Καρδιά και Νεφρική Ανεπάρκεια

Καρακώστας Γεώργιος Διευθυντής Καρδιολογικής Κλινικής, Γ.Ν. Κιλκίς

Εκτίµηση νεφρικής λειτουργίας

• Κρεατινίνη

• GFR

• Μικροαλβουµινουρία

Νεφρική δυσλειτουργία και καρδιαγγειακοί παράγοντες κινδύνου

• Αρτηριακή Υπέρταση

• Σακχαρώδης Διαβήτης

• Υπερλιπιδαιµία

• Αναιµία

• Διαταραχή αιµοπεταλίων

• Υπεροµοκυστεϊναιµία

• Ουραιµικές τοξίνες

Αρτηριακή ΥπέρτασηΥπάρχει στο 60-90% ασθενών µε ΧΝΑ

RAAS ↑

Συµπαθητικό Νευρικό

Σύστηµα

↑

Μεταφορτίο ↑

Κατανάλωση Οξυγόνου ↑

Shear stress ↑

Ουραιµική Δυσλιπιδαιµία

Τριγλυκερίδια πλάσµατος ↑

Ολική χοληστερόλη −

VLDL ↑

IDL ↑

HDL ↓

LDL ↑ ή −Απολιποπρωτεϊνη Α-1 ↓

[Lp(a)] ↑

CRASΣύνδροµο Καρδιονεφρικής Αναιµίας

HF

AnemiaCKD

CRAS: Η απειλητική συνύπαρξη2-ετή θνησιµότητα και η επίπτωση της ESRD σε ένα δείγµα 5% του Medicare ασθενων από τις ΗΠΑ (1,1 εκατοµµύρια ασθενείς)

Gilbertson D. J Am Soc Nephrol 2002;13:SA848

2-year mortality (%)

2-year incidence of ESRD (%)

No anemia, CHF or CKI 7.7 0.1

Anemia 16.6 0.1

CHF 26.1 0.2

CHF and anemia 34.6 0.3

CKI 16.4 2.6

CKI and anemia 27.3 5.4

CHF and CKI 38.4 3.5

CHF, CKI and anemia 45.6 5.9

Σηµείωση: η αθροιστική επίδραση της αναιµίας, CHF και CKI για το ποσοστό θνησιµότητας και µε την εµφάνιση της ESRD

Αναιµία Χρονίας Νόσου - η πιο συχνή αιτία αναιµίας στην ΚΑ

ανεπάρκεια σιδήρου για ερυθροποίηση 64%

Ελαττωµατική ενδογενής παραγωγή EPO: 76%

n= 148 ασθενείς

Επιπολασµός της ανεπάρκειας σιδήρου σε ασθενείς µε ΣΚΑ και ΧΝA

• Οι ασθενείς µε ΚΑ µπορεί να παρουσιάζουν έλλειψη σιδήρου µε ή χωρίς αναιµία

• 21% των νοσηλευόµενων ασθενών µε συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και αναιµία έχουν έλλειψη σιδήρου

• Η ανεπάρκεια σιδήρου σε ασθενείς µε συµφορητική καρδιακή ανεπάρκεια και αναιµία είναι> 70% (όπως καθορίζεται από βιοψία µυελού των οστών)

• Η έλλειψη σιδήρου στο CRAS: 3 Σχεδόν το 70% έχουν TSAT <20% ή φερριτίνη <100 ng / mL Σχεδόν το 30% έχουν TSAT <20% και φερριτίνη <100 ng / mL

Anemia

ID Anemia

Διόρθωση της ανεπάρκειας σιδήρου - µια πολλά υποσχόµενη επιλογή για ασθενείς µε CRAS;

FCM improved self-reported Patient Global Assessment (PGA) scores at week 24 (OR for better rank: 2.51; p<0.001)

FCM improved NYHA functional class at week 24 (OR for ↑ by 1 class: 2.40, p<0.001)

• FAIR-HF: Primary Endpoints

Δράσεις Ερυθροποιητίνης (ΕΡΟ)

1. Διεγείρει την αιµοποίηση

2. Βελτιώνει τη δυσλειτουργία ενδοθηλίου

3. Νεοαγγειογένεση

4. Μειώνει την απόπτωση- µυοκαρδιακή

ίνωση

5. Ελαττώνει το οξειδωτικό stress

Ερυθροποιητίνη (ΕΡΟ)

