Ö - jcam.com.tr · Uyum felcinin tedavisi, nedene yöneliktir. Ek olarak striknin ve myotik ajanlar işe kul-lanılabilir. 3. Uyum spazmı Göz içindeki silier kasın, tonusunun

15DERMAN MEDICAL PUBLISHING 1DERMAN MEDICAL PUBLISHING

Mustafa Doğan

Refraksiyon Kusurları

REFRAKSİYON NEDİR? Kelime anlamı “kırılma” dır. Fizik biliminde, ışığın yoğunluğu faklı iki ortam arasında, bir ortamdan diğerine geçerken açısını değiştirmesi ve hızında değişiklik olmasıdır (Resim 1). Birimi dioptridir. Göz Hastalıkları açısından refraksiyon, gözde kırma ku-surlarının belirlenmesi için yapılan işlemlerdir. Refraksiyon muayenesi, göz hekimle-rinin en sık yaptığı muayenelerdendir.

Resim 1. Işığın refraksiyonu

DOI: 10.4328/DERMAN.4082 Received: 11.11.2015 Accepted: 12.11.2015 Published Online: 12.11.2015Corresponding Author: Mustafa Doğan, Göz Hastalıkları AD, Afyon Kocatepe Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Afyonkarahisar, Türkiye.T: +90 2722463322 E-Mail: [email protected]

16 DERMAN MEDICAL PUBLISHING

Refraksiyon Kusurları Refraksiyon Kusurları

2DERMAN MEDICAL PUBLISHING

REFRAKSİYON KUSURU NEDİR?Bir cismin görülebilmesi için, dış ortamdan göze gelen ışınların, gözün kırıcı nsur-larından (kornea, lens) geçerek retina üzerinde odaklanması gerekir. Dış ortamdan gelen ışınların retina üzerinde odaklanamaması sonucu refraksiyon kusurları orta-ya çıkar. Refraksiyon kusuru olmayan göze emetrop göz denir. Emetropide 6 met-reden uzaktaki cisimlerden gelen paralel ışınlar, gözün kırıcı ortamlarında herhangi bir ayarlama olmadan, refraksiyona uğrayarak retina üzerinde (foveada) net görün-tü oluşturur. Eğer refraksiyon kusuru varsa, retina üzerinde net görüntü oluşmaz ve bu duruma ametropi denilir. Refraksiyon kusurları, en önemli görme bozuklukları ne-denidir.

REFRAKSİYON KUSURLARI NEDEN OLUŞUR?Refraksiyon kusurlarının nedeni genetiktir. Genetik geçiş şekli net değildir. Otozomal dominant veya resesif geçişler gösterilmiştir. Ancak olguların çoğunda genetik ge-çiş şekli komplekstir. Çevresel faktörlerin refraksiyon kusurlarının oluşmasındaki etkisi tartışmalıdır. Çev-resel faktörlerin (güneş ışığı, yiyecek ve aktivitelerin) etkisinin olduğunu iddia eden araştırmacılar olsa bile, araştırmacıların geneli çevresel faktörlerin etkili olmadığı kanaatindedir.

REFRAKSİYON KUSURLARI NELERDİR?Refraksiyon kusurları üç tanedir;1-Myopi2-Hipermetropi3-Astigmatizma

MYOPİ Uzağı net görememektir. Bir başka deyişle, yakını iyi görmektir. Göze gelen ışınların makula önünde odaklaması sonucu oluşur (Resim 2).

Resim 2. Myopi

Myopi, Yunanca bir kelime olup gözleri kısmak anlamına gelmektedir. Myopisi bulu-nan kişiler, uzağı net görebilmek için gözlerini kısarlar, kısık gözle bakarlar. Gözlerin


Refraksiyon KusurlarıRefraksiyon Kusurları


kısılması, göz kapaklarının basısı ile gözün ön-arka uzunluğunu (aksiyel uzunluk) azal-tır. Böylece, göze gelen ışınların makulaya odaklanabilmesine olanak sağlanmış olur. Myopisi olan kişiler, yakını net görebilmek için, ya cisime yaklaşır ya da cisimi ken-dilerine yaklaştırır. Myopinin oluşması; ya gözün aksiyel uzunluğunun normalden daha uzun olmasına (eksen myopisi) ya da refraktif ortamların (kornea ve lens) normalden daha fazla ref-raksiyon yapmalarına (kırıcılık veya eğrilik myopisi) bağlıdır. Daha az oranda diyabet hiperglisemisinde olduğu gibi (lensin içine geçen fazla glukoz nedeniyle, lensin kırıcı-lığının artması neticesinde oluşan) geçici myopi görülebilir (indeks myopisi).

