ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ-ΟΞΕΙΑ ΑΙΜΟΚΑΘΑΡΣΗ-Φροντίδα αρρώστων με Νεφρική Φροντίδα αρρώστων με Νεφρική

ΑνεπάρκειαΑνεπάρκεια

ΓΙΑΝΝΑΡΑΚΗ ΔΗΜΗΤΡΑ

ΝΟΣΗΛΕΥΤΡΙΑ

ΝεφροίΝεφροί

Αποτελούνται από τα:Αποτελούνται από τα:- Σπειράματα &Σπειράματα & έλυτρα του έλυτρα του

BowmanBowman- Ουροφόρα σωληνάρια Ουροφόρα σωληνάρια

(εγγύς εσπειραμένο, (εγγύς εσπειραμένο, αγκύλη του αγκύλη του Henle, Henle,

άπω εσπειραμένο και άπω εσπειραμένο και αθροιστικό σωληνάριο)αθροιστικό σωληνάριο)

Η ανατομία του νεφρώνα

Λειτουργίες ΝεφρώνΛειτουργίες Νεφρών

Παραγωγή ούρων, αποβολή άχρηστων Παραγωγή ούρων, αποβολή άχρηστων προϊόντων μεταβολισμού, διαφόρων τοξινών και προϊόντων μεταβολισμού, διαφόρων τοξινών και φαρμάκωνφαρμάκων

Ρύθμιση ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτώνΡύθμιση ισοζυγίου ύδατος και ηλεκτρολυτών

Ρύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας (αποβολή ΗΡύθμιση οξεοβασικής ισορροπίας (αποβολή Η++ και αποβολή ή παραγωγή διττανθρακικών)και αποβολή ή παραγωγή διττανθρακικών)

Μεταβολική και ορμονική δραστηριότητα Μεταβολική και ορμονική δραστηριότητα (ενεργοποίηση βιταμίνης (ενεργοποίηση βιταμίνης D, D, παραγωγή παραγωγή ερυθροποιητίνης, ρενίνηςερυθροποιητίνης, ρενίνης)) κ.ά κ.ά

Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια (ΟΝΑ)Οξεία Νεφρική Ανεπάρκεια (ΟΝΑ)

«Αιφνίδια αδυναμία των νεφρών να «Αιφνίδια αδυναμία των νεφρών να απεκκρίνουν τα αζωτούχα και άλλα απεκκρίνουν τα αζωτούχα και άλλα προϊόντα του μεταβολισμού, με προϊόντα του μεταβολισμού, με αποτέλεσμααποτέλεσμα την άθροισή τους και απώλεια την άθροισή τους και απώλεια της ομοιόστασης του οργανισμού, αύξηση της ομοιόστασης του οργανισμού, αύξηση της τιμής ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα, της τιμής ουρίας και κρεατινίνης στο αίμα, διαταραχές του ισοζυγίου ύδατος, του διαταραχές του ισοζυγίου ύδατος, του ppΗ Η και ηλεκτρολυτών»και ηλεκτρολυτών»

Υποκατάσταση Νεφρικής Υποκατάσταση Νεφρικής ΛειτουργίαςΛειτουργίας

Αιμοκάθαρση (Αιμοκάθαρση (Hemodialysis, HD)Hemodialysis, HD)

Αιμοδιήθηση (Αιμοδιήθηση (Hemofiltration, HF)Hemofiltration, HF)

Αιμοδιαδιήθηση (Αιμοδιαδιήθηση (Hemodiafiltration, HDF)Hemodiafiltration, HDF)

ΑιμοκάθαρσηΑιμοκάθαρση

Διάχυση (Διάχυση (diffusion):diffusion): είναι η είναι η μεταφορά των διαλυμένων μεταφορά των διαλυμένων μέσα σε ένα διάλυμα ουσιών, μέσα σε ένα διάλυμα ουσιών, διαμέσου μιας ημιδιαπερατής διαμέσου μιας ημιδιαπερατής μεμβράνης με οδηγό τη μεμβράνης με οδηγό τη διαφορά συγκέντρωσής τους διαφορά συγκέντρωσής τους εκατέρωθεν αυτής, χωρίς εκατέρωθεν αυτής, χωρίς ταυτόχρονη μετακίνηση του ταυτόχρονη μετακίνηση του διαλυτικού μέσουδιαλυτικού μέσου

