지역사회획득폐렴의치료지침권고안 - kaim.or.kr · PDF file감염으로인한사망졎 위에해당된다 캌히고령췁에1 (1). , ... 2008 3 , ,년 월대한화학요묓학회대한감염학회대한결핵

Treatment Guideline for Community-acquired Pneumonia Vol.41, No.3, 2009 133

1)

*지역사회획득폐렴치료지침제정위원회의공동위원장†지역사회획득폐렴치료지침제정위원회의자문위원‡지역사회획득폐렴치료지침제정위원회의위원§현소속 한국보건의료연구원: (National Evidence-based HealthcareCollaborating Agency)

본 치료지침 권고안은 대한화학요법학회 대한감염학회 대한결핵 및 호흡기학, ,회가 공동으로위원회를구성하여 최신국내외근거를검토하고 논의를 거쳐개발되었고 상기 학회의 인증을 거쳐 제정되었으며 대한개원내과의사회의 검토,를거쳤음.

본 치료지침 권고안은 기본적인 원칙을 제시하는 것으로서 모든 환자에 대해서일률적으로 적용하는 것보다는 지침을 기본적으로 참고하되 개개 환자의 여러상황을고려한의사의최종적인판단이중요함.

이 과제는 질병관리본부 학술연구용역사업으로 수행한 결과임 과제번호. ( :2008-E00174-00)

Correspondence author : Jae-Hoon Song, M.D., Ph.D.Division of Infectious Diseases, Samsung Medical Center, SungkyunkwanUniversity School of Medicine, Asian-Pacific Research Foundation forInfectious Diseases (ARFID)50 Il-won dong, Gangnam-gu, Seoul 135-710, KoreaTel : +82-2-3410-0320, Fax : +82-2-3410-0328E-mail : [email protected] or [email protected]

서 론

배경 및 목적1.

지역사회획득 폐렴은 항생제 치료에도 불구하고 사망률

이 에이르며감염성질환중가장흔한사망원인12-14%

중하나이다 즉 년도국내에서폐렴으로인한사망률. , 2006

은 인구 만 명 당 명으로서 국내 대 사망 원인에서10 9.4 10

감염으로 인한 사망 중 위에 해당된다 특히 고령층에1 (1). ,

서는더높은사망률을보이는데노인인구의급격한증가로

인해폐렴유병률과이로인한사망률은증가추세를보일것

으로예상된다.

폐렴의항생제치료는대개경험적치료에의존해야하는

데 원인균의분포에있어국가마다차이가있고세균의항생,

DOI : 10.3947/ic.2009.41.3.133

이 지침은 국내지역사회획득 폐렴의 치료지침 권고안을 장려하기 위해서 공동연구를 수행한

감염과 화학요법 과 결핵 및 호흡기질환 에 공동게재 됩니다[ ] [ ] .

지역사회획득폐렴의치료지침권고안성균관의대 삼성서울병원

1한림대학교성심병원,

2가톨릭대학교서울성모병원,

3순천향대학교 부천병원,

4한양대학교병원,

5울산의대 서울아산병원,

6,

가톨릭대학교 인천성모병원7

연세대 강남세브란스병원,8

경희대 부속 경희의료원,9

건강보험심사평가원,10

질병관리본부,11

관동의대 명지병원,12

송재훈1* ․정기석

2* ․강문원3† ․김도진

4‡ ․배현주5‡ ․서지영

1‡ ․심태선6‡ ․안중현

7‡ ․안철민8† ․우준희

6† ․이남용1‡ ․이동건

3‡

이미숙9‡ ․이상무

10†§ ․이영선11† ․이혁민

12‡ ․정두련1‡

지역사회획득 폐렴 치료지침 제정위원회;

Jae-Hoon Song, M.D.1*

, Ki-Suck Jung, M.D.2*

, Moon Won Kang, M.D.3†

, Do Jin Kim4‡

, Hyunjoo Pai, M.D.5‡

, Gee Young Suh, M.D.1‡

,

Tae Sun Shim, M.D.6‡

, Joong Hyun Ahn7‡

, Chul Min Ahn8†

, Jun Hee Woo, M.D.6†

, Nam Yong Lee, M.D.1‡

, Dong-Gun Lee, M.D.3‡

,

Mi Suk Lee, M.D.9‡

, Sang Moo Lee10†§

, Yeong Seon Lee, Ph.D.11†

, Hyukmin Lee, M.D.12‡

, Doo Ryeon Chung, M.D.1‡

;

a Joint committee for CAP Treatment Guideline

Samsung Medical Center, Sungkyunkwan University School of Medicine1, Hallym University Sacred Heart Hospital

2, Seoul

St. Mary s Hospital, College of Medicine, The Catholic University of Korea’ 3, Soonchunhyang University Bucheon Hospital

4,

Hanyang University Hospital5, University of Ulsan College of Medicine, Asan Medical Cetner

6, Incheon St. Mary s Hospital,’

College of Medicine, The Catholic University of Korea7, Gangnam Severance Hospital, Yonsei University College of Medicine

8,

Kyung Hee University Medical Center, Kyung Hee University School of Medicine9, Health Insurance Review & Assessment

Service10, Korea Centers for Disease Control and Prevention

11, Kwandong University Myongji Hospital

12, Korea

A successful therapy of community-acquired pneumonia requires appropriate empirical antimicrobial therapy.

Etiology and antimicrobial susceptibility of major pathogens of pneumonia can differ by country. Therefore, an

ideal treatment guideline of community-acquired pneumonia should be based on the studies performed in each

country. We developed a treatment guideline for community-acquired pneumonia in immunocompetent adults in

Korea. This guideline was developed by the joint committee of the Korean Society for Chemotherapy, the Korean

Society of Infectious Diseases, and the Korean Academy of Tuberculosis and Respiratory diseases.

Key Words : Pneumonia, Community-acquired infections, Guideline

Infection and Chemotherapy : Vol.41, No.3, 2009

제내성실태도매우다르기때문에외국치료지침을그대로

수용하는것은적절치않다 따라서적절한항생제치료를위.

해서는국내의연구자료를토대로하는근거중심의한국형

치료지침제정이절실히필요한상황이다 이에국내에서발.

생하는성인의지역사회획득폐렴의원인균및항생제내성

실태 등에 대한 국내 연구 자료를 근거로 하는 한국형 치료

지침을개발하여발표하게되었다 본권고안에서다룬폐렴.

은 세 이상의한국인에서 발생한 지역사회획득 폐렴으로18

서 다음과같은면역저하환자는대상에서제외하였다 고형:

장기이식 조혈모세포 이식 환자 호중구감소증 환자 고용, ; ;

량의 스테로이드 치료 환자; CD4+

림프구T 350 cells/

mm3미만의 감염자 기타 면역저하환자 이 권고안을HIV ; .

이용할주체로는 차의원부터 차대학병원까지폐렴을진1 3

료하는모든의사를대상으로고려하였다.

현 시점에서는한국형치료지침개발에있어중요한근거

자료가될국내연구성과가미흡한것이사실이나이러한근

거 중심의 치료지침 제정 작업을 통해 지역사회획득 폐렴의

적절한항생제치료를위한국내임상연구를활성화시킴으로

써수년후개정될치료지침에서는전향적인연구결과를바

탕으로하는보다완성된한국형치료지침이제정될수있을

것으로 기대한다 이러한 노력을 통해서 국내 병의원에서의.

지역사회획득 폐렴 치료의 질이 향상되고 이 질환으로 인한

사망률감소에기여하리라믿는다.

지침의 개발 방법2.

년 월 대한화학요법학회 대한감염학회 대한결핵2008 3 , ,

및호흡기학회가공동으로지역사회획득폐렴치료지침제정

위원회를구성하였다 각학회에서추천된감염내과전문의. 5

명 호흡기내과전문의 명 임상미생물학전문의 명으로구, 5 , 2

성된위원회를중심으로자료검토및지침개발을하였으며,

각학회 질병관리본부 건강보험심사평가원의대표들이자문, ,

위원으로 작업에 함께 참여하였다 위원회에서는 우선 현재.

병의원에서지역사회폐렴의치료에사용되고있는항생제요

법의현황을조사하여치료지침제정에참고하였다 근거중.

심의지침제정을위해미국 등외국의기존지침IDSA/ATS

과최신논문외에최근 년간국내연구자에의해발표된관10

련 논문을 광범위하게 검색하였다 외국 논문의 경우 미국.

에서 발표한 지침에 인용된 논문과 그 이후인IDSA/ATS

년 월이후에발표된논문을검색하였으며2006 7 www.ncbi.

사이트와 미국의 지침 검색 사이트인nlm.nih.gov national

의 사이트인guideline clearinghouse www.guideline.gov

를이용하였다 국내에서발표된논문의검색은한국의학논문.

데이터베이스 과(kmbase.medric.or.kr) KoreaMed (www.

를이용하였고그외에관련학회지인감염과koreamed.org)

화학요법 감염 대한화학요법학회지 결핵및호흡기질환 대, , , ,

한내과학회지, Korean Journal of Internal Medicine,

Journal of KoreanMedical Sciences, 대한진단검사의학회

지 대한임상미생물학회지등을다시검색하는방식으로하,

였다 국내논문검색의범위는최근 년으로하였다. 10 .

본 지침은 유관학회에서의 초안 발표 및 패널 토의 등을

통해유관학회회원및전문가의의견을수렴하는과정을거

쳐최종안에이르렀다.

권고안의 등급 평가3.

권고안에사용된근거의등급은 에소개된바와같Table 1

이 가지등급으로나누되외국의연구논문인경우3 level I-

로 국내연구논문인경우에는 등급으로표시하였다III , 1-3 .

지역사회획득 폐렴 치료지침의 권고안

원인균 진단을 위한 적절한 진단방법1.

지역사회획득 폐렴으로 진단되면 적절한 검사방법을 사

용하여폐렴의정확한원인을찾기위한노력을하여야한다

등급 원인균이밝혀지면개별화된가장적절한(level II-3 ).

치료를 할 수 있고 초기 경험적 항생제에 효과적이지 못한,

균인 경우 적절한 항생제로 바꿀 수 있다 등급(level II-3 ).

그러나 적극적인 검사에도 불구하고 절반 이상에서는 원인

균을증명하기어렵고 이런경우에도치료의결과가다르지,

Table 1. Grading Levels of Evidence

Levels of evidence

DefinitionStudies performedoutside Korea

Studies performedin Korea

Level I

Level II

Level III

Level I

Level II

Level III

Well-performed, randomized, controlled trials

Well-designed, non-randomized, controlled trials

Cohort study, case-control study

Large-scale case series study with systematic analysis for etiology

Case series study or experts' opinion

Antimicrobial susceptibility data


는않다 등급 지역사회획득폐렴으로진단된경(level II-2 ).

우모두에서원인균을찾기위한검사가필요한것은아니다

등급(level III-3 ).

외래환자에서원인균진단을위한적절한방법1)

외래환자의경우원인균진단을위한검사가필수적인것

은 아니지만 등급 항생제 내성균이 의심되거(level III-3 ),

나일반적경험적항생제투여로치료가어려운세균이의심

되면객담그람염색과배양검사를시행할수있으며 임상적,

혹은 방사선소견에서폐결핵이의심되는경우객담항산성

염색과 결핵균 배양 검사를 시행한다 등급 레(level III-3 ).

지오넬라증이나 인플루엔자 등이 임상적 역학적으로 의심,

되는경우에도진단을위한검사시행이권장된다.

입원환자에서원인균진단을위한적절한방법2)

항생제투여전에혈액배양검사와객담그람염색및배양

검사를임상적적응이되는모든폐렴환자에서시행하는것

이 좋다 등급 항생제 투여 전에 배출된(2-4) (level I-3 ).

객담으로 검사하여야 하며 객담이 적절히 배출되고 수집, , ,

이동 처리할 수 있는 경우에 실시한다 등, (5) (level II-3

급 중증 지역사회획득 폐렴 환자의 경우 혈액 배양검사와).

Legionella, Streptococcus pneumoniae에 대한 소변항원

검사 객담배양검사가시행되어야한다, (6-8) (level II-2

등급 기도삽관된 환자에서는 경기관 흡입 검체를 이용한).

검사를시행한다 기관지내시경검사는추가적인진단율향.

상을가져온다 등급(9) (level II-2 ).

혈액배양검사3)

혈액배양검사는반드시항생제투여전에시행되어야한다

등급 혈액배양의 균 검출률은 이며(level III-3 ). 5-14%

(10, 혈액배양에서 가장 많이 발견되는 원인균은11),

Streptococcus pneumoniae이다 등급 균검출(level II-2 ).

률은높지않지만진단적가치가높고항생제내성과관련된

중요한정보를제공한다 등급 중증지역사회획(level III-3 ).

득 폐렴에서는 반드시 시행하여야 하며 균혈증이 발생하기,

쉬운무비증 보체결핍증과같은면역저하질환 만성간질환, , ,

백혈구감소증환자에서도추천된다 등급(3) (level I-3 ).

호흡기검체의도말및배양검사4)

입원하는 모든 지역사회획득 폐렴 환자에서 객담도말 및

배양검사를 시행한다 등급 적절한 검사를 위해(level I-3 ).

서는다음기준을만족하여야한다 등급 항생제(level II-3 ):

투여전에배출된객담으로검사 적절한객담배출이가능하;

고 수집 이동 처리 가능한 시간이내에배양에들어가거, , , ( 2

나지연될경우 에서 시간까지보관가능 가가능해야4 24 )℃함 구강분비물에오염되지않은하기도검체로서현미(5);

경 저배율 관찰에서 개 미만의 상피세포와 개 이상의10 25

백혈구를보임 유도객담검사는결핵균과폐포자충검출등.

