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{{La distimiaLa distimia
Carlo PrunetiCarlo PrunetiUnità di Psicologia ClinicaUnità di Psicologia Clinica
Dipartimento di Medicina Clinica e SperimentaleDipartimento di Medicina Clinica e SperimentaleUniversità di ParmaUniversità di Parma
Disturbo psicopatologico Disturbo psicopatologico
caratterizzato da sintomi dello caratterizzato da sintomi dello
spettro depressivo di intensità lieve spettro depressivo di intensità lieve
o moderata, presenti per un lungo o moderata, presenti per un lungo
periodo di tempo (anni) con possibili periodo di tempo (anni) con possibili
brevi periodi di remissionebrevi periodi di remissione
Definizione di distimiaDefinizione di distimia
{{
DistimiaDistimia
Rilevanza Rilevanza epidemiologicaepidemiologica
Circa il 9.5% della popolazione U.S. presenta in un Circa il 9.5% della popolazione U.S. presenta in un anno disturbi depressivi (12.0% delle donne e il anno disturbi depressivi (12.0% delle donne e il 6.6% degli uomini) 6.6% degli uomini) (1)(1)
Nelle recenti decadi l’esordio dei disturbi depressivi Nelle recenti decadi l’esordio dei disturbi depressivi è più precoce rispetto al passato è più precoce rispetto al passato (2)(2)
I disturbi depressivi si presentano frequentemente I disturbi depressivi si presentano frequentemente in comorbidità con disturbi d’ansia, disturbi di in comorbidità con disturbi d’ansia, disturbi di personalità e disturbi d’abusopersonalità e disturbi d’abuso(3)(3)
(1) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993(1) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993(2) Klerman GL, Journal of the American Medical Association; 1989(2) Klerman GL, Journal of the American Medical Association; 1989(3) Regier DA, British Journal of Psychiatry (suppl); 1998(3) Regier DA, British Journal of Psychiatry (suppl); 1998
Epidemiologia dei disturbi Epidemiologia dei disturbi depressividepressivi
Colpisce circa il 5% della popolazione in un anno Colpisce circa il 5% della popolazione in un anno (1)(1)
Rapporto uomini-donne 1:2 (3.3% vs 6.5%) Rapporto uomini-donne 1:2 (3.3% vs 6.5%) (1)(1)
Prevalenza lifetime:10-25% per le donne e 5-12% Prevalenza lifetime:10-25% per le donne e 5-12% per gli uomini per gli uomini (2)(2)
Esordio intorno ai 25 anni Esordio intorno ai 25 anni (2)(2)
(1) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993(1) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993(2) American Psychiatric Association; 1994(2) American Psychiatric Association; 1994
Epidemiologia del disturbo depressivo Epidemiologia del disturbo depressivo maggioremaggiore
Prevalenza annuale nella popolazione generale 2-4%Prevalenza annuale nella popolazione generale 2-4%
(1)(1)
Prevalenza lifetime compresa tra il 3 e il 6% Prevalenza lifetime compresa tra il 3 e il 6% (1)(1)
Prevalenza puntuale nei pazienti della Medicina Prevalenza puntuale nei pazienti della Medicina
Generale 3-8% Generale 3-8% (2) (2)
In circa il 36% della popolazione psichiatrica è In circa il 36% della popolazione psichiatrica è
presente un disturbo distimico presente un disturbo distimico (3)(3)
Esordio precoce in adolescenza Esordio precoce in adolescenza (4)(4) Più di 1/3 dei casi evolve in depressione maggiore Più di 1/3 dei casi evolve in depressione maggiore (4)(4)
(1) Akiskal HS, Dysthymia and the spectrum of chronic depression - NY; 1997(1) Akiskal HS, Dysthymia and the spectrum of chronic depression - NY; 1997
(2) WPA - Dysthimic Working Group; 1997(2) WPA - Dysthimic Working Group; 1997
(3) Schelton RC, Journal of Clinical Psychiatry; 1997(3) Schelton RC, Journal of Clinical Psychiatry; 1997
(4) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993(4) Regier DA, Archives of General Psychiatry; 1993
Epidemiologia della Distimia (I)Epidemiologia della Distimia (I)
Al momento della diagnosi circa il 40% dei distimici soddisfa Al momento della diagnosi circa il 40% dei distimici soddisfa
i criteri per disturbo depressivo maggiore o bipolarei criteri per disturbo depressivo maggiore o bipolare (1) (1)
Si calcola che i 2/3 dei pazienti rimangono non diagnosticati Si calcola che i 2/3 dei pazienti rimangono non diagnosticati
e non trattati per molti anni e non trattati per molti anni (2)(2)
Meno del 5% dei pazienti riceve una terapia adeguata Meno del 5% dei pazienti riceve una terapia adeguata (2)(2)
(1) Golberg JF, Journal of Mental Health; 1999(1) Golberg JF, Journal of Mental Health; 1999
(2) Hirschfeld RMA, JAMA; 1997(2) Hirschfeld RMA, JAMA; 1997
Epidemiologia della Distimia (II)Epidemiologia della Distimia (II)
{{
DistimiaDistimiaCriteri Criteri diagnosticidiagnostici
{{
Dal concetto di depressione Dal concetto di depressione nevrotica alla distimianevrotica alla distimia
Akiskal negli anni ‘70 presentò un follow-up Akiskal negli anni ‘70 presentò un follow-up sulle “depressioni nevrotiche”. Il 40% fu sulle “depressioni nevrotiche”. Il 40% fu diagnosticato come depressione maggiore, il diagnosticato come depressione maggiore, il restante 60% come distimia, che si dimostrò restante 60% come distimia, che si dimostrò responsiva alla terapia antidepressiva. responsiva alla terapia antidepressiva.