Στην Στην αιμοκάθαρσηαιμοκάθαρση εκατέρωθεν ενός ειδικού εκατέρωθεν ενός ειδικού φίλτρου κυκλοφορεί από τη φίλτρου κυκλοφορεί από τη μία πλευρά το αίμα του μία πλευρά το αίμα του αρρώστου (περιέχει αρρώστου (περιέχει αυξημένες τιμές ουρίας, αυξημένες τιμές ουρίας, κρεατινίνης, Κ, Φωσφόρου, κρεατινίνης, Κ, Φωσφόρου, Η κ.ά) και από την άλλη Η κ.ά) και από την άλλη ένα ειδικό διάλυμαένα ειδικό διάλυμα

Απομακρύνονται ουσίες μικρού

ΜΒ

ΑιμοκάθαρσηΑιμοκάθαρση (Hemodialysis – HD) (Hemodialysis – HD)

Η τυπική Η τυπική σύνθεση ενός διαλύματοςσύνθεση ενός διαλύματος αιμοκάθαρσης αιμοκάθαρσης διττανθρακικών:διττανθρακικών:

Νάτριο 135-145 Νάτριο 135-145 mEq/ltmEq/lt

Κάλιο 0-4 Κάλιο 0-4 mEq/ltmEq/lt

Ασβέστιο 2,5-3,5 Ασβέστιο 2,5-3,5 mEq/ltmEq/lt

Μαγνήσιο 0,5-0,75 Μαγνήσιο 0,5-0,75 mEq/ltmEq/lt

Χλωριούχα 98-124 Χλωριούχα 98-124 mEq/ltmEq/lt

Οξικά 2-4 Οξικά 2-4 mEq/ltmEq/lt

Διττανθρακικά 30-40 Διττανθρακικά 30-40 mEq/ltmEq/lt

Γλυκόζη 11 Γλυκόζη 11 mMol (200 mg/dl)mMol (200 mg/dl)

(ανάλογα με την περίσταση-προσαρμογή σε κάθε (ανάλογα με την περίσταση-προσαρμογή σε κάθε ασθενή ξεχωριστά)ασθενή ξεχωριστά)

Η ανάμειξη ασβεστίου και διττανθρακικών πρέπει να

γίνεται αμέσως πριν τη χρήση του διαλύματος. Η προσθήκη ασβεστίου σε διάλυμα με διττανθρακικά

πρέπει να αποφεύγεται γιατί σχηματίζεται ίζημα

Χαρακτηριστικά οξείας αιμοκάθαρσης

Μικρή διάρκεια συνεδρίας-ήπια αιμοκάθαρση (αποφυγή συνδρόμου διαταραχής της ωσμωτικής ισορροπίας)Η διάρκεια της δεύτερης συνεδρίας μπορεί να αυξηθεί στις τρεις ώρες εφόσον τα επίπεδα της ουρίας πριν την ΑΚ είναι <100 mg/dlΕπιλογή βιοσυμβατής μεμβράνης (λ.χ. τροποποιημένη κυτταρίνη)

ΑιμοδιήθησηΑιμοδιήθηση

Διήθηση (Διήθηση (filtration):filtration): η η ταυτόχρονη μεταφορά ταυτόχρονη μεταφορά και διαλυμένης ουσίας και διαλυμένης ουσίας και διαλυτικού μέσου και διαλυτικού μέσου δια της ημιδιαπερατής δια της ημιδιαπερατής μεμβράνηςμεμβράνης

Ο ρυθμός μεταφοράς μιας Ο ρυθμός μεταφοράς μιας διαλυτής ουσίας εξαρτάται διαλυτής ουσίας εξαρτάται από τη διαμεμβρανική από τη διαμεμβρανική πίεση (το άθροισμα των πίεση (το άθροισμα των υδροστατικών και υδροστατικών και ωσμωτικών πιέσεων που ωσμωτικών πιέσεων που ασκούνται στη μεμβράνη)ασκούνται στη μεμβράνη)

Απομακρύνονται ουσίες μέσου και μεγαλύτερου ΜΒ

ΑιμοδιήθησηΑιμοδιήθηση (Hemofiltration – HF) (Hemofiltration – HF)

Αιμοκάθαρση-ΑιμοδιήθησηΑιμοκάθαρση-Αιμοδιήθηση

ΑιμοδιαδιήθησηΑιμοδιαδιήθηση

Το αίμα του αρρώστου περνά μέσα από Το αίμα του αρρώστου περνά μέσα από ένα φίλτρο, ασκείται σ’ αυτό υδροστατική ένα φίλτρο, ασκείται σ’ αυτό υδροστατική πίεση, ώστε να γίνεται πίεση, ώστε να γίνεται διήθησηδιήθηση και και ταυτόχρονα γύρω από το αίμα στο φίλτρο ταυτόχρονα γύρω από το αίμα στο φίλτρο κυκλοφορεί ένα διάλυμα, ώστε να γίνεται κυκλοφορεί ένα διάλυμα, ώστε να γίνεται διάχυση διάχυση