에유용하다 등급(level II-3 ).

입인두상재균에오염되지않은하기도검체를얻기위한

여러가지침습적검사방법이보고되어있는데(level III-3

등급 경기관흡인 오염방지솔카테터를사용한기관지내), ,

시경검사 기관지폐포세척술 흉막을통한세침흡인방법등, ,

이이에해당된다 그러나이러한검사는중증을제외한지역.

사회획득폐렴환자의대부분에서는적응이되지않는다 후.

향적연구에의하면중증폐렴환자에서정확한원인균을밝

혀도생존율의차이가없다고보고하고있지만 중증폐렴환,

자의일부에서는정확한조기진단이바람직하다(level III-

등급 오염방지 솔 카테터나 기관지폐포세척술은 경기관3 ).

흡인과폐의흉막을통한세침흡인보다위험성이적어환자

와의사에게부담이적은편이다 초기에는제한된진단적검.

사를 시행하고 경험적 항생제 치료에도 불구하고 호전되지

않는환자와면역억제상태의환자에서적절한검사방법이다

등급(level II-2 ).

배양검사의해석5)

호흡기검체배양의결과는상재균이나오염된균의가능성

때문에해석에주의를요한다 객담배양검사의결과는임상.

적상황에따라해석해야한다 객담그람염색은다음과(12).

같이활용될수있는데 등급 그결과에따라경(level III-3 ).

험적항생제선택에도움을받을수있고배양결과의임상적

의미판단에도움을준다 기도흡인검체나기관지내시경흡.

인검체의경우정량적세균배양을하면배양결과의임상적

해석에도움이된다 경험적항생제투여전에시행된적절한.

기도흡인검체나기관지내시경흡인검체의배양에서황색포

도알균이나그람음성막대균이분리되지않는다는사실은이

세균이폐렴의원인균이아니라는좋은증거가되며 이러한,

세균을표적으로하는경험적항생제의투여를중단하게되는

근거가될수있다 등급(4) (level III-3 ).

기타배양검사6)

흉부측와위사진에서 이상두께의흉수가관찰되10 mm

거나흉수가소방형성을하였을때에는농흉이나합병부폐

렴성 흉수의 가능성을 배제하기 위하여 흉수를 채취하여야

한다 등급 채취된 흉수에서 백혈구 단백질(level III-3 ). , ,

당 와 산도를측정하고 그람 염색과항산균염색을 시, LDH


행하고 세균 및 항산균에 대한 배양을 한다 등(level III-3

급 관절액 뇌척수액등다른부위의감염이의심되면해당). ,

부위의그람염색과배양을시행한다 등급(level III-3 ).

항원검사7)

S. pneumoniae와 Legionella 폐렴의 진단을 위한 소변

항원검사는결과를신속히알수있고항생제를사용한후에

검사해도진단율이높은장점이있다 단점은비(6-8, 13).

용이 비싸고 항생제 감수성 검사를 할 수 없다는 것이다

등급(level II-2 ). S. pneumoniae 소변 항원 검사의 경우

과거지역사회획득폐렴을앓았거나만성폐질환이있는소

아에서 위양성인 경우가 있으나 만성폐쇄성폐질환 환자에,

서의 정상 집락균과는 무관하다 등급(14) (level III-3 ).

Legionella 검사는 원인 미상의 폐렴으로 입원한 환자에서

적절한 검사이며 특히 중환자실에 입원한 폐렴 이 질환의, ,

역학적증거가있을때 계항생제치료에반응이, -lactamβ없는 환자에서 권장된다 형(6-8). 1 Legionella 폐렴의 대

부분에서양성으로나타나며급성감염후수개월간양성반

응이지속될수있다 등급(level III-2 ).

혈청검사8)

Chlamydia, Mycoplasma, Legionella pneumophila가

아닌기타 Legionella등의비정형폐렴균의진단은급성기

및회복기의혈청검사를통해서가능하다 등급(level II-2 ).

대부분의 검사는 미세면역형광법으로 시행된다 회복기의.

역가가급성기에비해 배이상상승하는경우진단된다IgG 4

등급 이와 같이 초기 진단에는 대개 유용하지(level II-2 ).

않기 때문에 임상적으로 의심되는 경우에 시행하며(level

등급 후향적 확진과 역학적 연구에 이용될 수 있다III-3 )

등급(level III-3 ).

기타검사9)

단클론항체 탐색자등을이용한진단적검사PCR, , DNA

가 개발되고 있지만 지역사회획득 폐렴 환자에서의 통상적

사용은 고려되고 있지 않다 등급 바이러스 배(level III-3 ).

양은 지역사회획득폐렴의초기진단에는유용하지않기때

문에 통상적으로 사용되진 않으나 인플루엔자가 유행하는

계절에호흡기분비물에서인플루엔자항원을신속진단하는

검사는인플루엔자에대한약제사용여부결정에도움이되

며 인플루엔자 와 형의 구별이 가능한 검사가 일반적으, A B

로선호된다 호흡기세포융합바이러스 항원검사는. (RSV)

사용이쉽지만성인에서민감도가낮아 일반적으로(<15%)

권장되지않는다 등급(level III-3 ).

지역사회획득폐렴 환자의 입원치료 여부의 결정2.

요약< >

지역사회획득폐렴환자의입원치료여부결정은의료①진의임상적판단에의하되객관적기준을참고로하여

야한다 등급(level II-3 ).

② 객관적기준으로는 혹은 혹은PSI CURB-65 ( CURB,

를 선택하여 사용한다 등CRB, CRB-65) (level 1-3

급).

중증폐렴으로중환자실입원치료의기준은상기기준③이외에별도의기준을따를수있다 등급(level II-3 ).

배경1)

지역사회획득 폐렴이 진단된 후의 진료에서 가장 중요한

결정중의하나는입원여부의결정이다 불필요한입원은의.

료비용을높이는주원인이된다 경증의폐렴환자들은입원.

치료하는것보다외래치료시더빨리일상생활과직장생활

에복귀할수있으며 입원은오히려혈전증을증가시키(15),

고 병원성이 더 강하거나 내성인 균에 중복 감염될 위험을,

높인다 반면처음에외래치료하다가입원하는지역사(16).

회획득 폐렴환자의경우에사망률이더높고 중증 환(17),

자가 처음에중환자실로입원하지않는경우에사망률이더

높다고보고되었다 따라서환자의중증도나사망위험(18).

도에따라적절하게외래치료혹은입원치료를결정하여야

한다 그러나정해진객관적인지침이없으면의료진의주관.

적평가에의하여위험도가낮은환자가불필요하게많이입

원하거나입원해야할환자가외래치료를받다가악화되는

빈도가높아질수있다 저위험군임에도불구하고입원치료.

한환자를대상으로한연구에의하면총 명의저위험1,889

군 환자 중 명 이 입원 치료하였는데 이 중845 (44.7%) ,

는 외래 치료하면 안 되는 조건이 있었고 는32.8% , 47.1%

기준에 포함되지 않는PSI (Pneumonia Severity Index)

여러인자들을가지는환자들이었으며 는입원이불, 20.1%

필요한 환자이었다 즉 에 의하면 약 에서만 외래치. PSI 1/3

료가 불가능한사유가있었으며 최소한 은입원치료할, 1/5

필요가없었던환자이었다 국내폐렴환자에서도불필(19).

요한입원이많음이보고된바있다(20, 이러한문제점21).

을개선하기위하여객관적인지표에근거한입원여부의결

정이 필요하며 현재까지 가장 널리 알려진 지표는 와PSI

이다 또한 세이상CURB-65 (CURB, CRB, CRB-65) . 65

의하기도감염환자를대상으로하여 세이상 과거입원80 ,

여부 심부전 당뇨병 경구용스테로이드복용 항생제사용, , , ,

기왕력 폐렴진단및 의급성악화의 가지항목으로, COPD 8

일사망률혹은입원율을예측하는공식이발표되기도하30


였다(22).

폐렴중증지표 와2) : PSI CURB-65

는PSI Pneumonia Patient Outcome Research Team

연구에서 나온 자료를 분석하여 만든 점수체계이(PORT)

다 명의입원한지역사회획득폐렴(Table 2) (23). 14,199

코호트환자를대상으로하여유도된점수체계로 명38,039

의 입원 환자를 대상으로 타당도 검증을 하였으며 명2,287

의입원또는외래환자를추가대상으로연구하였다 기. PSI

준은 사망위험도에 따라 환자를 단계로 구분하며 각 군의5

예측 사망률은 과 같다 군은 외래치료가Table 3 . PSI 1-2

권고되며 군은 단기간 입원 혹은 외래치료와 입원치료의, 3

중간단계를 취하며 군은 입원치료가 권고된다 는, 4-5 . PSI

나이의영향이너무크다는단점이지적되었으며동맥혈산

소포화도 이거나<90% PaO2 인경우에는<60 mmHg PSI

에 상관없이 입원을 권고하는 것이 유용하다고 보고되었다

(24).

는 영국흉부학회에서 가장 최근에 제시한 폐CURB-65

렴 중증도 지표이다 명의 환자를 대(Table 4) (25). 1,068

상으로 한 다변량 분석에서 사망률을 증가시키는 요인 가5

지가제시되었다 에서 혈중요. CURB-65 U (blood urea;‘ ’소 항목을제외한점수체계가 이다 최근의한보) CRB-65 .

고에 의하면나이 세가더중증도및예후를잘반영할80≥수 있다는 보고가 있어서 에 추가되어야 한다는CURB-65

주장도있었다(22, 26).

지금까지 기준과 를비교한무작위연구가PSI CURB-65

없었으므로어느기준이더우수한지는명확하지않다 그러.

Table 2. Criteria for Admission: Pneumonia Severity Index(PSI) Score

Factor Score

Patient age

Male (age in years)

Female (age in years)

Nursing home resident

Coexisting illness*

Neoplastic disease

Liver disease

Congestive cardiac failure

Cerebrovascular disease

Chronic renal disease

Signs on examination

Acutely altered mental state†

Respiratory rate 30/min≥Systolic blood pressure <90 mmHg

Temperature <35 C or 40° ≥ ℃Pulse rate 125/min≥

Results of investigations

Arterial pH <7.35

BUN 30 mg/dL≥Serum sodium <130 mEq/L

Serum glucose >250 mg/dL

Hb <9 g/dL (Hematocrit <30%)

PaO2 <60 mmHg (SaO2 <90%) at room air

Pleural effusion on chest X-ray

Age

Age-10

+10

+30

+20

+10

+10

+10

+20

+20

+15

+15

+10

+30

+20

+20

+10

+10

+10

+10

*Coexisting illness- Neoplastic disease: within one year, excluding cutaneous basal cell

carcinoma or cutaneous squamous cell carcinoma)- Liver disease: clinical or histological liver cirrhosis or chronic

active hepatitis- Congestive cardiac failure: diagnosed by history, physical

examination or laboratory findings- Cerebrovascular disease: clinical stroke or confirmed cases

by CT or MRI†Altered mental state: disorientation to person, place and time; orrecently decreased level of consciousness

Table 3. Expected Mortality, Risk, and Recommended Place for Treatment according to PSI

Class PSI score Expected mortality (%) Risk Recommendation

Class Iaged less than 50 yrs old, no underlying

disorder/no severe clinical signs0.1-0.4

LowHome

Class II 1-70 0.6-0.7

Class III 71-90 0.9-2.8 Home or admission*

Class IV 91-130 8.2-9.3 Moderate Hospitalization

Class V >130 27.0-31.1 High Intensive care unit*Hospitalization for a short term or treatment at observation unit

Table 4. CURB-65, Mortality, Risk, and Recommended Placefor Treatment

Clinical factor points

C (Confusion)

U (Blood urea): >19 mg/dL

R (Respiratory rate): 30/min≥B (Blood pressure): Systolic pressure <90 mmHg

or diastolic pressure 60 mmHg≤65: 65 years≥

1

1

1

1

1

CURB-65 score Mortality Risk Recommendation

0

1

0.7%

2.1Low Home

2 9.2 Moderate Hospitalization

3

4

5

14.5

40

57

High Intensive care unit


나같은대상자에서양기준을비교한한연구에의하면PSI

기준이 보다더많은환자를저위험도군으로분CURB-65

류하며이군에서사망위험도도비슷하게낮게유지하는것

으로 보고된바 있다 그러나 기준은 개 항목을(27). PSI 20

계산하여야 하므로 실제 임상에서 적용하기가 불편한 반면

에 는 항목 점 으로이루어져있어서쉽게CURB-65 5 (0-5 )

임상에서적용이용이하다는장점이있다.

임상적판단3)

그러나 이러한 객관적 점수체계를 이용하더라도 환자의

입원필요성에대해완벽하게올바른결정을내리기는어렵

다 따라서이러한점수체계를기준으로하되추가적인사항.

들에 대해서는 의료진의 임상적 판단이 매우 중요하다 예.‘ ’로환자가경구복용을할수있는지혹은외래치료시환자

의상태를돌보아줄환경여건이되는지등도입원필요성을

결정할때고려하여야한다 또한이점수체계는시간경과에.

따른 변화를반영하지못하고단지한시점에서의자료에만

의존하므로그정확성이떨어질수있다 폐렴이기저질환을.

악화시켜입원이필요하게될수도있는데 점수CURB-65

는기저질환은전혀고려의대상이되지않는다 같은저위험.

도환자중외래치료환자보다입원환자에서사망률이더높

다는점은객관적점수체계에추가적인임상적판단이중요

함을보여준다(15).

점수체계에 의해서는 저위험군이지만 임상적 판단에 의

해서 입원이 필요하다고 판정되는 경우는 크게 다음의 가4

지로분류할수있다 폐렴의합병증자체 기저질환의: 1) , 2)

악화 경구복용을 못하거나 외래간호를 받기 어려운 상, 3)

황 점수체계상으로여러항목이고위험군의기준에약간, 4)

씩못미쳐서저위험군으로판정된경우이다 따라서객관적.