1-Eksen Myopisi a) Basit Eksen Myopisi: En sık görülen tiptir ve otozomal dominant geçiş sıktır. Ge-nellikle 5 yaş ile ergenlik dönemi arasında başlar. İlerleyicidir. Erişkin yaşlarda iler-lemesi çoğunlukla durur. Myopinin derecesi ne olursa olsun, göz sağlıklıdır ve tas-hihle görme keskinliği tama kadar ulaşabilir, renk görme ve üç boyutlu görmede so-run yoktur. En önemli şikayet uzağı görememedir. Myop göz, myop olmayan gözle-re göre, daha uzundur, ön kamarası daha derindir ve pupillası daha geniş olup ışığa tembel cevap verir. Retina sağlıklıdır. Kendi arasında 2 Dioptri (D)’ye kadar olalar dü-şük dereceli, 2 D ile 6 D arasında olanlar orta, 6 D üstündekiler yüksek myopi olarak katagorize edilir.b) Dejeneratif Myopi (Patolojik Myopi): 6 D’nin üzerindeki myopların dejeneratif myop olma ihtimali fazladır (Yaklaşık %30). İlerleyicidir. Retinada dejeneratif deği-şiklikler ile karakterizedir (Resim 3)Görme seviyesi ne yapılırsa yapılsın, hiçbir zaman tama çıkarılamaz. Otozomal rese-sif geçişli ve kadınlarda fazladır. Genellikle iki taraflıdır, tek taraflı olduğunda erken dönemde göz tembelliğine (amblyopi) yol açar. Dejeneratif myopisi olan hastalarda; koroid trombozu, vitreus opasiteleri, retina dekolmanı, glokom ve katarakt daha faz-la görülür.c- Konjenital Myopi: 10D’ye kadar olabilir. Gözlerde patoloji olmadığından gözlük-le görme tamdır. Genelde ilerlemez.

2- Kırıcılık veya Eğrilik MyopisiGözün ön arka uzunluğunu normaldir. Ya kornea daha dik ya da lens eğriliği normal-den fazladır ve daha yuvarlaktır (Tablo 1). 3-İndeks Myopisi: Lensin kırma gücünün arttığı durumlarda ortaya çıkar. Nükleer katarakt, hiperglisemi (gelip geçici), parasempatomimetik göz damlaları kullanımı gibi.

Retinada dejeneratif değişiklikler

• Retina pigment epiteli ve koroid pigment epiteli değişikliklerine bağlı olarak göz dibinde yer yer beyazlıklar

• Papilla çevresinde skleranın görülmesine bağlı myopik konus

• Bruch zarının makula bölgesinde ki yırtılması sonucu pigmentli ve pigmentsiz alanlar

• Lamina cribrosadan dışarı doğru fıtıklaşma ile posterior stafilom

• Optik sinirin fazla uzamış göz küresine oblik girmesine bağlı papillada süpertraksiyon

• Retinanın ekvator bölgesinde latis ve pavimatöz (kaldırım taşı) dejenerasansları

• Vitreus ve retinada yapışıklıklar olduğundan vitreus çekmelerine bağlı retina yırtıkları ve dekolmanı




Resim 3. Myopik Fundus

HİPERMETROPİGöze sonsuzdan paralel gelen ışınların makulanın arkasında odaklanmasıdır. Aynı za-manda ‘uzak-görüşlülük’ de denir (Resim 4). Hipermetropi, Yunanca kökenli bir keli-medir.

Resim 4. Hipermetropi

Tablo 1. Korneal ve lentiküler nedenler

Korneal Lentiküler (Lense bağlı)

Keratoglobus Ön-arka lentikonüs

Keratokonus Sferofaki

Stromal keratit Lens sublüksasyonları

Akomodasyon spazmı

Nükleer skleroz




Hafif hipermetropların uzağı çok iyi görmeleri nedeniyle halk arasında böyle isimlen-dirildiği düşünülmektedir.Hastalar akomodasyon yaparak uzağı net görürler ancak akomodasyon rezervleri-ni uzakta kullandıkları için yakındaki cisimler bulanık görülür. Yaşlı hipermetroplarda akomodasyon kapasitesi azaldığı için hem uzaktaki hem de yakındaki cisimler bula-nıklaşır. Hipermetropinin oluşması; ya gözün aksiyel uzunluğunun normalden daha kısa ol-masına (eksen hipermetropisi) ya da refraktif ortamların (kornea ve lens) normalden daha az refraksiyon yapmalarına (kırıcılık veya eğrilik hipermetopisi) bağlıdır. Daha az oranda diyabet hipoglisemisinde olduğu gibi (lensin kırıcılığının azalması netice-sinde oluşan) geçici hipermetropi görülebilir (indeks hipermetropisi).

