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非静脈瘤性上部消化管出血における内視鏡診療ガイドライン
藤城 光弘、井口 幹崇、角嶋 直美、加藤 元彦、坂田 資尚、布袋屋 修、片岡 幹
統、島岡 俊治、矢作 直久、藤本 一眞
日本消化器内視鏡学会
要旨
日本消化器内視鏡学会は、エビデンスに基づく内視鏡診療ガイドライン作成
作業の一環として、非静脈瘤性上部消化管出血における内視鏡診療ガイドライ
ンを作成した。非静脈瘤性上部消化管出血の主因は出血性十二指腸潰瘍であり、
ヘリコバクターピロリ菌に起因するものが低下傾向にある一方で、超高齢社会
の到来とともに、アスピリンなどによる薬剤に起因するものが増加している。
非静脈瘤性上部消化管出血に対する止血術の第一選択は内視鏡的止血術であり、
様々な方法が考案されている。内視鏡止血術前後には、患者の重症度評価に基
づいた的確な管理でバイタルサインを安定化するとともに、酸分泌抑制剤の投
与を行うことが推奨されている。本ガイドラインでは、上部消化管出血の評価
と初期治療、上部消化管出血を消化性潰瘍とそれ以外に大別し、それぞれにつ
いて内視鏡的止血法の選択、内視鏡的止血後の管理を記載した。文献的裏付け
があるものについてはステートメントを作成し、エビデンスレベルと推奨度を
記載した。しかし、この分野においてはエビデンスレベルが低く、推奨度が低
いものが多いのが現状である。
Key Words: 上部消化管出血、出血性胃十二指腸潰瘍、消化性潰瘍出血、内視鏡
検査、内視鏡的止血術
2
はじめに
本ガイドラインの対象者は、非静脈瘤性上部消化管出血患者である。上部消
化管出血の成因は、大きく、静脈瘤に起因するものとそれ以外に分類され、本
ガイドラインの対象領域である後者の大半は、胃十二指腸潰瘍からの出血であ
る。
胃十二指腸潰瘍の罹患率は洋の東西を問わず減少傾向である(0-5)。本邦の人口
動態統計による胃潰瘍および十二指腸潰瘍の死亡者数は1990年台までは一貫し
て減少傾向を示していたが、その後は横ばいで 2000 年以降は年間 3000 人以上
で推移している(6)。
胃十二指腸潰瘍の成因としてヘリコバクター・ピロリ（HP）感染と低用量ア
ス ピ リ ン を 含 む 非 ス テ ロ イ ド 性 抗 炎 症 薬 (NSAIDs:Non-Steroidal
Anti-Inflammatory Drugs)が重要である(7,8)。最近のメタ解析の結果、消化性
潰瘍の罹患率は HP 陰性かつ NSAIDs 非使用中の対照に比べ、HP 感染で 18.1 倍、
NSAIDS で 19.4 倍、両者で 61.1 倍、出血性潰瘍は HP で 1.79 倍、NSAIDS で 4.85
倍、両者で 6.13 倍であった(9)。HP 感染による胃十二指腸潰瘍は pangastritis
による低酸症と関連する胃潰瘍（ときに胃癌を合併）と antral-predominant
gastritis による過酸に関連する十二指腸潰瘍に分けられ(10)、前者は途上国、
後者は先進国に多いとされる(11)。NSAIDs と胃十二指腸潰瘍の関連について大
規模な調査は本邦では少ないが、1991 年に３ヶ月以上の NSAIDs 内服患者 1008
例を対象に行われた塩川らによる疫学調査では、NSAIDs 使用中の患者のリウマ
チ患者の 15.6％に胃潰瘍を、1.9％に十二指腸潰瘍をみとめ、同年の日本消化器
集団検診学会統計の発見率（胃潰瘍 1.04％、十二指腸潰瘍 0.49%）に比べて高
い結果であった(12)。
出血性胃十二指腸潰瘍については、総数は横ばいから減少傾向にあるとの報
告が多い(5, 13-15)。これは若年者において出血性潰瘍は減少傾向にあるもの
の、高齢者の出血性潰瘍はむしろ増加傾向にあるからである(13-16)。浅木らに
よれば、高齢者潰瘍患者に占める出血性潰瘍患者の割合は 1967 年〜72 年の５年
間が 9.2％であったものが、1985 年〜1990 年が 27.8%と増加している(16)。高
齢者の出血性潰瘍が増加している原因の一つとして低用量アスピリンなどの
NSAIDs の処方が影響していると考えられ、人口の高齢化に伴い今後も症例の増
加が予想される。また、近年の内視鏡治療症例の急速な増加に伴い、内視鏡治
療後の人工潰瘍からの出血に遭遇することが増加しており、それらの管理方法
についての関心も高まってきている。以上のことから、本ガイドライン作成の
意義は大きいと考えられる
3
Table 1. 非静脈瘤性上部消化管出血における内視鏡診療ガイドライン作成委員
会構成メンバー
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
日本消化器内視鏡学会ガイドライン委員長、担当理事
藤本 一眞 佐賀大学医学部 内科