Si passò dal ritenere la distimia un disturbo Si passò dal ritenere la distimia un disturbo di personalità nevrotica, da trattare solo con di personalità nevrotica, da trattare solo con la psicoterapia, al considerarla un disturbo la psicoterapia, al considerarla un disturbo dell’umoredell’umore
Gli studi condotti su famiglie di soggetti Gli studi condotti su famiglie di soggetti
distimici mostrano un’elevata incidenza di distimici mostrano un’elevata incidenza di
disturbi dell’umore ed in particolare di disturbi disturbi dell’umore ed in particolare di disturbi
bipolari (35%) bipolari (35%) Inoltre, è segnalato un accresciuto rischio di Inoltre, è segnalato un accresciuto rischio di
distimia nei familiari di soggetti adulti, con distimia nei familiari di soggetti adulti, con
disturbo sia unipolare che bipolare IIdisturbo sia unipolare che bipolare II
Akiskal HS, Journal of Affective Disorder; 1997Akiskal HS, Journal of Affective Disorder; 1997
Distimia - studi familiariDistimia - studi familiari
Strette similarità biologiche tra distimia e depressione Strette similarità biologiche tra distimia e depressione maggiore derivano dagli studi di elettroencefalografia del maggiore derivano dagli studi di elettroencefalografia del sonnosonno
Studi condotti su gruppi di soggetti con distimia hanno Studi condotti su gruppi di soggetti con distimia hanno mostrato la presenza di una ridotta latenza REM e di mostrato la presenza di una ridotta latenza REM e di anormalità circadiane del sonno, simili a quelle riscontrate in anormalità circadiane del sonno, simili a quelle riscontrate in soggetti con depressione maggioresoggetti con depressione maggiore
Nei soggetti distimici, è presente una più alta percentuale di Nei soggetti distimici, è presente una più alta percentuale di sonno REM, un ridotto sonno ad onde lente ed una diminuita sonno REM, un ridotto sonno ad onde lente ed una diminuita efficienza di sonno; l’incremento del REM è caratteristico efficienza di sonno; l’incremento del REM è caratteristico della depressione anergico-ipersonnica e il sintomo della depressione anergico-ipersonnica e il sintomo ipersonnia è spesso rilevabile in molti soggetti con distimiaipersonnia è spesso rilevabile in molti soggetti con distimia
(1) Akiskal HS, Journal of Affective Disorder; 1997(1) Akiskal HS, Journal of Affective Disorder; 1997
Distimia - studi neurofisiologiciDistimia - studi neurofisiologici
Dal concetto di depressione Dal concetto di depressione nevrotica alla distimianevrotica alla distimia
DSM II (1968)(Depressione nevrotica) - Fattori psicodinamici di conflitto - eterogeneità clinica
DSM III (1980) Disturbo distimico (nevrosi depressiva)
DSM III R (1987)Disturbo distimico (nevrosi depressiva): scompare tra i sintomi perdita e mancanza di interesse o di piacere nelle attività quotidiane = anedonia
DSM IV (1994)Disturbo distimico (scompare nevrosi depressiva) NB Appendice B - Distimia
DSM IV R (2000)Disturbo distimicoNB criteri B alternatvi - sintomi cognitivi e non neurovegetativi
AA.. Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal Umore depresso per la maggior parte del giorno, quasi tutti i giorni, come riferito dal soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni.soggetto ed osservato dagli altri, per almeno 2 anni.
Nota Nota Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile, e la durata deve Nei bambini e negli adolescenti l'umore può essere irritabile, e la durata deve essere di almeno 1 anno. essere di almeno 1 anno.
B.B. Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi:Presenza, quando depresso, di due (o più) dei seguenti sintomi:
1)1) scarso appetito o iperfagia scarso appetito o iperfagia
2)2) insonnia o ipersonnia insonnia o ipersonnia
3)3) scarsa energia o asteniascarsa energia o astenia
4)4) bassa autostima bassa autostima
5)5) difficoltà di concentrazione o nel prendere decisionidifficoltà di concentrazione o nel prendere decisioni
6)6) sentimenti di disperazione sentimenti di disperazione
C.C. Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai Durante i 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) la persona non è mai stata priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta.stata priva dei sintomi di cui ai Criteri A e B per più di 2 mesi alla volta.
DD.. Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato Durante i primi 2 anni di malattia (1 anno nei bambini e negli adolescenti) non è stato presente un Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile presente un Episodio Depressivo Maggiore; cioè il disturbo non è meglio inquadrabile come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo Depressivo Maggiore, in come Disturbo Depressivo Maggiore Cronico, o Disturbo Depressivo Maggiore, in Remissione Parziale. Remissione Parziale.
Criteri diagnostici per Disturbo Distimico - Criteri diagnostici per Disturbo Distimico - DSM-IV R (I)DSM-IV R (I)
Nota Nota Prima dell'insorgere del Disturbo Distimico può esserci stato un Episodio Prima dell'insorgere del Disturbo Distimico può esserci stato un Episodio Depressivo Maggiore, purché seguito da una totale remissione (nessun segno o Depressivo Maggiore, purché seguito da una totale remissione (nessun segno o sintomo per 2 mesi). Inoltre, dopo i primi 2 anni (1 anno per bambini o sintomo per 2 mesi). Inoltre, dopo i primi 2 anni (1 anno per bambini o adolescenti) di Disturbo Distimico possono esserci episodi sovrapposti di Disturbo adolescenti) di Disturbo Distimico possono esserci episodi sovrapposti di Disturbo Depressivo Maggiore; in questo caso vengono poste entrambe le diagnosi se Depressivo Maggiore; in questo caso vengono poste entrambe le diagnosi se risultano soddisfatti i criteri per l'Episodio Depressivo Maggiore. risultano soddisfatti i criteri per l'Episodio Depressivo Maggiore.
E.E. Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale, né sono Non è mai stato presente un Episodio Maniacale, Misto o Ipomaniacale, né sono stati mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico. stati mai risultati soddisfatti i criteri per il Disturbo Ciclotimico.