Πλεονεκτήµατα• ↑ επιπέδων αιµοσφαιρίνης

• ↑ µέγιστης κατανάλωσης Ο2

• Βελτίωση λειτουργικής κλάσης

• ↓ Remodeling κοιλιών

• Βελτίωση καρδιακής και νεφρικής λειτουργίας

• ↓ νοσηλειών

Μειονεκτήµατα• ↑ Αρτηριακής Πίεσης

• ↑ κινδύνου θροµβώσεων

• ↑ κόστος

• ↑ ενεργοποίησης ενδοθηλίνης

Διαταραχές αιµοπεταλίων

Υπερπαραγωγή θροµβίνης

Μειωµένη συσσώρευση αιµοπεταλίων

Θροµβωτικά επεισόδια Αιµορραγικά επεισόδια

Υπεροµοκυστεϊναιµία

• Παρατηρείται στο 80% ασθενών µε ΧΝΑ

• Καρδιαγγειακός Κίνδυνος x 3

• Θνητότητα από κάθε αίτιο x 7

Ουραιµικές Τοξίνες• Μικρού µεγέθους µόρια, υδατοδιαλυτά, µη σ υ ν δ ε ό µ ε ν α µ ε π ρ ω τ ε ΐ ν ε ς , π ο υ αποµακρύνονται εύκολα στην αιµοκάθαρση (ουρία, κρεατινίνη, Ρ, µεθυλαµίνη, πουρίνες, γονίδια)

• Μικρού µεγέθους µόρια, συνδεδεµένα µε πρωτεΐνες

• Μεσα ίου µ εγέθους µόρ ια , που δεν αποµακρύνονται εύκολα στην αιµοκάθαρση (κυτοκίνες, ςνδοθηλίνη, ΑΝΡ, λεπτίνη, συστατίνη c, β2 µικροσφαιρίνη, τελικά προϊόντα γλυκοζυλίωσης)

Παθοφυσιολογικοί µηχανισµοί καρδιαγγειακής βλάβης σε νεφρική δυσλειτουργία

• Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

• Σκληρότητα αρτηριών

• Χρόνια φλεγµονή

• Οξειδωτικό stress

• Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισµός –

αγγειακή ασβέστωση

Ενδοθηλιακή δυσλειτουργία

Αυξηµένα επίπεδα ADMA

Σύνθεση ΝΟ ↓

Βραχιόνια αιµατική ροή ↓

Καρδιακή παροχή ↓

Υπερπλασία χιτώνα ↑

Συστηµατικές αγγειακές αντιστάσεις

↑

Αρτηριακή πίεση ↑

Σκληρότητα αρτηριών

• Α π ο τ ε λ ε ί α ν ε ξ ά ρ τ η τ ο π α ρ ά γ ο ν τ α καρδιαγγειακού κινδύνου

• Είναι ανεξάρτητος παράγοντας από την αρτηριακή πίεση

• Επιταχύνεται στους αιµοκαθαρόµενους ασθενείς

Χρόνια ΦλεγµονήΑυξηµένοι δείκτες φλεγµονής παρατηρούνται

στο 30-50% ασθενών µε ΧΝΑ • CRP • Ινωδογόνο • Ιντερλευκίνη 6 • TNF-α • Μόρια προσκόλλησης (σελεκτίνη Ε, VCAM-1, ICAM-1)

Σχετίζονται µε διπλασιασµό του καρδιαγγειακού κινδύνου

Στεφανιαία Νόσος σε ΧΝΑ

Είναι η µορφολογία των στεφανιαίων

α θ η ρ ο σ κ λ η ρ υ ν τ ι κ ώ ν β λ α β ώ ν

διαφορετική σε ασθενείς µε χρόνια

νεφρική νόσο;

• Οι αθηρωµατικές πλάκες σε µη ουραιµικούς ασθενείς είναι κυρίως ινοαθηρωµατώδεις, ενώ σε ουραιµικούς σηµαντικά περισσότερο ασβεστωµένες.

• Το πάχος του µέσου χιτώνα είναι σηµαντικά αυξηµένο. Το πάχος του έσω χιτώνα είναι αυξηµένο, όχι όµως στατιστικά σηµαντικά.

• Το εύρος του αυλού είναι σηµαντικά µικρότερο.

Συµπτωµατολογία• Η επίπτωση της στηθάγχης ξεπερνά αυτή της στεφανιαίας νόσου, λόγω αναιµίας, υπερτροφίας αριστεράς κοιλίας, διακύµανσης αρτηριακής πίεσης στην αιµοκάθαρση.

• Εντούτοις, ασθενείς µε νεφρική ανεπάρκεια µπορεί να µην παρουσιάζουν στηθάγχη λόγω διαβητικής ή ουραιµικής νευροπάθειας.