ワーキンググループ委員長、作成委員長
藤城 光弘 東京大学 光学医療診療部
作成委員
井口 幹崇 和歌山県立医科大学 第二内科
角嶋 直美 静岡県立静岡がんセンター 内視鏡科
加藤 元彦 東京医療センター 消化器科
坂田 資尚 佐賀大学医学部 消化器内科
評価委員長
矢作 直久 慶應義塾大学医学部 腫瘍センター
評価委員
布袋屋 修 虎の門病院 消化器内科
片岡 幹統 国際医療福祉大学三田病院 消化器内科
島岡 俊治 南風病院 消化器内科
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
本ガイドラインの作成手順
『Minds(Medical information network distribution service)診療ガイドライ
4
ン作成の手引き 2007』(17)に準拠し作成した。参考文献に関しては、2000 年か
ら 2013 年までに出版された臨床研究を、医中誌と PubMed で、上部消化管出血
(upper gastrointestinal bleeding) and 内視鏡 (endoscopy)、など、作成委
員が関連するキーワードを用いて網羅的に検索した。2000 年以前の論文につい
ては、2000 年以降に出版された総説（Review article）の参考文献リストから
重要と思われるものについては原著にあたり、本ガイドライン作成の参考文献
に加えた。これらの参考文献をもとに、臨床エビデンスに基づくステートメン
トを作成委員が作成し、評価委員により合意が得られた 18 のステートメントが
採用された。各ステートメントには、エビデンスレベルと推奨度を記載した。
表２．エビデンスレベルと推奨度： Minds の推奨グレード
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
エビデンスレベル
Ⅰ：システマチックレビュー/メタアナリシス
Ⅱ：１つ以上のランダム化比較試験による
Ⅲ：非ランダム化比較試験による
Ⅳa：分析疫学的研究：コホート研究
Ⅳb：分析疫学的研究：症例対照研究、横断研究
Ⅴ：記述研究（症例報告やケースシリーズ）
Ⅵ：患者データに基づかない、専門委員会や専門家個人の意見
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
推奨度
Ａ：強い科学的根拠があり、行うよう強く勧められる
Ｂ：科学的根拠があり、行うよう勧められる
Ｃ１：科学的根拠はないが、行うよう勧められる
Ｃ２：科学的根拠がなく、行わないよう勧められる
Ｄ：無効性あるいは害を示す科学的根拠があり、行わないよう勧められる
＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿
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上部消化管出血の評価と初期治療
消化管出血を疑わせる症状として吐血、黒色便、鮮血便などが知られている
(18-21)。一般的には前二者が上部消化管からの、後者が下部消化管出血からの
出血を予想させる症状であるが、出血量が多い場合、上部消化管出血でも鮮血
便を呈することがあり、Wilcox らの前向き観察研究によれば 727 例の上部消化
管出血患者のうち 104 例（14％）が鮮血便を呈していた(22)。Srygley らのメタ
解析によれば、上部消化管出血を疑わせる症状として、黒色便、経鼻胃管から
の血液、BUN/クレアチニン比 30 以上が上部消化管出血を疑わせる所見であった
(23)。以上より、上部消化管出血を疑う場合、吐血、黒色便、経鼻胃管からの
血液の有無、BUN/クレアチニン比のいずれかをまず確認すべきである。
（evidence level I、推奨度 A）
上部消化管出血を疑った場合、静脈瘤性出血と非静脈瘤性出血では患者背景、
内視鏡的止血の方法、予後などがそれぞれ異なるため、内視鏡検査に先立って
出血の原因がいずれかであるかを予測することは重要である。上部消化管出血
患者における静脈瘤性出血と非静脈流出血の予測に関する研究では、肝硬変や
静脈瘤性出血の既往、アルコール多飲の既往、腹水の存在、血小板数低値、血
清ビリルビン高値、PT-INR 高値などの血液検査所見は静脈流出血を、抗血小板
剤や抗凝固剤の服薬歴は出血性潰瘍などの非静脈瘤性出血を疑わせる所見であ
るとされる(24-26)。この他、慢性肝臓疾患、肝硬変では脾臓径（血小板数/脾
臓径比）の大きい症例、Child-Pugh score が悪い症例では静脈瘤のリスクが高
くなるといわれているので、これらも参考に両者を鑑別する(27-33)。以上より、
病歴、身体所見、臨床検査所見などから、静脈瘤性出血と非静脈瘤性出血を鑑
別するとよい（evidence level IVb、推奨度 C1）