F.F. La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo La malattia non si manifesta esclusivamente durante il corso di un Disturbo Psicotico cronico, come Schizofrenia o Disturbo Delirante.Psicotico cronico, come Schizofrenia o Disturbo Delirante.
G.G.I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es., una I sintomi non sono dovuti agli effetti fisiologici diretti di una sostanza (ad es., una droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., droga di abuso, un farmaco) o di una condizione medica generale (per es., ipotiroidismo). ipotiroidismo).
H.H. I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione I sintomi causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti. del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.
Specificare seSpecificare se::
Ad Esordio Precoce: Ad Esordio Precoce: esordio prima dei 21 anniesordio prima dei 21 anni
Ad Esordio Tardivo: Ad Esordio Tardivo: esordio a 21 anni o piùesordio a 21 anni o più
Specificare Specificare (per i 2 ultimi anni di Disturbo Distimico):(per i 2 ultimi anni di Disturbo Distimico):
Con Manifestazioni AtipicheCon Manifestazioni Atipiche
Criteri diagnostici per Disturbo Distimico - Criteri diagnostici per Disturbo Distimico - DSM-IV R (II)DSM-IV R (II)
La distimia ha molto in comune con i concetti di nevrosi depressiva La distimia ha molto in comune con i concetti di nevrosi depressiva e di depressione nevrotica. Se necessario, specificare, se ad e di depressione nevrotica. Se necessario, specificare, se ad esordio precoce (nella tarda adolescenza o nella terza decade di esordio precoce (nella tarda adolescenza o nella terza decade di vita) o tardivo.vita) o tardivo.
Direttive diagnosticheDirettive diagnostiche
La caratteristica essenziale è una depressione del tono dell’umore La caratteristica essenziale è una depressione del tono dell’umore di durata molto lunga che non è mai, o solo molto raramente, di durata molto lunga che non è mai, o solo molto raramente, abbastanza grave da rispondere ai criteri per la sindrome abbastanza grave da rispondere ai criteri per la sindrome depressiva ricorrente di gravità lieve o media. Il quadro di solito depressiva ricorrente di gravità lieve o media. Il quadro di solito esordisce precocemente nell’età adulta e persiste almeno alcuni esordisce precocemente nell’età adulta e persiste almeno alcuni anni, qualche volta indefinitamente. Quando l’esordio si verifica più anni, qualche volta indefinitamente. Quando l’esordio si verifica più tardivamente, la sindrome è spesso la sequela di un episodio tardivamente, la sindrome è spesso la sequela di un episodio depressivo discreto ed è associata con un lutto o un altro chiaro depressivo discreto ed è associata con un lutto o un altro chiaro evento stressante.evento stressante.
IncludeInclude:: depressione ansiosa persistente; nevrosi depressiva; depressione ansiosa persistente; nevrosi depressiva; disturbo di personalità depressivo; depressione nevrotica (con una disturbo di personalità depressivo; depressione nevrotica (con una durata di più di due anni)durata di più di due anni)
EscludeEsclude: depressione ansiosa lieve o non persistente; reazione di : depressione ansiosa lieve o non persistente; reazione di lutto, di durata inferiore ai due anni (reazione depressiva lutto, di durata inferiore ai due anni (reazione depressiva prolungata); schizofrenia residuaprolungata); schizofrenia residua
ICD-10: Diagnosi DistimiaICD-10: Diagnosi Distimia
B.B. Presenza, nei periodi di depressione, di 3 (o più) dei seguenti:Presenza, nei periodi di depressione, di 3 (o più) dei seguenti:
1. bassa autostima o fiducia in se stessi, oppure sentimenti di 1. bassa autostima o fiducia in se stessi, oppure sentimenti di
inadeguatezzainadeguatezza
2. sentimenti di pessimismo, disperazione o rovina2. sentimenti di pessimismo, disperazione o rovina
3. perdita generalizzata di interesse o di piacere3. perdita generalizzata di interesse o di piacere
4. ritiro sociale4. ritiro sociale
5. fatica o stanchezza cronica5. fatica o stanchezza cronica
6. Sentimenti di colpa, rimuginazioni sul passato6. Sentimenti di colpa, rimuginazioni sul passato
7. Sentimenti soggettivi di irritabilità o di rabbia eccessiva7. Sentimenti soggettivi di irritabilità o di rabbia eccessiva
8. Diminuzione dell’attività, del rendimento e della produttività8. Diminuzione dell’attività, del rendimento e della produttività
9. Difficoltà nel pensare, che si manifesta con deficit di 9. Difficoltà nel pensare, che si manifesta con deficit di
concentrazione, calo concentrazione, calo della memoria, o incapacità di della memoria, o incapacità di
prendere decisioniprendere decisioni
Criterio B alternativo di ricerca per il Disturbo Criterio B alternativo di ricerca per il Disturbo Distimico (DSM-IV)Distimico (DSM-IV)
Tristezza e difficoltà a provare soddisfazione e Tristezza e difficoltà a provare soddisfazione e
piacere per le cose della vita (anedonia)piacere per le cose della vita (anedonia)
Tendenza a rimuginare sugli eventi del passato, forte Tendenza a rimuginare sugli eventi del passato, forte
indecisione e sentimento di colpa per le proprie indecisione e sentimento di colpa per le proprie
incapacità e insufficienzeincapacità e insufficienze
Scarsa energia ed efficienza psicofisica, difficoltà di Scarsa energia ed efficienza psicofisica, difficoltà di
concentrazione e di memoria che permettono concentrazione e di memoria che permettono
l’esecuzione dei ruoli sociali, relazionali e lavorativi, l’esecuzione dei ruoli sociali, relazionali e lavorativi,
ma a livello minimo sufficientema a livello minimo sufficiente
Aspetti caratterizzanti la distimia - IAspetti caratterizzanti la distimia - I
Scarsa autostima, sentimenti di inadeguatezza e Scarsa autostima, sentimenti di inadeguatezza e
difficoltà progettuale difficoltà progettuale
Convinzione che questa tendenza alla tristezza, al Convinzione che questa tendenza alla tristezza, al
pessimismo e alla poca energia psicofisica faccia pessimismo e alla poca energia psicofisica faccia
parte del carattere e sia immodificabile: “parte del carattere e sia immodificabile: “sono fatto sono fatto
cosìcosì””
Un sentimento generalizzato di scontentezza Un sentimento generalizzato di scontentezza
esistenziale che può portare ad episodi di rabbia e esistenziale che può portare ad episodi di rabbia e
irritabilitàirritabilità
Aspetti caratterizzanti la distimia Aspetti caratterizzanti la distimia - II- II
{{
Monotonia Monotonia Segue un giorno monotono un nuovoSegue un giorno monotono un nuovogiorno, monotono, immutabile. Accadrannogiorno, monotono, immutabile. Accadrannole stesse cose, accadranno di nuovo.le stesse cose, accadranno di nuovo.Tutti i momenti uguali vengono, se ne vanno.Tutti i momenti uguali vengono, se ne vanno.