• Η δύσπνοια προσπαθείας είναι πιθανό ισοδύναµο στηθάγχης, συχνότερα όµως οφείλεται σε αναιµία, διαστολική δυσλειτουργία, υπερφόρτωση όγκου, έλλειψη φυσικής αντοχής.

Διαγνωστικός έλεγχος

ΑΞΙΟΠΙΣΤΟΙ ΜΕΘΟΔΟΙ ΑΜΦΙΒΟΛΟΙ ΜΕΘΟΔΟΙStress echo Δοκιµασία κόπωσης

Φαρµακευτικό σπινθηρογράφηµα

Αξονική στεφανιογραφία

Στεφανιογραφικός έλεγχος απαιτείται όταν τίθεται ένδειξη από τις ανωτέρω δοκιµασίες ή εν όψει µεταµόσχευσης

Ο ρόλος της Τροπονίνης

Αυξηµένα επίπεδα τροπονίνης αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου εµφράγµατος µυοκαρδίου ή καρδιαγγειακού θανάτου σε α σ θ ε ν ε ί ς µ ε ν εφ ρ ι κ ή δ υ σ λ ε ι τ ο υ ρ γ ί α οποιουδήποτε σταδίου.

Θεραπεία στεφανιαίας νόσου• Η χρήση της ασπιρίνης, της κλοπιδογρέλης, των β-

αναστολέων, των Α-ΜΕΑ και ΑΤ1, των αναστολέων ασβεστίου, των στατινών και των θροµβολυτικών φαρµάκων συνιστώνται σε ασθενείς µε ΧΝΑ.

• Η κλασσική ηπαρίνη προτιµάται από τις ηπαρίνες ΧΜΒ που έχουν πιο παρατεταµένη δράση.

• Ο IIb IIIa αναστολέας τιροφιµπάνη χορηγείται σε ασθενείς µε νεφρική νόσο των τριών πρώτων σταδίων.

• Προσαρµογή της δόσης απαιτείται σε φάρµακα που µεταβολίζονται στους νεφρούς.

Επεµβατική θεραπεία στεφανιαίας νόσου

• Αορτοστεφαν ια ία παράκαµψη κα ι αγγειοπλαστική έχουν θέση όταν η φαρµακευτική αγωγή έχει αποτύχει και σε σοβαρού βαθµού στ ε νώσε ι ς των στεφανιαίων αρτηριών.

• Η αορτοστεφανιαία παράκαµψη έχει ψηλότερη αρχική θνητότηα, αλλά καλύτερα µακροπρόθεσµα αποτελέσµατα από την αγγειοπλαστική.

Καρδιακή ανεπάρκεια και Νεφρική Ανεπάρκεια

Οι δύο όψεις ενός νοµίσµατος;

20%

40%

60%

GFR <60 21%

SOLVD-PNYHA I–II (n=3673)1

SOLVD-TNYHA II–III (n=2161)1

VALIANT (post AMI, CHF / LVD)

(n=14,527)2

34%

62%

Clinical trials (patients with severe RD excluded)

GFR <60 36% GFR

60−75GFR

45−60GFR<45 GFR

>90

GFR60−90

GFR30−59

GFR<30

ADHERE (acute, decompensated HF)

(n=118,465)3

‘Real life’

Νεφρική Δυσλειτουργία – Συχνή Συννοσηρότητα σε CHF

1. Dries DL et al. J Am Coll Cardiol 2000;35:681−689 2. Anavekar NS et al. N Engl J Med 2004;351:1285−1295

3. Heywood JT et al. J Card Fail 2007;13:422−430

% of

pat

ient

s w

ith

rena

l dys

func

tion

GFR, glomerular filtration rate

Hillege HL et al. Circulation 2000;102:203−210

RR (

for

mor

talit

y)

1.0

3.0

2.0

GFR>76 59–76 44–58 <44

1.91

2.85

1.32

• 1708 CHF ασθενείς (NYHA III–IV) από PRIME II Trial

GFR ήταν ο πλέων ισχυρός προγνωστικός στην πολυπαραγοντική ανάλυση

• GFR <60 mL/min, 2.1 κίνδυνος θανατου

• LVEF, κλάση NYHA. Λήψη φαρµάκων, υπόταση, ο σακχαρώδης διαβήτης, ταχυκαρδία

Νεφρική Δυσλειτουργία - Ένας ισχυρός προγνωστικός παράγοντας για κακή έκβαση σε HF