인입원결정점수체계가중요하지만아직까지개발된체계

로는 임상적판단을대체할수는없다 그러나 임상적판단.‘ ’ ‘ ’은담당의료진의주관적판단에너무좌우되어후향적으로

판단하였을때적절하지못한경우가많다 따라서입원여부.

의결정은임상적판단에의하되적절한판단에도움이되도

록 객관적입원결정점수체계를바탕으로하여야한다 그.‘ ’러나현재이러한입원결정점수체계가확립되어있음에도

불구하고 실제 진료에서는 의료진이 환자의 중증도를 평가

하는경우가상당히낮다고보고된바있다(28).

중환자실입원의결정4)

군이나 점에해당되는환자는중환PSI 5 CURB-65 3-5

자실 입원을고려할수있다 그러나이러한점수체계모두.

중환자실 입원의 조건으로의 타당성에 대해 전향적으로 연

구된바는없다 후향적연구에의하면이점수체계의민감.

도는 높지만 특이도가 낮았다 중환자실에 입원하지 않아도(

되는 환자를 중환자실 입원이 필요한 상태로 판정하였다)

한후향적연구에서는 군이(29). PSI 4-5 CURB-65 3-5

점보다 일사망률이나중환자실입원필요성을예측하는30

데더우수하였지만두기준모두중환자실입원을예측하는

데 정확도가 낮았다 한 연구에서 기준 군(30). PSI 4-5

명 중 명 이 외래 치료를 받았으며 이 중2,354 319 (13.5%)

에서 명만이 재입원하였고 총 명이 사망하였다 즉 많은2 2 .

군 환자가 의료진의 임상적 판단에 의하여 입원하PSI 4-5

지 않고 외래치료를받고있음을보여주었다 다른 연(31).

구에서 군 환자의 만이 중환자실에PSI 5 20.1% (92/457)

입원하였다 이 연구결과 수정 된 미국흉부(32). (modified)

학회기준 개의보조기준 수축기혈압 다엽성(3 [ <90 mmHg,

폐렴, PaO2/ FIO2 중 개이상또는 개의주기준 기<250] 2 2 [

계환기필요 패혈성쇽 중 가지를만족하는경우 이중환, ] 1 )

자실입원과사망률을예측하는데 PSI, CURB-65, CURB

모두보다우수하였다 년미국흉부학회 감염(32, 33). 2007 /

학회지역사회획득폐렴지침에서는수정된미국흉부학회기

준과 를 통합하여 새로운 기준을 제시하였다CURB (Table

그러나아직이기준의타당성은검증된바없다5) (4). .

경구 치료 및 퇴원 시점3.

환자가중환자실에입실한중증폐렴환자가아니라면 임,

상적호전을보이면서 혈역학적으로안정되고 정상적인경, ,

구섭취및소화기능을보이면경구치료로전환이가능하다.

경구 치료로 전환하는 기준은 기침 및 호흡곤란의 호전1) ,

해열 시간 동안 체온 유지 혈액검사에서2) : 8 <37.8 , 3)℃백혈구 수의 정상화 충분한 경구섭취량 및 정상적인 위, 4)

Table 5. Criteria for Severe Pneumonia

Major criteria (2)

Invasive mechanical ventilation

Requiring vasopressors due to septic shock

Minor criteria (9)

Respiratory rate 30/min≥PaO2/FiO2 ratio 250≤Multilobar pneumonia in chest X-ray

Decreased level of consciousness/disorientation

BUN 20 mg/dL≥WBC <4,000/mm

3

Platelet <100,000/mm3

Core temperature <36℃Hypotension requiring aggressive fluid therapy

Criteria for admission to intensive care unit

One major or more

Three minor or more


장관흡수기능이다 등급 이기준을(34, 35) (level II-3 ).

이용한 한 전향적 연구에서폐렴으로입원한 명의환자200

중 명 이 일이내에이기준을만족시켜경구치133 (67%) 3

료로의전환이가능하였으며 이들중임상적치료실패로이,

어졌던 환자는 명밖에없었다 이기준은폐렴중 예1 (35).

후가 불량한 균혈증을 동반한 S. pneumoniae 폐렴에도 적

용이가능하다 입원환자에서정주치료기간을줄이는(36).

또하나의방법은아예경구치료로시작하거나정해진기간

만정주치료를시행하고경구로전환하는방법인데 이런방,

법들로치료했을때치료성적은기존의방법과동등하면서

입원기간을단축시킬수있다는보고가있다 그러나어(37).

떤환자들이이런접근방법으로도움을받을수있을지 또한,

가장 적절한 정주 치료 기간 등에 대한 구체적인 연구가 더

필요하다.

일반적으로 경구용 항생제는 주사로 사용된 항생제와 동

일한제제 만일동일한제제가없다면같은계열의약의사,

용이 권장된다 등급 미국등과같이(level III-3 ). S. pneu-

moniae의 에대한고도내성의빈도가낮은지역macrolide

에서는 동정된 균이 없거나 원인균이1) S. pneumoniae인

경우 경험적 항생제로 과 정주 제, 2) -lactam macrolideβ제가 사용된 경우에는 경구 제제 단독 사용을 권macrolide

유하고 있으나 우리 나라와 같이(4), S. pneumoniae의

에 대한 고도내성 빈도가 높은 지역에서는 이런macrolide

원칙을그대로받아들일수있는근거가없어 기존의정주로,

시작한항생제계통의경구용약제를충분한기간만큼사용

하는것이권고된다.

퇴원은 환자가 임상적으로 안정이 되어 경구치료가 가능

하고 환자가갖고 있는기저질환에 대한치료가필요없고, ,

진단적검사가필요없으며 환자를돌볼수있는사회적환,

경이 된다면 고려할 수 있다(4, 35, 38) (Table 6) (level

등급 그러나 퇴원의 결정은 어떤 객관적인 기준만으II-3 ).

로판단할수없는것으로 궁극적으로는담당임상의가환자,

의 임상적 사회적 상황을 고려하여 판단하여야 한다 예를, .

들면 퇴원전에 에서제시한임상적안정상태의조, Table 2

건을반드시모두만족시켜야하는지는아직논란이있는상

태이다 그러나만족시키지못하는조건의수가많으면많을.

수록 환자의 예후는 불량할 가능성이높다(39, 명40). 680

의입원한폐렴환자를추적한한전향적연구에따르면환자

가퇴원하기전 시간동안 의임상적안정상태의24 Table 6

조건을 모두 만족시키면 사망이나 재입원이 였지만10.5% ,

이 중하나를만족시키지못하면사망이나재입원이 13.7%

로교차비 가 이며 개이상만족시키지못(odds ratio) 1.6 , 2

하면 로교차비가 로증가한다고보고하였다46.2% 5.4 (39).

최근발표된또다른전향적인연구에서도퇴원시임상적안

정상태를 만족시키지 못하는 조건들의 수가 많을수록 환자

의 일 사망률이 높아짐을 보고하였고 특히 발열 여부가30 ,

예후와가장연관성이높다고하였다(40).

가높을수록환자가임상적안정상태에도달하는기간PSI

이 길어지며 이는 여러 동반 질환이 있는 노년층에서(41),

긴회복기간이필요한데에서기인한다 또한폐렴으로치료.

받은후 퇴원한환자들의재입원의대부분의원인은동반질

환에 기인한다 따라서 여러 동반 질환이 있는노년층(42). ,

에서퇴원시점을결정할때에는조기재활치료를포함한추

가적인조치가필요한지를평가하는것이좋다.

지역사회획득 폐렴의 완치 판정을 위한 적절한 검사 및4.

추적검사 기간

요약< >

완치판정을위한적절한검사방법①완치판정을위한적절한검사방법은임상증상과진찰

소견이 폐렴 이전 범위로의호전이있으며 흉부 선의X-

음영이소실되거나호전되었을때를완치라고정의할수

있다 등급(level II-3 ).

재방문시점②대부분지역사회획득폐렴환자의경우는 일에서 일7 10

정도의치료기간임을고려할때외래환자의경우는임상

적인소견에따라재방문시점을정하고입원후퇴원환자

의경우는퇴원후 일이내에재방문을권유하는것이바7

람직하다 등급 만성기도 질환이나 고령의(level II-3 ).

환자에서는장기간재방문및추적관찰이필요할것으로

판단된다.

지역사회획득 폐렴의 완치를 판정하기 위한 유일하고 특

별한검사는없다 대부분의보고들에서는처음폐렴의증상.

으로방문했을때호흡기증상 심한호흡곤란 기침 기침과( , ,

동반된가래의유무 가래배출이용이한지 그리고가래색, ,

Table 6. Checklist for Decision of Discharge

Clinically stable state

Body temperature 37.8≤ ℃Pulse rate 100 per minute≤Respiratory rate 24 per minute≤Systolic pressure 90 mmHg≥SaO2 90% at room air or P≥ aO2 60 mmHg≥Possible oral intake

Normal level of consciousness

Need for treatment of other underlying diseases

Need for other diagnostic tests

Social circumstances for patient care


깔의 정도 의 호전과 삶의 질에 대한정도를 가지고 완치를)

판정하며 이런경우호흡기증상은 보통 일 정도면폐렴, 14

전의 상태로호전되고전반적인삶의지표는최대 개월정6

도 지나야 증상 전의 상태로 회복된다는 보고가 있다(43).

흉부 선의이상소견은폐렴의임상소견보다훨씬더서X-

서히호전되며 세이상의흡연자에서는폐렴의완치를확40

인하기위해치료시작후약 주까지도추적검사를해7-12

야하는경우도있다 대부분의경우는첫치료후약(44). 4

주 내에방사선소견에서거의소멸되지만고령의환자에서

는약 주까지추적검사가필요한경우도있다 하지만폐12 .

렴환자의임상양상과흉부방사선소견이일치하지않는경

우도 있으며 이런 경우 흉부 전산화단층촬영이나 기관지내

시경등의검사가필요할수있다(45).

유럽에서실시된다기관연구에서보면폐렴의완치는임

상적으로안정된상태즉 호흡수분당 회이하 산소포화, 25 ,

도 이상 산소분압 이상 혈동학적으로안정90% , 55 mmHg ,

된상태 그리고의식상태가정상일때로정의되고있다, (46).

또한 지역사회획득폐렴의완치를임상적인증상의호전과,

검사실소견의호전이이루어졌을때로보기도한다 환자의.

발열상태는치료후 일정도면정상범위로회복되고백혈2

구수와 반응성단백은치료후 일이면모든환자에서C- 3-5

정상으로돌아온다 하지만흉부 선의경우는약 주(46). X- 4

정도후환자의 만이정상적인방사선소견을보였다 이83% .

런 경우를 지역사회폐렴의 완치 기준으로 사용하기도 한다

폐렴치료약제의종류에따라서흉부 선의침윤정(47). X-

도의 소실에도 차이가 있다 새로운. fluoro 과quinolone

의경우에는치료후 일정도이면호흡기증macrolide 7-10

상도 없어지고 방사선 소견도 에서 소실된다87.6-89.1%

는보고가있다 입원환자의경우정맥주사용항생(48, 49).

제를약 시간사용후경구용으로전환하였을때에도치료48

일정도이면완치율이 이다 경구용항생5-7 95-97% (50).

제만 사용하는외래환자의경우에도완치는임상적으로호

전되고흉부 선상침윤이소실된경우로기준을정하였으X-

며완치율은치료 일후 이며이는원인균4-7 74.5-83.8%

에따라서약간의차이를보인다 미생물학적인검사를통해.

완치판정을하기는쉽지않다 환자들로부터시료를얻는것.

자체도 힘들지만 임상적으로 호전된 환자에게서 가래 등의

호흡기시료를채취하기는더욱어려운일이다 영국의한보.

고에서는미생물학적인완치의기준은원인균이완전히소멸

되었거나 임상적으로 호전되어 가래를 얻지 못하는 경우로

정의하였으며 치료 일 정도 후에는 미생물학적인 완치3-5

율이 정도였다 중증의지역사회폐렴에서는81-100% (51).

치료 일째임상적인호전은 였으며흉부 선의호7 55.9% X-

전은 정도이며 치료 후 일에 임상적인 완치는25.1% 28

이었고 방사선 소견에서의 침윤 소실은 절반 정도인77.9%

정도였다 그러므로중증지역사회폐렴의경우는한52.8% .

달 이상의추적관찰및치료가필요하다(52).

국내 지역사회획득 폐렴의 원인균5.

국내 지역사회획득 폐렴의 원인균은 다양한데 대체로는

다른나라와비슷한분포를보인다 은국내지역사. Table 7

회획득폐렴의주요원인균에대한연구결과를정리한것이

다 세균성폐렴균중. S. pneumoniae가가장중요한원인균

으로서보고에따라 를차지한다 중요한27-44% (53-57).

Table 7. Major Pathogens of Community-acquired Pneumonia in Korea

Pathogen

No. (%)

Woo JH (53)(N=219)

Chung MH (54)(N=54)

Yoo CW (55)(N=81)

Sohn JW (56)(N=39)

Song JH (57)(N=108)

Gram-positive

S. pneumoniaeS. aureusViridans group streptococci

-hemolytic streptococciβOthers

Gram-negative

Klebsiella spp.

Pseudomonas spp.

