бр.42 Издвоени средства за помагала

Година Исплатен износ

2011 378.339.738

2012 401.958.431

2013 462.537.147

2014 504.231.813


6. ЛЕКУВАЊЕ ВО СТРАНСТВО

6.1 ЛЕКУВАЊЕ ВО СТРАНСТВО СО РЕШЕНИЕ ОД ФЗОМ

Во случај на заболување што не може да се лекува во Македонија, осигуреното лице може да се упати на болничко лекување во странство со одобрение на ФЗОМ. Во тој случај осигуреникот може да се упати на лекување во земјата во која тој има можност за успешно излекување.

Бројот на барањата за лекување во странство, во споредба со претходната година, од 277 е зголемен на 296, додека бројот на извршени лекувања е намален од 148 на 123.

Намалувањето на бројот на барања се должи на повеќе фактори и мерки што беа преземени во 2014 година, како што се, вложувањето во нова опрема од страна на Владата на Република Македонија и обучувањето на кадарот што ја користи, но и склучување договори на ФЗОМ со приватни болници за оние здравствени услуги што беа недостапни во јавното здравство и за кои пациентите се упатуваа во странство, како што е очната хирургија, односно зголемен е бројот на услуги што можат да се извршат во Македонија.



41

Табела бр.43 Барања за лекување во странство

2011 2012 2013 2014

Вкупно барања 400 243 277 296

Извршени лекувања 274 155 148 123

Одобрени барања за продолжување на лекувањето или признавање на дополнителни трошоци за одобреното лекување

48 43 17 26

Одбиени барања поради тоа што не биле исцрпени можностите за лекување во постојните здравствени установи во Републиката, односно не постоеле можности за успешно лекување на заболувањето во странство

82 38 129 142


Осигурениците чии барања за лекување во странство се одбиени од комисијата за лекување во странство, поради тоа што не биле исцрпени можностите за лекување во постојните здравствени установи во Републиката. Поради тоа што не постоеле можности за успешно лекување на заболувањето во странство, имаат право да поднесат жалба до второстепениот орган, односно до Управниот одбор на Фондот за здравствено осигурување на Македонија.

Табела бр.44 Број на предмети по жалби кои се однесуваат на лекување во странство

2011 2012 2013 2014

Број на предмети по жалби кои се однесуваат на лекување во странство 33 92 108 106

Број на предмети решени како основани 26 34 41 25

Број на предмети решени како неосновани 7 58 64 81

Процент на предмети решени како основани во однос на вкупниот број предмети 79% 37% 38% 24%


Табела бр.45 Најчести видови заболувања кои се лекувани во странство

2011 2012 2013 2014

Очни 109 55 38 24

Детска кардиохирургија 71 48 31 15

Неврохируршки 27 11 23 21

ОРЛ 5 12 3 12

Детска хирургија 6 2 13 3

ТОАРИЛ 6 1 9 10

Уролошки 7 1 2 1

Онколошки 3 2 1 1

Останати 30 18 28 36

Вкупно 274 155 148 123


Осигурениците за лекување во странство најмногу се упатуваат во Турција каде што се извршуваат неврохируршки интервенции и интервенции во доменот на Клиниката Т.О.А.Р.И.Л. и У.Ц. За разлика од претходните години видно е намален бројот на осигуреници кои се упатувани во Бугарија. Детските кардиохируршки интервенции, се вршат кај нас, а најчесто ги извршуваат американски кардиохируршки тимови. Осигурениците кои имаат покомплексни заболувања се испраќаат најчесто во западноевропските земји кои имаат пософистицирана технологија и високо ниво на стручност неопходно за лекување на овие осигуреници.



42

Табела бр.46 Земји во кои најчесто се испраќаат осигурениците на лекување во странство

Земја 2011 2012 2013 2014

Турција 23 26 35 33

Македонија* / 10 22 29

Германија 17 4 24 14

Бугарија 106 49 14 11

Србија 36 25 21 6

Италија / / / 6

Австрија 5 3 11 4

Грција / / / 4

В.Британија / / / 4

Хрватска 11 11 2 3

Белгија 29 16 2 3

Франција / / / 2

Чешка / / / 1

Русија 27 0 2 /

Словенија 7 6 1 /

Останати 13 5 14 3

Вкупно 274 155 148 120


*услугите извршени во Македонија се услуги согласно склучените рамковни договори кои поради евидентирањето и начинот на финансирање се вклучени во категоријата лекување во странство

Табела бр.47 Вкупно исплатен износ и просечен износ за лекување во странство

Година Број на случаи Вкупен износ за

лекување во странство Просечен износ на

лекување

2011 274 175.000.000 638.686

2012 155 157.000.000 1.012.903

2013 148 184.000.000 1.243.243

2014 123 163.682.059 1.330.748


Вкупните средства за лекување во странство во 2014 година изнесуваат 163 милиони денари, што е помалку во однос на 2013 година за околу 20 милиони денари. Притоа, просечниот износ за едно лекување е зголемен за 7%, односно истиот во 2014 година изнесува 1,3 милиони денари по пациент.

6.2 ЛЕКУВАЊЕ ВО СТРАНСТВО ВО ИТНИ СЛУЧАИ

Осигурените лица кои биле лекувани во странски здравствени установи како итни случаи, за време на привремен престој, имаат право на надомест на трошоците на здравствените услуги до отстранување на итноста, намалени за износот на партиципацијата.

Во 2014 година во редовна постапка, се донесени вкупно 121 решение во прв степен за користење здравствени услуги во странство како итни случаи, што е помалку за 265 решенија во однос на 2013 година.



43

7. ПРАВО НА МЕДИЦИНСКА РЕХАБИЛИТАЦИЈА КАКО ПРОДОЛЖЕНО БОЛНИЧКО ЛЕКУВАЊЕ

Осигуреното лице може да оствари право на специјализирана медицинска рехабилитација како продолжено болничко лекување со решение на ФЗОМ, кога по болничко лекување и понатаму постојат функционални пречки за чие отстранување е неопходно да се продолжи со лекување и рехабилитација во специјални болници за специјализирана медицинска рехабилитација. Ова право осигурениците можат да го остварат во ПЗУ и ЈЗУ - бањите и специјализираните медицински установи за рехабилитација кои нудат вакви здравствени услуги и имаат склучено договор со ФЗОМ.

Правото на специјализирана медицинска рехабилитација се остварува со решение од ФЗОМ, врз основа на отпусно писмо за завршено болничко лекување, конзилијарно мислење на пропишан образец од соодветната болничка установа во која осигуреникот се наоѓал на болничко лекување и врз основа на наод, оценка и мислење на лекарска комисија на ФЗОМ.

Во 2014 година, право на специјализирана медицинска рехабилитација, како продолжено болничко лекување, со решение на ФЗОМ оствариле 4.802 осигурени лица, што е за 43% повеќе во однос на 2013 година.

Табела бр.48 Број на осигуреници кои оствариле право на медицинска рехабилитација

Година Број на осигуреници

2011 4.629

2012 3.674

2013 3.354

2014 4.802


Табела бр.49 Фактуриран износ за рехабилитација во 2014 година

ЗДРАВСТВЕНА УСТАНОВА

Број на осигурени лица кои оствариле право на

специјализирана медицинска

рехабилитација како продолжено болничко

лекување

Фактурирано кон ФЗОМ

ЈАВНИ ЗДРАВСТВЕНИ УСТАНОВИ

Специјална болница за ортопедија и трауматологија Св.Еразмо-Охрид

990 19.487.007,00

Завод за превенција, лекување и рехабилитација на кардиоваскуларни заболувања-Охрид

766 15.398.605,00

Завод за рехабилитација-Отешево 573 9.998.551,00

ПРИВАТНИ ЗДРАВСТВЕНИ УСТАНОВИ

Друштво за физикална медицина и специјализирана медицинска рехабилитција КАТЛАНОВСКА БАЊА ДОО - Катланово

1.234 24.251.293,00

ПЗУ - Специјална болница по физикална медицина и рехабилитација ДЕБАРСКИ БАЊИ - ЦАПА

531 7.548.345,00

АД" Цар Самуил" Банско -Струмица 356 6.587.829,00

АД" Негорски бањи" Негорци –Гевгелија 352 6.192.400,00

Вкупно 4.802 89.464.030,00




44

Од јавните здравствени установи, најголем фактуриран износ за медицинска рехабилитација е реализиран во Специјалната болница за ортопедија и трауматологија „Св. Еразмо“ - Охрид од над 19 милиони денари, додека од приватните здравствени установи во Катлановска Бања, од над 24 милиони денари.

Во текот на 2014 година беше изготвен Правилник за специјализирана медицинска рехабилитација кој стапи на сила на 01.10.2014 година. Со истиот, покрај другото, беа дефинирани и дијагнозите со кои може да се оствари право на специјализирана медицинска рехабилитација, односно беше дефинирана листа со индикации за остварување право на специјализирана медицинска рехабилитација, како составен дел на правилникот во која се утврдени дијагнозите и шифрите на дијагнози по МКБ 10, специјалистите кои даваат предлог за медицинската рехабилитација, потребната медицинска документација и времетраењето на рехабилитацијата.

Табела бр.50 Најчести индикации (дијагнози) за кои е добиено мислење од лекарските комисии на ФЗОМ за остварување на право на специјализирана медицинска рехабилитација, како продолжено болничко лекување во период од 01.01.2014 до 30.09.2014 година

Р.бр. Шифра на дијагноза

по МКБ - 10 Назив на дијагноза Вкупно

1. M51.1 Заболување на лумбален и друг интервертебрален диск со радикулопатија 429

2. Z95.1 Присуство на аортокоронарен бајпас трансплант 258

3. J44 Друга хронична опструктивна пулмонална болест 250

4. S72.0 Фрактура на вратот на фемурот 249

5. G80 Инфантилна церебрална парализа 239

6. Z95.5 Присуство на коронарен ангиопластен имплантат и трансплантат 216

7. M16.1 Друга примарна коксартроза 191

8. J44.1 Хронична опструктивна пулмонална болест со акутна егзацербација,неозначено 168

9. S72 Фрактура на фемурот 167

10. S72.1 Пертрохантерна фрактура 167


Табела бр.51 Најчести индикации (дијагнози) за кои е добиено мислење од лекарските комисии на ФЗОМ за остварување право на специјализирана медицинска рехабилитација, како продолжено болничко лекување во период од 01.10.2014 до 31.12.2014 година по стапување на сила на новиот Правилник за специјализирана медицинска рехабилитација

Р.бр. Шифра на дијагноза

по МКБ - 10 Назив на дијагноза Вкупно

1. Z96.6 Присуство на ортопедски зглобни имплантати 216

2. M96.9 Постпроцедурално мускулноскелетно заболување,неозначено 163

3. Z95.1 Присуство на аортокоронарен бајпас трансплант 136

4. M51.1 Заболување на лумбален и друг интервертебрален диск со радикулопатија 103

5. G35 Мултипла склероза 83

6. G80 Инфантилна церебрална парализа 63

7. S72.0 Фрактура на вратот на фемурот 61

8. S72.1 Пертрохантерна фрактура 57

9. S72 Фрактура на фемурот 34

10. M51 Други заболувања на интервертебралниот диск 32




45

За приватните здравствени установи кои вршат медицинска рехабилитација како продолжено болничко лекување (бањи) во 2014 година ФЗОМ обезбеди договорни надоместоци ( буџети) во вкупен износ од 70.000.000 денари, исто како и минатата 2013 година. Надоместокот за медицинска рехабилитација што се врши во јавното здравство е вклучен во вкупните надоместоци на погоре наведените ЈЗУ.

Бањите во 2014 година оствариле поголем вид и обем на здравствени услуги во однос на утврдениот договорен надоместок за истиот период за 4 милиони денари или за 5,8% повеќе. Во 2013 година, исто така, е остварен поголем вид и обем на здравствени услуги од утврдениот договорен надоместок со сличен процент од 6,1% или 4,26 милиони денари.

8. ПРАВО НА РЕФУНДАЦИЈА НА СРЕДСТВA

Осигуреното лице има право на рефундација на средства, согласно законската и подзаконската регулатива, доколку од здравствената установа не добие комплетна здравствена услуга и поради тоа обезбедило лекови и материјали на сопствен товар надвор од установата.

Графикон бр.24 Број на барања за рефундации


Во текот на 2014 година, извршени се 11.611 рефундации за набавени лекови и 637 рефундации за набавени материјали. Притоа, бројот на поднесени барања за набавени лекови е зголемен во однос на 2013 година, и тоа за околу 62% кај лековите, додека бројот на поднесени барања за набавени материјали е намален за 68%.