Un mese passa e un altro mese accompagna.Un mese passa e un altro mese accompagna.Ciò che viene s’immagina senza calcoli strani:Ciò che viene s’immagina senza calcoli strani:è l’ieri, con la nota noia stagna.è l’ieri, con la nota noia stagna.E il domani non sembra più domani.E il domani non sembra più domani.
Costantino Kavafis, Poesie, 1961Costantino Kavafis, Poesie, 1961
Caratteri differenziali tra distimia e depressione Caratteri differenziali tra distimia e depressione maggiore (DSM-IV R)maggiore (DSM-IV R)
Acuto, drammatico e Acuto, drammatico e rompe la continuità rompe la continuità
esistenzialeesistenziale
Subdolo, insidioso, Subdolo, insidioso, pervasivo e continuopervasivo e continuo
Caratteristiche del Caratteristiche del sintomo depressivosintomo depressivo
Forte presenza di Forte presenza di sintomi vegetativisintomi vegetativi (peso, (peso, appetito, libido, sonno)appetito, libido, sonno)
Pochi sintomi Pochi sintomi vegetatitvi, più vegetatitvi, più
sentimento depressivo sentimento depressivo esistenzialeesistenziale
Quadro clinicoQuadro clinico
RicorrenteRicorrenteCronicaCronicaAndamentoAndamento
GraveGraveLieve-moderataLieve-moderataGravità dei sintomiGravità dei sintomi
Due settimaneDue settimaneI sintomi sono presenti I sintomi sono presenti da almeno due annida almeno due anni
DurataDurata
Depressione Depressione maggioremaggiore
DistimiaDistimia
Tristezza o depressioneTristezza o depressione
Personalità o disturbo depressivoPersonalità o disturbo depressivo
Distimia e depressione sottosogliaDistimia e depressione sottosoglia
Depressione doppiaDepressione doppia
DistimiaDistimia
Diagnostica differenzialeDiagnostica differenziale
Tristezza o depressione?Tristezza o depressione?
sembra aver sembra aver accompagnato la accompagnato la
persona fin persona fin dall’infanziadall’infanzia
rompe l’equilibrio rompe l’equilibrio precedenteprecedente
Caratteristiche Caratteristiche
carattere carattere depressivodepressivo
vari tipi di caratterevari tipi di caratterePersonalitàPersonalità
possibilipossibilisempre presentisempre presentiFattori scatenantiFattori scatenanti
coinvolge tuttocoinvolge tuttoè limitata ai fatti è limitata ai fatti che l’hanno che l’hanno determinatadeterminata
Intensità Intensità
cronicacronicabrevebreveDurata Durata
Tristezza nella Tristezza nella distimiadistimia
TristezzaTristezza
{{
Personalità e distimiaPersonalità e distimia
L’esordio precoce e la lunga durata della L’esordio precoce e la lunga durata della
malattia portano spesso a considerare la malattia portano spesso a considerare la
tonalità depressiva dell’umore del tonalità depressiva dell’umore del
distimico come un aspetto della personalità distimico come un aspetto della personalità
e rischia di diventare indistinguibile da un e rischia di diventare indistinguibile da un
modello di funzionamento abitualemodello di funzionamento abituale
La comorbidità del disturbo La comorbidità del disturbo distimicodistimico
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
depressione maggiore(40-75%)
disturbi d'ansia esomatoformi (47-70%)
disturbi della condottaalimentare (12-23%)
disturbi di personalità(70-80%)
Borderline 17%
Istrionico 16%
Auto-frustrante 33%
Evitante 21%
Kocsis et al, in Comorbidity of mood and anxiety disorder, American Psychiatric Press, London, 1990
Markowitz JC, Journal of Affective Disorder, 1992
Spettro depressivo e Spettro depressivo e distimiadistimia
Temperamento depressivo
Depressione Minore o Breve
Distimia
Episodio/i
Affettivi Maggiori
Sequele interpersonali
Akiskal AS, Journal of Affective Disorders; 2001
{{
Comorbidità del disturbo depressivo di Comorbidità del disturbo depressivo di personalitàpersonalità
Depressione maggioreDepressione maggiore45%45%
DistimiaDistimia 14%14%
Depressione MaggioreDepressione Maggiore ++ 22% 22%DistimiaDistimia
AltroAltro 19%19% MiDD attuale/pregressoMiDD attuale/pregresso RBDDRBDD EDM pregressoEDM pregresso Distimia pregressaDistimia pregressa Nessuna diagnosiNessuna diagnosi
Hirschfeld RM, J Clin Psychiatry, 1994
{{
Depressione minoreDepressione minorePrevalenza:Prevalenza: 3.5%3.5%
Quadro clinico:Quadro clinico: attenuato rispetto agli attenuato rispetto agli Episodi Episodi
Depressivi MaggioriDepressivi Maggiori
Durata:Durata: almeno 2 settimanealmeno 2 settimane
Rischio di sviluppareRischio di svilupparedepressione maggioredepressione maggiore 10%10%
Comorbidità:Comorbidità: frequente associazione con frequente associazione con patologie di Asse IIpatologie di Asse II
Compromissione delCompromissione delfunzionamentofunzionamento elevataelevata
{{
Depressione breve ricorrenteDepressione breve ricorrentePrevalenza lifetime:Prevalenza lifetime: 9.5-16%9.5-16%
Quadro clinico:Quadro clinico: sovrapponibile agli sovrapponibile agli Episodi Episodi
Depressivi MaggioriDepressivi Maggiori
Durata:Durata: inferiore alle 2 inferiore alle 2 settimanesettimane
Frequenza: Frequenza: almeno 12 episodi in un annoalmeno 12 episodi in un anno
Evoluzione: Evoluzione: ulteriori episodi di BRDD o ulteriori episodi di BRDD o
Episodi Episodi Depressivi Depressivi MaggioriMaggiori
Comorbidità:Comorbidità: frequente associazione con altri frequente associazione con altri disturbi in Asse I (Distimia, DAP) disturbi in Asse I (Distimia, DAP)
Viene diagnosticata quando il disturbo distimico Viene diagnosticata quando il disturbo distimico
precede l’esordio della depressione maggiore, precede l’esordio della depressione maggiore,