1-Eksen Hipermetropisi Gözün ön arka çapı normal değeri olan 22-23 mm’den daha kısadır. Aksiyel uzunluk-taki her 1 mm’lik kısalma yaklaşık 3 D’lik hipermetropiye sebep olur. Dominant here-diter geçişlidir. Bu gözlerde ön kamera açısı dar olduğu için akut açı kapanması glo-komu riski taşırlar. Midriyatik (göz bebeğini genişleten) damlalar kullanırken dikkat-li olunmalıdır. Optik sinir başı hafifçe kabarık ve sınırları belirsiz olabilir. Bu görünüm papilödem ve/veya papillit olarak değerlendirilmemelidir. Görme keskinliği azalmış-tır, yüksek hipermetopi hastaları tıpkı myopide olduğu gibi uzağı da net göremezler. Küçük yaşlarda hipermetropisi olan çocuklar tespit edilmezlerse, hem göz tembelli-ği hem de gözlerde içe kaymaya (uyum-konverjans refleksleri birbirlerine bağlı oldu-ğundan, ileri derecede uyum, beraberinde çok fazla konverjansa neden olur ve sonuç-ta içe kayma ortaya çıkabilir) neden olabilir. Hipermetropisi olan kişiler, genellikle yakını iyi göremediğinden görüntüyü netleş-tirmek için aşırı uyum (akomodasyon) yaparlar. Uyum veya akomodasyon mekaniz-ması; 6 metreden daha yakındaki cisimlerin net görülmesi için göz merceğinin kırı-cılık gücünü değiştirerek görüntünün makula üzerinde odaklanmasını sağlanmasıdır.Akomodasyon mekanizmasının kullanılıp kullanılmamasına göre hipermetropi;

A-Latent hipermetropi: Akomodasyonla tam düzeltilebilen hipermetropi, siklopleji ile ortaya çıkar.

B- Manifest hipermetropi: Akomodasyon yapıldıktan sonra, düzeltilemeyen ve ortaya çıkan hipermetropidir.a-Fakültatif: Zorlu akomodasyonla düzeltilebilen kısım b-Absolü: Akomadosyonla düzeltilemeyen kısım. C-Total hipermetropi: Manifest + Latent hipermetropinin toplamı şeklinde sınıflandırılabilir.Hipetmetropi, tanısı koymak için mutlaka akomodasyon ortadan kaldırılmalıdır (sik-lopleji). Siklopleji yapılmadan elde edilen değerler yanıltıcı olabilir.

2- Kırıcılık veya Eğrilik Hipermetropisi:Gözün ön arka uzunluğunu normaldir. Ya kornea daha düz ya da lens eğriliği normal-den azdır veya daha düzdür ya da göz merceği yoktur (Tablo 2).




3-İndeks Hipermetropisi: Lensin kırma gücünün azaldığı durumlarda ortaya çıkar. Hipoglisemi, parasempato-litik göz damlaları kullanımı gibi.Bu durumların dışında mikroftalmi, orbita tümörleri, arka kutuptaki göz içi tümörle-ri, papilödem, retina dekolmanı, travmatik siklopleji de hipermetropiye sebep olabilir.

ASTİGMATİZMAGöze gelen ışınların, gözün refraksiyon yapan kısımlarının her meridyeninde refrak-siyon yapma miktarının eşit olmaması neticesinde, görüntünün fovea üzerinde bir nokta haline gelememesidir (Resim 5). Astigmatlı kişi nokta şeklindeki cismi oval görür. Astigmatizma kelime anlamı olarak Yunanca α- (a-) olumsuzluk eki ve στίγμα (stigma) nokta kısımlarından oluşur.

Resim 5. Astigmatizma

Genellikle kornea ön yüzünün dikey ekseninin kırma gücü, yatay ekseninden 0,5 D daha fazladır. Fizyolojik astigmatizma olarak bilinen bu durum kornea arka yüzü ve lens tarafından sıfıra indirilir. Lentiküler (lense bağlı) astigmatizma daha nadirdir.Bir cismin görüntüsü iki ayrı düzlemde birbirlerine 90 derece dik iki ayrı çizgi şeklin-de ise düzenli astigmatizma adını alır. Klinikte en sık görülen astigmatizma türüdür. Bütün eksenlerde farklı kırılma gözlenir ve oluşan görüntü herhangi bir şekle benze-mez ise düzensiz astigmatizma dan bahsedilir. Genellikle keratokonus, nefelyon, lö-kom, ödem, dejenerasyonlar veya korneal perforasyon gibi ciddi patolojiler etyoloji-de rol oynar.a-Kurala uygun astigmatizma: Dikey meridyenin kırıcılığı yatay meridyenden daha fazladır.