Исплатените средства за рефундација во 2014 година изнесуваат 47,2 милиони денари што во однос на 2013 година претставува минимален пад од 1% или за околу 640 илјади денари.

Табела бр.52 Исплатени средства за рефундации

Година Исплатен износ

2011 148.103.957

2012 69.662.252

2013 47.907.178

2014 47.268.019


0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

70.000

80.000

90.000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

Рефундации за лекови

Рефундации за материјали



46

9. ПРАВО НА ОСЛОБОДУВАЊЕ ОД ПЛАЌАЊЕ ПАРТИЦИПАЦИЈА

Осигурените лица имаат обврска да плаќаат партиципација при користењето на здравствените услуги и лекови. Исто така, имаат право на ослободување од наплата на партиципација доколку исполнуваат еден од критериумите за утврдување на максимален износ. Во согласност со подзаконските акти, максималниот износ за наплата од еден осигуреник на годишно ниво изнесува 70% од просечната нето плата од претходната година. Покрај овој лимит во подзаконската регулатива утврдени се и пониски лимити од 40% и 20% за лицата со пониски примања, деца и лица над 65 годишна возраст. Доколку осигурениците имаат платено партиципација во вредноста на максималниот износ имаат право да побараат ослободување врз основа на решение од ФЗОМ.

Во 2014 година донесени се вкупно 1.830 решенија за ослободување од партиципација што во однос на 2013 година е пад за 37% или за 1.065 решениja.

Бројот на барања за враќање на повеќе платена партиципација во 2014 година е 1.863 решенија, зголемено за 224 решенија во однос на 2013 година или пораст за 14%.

Ваквиот пад на бројот на издадени решенија се должи на донесената програма од Министерството за здравство која стапи на сила од 2013 година, а со која се ослободија од партиципација пензионерите со пензија пониска од просечната. Со оваа програма, овие осигуреници немаат веќе потреба да се обраќаат до ФЗОМ за издавање решение за ослободување од партиципација по достигнување на лимитот или да бараат враќање на повисоко платена партиципација.

Табела бр.53 Број на решенија за ослободување од партиципација

2011 2012 2013 2014

Решенија за ослободување од партиципација 4.551 3.890 2.895 1.830

Барања за враќање на повеќе платена партиципација 2.841 2.874 1.639 1.863


Покрај ослободувањата по достигнувањето на годишниот лимит во законската регулатива се предвидени ослободувања од партиципација за одредени услуги и лица, и тоа на:

Осигурените лица за лекарски преглед кај избраниот лекар и итната медицинска помош на повик; Корисниците на постојана парична помош, лицата сместени во установи за социјална заштита и во

друго семејство, според прописите за социјална заштита, освен за лековите од листата на лекови издадени на рецепт во примарната здравствена заштита и за лекувањето во странство;

Душевно болни лица сместени во психијатриски болници и ментално ретардирани лица без родителска грижа;

Деца со посебни потреби според прописите за социјална заштита, По програмите на Министерството за здравство (крводарители и деца до 1 годишна возраст); Борците на НОБ; Воени инвалиди и нивните семејства.

10. ПРАВО НА УПРАВНА ПОСТАПКА ЗА ОСТВАРУВАЊЕ НА ПРАВАТА И ОБВРСКИТЕ НА ОСИГУРЕНИТЕ ЛИЦА

Постапката за остварување на правата и обврските од здравственото осигурување се пропишани со Законот за општата управна постапка. Постапката се поведува по барање на осигуреникот, а ФЗОМ е должен за поднесеното барање да донесе решение, додека против решението, подносителот има право на жалба до министерот за здравство, како второстепен орган.



47

За остварување на правата и обврските од задолжителното здравствено осигурување, во текот на

2014 година се донесени вкупно 28.920 решенија, од кои 28.819 решенија за права од здравствено осигурување.

Табела бр.54 Број на решенија по управна постапка

2011 2012 2013 2014

Вкупно решенија 67.055 46.462 43.429 28.920

Решенија за права од здравствено осигурување 63.608 45.416 34.632 28.819

Решенија за облог со придонес во приватен сектор / 1.046 8.797 101


Бројот на решенија за права од здравствено осигурување во 2014 година е 28.819 решенија, намалено за 5.813 решенија во однос на 2013 година или намалување за 17%. Ваквото намалување на бројот на издадени решенија се должи на намалувањето на бројот на барања од осигурените лица за рефундација на средства за извршени здравствени услуги/медицински потрошен материјал што осигурениците ги платиле со лични средства. Соодветно на тоа, намален е и бројот на донесени решенија за овој вид постапка.

Што се однесува на решенијата со облог во приватен сектор, нивниот број во 2014 година е намален затоа што во текот на 2013 година беа изготвени најголем број решенија за задолжување за субјектите од приватниот сектор кои имаат неплатен долг за здравствено осигурување од 01.09.2008 година до 31.12.2008 година, но и понатаму се преземаа одредени активности преку донесување решенија со цел исцрпување на сите правни средства за наплата на долгот за придонес на обврзиците од приватниот сектор.

НАДОМЕСТОЦИ


48

III. НАДОМЕСТОЦИ 1. ПРАВА НА ПАРИЧНИ НАДОМЕСТОЦИ

Во рамките на задолжителното здравствено осигурување, осигурениците имаат право на парични надоместоци, и тоа на надоместок за плата за време на привремена спреченост за работа поради болест и повреда (боледување), надоместок на плата за време на отсуство од работа поради бременост, раѓање и мајчинство (породилно отсуство) и надоместок на патни трошоци при користење на здравствени услуги.

Услови за исполнување на овие права од здравственото осигурување се следните:

Здравственото осигурување да траело најмалку 6 месеци непрекинато пред настанувањето на случајот;

Придонесот за здравствено осигурување да е редовно уплатуван или со задоцнување од најмногу 60 дена;

Оцената за привремена спреченост да ја издал матичен лекар, односно лекарска комисија.

Висината на надоместокот изнесува 70% од платата или 85% за лица заболени од малигни заболувања. Исклучоци каде што висината на надоместокот е 100% од платата се случаите на повреда на работа, професионална болест, периодот на дарување крв, ткиво или орган, како и за време на отсуство поради бременост, раѓање и мајчинство. Максималниот износ кој како надоместок од плата може да го добие осигуреното лице изнесува 4 просечни плати.

Надоместокот за првите 30 дена го исплаќа работодавачот, а над 30 дена е на товар на ФЗОМ. Исклучоци кога надоместокот од првиот ден е на товар на ФЗОМ е при нега на болно дете до тригодишна возраст, при дарување на крв, ткиво или орган и при бременост, раѓање или мајчинство. Во изминатите неколку години ФЗОМ презеде голем број мерки со што исплатата на надоместоците денес се врши тековно и без непотребни доцнења. Подолу, од табелата, се забележува дека бројот на породилни отсуства го задржува трендот на континуиран умерен раст од минатите години.

Табела бр.55 Број на надоместоци за боледување и породилно отсуство

Вид на надоместок 2011 2012 2013 2014

Боледувања 22.168 13.474 13.683 15.316

Породилни 7.460 7.600 7.923 9.149

Вкупно 29.628 21.074 21.606 24.465


1.1 ПРАВО НА НАДОМЕСТОК НА ПЛАТА ЗА ВРЕМЕ НА ПРИВРЕМЕНА СПРЕЧЕНОСТ ЗА РАБОТА ПОРАДИ БОЛЕСТ

Во рамките на задолжителното здравствено осигурување, на осигурениците им се обезбедува право на паричен надоместок на плата за време на привремена спреченост за работа поради болест и повреда. Согласно законот, ова право го имаат категориите осигуреници кои се во работен однос.

Во 2014 година дадени се вкупно 15.316 права за боледувања кои, според законските одредби, се на товар на ФЗОМ. Гледано по категории, пад од околу 3% се забележува кај повредите на работа и



49

професионалните заболувања, додека кај боледувањата (поради заболувања) се забележува зголемување од околу 15% . Во структурата, најголемо е учеството на боледувања (поради заболувања) кои учествуваат со 72% и нега на член со 24%.

Табела бр.56 Број на надоместоци за боледување

Вид на боледување 2011 2012 2013 2014

Повреда на работа и професионални заболувања 1.128 817 660 639

Заболувања 16.967 9.562 9.572 10.968

Нега на член 4.073 3.095 3.451 3.709

Вкупно боледувања 22.168 13.474 13.683 15.316 Извор: ФЗОМ

Најголем дел од надоместоците се за осигуреници од Скопскиот регион, каде се најголемиот број на активно вработени осигуреници.

Во 2013 година најголема вредност според индикаторот на боледувања, по 1.000 вработени осигуренции, има во источниот регион со вредност од 36, а потоа следува Скопскиот со 35 и Пелагонискиот регион со 32. Најниска е вредноста во Полошкиот регион со 20.

Табела бр.57 Боледувања по региони за 2014 година

Регион

Повреда на работа и

професионални заболувања

Боледувања Нега на член Вкупно Број на


Број на боледувања

на 1000 вработени

осигуренци

Вардарски 53 816 176 1.045 40.338 26

Источен 73 1.462 333 1.868 51.749 36

Југозападен 46 668 189 903 40.003 23

Југоисточен 36 1.000 68 1.104 38.128 29

Пелагониски 125 1.448 293 1.866 57.559 32

Полошки 25 582 165 772 37.969 20

Североисточен 21 515 71 607 28.399 21

Скопски 260 4.477 2.414 7.151 206.230 35

Вкупно 639 10.968 3.709 15.316 500.375 28


На ниво на држава, на секои 1.000 вработени осигуреници 28 осигуреници користеле право на боледување на товар на ФЗОМ, што во споредба со 2010 година кога коефициентот изнесувал 45 претставува намалување за скоро 17 поени и се должи на намалениот број боледувања.

Табела бр.58 Исплатени средства за боледувања


Во 2014 година зголемен е износот што од страна на ФЗОМ е исплатен за оваа намена. Расходите за боледувања во 2014 година бележат зголемување од 1% или за околу 2,3 милиони денари.

Година Исплатени средства за

боледувања

2011 851.395.998

2012 612.661.931

2013 454.382.767

2014 456.702.464



50

1.2 НАДОМЕСТОК ЗА ПОРОДИЛНО ОТСУСТВO

Согласно Законот за здравствено осигурување, осигуреничките во работен однос имаат право на надоместок за отсуство од работа поради бременост, породување и мајчинство.

Овој надоместок од 2012 година е на товар на Министерството за труд и социјална политика, но неговото администрирање, како и претходно, го врши ФЗОМ.

За разлика од доделените права за боледување, бројот на породилни надоместоци го запазува трендот на стабилен раст во последните години. Имено, од почетокот на кампањата за зголемување на наталитетот во 2008 и 2009 година започна овој тренд на раст.

Во споредба со претходната 2013 година се забележува пораст на вкупниот број породилни отсуства за 15%. Притоа, нема значајна промена во бројот на осигуренички кои се вратиле на работното место порано од предвидените 9 месеци породилно боледување, односно кои го искористиле правото покрај платата да добиваат половина од утврдениот надоместок за породилно отсуство.

Табела бр.59 Број на надоместоци за породилно отсуство

2011 2012 2013 2014

Бременост и породување 7.071 7.225 7.531 8.747

Вработени породилки 389 375 392 402

Вкупно породилни 7.460 7.600 7.923 9.149


Според распространетоста на доделени права, најголем дел од правата во апсолутен износ се доделени во Скопскиот регион и тие претставуваат 43% од вкупниот број на породилни отсуствува во државата.

Табела бр.60 Породилни надоместоци по региони за 2014 година

Регион Бременост и породување

Вработени породилки

Вкупно породилни

Број на жени вработени

Број на породилни на

1000 вработени осигуреници

жени

Вардарски 607 39 646 18.018 36

Источен 889 39 928 26.273 35

Југозападен 722 37 759 16.034 47

Југоисточен 655 29 684 16.564 41

Пелагониски 949 43 992 25.559 39

Полошки 593 51 644 12.918 50

Североисточен 525 32 557 12.229 46

Скопски 3.807 132 3.939 89.082 44

Вкупно 8.747 402 9.149 216.677 42


Според бројот на доделени права на 1.000 осигуренички, на ниво на држава се доделени 42 права, што во споредба со 2013 година претставува раст за 3 поени. Највисоката вредност на овој индикатор е во Полошкиот регион и изнесува 50 и соодветствува со високата стапка на наталитет во овој регион. Најниска е стапката во источниот регион каде на секои 1.000 осигуренички доделени се 35 права на породилно отсуство.