0 250 500 750 1000 12500.30.4

0.50.6

0.7

0.80.9

1.0

Days

59−76 mL/min

44−58 mL/min

<44 mL/min

>76 mL/min

Θεραπεία Καρδιακής Ανεπάρκειας σε ασθενείς µε Χρόνια Νεφρική Νόσο

• β αναστολείς: Προτιµάται η καρβεντιλόλη, που έχει ηπατική απέκκριση

• ACEI – ARBS: o Μείωση της δοσολογίας στο 50% συνιστάται σε αιµοκαθαρόµενους

ασθενείς. o Σε ασθενείς µε GFR>30 γίνεται σταδιακή τιτλοποίηση. o Αύξηση της κρεατινίνης >30% παρατηρείται στο 1/3 των ασθενών. o Διακοπή συνιστάται σε αύξηση της κρεατινίνης >50%.

• MRAS: Η χορήγησή τους απαιτεί µεγάλη προσοχή λόγω κινδύνου υπερκαλιαιµίας.

• Δακτυλίτις: o Μείωση της δόσης στο 50% µε GFR>30. o Μείωση της δόσης στο 75% σε αιµοκαθαρόµενους ασθενείς

Τα Διουρητικά σε ασθενείς µε ΚΑ και ΧΝΝ

Σε τιµές GFR <30 και κρεατινίνης > 2mg/dl τα διουρητικά της αγκύλης είναι αποτελεσµατικότερα από τα θειαζιδικά.

ΒελτίωσηΠνευµονική συµφόρησηΥπερβολαιµία

ΥποξίαΥπερκαπνία

Μεταβολική Οξέωση

ΕπιδείνωσηΝεφρική λειτουργίαΚαρδιακή λειτουργία µέσω διέγερσης των

RAAS

Αιµοδιύλιση

Καρδιονεφρικό σύνδροµο• Επιδεινούµενη νεφρική λειτουργία • Αντίσταση στα διουρητικά • Αναιµία • Υπερκαλιαιµία • Αυξηµένη ΚΦΠ µε ελάττωση καρδιακής παροχής • Χαµηλή αρτηριακή πίεση • Υποαιµάτωση των νεφρών • Κατακράτηση υγρών • Διέγερση του RAAS • Επιδεινούµενη καρδιακή λειτουργία • ΚΑΚΗ ΠΡΟΓΝΩΣΗ

Θεραπεία καρδιονεφρικού συνδρόµου• Διουρητικά της αγκύλης

• Προσθήκη θειαζιδικών-καλιοσυντηρητικών

διουρητικών

• Αναστολείς RAAS για τις τιµές κρεατινίνης <2,5mg/dl

• Αγγειοδιασταλτικά

• Ινότροπα

• Νατριουρητικά πεπτίδια

• Υπερδιήθηση

Νεφρική νόσος και Αρρυθµίες

• Συνοδός ισχαιµική νόσος • Ασβέστωση του συστήµατος αγωγής λόγω του δευτεροπαθούς υπερπαραθυρεοειδισµού

• Περικαρδιακή συλλογή • Υπόταση αιµοκάθαρσης • Υπερτροφία αριστερής κοιλίας • Υποξία • Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Νεφρική νόσος και Βαλβιδοπάθειες

• Συχνή ασβέστωση αορτής και µιτροειδούς

• Στένωση αορτής παρατηρείται στο 80% των

ασθενών µε ΧΝΑ τελικού σταδίου

• Σπάνια απαιτείται αντικατάσταση της

βαλβίδας

Λοιµώδης ενδοκαρδίτιδα σε ασθενείς µε ΧΝΑ

Προδιαθετικοί παράγοντες

Παθογόνοι Μικροοργανισµοί

Ουραιµία Χρυσίζων σταφυλόκοκκοςΑνοσοκαταστολή Επιδερµικός

σταφυλόκοκκοςΑσβέστωση βαλβίδων Πρασινίζων σταφυλόκοκκοςΠαρακέντηση της fistula Εντερόκοκκος

Μόλυνση καθετήρων αιµοκάθαρσης

Gram (-) µικρόβια

Προσβάλλονται αορτική και µιτροειδής βαλβίδα και η θνητότητα είναι >50%

Νεφρική νόσος και Περικαρδίτιδα

• Παρατηρείται στο 20% ασθενών µε ΧΝΑ.

• Σπανιότερα σε ασθενείς σε περιτοναϊκή κάθαρση.

• Μπορεί να εξελιχθεί σε χρόνια συµπιεστική

περικαρδίτιδα.

• Θεραπευτικά συνιστώνται εντατικοποίηση της

κάθαρσης, ελάττωση της χορηγούµενης ηπαρίνης

και κορτικοστεροειδή.