Enterobacter

HaemophilusAcinetobacter spp.E. coli

Others

Anaerobes

59 (26.9)

25 (11.4)

12 ( 5.5)

1 ( 0.5)

2 ( 0.9)

44 (20.0)

28 (12.8)

14 ( 6.4)

11 ( 5.0)

7 ( 3.2)

6 ( 2.7)

10 ( 4.6)

19 (35.2)

5 ( 9.3)

1 ( 1.9)

3 ( 5.6)

8 (14.8)

1 ( 1.9)

1 ( 1.9)

12 (22.2)

1 ( 1.9)

2 ( 3.7)

1 ( 1.9)

27 (33.3)

13 (16.0)

12 (14.8)

5 ( 6.2)

11 (13.6)

13 (16.0)

17 (43.6)

1 ( 2.6)

4 (10.3)

4 (10.3)

4 (10.3)

2 ( 5.1)

1 ( 2.6)

4 (10.3)

2 ( 5.1)

38 (35.2)

12 (11.1)

4 ( 3.7)

5 ( 4.6)

2 ( 0.9)

12 (11.1)

7 ( 6.5)

5 ( 4.6)

3 ( 2.8)

1 ( 0.9)

4 ( 3.7)

9 ( 8.3)

3 ( 2.8)


호흡기병원균인Haemophilus나Moraxella는기저폐질환

이있는환자에서흔히폐렴을일으키는데 국내자료에서는,

보고에따라크게차이가난다 아마도두균의분리동정이.

쉽지않은데기인하는것으로생각된다(53-57). S. aureus

도비교적흔한원인균으로서인플루엔자유행뒤에흔히발

생한다 장내세균이나. Pseudomonas 폐렴은 기저 폐질환,

알코올중독혹은항생제치료를자주받았던환자에서흔히

나타나는데 국내 자료에서는 Klebsiella pneumoniae와

Pseudomonas등그람음성균의비율이비교적높다 이것은.

대부분의국내연구가 차대학병원에서수행되어서만성호3

흡기질환으로병원에자주입원하는환자가연구에많이포

함되었기때문으로생각된다 두가지이상의미생물에의한.

혼합감염도드물지않음이국내외연구를통해보고된바있

으며이에는비정형폐렴원인균과의혼합감염도포함된다.

은환자의중증도에따른가능한원인균을표시한Table 8

것이고 는 위험인자에 따른 흔한 원인균을 나열한Table 9

것이다 환자의중증도나위험인자에따른원인균분포에관.

한국내연구자료는거의없어미국의가이드라인을참조하

였다(4).

국내지역사회획득폐렴의경험적치료를위한항생제선

택시다음과같은병원균을고려하여야한다 등급(2 ).

기저질환이나 위험인자에 따라 원인균의 분포가 달라질

수있다 등급(3 ).

비정형 폐렴의 원인 미생물6.

최근 년동안발표된국내의지역사회획득폐렴과관련10

된연구중비정형폐렴의유병률과원인미생물에관한연구

들은매우적은편이며 발표된상당수의논문은단일기관에,

서 시행된연구이거나후향적연구이어서이결과들을토대

로국내비정형폐렴의유병률이나임상적중요성을정확하

게평가하기에는어려운제한이있음을감안해야한다 국내.

의폐렴관련논문에서보고된비정형폐렴원인균들의분포

는Table 10과같다. Mycoplasma폐렴은 를차6.3-9.2%

지하고 있으며, Chlamydophila pneumoniae는 7.3-13.2

%, Legionella는 로보고되었다0-5.3% (10, 56, 58-62).

특히 Legionella는 중환자실 입원이 필요한 중등도 이상의

Table 8. Etiologies according to severity

Place for

treatmentEtiology*

Outpatient

Hospitaliza

tion

Intensive

care unit

S. pneumoniae, M. pneumoniae, H. influenzae,C. pneumoniae, respiratory viruses

S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae,

H. influenzae, Legionella spp., respiratory viruses

S. pneumoniae, S. aureus, K. pneumoniae,E. coli, P. aeruginosa, Enterobacter,

H. influenzae, Legionella spp.,

*Others:M. tuberculosis, Orientia tsutsugamushi, Leptospira

Table 9. Etiologies according to the risk factors

Risk factors Common etiology

Heavy alcohol drinking

COPD smoking±Structural lung diseases such as bronchiectasis

Aspiration

Bronchial obstruction

Influenza season

Occurring in autumn, rash with eschar

Intravenous drug abuser

Exposure to air conditioning of building for last 2 weeks

Exposure to birds

S. pneumoniae, oral anaerobes, Gram-negatives including K. pneumoniae,

M. tuberculosisH. influenzae, P. aeruginosa, Legionella spp.

S. pneumoniae, M. catarrhalis, C. pneumoniae

P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureusEnterobacteriaceae, Anaerobes

Anaerobes, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus

S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzaeOrientia tsutsugamushiS. aureus, Anaerobes, M. tuberculosis, S. pneumoniae

Legionella spp.

C. pneumoniae

Table 10. Pathogen distribution of atypical pneumonia in Korea

Etiology

No. (%)

Sohn JW (56)

(N=126)

Lee DD (58)

(N=38)

Lee SJ (62)

(N=81)

Joo CH (59)

(N=250)

Kim MJ (60)

(N=431)

Mycoplasma pneumoniae

Chlamydia pneumoniaeLegionella spp.

8 (6.3)

9 (7.1)

3 (2.4)

ND

ND

2 (5.3)

7 (8.6)

10 (12.3)

0 (0)

23 (9.2)

33 (13.2)

ND

ND

ND

10 (2.3)

ND: not done


폐렴에서다른비정형폐렴균에비해더흔한원인균이었다

(10, 56).

바이러스에 의해 발생한 지역사회획득 폐렴의 국내 연구

는 년발표자료가유일하다 이연구에서지역사2001 (63).

회획득폐렴의 에서바이러스가분리되었으며 형인10.1% A

플루엔자 파라인플루엔자 및(5.0%), , adenovirus res-

의빈도로분리되었다piratory syncytial virus (Table 11).

그러나 이연구역시결과해석에서유의할몇가지제한점,

을가지고있다 바이러스성폐렴의진단을위해혈청검사가.

주로 이용되었는데 최근 폐렴 연구에 의하면 혈청검사보다

는 에의한바이러스폐렴의진단율이높은점을고려할PCR

때실제발생빈도에비해낮게평가되었을가능성을생각할

수있다 또한 호흡기바이러스감염은겨울철에증가하는데. ,

이때다른바이러스 세균들과의동반감염이발생할수있어,

검사해석에대한주의가필요하다 그러나아직까지 을. PCR

이용한바이러스성폐렴의유병률연구나중복감염등에대

한국내자료가거의없는상태로향후지역사회획득폐렴에

서 바이러스가 차지하는 빈도에 대한 연구가 필요하겠다.

년의 전 세계적인 바이러스 유행 최근의 조류2003 SARS ,

인플루엔자의전세계적발생및국내발생현황등을고려한

다면지역사회획득폐렴의드문원인으로 바이러스나SARS

형조류인플루엔자바이러스도고려할필요가있다H5N1 (3

등급).

국내에서 비정형 폐렴의 기타 원인 미생물로는 Myco-

bacterium tuberculosis, nontuberculous mycobacteria,

Orientia tsutsugamushi, Leptospira, Coxiella burnetii

등을생각할수있다 특히국내결핵의유병률은 년보. 2006

고자료에의하면인구 만명당 명으로아직높은편으10 92

로 지역사회폐렴의원인중하나로결핵의가능성을항(64),

상 고려해야 할 것이다 항생제 치료에 대한 반응이 느리거.

나 당뇨병 만성폐쇄성폐질환 만성신질환 스테로이드장, , , ,

기복용과같은기저질환동반시폐렴의원인으로결핵가능

성을고려하여야한다 그리고결핵에의한폐렴은전형적인.

세균성폐렴또는비정형폐렴형태로의발생이모두가능하

다는점을유념해야한다 비전형적인결핵의임상증상이나.

방사선 소견으로 인해 일반적인 세균성 폐렴으로 오인되어

결핵의 진단이 늦어질 수 있으며 최근 폐렴의 치료제로 그,

사용이늘고있는 의사용은결핵의진단을fluoroquinolone

지연시킬가능성이있어결핵을배제할수없는경우라면경

험적치료에서 차치료제로 의선택을피하1 fluoroquinolone

는것이바람직하다.

결핵이국내의지역사회획득폐렴에서중요한원인중하

나라는 인식에도 불구하고 지역사회획득 폐렴에서의 결핵

유병률에관한국내연구는많지않다 년정등의연구. 1997

에서 일이상의항생제치료후치료반응이낮은환자들에7

서미생물학적으로결핵이진단된예는결핵자료분석이가

능했던 개 병원 폐렴 환자들의 에 해당되었다 하6 8% (54).

지만 년자료를재분석한송등의연구에서결핵은국, 2004

내지역사회획득폐렴의 로조사되어이전보고와는큰1.2%

차이를 보였다 년의 연구는 주로 수도(unpublished). 1997

권에 위치한 대학병원에 입원한 환자들의 의무기록을 후향

적으로 분석한 결과로서 지역사회 차 병원들의 자료가1-2

포함되어있지않다는제한이있다 국내의지역사회획득폐.

렴에서결핵이차지하는비중을보다정확하게평가하기위

해서는전국적으로 차병원을모두포함하는전향적다1-3

기관연구가필요하다.

가을철에 주로 발생하는 열성질환인 쯔쯔가무시병과 렙

토스피라증에서도 비정형 폐렴이 발현되기도 해서 가을철

발열환자에서폐렴을동반하는경우 이질환들의가능성을,

고려하고 감별하는 것이 필요하다 또한 국내에서도. ,

Coxiella burnetii에의한폐렴발생보고가있어(65, 직66)

업적으로가축과의밀접한직접 간접적접촉위험이높은사,

람에서발생한폐렴이라면원인균으로 Coxiella burnetti를

감별하는것이필요하다.

주요 원인균의 항생제 내성 실태7.

국내1) Streptococcus pneumoniae의항생제내성

국내에서 분리되는 S. pneumoniae의 내성률penicillin

은 매우 높은 것으로 잘 알려져 왔으며 이전의 감수성 판정

기준에따른내성률조사에서는중등도내성또는내성을보

이는경우가 이었다 하지만 이러한64.5-91.3% (67-73). ,

내성penicillin S. pneumoniae에의한폐렴의임상성적이

내성과연관성이별로없다는연구결과와전문가penicillin

의의견에따라서미국 의감수성판정기준이 년CLSI 2008

월 개정되었다 이전의1 . S. pneumoniae의 감수penicillin

성판정기준은뇌수막염이아닌경우에MIC 0.06 g/mL≤ µ

Table 11. Etiology of Viral Pneumonia in Korea

Virus* No. (%)

N=317

Influenza A

Parainfluenza

Adenovirus

RSV✝

16 (5.0)

10 (3.2)

4 (1.3)

3 (0.95)

*Virus was isolated in 10.1% of community-acquired pneumonia✝Respiratory syncitial virus


일때감수성 일때중등도내성, MIC 0.1-1.0 g/mL , MICµ일때내성이었으나개정된기준에따르면2.0 g/mL MIC≥ µ일때감수성 일때중등도내2.0 g/mL , MIC 4.0 g/mL≤ µ µ

성 일때내성으로보고된다 개정된기준, MIC 8.0 g/mL .≥ µ에따라분석한경우내성률은 중등도내성 였고0%, 25.8%

MIC90은 이었다4 g/mL [Modified from (71)].µ의 경우 내성률 중등Amoxicillin/clavulanic acid 9.7%

도 내성 였으며 은내성률 중등도6.5% cefuroxime 61.3%,

내성 였다 에 대한 내성은3.2% (71). Macrolide 62.0-

으로보고되었다87.6% (67-73).

의경우아직내성률이높지않지만점차Fluoroquinolone

상승 추세에 있는데, ciprofloxacin 12.6%, levofloxacin

정도를보이고있다2.2-3.0%, moxifloxacin 0-1.7% (57,

73).

국내2) Haemophilus influenzae의항생제내성

H. influenzae의 경우 중등도 내성 또는 내성률이 am-

picillin 58.1%, amoxicillin/clavulanic acid 13.5%, ce-

등으furoxime 9.2%, cefaclor 41.0%, levofloxacin 1.3%

로보고되었다(74).

기타3)

국내에서Mycoplasma pneumoniae의항생제감수성연

구 보고는 많지 않은데 한 연구에 따르면 MIC90이 cipro-

floxacin 1 g/mL, tetracycline 0.12 g/mL, erythroµ µ mycin

이었다 최근일본에서는0.015 g/mL (75).µ M. pneumoniae

의 내성률이 로서내성이증가하고있음을macrolide 14.4%

보고한바있다(76).

국내에서도 지역사회획득 S. aureus 감염에서 methi-

내성cillin S. aureus 의비중이증가하고있기는하(MRSA)

나 지역사회획득 폐렴에서 의 역할에 대해서는 아직MRSA

연구된 바가 없다 다만 한 연구에 의하면 년. , , 2004-2006

수행된전향적다기관연구에서수집된확진된 S. aureus감

염분리주중지역사회획득감염분리주 주중에141 MRSA

는 주 였으며이중호흡기검체만분석하게되면29 (20.5%)

분리주 중 주 가 였다 송재훈 등26 3 (11.5%) MRSA ( .

Unpublished)

초기 경험적 치료 시 항생제의 선택8.

외래에서의경험적항생제1)

경구-lactam macrolide ( )• β ± 등급(level I-3 )

또는amoxicillin amoxicillin-clavulanate

등급cefpodoxime, cefditoren (level II-3 )

azithromycin, clarithromycin, erythromycin,±등급roxithromycin (3 )

또는

경구Respiratory fluoroquinolone ( )• 등급(level I-3 )

gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin

와 의약물나열은알파벳순임(Macrolide fluoroquinolone )

입원을 요하지 않는 환자에서의 경험적 항생제는 -β단독또는 과 의병용 또는lactam -lactam macrolide , reβ -

사용이권장된다 나spiratory fluoroquinolone . Macrolide

단독요법은tetracycline S. pneumoniae의높은내성률때

문에권장되지않는다.