51

Табела бр.61 Исплатени средства за породилни отсуства

Година Исплатени средства за

породилно

2011 1.433.382.640

2012 1.375.225.433

2013 1.703.178.772

2014 1.727.984.984


Трендот на раст на бројот на породилни отсуства го следи и растот на износот на средства за оваа намена. Од табелата се забележува дека износот во 2014 година е повисок во однос на 2013 година за околу 24 милиони денари.

1.3 ПРАВО НА УПАТУВАЊЕ НА ИНВАЛИДСКА КОМИСИЈА ВО СЛУЧАЈ НА ПОДОЛГО ТРАЕЊЕ НА ПРИВРЕМЕНА СПРЕЧЕНОСТ ЗА РАБОТА

Во случај на подолго траење на привремена спреченост за работа до 12 месеци, првостепената лекарска комисија на ФЗОМ го упатува осигуреникот до инвалидската комисија (ИПМ) при Фондот за пензиското и инвалидското осигурување (ФПИОМ) за оценување на работната способност.

Во текот на 2014 година, лекарските комисии на ФЗОМ, упатиле 977 oсигуреници за оценување на нивната работна способност кај комисиите на ИПК, од кои право на инвалидска пензија оствариле 111 осигуреници.

Подолу, во табелата, прикажан е бројот на осигуреници кои од страна на лекарските комисии на ФЗОМ се упатени за оценување на работната способност, како и бројот на осигуреници кои го оствариле правото на инвалидска пензија. Учеството на лицата кои оствариле право на инвалидска пензија во однос на вкупно упатените лица во 2014 година бележи пад во споредба со 2013 година, од 41,50% на 11% што претставува намалување за 30,5 процентни поени.

Табела бр.62 Број на осигуреници упатени за оценување на нивната работоспособност

2010 2011 2012 2013 2014

Вкупно осигуреници за оценување на нивната работна способност кај комисиите на ИПК

894 1.959 470 337 977

Број на осигуреници кои оствариле право на инвалидска пензија

180 96 156 140 111

% на лица кои оствариле право на инвалидска пензија 20,10% 4,90% 33,20% 41,50% 11%


РАБОТЕЊЕ НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ


52

IV. РАБОТЕЊЕ НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО

ОСИГУРУВАЊЕ

1. АНАЛИЗА ЗА ЕКОНОМСКО – ФИНАНСИСКОТО РАБОТЕЊЕ НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА ЗА 2014 ГОДИНА

1.1 БУЏЕТОТ НА ФЗОМ ВО СПОРЕДБА СО ИЗМИНАТИТЕ ГОДИНИ И ВО ОДНОС НА ОСТАНАТИТЕ ЗЕМЈИ

Буџетот на ФЗОМ за 2014 година, планиран со утврдувањето на Буџетот на РМ на крајот на 2013 година, изнесува 22,7 милијарди денари.

Табела бр.63 Буџет на ФЗОМ во 2014 година во 000 денари

Износ

Планиран буџет 22.736.981

Реализиран буџет на крај на година 22.570.530


Реализацијата на крајот на годината изнесува 22,6 милијарди, што во споредба со планираниот буџет изнесува 99,27%.

Табела бр.64 Буџет на ФЗОМ во однос на претходната година, Буџет на РМ и БДП

Извор: ФЗОМ и Министерство за финансии

Анализирајќи го буџетот на ФЗОМ во последните 8 години, истиот се движи од 16,4 милијарди денари во 2007 година до 22,6 милијарди денари во 2014 година. Имено, со исклучок на 2009 година постои константно зголемување на средствата (во апсолутен износ) со кои располага ФЗОМ. Годишно средствата за наведените години бележат просечен пораст од 878 милиони денари секоја година. Притоа, најинтензивно е зголемувањето во 2008 година од 19,5%, а следната година, која што беше кризна, забележан е пад од 2,4%. Систематизирајќи го буџетот на ФЗОМ, како процент од Буџетот на РМ, движењето во периодот 2007-2013 година е меѓу 13,75% и 14,11%. Во 2014 година вредноста на овој показател е најниска од анализираните години и изнесува 12,89%.

Година Вкупни расходи на

ФЗОМ

% промена на Буџетот во однос на претходната

година

Буџет на ФЗОМ како % од Буџетот

на РМ

Буџет на ФЗОМ како % од БДП

2007 16.425.000.516 0,89% 13,98% 4,64%

2008 19.630.339.319 19,51% 14,00% 4,93%

2009 19.165.097.000 -2,37% 13,75% 4,71%

2010 19.803.244.000 3,33% 13,88% 4,64%

2011 20.967.117.807 5,88% 14,11% 4,60%

2012 21.436.409.510 2,24% 13,76% 4,50%

2013 21.886.740.973 2,10% 12,99% 4,43%

2014 22.570.530.244 3,12% 12,89% 4,28%



53

Споредувајќи го буџетот на ФЗОМ во однос на БДП, што претставува релевантен индикатор,

повторно се констатира исклучително неповолен тренд, односно опаѓање на вредноста на овој индикатор. Овој индикатор во 2014 година го достигнува најниското ниво од последните неколку години од 4,28%.

Највисока е вредноста во 2008 година од 4,93%, кога и во апсолутен износ има значаен раст на средствата на ФЗОМ.

1.2 ПРИХОДИ

Во текот на 2014 година, заедно со пренесените приходи од претходната година, остварени се приходи во вкупен износ од 22.778 милиони денари, односно просечен месечен приход од 1,898 милиони денари. Вкупно остварените приходи во 2014 година, во однос на 2013 година кога истите изнесувале 22.149 милиони денари, се зголемени за 628,6 милиони денари или за 2,84%.

Планираните приходи, согласно ребалансот на Буџетот на РМ, во септември 2014 година изнесуваат 22.737 милиони денари. Реализацијата на приходите во однос на планираните изнесува 100,18%.

Табела бр.65 Структура на остварените приходи на ФЗОМ во 2014 година во (000) денари

ПРИХОДИ Остварени приходи

2014 година

ДАНОЧНИ ПРИХОДИ 20.379.375

Придонеси од плати за социјални фондови 20.379.375

Придонеси од бруто плати и надоместоци 12.584.771

Придонеси од АВРМ 136.050

Приход од ПИОМ 5.421.470

Приходи од МЗ (Придонес за неосигурени лица) 2.105.961

Приходи од МТСП (придонес) 131.123

НЕДАНОЧНИ ПРИХОДИ 468.407

Други неданочни приходи 468.407

Приход од партиципација 356.015

Други приходи 112.392

ТРАНСФЕРИ И ДОНАЦИИ 1.929.888

Трансфери од други нивоа на власт 1.929.888

Приходи од МТСП (породилни боледувања) 1.667.565

Пренесен вишок на приходи од претходната година 262.323

ВКУПНО: 22.777.670


Најголемо учество во структурата на приходите на ФЗОМ имаат даночните приходи (придонеси од плати за социјални фондови) со 89,47%, трансферите од МТСП за породилни боледувања со 7,32% и другите неданочни приходи со 3,21%. Во споредба со структурата во 2013 година се утврдува раст на учеството на даночните приходи за 0.1 процентни поени.



54

Значајно е да се има предвид дека покрај придонесот од плати, за дел од категориите на

осигуреници, придонесот го уплатуваат дел од институциите на државата, односно: За невработените кои примаат паричен надоместок – Агенцијата за вработување; За осигурениците со социјални права – Министерството за труд и социјална политика; За пензионерите – Фондот за пензиско и инвалидско осигурување;

За „неосигурените“ –Министерството за здравство.

Графикон бр.25 Структура на приходите


На графиконот подолу е прикажано остварувањето на приходите по месеци во 2014 година, заедно со пренесениот вишок од 2013 година. Според табелата, најголемо остварување на приходите има во месец октомври од 2.119 милиони денари, а најниски се приходите во месец јануари од 1.784 милиони денари (вклучувајќи го пренесениот вишок на приходи од 2013 година во износ од 262 милиони денари) и месец август кога висината на остварените приходи е 1.546 милиони денари.

Графикон бр.26 Приходи по месеци (во 000 денари)


89%

7%

2% 2%

Придонеси

Трансфер за породилни боледувања

партиципација

други приходи

0

500.000

1.000.000

1.500.000

2.000.000

2.500.000



55

1.2.1 ПРИХОДИ ОД ПРИДОНЕСИ ОД ПЛАТИ

Придонесите во 2014 година бележат благ пораст во споредба со 2013 година, односно истите од 12.015 милиони денари се зголемени на 12.585 милиони денари или за 4,7%.

Графикон бр.27 Приходи од придонеси од плати ( во 000 денари)


Во структурата на придонесите, најголемо учество со 10.514 милиони денари, или околу 83,55%, отпаѓа на придонесот од активно вработените лица. По нив, со по 6,05% или 761 милиони и со 5,34% или 672 милиони, учествуваат придонесите од дополнителниот придонес и придонесите од изминати години.

Графикон бр.28 Структура на придонесите од плати


Просечниот месечен приход од придонес од сите категории осигуреници во 2014 година изнесува 1.584 денари по осигуреник (носител) и доколку се спореди со просечната исплатена бруто плата во Републиката се добива дека ефективната стапка на придонес во 2014 година изнесувала 5,07%. Добиената

0

2.000.000

4.000.000

6.000.000

8.000.000

10.000.000

12.000.000

14.000.000

2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014

84%

2%

1%

6% 5% 1% 1%

АКТИВНО ВРАБОТЕНИ ЛИЦА

САМОВРАБОТЕНИ ЛИЦА

ЗЕМЈОДЕЛЦИ

ДОПОЛНИТЕЛЕН ПРИДОНЕС

ПРИДОНЕС ЗА ИЗМИНАТИ ГОДИНИ

ДРУГИ ОСИГУРЕНИЦИ

ДРУГИ ДАНОЧНИ ПРИХОДИ



56

ефективна стапка на придонес за здравствено осигурување е за цели 2,23 процентни поени пониска од генерално дефинираната стапка во 2011 година од 7,3 % од бруто платата.

Посочената разлика се должи пред сé на шареноликоста на основиците и стапките за пресметка на придонесот што се дефинирани во Законот за придонеси од задолжително социјално осигурување.

Табела бр.66 Стапки на придонес на различни категории

Осигуреници Стапка на придонес

Основица за пресметка Апсолутен месечен износ

(денари)

Активни работници 7,30% бруто плата 2.287

Активни земјоделци 7,30% 20% од просечна бруто плата 456

Пензионери 13% пензија 1.539

Невработени (неосигурени) лица 5,40% 50% од просечна плата 843


Според претходната табела и прилогот на претходната страница, јасно е дека, земјоделците плаќаат најнизок придонес за здравствено осигурување, институциите плаќаат значително понизок придонес за категориите осигуреници што се од интерес на социјалната политика на државата, а генерално правило во здравствениот систем е дека токму најсиромашните, имаат најголема потреба од здравствени услуги, поради стресот и борбата за егзистенција, односно креираат најголем трошок.

1.2.2 ТРАНСФЕРИ ОД ДРУГИ НИВОА НА ВЛАСТ

Во оваа категорија на приходи се вклучени приходите кои Министерството за труд, почнувајќи од 2012 година, ги надоместува по основ на породилно отсуство, а ФЗОМ само ги администрира и истите во 2014 година се 100,23% остварени (износ 1.667,5 милиони денари).

Останата ставка од оваа категорија е пренесениот вишок од претходната година. Овој вишок не претставува добивка на ФЗОМ на крајот на годината, туку тоа се нереализирани налози (расходи) во трезорот во Министерството за финансии на крајот на месец декември од претходната година.

Пренесениот вишок од претходната година во 2014 година изнесува 262 милиони денари и истиот е повисок од 2013 година кога изнесувал 112 милиони денари.

1.2.3 ДРУГИ НЕДАНОЧНИ ПРИХОДИ

Во други неданочни приходи влегуваат приходи од партиципација, приходи од конвенции и останати приходи. Приходите од партиципација ја вклучуваат партиципацијата што аптеките и ортопедските куќи ја уплатуваат на сметката на ФЗОМ, како и партиципацијата што осигурениците ја уплатуваат за лекувања во странство. Партиципацијата во 2014 година изнесува 356 милиони денари и споредена со 2013 година е зголемена за 5,9%.

Приходите од конвенции во 2014 година изнесуваат 21,5 милиони денари и бележат намалување од 17,8 милиони денари или 45,26% во однос на претходната година.

Останатите приходи ги опфаќаат приходите од уплатата на осигурителните друштва врз основа на член 37 од Законот за здравствено осигурување и надомест на штета, приходи од изминати години по други основи, камати за ненавремено плаќање на придонес и др. Овие приходи во 2014 година се поголеми за 17,6 милиони денари или за 24,15% во однос на 2013 година и изнесуваат 90,8 милиони денари.