上 部 消 化 管 出 血 患 者 の リ ス ク を 層 別 化 す る た め の ス コ ア と し て
Glasgow-Blatchford score（GBS）(21)と Rockall score (RS)(34)が知られてい
る。前者はバイタルサインや採血データなどの臨床因子から、後者はそれに加
えて内視鏡所見が加えられており、臨床データのみからなる clinical RS が用
いられることもある（表 3、4）。Glasgow-Blatchford score、Rockall score に
より、治療介入の要否、再出血のリスク、死亡のリスクを予測する。（evidence
level III、推奨度 B）
6
表 3 Glasgow-Blatchford score（文献 21 より単位を改変して引用）
項目 内容 スコア
BUN (mg/dl) ≧18.2, ＜22.4 2
≧22.4, ＜28.0 3
≧28.0, ＜70.0 4
≧70.0 6
男性ヘモグロビン (g/dL) ≧12, ＜13 1
≧10, ＜12 3
＜10 6
女性ヘモグロビン (g/dL) ≧10, ＜12 1
＜10 6
収縮期血圧 (mmHg) 100 - 109 1
90 – 99 2
＜90 3
その他 脈拍 ≧100/分 1
黒色便あり 1
失神発作あり 2
肝臓疾患 2
心不全 2
7
表 4 Rockall score（文献 34 より引用）
項目 内容 スコア
年齢 ＜60 0
60 – 79 1
≧80 2
脈拍 (/分) ≦100 0
＞100 1
収縮期血圧 (mmHg) ≧100 0
＜100 2
内視鏡所見 病変なし、Mallory-Weiss 症候群 0
黒色便あり 1
癌 2
内視鏡の出血徴候 きれいな潰瘍底、平坦な着色点 0
活動性出血、露出血管、凝血塊 2
※網かけ部分のみで clinical Rockall score、全体で full Rockall score
死亡の予測について、Area under Receiver Operating Characteristic (AUROC)
は GBS が 0.65〜0.90、RS が 0.64〜0.85 程度でほぼ対等であるとされる
(19,21,35-43)。一方、輸血の要否についての AUROC は GBS 0.81〜0.94 と RS 0.70
〜0.79 に比べて良好である(39,41,44,45)。内視鏡的止血の要否に関しては、
AUROC は GBS が 0.604〜0.96 で RS の 0.653〜0.822 と対等であるとされる
(19,21,35,36,38,39,41,42,44-49)。GBS、RS はいずれも低リスク症例の絞り込
みに有用で、GBS 0 あるいは 2 点、RS 2 点をカットオフ値とすると、内視鏡的
止血や輸血の必要性を感度 95%以上で予測可能で、死亡した症例もみられず、こ
のような症例は緊急内視鏡は行わずに外来での管理が可能である
(37,42,47,49-56)。
上部消化管出血に対する初期治療に関しては、バイタルサインが不安定な患者
を対象にしたヒストリカルコントロールとの前向き比較試験がある(57)。それ
によると、大量輸液、凝固因子の補正などの初期治療をより積極的に行った群
では通常の治療を行った群に対して有意に死亡率、ICU 入室期間が短縮された。
American Society of Gastrointestinal Endoscopy のガイドライン（2012 年版）
(58) 、American College of Gastroenterology のガイドライン（2010 年版）
(59)ではいずれも症例データに基づかない専門家の意見として、上部消化管出
8
血に対しては、初期治療として輸液によるバイタルサインの安定化をまず行う
べきであると記載されている。日本消化器内視鏡学会の消化器内視鏡ガイドラ
イン（第 3 版）(60)では上記に加えて、動脈性出血など内視鏡的止血によらな
ければバイタルサインの改善が望めない場合、十分量の輸液負荷負荷とモニタ
リングの下で内視鏡止血を施行すると記載されている。以上より、バイタルサ
インが不安定な場合、内視鏡介入の前に、輸液による安定化を優先したほうが
よい。（evidence level IVa、推奨度 C1）
輸血の目標値に関しては、未だ議論がある。スペインで行われたランダム化比
較試験において、Hb >8g/dl を目標に輸血を行った群では>10g/dl を目標にした
群に比べ６週間後生存率95% vs 91%（ハザード比0.55、95%信頼区間 0.33-0.92）、
再出血率 10% vs 16%（ハザード比 0.66、95%信頼区間 0.47-0.98）とより厳格
に輸血を行った方が良好な予後を示した(61)。複数のメタ解析においても同様
の結果が示されているが、組み入れられた論文が少ないため結論づけられては