Tablo 2. Korneal ve lentiküler nedenler

Korneal Lentiküler (Lense bağlı)

Kornea plana Afaki

Lens luksasyonları




b-Kurala aykırı astigmatizma: Yatay meridyenin kırıcılığı dikey meridyenden daha fazladır.c-Oblik astigmatizma: Dikey ve yatay eksenlerin dışında kalanlarHer üçü de basit, bileşik, karışık olmak üzere üç değişik türden birinde olurlar.

AKOMODASYON (UYUM)Refraksiyon kusuru olmayan bir gözde, yaklaşık 6 metreden uzakta olan cisimlerden göze gelen ışınlar refraksyiona uğrayarak fovea üzerine odaklanır. Yaklaşık 6 metre-den daha yakındaki cisimlerden gelen ışınlar ise foveanın arkasına toplanır. Fovea-nın arkasında toplanan ışınların, foveada odaklanması için gözde ortaya çıkan me-kanizmaya akomodasyon veya uyum adı verilir. Refleks bir olay olan akomodasyonu uyaran en önemli etken retinada hayalin bulanık olmasıdır. Akomodasyon esnasın-da siliyer kaslar kasılır, korpus siliyare ve lens arasındaki zonüler lifler gevşer ve lens ön-arka çapını arttırarak daha küresel hale gelir. Sonuç olarak lensin kırıcılığı artmış-tır. Korneanın refraksiyon gücü sabittir. Uyum mekanizmasına katkısı yoktur. Uyum mekanizmasında esas görev lense düşmektedir. Örneğin, bir kitap okumak istenildiğinde, göz içinde lenste şekil değişikliği (yarı çapı küçülür, kalınlığı artar), gözler birbirine yaklaşır (konverjans) ve göz bebekleri küçü-lür (myozis). Yenidoğanlarda silier kas gelişmemiş olduğundan uyum yoktur. 2 yaş dolaylarında si-lier kasın işlevine başlamasıyla uyum ortaya çıkar. 8 yaşlarında 10 D’nin üzerindedir. 15 yaş civarında azalmaya başlar, 70 yaş civarında sıfıra iner.

AKOMODASYON BOZUKLUKLARI 1. Presbiyopi Presbiyopinin kelime anlamı ihtiyar gözdür. Presbiyopi genellikle 40’lı yaşlarda baş-lar. Yaşa bağlı olarak göz merceğinin esnekliğinin azalması sonucu yakındaki cisim-lerin görüntülerinin fovea üzerine odaklanamamasıdır. Göz, akomodasyon yapmaya kalktığında kasılmaya karşın lens kapsülü ve liflerinin yaş ile esnekliği azaldığından, lensin eğriliğinde daha az değişme olur. Lensin refraksiyon kapasitesi düşer. Presbi-yopide uyum yaparak görebildiğimiz en yakın nokta gözden uzaklaşır. Myopisi olan-larda, bu nokta göze çok yakın olduğundan presbyopiden fazla etkilenmezler. Hiper-metropisi olanlarda ise presbyopi, aşırı akomodasyonla eldeki rezervin azalmasına bağlı olarak daha erken yaşta başlar.

2. Uyum felci (paralizisi) Göz içindeki silier kasın felci sonucu akomodasyonun yapılamamasıdır. Akomodas-yon, yaşta bağımsız olarak aniden ortadan kalkar, hasta yakını göremez. Beraberin-de mikropsi ortaya çıkar. Miyopisi olanlar, yakını zaten uyum yapmadan görebildikle-ri için uyum felcini fark etmeyebilirler.

Tablo 3. Astigmatizma türleri

Basit myop astigmatizma Çizgilerin biri fovea üzerinde, diğeri fovea önünde oluşur

hipermetrop astigmatizma Çizgilerin biri fovea üzerinde, diğeri fovea arkasında oluşur

Bileşik myop astigmatizma Çizgilerin ikisi de fovea önünde oluşur.

hipermetrop astigmatizma Çizgilerin ikisi de fovea arkasında oluşur.

Karışık astigmatizma Çizgilerin birisi fovea önünde diğeri fovea arkasında oluşur.




Uyum felci nedenleri;• Silier adelenin konjenital defekti • Sistemik sikloplejik ilaçlar • Enfeksiyonlar• Toksik nedenler• Beyin sapının dejeneratif hastalıkları• Zehirlenmeler (kurşun, arsenik)• Okulomotor sinirin tutulumuyla giden hastalıklar (tm, anevrizma, enfeksiyon) • Siklitis, glokom gibi korpus siliareyi etkileyen hastalıklar • Travma (travmatik midriazis)• Histeri Uyum felcinin tedavisi, nedene yöneliktir. Ek olarak striknin ve myotik ajanlar işe kul-lanılabilir.