57

Со измена на Законот за здравствено осигурување, од средината на 2011 година осигурителните компании беа обврзани да уплатуваат 1% од брутополисираната премија за задолжително осигурување на сопствениците, односно корисниците на моторни возила од одговорност за штети предизвикани на трети лица.

Овие приходи на ФЗОМ се вклучени во групата на други приходи и за 2014 година изнесуваат 22,8 милиони денари.

1.3 РАСХОДИ

Вкупните расходи на ФЗОМ за 2014 година изнесуваат вкупно 22.571 милиони денари што во споредба со претходната година претставува пораст за 684 милиони денари. Просечните месечни расходи во 2014 година изнесуваат 1.881 милиони денари.

Табела бр.67 Структура на остварените расходи на ФЗОМ во 2014 година

во (000) денари

ЗДРАВСТВЕНИ УСЛУГИ 19.937.996

ЛЕКУВАЊЕ ВО С”ТРАНСТВО 163.682

ОРТОПЕДСКИ ПОМАГАЛА 504.232

РЕФУНДАЦИИ 47.268

МАНУ 14.660

ЈЗУ 12.246.391

ПЗУ 6.961.763

МАТИЧНИ ЛЕКАРИ 2.579.661

АПТЕКИ 2.213.041

СПЕЦИЈАЛИСТИ, ЛАБОРАТОРИИ 669.419

ДИЈАЛИЗА 496.149

ИН-ВИТРО 71.114

КАРДИОХИРУРГИЈА 787.353

ОЧНА ХИРУРГИЈА 65.813

БАЊИ 79.212

НАДОМЕСТОЦИ ОД ФЗОМ 2.190.755

НАДОМЕСТ ЗА БОЛЕДУВАЊЕ 456.702

НАДОМЕСТ ЗА ПАТНИ ТРОШОЦИ 6.068

НАДОМЕСТ ЗА ПОРОДИЛНО ОТСУСТВО 1.727.985

ФУНКЦИОНАЛНИ РАСХОДИ НА ФЗОМ 441.779

ВКУПНО РАСХОДИ: 22.570.530


Планираните расходи, согласно ребалансот на Буџетот на РМ, изнесуваат 22.737 милиони денари. Реализацијата на расходите е во тесна врска со остварените приходи и во однос на планираните расходи изнесува 99,27%.

Табела бр.68 Расходи на ФЗОМ

Вид на расход 2013 2014 Индекс

2014/2013

Здравствени услуги 19.244.236.997 19.937.996.168 103,61%

Надоместоци од ФЗОМ 2.170.594.714 2.190.755.306 100,93%

Вкупно за здравствена дејност и осигурување 21.414.831.711 22.128.751.474 103,33%

Функционални расходи на ФЗОМ 471.909.262 441.778.770 93,62%

Вкупни расходи на ФЗОМ 21.886.740.973 22.570.530.244 103,12% Извор: ФЗОМ



58

Од генералната поделба на расходите на ФЗОМ на расходи од здравствена дејност и осигурување и функционални расходи на ФЗОМ, 98,04% опфаќаат расходите за здравствена дејност и осигурување, а 1,96% функционалните расходи. Расходите за здравствена дејност и осигурување во 2014 година изнесуваат вкупно 22.129 милиони денари што во однос на 2013 година е пораст за 714 милиони денари или за 3,33%. Најголемо учество во зголемувањето на оваа ставка имаат расходите за здравствени услуги.

Графикон бр.29 Структура на расходи


Категоријата расходи за здравствена дејност и осигурување се состои од расходи за здравствени услуги и надоместоци. Здравствените услуги во структурата на вкупните расходи на ФЗОМ учествуваат со 88,33% или 19.938 милиони денари, што во однос на 2013 година е раст за 3,61%. Расходите за надоместоци од ФЗОМ во структурата на расходи за 2014 година претставуваат 9,71% од вкупните расходи или околу 2.191 милиони денари, што во споредба со 2013 година е зголемување за 0,93%.

Графикон бр.30 Структура на средствата за здравствени услуги во 2014 година


Најголемо учество во структурата на средствата за здравствени услуги имаат услугите од болничката здравствена заштита со 37,22%, додека специјалистичко-консултативната здравствена заштита учествува со 28,87%, а примарната здравствена заштита со 30,32%. Значајно учество имаат и ортопедските помагала што учествуваат со 2,53% од средствата за здравствени услуги, лекувањето во странство со 0,82% и рефундациите со 0,24%.

88,33%

9,71%

1,96%

Здравствени услуги

Надоместоци од ФЗОМ

Функционални расходи на ФЗОМ

30,32%

28,87%

37,22%

0,82% 2,53% 0,24% примарна здравствена заштита

специјалистичко-консултативна здравствена заштита

болничка здравствена заштита

лекување во странство

ортопедски помагала



59

Во структурата на надоместоци за 2014 година, најголемо учество имаат надоместоците за породилно отсуство со 78,87%, додека надоместоците за боледување се во вредност од 20,85%. Минимално учество имаат надоместоците за патни трошоци со 0,28%.

Графикон бр.31 Структура на надоместоците од ФЗОМ


1.4 ФУНКЦИОНАЛНИ РАСХОДИ НА ФЗОМ

Средствата за функционирање на службата на ФЗОМ се во висина од 442 милиони денари и истите претставуваат 1,96% од вкупните расходи во 2014 година. Учеството на функционалните расходи во вкупните расходи на ФЗОМ во споредба со 2013 година бележи намалување од 0,2%.

Во структурата, најголем дел од средствата 66,97% се за плата на вработените лица во ФЗОМ, 24,16% за стоки и услуги неопходни за нормално функционирање на службата, 7,5% за капитални расходи и околу 1,37% за субвенции и трансфери.

Спореден со износот на средства на фондовите за здравство од регионот и износот со кој располага Фондот за пензиско и инвалидско осигурување (институција која од повеќе аспекти е најсоодветна институција за споредба), буџетот со кој располага ФЗОМ е релативно низок.

Графикон бр.32 Структура на функционалните расходи на ФЗОМ


Надомест за боледување

21,85% Надомест за

патни трошоци 0,28%

Надомест за породилно

отсуство 78,87%

66,97%

24,16%

1,37% 7,5%

плати и надоместоци

стоки и услуги

субвенции и трансфери

капитални расходи



60

2. ТРЕЗОР НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА

Изминатата 2014 година е четврта година по ред откако ФЗОМ стана посебен носител на платен промет (банка) за сите јавни здравствени установи на територијата на Република Македонија. Потребата од економично и наменско користење на финансиските средства остварени по основ на задолжително здравствено осигурување доведе до имплементирање на унифициран, поврзан, стабилен и транспарентен систем за следење и контрола на плаќањата на ЈЗУ.

Во графиконот подолу е прикажано движењето на салдата на сите типови сметки на јавните здравствени установи во текот на 2014 година. Како што може да се види, средствата од сопствени приходи и средствата од донации се прилично стабилни во текот на цела година за разлика од средствата од ФЗОМ кај кои се јавуваат поголеми осцилации предизвикани од терминскиот план на трошење на истите средства.

Графикон бр.33 Преглед на салда на сметки на ЈЗУ, 2014 година


Вкупниот утврден буџет на средства од ФЗОМ за 2014 за сите 112 ЈЗУ беше во висина од 12.121 милиони денари, додека реализацијата изнесуваше 12.081 милиони денари или процентот на искористеност на овие средства беше 99,67%. Буџетот на средствата од сопствени приходи беше утврден на ниво од 2.717 милиони денари, додека реализацијата изнесуваше 2.422 милиони денари со процент на искористеност на средствата од 89,17%. И на крај, третата категорија на средства – средства од донации за 2014 година имаше планиран буџет во висина од 80 милиони денари, додека реализацијата по основ на овие средства изнесуваше 49 милиони денари, односно 61,48% реализација.

На 31.12.2014 година најголемо неискористено салдо забележаа сметките за сопствени приходи, односно 192 милиони денари што во однос на 2013 година претставува намалување од 11 милиони денари или 5,42%. Неискористени средства што се пренесуваат како право за трошење во наредната 2015 година на сметките за средства од ФЗОМ беа во висина од 40 милиони денари што се претставува пад од речиси 20 милиони денари во споредба со 2013 година, а воедно и најмало салдо на овој тип на сметки во досегашното трезорско работење на ФЗОМ . Кај сметките за донации остатокот на средства е 17 милиони денари при што во однос на 2013 година претставува намалување од 15 милиони денари или 46,87%. Во текот на 2014 година низ Трезорот на ФЗОМ се реализирани вкупно 251.648 трансакции.

(300.000.000)

(200.000.000)

(100.000.000)

0

100.000.000

200.000.000

300.000.000

400.000.000

500.000.000

600.000.000

Сметки за средства од ФЗОМ (730) Сметки за сопствени средства (500) Сметки за средства од донации (400)



61

3. ПРАВНИ ПОСТАПКИ

ФЗОМ пред надлежните судови води неколку видови постапки и тоа:

Стечајни и ликвидациони постапки за побарувања за ненаплатени придонеси од должници над кои е отворена стечајна или ликвидациона постапка;

Тужби против обврзници за неплатен придонес; Надомест на штета за трошоците направени за здравствена заштита и надоместок на плата во случај

на спреченост за работа кога: Осигуреник неосновано остварил право на здравствена заштита или на здравствено

осигурување; Работна организација или работодавец предизвикал штета поради поднесени невистинити

податоци за осигуреникот ако болеста, повредата или смртта на осигуреното лице настанала поради непреземени мерки за заштита на работа, или ако штетата ја предизвикал работник на работодавецот во врска со работа на трети лица; Лице кое предизвикало повреда, болест или смрт на корисник на права од здравственото

осигурување е осигурено од одговорност за штета кај осигурително друштво согласно прописите за осигурување на имот и лица.

Во 2014 година од страна на ФЗОМ за сите погоре наведени основи водени се вкупно 793 постапки. Вкупните побарувања на ФЗОМ од сите постапки изнесувале 116 милиони денари. Од судските постапки во 2014 година се наплатени околу 2.8 милиони денари.

Табела бр.69 Судски постапки

Постапки Број на

постапки Побарување на

ФЗОМ Наплатено

Стечајни 221 105.487.550 313.822

Ликвидациони 246 5.526.833 547.975

Тужени обврзници за неплатен придонес 6 227.611 /

Надомест на штета од осигурителни друштва 320 4.867.550 1.958.182

Вкупно 793 116.109.544 2.819.979


Како една од антикризните мерки на Владата на РМ, на крајот од 2008 година донесен е Законот за мирување и отпишување на обврски по основ на придонеси за задолжително здравствено осигурување. Согласно овој закон фирмите што имале долг за придонес за здравствено осигурување (заклучно со 31 октомври 2008 година), од 2009 година до крајот на 2012 година, истиот со решение од ФЗОМ им бил ставен во мирување. Имено, доколку обврзниците (работодавачите) редовно го уплатуваат придонесот за здравствено осигурување, од почетокот на 2009 година до крајот на 2012 година, долгот што е во мирување, заедно со каматата, целосно се отпишува. Согласно овој закон, кон обврзниците кои нема редовно да ја подмируваат обврската за придонес за здравствено осигурување (во рок од 2 месеци), ФЗОМ поведува постапка за целосна наплата на долгот и каматата кои се во мирување.

Табела бр.70 Поднесени барања за извршување по донесени решенија за мирување по основ на придонеси за задолжително здравствено осигурување за периодот од 01.01.2014 до 31.12.2014 година

Број на поднесени барања за извршување

Износ кој треба да се изврши Износ на извршено (наплатено)

побарување

7 1.107.121,00 42.512,00




62

Во јануари 2014 година беше отпишан долгот согласно Законот за мирување и отпишување на обврски по основ на придонеси за задолжително здравствено осигурување кој стапи во сила на 24.12.2008 година. Беа поднесени вкупно 7 барања за отпишување на долг и беше отпишан долг во вредност од 42.512,00 денари.

Табела бр.71 Поднесени барања за отпишување на долгот кој мирувал и износ на долг што е отпишан од 01.01.2014 до 31.12.2014 година

Број на поднесени барања Износ на долгот кој е отпишан

53 216.281.832,12 Извор: ФЗОМ

Согласно законот за мирување кој стапи на сила на 15.02.2013 година, рокот за поднесување на барања траеше до 15.08.2013 година. Во тој период беа доставени вкупно 142 барања од кои за 76 од нив кои ги исполнуваат условите согласно законот беа донесени решенија за мирување на долг, а по однос на ваквите решение вредноста на долгот што мирува изнесува 19.657.225,00 денари. Овој долг, доколку бидат исполнети условите за негово отпишување или на обврзниците за плаќање на придонес, ќе биде отпишан во 2016 година.