いない(62,63)。現在英国で Hb >8g/dl と>10g/dl の両者を目標に輸血を行う多
施設ランダム化比較試験が進行中であるが(64)、再出血や死亡のリスクをあげ
る可能性があり、過剰な濃厚赤血球輸血は避けるべきである。（evidence level
II、推奨度 B）
血液凝固系に関しては、2011 年に報告されたシステマチック・レビューでは
PT-INR 1.5 以上は死亡に対する独立したリスクファクター[オッズ比 1.96、95%
信頼区間 1.13-3.41]であった(65)。2013 年に報告された英国での約 4500 例の
非静脈瘤性上部消化管出血患者を対象とした多施設前向き観察研究でも、同様
に PT-INR は在院死亡に対する独立した危険因子[オッズ比 5.63、95%信頼区間
3.09-10.27]であり(66)、上部消化管出血は PT-INR 1.5 以下を目標に管理する
ことが望ましいと考えられる。
血小板輸血の閾値については 2012 年にシステマチック・レビューが報告されて
いるが、過去の報告での患者背景のばらつきが大きく、メタ解析は施行できず、
2006 年の British Committee for Standards in Hematology のガイドライン(67)
に基づき、5万/microL以上が推奨されると結論づけられている(68)。以上から、
血液凝固系、血小板数は、PT-INR 1.5 以下、血小板数数 5 万/microL 以上を目
標に管理するとよい。（evidence level IVa、推奨度 C1）
上部消化管出血の高リスク患者に対するに24時間以内の内視鏡検査が死亡や手
術のリスクを減らすことが報告されており(69-71)、各種のガイドラインでも推
奨されている(72)。一方、数時間〜12 時間以内のより早期の緊急内視鏡につい
ては、24 時間以内の内視鏡との間に予後の差がないとする報告が多い
(71,73-75)。以上から、上部消化管出血の疑われる患者に対する緊急内視鏡は
24 時間以内に行う。（evidence level III、推奨度 B）
9
内視鏡的止血法の種類，特徴
1. 局注法
① 純エタノール局注法
• 浅木(76,77)により開発された止血法で，純エタノールの強力な脱水・
固定作用により出血血管を収縮させ，血管内皮細胞を傷害して血小板を粘着さ
せることでフィブリン，血球成分が集まり血栓が形成される。
• 出血血管の周囲に 0.1〜0.2ml ずつ 3〜4か所に浅く局注する。出血血管
が白色ないし茶褐色に変色するのを目安に繰り返す。
• 穿孔を回避するため，純エタノールの局注総量は 3ml を超えないように
する。
② 高張食塩水エピネフリン局注法（HSE: hypertonic saline epinephrine
solution）
• 平尾 (78-80)らにより報告された止血法。
• エピネフリンの血管収縮作用と高張食塩水による物理化学的な組織の
膨化，血管壁のフィブリノイド変性，血栓形成により止血する。
• HSE-A 液（5%NaCl 20ml + 0.1%エピネフリン 1ml）と HSE-B 液（10%NaCl
20ml + 0.1%エピネフリン 1ml）の 2種類を使用。
• 初期止血や出血点を同定できない場合は，HSE-A 液を出血点と思われる
近傍に 4ml ずつ 4〜5か所に局注する。出血点が同定できれば完全止血目的に出
血点近傍に HSE-B 液を 1ml ずつ 4から 5か所に局注する。
• HSE 単独で止血するというよりは，クリップ法や熱凝固法との組み合わ
せで用いる場合が多い。
2. 機械的止血法
① クリップ止血法
• 1975 年，林ら(81)によって開発され，その後，蜂巣ら (82,83)により改
良が加えられてきた。
• 出血部位や露出血管を直接把持する機械的閉鎖法。
• 局注法や熱凝固法と異なり，組織の変性がほとんどないが，クリップに
よる筋層の断裂や，把持したクリップによる視野の妨げに注意する必要がある。
② 内視鏡的結紮法（EBL: endoscopic band ligation）
• もともと食道静脈瘤に対する治療として用いられている結紮法である
が，Dieulafoy 潰瘍や Mallory-Weiss 症候群，GAVE（gastric antral vascular
ectasia）や DAVE（diffuse antral vascular ectasia），消化性潰瘍，憩室出血
などの非静脈瘤性出血に対する止血法としても有用であるとの報告例がある
10
(84)。
3. 熱凝固法
① 高周波止血鉗子
• 高周波止血鉗子による接触型の熱凝固法である。
• モノポーラタイプとバイポーラタイプの 2種類がある。
• 把持や通電の仕方によっては深部への影響が強くなり遅発性穿孔の危
険が高くなることに注意する。