3. Uyum spazmı Göz içindeki silier kasın, tonusunun artması ve sürekli kasılı kalması sonucu ortaya çıkar. Göz uzak ve yakın için sürekli uyum halinde olduğu için emetrop göz miyopi-ye dönüşür, hipermetropide ise bir miktar düzelme veya emetropiye dönüşüm olabi-lir. Uyum spazmı parasempatik aktivasyon sonucu gelişir. Uzak ve yakın görme etki-lenir. Makropsi oluşur.Fonksiyonel uyum spazmı; Zayıf bünyeli, nevrastenik kişilerde ve düzeltilmemiş hiper-metropi ve astigmatı olanlarda görülebilir.Parasempatik sinirin irritasyonuna bağlı oluşan organik uyum spazmı; Myotik ajanlar, morfin, sulfonamid ve dijital gibi ilaçların uzun süre kullanımında, beyin sapı ve oku-lomotor sinirin irritatif lezyonlarında, trigeminal nevralji, korpus siliareyi irrite eden göz içi enflamasyonlarda, bazı enfeksiyonlarda ve kafa travmalarında görülebilir. Uyum spazmının tedavisi; Organik tipte nedene yönelik tedavi gerekir. Fonksiyonel tipte refraksiyon kusurunun düzeltilmesidir. Sikloplejik ajanlar hastayı rahatlatır.

ANİZOMETROPİBir kişinin, iki gözündeki refraksiyon durumu birbirine eşit değilse, bu duruma ani-zometropi denir. Örneğin bir göz emetrop, diğerinde myopi, hipermetropi veya as-tigamtizma varsa veya bir gözde myopi, diğer gözde hipetmetropi varsa vb. İki göz arasında 2 ditoptri veya daha az fark varsa, vücut bu durumu tolere edebilir. Eğer daha fazla bir fark varsa, o zaman görsel yakınmalar (astenopi) ortaya çıkar. Eğer ciddi anizometropi çocukluk çağında düzeltilememişse ampliyopi (göz tembelliğine) neden olabilir. Anizometropi eğer 3 dioptriden az ise gözlük kullanılabilir ancak 3 di-optrinin üstünde ise gözlüğün kullanılması zordur. Kontakt lens kullanılabilir veya ref-raktif cerrahi uygulanabilir.

ANİSOKONİ Her iki gözün foveasında oluşan görüntülerin şekil ve büyüklük yönünden farklı olma-sıdır. Binoküler görmesi olan kişilerde fizyolojik veya anatomik olabilir. Klinikte en sık tek taraflı afakide görülür. İki göz arasındaki 0,5 D’lik fark %1’lik imaj farkı oluşturur. Birçok kişi %5’e kadar bu farkı tolere edebilir, binoküler tek görme oluşur ve bir şi-kayet olmaz. Ancak fark %5’ten fazla olduğunda çift görme, fiksasyon güçlüğü, gör-me bulanıklığı gelişebilir. Binokuler görme olmaz. Bu durumu engellemek için, erken yaşta tedavi önemlidir. Kontakt lens kullanılabilir veya refraktif cerrahi uygulanabilir.




REFRAKSİYON KUSURLARININ MUAYENESİRefraksiyon kusuru olan kişilerde, en belirgin şikayet net görememektir. Net göre-memek dışında özellikle hipermetropi ve astigmatizması olanlarda, asteneopi deni-len göz ağrısı, başağrısı, gerginlik hissi, bulantı ve kusma gibi şikayetler bulunabilir. Kaşınma, kızarıklık, batma gibi nonspesisifik şikayetler de az değildir.Refraksiyon kusurlarını ortaya çıkarmak için kullanılan muayene yöntemleri şunları-dır;

1. OBJEKTİF YÖNTEMLERa: Skiaskopi (retinoskopi): En doğru sonucu veren yöntemdir. Küçük çocuklarda, gördüğünü ifade edemeyenler-de ve yatalak hastalarda kullanılabilir. Skiyaskop cihazıyla göze gönderilen ışığın re-tinadan yansıdıktan sonra gözden çıkan ışık reflesi incelenir. Bir elle skiyaskop ale-ti hareket ettirilirken diğer elle göz önüne mercekler yerleştirilerek refle hareketsiz-leştirilerek veya hareketi ters yöne çevrilerek refraksiyon kusurunun cinsi ve mikta-rı saptanır.b: Otomatik refraktometre: Kırılma kusurunu otomatik olarak ölçen bu aletler skiyaskopi yöntemini kullanırlar. Göze gönderilen kızıl ötesi ışınların retinadan yansıması ve geri dönen ışınların özel-liklerinin tespiti ve değerlendirilmesi ile refraksiyon kusuru kabaca belirlenir (Resim 6).