senza remissione intermorbosasenza remissione intermorbosa
Prognosi peggiorePrognosi peggiore
Peggioramento del livello di funzionamentoPeggioramento del livello di funzionamento
Aumento ricadute e ciclicitàAumento ricadute e ciclicità
Maggiore incidenza di tentativi di suicidioMaggiore incidenza di tentativi di suicidio
Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994
Depressione doppia - IDepressione doppia - I
Nel 73% dei casi la distimia che precede la Nel 73% dei casi la distimia che precede la
comparsa del primo episodio di depressione comparsa del primo episodio di depressione
dura da 5 anni o più dura da 5 anni o più
Solo il 39% dei pazienti mostra dopo Solo il 39% dei pazienti mostra dopo
trattamento farmacologico una completa trattamento farmacologico una completa
remissione di entrambi i disturbi, soprattutto remissione di entrambi i disturbi, soprattutto
della distimiadella distimia
Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994
Depressione doppia - IIDepressione doppia - II
Depressione doppia (DD) e episodio depressivo maggiore Depressione doppia (DD) e episodio depressivo maggiore (EDM)(EDM)
DD EDM
Gravità ++ +
Caratteristiche melanconiche ++ +
Durata dell'episodio + ++
Numero episodi e ricadute ++ +
Ospedalizzazione ++ +
Adattamento sociale ++ +
Comorbidità ++ +
Diagnosi Asse II ++ +
Tentativi di suicidio ++ +
Risposta al trattamento + ++
Modificata da D.N. Klein e coll, 1988)
Percentuale di remissione per pazienti con Percentuale di remissione per pazienti con o senza depressione doppiao senza depressione doppia
Keller MB, Acta Psychiatrica Scandinavica; 1994
Remissione 78%
Nessuna remissione
22%
Remissione sia da
Depressione Maggiore
che Minore 39%
Remissione da
Depressione Maggiore ma non da
Depressione Minore Cronica
58%
Nessuna remissione
da qualsiasi Depressione
3%
Disturbo depressivo maggiore N=101
Depressione Doppia N=32
Decorsi longitudinali della depressione Decorsi longitudinali della depressione maggiore secondo il DSM-IVmaggiore secondo il DSM-IV
Episodio singolo con distimia pregressa
Episodio singolo senza distimia pregressa
Ricorrente, con distimia pregressa, con remissione totale interepisodica
Ricorrente, con distimia pregressa, senza remissione totale interepisodica
Ricorrente, senza distimia pregressa, con remissione totale interepisodica
Ricorrente, senza distimia pregressa, senza remissione totale interepisodica
Perché trattare il Perché trattare il
disturbo distimico?disturbo distimico?
Maggiore rischio di suicidio
Depressione doppia
Maggiore rischio di malattie organiche e peggioramento della prognosi delle stesse
Disabilità sociale e lavorativa
Possibili conseguenze di una distimia non trattataPossibili conseguenze di una distimia non trattata
Costi della depressioneCosti della depressione
1) costo medicina di base2) giornate di ricovero3) costo dei farmaci psichiatrici4) costo altri farmaci5) costo altro personale sanitario (psicoterapeuta, assistente sociale, infermiere, ecc)6) perdite produttive*7) aiuto domestico8) separazione/divorzio 9) spesa farmaceutica tot della famiglia10) mortalità11) dolore/sofferenza12) qualità della vita
Costi diretti
Costi indiretti tangibili
Costi indiretti intangibili
Sagripanti A; Mandolesi A; Scali M: La valutazione multiassiale : proposta di uno strumento di analisi economica e sanitaria sui costi della depressione (in press)
Alti utilizzatori dei servizi di assistenza medicaAlti utilizzatori dei servizi di assistenza medica
Il 50% degli alti utilizzatori in USA, presentano un Il 50% degli alti utilizzatori in USA, presentano un
qualche grado di sofferenza psichiatricaqualche grado di sofferenza psichiatrica Prevalenza ad un mese di disturbi psichiatrici tra Prevalenza ad un mese di disturbi psichiatrici tra
gli alti utilizzatorigli alti utilizzatoridisturbi depressividisturbi depressivi 40,3%40,3%disturbo d’ansia generalizzatodisturbo d’ansia generalizzato
21,8%21,8%disturbo di somatizzazionedisturbo di somatizzazione 20,1%20,1%disturbo da attacchi di panicodisturbo da attacchi di panico
11,8%11,8%abuso di alcolabuso di alcol 5,0%5,0%
Academy of Psychosomatic Medicine - 1998 Academy of Psychosomatic Medicine - 1998 Katon et al, 1990 Katon et al, 1990
La comorbilità medico psichiatrica in La comorbilità medico psichiatrica in medicina generalemedicina generale
Rapporti tra costi diretti e Rapporti tra costi diretti e indiretti della depressione in indiretti della depressione in USA nel 1999USA nel 1999
Costi diretti 36%
Costi indiretti 64%Greenberg et al, 2003
I pazienti con I pazienti con disturbi depressivi:disturbi depressivi:
usufruiscono di prestazioni sanitarie 3 volte più spesso della usufruiscono di prestazioni sanitarie 3 volte più spesso della
popolazione generalepopolazione generale
determinano spese sanitarie doppie, anche tenendo conto della determinano spese sanitarie doppie, anche tenendo conto della
gravità della comorbilitàgravità della comorbilità
si rivolgono al Pronto Soccorso 7 volte più spesso della si rivolgono al Pronto Soccorso 7 volte più spesso della
popolazione generalepopolazione generale
Academy of Psychosomatic Medicine 1998Academy of Psychosomatic Medicine 1998 Simon et al, 1995 Simon et al, 1995
La comorbilitàLa comorbilità
Trattamento della Trattamento della
distimiadistimia
La depressione sarebbe causata da una carenza di neurotrasmettitori monoaminergici - serotonina e/o noradrenalina (e/o dopamina?)