입원을 요하지 않는 경증의 지역사회획득 폐렴의 치료에

있어서비정형폐렴의원인균을표적으로하는항생제를사

용해야하는가에대해서는논란이있다 세계여러국가에서.

시행된 다기관 제 상 임상시험에 등록된 폐렴 증례 데이터3

베이스(Community-Acquired Pneumonia Organization:

를 이용해 차적으로시행된후향적연구CAPO database) 2

에서는사망률과임상경과에있어서비정형폐렴균에효과

적인항생제치료가더우수한결과를보였다 이를 토(77).

대로 입원하는지역사회획득폐렴환자모두에대해서비정

형폐렴균에도효과적인항생제치료를하는것이사망률이

나 치료 경과에 있어 바람직하다고 하였다 또한 미국의. ,

년 폐렴치료지침에서도이와같은권고안2007 IDSA/ATS

을담고있다 반면 년에발표된 에서. , 2008 Cochrane review

는주로 단독치료와 단독치료를비교한quinolone -lactamβ메타분석의 결과 비정형 폐렴균을 표적으로 하는 항생제가

생존률이나임상효과면에서더나은점이없다고보고하였

다 아직 단독요법과 과(78). -lactam -lactam macrolideβ β나 의병용요법을비교하는무작위대조임상fluoroquinolone

시험은수행된적이없는상태이고지역에따라서지역사회

획득폐렴에서차지하는비정형폐렴의중요성이다를수있

기때문에결론을내기위해서는국내에서이러한연구가더

필요할 것으로 논의되었다 본 지침에서는 단독. -lactamβ요법을권고안에포함하였다.


중에서 계에서는 또Beta-lactam penicillin amoxicillin

는 를 권장하였는데이는그동amoxicillin/clavulanic acid

안 S. pneumoniae의 내성률이높다고알려진바penicillin

와 달리 수막염이 아닌 경우 실제 임상 성적에 있어서는

내성과임상성적과의연관성이별로없다는연구penicillin

결과와약동학 약역학 을토대로하는연구결과및/ (PK/PD)

전문가의 의견을 종합하여 S. pneumoniae의 내penicillin

성 판정 기준이 매우 높게 상향 조정된 미국 Clinical and

의감수성판정기Laboratory Standards Institute (CLSI)

준 년 월 개정 에 따를 경우 국내 분리(2008 1 ) S. pneu-

moniae의페니실린내성률은매우낮다는결과에근거하였

다 경구용 중에서는 미국 지침. cephalosporin IDSA/ATS

에서권장한 과 함께최근외국에서의임cefpodoxime (79)

상연구보고 및국내에서의폐렴원인균에대한항생제(80)

감수성 연구 보고 가 있는 이 권고안에(81, 82) cefditoren

포함되었다 반면 의 경우 국내 분리. , cefuroxime S. pneu-

moniae의내성률이상당히높아서권고안에서제외되었다.

미국 지침과는 달리 또는IDSA/ATS macrolide doxy-

의단독치료는권고안에서제외되었는데이는이들cycline

항생제가국내 S. pneumoniae분리주에서높은내성률을보

이기때문이다 단 비정형폐렴균을표적으로병용하는경우. ,

에는 대신 을투여할수있다macrolide doxycycline (level

등급 단독요법의 경우 결핵균에도II-3 ). Fluoroquinolone

우수한 항균력을 보이기 때문에 지역사회획득 폐렴에서 결

핵이다른세균성폐렴으로오인되었을때결핵진단이지연

되고결핵균의 내성을야기할우려가있음fluoroquinolone

이충분히논의되었다 등급 이러한이유로결핵을배제할(3 ).

수없는경우에는 의경험적사용을피할것fluoroquinolone

을권장한다 또한 의광범위한사용으로인. fluoroquinolone

해 S. pneumoniae에서의내성을유도할위험성에대해서도

지적되었다 특히 의부적절한용량이(83). , fluoroquinolone

나사용기간은내성출현을더욱가속화시킬수있다고알려

졌다 의경우(84). Levofloxacin S. pneumoniae에의한폐

렴환자에서 일 회요법보다는 일 회500 mg 1 1 750 mg 1 1

요법이 약역학 적으로 더 이상적이라(pharmacodynamic)

고보고되었다 임상연구에서도(85). levofloxacin 750 mg

일 회 일요법은우수한효과를보임이보고되면서폐렴1 1 5

치료에 있어서 표준 용법으로 자리를 잡았다(86). Gemi-

의경우에도 일요법의치료효과가 일요법과비floxacin 5 7

교하여떨어지지않는다는최근연구보고가있었다(87).

일반병동으로입원하는경우의경험적항생제2)

P. aeruginosa감염이의심되지않는경우

일반병동으로입원하는증례중 P. aeruginosa감염의위

험인자를가지고있지않은경우에는다음과같은경험적항

생제가권장된다.

• -lactam + macrolideβ 등급(level I-3 )

cefotaxime, ceftriaxone

ampicillin/sulbactam, or amoxicillin/clavulanate

+ azithromycin, clarithromycin, erythromycin,

or roxithromycin

또는

• 호흡기 fluoroquinolone 등급(level I-3 )

경구 주사또는경구gemifloxacin ( ), levofloxacin ( ),

주사또는경구moxifloxacin ( )


외국의여러후향적연구에서 단독요법보cephalosporin

다 과 의병용요법 또는호흡기-lactam macrolide , fluoloβ -

단독요법이 사망률을 감소시켰다고 보고하였다quinolone

(88-90).

계로서 이나Penicillin ampicillin/sulbactam amoxicil-

의 사용은 앞에서 언급한 바와 같이 대부분lin/clavulanate

의 S. pneumoniae에 의한 폐렴에 적절할 것으로 생각되며

국내외의많은연구보고에서 가어느정도높penicillin MIC

은 S. pneumoniae에 의한 폐렴의 성적이 가MIC 0.06 g/µ이하의낮은균에의한폐렴과 비교하여나쁘지 않다고mL

보고하였다 이외에(91-95) H. influenzae, S. aureus, K.

pneumoniae등에대해서도우수한치료효과가기대된다.

과관련된최신임상연구로는Fluoroquinolone moxiflo-

단독요법이 과 의 병용요법xacin ceftriaxone levofloxacin

에 비해 치료효과가낮지않다는전향적무작위대조임상시

험보고가있었으며 경구 이(96) gemifloxacin ceftriaxone

투여후경구 를투여한군과유사한임상효과를cefuroxime

보이고 비용 면에서 더 나았다는 보고가 있다(97). Le-

의용법과관련된연구로는경증에서중증의중증vofloxacin

도를 보이는 지역사회획득 폐렴의 치료에 있어서 levo-

일 회의 일요법이 일 회의floxacin 750 mg 1 1 5 500 mg 1 1

일요법과비슷한임상적미생물학적효과를보였다는보10

고가있다 또한이두가지용법의부작용을비교한임(98).

상시험에서도차이를보이지않았다(99).


중환자실로입원하는경우의경험적항생제3)

① P. aeruginosa감염이의심되지않는경우

• -lactam + azithromycinβ 등급(level II-3 )

cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam,

amoxicillin/clavulanate

주사혹은경구+ azithromycin ( )

또는

• -lactam + fluoroquinoloneβ 등급(level I-3 )

cefotaxime, ceftriaxone, ampicillin/sulbactam

경구 주사또는경구+ gemifloxacin ( ), levofloxacin ( ),

주사또는경구moxifloxacin ( )

페니실린 과민반응이 있는 경우에는 호흡기* fluoroqui-

의사용이권장된다nolone + aztreonam .


중환자실로 입원하는 중증 지역사회획득 폐렴의 경우에

는국내에서원인미생물이나치료에대한임상연구가매우

제한적이다 외국의 연구에 의하면 주요 원인균은(10). S.

pneumoniae, H. influenzae, Enterobacteriaceae, S.

aureus 등이며 비정형 폐렴균 중에서는(100) Legionella

species가중요하다(101).

중증 지역사회획득 폐렴의 적정 항생제 치료에 대해서는

외국에서도아직임상연구가많지않으나한무작위대조임

상시험에서는 단독요법이 병용요법보다fluoroquinolone

나쁜성적을보였다고보고하였다 그외전향적및후(102).

향적 관찰 연구에서도 병용요법이 단독요fluoroquinolone

법보다더좋은치료성적을보였다(103, 이를토대로104).

중환자실로 입원하는 중증 지역사회획득 폐렴의 경우에는

fluo 단독요법은 권고안에 포함하지 않았고 병roquinolone

용요법을권고하였다.

② Pseudomonas감염이의심되는경우의경험적항생제

Antipneumococcal, antipseudomonal -lactam• β(cefepime, piperacillin/tazobactam, imipenem,

meropenem)

혹은+ ciprofloxacin levofloxacin (750 mg/d)

또는

Antipneumococcal, antipseudomonal -lactam• β+ aminoglycoside

+ azithromycin

또는

Antipneumococcal, antipseudomonal -lactam• β+ aminoglycoside

+ antipneumococcal fluoroquinolone

(gemifloxacin, levofloxacin, moxifloxacin)

등급(level III-3 )

Table 12. Recommended Antimicrobial Therapy according to Etiologic Microorganism

Pathogen Preferred Antibiotics Alternative Antibiotics

Streptococcus pneumoniae

Haemophilus influenzae-lactamase non-producingβ-lactamase producingβ

Staphylococcus aureus

methicillin-susceptible

methicillin-resistant

EnterobacteriaceaePseudomonas aeruginosaMycoplasma pneumoniae

Chlamydophila spp.

Legionella spp.

Coxiella burnetii

Anaerobes

Influenza virus

penicillin G, high dose amoxicillin

amoxicillin

2nd or 3rd generation cephalosporin,

-lactam/ -lactamase inhibitorβ βanti-staphylococcal penicillin or

1st generation cephalosporin

glycopeptide

3rd generation cephalosporin, -lactam/ -lactamase inhibitorβ βantipseudomonal -lactam aminoglycoside or FQβ ±macrolides

macrolides

respiratory FQ, macrolides

doxycycline

-lactam/ -lactamase inhibitor, clindamycinβ βoseltamivir

3rd generation cephalosporin (cefotaxime,

ceftriaxone), respiratory FQ, glycopeptides

respiratory FQ

respiratory FQ

clindamycin

linezolid

carbapenem (except ertapenem), FQ

carbapenem, ciprofloxacin or levofloxacin

respiratory FQ, doxycycline

respiratory FQ, doxycycline

doxycycline

macrolide, FQ

carbapenem

FQ : fluoroquinolone


다음과 같은 위험요인을 가지고 있는 경우에는 Pseu-

domonas에 의한 폐렴의 가능성을 생각해야한다 음주 기. ,

관지확장증등폐의구조적질환 반복되는만성폐쇄호흡기,

질환 악화로 인해 항생제와 스테로이드를 자주 투(COPD)

여해 온 병력 최근 개월 이내 항생제 투여 기왕력, 3 (105).

Pseudomonas에 의한 폐렴 가능성이 있는 경우에는 S.

Table 13. Recommended Dosage, Merits and Demerits*

Antimicrobial agents Dosage Merits Demerits

Penicillin

Ampicillin

Amoxicillin

Penicillin G

Piperacillin

500 mg 4-6 times (po)

0.5-2 g q4-12h (iv)

500 mg tid (po)

(high dose, 1 g tid)

3-6 million unit 4-6 times (iv)

3 g q4-6h (max. 24 g/d) (iv)

High dose is required for

S. pneumoniae with high MIC

Cephalosporin

Cefpodoxime proxetil

Cefditoren pivoxil

Ceftriaxone

Cefotaxime

Cefepime

Cefpirome

100-200 mg bid (po)

100 mg tid (po)

1-2 g q24h (iv)

1-2 g q8h (iv)

1-2 g q8h, q12h (iv)

1-2 g q12h (iv)

Effective against P. aeruginosaEffective against P. aeruginosa

-lactam/ -lactamase inhibitorβ βAmoxicillin/clavulanate

Ampicillin/sulbactam

Piperacillin/tazobactam

(2:1) 750 mg tid (po)

(4:1) 625 mg tid (po)

(7:1) 1 g bid (po)

(5:1) 1.2 g q8h, q6h (iv)

(dose for combination)

1.5-3 g q8h, q6h (iv)

4.5 g q8h, q6h (iv) Effective against P. aeruginosa

Carbapenem

Imipenem

Meropenem

0.5-1 g q8h, q6h (iv)

0.5-1 g q8h (iv)

Effective against most bacteria

except MRSA

Increase of

carbapenem-resistant

P. aeruginosaSeizure can be induced

Fluoroquinolone

Ciprofloxacin

Levofloxacin

Gemifloxacin

Moxifloxacin

500-750 mg bid (po)

400-800 mg q12h (iv)

500-750 mg qd (po)

500-750 mg q24h (iv)

320 mg qd (po)

400 mg qd (po)

400 mg q24h (iv)

Can be used for penicillin-al-

lergic patients

Respiratory FQ, effective against

penicillin-resistant,

macrolide-resistant S.

pneumoniae

Effective against anaerobes

Prolongation of QT interval, Sei-

zure can be induced when used

with NSAIDs

Not belonging to respiratory FQ,

less effective against S.pneumoniae and atypical

pathogens

Macrolide

Erythromycin

Roxithromycin

Clarithromycin

Azithromycin

15-20 mg/kg/d,

max. 4 g/d (iv)

250-500 mg qid (po)

300 mg qd, 150 mg bid (po)

250-500 mg bid (po)

500 mg q12h (iv)

500 mg qd or q24h (X1) and

then 250 mg qd or q24h (po/iv)

Effective against atypical patho-

gens, high intracellular concen-

tration

Little drug interaction due to less

effect on cytochrome P450

High resistant rate of S.

pneumoniae

Oral bioavailability 50%, abdo-

minal pain or cramp, nausea,

vomiting (>10%)

Increase of serum concentration

of other drugs due to interaction

Increase of theophylline serum

concentration

*Antimicrobial agents recommended in empirical therapy were described. In general, dosages were based on the guidelines of Korea Food & DrugAdministration.


pneumoniae 등에도 효과적이면서 동시에 Pseudomonas

에 감수성이 우수한 항생제를 선택해야 하는데 이에는 ce-

fepime, piperacillin/tazobactam, imipenem, meropenem

이포함된다 이경우적정항균요법에대해서는외국에서도.