Табела бр.72 Поднесени барања за мирување и отпишување обврски по основ на придонеси за задолжително здравствено осигурување од 01.01.2014 до 31.12.2014

Број на поднесени барања Број на позитивни решенија за мирување Износ на долгот кој мирува

115 58 12.805.518,00 Извор: ФЗОМ

4. МЕЃУНАРОДНИ ДОГОВОРИ НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА

Секторот за спроведување на меѓународни договори за социјално осигурување, како во претходните години така и во 2014 година, на осигурените лица на ФЗОМ кои привремено или постојано престојуваат во странство, на странските осигурени лица кои привремено или постојано престојуваа во РМ, непречено им обезбеди остварување на правата од областа на здравственото осигурување во согласност со склучените (преземените) Договори за социјално осигурување.

Воспоставувањето контакти и одржувањето средби со странските Фондови за здравствено осигурување, како органи за врска од областа на здравственото осигурување, е исто така карактеристика на Секторот за спроведување на меѓународни договори за социјално осигурување.

Во 2014 година од страна на Хрватскиот Завод за здравствено осигурување беше прифатено потпишување на Договор за користење на европската картичка за здравствено осигурување (EHIC) во РМ за хрватските осигурени лица. ФЗОМ има потпишано Договори за користење на европската картичка за здравствено осигурување (EHIC) во РМ со 8 земји членки на ЕУ.

Обемот на користени здравствени услуги на осигурените лица на ФЗОМ за време на престојот во странство, како и на странските осигурени лица за време на престојот во РМ во 2014 година е искажан преку финансиските податоци во табелите што следуваат:

Табела бр.73 Побарувања и обврски по меѓународни Договори за социјално осигурување (стварни трошоци)

2011 2012 2013 2014

Побарувања 31.020.747 29.017.038 19.088.101 42.188.761

Обврски 17.965.648 19.313.916 40.368.349 67.048.259

Разлика 13.055.099 9.703.122 -21.280.380 -24.859.498




63

Табела бр.74 Побарувања и обврски по меѓународни Договори за социјално осигурување, по држави (стварни трошоци)

Земја Побарувања Обврски Разлика

Австрија 1.396.659 13.074.968 -11.678.309

Белгија 433.215 661.619 -228.404

Босна и Херцеговина 1.664 429.756 -428.092

Бугарија 37.861 44.996 -7.135

Германија 14.881.796 43.625.686 -28.743.890

Италија 18.680.138 3.544.196 15.135.942

Холандија 189.644 1.311.560 -1.121.916

Хрватска 108.178 302.651 -194.474

Словенија 6.040.385 1.062.961 4.977.424

Србија 328.782 403.275 -74.493

Црна Гора 3.791 141.423 -137.632

Луксембург 10.934 868.443 -857.509

Чешка 75.005 1.576.725 -1.501.720

Полска 710 0 710

Вкупно: 42.188.761 67.048.259 -24.859.498


Од податоците во табелата за побарувања и обврски по меѓународни Договори за социјално осигурување – стварни трошоци, збирно и по држави, се констатира дека и во 2014 година се бележи негативна разлика, односно обврските на ФЗОМ према странските држави во однос на побарувањата се поголеми. Негативната разлика во 2014 година изнесува околу 25 милиони денари и истата е резултат на упатување на болничко лекување осигурени лица на ФЗОМ во држави со кои РМ има склучено (преземено) Договор за социјално осигурување. Освен со решение на ФЗОМ и со двојазичен образец во 2014 година се упатени вкупно 26 осигурени лица. Негативната разлика произлегува и од зголеменото користење на здравствени услуги на осигурените лица на ФЗОМ како резултат на зголемената информираност на осигурените лица на ФЗОМ за можноста да користат здравствени услуги во странство.

Табела бр.75 Побарувања и обврски по меѓународни Договори за социјално осигурување (паушални трошоци)

2010 2011 2012 20137

Побарувања 77.244.656 73.431.427 93.595.193 88.631.422

Обврски 24.513.786 24.015.243 19.483.034 43.758.784

Разлика 52.730.870 49.416.184 74.112.159 44.872.632


7 Последните податоци со кои располага ФЗОМ се однесуваат за 2013 година поради договорената

методологија за пресметување на паушалните трошоци. Податоците за 2014 година се доставуваат и добиваат во

2015 година.



64

Табела бр.76 Побарувања по меѓународни Договори за социјално осигурување по држави (паушални трошоци)

2010 2011 2012 20136

Австрија 13.343.616 11.094.432 12.517.848 15.420.363

Белгија 1.441.908 0 0 0

БИХ 1.392.606 1.608.390 1.968.285 1.674.350

Германија 24.084.092 23.432.232 27.937.898 29.481.167

Холандија 1.175.675 1.288.112 1.673.129 2.037.509

Хрватска 12.705.277 12.820.096 14.026.345 8.800.605

Словенија 23.101.232 23.187.240 25.993.968 19.718.275

Србија 0 0 9.476.254 10.286.984

Црна Гора 0 0 507.484 447.336

Луксембург 249.768 0 0 0

Франција 0 925.263 958.620 711.312

Вкупно 77.244.656 73.431.427 93.595.193 88.631.422


Табела бр.77 Обврски по меѓународни Договори за социјално осигурување по држави (паушални трошоци)

2010 2011 2012 20136

Австрија 4.816.042 4.039.998 0 5.280.264

БИХ 3.631.703 3.938.029 4.348.693 4.621.735

Хрватска 11.383.748 11.494.166 11.514.717 11.529.173

Словенија 4.682.293 4.543.050 3.619.624 3.544.843

Србија 0 0 0 18.126.890

Црна Гора 0 0 0 655.879

Вкупно: 24.513.786 24.015.243 19.483.034 43.758.784


–

Добиените средства како позитивна разлика по основ на стварни и паушални трошоци во 2014 година, изнесуваат 21,5 милиони денари, а во 2013 година изнесуваат 39 милиони денари, при што во 2014 година во однос на 2013 година приливот е намален за 17,5 милиони денари како резултат на зголемените обврски спрема странските држави.

Како резултат на зголемените обврски спрема странските држави, исплатените средства, како негативна разлика по основ на стварни и паушални трошоци во 2014 година изнесуваат 21 милиони денари.



65

5. ЧОВЕЧКИ РЕСУРСИ НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА

Стручната служба на Фондот за здравствено осигурување на Македонија (ФЗОМ) има 30 подрачни служби и една централна служба. Бројот на вработени во ФЗОМ во 2014 година изнесуваше 812 што е приближно на истото ниво од 2013 година кога изнесувал 810 лица. Вработените лица преку подрачните служби и истурени шалтери опслужуваат 1,8 милиони осигурени лица, 113 јавни здравствени установи и 3.224 приватни здравствени установи низ целата територија на Република Македонија.

Старосната, половата и образовната структура на вработените во ФЗОМ е разнолика. Од една страна, доминира женската популација со 64% во вкупниот број на вработени, а од друга страна, пак, образовната структура покажува дека доминираат вработени со средна стручна подготовка со околу 57%. Во однос на старосната структура, ФЗОМ претставува институција во која преовладуваат вработени со над 40 годишна возраст.

Кадровската политика на ФЗОМ е насочена кон континуирано подобрување на нивото на продуктивност на вработените и зголемување на нивното знаење, со цел постојано да се подобруваат услугите кои ФЗОМ ги дава на осигурениците и другите категории на корисници. Меѓу другите инструменти за таа намена, ФЗОМ спроведува континуирана едукација на вработените по претходно дефинирање на потребите во определени области, со што се ангажираат и обучувачи надвор од ФЗОМ. Секоја година се изготвува и план на обуки и семинари во подрачните служби, кои се реализираат од страна на централата на ФЗОМ.

На овој начин кај вработените се поттикна потребата за повторување и унапредување на знаењата во областа во која работат, а од менаџментот на ФЗОМ се осознаваат потенцијалните слабости и областите кон кои во иднина треба да се насочи едукацијата на вработените или промените во системот.

6. ИНФОРМАТИЧКИ СИСТЕМ НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА

6.1 СЕРТИФИКАЦИЈА НА ИНФОРМАЦИОНИОТ СИСТЕМ НА ФЗОМ

ФЗОМ во изминатата 2014 година го продолжи трендот започнат од претходните години на посветено креирање, ревизија и дополнување на постапките со кои е направен обид да се покријат сите безбедносни аспекти на функционирањето на ИТ системот на Фондот за здравствено осигурување на Македонија.

ФЗОМ е четврта институција во државата која успешно ја спроведе постапката и се здоби со престижниот сертификат за безбедност на ИТ системот во рамките на проект спроведен од страна на Министерството за информатичко општество и администрација (МИОА). МИОА го издава овој сертификат за информациски системи кои ги користат државните институции при размена на податоци по електронски пат.

ФЗОМ е горд бидејки проектот во целост го реализира со сопствени сили и ресурси за разлика од многу други институции кои користат надворешни консултантски услуги. Според оценката која ја изнесоа лицата задолжени за сертификација, ФЗОМ предничи пред останатите институции по однос на изготвена документација која ја обработува проблематиката за безбедност на ИТ системот. Со воведувањето на стандарди од оваа област, кои се едноставни за практикување, институциите се подготвени за размена на информации меѓу себе согласно проектот на МИОА за интероперабилност.

Доделениот сертификат од МИОА на ФЗОМ е уште едно признание дека институцијата има направено многу во однос на развој и воведување на информатичко-комуникациски технологии.



66

6.2 Е-УСЛУГИ НА ФЗОМ

Со проектот за софтверско решение за веб портал на ФЗОМ со ЕСБ, ФЗОМ е меѓу првите институции што започнува со имплементирање на е-услугите за своите осигуреници, за здравствените установи, здравствените работници и фирмите. Во текот на 2014-та година, ФЗОМ ги прошири е-услугите за здравствените установи. Со ова, дел од услугите што досега се извршуваа на шалтерите на ФЗОМ, сега се остваруваат преку порталот на ФЗОМ. Во 2014 година овозможени се следниве услуги:

6.2.1 Е-ФАКТУРА

За здравствените установи - Фактурите за 2014 година од сите здравствени установи се доставуваат преку порталот на ФЗОМ и се потпишуваат електронски, со користење електронска здравствена картичка на овластените лица на установите. Со овој чекор се намалува метежот на шалтерите на ФЗОМ и воедно се зајакнаа контролите врз фактурите. Со зголемување на контролите врз податоците од фактурите и спецификациите, грешките се сведени на минимум. Дополнително, како директна придобивка за здравствените установи е едноставната и брза достава на податоци, достапноста на порталот 24/7, добивањето на унифицирани извештаи, фактури и прегледи и транспарентен начин на пресметка. Избраните лекари добиваат пресметка за месечна капитација со детална спецификација за учеството на секој осигуреник поединечно во истата, според периодот на осигурување, периодот на избор на конкретниот лекар и старосната група на осигуреникот. Оваа пресметка се генерира автоматски од податоците во системот на ФЗОМ. Со воведување на електронската фактура кај ПЗУ аптеките, ПЗУ и ЈЗУ од специјалистичко - консултативна дејност, се укинува доставата на спецификацијата во хартиена форма, со што се заштедува хартија и време. Спецификацијата се генерира автоматски преку порталот и истата е достапна во секое време за преглед и контрола. За ПЗУ аптеки, ПЗУ и ЈЗУ од специјалистичко - консултативни дејности е овозможена on-line проверка на структурата на фајлот: www.validator.fzo.org.mk. За избраните лекари од гинекологија и стоматологија – електронска достава на податоците за планирани и реализирани цели преку порталот на ФЗОМ.

6.2.2 Е-ИЗДАВАЊЕ И Е-НАРАЧКА НА ОРТОПЕДСКИ ПОМАГАЛА

За здравствените установи кои пружаат услуги од специјалистичко консултативна здравствена заштита од дејност ортодонција и протетика, како и за ортопедските куќи, во 2014 година овозможена е услугата за нарачка и издавање на ортопедски помагала. Новата услуга на ФЗОМ овозможи воведување на дополнителни контролни механизми, намалување на можните грешки што беа честа појава при издавањето и нарачката на помагалата. Со оваа услуга се олесни целосната постапка за издавање и нарачка на помагалата за здравствените установи и ортопедските куќи, но и за осигурениците на ФЗОМ кои повеќе немаат потреба неколку пати да се враќаат до шалтерите на ФЗОМ.