Resim 6. Otomatik refraktometre

c: Keratometri (Oftalmometri): Işınlar, kornea ön yüzünden dış bükey ayna kuralına uygun yansırlar. Oftalmomet-ri aletiyle bu prensibe dayanarak kornea ön yüzünün merkezindeki, yaklaşık 3 mm’lik bir alanın eğrilik yarı çapı mm cinsinden kırıcılığıda diyoptri cinsinden ölçülür. Birbiri-ne dik iki eksende yapılan ölçümler astigmatizmanın derecesiyle ekseninin bilinmesi-ni sağlar. Temas camı uygularken de oftalmometre ile kornea eğrilik yarıçapı ölçülür. Bu ölçümleri elektronik aletlerle ölçen otomatik keratometrelerde vardır. Keratomet-relerle ölçüm yapabilmek için kornea yüzeyinin düzgün olması gereklidir. Son yıllarda




geniş bir kullanım alanı bulan kompüterize kornea topografi aletleri, yüzeyin durumu-na bakmaksızın, kornea ön yüzünün tümünün eğrilik ve kırıcılık haritasını çıkartırlar. Refraktif cerrahi uygulamaları öncesinde çok yararlı bilgiler verirler.

2. SUBJEKTİF YÖNTEMLERa: Görme keskinliği ölçülmesi: Fovea fonksiyonlarının durumu, görme keskinliği ölçülmesi ile saptanır. Görme kes-kinliği etkenleri; cismin parlaklığı, kontrastı, gösterimde bulunma zamanı ve açıklık açısıdır. Klinikte diğer etkenler sabit tutulup cismi açıklık açısı değiştirilerek görme keskinliği ölçülür. 5 dakikalık açı yapan ve her biri 1 dakikalık 25 kareden oluşmuş harf, sayı veya şekilleri 5 metreden okuyan kişinin görme keskinliği tamdır. Bu harf veya sayılar Snellen eşelinde desimal ölçülere göre çeşitli büyüklüklerde sıralanmış-lardır. En büyük harfi göremeyenler için hekim parmaklarını göstererek sayısını sorar. Bu ölçüm 4 metreden parmak sayma, 2mps vb gibi değerlendirilir. Parmak sayma iş-lemini yapamayacak kadar az görenlere hekim elini hareket ettirerek görmeyi sap-tar. Daha düşük görmelerde, çok hafif ışık gözün kadranlarında gösterilir (Resim7).

Resim 7. Snellen Eşeli

b: Astigmatizma testi: Astigmatizması olmayan kişiler, araba tekerleği gibi dizilmiş radiyal çizgilerin hepsini aynı koyuluk ve netlikte görürler (Resim 8). Astigmatizması olan kişiler ise retinaları üstündeki çizgileri eksenlerindekileri koyu, bunlara 90° dik eksendekileri soluk görür-ler. Soluk görülen çizgilerin ekseni astigmatizma eksenidir. Çizgilerin tümü aynı ko-yulukta görülene kadar astigmatizma düzeltmesi yapılır.




Resim 8. Astigmatizma Testi

c: Düokrom (çift renk) testi: İnsan göz merceği (lensi) ince kenarlı mercek özelliğindedir. Bu nedenle yeşil renk gibi kısa dalga boylu ışınları, kırmızı gibi uzun dalga boylu ışınlara göre daha fazla refraksiyona uğratır. Emetrop gözde yeşil ışığın odak noktası foveanın hafifçe önün-de, kırmızı ışığın ki ise foveanın biraz arkasındadır. Myopide göz küresi normalden uzun olduğundan kırmızı odak foveaya daha yakındır ve bu nedenle myopisi olanlar kırmızı rengi yeşile göre daha net görürler. Hipermetropi de ise göz küresi normal-den kısadır ve bunlar yeşili daha iyi görürler. Bu olaya “kromatik aberasyon” denir ve düokrom testinin temelini oluşturur. Düokrom testinde gözlük düzeltmesinin eksik ya da fazla olup olmadığı test edilir (Resim 9). Myopisi olanlar kırmızı zemin üzerindeki harfleri, hipermetropisi olanlar ise yeşil zemindekileri daha net görürler. Akomodasyonun düokrom testine etkisi 0.5 D kadardır. Miyopi ve hipermetropi düzeltmesi yapılırken hastaların her iki zeminde-ki harfleri eş netlikte görmeleri hedeflenir.