아직 충분한임상시험이이루어지지않아여러가지항생제

의병용요법이권고되고있으며본지침에서는 년미국2007

의 권고안을 토대로 하고 위원회의 논의를 거쳐IDSA/ATS

권고안을확정하였다. Pseudomonas의항생제에대한내성

이다양할수있기때문에초기경험적치료에서는이세균에

대한항균력이우수한항생제를 개이상병용하되일단원2

인균동정및감수성보고가되면이를토대로하여항생제를

재조정해주어야한다(105).

원인균에 따른 적절한 항생제9.

지역사회획득 폐렴의 원인 미생물이 의미 있는 미생물학

적검사방법을통해확인되는경우이를표적으로하는권장

항생제로 바꾸도록 한다(4, 106, 등급107) (level III-3 ).

권장되는항생제는 와같다 이 은주사용항Table 12 . Table

생제를경구용으로전환할때나특정경구항생제를선택할

때에도유용할수있다.

항생제에따른적절한용량및용법1)

경험적으로 혹은 확인된 원인 미생물을 표적으로 사용하

는 항생제의 적절한 용량과 용법은 매우 중요하다 약동학. /

약역학을 이용하여 각 항생제의 특징과 효과지표가 알려지

고있고이를토대로한새로운제형이개발되고있지만아직

임상에서 광범위하게 적용되어 오지는 않았다 현재(108).

국내에서사용되는항생제중위에서논의되고언급된항생

제의용법을 에정리하였고 각항생제의장단점도Table 13 ,

같이기술하였다 항생제의용법은간기능및신장기능에따.

라조정될수있다.

적절한치료기간2)

통상적으로 항생제는 일 투여하지만 원인 미생물7-10 ,

환자 상태 항생제의 종류 치료에 대한 반응 동반 질환 및, , ,

폐렴합병증유무등에따라달라질수있다(4, 106) (level

등급 일반적으로 적어도 일 이상 치료하며II-3 ). 5 (level

등급 치료 종료를 위해서는 시간 동안 발열이I-3 ), 48-72

없어야하고 치료종료전임상징후중 개이상이남아있, 1

으면 안된다 등급 과(4) (level II-3 ). Gemifloxacin levo---

일 의경우 일치료로충분하다는연구floxacin (750 mg/ ) 5

보고가 있다 등급 반감기가긴 항생(88, 109) (level I-3 ).

제 예 는 일 사용이 가능하다( , azithromycin) 3-5 (110,

등급 균혈증을 동반한111) (level II-3 ). S. aureus 폐렴,

폐외장기의감염이동반된폐렴 초기치료에효과적이지않,

았을경우등에서는단기치료로불충분할수있다(4) (level

등급 또한 공동 을형성했거나조직괴사징III-3 ). , (cavity)

후가 있는 경우는 장기간 치료가 필요할 수 있다(4) (level

등급III-3 ). Legionella폐렴은적어도 일이상치료한다14

등급(106) (level III-3 ).

치료에반응하지않는폐렴의원인3)

병원에입원하는지역사회획득폐렴환자의 는초6-15%

기항생제에반응하지않는다 일반적으로치(4, 112-114).

료에 반응하지않는환자의사망률은치료에반응하는환자

에비해 배높다고알려져있다 항생제치료에도불7 (115).

구하고임상적으로호전되지않는경우 와같은원Table 14

인을고려한다 치료에반응하(106, 112, 113, 116, 117). ‘지않는폐렴이란항생제치료에도불구하고임상적반응이’부적절한 상황으로 정의하지만 명확하지 않은 경우가 있을

Table 14. Causes of Pneumonia with no Response to Antimicrobial Therapy

Misdiagnosis

Correct diagnosis

Problem in patients

Problem in drugs

Problem in microorganisms

Metastatic infection

Congestive heart failure, pulmonary embolism, myocardial infarction, malignant neoplasm, sarcoido-

sis, vasculitis (Wegener granulomatosis, etc), renal failure, pulmonary hemorrhage, bronchiolitis obli-

terans organizing pneumonia, drug-induced lung diseases, eosinophilic pneumonia, hypersensitivity

pneumonia

Focal site: obstruction, foreign body

Immune suppression

Complication of pneumonia: pleural empyema, parapneumonic effusion

Errors in selection of drugs, dosage, or route of administration

Adverse reactions such as drug fever or drug interaction

Resistant bacteria, superinfection, uncommon organisms (Mycobacterium, Nocardia, fungus, virus,

anaerobes, etc.)

Endocarditis, meningitis, arthritis, pericarditis, peritonitis, etc


수있다 예를들어외래에서치료중인환자와중환자실에서.

치료중인환자 치료시작 일이후에발열이지속되는것과, 1

일이지난후에도발열이지속되는것은각각그원인과접7

근법이달라진다.

References

1) Korea National Statistical Office. Annual report on

the cause of death statistics 2007 :Nation Wide.

Daejeon, Korea National Statistical Office, 2007

2) Marrie TJ, Lau CY, Wheeler SL, Wong CJ, Vander-

voort MK, Feagan BG. A controlled trial of a critical

pathway for treatment of community-acquired pneu-

monia. CAPITAL Study Investigators. Community-

Acquired Pneumonia Intervention Trial Assessing

Levofloxacin. JAMA 283:749-55, 2000

3) Waterer GW, Wunderink RG. The influence of the

severity of community-acquired pneumonia on the

usefulness of blood cultures. Respir Med 95:78-82,

2001

4) Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG,

Campbell GD, Dean NC, Dowell SF, File TMJr, Musher

DM, NiedermanMS, Torres A, Whitney CG; Infectious

Diseases Society of America; American Thoracic

Society. Infectious Diseases Society of America/

American Thoracic Society consensus guidelines on

the management of community-acquired pneumonia

in adults. Clin Infect Dis 44 Suppl 2:S27-72, 2007

5) Jefferson H, Dalton HP, Escobar MR, Allison MJ.

Transportation delay and themicrobiological quality of

clinical specimens.Am J Clin Pathol 64:689-93, 1975

6) Yzerman EP, den Boer JW, Lettinga KD, Schellekens J,

Dankert J, Peeters M. Sensitivity of three urinary

antigen tests associatedwith clinical severity in a large

outbreak of Legionnaires' disease in TheNetherlands. J

Clin Microbiol 40:3232-6, 2002

7) Roson B, Fernandez-Sab N, Carratal J, Verdaguer

R, Dorca J, Manresa F, Gudiol F. Contribution of a

urinary antigen assay (Binax NOW) to the early dia-

gnosis of pneumococcal pneumonia. Clin Infect Dis

38:222-6, 2004

8) Kim S, Sung H, KimDJ, KimMN. Clinical relevance of

positive NOW(TM) legionella urinary antigen test in a

tertiary-care hospital in Korea. Korean J Lab Med

26:93-7, 2006

9) van der Eerden MM, Vlaspolder F, de Graaff CS,

Groot T, Bronsveld W, Jansen HM, Boersma WG.

Comparison between pathogen directed antibiotic

treatment and empirical broad spectrum antibiotic

treatment in patients with community acquired

pneumonia: a prospective randomised study. Thorax

60:672-8, 2005

10) Lee JS, Chung JW, Koh Y, Lim CM, Jung YJ, Oh YM,

Shim TS, Lee SD, Kim WS, Kim DS, Kim WD, Hong

SB. The etiologies and initial antimicrobial therapy

outcomes in one tertiary hospital ICU-admitted

patient with severe community-acquired pneumonia.

Tuberc Respir Dis 59:522-9, 2005

11) Campbell SG, Marrie TJ, Anstey R, Dickinson G,

Ackroyd-Stolarz S. The contribution of blood

cultures to the clinical management of adult patients

admitted to the hospital with community-acquired

pneumonia: a prospective observational study. Chest

123:1142-50, 2003

12) Hahn TH, JangMK, Kim SG, Lee JY, Lee JM, KimDK,

Choi JE, Mo EK, Park MJ, Lee MG, Hyun IG, Jung KS.

The usefulness of quantitative culture of bron-

choalveolar lavage fluid in the diagnosis of bacterial

pneumonia. Korean J Med 54:820-6, 1998

13) Smith MD, Derrington P, Evans R, Creek M, Morris R,

Dance DA, Cartwright K. Rapid diagnosis of bactere-

mic pneumococcal infections in adults by using the

Binax NOW Streptococcus pneumoniae urinary

antigen test: a prospective, controlled clinical evalu-

ation. J Clin Microbiol 41:2810-3, 2003

14) Murdoch DR, Laing RT, Cook JM. The NOW S.

pneumoniae urinary antigen test positivity rate 6

weeks after pneumonia onset and among patients

with COPD. Clin Infect Dis 37:153-4, 2003

15) Labarere J, Stone RA, Obrosky DS, Yealy DM,

Meehan TP, Fine JM, Graff LG, Fine MJ. Comparison

of outcomes for low-risk outpatients and inpatients

with pneumonia: A propensity-adjusted analysis.

Chest 131:480-8, 2007

16) Alikhan R, Cohen AT, Combe S, Samama MM,

Desjardins L, Eldor A, Janbon C, Leizorovicz A, Olsson

CG, Turpie AG; MEDENOX Study. Risk factors for

venous thromboembolism in hospitalized patients

with acute medical illness: analysis of the MEDENOX

Study. Arch Intern Med 164:963-8, 2004

17) Minogue MF, Coley CM, Fine MJ, Marrie TJ, Kapoor

WN, Singer DE. Patients hospitalized after initial

outpatient treatment for community-acquired pneu-

monia. Ann Emerg Med 31:376-80, 1998

18) Neill AM, Martin IR, Weir R, Anderson R, Chereshsky

A, Epton MJ, Jackson R, Schousboe M, Frampton C,

Hutton S, Chambers ST, Town GI. Community ac-

quired pneumonia: aetiology and usefulness of

severity criteria on admission. Thorax 51:1010-6,

1996

19) Labarere J, Stone RA, Scott Obrosky D, Yealy DM,

Meehan TP, Auble TE, Fine JM, Graff LG, Fine MJ.

Factors associated with the hospitalization of low-

risk patients with community-acquired pneumonia in


a cluster-randomized trial. J Gen Intern Med 21:

745-52, 2006

20) Bae JH, Lee MJ, Oh DR, Lee WJ, Kim SK. Modified

triagemethod by pneumonia severity Index for patients

with community: acquired pneumonia. J Korean Soc

Emerg Med 13:129-34, 2002

21) Choi SO, Park MS, Kang MH, Lee MK. Evaluation of

risk factors for hospitalization and comparison of

empiricregimens for efficacy and toxicity to treat

community - acquired pneumonia. J Kor Soc

Health-Syst Pharm 22:36-45, 2005

22) Bont J, Hak E, Hoes AW, Schipper M, Schellevis FG,

Verheij TJ. A prediction rule for elderly primary-

care patients with lower respiratory tract infections.

Eur Respir J 29:969-75, 2007

23) Fine MJ, Hough LJ, Medsger AR, Li YH, Ricci EM,

Singer DE, Marrie TJ, Coley CM, Walsh MB, Karpf M,

Lahive KC, Kapoor WN. The hospital admission

decision for patients with community-acquired

pneumonia. Results from the pneumonia Patient

Outcomes Research Team cohort study. Arch Intern

Med 157:36-44, 1997

24) Yealy DM, Auble TE, Stone RA, Lave JR, Meehan TP,

Graff LG, Fine JM, Obrosky DS, Mor MK, Whittle J,

Fine MJ. Effect of increasing the intensity of

implementing pneumonia guidelines: a randomized,

controlled trial. Ann Intern Med 143:881-94, 2005

25) Lim WS, van der Eerden MM, Laing R, Boersma WG,

Karalus N, Town GI, Lewis SA, Macfarlane JT.