• 各社からカップ形状・大きさが違う鉗子が販売されており，血管径によ
り使い分けが可能である。
• 過度の通電は遅発性穿孔リスクが高まるため，盲目的な焼灼は控え，出
血点を確実に把持することが重要である。
② アルゴンプラズマ凝固法
• Grund ら (85)により内視鏡の分野に導入。
• イオン化されたアルゴンガス（アルゴンプラズマ）を放出するのと同時
に高周波電流を放電することによりプラズマビームを発生させ止血する非接触
型の熱凝固法である
• 出力の調整は可能であるが，凝固層が浅く，広範囲の焼灼に有効であり，
噴出性出血よりびまん性出血に対する止血に有用
• プローブ先端を粘膜に圧着させたまま焼灼すると粘膜下気腫が起こる
場合があり，注意を要する。
③ ヒータープローブ法
• Protell ら(86)により開発された接触型熱凝固法
• 先端に発熱ダイオードを内蔵したプローブを出血部位に押し当て，圧迫
しながら熱凝固させ止血する。
• 1 回の止血能力は強力ではなく，通電を繰り返す必要がある
• 焼灼後の凝固組織がプローブに付着し，プローブを動かす際に組織が剥
離され再出血を来すことがあるので注意を要する。
4. 薬剤散布法
① トロンビン液，アルギン酸ナトリウム粉末，フィブリノゲン液などの散
布・噴霧を行う。広い粘膜面からのびまん性出血や，他の内視鏡的止血法の補
助，併用療法として用いられることが多い。
11
消化性潰瘍出血の管理
内視鏡止血法の選択
内視鏡検査で消化性潰瘍出血を同定した場合、それに引き続いて、内視鏡的止
血術を行う。(evidence level Ⅰa , 推奨度 A) 内視鏡的止血術の方法につい
ては、前述のごとく様々存在し、純エタノール局注法、エピネフリン局注法、
クリップ法、高周波止血鉗子、ヒータープローブ法など、これらを単独あるい
は組み合わせて止血効果を比較した報告がなされている(87-89,91,99)。報告に
より差はあるものの、いずれの方法でも初回止血率は 90%前後であり、再出血率
はエピネフリン局注法を除いて 2-10%である。それぞれ単独での止血効果に有意
な差はなく、出血性消化性潰瘍に対して内視鏡的止血術を行うことは、無治療
や薬剤散布法と比較すると、持続出血、再出血、手術への移行を低下させ有用
と考えられる。エピネフリン局注法では活動性出血の初回止血に対して効果的
であるが、再出血率が 12-30%との報告が多い(90-94)。エピネフリン局注にその
他の止血方法を追加することで、再出血率を低下させる効果が期待される
(95-97)。また、活動性出血に対するエピネフリン局注は、出血を弱めるあるい
は止めることで、併用する止血法のための視野を改善する効果があり、凝血塊
を取り除く際にエピネフリン局注を前もって行うことで出血の頻度を減少させ
る効果も期待される。以上から、エピネフリンを用いた薬剤局注療法単独では
再出血率が高く、他の内視鏡的止血法を追加することが推奨される。(evidence
level Ⅳa, 推奨度 B) 純エタノール局注法は、簡便で安価であるが、局注後の
組織壊死を考慮すると使用できるエタノールの量が限られるため、エタノール
局注単独では活動性出血に対して十分な効果が得られない場合がある(98,99)。
他の止血法を併用する場合、熱凝固法との併用で穿孔率が高くなるとの報告も
あり注意が必要である(100)。クリップ止血法は、熱凝固法より止血効果が低い
との報告もあるが、変わらないとする報告もあり研究結果は一定しておらず、
内視鏡医の技量や使用するクリップの違いが影響していると考えられる
(91,101-103)。詳細に比較した検討はないが、クリップ止血法は理論的には組
織壊死がない点で、熱凝固療法や純エタノール局注法に比べて優れており、抗
血栓薬を使用している患者やこれらの患者の再出血に適している可能性がある。
しかし、接線方向や線維化が高度な潰瘍の止血には適さない場合があることを
理解しておく必要がある。また、クリップ後に熱凝固法を追加するとクリップ
に電流が流れ，組織への通電性が悪くなり十分な止血効果が得られない場合が
ある。熱凝固法は、最近では高周波止血鉗子を用いたソフト凝固止血法が普及
している。クリップ止血法との比較では、ソフト凝固止血法は追加治療を必要
とした割合や再出血率が低いという報告や、一次止血率、再出血率に差はない
12
が、ソフト凝固止血法は止血に要する時間が短いという報告がある(104-106)。
内視鏡的止血後の管理
内視鏡的止血後の再出血予防には、プロトンポンプ阻害薬(PPI)や H2 受容体拮
抗薬(H2RA)を使用する。(evidence level Ⅳa, 推奨度 B) 欧米では止血術後
PPI 強化静注療法 (80 mg bolus + 8 mg/h iv for 72 h) が行われており、72
時間の PPI 持続静注療法が無治療やプラセボと比較し、有意に再出血率、手術