Resim 9. Duokrom Testi

REFRAKSİYON KUSURLARININ TEDAVİSİ1-GözlükMiyopide kalın kenarlı (konkav-ıraksak), Hipermetropi ve presbiyopide ince kenarlı (konveks-yakınsak), astigmatizmada silendirik mercek veya camlar kullanılır.Myopisi olan hastalara gözlük verilirken, eğer hasta erişkin ise en iyi görmeyi sağla-yan en düşük numara verilirken, çocuklarda dışa kayma oluşmaması için mümkün ol-duğunca tam değer verilmelidir. Hastalar myopinin derecesinin artabileceği ve kont-rol muayeneleri olmaları noktasında bilgilendirilmelidir.Hipermetropide refaraktif kusur azsa, görme tamsa, binoküler görme normalse, as-tenopik şikayetler ve kas dengesizliği yoksa gözlük gerekmez. 7 yaşın altındaki ço-cuklarda bir miktar hipermetropi fizyolojiktir. Hipermetropisi olan çocuklarda daha dikkatli olunmalıdır. Refraksiyon kusuru düzeltilmezse, akamodasyon mekanizması sık kullanılacağı ve bu durumun konverjansı tetiklemesi sonucu, içe şaşılığın gelişe-bileceği unutulmamalıdır.

2-Kontakt Lens Refraksiyon kusurlarının hepsinde kontakt lens kullanılabilir. Kontakt lens kullanımı estetiktir, net görüş sağlar, görme alanı geniştir ve görüntü büyüklüğü farkı azdır. Tek taraflı yüksek refraksiyon kusurlarında, tek taraflı afakide oldukça faydalıdırlar. Günümüzde çoğunlukla yumuşak kullan-at kontakt lensler kullanılır. Ancak sert, sert gaz geçirgen, renkli kontakt lensler de vardır. Kontakt lens her yaş grubunda kullanı-labilir.




Kontakt lens kullanımının kornea epitel erezyonları, enfeksiyon (konjonktivit, sellülit), kornea ülseri (bakteriel,fungal), dev papiller konjontivit ve limbal vaskülarizasyon gibi komplikasyonları da bulunmaktadır.

3-Cerrahi Tedavi (Refraktif Cerrahi) Refraktif göz cerrahisi gözlük veya lens ihtiyacını en aza indirmek veya yok etmek için gözün kırma kusurlarını (refraktif kusurlar) düzeltmeye yönelik yapılan göz cerra-hisidir. Refraktif cerrahi teknikleri son 25 yılda miyopi, hipermetropi ve astigmatiz-ma gibi kırma kusurların düzeltilmesinde dünyada yaygın şekilde uygulanmaktadır. Temelde kırma kusurlarının düzeltilmesinde 2 tür refraktif cerrahi yöntem mevcut-tur. Birinci yöntemle kornea eğriliği - kırıcılığı değiştirilir. Yapılan işlem göz yüzeyin-dedir. İkinci yöntem ise göz içi optik sisteminin değiştirilmesine dayanmaktadır. Bu işlem ya göz içi lens değişimi ile veya ikinci bir göz içi mercek ilave edilmesi ile ol-maktadır. İlk refraktif deneyimler çok eskilere dayansa da uluslararası uygulamalar 1980’lere dayanmaktadır. Kırma kusurlarının cerrahi tedavisinde genelde halk arasında çizme ve lazer adıyla bi-linen radial keratotomi ve LASİK tedavisi bilinse de pek çok alternatif yöntem mev-cuttur.

Flepli YöntemlerBu yöntemlerin temel prensibi kornea yüzeyinden ince bir katmanın kaldırılarak, alt-taki dokunun farklı yöntemlerle buharlaştırılması ya da traşlanmasıdır.• LASIK (Laser-Assisted In Situ Keratomileusis) • LASEK (Laser Epithelial Keratomileusis) • Epi-LASIK • Otomatik Lameller Keratoplasti (ALK)

Fotoablasyon YöntemleriFotoablasyon morötesi lazer ışınları yardımıyla dokunun buharlaştırılması işlemidir. LASIK ve LASEK’te flep kaldırıldıktan sonra yapılan işlem de bir fotoablasyondur.• Fotorefraktif Keratektomi (PRK)

Kornea Çizme YöntemleriKeratotomi kornea yüzeyinde önceden belirlenen derinlik ve uzunlukta çizikler oluş-turularak korneaya yeni bir biçim verilmesi ve bu şekilde göz bozukluklarının tedavi edilmesi amaçlanır.• Radyal Keratotomi (RK) • Astigmatik Keratotomi (AK)

Limbus ve Sklera Kesisi Yötemleri Göz küresinin dış örtüsü üç kısımda incelenebilir. Göz küresinin ön yüzündeki şeffaf yuvarlak bölge korneadır. Sklera gözün kornea çevresinden arkaya kadar uzanan be-yaz tabakasıdır. Limbus ise kornea ve sklera arasındaki sınır bölgesi olarak tarif edi-lebilir.• Gevşetici Limbus Kesileri (LRI) • Ön Siliyer Sklerotomi (ACS)




Termal YöntemlerBu yöntem kornea çevresindeki belli noktalarda ufak çaplı yanıklar oluşturularak kor-nea yapısında bulunan kollajen liflerinin büzüşmesinin sağlanması prensibine daya-nır. Bu şekilde korneanın bombeliği artarak hipermetropluk ve yakın okuma güçlüğü gibi kırma kusurları tedavi edilmiş olur.• Lazer Termal Keratoplasti (LTK) • İletken Keratoplasti (CK)