Defining community acquired pneumonia severity on

presentation to hospital: an international derivation

and validation study. Thorax 58:377-82, 2003

26) Teramoto S, Yamamoto H, Yamaguchi Y, Hanaoka Y,

Ishii M, Hibi S, Kume H, Ouchi Y. Lower respiratory

tract infection outcomes are predicted better by an

age >80 years than by CURB-65. Eur Respir J 31:

477-8, 2008

27) Aujesky D, Auble TE, Yealy DM, Stone RA, Obrosky

DS, Meehan TP, Graff LG, Fine JM, Fine MJ. Pro-

spective comparison of three validated prediction

rules for prognosis in community-acquired pneu-

monia. Am J Med 118:384-92, 2005

28) Foley SC, Kelly EM, O'Neill SJ. Audit of the manage-

ment of patients admitted with community acquired

pneumonia. Ir Med J 99:138-40, 2006

29) Angus DC, Marrie TJ, Obrosky DS, Clermont G,

Dremsizov TT, Coley C, Fine MJ, Singer DE, Kapoor

WN. Severe community-acquired pneumonia: use of

intensive care services and evaluation of American

and British Thoracic Society Diagnostic criteria. Am

J Respir Crit Care Med 166:717-23, 2002

30) Ananda-Rajah MR, Charles PG, Melvani S, Burrell

LL, Johnson PD, Grayson ML. Comparing the pneu-

monia severity index with CURB-65 in patients

admitted with community acquired pneumonia. Scand

J Infect Dis 40:293-300, 2008

31) Marrie TJ, Huang JQ. Admission is not always ne-

cessary for patients with community-acquired

pneumonia in risk classes IV and V diagnosed in the

emergency room. Can Respir J 14:212-6, 2007

32) Valencia M, Badia JR, Cavalcanti M, Ferrer M, Agusti

C, Angrill J, Garcia E, Mensa J, Niederman MS,

Torres A. Pneumonia severity index class v patients

with community-acquired pneumonia: characteris-

tics, outcomes, and value of severity scores. Chest

132:515-22, 2007

33) Ewig S, Ruiz M, Mensa J, Marcos MA, Martinez JA,

Arancibia F, Niederman MS, Torres A. Severe com-

munity-acquired pneumonia. Assessment of severity

criteria. Am J Respir Crit Care Med 158:1102-8,

1998

34) Ramirez JA. Switch therapy in community-acquired

pneumonia. Diagn Microbiol Infect Dis 22:219-23,

1995

35) Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, Brier ME, Wright

A, Smith S, Newman D, Burke J, Mushtaq M, Huang

A. Early switch from intravenous to oral antibiotics

and early hospital discharge: a prospective observa-

tional study of 200 consecutive patients with com-

munity-acquired pneumonia. Arch Intern Med 159:

2449-54, 1999

36) Ramirez JA, Bordon J. Early switch from intravenous

to oral antibiotics in hospitalized patients with bac-

teremic community-acquired Streptococcus pneu-

moniae pneumonia. Arch Intern Med 161:848-50,

2001

37) Castro-Guardiola A, Viejo-Rodriguez AL, Soler-

Simon S, Armengou-Arxe A, Bisbe-Company V,

Penarroja-Matutano G, Bisbe-Company J, Garcia-

Bragado F. Efficacy and safety of oral and early-

switch therapy for community-acquired pneumonia:

a randomized controlled trial. Am JMed 111:367-74,

2001

38) Rhew DC, Riedinger MS, Sandhu M, Bowers C,

Greengold N, Weingarten SR. A prospective, multi-

center study of a pneumonia practice guideline. Chest

114:115-9, 1998

39) Halm EA, Fine MJ, Kapoor WN, Singer DE, Marrie

TJ, Siu AL. Instability on hospital discharge and the

risk of adverse outcomes in patients with pneumonia.

Arch Intern Med 162:1278-84, 2002

40) Capelastegui A, EspaCa PP, Bilbao A, Martinez-

Vazquez M, Gorordo I, Oribe M, Urrutia I, Quintana

JM. Pneumonia: criteria for patient instability on

hospital discharge. Chest 134:595-600, 2008

41) Halm EA, Fine MJ, Marrie TJ, Coley CM, Kapoor WN,


Obrosky DS, Singer DE. Time to clinical stability in

patients hospitalized with community-acquired

pneumonia: implications for practice guidelines.

JAMA 279:1452-7, 1998

42) Jasti H, Mortensen EM, Obrosky DS, Kapoor WN,

Fine MJ. Causes and risk factors for rehospitalization

of patients hospitalized with community-acquired

pneumonia. Clin Infect Dis 46:550-6, 2008

43) El Moussaoui R, Opmeer BC, de Borgie CA, Nieuwkerk

P, Bossuyt PM, Speelman P, Prins JM. Long-term

symptom recovery and health-related quality of life

in patients with mild-to-moderate-severe commu-

nity-acquired pneumonia. Chest 130:1165-72, 2006

44) Chang J. Community acquired pneumonia. Korean J

Med 58:129-44, 2000

45) Hyun I. Treatment of Outpatient community-acquir-

ed pneumonia. Korean J Med 64:139-43, 2003

46) Bruns AH, Oosterheert JJ, Hak E, Hoepelman AI.

Usefulness of consecutive C-reactive protein mea-

surements in follow-up of severe community-ac-

quired pneumonia. Eur Respir J 32:726-32, 2008

47) Siegel RE, Halpern NA, Almenoff PL, Lee A, Cashin

R, Greene JG. A prospective randomized study of

inpatient iv. antibiotics for community-acquired

pneumonia. The optimal duration of therapy. Chest

110:965-71, 1996

48) Leophonte P, File T, Feldman C. Gemifloxacin once

daily for 7 days compared to amoxicillin/clavulanic

acid thrice daily for 10 days for the treatment of

community-acquired pneumonia of suspected pneu-

mococcal origin. Respir Med 98:708-20, 2004

49) Rovira E, Martinez-Moragon E, Belda A, Gonzalvo F,

Ripolles F, Pascual JM. Treatment of community-

acquired pneumonia in outpatients: randomized study

of clarithromycin alone versus clarithromycin and

cefuroxime. Respiration 66:413-8, 1999

50) Omidvari K, de Boisblanc BP, Karam G, Nelson S,

Haponik E, Summer W. Early transition to oral anti-

biotic therapy for community-acquired pneumonia:

duration of therapy, clinical outcomes, and cost

analysis. Respir Med 92:1032-9, 1998

51) O'Doherty B, Dutchman DA, Pettit R, Maroli A.

Randomized, double-blind, comparative study of

grepafloxacin and amoxicillin in the treatment of

patients with community-acquired pneumonia. J

Antimicrob Chemother 40 Suppl A:73-81, 1997

52) Bruns AH, Oosterheert JJ, Prokop M, Lammers JW,

Hak E, Hoepelman AI. Patterns of resolution of chest

radiograph abnormalities in adults hospitalized with

severe community-acquired pneumonia. Clin Infect

Dis 45:983-91, 2007

53) Woo JH, Kang JM, Kim YS, ShinWS, Ryu JH, Choi JH,

KimYR, CheongHJ, Uh ST, Park CS, ChungMH, Chung

KS, Lee CJ, Ryu J. A prospective multicenter study of

community-acquired pneumonia in adultswith emphasis

on bacterial etiology.Korean J Infect Dis 33:1-7, 2001

54) Chung MH, Shin WS, Kim YR, Kang MW, Kim MJ,

Jung HJ, Park SC, Pai H, Choi HJ, Shin HS, Kim EC,

Choe KW, Kim S, Peck KR, Song JH, Lee K, Kim JM,

Chong Y, Han SW, Lee KM. Etiology of community-

acquired pneumonia surveyed by 7 university hospi-

tals. Korean J Infect Dis 29:339-59, 1997

55) Yu CW, Park CW, Hwang BY, Song JY, Park O, Sohn

JW, Cheong HJ, Kim WJ, Kim MJ, Park SC. Clinical

features and prognosisof community-acquired

pneumonia in the elderly patients. Korean J Infect Dis

32:212-8, 2000

56) Sohn JW, Park SC, Choi YH, Woo HJ, Cho YK, Lee JS,

SimHS, KimMJ. Atypical pathogens as etiologic agents

in hospitalized patients with community-acquired

pneumonia in Korea: a prospectivemulti-center study.

J Korean Med Sci 21:602-7, 2006

57) Song JH, Oh WS, Kang CI, Chung DR, Peck KR, Ko

KS, Yeom JS, Kim CK, Kim SW, Chang HH, Kim YS,

Jung SI, Tong Z, Wang Q, Huang SG, Liu JW, Lalitha

MK, Tan BH, Van PH, Carlos CC, So T; Asian

Network for Surveillance of Resistant Pathogens

Study Group. Epidemiology and clinical outcomes of

community-acquired pneumonia in adult patients in

Asian countries: a prospective study by the Asian

network for surveillance of resistant pathogens. Int J

Antimicrob Agents 31:107-14, 2008

58) Lee DD, Song EJ, Lee SM, Lee EY, Kim YS, Lee MK,

Kim JM, Lee HK, Chang CL. Frequency of legionella

infection in patients with community-acquired

pneumonia. Korean J Lab Med 25:416-20, 2005

59) Joo CH, Yoon HJ, Nam JH, Moon MS, Cho YK, Woo

JH, Shin WS, KimMJ, Lee HJ, Kim YK. A prospective

multicenter study on the etiological analysis of

community-acquired pneumonia in adult patients in

korea: detection of mycoplasma pneumoniae and

chlamydia pneumoniae Infections. Korean J Infect

Dis 33:15-24, 2001

60) Kim MJ, Cheong HJ, Sohn JW, Shim HS, Park DW,

Park SC, Woo JH, Kang JM, Kim YK, Shin WS, Kim

YR, Lee HJ, Kim JH. A prospective multicenter study

of the etiological analysis in adults with community-

acquired pneumonia: Legionella, Leptospira, Hantaan

virus and orientia tsutsugamushi. Korean J Infect Dis

33:24-31, 2001

61) Song HS, Suh JH, Ahn JH, Yoon BI, Lee SJ, Lee MG,

Jun MJ, Kang MJ, Lee JM, Kim DG, Son JW, Park MJ,

Hyun IG, Jung KS. The etiological role of legionella

pneumophila in patients with community-acquired

pneumonia in korea.Tuberc Respir Dis 50:409-14,

2001


62) Lee SJ, Lee MG, Jeon MJ, Jung KS, Lee HK,

Kishimoto T. Atypical pathogens in adult patients

admitted with community-acquired pneumonia in

Korea. Jpn J Infect Dis 55:157-9, 2002

63) Kim JH, Kwak YH, Na BK, Lee JY, Shin GC, Jung HS,

Hong JY, Oh MD, Cheong HJ, Kim MJ, Pai HJ, Kim

YR, Shin WS, Kang JM, Woo JH, Uh ST, Lee HJ. Viral

etiology of community-acquired pneumonia in Ko-

rean Adults. Korean J Infect Dis 33:8-14, 2001

64) LewWJ, Lee EG, Bai JY, KimHJ, Bai GH, Ahn DI, Lee

JK, Kim SJ. An Internet-based surveillance system

for tuberculosis in Korea. Int J Tuberc Lung Dis 10:

1241-7, 2006

65) Lee SH, HurGY, JungKH, Lee SY, Lee SY, KimJH, Park

SM, Shin C, Shim JJ, In KH, Kang KH, Ryu SH. Clinical

investigation of tuberculous pneumonia.Tuberc Respir

Dis 57:19-24, 2004

66) Park SD, Chung MH, Lee HM, Kim MK, Kang JS. A

Case of scrub typhus in summer presenting as atypi-

cal pneumonia. Infect Chemother 40:241-5, 2008

67) Kim BN, Bae LG, Kim MN, Park SJ, Woo JH, Ryu J,

Kim YS. Risk factors for penicillin resistance and

mortality in Korean adults with Streptococcus pneu-

moniae bacteremia. Eur J Clin Microbiol Infect Dis

21:35-42, 2002

68) Lee NY, Song JH, Kim S, Peck KR, Ahn KM, Lee SI,

YangY, Li J, Chongthaleong A, TiengrimS, Aswapokee

N, Lin TY, Wu JL, Chiu CH, Lalitha MK, Thomas K,

Cherian T, Perera J, Yee TT, Jamal F, Warsa UC, Van

PH, Carlos CC, Shibl AM, Jacobs MR, Appelbaum PC.

Carriage of antibiotic-resistant pneumococci among

Asian children: a multinational surveillance by the

Asian Network for Surveillance of Resistant Patho-

gens (ANSORP). Clin Infect Dis 32: 1463-9, 2001

69) Farrell DJ, Morrissey I, Bakker S, Felmingham D.

Molecular characterization of macrolide resistance

mechanisms among Streptococcus pneumoniae and

Streptococcus pyogenes isolated from the PROTEKT

1999-2000 study. J Antimicrob Chemother 50 Suppl

S1:39-47, 2002

70) Schito GC, Felmingham D. Susceptibility of Strepto-

coccus pneumoniae to penicillin, azithromycin and

telithromycin (PROTEKT 1999-2003). Int J Anti-

microb Agents 26:479-85, 2005

71) Song JH, Jung SI, Ko KS, Kim NY, Son JS, Chang HH,

Ki HK, Oh WS, Suh JY, Peck KR, Lee NY, Yang Y, Lu

Q, Chongthaleong A, Chiu CH, Lalitha MK, Perera J,

Yee TT, Kumarasinghe G, Jamal F, Kamarulzaman A,

Parasakthi N, Van PH, Carlos C, So T, Ng TK, Shibl

A. High prevalence of antimicrobial resistance among

clinical Streptococcus pneumoniae isolates in Asia

(an ANSORP study). Antimicrob Agents Chemother

48:2101-7, 2004

72) Lee K, Lim CH, Cho JH, Lee WG, Uh Y, Kim HJ, Yong

D, Chong Y. High prevalence of ceftazidime-

resistant Klebsiella pneumoniae and increase of

imipenem-resistant Pseudomonas aeruginosa and

Acinetobacter spp. in Korea: a KONSAR program in

2004. Yonsei Med J 47:634-45, 2006

73) Shin JH, Jung HJ, Kim HR, Jeong J, Jeong SH, Kim S,

Lee EY, Lee JN, Chang CL. Prevalence, charac-

teristics, and molecular epidemiology of macrolide

and fluoroquinolone resistance in clinical isolates of

Streptococcus pneumoniae at five tertiary-care

hospitals in Korea. Antimicrob Agents Chemother

51:2625-7, 2007

74) Kim IS, Ki CS, Kim S, Oh WS, Peck KR, Song JH, Lee

K, Lee NY. Diversity of ampicillin resistance genes

and antimicrobial susceptibility patterns in Haemo-

philus influenzae strains isolated in Korea. Anti-

microb Agents Chemother 51:453-60, 2007

75) Chang MW, Kim KH, Park ID, Kang KH, Kong EH,

Jung MH, Song GY, Jo SH, Cho DW, Han BH, Kim SW,

Oh CH, Lee EY, Kim MC, Cho MH, Kim KE, Park SY,

Cho HJ, Choi CE. Rapid Detection of Mycoplasma

pneumoniae and Antimicrobial Susceptibilities of the

M. pneumoniae Isolates. J Bacteriol Virol 33:183-91,

2003

76) Morozumi M, Iwata S, Hasegawa K, Chiba N,

Takayanagi R, Matsubara K, Nakayama E, Sunakawa

K, Ubukata K; Acute Respiratory Diseases Study

Group. Increased macrolide resistance of Myco-

plasma pneumoniae in pediatric patients with com-

munity-acquired pneumonia. Antimicrob Agents

Chemother 52:348-50, 2008

77) Arnold FW, Summersgill JT, Lajoie AS, Peyrani P,

Marrie TJ, Rossi P, Blasi F, Fernandez P, File TM Jr,

Rello J, Menendez R, Marzoratti L, Luna CM, Ramirez

JA; Community-Acquired Pneumonia Organization

(CAPO) Investigators. A worldwide perspective of

atypical pathogens in community-acquired pneu-

monia. Am J Respir Crit Care Med 175:1086-93,

2007

78) Robenshtok E, Shefet D, Gafter-Gvili A, Paul M, Vidal

L, Leibovici L. Empiric antibiotic coverage of atypical

pathogens for community acquired pneumonia in

hospitalized adults. Cochrane Database Syst Rev

2008:CD004418.