Una deplezione chimica di neurotrasmettitori induce nell’animale una condizione assimilabile alla depressione.
Gli AD incrementano in acuto le concentrazioni di monoamine e determinano in cronico una modificazione a livello dei recettori post-sinaptici ed il ripristino della neurotrasmissione della serotonina e/o noradrenalina.
Ipotesi aminergica della depressione: Ipotesi aminergica della depressione: meccanismo d’azione degli antidepressivi (AD)meccanismo d’azione degli antidepressivi (AD)
Classi di antidepressivi disponibili sul mercato
TRICICLICI SSRI
NaSSA RIMA
IMAO SNRI
NARI
Trazodone, Nefazodone, Bupropione
TRICICLICI
IMAO
SSRI
RIMA
SNRI
NARI
NaSSA
ALTRI
Amitriptilina, imipramina, nortriptilina, clomipramina, desipramina, ecc..
Tranilcipromina,
Fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, fluvoxamina
Moclobemide
Venlafaxina, milnacipram
Reboxetina
Mirtazapina, mianserina
Trazodone, nefazodone, iperico, amisulpride
Farmaci antidepressivi: Principi attivi Farmaci antidepressivi: Principi attivi secondo le classisecondo le classi
8
6
4
2
0
Set
tim
ane
di t
ratt
amen
to c
on a
n tid
epre
ssi v
i
Effetti sinapticiore-giorni
Effetti collateraliore-giorni
Effetti terapeuticientro 6-8 settimane
Dinamica temporale degli effetti Dinamica temporale degli effetti degli antidepressividegli antidepressivi
Effetti clinici degli antidepressivi e sensibilità Effetti clinici degli antidepressivi e sensibilità recettorialerecettoriale
Quantità di neurotrasmettitori
Sthal A, Elemeti di psicofarmacologia, 2001
Efficacia antidepressiva
Profilo effetti collaterali
Tossicità da sovradosaggio
Interazioni farmacologiche
Caratteristiche cinetiche
Comorbilità organica e psichiatrica
Fattori da valutare per la scelta del farmaco Fattori da valutare per la scelta del farmaco antidepressivoantidepressivo
Antidepressivi ben documentati da studicontrollati nella depressione “maggiore”
TRICICLICI SSRI
Venlafaxina, Mirtazapina,
Reboxetina, Mianserina
e Trazodone
Citalopram, Fluoxetina,
Fluvoxamina, Paroxetina
e Sertralina
Bellantuono et al, 1997
Documentazione sull’efficacia antidepressiva Documentazione sull’efficacia antidepressiva
Bellantuono et al, 1997
ANTIDEPRESSIVI POCO DOCUMENTATI DA STUDICONTROLLATI NELLA DEPRESSIONE “MAGGIORE”
Amisulpride
Ademetionina
Preparazioni di iperico
Documentazione sull’efficacia antidepressiva Documentazione sull’efficacia antidepressiva
Gli effetti collaterali/indesiderati degli
Effetti collaterali dei farmaci Effetti collaterali dei farmaci antidepressivi antidepressivi
TRICICLICI
Anticolinergica > M-1Adrenolitica > alfa-1Antiistaminica > H-1Chinidino-simile
Altre attività
Inibizione ricaptazione
NA/5-HT
Attività farmacologiche degli antidepressivi Attività farmacologiche degli antidepressivi triciclicitriciclici
M-1
TCA
NRI
alfa-1
SRI
EFFETTO ANTIDEPRESSIVO
H-1
Secchezza delle fauci, stipsi ritenzione urinaria visione offuscata, tachicardia, disturbi cognitivi
Aumento ponderaleSonnolenza
Vertigini
VertigineIpotensione ortostatica
Problemi eiaculatori
Stabilizzazione della membranaDisturbi del ritmo cardiaco
Effetti complessi:tremore, riduzione soglia convulsiva, (mioclono, epilessia) viraggio maniacale
Antidepressivi tricicliciAntidepressivi triciclici
ANTICOLINERGICA
ADRENOLITICA
ANTIISTAMINICA
CHINIDINOSIMILE
Stipsi, ritenzione urinaria, stati confusionali, ecc.
Ipotensione ortostatica, tachicardia, vertigini, disturbi della sfera sessuale, ecc.
Sonnolenza, aumento ponderale, riduzione della performance cognitiva anche a basse dosi
Alterazioni all’ECG, rischio di aritmie, ecc.