6.2.3 Е-ПОТВРДА ЗА РЕДОВНИ СТУДЕНТИ

Согласно Законот за здравствено осигурување, секое лице кое е редовен студент за да може да има активно осигурување мора да достави потврда за редовен студент. Во 2014 година ФЗОМ во соработка со повеќе од 43 високообразовни институции ја пушти во употреба услугата за Е-потврди за редовни студенти. Услугата овозможува сите високообразовни институции кои имаат протокол за размена на податоци со ФЗОМ, електронски да ги доставуваат потврдите за нивните редовни студенти. Со оваа услуга ФЗОМ овозможи големи придобивки за редовните студенти, кои досега потврдата за редовно школување требаше да ја заверат во студентски прашања, па да ја достават на шалтерите во подрачните служби на ФЗОМ. Со новиот проект, ФЗОМ секоја нова потврда/промена за редовно школување ја добива по електронски пат од соодветната образовна установа за високо образование со што се овозможува континуитет во осигурувањето на редовните студенти.

http://www.validator.fzo.org.mk/



67

6.2.4 Е-ПРИЈАВА/ОДЈАВА ВО ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ

Како една од најголемите придобивки за осигурениците и обврзниците за плаќање придонес од централизацијата на ИС на ФЗОМ и порталот на ФЗОМ е автоматската пријава и одјава во и од здравствено осигурување. Во 2014 година, ФЗОМ во употреба ја пушти и оваа услуга за своите осигуреници. Со новата услуга се овозможува за секоја пристигната М1 пријава од Агенцијата за вработување за лица кои се осигурени под основ 1,2 и 3 (вработени) да се спроведе автоматска ЗО-1 пријава во здравствено осигурување, односно за секоја пристигната М2 одјава од Агенција за вработување да се спроведе автоматска одјава од здравствено осигурување. Со автоматското спроведување на ново пристигнатата М1 пријава, системот автоматски спроведува пријава и на членовите кои биле пријавени на претходнаа пријава на носителот, со што се овозможува континуитет во здравственото осигурување и на членовите на семејство. Како придобивки од оваа услуга за осигурениците е брзото и навремено спроведување на пријави и одјави во здравствено осигурување, задоволни осигуреници и фирмите ослободени од обврска за посета на шалтерите во ФЗОМ за спроведување на пријави и одјави во здравствено осигурување, намалување на метежот на шалтерите во подрачните служби на ФЗОМ.

6.3 НОВИ МОДУЛИ ОД ВТОРАТА И ТРЕТАТА ФАЗА НА ЦЕНТРАЛИЗАЦИЈА НА ИС

Во рамките на проектот за информатизација (централизација) на работењето на ФЗОМ, во текот на 2014 година беа финализирани повеќе информатички модули:

Материјално работење и евиденција на договори Евиденција на побарувања од сообраќајни незгоди Остварување на правата од областа на меѓународни договори за социјално осигурување Остварување на право за рефундација на средства Водење на сметководствениот систем во ФЗОМ Евиднеција на основни средства Работа со благајна Прием и контрола на фактури од добавувачи Лекарски комисии Заверка на ортопедски помагала

6.4 ЕЗК

Во текот на 2014-та година, ФЗОМ продолжи со имплементација на проектот електронска здравствена картичка. На крајот од 2014 – та година, предадени се вкупно 1.667.199 електронски здравствени картички, односно 91% од активните осигуреници веќе имаат добиено ЕЗК и истите активно ги користат. Како резултат на проширувањето на електронските услуги, што ФЗОМ ги нуди за сите корисници (осигуреници, овластени лица од фирма и здравствени работници), ЕЗК активно се користи за дигитално потпишување на сите електронски услуги. Со проширувањето на електронските услуги, што дигитално се потпишуваат со сертификатот од ЕЗК, голем дел од услугите кои ФЗОМ до скоро ги нудеше само во подрачните служби, сега се достапни и преку веб порталот со што значително е намален метежот на шалтерите во подрачните служби. Како резултат на електронската проверка на важноста на здравственото осигурување на осигурениците, со користење ЕЗК, значително е намален и бројот на испечатени сини картони во подрачните служби.

6.5 ХАРДВЕР, КОМУНИКАЦИИ И СИСТЕМСКИ СОФТВЕР

Во 2014 година значајна активност на ФЗОМ е воспоставувањето на „Disaster Recovery“ со кој е зголемената редундандност на најважните сервиси на ФЗОМ бидејќи и во случај на елеменатарна непогода во централата во Скопје (пожар, поплава, земјотрес), сервисите ќе продолжат да работат на DR локацијата.



68

7. КОНТРОЛНА ФУНКЦИЈА НА ФЗОМ

Една од функциите на ФЗОМ, согласно склучените договори со давателите на здравствените услуги, е овозможувањето здравствените работници и установи да ги спроведуваат договорните обврски кон ФЗОМ, како и да ги почитуваат здравствените закони кои, исто така, произлегуваат од договорот со ФЗОМ. Притоа, при извршувањето на контролите, цел на контролорите не претставува установата да биде казнета. Напротив, целта е да се обезбеди имплементација на законските, подзаконските и договорните одредби од страна на установата. Потврда за истото е малиот процент казнети здравствени установи прикажан во табелата подолу.

Во текот на 2014 година, републичките контролори и контролорите од подрачните служби на ФЗОМ, направија се вкупно 7.417 контроли на здравствените установи.

Табела бр.78 Направени контроли во 2014 година

Вид контрола Број на извршени

контроли

Контроли во примарна здравствна заштита 4.295

Контроли во специјалистичко-консултативна здравствена заштита 839

Контроли во болничка здравствена заштита 113

Контроли од одд. за мобилна контрола 58

Контроли на боледувања 611

Контрола во лекарски комисии за право за ортопедски помагала и право за рехабилитација

4

Внатрешна контрола 52

Финансиски контроли 593

Контрола на аптеки 852

Вкупно 7.417


По утврдените неправилности и прекршоци на одредбите од договорите од контролорите, постапува Комисија за оценување на услови за изрекување договорна казна која е составена од членови вработени во ФЗОМ и надворешни членови, односно претставници номинирани од Лекарската, Стоматолошката и Фармацевтската комора, а со цел утврдување на степенот на непочитување на одредбите од договорите склучени во дадениот периодот.

Во рамките на контролите беа опфатени 238 контроли на 45 упатства за медицина базирана на докази во здравствени установи.

Освен редовните контроли во 2014 година, по налог на директорот на ФЗОМ, секторот контрола направи 238 контроли на 45 упатства за медицина базирана на докази во здравствени установи на територијата на Р.Македонија од болничка здравствена заштита. Покрај тоа, беа реализирани и контроли во дијализните центри во делот на упатството за вршење на здравствена дејност во делот на хемодијализа.

Табела бр.79 Разгледани предмети од комисијата за оценување на услови за изрекување на договорна казна

ПЕРИОД НА ВАЖЕЊЕ НА ДОГОВОРОТ 2014 година

Број на разгледани записници/ извештаи од контроли 884

Број на казнети здравствени установи 549

Број на раскинати договори со здравствени установи 17

Број на неказнети здравствени установи 318

Процент на казнети/раскинати установи од вкупно контролирани 7,63% Извор: ФЗОМ



69

Во 2014 година разгледани се вкупно 884 записници/извештаи за извршени контроли во здравствени установи кои имаат склучено договор со ФЗОМ. Од нив, на 549 здравствени установи им е изречена договорна казна поради утврдени неправилности и направени повреди на договорните одредби, а на 17 здравствени установи еднострано им е раскинат договорот од страна на ФЗОМ поради утврдени неправилности и сторени повреди на договорните одредби.На 318 здравствени установи, пак, не им е изречена договорна казна,бидејќи не се најдени неправилности во нивното работење.

Од вкупно направените контроли на здравствени установи во 2014 година, казнети се само 7,63% од установите. Притоа, најголем дел од неправилностите се споредни и истите најчесто се корегираат со изрекување опомени од контролорите на ФЗОМ, а не со парични казни.

Табела бр.80 Изречени казни

Дејност 2013 2014

Општа медицина и гинекологија 81 270

Општа стоматологија 24 49

Специјалистичка стоматологија 1 5

Специјалистичко-консултативна 7 2

Аптеки 327 104

Јавни здравствени установи 28 117

Лаборатории 6 2


Согласно член 17 од Правилникот за овластување и начин на работата на контролата на ФЗОМ, здравствената установа на која и е изречена казна, има право во рок од 15 дена од денот на приемот на известувањето да поднесе приговор до директорот на ФЗОМ. За постапување по поднесените приговори на здравствените установи, директорот на ФЗОМ формира работна група која ги разгледува приговорите и доставува извештај со предлог за постапување.

Најчесто констатирани неправилности од извршените теренски контроли во ПЗУ и ЈЗУ се неуредно водење на медицинска евиденција, некомплетна задолжителна и/или ургентна ампуларна терапија и боца за кислород и наплатување дополнителни средства од осигурените лица. Од теренските контроли на аптеките констатирани се неправилности во делот на обезбедување лекови од задолжителните 25 генерики што ФЗОМ ги обезбедил без доплата за осигурениците, неправилности во обработката на рецептите и друго. Во поглед на извршените финансиски контроли во ЈЗУ, најчесто неправилностите се во начинот на спроведување постапки за јавни набавки и во начинот на фактурирање на здравствени услуги.

Во текот на 2014 година, примени се вкупно 231 приговори од здравствени установи за кои се доставени извештаи до директорот на ФЗОМ со предлог за одлучување и тоа:

Табела бр.81 Постапување по приговори за изречени казни

Разгледани приговори

Потврдени казни

Укинати казни Преиначени

казни

Парични казни 224 136 86 2

Раскинување договори 7 4 2 1

Вкупно 231 140 88 3


Од разгледаните 231 приговор, 30 се од јавни здравствени установи, а 201 од приватни здравствени установи.



70

8. РАБОТА НА УПРАВНИОТ ОДБОР НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА

Највисок и единствен орган кој управува со ФЗОМ е Управниот одбор. Управниот одбор го сочинуваат седум членови кои ги именува и разрешува Владата на Република Македонија за време од четири години, по предлог и како претставници на:

Министерството за здравство Министерството за финансии Сојузот на синдикатите на Македонија Коморите на стопанственици Лекарската, Стоматолошката и Фармацевтската комора Здружението на пензионерите Здружението на потрошувачите

Управниот одбор во 2014 година одржа 26 седници на кои донесе поголем број на правилници, одлуки и нивни измени, 2 програми, 2 плана, ја утврди завршната сметка на ФЗОМ за 2013 година, а усвои и годишен извештај за работењето на ФЗОМ за 2013 година. Управниот одбор, исто така, разгледуваше прашања, извештаи, прегледи, информации од областа на задолжителното здравствено осигурување, одлучуваше по барања на здравствени установи и осигуреници, одлучуваше за правата од работен однос на вработените во ФЗОМ во втор степен и донесуваше акти што се однесуваат на работењето на ФЗОМ.

ФЗОМ е една од најтранспарентните институции во државата и на интернет страницата редовно ги објавува записниците од одржаните седници на Управниот одбор.

9. ОСТАНАТИ АКТИВНОСТИ НА ФОНДОТ ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ НА МАКЕДОНИЈА

9.1 ОТВОРЕНИ „ИСТУРЕНИ“ ШАЛТЕРИ

Со цел да се зголеми достапноста на услугите на ФЗОМ до осигурениците, фирмите и лекарите, првите истурени шалтери на ФЗОМ беа отворени во Ѓорче Петров и Драчево во 2012 година. Откако се увиде дека дисперзијата на услугите на ФЗОМ се на големо задоволство на осигурениците, во 2014 година се отворија шалтери и во Шуто Оризари, Идадија, општина „Илинден“, како и шалтери во општините Боговиње, Липково, Дојран, Богданци, Демир Капија и Кривогаштани. На овој начин, осигурениците штедат време и трошоци за патување до најблиското место каде што е сместена подрачната служба на ФЗОМ.

ФЗОМ, како институција која се грижи за своите осигуреници, ги зема предвид придобивките од ваквиот начин на работа, ги разгледува можностите за отворање повеќе истурени шалтери и во другите општини низ државата, односно онаму каде што гравитираат многу осигуреници во една подрачна служба.

9.2 ОЦЕНИ ЈА АДМИНИСТРАЦИЈАТА

Од 2011 година, ФЗОМ беше меѓу првите јавни институции што беа вклучени во проектот на Министерството за информатичко општество и администрација „Оцени ја администрацијата”, односно популарно наречен семафор. Поставувајќи ги уредите за мерење на задоволството на осигурениците при остварувањата на своите права во сите подрачни служби на ФЗОМ, каде што се пружаат шалтерски услуги, им се овозможува на граѓаните да дадат оценка на задоволство од работата на шалтерските работници, за љубезност, комуникативност, услужливост и квалитет на услугата.