率、死亡率を低下させるとの報告がある(107-110)。通常量の経口あるいは静注
PPI とプラセボとの比較試験では、PPI 群で有意な再出血予防効果を認めたが、
手術移行率や死亡率に関しては差を認めなかった(111)。内視鏡止血後の高用量
PPI と通常量 PPI の比較では、通常量でも再出血率は低く、再出血の危険が少な
い病変では、通常量のPPIが推奨されている(112-114)。PPIとH2RAの比較では、
止血術後にパントプラゾールとラニチジンを静脈投与した比較試験やオメプラ
ゾールとファモチジンを静脈投与した比較試験があるが、両群の再出血率に差
は認めていない(115-118)。一方で、PPI 投与の方が H2RA と比較し、再出血率が
低く、輸血量が少なく、入院期間が短いという報告もある(119,120)。PPI の用
量や内視鏡的止血術の違いが影響していると考えられる。
Second-look 内視鏡は初回内視鏡後、24 時間以内の内視鏡検査を指す。
Second-look 内視鏡はわずかに再出血率を低下させたが、手術率や死亡率の減少
には寄与しなかった(121-123)。これらの報告は止血後の PPI 静注療法が導入さ
れる前に行われた検討もあり、内視鏡的止血後に PPI 療法を行った群と内視鏡
的止血後に second-look 内視鏡を行った群の比較では、再出血率に差は認めな
かった(124)。そのため、second-look 内視鏡は再出血の危険因子を有する症例
に限り行うと有効とされる。再出血の危険因子として、不安定な循環動態、高
度貧血(Hb <8 g/dL)、活動性出血(Forrest class Ia/Ib)、2cm 以上の大きな潰
瘍、吐血、2mm 以上の露出血管が報告されている。非出血性露出血管(Forrest Ⅱ
a)では、白色調、突出型、潰瘍辺縁に存在するものが再出血の危険が高いとさ
れる(125-131)。以上から、Second-look 内視鏡は、止血後の PPI 投与を行なえ
ば、再出血の危険性が高い患者に限り行うとよい。(evidence level Ⅳb, 推奨
度 C1)
経口摂取開始時期を検討した報告は少ない。Forrest Ⅰb とⅡaの出血性潰瘍に
止血術を施行し24時間後に経口摂取した群と絶食とした群を比較した検討では、
再出血率に有意な差は認めなかった(132)。また、止血後の経口摂取開始時期を
1日後と 3日後で比較した検討でも、再出血率に差はなく 1日後とした群が早期
に退院が可能であった(133)。止血術と止血後の薬物療法により、早期に経口摂
取を開始することが可能である。ただし、再出血は内視鏡的止血後 3 日以内に
13
起こることが多く、その間は透明な流動食の摂取を勧める報告もある。以上か
ら、内視鏡的止血が得られれば、止血の 24 時間後以降に経口摂取を開始してよ
い。 (evidence level Ⅳb, 推奨度 C1)
内視鏡的止血が困難な場合は、interventional radiology (IVR)あるいは外科
手術を行うとよい。(evidence level Ⅳb, 推奨度 C1) 初回止血後の再出血例
において、2cm 以上の大きな潰瘍であることとショック状態を呈していることは、
内視鏡的再止血が得られない予測因子とされる。内視鏡的止血が得られない場
合、IVR の技術的止血率は 90-100％であるが、臨床的止血率は 50-83%と低く、
必ずしも永久止血が得られるとは限らないことを念頭に置くべきである(134)。
IVR 後再出血の危険因子は、凝固異常、輸血量の多さ、施行時間の長さとの報告
があり、IVR を困難にする要因として、血管の走行、動脈解離, 血管攣縮、複数
の出血部位が考えられる(135)。IVR と外科手術を比較した検討では、再出血率、
死亡率、輸血量、入院期間に差は認めないとの報告もあるが、外科手術群で入
院期間が長いという報告や死亡率が高いとの報告もある(136,137)。IVR を行え
る施設は限られているが、低侵襲であるという点を考慮すると内視鏡的止血困
難時には IVR による止血が望ましい。
消化性潰瘍出血以外の非静脈瘤性上部消化管出血の管理
上部消化管出血が疑われる患者において、消化性潰瘍、静脈瘤以外の出血原
因として頻度が高いのは Mallory-Weiss 症候群である。その他、内視鏡処置後
出血、外科手術後吻合部出血、毛細血管形成異常による出血がある。
a)Mallory-Weiss 症候群
Mallory-Weiss 症候群は、上部消化管出血の 3-11%程度と報告されている
(138,139)。緊急内視鏡時にすでに止血し、止血処置が不要な場合が多い(140)。
出血が持続し、湧出性のポイント出血がみられた場合には、クリップ止血法が
用いられることが多い(141)。クリップ法のメリットは、ピンポイントの止血の