FARMACI A RISCHIO NEI PAZIENTIANZIANI E/O CON MALATTIE ORGANICHE
Effetti collaterali degli AD tricicliciEffetti collaterali degli AD triciclici
Attività farmacologiche degli inibitori selettivi Attività farmacologiche degli inibitori selettivi della ricaptazione di serotoninadella ricaptazione di serotonina
SSRI
Dopaminergica > SertralinaAnticolinergica > ParoxetinaAntiistaminica > Citalopram
Agonisti
5-HT1a5-HT25-HT3
SRI
CYP 3A4
Fluoxetina Fluvoxamina
CYP 2D6
SRI
NRI 5-HT2 Sigma
CYP 3A4CYP 1A2
SRICitalopram
SRI
ACh
Paroxetina
CYP 2D6
NRINOS
Sertralina SRI
Sigma
DA
Profilo farmacodinamico e farmacocinetico Profilo farmacodinamico e farmacocinetico degli SSRIdegli SSRI
5-HT2 Insonnia, irritabilità, ansia, disturbi sessuali, perdita dell’appetito
5-HT3 Nausea, vomito, cefalea, diarrea, gastralgia
Altri Sindrome da inappropriata secrezione di ADH, alterazioni dell’aggregazione piastrinica
Differenze tra i diversi SSRI
Disturbi sessuali Nausea e vomito Ansia, insonnia, anoressia Diarrea o feci poco solide
paroxetinafluvoxaminafluoxetinasertralina
Effetti collaterali degli SSRIEffetti collaterali degli SSRI
EffettiEffetti collaterali degli altri antidepressivicollaterali degli altri antidepressivi
VENLAFAXINA
REBOXETINA
MIRTAZAPINA
AMISULPRIDE
Nausea, vomito, vertigini, cefalea, insonnia, modici rialzi pressori.
Attività NAergica> insonnia, irritabilità, disturbi anticolinergici, tachicardia, sudorazione.
Attività antiistaminica> sedazione, sonnolenza, ipotensione, aumento dell’appetito ed incremento ponderale.
Disturbi da iperprolattinemia> galattorrea, ginecomastia, alterazioni sessuali, disturbi extrapiramidali (ad alte dosi).
Incidenza di effetti collaterali dei farmaci antidepressivi Incidenza di effetti collaterali dei farmaci antidepressivi in studi controllati Iin studi controllati IPsychotropic Prescription Guide, 2002Psychotropic Prescription Guide, 2002
Ansia % % F P
Astenia % % F P
Secchezza delle fauci % % F P
Nausea % % F P
Aumento dell'appetito
% % F P
Aumento di peso
% % F P
Stipsi % % F P
Mirtazapina - 8 5 25 15 - 17 2 12 2 13 17
Citalopram 4 3 - 20 14 21 14 - - -
Fluoxetina 13 8 12 6 10 7 23 10 - - -
Setralina 4 3 11 7 15 9 27 13 - - 7 5
Fluvoxamina 5 3 14 6 14 10 40 14 - - 10 8
Paroxetina 5 3 15 6 18 12 26 9 - - 14 9
Venlafaxina 10 5 8 7 12 6 31 12 - 3 0 8 5
Reboxetina 13 6 - 11 7 - - - 9 6
Incidenza di effetti collaterali dei farmaci Incidenza di effetti collaterali dei farmaci antidepressivi in studi controllati IIantidepressivi in studi controllati IIPsychotropic Prescription Guide, 2002Psychotropic Prescription Guide, 2002
Sonnolenza % % F P
Tremori % % F P
Impotenza % % F P
Riduzione della libido % % F P
Disturbi eiaculativi % % F P
Anoressia % % F P
Insonnia % % F P
Mirtazapina 54 18 7 3 - - - - -
Citalopram 18 10 - 3 1 2 1 6 1 - 15 14
Fluoxetina 13 6 10 3 - 4 0 - 11 3 20 11
Setralina 14 7 8 2 - - 14 1 6 2 22 11
Fluvoxamina 22 8 5 1 2 1 2 1 8 1 - 21 10
Paroxetina 23 9 8 2 10 0 10 0 13 0 - 13 6
Venlafaxina 17 8 5 2 4 1 3 1 16 1 8 4 17 11
Reboxetina 12 8 6 2 - - - - 23 11
FARMACODINAMICHE
FARMACOCINETICHE
Aumento o riduzione degli effetti farmacologici per meccanismi di sinergismo o antagonismo a livello recettoriale.
Aumento o diminuzione dei livelli plasmatici per alterazioni dei processi cinetici:> assorbimento, legame proteico, inibizione o induzione metabolica (CYP-450)
Interazioni farmacologiche degli Interazioni farmacologiche degli antidepressiviantidepressivi
TRICICLICI
AlcooliciBarbiturici
AntiistaminiciAntipsicotici
BDZ
Aumento degli effetti sedativi e ipotensivi
Interazioni farmacodinamiche dei tricicliciInterazioni farmacodinamiche dei triciclici
SSRI
IMAOTriciclici>5-HTLitioCarbamazepina
SINDROME SEROTONINERGICAVomito, diarrea, mioclonie, ipereflessia, tremore,
ipertensione, febbre, stati di eccitamento o agitazione
MeperidinaTriptofanoTrazodone
Interazioni farmacodinamiche degli SSRIInterazioni farmacodinamiche degli SSRI
Farmaci* che aumentano i livelli plasmatici dei tricicliciper inibizione del loro metabolismo, possono provocare fenomeni di tossicità.
Farmaci* che riducono i livelli plasmatici dei triciclici per induzione del loro metabolismo, possono causare una mancanza d'efficacia terapeutica.