ФЗОМ и понатаму ја користи оваа алатка за подобрување на своето работење.



71

9.3 ФЗОМ СЕ СТЕКНА СО ИСО 9001:2008 СЕРТИФИКАТ

Како резултат на своите заложби во внесување на сите иновации и стандарди во своето секојдневно работење, што резултира со задоволни осигуреници и клиенти, на 28 април 2014 година, ФЗОМ се стекна со ИСО 9001:2008. Овој сертификат потврдува дека институцијата континуирано работи на подобрување на ефикасноста во управувањето со внатрешните процеси и испораката на услугите кон крајните корисници. Овој стандард е дел од ИСО 9000 групата стандарди што се однесуваат на имплементација на најдобрите практики во управувањето со квалитет во една организација.

Имплементираните ИСО процеси и процедури опфаќаат голем опсег од работењето на ФЗОМ, вклучувајќи ги областите на: стратегиско и тековно планирање, реализирање на внатрешните процеси во работењето на ФЗОМ, услугите кои ФЗОМ ги дава на своите осигурениции и следење и подобрување на работењето. Добивањето на ИСО 9001:2008 во практиката значи валоризирање на бројните интерни процедури, обуки, тестирања што вродија со плод. Веќе сме признати како реформска институција со големи олеснувања, стандардизирани одлучување и фокус на услугите кон корисниците.

Фактот што ФЗОМ се сертифицираше со ИСО 9001:2008 стандардот го потврдува континуираниот фокус на нашата институција за подобрување на квалитетот на работењето на администрацијата на територијата на целата држава. Тоа е голем успех за една институција, а уште поголемо признание за јавна администрација.

9.4 ФЗОМ МЕЃУ НАЈЉУБЕЗНИТЕ ИНСТИТУЦИИ - РЕЗУЛТАТИ ОД ИСТРАЖУВАЊЕТО НА МИОА ЗА МЕРЕЊЕ НА ЗАДОВОЛСТВО НА ГРАЃАНИТЕ ОД РАБОТАТА НА ФЗОМ

На 15 август 2014 година ФЗОМ беше прогласена за јавна иснтитуција со најдобри резултати во делот на однос на вработените кон осигурениците, поради што граѓаните работата на нашата институција ја оцениле подобро во однос на минатата година. Причината за ваквата оценка е тоа што над 84% од граѓаните ја добиваат бараната услуга во рок од 15 минути, не се препраќаат од еден шалтер на друг, лесно доаѓаат до потребните информации и не им било барано дополнителни документи од други институции.

Бројката на предмети на годишно ниво која се обработува во ФЗОМ изнесува 3,2 милиони предмети. Операторите на ФЗОМ се најљубезни и генерален заклучок е дека силната страна на ФЗОМ е човечкиот потенција и вработените, во кои постојано се вложува за нивна доедукација.

9.5 ИЗВЕШТАЈ НА ДЗР

Од објавениот извештај во 2014 година од страна на Државниот завод за ревизија за извршената ревизија на ФЗОМ, беше укажано дека ФЗОМ како јавна институција функционира е една од ретките која функционира по пропишани процедури, што беше и причина зошто има ИСО сертификат.

9.6 СОРАБОТКА СО ЗДРУЖЕНИЈА НА ПАЦИЕНТИ, КОМОРИ И ОДНОСИ СО ЈАВНОСТА

Во 2014 година ФЗОМ преку матичните лекари, во соработка со здруженијата на лекари и пациенти, изработи посебни брошури- потсетници, наменети за овие хронични пациенти и на секој пациент при посетата покрај веќе постоечката терапија му се издава и овој потсетник каде се наведени периодичните прегледи што пациентот мора да ги изврши со цел стопирање на прогресијата на болеста. За таа намена се поделија 120 илјaди брошури за дијабетес, 5 илјади брошури за дијализа , 5 илјади брошури за трансплантација и 10 илјади за бубрежни заболувања. Овие брошури, покрај едукативната мерка, имаат за цел и потсетување во кој период хронично заболеното лице треба да ги изврши потребните испитувања од соодветни специјалисти. Овие прегледи имаат за цел контрола на болеста и спречување на прогресија на болеста. Со редовни посети, согласно медицината базирана на докази, се спречуваат: ампутации кај дијабетично стапало, слепило предизвикано од дијабетес, мозочни и срцеви удари, компликации од



72

мозочни и срцеви удари, како што се губење на од и говор, одземеност на екстремитети, генерална инвалидност, се одложува дијализата кај бубрежно болните и се спречува предвремена смрт.

Секоја година, со цел унапредување на здравствениот систем, ФЗОМ врши годишни преговори со еснафските комори, Лекарската, Фармацевтската и Стоматолошката комора. Овие годишни преговори секогаш носат новини и олеснувања во работењето на матичните лекари и на јавните здравствени установи. Со секоја комора повеќепати годишно ФЗОМ учествува на заеднички работилници, состаноци од областа на здравството.

Беше договорена соработка меѓу Фондот за здравствено осигурување на Македонија и Агенцијата за квалитет и акредитација на здравствени установи. За таа цел, директорката на ФЗОМ, м-р Маја Парнарџиева-Змејкова потпиша Меморандум за соработка со директорката на Агенцијата за квалитет и акредитација на здравствени установи, проф. др. Елизабета Зисовскa. Мотивот за воспоставување соработка меѓу двете институции е со заедничка цел, обезбедување безбедност на пациентите и вработените во здравствените установи, квалитетна здравствена услуга и намалување на непотребните трошоци. Тоа значи дека ќе се почитуваат исти стандарди во давањето на здравствените услуги, ист квалитет што на пациентите ќе им биде достапен 24 часа во текот на денот, во сите здравствени установи и за сите пациенти.

Во ФЗОМ, по втор пат се одржа крводарителна акција „Фондовско срце“ организирана во соработка со Институтот за трансфузиона медицина и Црвениот крст. Примарната цел на проектот е унапредување на крводарителството во јавните институции преку давање сопствен пример, но и обезбедување на потребните крвни единици во земјата. Фокусот е на вработените во државните и јавни институции, како и на младата популација, бидејќи истата е основа за прибирање на крвни единици во иднина и создавање на навика кај здравите луѓе за дарување крв. Во 2014 година со оваа прва крводарителна акција во ФЗОМ, се започна со една голема акција, согласно акцискиот план на Владата на Република Македонија, во која ќе се вклучат и Министерството за здравство, Министерството за труд и социјална политика, Министерството за информатичко општество и администрација со своите подрачни служби.

Потпишан беше Меморандум за соработка меѓу Црвениот Крст и ФЗОМ. Се одржа обука за проектот „Дневен центар за стари лица и центар за давање помош во домашни услови“ – Грижа за стари лица е проектот во кој заеднички соработуваат Црвениот крст на град Скопје и Фондот за здравствено осигурување на Македонија.

И во 2014 година ФЗОМ ја продолжи интензивната соработка со граѓанскиот сектор во Македонија што има за цел унапредување на правата од здравствено осигурување на своите членови, воведување нови здравствени услуги, намалување на цените на лековите, воведување лекови на позитивната листа, ревидирање на листата за ортопедски помагала и сл.Притоа, се одржаа бројни средби со здруженијата на граѓани, коалицијата со пациенти, Сојузот на пензионери, Сојузот на телесно инвалидизирани лица, глуви и наглуви и слепи лица, Здружението на бубрежно болни. Како резултат од овие средби и соработката, воведени се голем број новини, направени се измени во законските акти и др. што се потенцирани погоре во извештајот.

ФЗОМ беше активен и во кампањите на здруженијата на пациенти кои се борат за подигнување на јавната свест за одредени заболувања, како ракот на дојката, дијабетесот, МРСА, ревматоидните заболувања, бубрежните заболувања, нарушувањата на растот, ретките болести, цистичната фиброза и превенцијата. Учествуваше во акции за подигнување на јавната свест за важноста од превенцијата и здравиот начин на живот, како што се Скопскиот маратон, „Прв до врв“, „Напред розово“ итн. Беше промовиран Водичот за раст, како резултат на соработка со здружението на родители на деца со ендокринолошлки заболувања „Раст“, за што ФЗОМ доби и благодарница.

ФЗОМ остварува и редовни средби со релевантните меѓународни здруженија, како што е ILO, UNICEF, UNFPA, Канцеларијата на фондот за население на Обединетите Нации, СЗО – светската здравствена организација.



73

Во 2014 година ФЗОМ со Сојузот на пензионери на Македонија потпиша Меморандум за соработка и одржа 19 едукативни работилници низ Македонија, на кои стручни тимови од ФЗОМ ги едуцираа пензионерите за нивните права од здравствено осигурување и превенција.

Коморите, како стратегиски партнери на ФЗОМ, секоја година и повеќе пати годишно, се вклучени во сите големи проекти на ФЗОМ. Коморите директно се вклучени во сите измени на правилници и акти каде стручноста и директната инволвираност на фелата се од круцијално значење. Како валоризација на работењето на ФЗОМ и личниот влог, посветеноста и поддршката која приватните лекари ја имаат во директорката на ФЗОМ, м-р Маја Парнарџиева-Змејкова беше причината зошто др.спец. Лилија Чолакова Дервишова, претседателот на Здружението на приватни лекари на Македонија ѝ додели благодарница на директорката на ФЗОМ во 2014 година за несебична поддршка и соработка на Здружението на приватни лекари на Македонија. Фактот што во Фондот за здравствено осигурување на Македонија приватните лекари имаат партнер за соработка, влијае на подобрување и на состојбите во здравството, но е и од директна корист и за пациентите и за самите лекари.

Во делот на односите со јавноста, ФЗОМ е една од најтранспарентните институции, за што потврда е содржината на веб страницата на ФЗОМ каде што редовно се објавуваат сите информации и акти значајни за јавноста и давателите на услуги. Покрај тоа, на граѓаните достапна им е бесплатната инфо линија и инфо мејлот, од каде што осигурениците можат да добијат навремен одговор за било која информација поврзана со правата од здравствено осигурување.

ФЗОМ ги користи и социјалните мрежи Фејсбук и Твитер за да ги информира осигурениците за сите прашања и дилеми и за новините во своето работење.

Отворените денови и работилници и обуките се, исто така, алатки со кои ФЗОМ стои на располагање за објаснување на новините што ги воведува, а се во договор со стручните комори но и со здруженијата на граѓани за теми и новини кои се од заемен интерес.

9.7 МЕСЕЧЕН ИНФО БИЛТЕН НА ФЗОМ

За поголема информираност на осигурениците и здравствените работници, а со цел одблиску да се презентираат сите чекори што ФЗОМ ги презема за осигурениците и здравствениот систем во целост, и во 2014 година ФЗОМ редовно на месечна основа објавува електронски инфо-билтен од каде јавноста може да добие информации за сите покрупни активности и новини во здравственото осигурување. Во инфо - билтенот се презентираат законските измени, одлуки, правилници и воопшто работењето на сите сектори во Фондот за здравствено осигурување на Македонија. Овој месечен билтен освен што е објавен на веб страницата на ФЗОМ и на ФБ профилот на ФЗОМ, електронски се испраќа до лекарските комори, еснафските здруженија, до сите медиуми во Македонија и до директорите и лекарите на јавните здравствени установи, до аптеките.

9.8 ИНФО ЛИНИЈА

Бесплатната инфо линија 080033222 постои од почетокот на 2008 година, а безмалку една година порано e отворен и инфо мејлот : [email protected] . Инфо линијата и инфо мејлот постојат за непосредно информирање на осигурениците со цел да им се излезе пресрет во остварувањето на сите права од здравственото осигурување. Практично, граѓаните тука можат да ги изнесат сите проблеми со кои се соочуваат при остварувањето на сите права, не само во Фондот за здравствено осигурување и во здравствените установи со кои ФЗОМ има склучено договори, туку и во останатите медицински установи со кои тоа не е случај.