Συνδυασμός των μηχανισμών διάχυσης και

διήθησης

Αιμοδιαδιήθηση (Αιμοδιαδιήθηση (Hemodiafiltration – Hemodiafiltration – HDF)HDF)

Βραδεία συνεχής υπερδιήθησηΒραδεία συνεχής υπερδιήθηση(απομάκρυνση υγρών)(απομάκρυνση υγρών)

Κριτήρια επείγουσας έναρξηςΚριτήρια επείγουσας έναρξης Υποκατάστασης της Νεφρικής ΛειτουργίαςΥποκατάστασης της Νεφρικής Λειτουργίας

Πνευμονικό οίδημα που δεν απαντά στα διουρητικάΠνευμονικό οίδημα που δεν απαντά στα διουρητικάΒαριά μεταβολική οξέωση (Βαριά μεταβολική οξέωση (pH<7,1)pH<7,1)ΑζωθαιμίαΑζωθαιμίαΥπερκαλιαιμία (Κ>6,5 Υπερκαλιαιμία (Κ>6,5 mEq/lt)mEq/lt)Υπόνοια ουραιμικής προσβολής οργάνου (αιμορραγική Υπόνοια ουραιμικής προσβολής οργάνου (αιμορραγική γαστρίτιδα, περικαρδίτιδα, εγκεφαλοπάθεια, νευροπάθεια, γαστρίτιδα, περικαρδίτιδα, εγκεφαλοπάθεια, νευροπάθεια, μυοπάθεια)μυοπάθεια)Έντονος υπερκαταβολισμόςΈντονος υπερκαταβολισμός

- Αύξηση ουρίας >50 Αύξηση ουρίας >50 mg/24mg/24ωροωρο- Αύξηση κρεατινίνης >1 Αύξηση κρεατινίνης >1 mg/24mg/24ωροωρο- Ταχεία αύξηση καλίουΤαχεία αύξηση καλίου- υπερφωσφαταιμίαυπερφωσφαταιμία

Δηλητηρίαση με υδατοδιαλυτή ουσίαΔηλητηρίαση με υδατοδιαλυτή ουσία

Πλεονεκτήματα της ΣυνεχούςΠλεονεκτήματα της Συνεχούς Υποκατάστασης της Νεφρικής ΛειτουργίαςΥποκατάστασης της Νεφρικής Λειτουργίας

Εξασφάλιση αιμοδυναμικής σταθερότητας, αναγκαίας για την Εξασφάλιση αιμοδυναμικής σταθερότητας, αναγκαίας για την επιβίωση και τη μακροπρόθεσμη αποκατάσταση της επιβίωση και τη μακροπρόθεσμη αποκατάσταση της νεφρικής λειτουργίαςνεφρικής λειτουργίαςΣυνεχής και αποτελεσματικός έλεγχος του ενδαγγειακού Συνεχής και αποτελεσματικός έλεγχος του ενδαγγειακού όγκου ανεξάρτητα από το ποσό των χορηγούμενων υγρώνόγκου ανεξάρτητα από το ποσό των χορηγούμενων υγρώνΕλεύθερη χορήγηση θρεπτικών ουσιών χωρίς περιορισμό Ελεύθερη χορήγηση θρεπτικών ουσιών χωρίς περιορισμό πρωτεϊνώνπρωτεϊνώνΣταθερός έλεγχος ουρίας, καλίου, φωσφόρου και οξέωσης Σταθερός έλεγχος ουρίας, καλίου, φωσφόρου και οξέωσης ανεξάρτητα από το βαθμό υπερκαταβολισμούανεξάρτητα από το βαθμό υπερκαταβολισμούΣχετικά σταθερή οσμωτική πίεσηΣχετικά σταθερή οσμωτική πίεσηΑποφυγή επιδείνωσης της ενδοκράνιας υπέρτασηςΑποφυγή επιδείνωσης της ενδοκράνιας υπέρτασηςΑπλή τεχνικήΑπλή τεχνική

Τεχνολογία Συνεχούς Νεφρικής Τεχνολογία Συνεχούς Νεφρικής ΥποκατάστασηςΥποκατάστασης