*Fluoxetina, paroxetina, trazodone, nefazodone, antipsicotici, sodio valproato
*Barbiturici, carbamazepina, fenitoina
Interazioni farmacocinetiche dei Interazioni farmacocinetiche dei triciclicitriciclici
Gli SSRI possono inibire il metabolismo
ossidativo dei farmaci metabolizzati
dagli isoenzimi microsomiali epatici
CITOCROMO P-450
Esistono tra gli SSRI significative differenze nel gradod'inibizione esercitato sui diversi citocromi
Interazioni farmacocinetiche degli Interazioni farmacocinetiche degli SSRISSRI
Farmaci metabolizzati dal P-450 (CYP)Farmaci metabolizzati dal P-450 (CYP)
CYP 1A2AD TricicliciAntipsicoticiPropranololoTeofillinaParacetamoloR-Warfarina
CYP 2D6AD TricicliciAntipsicoticiBeta-bloccantiAntiaritmici
Farmaci metabolizzati dal P-450 (CYP)Farmaci metabolizzati dal P-450 (CYP)
CYP 2C19AntidepressiviBarbituriciBeta-bloccantiBenzodiazepine
CYP 3A4AnalgesiciAntiaritmiciAnticonvulsivantiAntiistaminiciBenzodiazepineCalcio-antagonisti
SSRI: Interazioni farmacocineticheSSRI: Interazioni farmacocineticheGrado di inibizione degli SSRI sugli isoenzimi Grado di inibizione degli SSRI sugli isoenzimi del CYP-450del CYP-450
Farmaco 1A2 2C9/10 2C19 2D6 3A4
Sertralina ns ns ns basso ns
Citalopram ns ns ns basso ns
Fluoxetina ns moderato moderato alto moderato
Fluvoxamina alto moderato moderato basso moderato
Paroxetina ns basso basso alto ns
Reboxetina ns ns ns ns ns
ns = inibizione clinicamente non significativa
Shad e Preskorn; 2000
Hindmarch et al, 1999
AD CHE PEGGIORANO LA PERFORMANCE ANCHE A BASSE DOSI
Amitriptilina
Mianserina
Trazodone
(25 mg)
(30 mg)
(50 mg)
AD CHE NON ALTERANO IN MODO RILEVANTE LA PERFORMANCE ANCHE AD ALTE DOSI
SSRI
Reboxetina
Antidepressivi ed alterazioni della Antidepressivi ed alterazioni della performance psicomotoria e cognitivaperformance psicomotoria e cognitiva
Antidepressivi - dosi terapeuticheAntidepressivi - dosi terapeutiche
TricicliciCitalopram FluoxetinaFluvoxaminaParoxetinaSertralinaVenlafaxinaReboxetinaMirtazapina
75 - 25020 - 4010 - 60 100 - 30020 - 6050 - 20075 - 300
4 - 815 - 60
mg/diemg/diemg/diemg/diemg/diemg/diemg/diemg/diemg/die
La distimia: un problema clinico emergente in Medicina GeneraleLa distimia: un problema clinico emergente in Medicina Generale
Decorso tipico della Depressione - I
La distimia: un problema clinico emergente in Medicina GeneraleLa distimia: un problema clinico emergente in Medicina Generale
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Decorso tipico della Depressione - II
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Decorso tipico della Depressione - III
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Decorso tipico della Depressione - IVDecorso tipico della Depressione - IV
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Depressione Maggiore, un disturbo Depressione Maggiore, un disturbo ricorrentericorrente
Depression Guideline Panel; AHCPR Depression in Primary. 1993
Probabilità di ricorrenza
> 90%> 90%>3>3
> 70%> 70%22
> 50%> 50%11
ProbabilitàProbabilitàN.° di Episodi di N.° di Episodi di
Ricorrenza Ricorrenza PrecedentiPrecedenti
Risposta alla terapia antidepressivaRisposta alla terapia antidepressiva
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Continuazione del trattamento della Depressione - IContinuazione del trattamento della Depressione - I
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Continuazione del trattamento della Depressione-IIContinuazione del trattamento della Depressione-II
Sthal SM, Elementi di psicofarmacologia, 2001
Fasi del trattamento antidepressivo - IFasi del trattamento antidepressivo - I
Fase acuta dell’episodio depressivo= risoluzione dell’episodio
- 6-8 settimane
Fase di continuazione = prevenzione delle ricadute*
- 6-12 mesi
Fase di mantenimento = prevenzione delle recidive*Fase di mantenimento = prevenzione delle recidive* - > 1 anno
*NB - Conservare gli stessi dosaggi della fase acuta
Quali antidepressivi per Quali antidepressivi per
quale depressione?quale depressione?
{{
Gli SSRIs e i NRIs Gli SSRIs e i NRIs
trattano lo stesso trattano lo stesso
tipo di paziente?tipo di paziente?
MotivationeEnergia
Interessse
Impulsività
Noradrenalina Serotonina
Modificata da: Healy and McMonagle. 1997
Modello della specificità neurotrasmettitoriale
Umore Sonno Ansia
Appetito
La depressione può non essere causata da La depressione può non essere causata da
insufficienza di serotonina o noradrenalina, ma insufficienza di serotonina o noradrenalina, ma
può essere trattata sostenendo l’azione dell’una o può essere trattata sostenendo l’azione dell’una o
dell’altra monoamina.dell’altra monoamina.
Pazienti differenti possono rispondere meglio ad Pazienti differenti possono rispondere meglio ad
antidepressivi che influenzano la via antidepressivi che influenzano la via
serotonergica o quella noradrenergica; alcuni serotonergica o quella noradrenergica; alcuni
possono rispondere a entrambi.possono rispondere a entrambi.
Sia la noradrenalina che la serotonina Sia la noradrenalina che la serotonina giocano un ruolo nella depressionegiocano un ruolo nella depressione
SSRIResponders
NRIResponders
5-HT Deplezione
5-HT Deplezione
5-HT Deplezione
NA Deplezione
NA Deplezione
NA Deplezione
Studi di deplezione sui neurotrasmettitoriStudi di deplezione sui neurotrasmettitori
NoSymptoms
Appear
NoSymptoms
Appear
SymptomsReturn
NoSymptoms
Return
NoSymptoms
Return
SymptomsReturn
Normal Subjects
Delgado et al., 1990