Во 2014 година на инфо линијата се добиваа во просек по 60 повици дневно, а на инфо мејлот во просек се добиваат околу 50 мејлови.

mailto:[email protected]

ЛИСТА НА ТАБЕЛИ


74

Листа на табели

Табела бр.1 Осигурени лица ....................................................................................................................................... 1

Табела бр.2 Осигурени лица по региони ................................................................................................................... 3

Табела бр.3 Вкупен број на општи лекари и број на лекари на 1000 осигуреници ............................................... 4

Табела бр.4 Вкупен број на општи лекари и број на лекари на 1000 осигуреници по региони за 2014

година........................................................................................................................................................................... 5

Табела бр.5 Број на склучени договори за ПЗЗ - општа медицина ......................................................................... 5

Табела бр.6 Распространетост на склучените договори за ПЗЗ - општа медицина по региони за 2014 година . 5

Табела бр.7 Превентивни активности и цели во ПЗЗ - за дејноста општа медицина за 2014 година .................. 6

Табела бр.8 Износ за капитација за општите лекари ................................................................................................ 6

Табела бр.9 Вкупен број на матични гинеколози и број на лекари на 1000 осигуреници ............................ 7

Табела бр.10 Вкупен број на матични гинеколози и број на лекари на 1000 осигуреници по региони за

2014 година ................................................................................................................................................................. 7

Табела бр.11 Број на склучени договори за ПЗЗ - гинекологија .............................................................................. 7

Табела бр.12 Распространетост на склучените договори за гинекологија по региони за 2014 година ............... 8

Табела бр.13 Превентивни активности и цели во ПЗЗ – за дејноста гинекологија за 2014 година ...................... 8

Табела бр.14 Износ за капитација за матични гинеколози ...................................................................................... 8

Табела бр.15 Вкупен број на матични стоматолози и број на лекари на 1000 осигуреници ........................ 9

Табела бр.16 Вкупен број на матични стоматолози и број на лекари на 1000 осигуреници по региони за

2014 година ................................................................................................................................................................. 9

Табела бр.17 Број на склучени договори за ПЗЗ – стоматологија ........................................................................... 9

Табела бр.18 Распространетост на склучените договори за стоматологија по региони за 2014 година ........... 10

Табела бр.19 Превентивни активности и цели во ПЗЗ – за дејноста стоматологија за 2014 година .................. 10

Табела бр.20 Износ за капитација за матични стоматолози .................................................................................. 10

Табела бр.21 Тимови во превентивна здравствена заштита и итна медицинска помош со домашно лекување

..................................................................................................................................................................................... 13

Табела бр.22 Број на договори во ПЗУ СКЗЗ кои вршат медицински дејности .................................................... 15

Табела бр.23 Територијална структура на склучени договори за ПЗУ специјалистичко-консултативна ЗЗ кои

вршат медицински дејности ..................................................................................................................................... 16

Табела бр.24 Најчести здравствени услуги и специјалистички пакети на здравствени услуги во 2014 година

во ПЗУ .......................................................................................................................................................................... 17

Табела бр.25 Број на договори во ПЗУ СКЗЗ – стоматологија ................................................................................ 17

Табела бр.26 Територијална структура на склучени договори за ПЗУ СКЗЗ – стоматологија ............................. 18

Табела бр.27 Најчести здравствени услуги и специјалистички пакети на здравствени услуги во 2014 година

во ПЗУ СКЗЗ стоматологија ........................................................................................................................................ 19

Табела бр.28 Број на договори во ПЗУ Лаборатории (ЛУ1).................................................................................... 19

Табела бр.29 Територијална структура на склучени договори за ПЗУ Лаборатории ........................................... 19

Табела бр.30 Најчести лабораториски услуги во 2014 година во ПЗУ .................................................................. 21

Табела бр.31 Договорен надоместок за 2014 ......................................................................................................... 22

Табела бр.32 Реализирани дијализни третмани во 2014 ....................................................................................... 22

Табела бр.33 Договорени надоместоци со ЈЗУ (во 000 денари) ............................................................................ 23

Табела бр.34 Вкупно остварени услуги по ДСГ 2013 v.s 2014 година ................................................................... 25

Табела бр.35 Најчести случаи по групи на дијагнози по МКБ-10 класификацијата ............................................. 25


75

Табела бр.36 Договорни надоместоци и условните надоместоци за 2014 година ............................................ 28

Табела бр.37 Вкупен износ на условен надоместок ............................................................................................... 29

Табела бр.38 Договорен надоместок за кардиоваскуларни хируршки услуги .................................................... 30

Табела бр.39 Број на договори со аптеки во 2014 година ..................................................................................... 37

Табела бр.40 Склучени договори за ортопедски помагала по региони за 2014 година ..................................... 39

Табела бр.41 Број на издадени помагала ................................................................................................................ 39

Табела бр.42 Издвоени средства за помагала ........................................................................................................ 40

Табела бр.43 Барања за лекување во странство ..................................................................................................... 41

Табела бр.44 Број на предмети по жалби кои се однесуваат на лекување во странство ................................... 41

Табела бр.45 Најчести видови заболувања кои се лекувани во странство ........................................................... 41

Табела бр.46 Земји во кои најчесто се испраќаат осигурениците на лекување во странство ............................ 42

Табела бр.47 Вкупно исплатен износ и просечен износ за лекување во странство ............................................ 42

Табела бр.48 Број на осигуреници кои оствариле право на медицинска рехабилитација ................................. 43

Табела бр.49 Фактуриран износ за рехабилитација во 2014 година ..................................................................... 43

Табела бр.50 Најчести индикации (дијагнози) за кои е добиено мислење од Лекарските комисии на ФЗОМ за

остварување на право на специјализирана медицинска рехабилитација како продолжено болничко

лекување во период од 01.01.2014 до 30.09.2014 година ..................................................................................... 44

Табела бр.51 Најчести индикации (дијагнози) за кои е добиено мислење од Лекарските комисии на ФЗОМ за

остварување на право на специјализирана медицинска рехабилитација како продолжено болничко

лекување во период од 01.10.2014 до 31.12.2014 година по стапување на сила на новиот Правилник за

специјализирана медицинска рехабилитација ....................................................................................................... 44

Табела бр.52 Исплатени средства за рефундации .................................................................................................. 45

Табела бр.53 Број на решенија за ослободување од партиципација ................................................................... 46

Табела бр.54 Број на решенија по управна постапка ............................................................................................. 47

Табела бр.55 Број на надоместоци за боледување и породилно отсуство .......................................................... 48

Табела бр.56 Број на надоместоци за боледување ................................................................................................ 49

Табела бр.57 Боледувања по региони за 2014 година ........................................................................................... 49

Табела бр.58 Исплатени средства за боледувања .................................................................................................. 49

Табела бр.59 Број на надоместоци за породилно отсуство ................................................................................... 50

Табела бр.60 Породилни надоместоци по региони за 2014 година ..................................................................... 50

Табела бр.61 Исплатени средства за породилни отсуства ..................................................................................... 51

Табела бр.62 Број на осигуреници упатени за оценување на нивната работоспособност ................................. 51

Табела бр.63 Буџет на ФЗОМ во 2014 година во 000 денари ........................................................ 52

Табела бр.64 Буџет на ФЗОМ во однос на претходната година, Буџет на РМ и БДП ........................................... 52

Табела бр.65 Структура на остварените приходи на ФЗОМ во 2014 година ........................................................ 53

Табела бр.66 Стапки на придонес на различни категории..................................................................................... 56

Табела бр.67 Структура на остварените расходи на ФЗОМ во 2014 година ......................................................... 57

Табела бр.68 Расходи на ФЗОМ ................................................................................................................................ 57

Табела бр.69 Судски постапки .................................................................................................................................. 61

Табела бр.70 Поднесени барања за извршување по донесени решенија за мирување по основ на придонеси

за задолжително здравствено осигурување за периодот од 01.01.2014 до 31.12.2014 година ......................... 61

Табела бр.71 Поднесени барања за отпишување на долгот кој мирувал и износ на долг што е отпишан од

01.01.2014 до 31.12.2014 година .............................................................................................................................. 62

Табела бр.72 Поднесени барања за мирување и отпишување обврски по основ на придонеси за

задолжително здравствено осигурување од 01.01.2014 до 31.12.2014 ............................................................... 62

ЛИСТА НА ТАБЕЛИ


76

Табела бр.73 Побарувања и обврски по меѓународни Договори за социјално осигурување (стварни трошоци)

..................................................................................................................................................................................... 62

Табела бр.74 Побарувања и обврски по меѓународни Договори за социјално осигурување, по држави

(стварни трошоци) ..................................................................................................................................................... 63

Табела бр.75 Побарувања и обврски по меѓународни Договори за социјално осигурување (паушални

трошоци) ..................................................................................................................................................................... 63

Табела бр.76 Побарувања по меѓународни Договори за социјално осигурување по држави (паушални

трошоци) ..................................................................................................................................................................... 64

Табела бр.77 Обврски по меѓународни Договори за социјално осигурување по држави (паушални трошоци)

..................................................................................................................................................................................... 64

Табела бр.78 Направени контроли во 2014 година ................................................................................................ 68

Табела бр.79 Разгледани предмети од комисијата за оценување на услови за изрекување на договорна

казна............................................................................................................................................................................ 68

Табела бр.80 Изречени казни ................................................................................................................................... 69

Табела бр.81 Постапување по приговори за изречени казни ................................................................................ 69

Листа на графикони

Графикон бр.1 Структура на осигуреници ................................................................................................................. 2

Графикон бр.2 Структура на носители на осигурување ............................................................................................ 2

Графикон бр.3 Регионална структура на осигуреници ............................................................................................. 3

Графикон бр.4 Пресметка на капитација ................................................................................................................... 6

Графикон бр.5 Структура на фактурираниот износ за специјалистичко-консултативна здравствена заштита за

2014 година ................................................................................................................................................................ 14

Графикон бр.6 Средства за специјалистички услуги по вид на ЗУ ......................................................................... 15

Графикон бр.7 Број на договори и вкупни договорни надоместоци во специјалистичко - консултативна

здравствена заштита (во милиони денари) ............................................................................................................ 17

Графикон бр.8 Број на договори и вкупни договорни надоместоци во ПЗУ СКЗЗ стоматологија ...................... 18

Графикон бр.9 Број на договори и договорни надоместоци со лаборатории што работат по упат од матичен

лекар (ЛУ1) ................................................................................................................................................................. 20

Графикон бр.10 Вкупна вредност на договорите (во 000 денари) ........................................................................ 23

Графикон бр.11 Структура на болничките здравствени услуги ............................................................................. 24

Графикон бр.12 Case mix индекс по здравствени установи ................................................................................... 26

Графикон бр.13 Број на реализирани рецепти и вкупно исплатен износ за лекови во ПЗЗ ............................... 30

Графикон бр.14 Број на реализирани рецепти и вкупно исплатен износ за лекови во ПЗЗ по региони............ 31

Графикон бр.15 Просечната потрошувачка на лекови по региони по осигуреник .............................................. 31

Графикон бр.16 Број на реализирани рецепти во ПЗЗ по АТЦ групи .................................................................... 32

Графикон бр.17 Вкупно издвоен износ за лекови во ПЗЗ по АТЦ групи ............................................................... 33

Графикон бр.18 Десет најкористени лекови во ПЗЗ за 2014 година ..................................................................... 34

Графикон бр.19 Десет лекови за кои е издвоен најголем износ на средства во ПЗЗ за 2014 година ................ 34

Графикон бр.20 Споредба на лекови по генерика со референтна цена за ПЗЗ, со и без доплата ..................... 35

Графикон бр.21 Споредба на доплатата за лекови по заштитено име за ПЗЗ, 2009 – 2014 ............................... 36

Графикон бр.22 Расходи на ЈЗУ за лекови и медицински материјали во периодот 2011-2014 година ............. 37

Графикон бр.23 Просечна реализација на квоти за 2014 година по ПС ................................................................ 38

Графикон бр.24 Број на барања за рефундации ..................................................................................................... 45

Графикон бр.25 Структура на приходите ................................................................................................................. 54


77

Графикон бр.26 Приходи по месеци (во 000 денари) ............................................................................................. 54

Графикон бр.27 Приходи од придонеси од плати ( во 000 денари) ...................................................................... 55

Графикон бр.28 Структура на придонесите од плати ............................................................................................. 55

Графикон бр.29 Структура на расходи ..................................................................................................................... 58

Графикон бр.30 Структура на средствата за здравствени услуги во 2014 година ................................................ 58

Графикон бр.31 Структура на надоместоците од ФЗОМ ........................................................................................ 59

Графикон бр.32 Структура на функционалните расходи на ФЗОМ ....................................................................... 59

Графикон бр.33 Преглед на салда на сметки на ЈЗУ, 2014 година ........................................................................ 60

Documents

ГОДИШЕН ИЗВЕШТАЈ ЗА î ì í ð ГОДИНА izvestaj 2014 KONECEN.pdf · ii. ЗДРАВСТВЕНИ ... ФОНД ЗА ЗДРАВСТВЕНО ОСИГУРУВАЊЕ