他、裂創の縫縮が可能であることである(139-142)。他に内視鏡的結紮術
(Endoscopic band ligation, EBL)(143,144)、HSE の局注、凝固止血法などがあ
る。クリップ法および EBL 法は機械的な止血法で同等の止血能を有し(145)、HSE
局注法と比較して再出血率が少ない(141)という報告と、再出血率に差がなく止
血効果および安全性が同等であったという報告がある(146,147)。しかし、HSE
局注は心疾患を有する患者においては心血管系に影響を及ぼすことがある
(145)。また、バイポーラ凝固法は壁の薄い食道でとくに裂創を来している場合
には深部へ焼灼の影響がおよび穿孔のリスクがある(148)。以上から、
14
Mallory-Weiss 症候群による持続出血に対してクリップ法が有効である。
（evidence level II、推奨度B）内視鏡的な止血によりほとんどのMallory-Weiss
症候群による出血は止血可能であるが、高齢者や来院時にショックを呈してい
る例では、まれに致死的な経過をたどることがあり(149)、視野が確保できず、
内視鏡的な止血が不可能な場合には、interventional radiology (IVR)や緊急
手術を考慮する。再出血の防止と創治癒の促進を目的として、出血性消化性潰
瘍に準じた治療が行われる。安静を保ち絶食とし、止血剤や酸分泌抑制剤や粘
膜保護剤の投与を行う。基礎疾患がなく、翌日再検査を行って止血していれば
食事を開始する。鑑別疾患として突発性食道破裂があり、典型例では両者を鑑
別することは容易であるが、紛らわしい場合には単純 X線検査や CTを考慮する。
b)内視鏡処置後出血
i) 生検後出血
上部内視鏡における生検後出血の頻度は 0.48-0.58%(150,151)と報告され、抗血
栓薬の継続下でも生検直後の止血処置の頻度が増えるものの、生検後顕出血の
頻度は増加しないと報告されている(150)。しかし、ときに生検後出血のため緊
急的な内視鏡的止血処置を有する症例がある。出血部位がピンポイントで確認
できれば止血鉗子などで出血部を把持し凝固止血を行うか、クリッピング法に
よる止血を行う。止血できない例では、HSE、純エタノール局注、SB チューブの
留置、トロンビン散布、絶食、PPI 投与、輸血など保存的治療による加療の報告
がある(152,153)。
ii) 胃内視鏡的粘膜切除術 EMR/内視鏡的粘膜下層剥離術 ESD 術中・術後出血
EMR/ESD による出血については、胃癌 ESD/EMR ガイドラインに詳述されている
(154)。
術中出血、特に ESD 中の軽微な出血まで含めると出血はほぼ必発であり、止血
術後に切除の妨げにならない止血鉗子による凝固止血法が望ましい。(evidence
level VI、推奨度 C1)(105,155-157) ただし、状況によってはクリップ法、局
注法も選択肢となる(158)。
EMR/ESD 後の出血頻度は 0-15.6%と報告され(154)、後出血は治療当日から翌
日までが最多で、ほぼ治療後２週間以内生じる(159)。切除後の潰瘍面に残存す
る血管に対し、止血鉗子やクリップ法による予防処置を行うことにより後出血
率が低下すると報告され(160,161)、切除後の潰瘍面に残存する血管に対して適
切な予防処置を行う。(evidence level V、推奨度 C1) 一方、過度の血管凝固
処置は、遅発性穿孔の危険があり注意を要する。ESD 後の後出血に対する止血法
として、止血鉗子による凝固止血やクリップ法が選択される(155-157)。まれに、
15
内視鏡的止血が困難な例では、IVR による止血がされる(161)。
EMR/ESD 後は、消化性潰瘍に準じて proton pump inhibitors (PPI)または
histamine-2-receptor antagonists (H2RA)の投与を行う。(evidence level V、
推奨度 B)(162-173) 酸分泌抑制剤の投与期間は、１〜８週間と報告され
(162-165)、EMR/ESD 後の潰瘍治癒および後出血の頻度の減少には、PPI のほう
が H2RA よりも優れている(166-170)とする報告と差がないとする報告もある
(171-173)。特に ESD 後潰瘍においては PPI の８週間投与が H2RA 投与よりも後
出血率減少に有効である(170)。また、酸分泌抑制剤に加えて粘膜保護剤の併用
により、良好な治癒が得られるが(174-177)、消化性潰瘍の既往や H.Pylori 感
染状態においては、EMR/ESD 後瘢痕部に良性潰瘍再発が生じる頻度が 2%程度あ
る(178)。
EMR/ESD 術中・術後出血のリスク因子として、部位、切除径、瘢痕を有する病変、
血小板減少・凝固機能異常、抗血栓薬内服、高齢、高血圧、高 BMI、維持透析中