Eklentiler ve Yapay MerceklerBu ameliyat yöntemleri kornea veya göz içine, kırma kusurlarını düzeltecek çeşitli ek-lenti ya da merceklerin yerleştirilmesi prensibine dayanır.• Kornea Halkaları (Intacs) • Epikeratofaki • Göz İçi Kontakt Lensler (ICLs) • Göz İçi Lensleri (GİL) • Sklera Genişletme Bantları (SEB) İlk yaygınlaşan yöntem, miyopinin düzeltilmesinde kullanılan Radiyal Keratotomi yöntemidir (Resim 10). Radiyal Keratotomi kornea üzerinde derin kesiler yapılarak uygulanan cerrahi girişimdir. Mekanik bir işlem olan bu yöntemle kornea eğriliği de-ğiştirilerek refraktif güçte azalma ve 4 dereceye kadar miyopların düzeltilmesi yapı-labilmektedir.

Resim 10. Radiyal Keratotomi

Günümüzde en sık kullanılan yöntem laserin kullanıldığı LASİK’tir (Resim 11). İlk defa excimer lazer 1983 yılında kornea yüzeyinin ablasyonunda (buharlaştırma, traşla-ma) kullanıldı. Görmeyen insan gözünde 1985 yılında uygulanan excimer lazerin ilk kez miyop kusurunun tedavisinde 1988 yılında Amerika’da uygulandı. LASER, Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation kelimelerinin baş harfleriyle elde edilmiş bir kısaltmadır. “Excimer” ise excited ve dimer kelimelerinin birleşiminden üretilmiş bir sözcük olup Argon ve florid gazlarının uyarılması ile elde edilen 193 nm ultaviyole ışık veren bir lazerdir. Diğer lazerlerden farklı olarak kornea dokusunu geç-miyor ve termal etki oluşturmuyor. Her atışla 0,25 mikron doku çıkarabilen çok has-sas bir teknolojidir. Bu ise 50 mikron olan insan saç telinin kesilmesi için yaklaşık




200 atış yapılması anlamına gelmektedir. Günümüzde femtosecond laserler kullanı-ma girmiş ve giderek yaygınlaşmaktadır.

Resim 11. LASİK

Lazerle yapılan düzeltme de myopi için kornea merkezi laser ile buharlaştırılır ve in-celtilirken, hipermetropi için ise midperiferik halka şeklindeki kornea alanına laser-le yanık yapılır. Lazer ile 0-8 diyoptri arasındaki miyopik kusuru, 0-4 diyoptri arasındaki hipermetro-pik kusur ve 0-4 dioptrilik astigmatik kusur güvenle düzeltilebilir.

Kaynaklar 1. Ertürk H. Muayene Yöntemleri. İçinde: Aydın O’Dwyer P, Aydın Akova Y (Editörler), Temel Göz Hastalıkları, 3. Baskı, Gü-neş Tıp Kitabevleri; 2015.p.45-53. 2. Arı Yaylalı S, Ardagil Akçakaya A, Erbil HH. Refraksiyon Cihazları, Biyometri, Keratometri. İçinde: Aydın O’Dwyer P, Ay-dın Akova Y (Editörler), Temel Göz Hastalıkları, 3. Baskı, Güneş Tıp Kitabevleri; 2015.p.53-65. 3. Eğrilmez S, Güler C, Nohutçu AF, Elbay A. Refraksiyon. İçinde: Aydın O’Dwyer P, Aydın Akova Y (Editörler), Temel Göz Hastalıkları, 3. Baskı, Güneş Tıp Kitabevleri; 2015.p.117-45.4. Optics and Refraction. İçinde: Yanoff M, Duker JS (editörler), Ophthalmology, 4. Baskı, Elsevier; 2014.p.19-80e1. 5. Refractive Surgery. İçinde: Yanoff M, Duker JS (editörler), Ophthalmology, 4. Baskı, Elsevier; 2014.p.81-161e1. 6. Bowling B. Kanski’s Clinical Ophthalmology. 8. Baskı, Elsevier; 2015.p.773-849. 7. Clinical Optics. Basic and Clinical Science Course. Section 3. American Academy of Ophthalmology; 2014-2015. 8. Hepşen İF. Kırma Kusurları. İçinde: Doğanay S(Editör), Göz Kitabı; 1999.p.25-34.

Documents

Ö - jcam.com.tr · Uyum felcinin tedavisi, nedene yöneliktir. Ek olarak striknin ve myotik ajanlar işe kul-lanılabilir. 3. Uyum spazmı Göz içindeki silier kasın, tonusunun