Καθετήρες για ΥΝΛ

Θέση του καθετήρα

Προτιμάται η δεξιά έσω σφαγίτιδα (αποφεύγεται σε ενδοκράνια υπέρταση για να μην επιβαρυνθεί η φλεβική παροχέτευση του εγκεφάλου και όταν υπάρχει κοιλιοπεριτοναϊκή παροχέτευση ΕΝΥ)Υποκλείδιες-σφαγίτιδες μικρότερη πιθανότητα μόλυνσηςΜηριαίες υψηλή πιθανότητα μόλυνσης και διαταραχών ροής λόγω κάμψης του καθετήρα, υψηλή επανακυκλοφορία

Νοσηλευτική φροντίδα καθετήρα I

Διατήρηση σωστής γωνίωσης και βατότητας του αυλού για την αποφυγή συχνών διακοπών και αλλαγών φίλτρου

Ηπαρινισμός καθετήρα (5000 IU σε 3 ml N/S και 1,5 ml σε κάθε αυλό).

Πριν την έναρξη συνεδρίας αναρρόφηση του διαλύματος ηπαρίνης

Περιοδική έκπλυση του καθετήρα με ηπαρινισμένο ή όχι N/S

Νοσηλευτική φροντίδα καθετήρα II

Πρωτόκολλο περιποίησης για αποφυγή εξωαυλικού ή ενδοαυλικού ενοφθαλμισμού παθογόνων

Τακτική κλινική εκτίμηση για τοπικά σημεία λοίμωξης

Αλλαγή καθετήρα επί κλινικών ενδείξεων (θρόμβωση, τοπική φλεγμονή, βακτηριαιμία) και όχι σε τακτά χρονικά διαστήματα

Αντιπηκτική αγωγή (παρατεταμένη εξωσωματική κυκλοφορία)

Συνεχής, στάγδην χορήγηση κλασσικής ηπαρίνης (έγχυση πριν το φίλτρο, 250 – 1000 IU/ώρα με τακτικό έλεγχο της πηκτικότητας)Διαλείπουσα χορήγηση ηπαρινών χαμηλού μοριακού βάρουςΠεριοχικός ηπαρινισμός: α)χορήγηση ηπαρίνης πριν το φίλτρο και πρωταμίνης στην έξοδο του αίματος από αυτό, β)χορήγηση κιτρικών πριν το φίλτρο και Ca2+ στη συστηματική κυκλοφορίαΚαθόλου αντιπηκτικό αλλά τακτικό ξέπλυμα του κυκλώματος με N/S σε αρρώστους με σοβαρή θρομβοκυτταροπενία ή παρατεταμένο INR

Σύνδεση μηχανήματος – έναρξη ΥΝΛ

Χωροταξική διευθέτηση και τοποθέτηση μηχανήματος (σωστή παρακολούθηση και πρόσβαση στον άρρωστο)Συνδεσμολογία συσκευών και φίλτρουPriming: ξέπλυμα κυκλώματος με N/S 1000 ml με 2500 – 5000 IU ηπαρίνη και αφαίρεση αέρα από το κύκλωμαΑυτόματος ηλεκτρονικός προέλεγχος μηχανήματοςΠρογραμματισμός ροών και δόσης θεραπείαςΤοποθετείται ο καθετήρας σε αποστειρωμένο πεδίοΈλεγχος της βατότητας του καθετήραΣύνδεση αρρώστου και έλεγχος πιέσεων του κυκλώματος

Παρακολούθηση της λειτουργίας του μηχανήματος

Περιοδική αλλαγή των διαλυμάτων και των σάκων συλλογής αποβλήτωνΠαρακολούθηση των πιέσεων από τους αισθητήρεςΔιατήρηση της βατότητας του κυκλώματοςΣυχνό έλεγχο της ακεραιότητας και της στεγανότητας των συνδέσεωνΈγκαιρη και αποτελεσματική αντίδραση στους συναγερμούς

Αίτια απόφραξης φίλτρου

Υπερπηκτικότητα του αίματος

Ανάπτυξη υψηλών πιέσεων στο κύκλωμα

Υπερλιπιδαιμία

Ίζημα από φάρμακα, όπως διττανθρακικά

Πιθανά κλινικά συμβάματαΑπώλεια αίματος από διακοπή του κυκλώματος από εσφαλμένη κίνηση ή από αδυναμία επιστροφής του αίματος μετά από απόφραξη του φίλτρουΕίσοδος θρόμβου στην κυκλοφορία ή εμβολή αέρα κατά τη σύνδεση του αρρώστου οπότε οι παγίδες του μηχανήματος δεν είναι ενεργοποιημένεςΔιαταραχές από κακή ρύθμιση των ροών ή τη σύνθεση των διαλυμάτωνΜετάδοση λοιμώξεων από επιμόλυνση των διαλυμάτων ή της εξωτερικής επιφάνειας του μηχανήματος