などがあげられる(179-187)。抗血栓薬の定期内服例では、術前後の休薬により
後出血の頻度がかわらない(180,182,188,189)とする報告と、術中だけでなく後
出血の頻度を増加させる報告があり(181,190,191)、結論がでていない。ESD 後
に second look の EGD を行うことにより、後出血率を減少させる意義は低いと
される(192-195)。PPI を治療前より投与することによる後出血率の減少効果に
ついてはまだ結論がでていない(196,197)。
iii) 術後吻合部出血
胃術後吻合部出血の頻度は胃手術例の 0.3-2%とされ(198-202)、手術後から
12-24 時間以内が多い(202)。経鼻胃管から血液が流出することにより診断され、
自然止血する場合もあるが、持続する出血や低血圧•頻脈等を伴う場合には、内
視鏡的な止血を行う。（クリップ法(202,203)やヒートプローブ法(204)、HSE 局
注）。内視鏡的な止血やアプローチが困難な場合には再手術(201-203)や輸血
(200,202,203)を検討する。内視鏡的止血術後には、穿孔の有無を確認し、腹腔
内膿瘍の形成に注意する(202,205)。
c) 毛細血管形成異常による出血 GAVE(gastric antral vascular ectasia)、
DAVE(diffuse antral vascular ectasia) 、 AD(angiodysplasia) 、
AVM(arterio-vascular malformation) 、 HHT (Hereditary hemorrhagic
telangiectasia)
毛細血管形成異常による出血は、慢性的な貧血の原因となる。GAVE による出
血は静脈瘤による出血を除く上部消化管出血の約 4%と報告される(206)。原因は
不明であるが、肝硬変・強皮症・糖尿病・甲状腺機能低下症・慢性腎不全患者
16
にしばしばみられる(207)。HHT 患者における消化管出血の頻度は 33%と報告さ
れ(208)、多発する telangiectasia や AVM が、主に胃・十二指腸に認められ、
続いて空腸・結腸・食道にもみられる(209)。内視鏡的止血術は、APC、レーザ
ーや凝固止血が選択される。多発例や内視鏡止血困難例では輸血が必要になる。
毛細血管形成異常による出血に対し、APC が有効である。(evidence level V、
推奨度 C1) APC は、凝固深度が一定であり、レーザーよりも穿孔のリスクが少
なく、また病変範囲が広い場合や多発する場合に頻用される(210-217) 。病変
の消失と貧血の進行抑制を確認できるまでは複数回の治療が必要であるが、高
い奏効率(88-90%)が得られる(211,214)。しかし、1 年で 7-50% (215),3 年で
59-65%の再発が報告される(217)。病変数が少なくまたは範囲が狭い場合には、
止血鉗子で把持しソフト凝固による止血も報告されている(218)。APC 後の再発
例にも有効な止血法として、EBL の有用性が報告され、再発例が APC よりも少な
いとされる(219-221)。HHT患者における多発するtelangiectasiaの治療として、
かつてはホルモン療法により輸血回数が減少するとされたが(209)、randomized
control study によりホルモン療法による長期的な効果は否定された(222)。近
年、HHT 患者に対しサリドマイドやオクトレオチド内服が有用とする報告がある
が、本邦では未承認である(223,224)。
利益相反
本ガイドライン作成委員，評価委員，査読委員の利益相反に関して各委員には
下記の内容で申告を求めた．
① 本ガイドラインに関係し，委員または委員と生計を一にする扶養家族が個人
として何らかの報酬を得た企業・団体について：
役員・顧問職（100 万円以上），株（100 万円以上），特許等使用料（100 万円
以上）， 講演料等（100 万円以上），原稿料等（100 万円以上），研究費（個
人名義 200 万円以上），その他の報酬（100 万円以上）
エーザイ株式会社、、アストラゼネカ株式会社、第一三共株式会社、
② 本ガイドラインに関係し，委員の所属部門と産業連携活動（治験は除く）を
行っている企業・団体について：
寄附講座（200 万円以上），共同研究・委託料（200 万円以上），実施許諾・権
利譲渡（200 万円以上），奨学寄附金（200 万円以上）
17
エーザイ株式会社、アストラゼネカ株式会社、第一三共株式会社、武田薬品工
業株式会社、アステラス製薬株式会社
資金
本ガイドライン作成に関係した費用は、日本消化器内視鏡学会によるものであ
る。
18
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