79) Pichichero ME. A review of evidence supporting the

American Academy of Pediatrics recommendation for

prescribing cephalosporin antibiotics for penicillin-

allergic patients. Pediatrics 115:1048-57, 2005

80) Granizo JJ, GiThe efficacy of cefditoren pivoxil in the

treatment of lower respiratory tract infections, with a

focus on the per-pathogen bacteriologic response in

infections caused by Streptococcus pneumoniae and


Haemophilus influenzae: a pooled analysis of seven

clinical trials. Clin Ther 28:2061-9, 2006

81) Lee MY, Ko KS, OhWS, Park S, Lee JY, Baek JY, Suh

JY, Peck KR, Lee NY, Song JH. In vitro activity of

cefditoren: antimicrobial efficacy against major re-

spiratory pathogens from Asian countries. Int J

Antimicrob Agents 28:14-8, 2006

82) Yi J, Lee JK, Kim EC. In vitro antimicrobial activity of

cefditoren pivoxil, an oral cephalosporin, against major

clinical isolates. Infect Chemother 35:211-4, 2003

83) Heffelfinger JD, Dowell SF, Jorgensen JH, Klugman

KP, Mabry LR, Musher DM, Plouffe JF, Rakowsky A,

Schuchat A, Whitney CG. Management of commu-

nity-acquired pneumonia in the era of pneumococcal

resistance: a report from the Drug-Resistant Strep-

tococcus pneumoniae Therapeutic Working Group.

Arch Intern Med 160:1399-408, 2000

84) Lautenbach E, Larosa LA, Kasbekar N, Peng HP,

Maniglia RJ, Fishman NO. Fluoroquinolone utilization

in the emergency departments of academic medical

centers: prevalence of, and risk factors for, inap-

propriate use. Arch Intern Med 163:601-5, 2003

85) Noreddin AM, Marras TK, Sanders K, Chan CK,

Hoban DJ, Zhanel GG. Pharmacodynamic target

attainment analysis against Streptococcus pneu-

moniae using levofloxacin 500 mg, 750 mg and 1000

mg once daily in plasma (P) and epithelial lining fluid

(ELF) of hospitalized patients with community

acquired pneumonia (CAP). Int J Antimicrob Agents

24:479-84, 2004

86) File TM Jr, Milkovich G, Tennenberg AM, Xiang JX,

Khashab MM, Zadeikis N. Clinical implications of 750

mg, 5-day levofloxacin for the treatment of com-

munity-acquired pneumonia. Curr Med Res Opin

20:1473-81, 2004

87) File TM Jr, Mandell LA, Tillotson G, Kostov K,

Georgiev O. Gemifloxacin once daily for 5 days ver-

sus 7 days for the treatment of community-acquired

pneumonia: a randomized, multicentre, double-blind

study. J Antimicrob Chemother 60:112-20, 2007

88) Gleason PP, Meehan TP, Fine JM, Galusha DH, Fine

MJ. Associations between initial antimicrobial therapy

and medical outcomes for hospitalized elderly pa-

tients with pneumonia. Arch Intern Med 159: 2562-

72, 1999

89) Dudas V, Hopefl A, Jacobs R, Guglielmo BJ. Anti-

microbial selection for hospitalized patients with

presumed community-acquired pneumonia: a survey

of nonteaching US community hospitals. Ann Phar-

macother 34:446-52, 2000

90) Brown RB, Iannini P, Gross P, Kunkel M. Impact of

initial antibiotic choice on clinical outcomes in com-

munity-acquired pneumonia: analysis of a hospital

claims-made database. Chest 123:1503-11, 2003

91) Mufson MA, Chan G, Stanek RJ. Penicillin resistance

not a factor in outcome from invasive Streptococcus

pneumoniae community-acquired pneumonia in

adults when appropriate empiric therapy is started.

Am J Med Sci 333:161-7, 2007

92) Cardoso MR, Nascimento-Carvalho CM, Ferrero F,

Berezin EN, Ruvinsky R, Camargos PA, Sant'anna

CC, Brandileone MC, de Fatima P March M, Feris-

Iglesias J, Maggi RS, Benguigui Y; CARIBE Group.

Penicillin-resistant pneumococcus and risk of treat-

ment failure in pneumonia.Arch Dis Child 93:221-5,

2008

93) Song JH, Jung SI, Ki HK, Shin MH, Ko KS, Son JS,

Chang HH, Kim SW, Lee H, Kim YS, Oh WS, Peck

KR, Chongthaleong A, Lalitha MK, Perera J, Yee TT,

Jamal F, Kamarulzaman A, Carlos CC, So T; Asian

Network for Surveillance of Resistant Pathogens

Study Group. Clinical outcomes of pneumococcal

pneumonia caused by antibiotic-resistant strains in

asian countries: a study by the Asian Network for

Surveillance of Resistant Pathogens. Clin Infect Dis

38:1570-8, 2004

94) Hong JH, Lee HS, Jung SH, Kim GW, Eom KS, Lee

JM, Jang SH, Kim DG, Hyoen IG, Lee MK, Park YB,

Jung KS, Lee YK. Prevalence and clinical outcome

of penicillin-resistant pneumococcal pneumonia.

Tuberc Respir Dis 54:295-303, 2003

95) Hwangbo B, Yoon HI, Lee SM, Choi SH, Yoo CG, Lee

CT, Kim YW, Han SK, Min KU, Kim YY, Shim YS.

Clinical characteristics of pneumococcal bacteremia

in adults: the effect of penicillin resistance on the

mortality of patients with pneumococcal bactere-

mia.Tuberc Respir Dis 47:184-94, 1999

96) Torres A, Garau J, Arvis P, Carlet J, Choudhri S,

Kureishi A, Le Berre MA, Lode H, Winter J, Read

RC; MOTIV (MOxifloxacin Treatment IV) Study

Group. Moxifloxacin monotherapy is effective in

hospitalized patients with community-acquired

pneumonia: the MOTIV study--a randomized

clinical trial. Clin Infect Dis 46:1499-509, 2008

97) Bhavnani SM, Ambrose PG. Cost-effectiveness of

oral gemifloxacin versus intravenous ceftriaxone

followed by oral cefuroxime with/without a macro-

lide for the treatment of hospitalized patients with

community-acquired pneumonia. Diagn Microbiol

Infect Dis 60:59-64, 2008

98) Shorr AF, Khashab MM, Xiang JX, Tennenberg AM,

Kahn JB. Levofloxacin 750-mg for 5 days for the

treatment of hospitalized Fine Risk Class III/IV

community-acquired pneumonia patients. Respir

Med 100:2129-36, 2006

99) Khashab MM, Xiang J, Kahn JB. Comparison of the


adverse event profiles of levofloxacin 500 mg and

750 mg in clinical trials for the treatment of re-

spiratory infections. Curr Med Res Opin 22:1997-

2006, 2006

100) File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet

362:1991-2001, 2003

101) Torres A, Serra-Batlles J, Ferrer A, Jimenez P,

Celis R, Cobo E, Rodriguez-Roisin R. Severe com-

munity-acquired pneumonia. Epidemiology and

prognostic factors. Am Rev Respir Dis 144:312-8,

1991

102) Leroy O, Saux P, Bedos JP, Caulin E. Comparison of

levofloxacin and cefotaxime combined with oflox-

acin for ICU patients with community-acquired

pneumonia who do not require vasopressors. Chest

128:172-83, 2005

103) Baddour LM, Yu VL, Klugman KP, Feldman C,

Ortqvist A, Rello J, Morris AJ, Luna CM, Snydman

DR, Ko WC, Chedid MB, Hui DS, Andremont A,

Chiou CC; International Pneumococcal Study Group.

Combination antibiotic therapy lowers mortality

among severely ill patients with pneumococcal

baceremia. Am J Respir Crit Care Med 170:440-4,

2004

104) Waterer GW, Somes GW, Wunderink RG. Mono-

therapy may be suboptimal for severe bacteremic

pneumococcal pneumonia. Arch Intern Med 161:

1837-42, 2001

105) Arancibia F, Bauer TT, Ewig S, Mensa J, Gonzalez J,

Niederman MS, Torres A. Community-acquired

pneumonia due to gram-negative bacteria and

pseudomonas aeruginosa: incidence, risk, and pro-

gnosis. Arch Intern Med 162:1849-58, 2002

106) Woodhead M, Blasi F, Ewig S, Huchon G, Ieven M,

Ortqvist A, Schaberg T, Torres A, van der Heijden

G, Verheij TJ. European Respiratory Society;

European Society of Clinical Microbiology and

Infectious Diseases. Guidelines for the management

of adult lower respiratory tract infections. Eur

Respir J 26:1138-80, 2005

107) Committee for The Japanese Respiratory Society

guidelines for the management of respiratory in-

fections. Guidelines for the management of com-

munity acquired pneumonia in adults, revised

edition. Respirology 11 Suppl 3:S79-133, 2006

108) Craig WA. Pharmacodynamics of antimicrobials:

general concepts and applications. In: Nightingale

CH, Ambrose PG, Drusano GL, Murakawa T, eds.

Antimicrobial phamacodynamics in theory and

clinical practice. 2nd ed. p1-19, New York, Informa

healthcare, 2007

109) Rizzato G, Montemurro L, Fraioli P, Montanari G,

Fanti D, Pozzoli R, Magliano E. Efficacy of a three

day course of azithromycin in moderately severe

community-acquired pneumonia. Eur Respir J 8:

398-402, 1995

110) Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP, Smith LG,

Tennenberg AM, KhashabMM,Wiesinger BA, Xiang

JX, Zadeikis N, Kahn JB. High-dose, short-course

levofloxacin for community-acquired pneumonia: a

new treatment paradigm. Clin Infect Dis 37:752-60,

2003

111) Schonwald S, Skerk V, Petricevic I, Car V,

Majerus-Misic L, Gunjaca M. Comparison of three-

day and five-day courses of azithromycin in the

treatment of atypical pneumonia. Eur J Clin Micro-

biol Infect Dis 10:877-80, 1991

112) Menendez R, Torres A, Zalacaın R, Aspa J, MartınVillasclaras JJ, Borderıas L, Benıtez Moya JM,

Ruiz-Manzano J, Rodrıguez de Castro F, Blanquer

J, Perez D, Puzo C, Sanchez Gascon F, Gallardo J,

Alvarez C, Molinos L; Neumofail Group. Risk fac-

tors of treatment failure in community acquired

pneumonia: implications for disease outcome.

Thorax 59:960-5, 2004

113) Arancibia F, Ewig S, Martinez JA, Ruiz M, Bauer T,

Marcos MA, Mensa J, Torres A. Antimicrobial

treatment failures in patients with community-

acquired pneumonia: causes and prognostic im-

plications. Am J Respir Crit Care Med 162:154-60,

2000

114) Menendez R, Torres A, Rodrıguez de Castro F,

Zalacaın R, Aspa J, Martın Villasclaras JJ, BorderıasL, BenCtez Moya JM, Ruiz-Manzano J, Blanquer J,

Perez D, Puzo C, Sanchez-Gascon F, Gallardo J,

Alvarez CJ, Molinos L; Neumofail Group. Reaching

stability in community-acquired pneumonia: the

effects of the severity of disease, treatment, and

the characteristics of patients. Clin Infect Dis 39:

1783-90, 2004

115) Celis R, Torres A, Gatell JM, Almela M, Rodrıguez-Roisin R, Agust-Vidal A. Nosocomial pneumonia. A

multivariate analysis of risk and prognosis. Chest

93:318-24, 1988

116) Sanyal S, Smith PR, Saha AC, Gupta S, Berkowitz L,

Homel P. Initial microbiologic studies did not affect

outcome in adults hospitalized with community-

acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med

160:346-8, 1999

117) Roson B, Carratala J, Fernandez-Sabe N, Tubau F,

Manresa F, Gudiol F. Roson B, Carratala J, Ferna

ndez-Sabe N, Tubau F, Manresa F, Gudiol F. Arch

Intern Med 164:502-8, 2004

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