Συναγερμοί και αιτίεςπρόβλημα αιτία Χειρισμοί

Πολύ αρνητική πίεση στο αρτηριακό σκέλος

Υψηλή ροή αντλίας αίματος

Η άκρη καθετήρα ακουμπά στο τοίχωμα του αγγείου

Έκπλυση καθετήρα

Ελάττωση ροής της αντλίας αίματος

Ανάστροφη σύνδεση αρτηριακού φλεβικού σκέλους

Θετική πίεση στο αρτηριακό σκέλος

Βλάβη αισθητήρα πίεσης Έλεγχος

Πολύ θετική πίεση στην επιστροφή

Απόφραξη αυλού από θρόμβο ή γωνίωση

Αύξηση ενδοθωρακικής ή ενδοκοιλιακής πίεσης

Υψηλή ροή αίματος

Έκπλυση καθετήρα

Αλλαγή κλίσης του καθετήρα

Καταστολή αρρώστου

Τροποποίηση ροών

Μεγάλη ελάττωση της πίεσης στην επιστροφή

Διαρροή από το κύκλωμα

Βλάβη αισθητήρων πίεσης

Έλεγχος στεγανότητας κυκλώματος

Αύξηση της πίεσης στο φίλτρο (θετική)

Πήξη του αίματος

Αύξηση διαμεμβρανικής πίεσης

Αυξημένες πιέσεις στο φλεβικό σκέλος

Έκπλυση φίλτρου

Επισκόπηση για θρόμβους

Ελάττωση ροής υγρού αναπλήρωσης

Ελάττωση ρυθμού υπερδιήθησης

Μεγάλη ελάττωση της πίεσης στο φίλτρο

Βλάβη αισθητήρα έλεγχος

Κλινική παρακολούθηση αρρώστουΔιαταραχή Αίτια

Ταχυκαρδία ή αρρυθμία Μείωση ενδαγγειακού όγκου

Ηλεκτρολυτικές διαταραχές

Αλλαγές pH, υποθερμία

Αύξηση ή ελάττωση ΑΠ Αυξομείωση ενδαγγειακού όγκου

Κάθαρση φαρμάκων (αγγειοσυσπαστικά, καταστολή)

Υποθερμία

Μείωση SaO2 Διαταραχές αναπνοής

Ελάττωση ενδαγγειακού όγκου

Αγγειοσύσπαση λόγω υποθερμίας

Αυξομειώσεις CVP Διακυμάνσεις ενδαγγειακού όγκου και περιφερικών αντιστάσεων

Μείωση της Ωριαίας διούρησης Ελάττωση ενδαγγειακού όγκου

Υπερβολική αφυδάτωση

Ελάττωση θερμοκρασίας Εξωσωματική κυκλοφορία

Αύξηση της αιμορραγικής διάθεσης Υπερδοσολογία ή παρενέργειες αντιπηκτικού

Εργαστηριακή παρακολούθηση

Παράμετρος Συχνότητα ελέγχου

Ουρία, κρεατινίνη 12h

Νa+, Κ+, Cl- 6h

pH, HCO3- 6h

Ca2+, PO43-, Mg2+ 12h

ΑΙΜΟΠΕΤΑΛΙΑ 24h

APTT 6h

Στάθμη φαρμάκων 24h

Κριτήρια αποδέσμευσης από την υποκατάσταση

Άρση των λόγων έναρξης

Ωριαία διούρηση >1-1,5 ml/KgΣΒ/ώρα

Δυνατότητα διατήρησης του ισοζυγίου υγρών με το υπάρχον ποσό ούρων

Σταδιακή βελτίωση της κλινικής κατάστασης που προκάλεσε την ΟΝΑ

Νοσηλευτικά προβλήματα

Προβλήματα λειτουργίας του κυκλώματος (καλή κατάσταση μηχανήματος, καλή βατότητα γραμμής, εκπαίδευση προσωπικού)

Μεταφορά αποθήκευση διαθεσιμότητα υλικών μεγάλου όγκου και βάρους

Χωροταξική κατανομή (επαρκής διαθέσιμος χώρος για παρεμβάσεις)

Περιποίηση του αρρώστου (αλλαγές θέσης, φυσικοθεραπεία κ.ά)

Κανόνες αντισηψίας στους χειρισμούς

Περ

ιτον

αϊκ

ή Κ

άθα

ρσ

η

Ελάχιστες ενδείξεις στις ΟΝΑ και στις ΜΕΘ

Κάποια ερώτηση;