ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

การใช Mindfulness อยางงายๆ เพอลดความเสยง

นายสรเดช ศรองกร

เลขานการคณะกรรมการบรหารจดการความเสยง

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

เขาถงได , ถกตองเหมาะสม , ไดผลด ,

ปลอดภยและไมมของแถม , คมคา ,

เทาเทยม , ดแลดวยหวใจ ,

ใสใจทกความตองการ , ทนการณ

“พบวาผรบบรการตองการความปลอดภย

และดแลดวยหวใจแหงความเปนมนษยมากทสด ”

ความคาดหวงของผรบบรการ

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

• การใครครวญ (ตนรทางความคด)

• การคาดการณ (ตนรในใจ)

• การเตรยมพรอม (ตนรทางกาย)

• ตาด(ตนรทางตา)

• หฟง (ตนรทางห)

Mindfulness (การตนร มสต)

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

ใครครวญ (ตนรทางความคด)

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

อะไรคอ…การไมเอางายเขาวา

• คนหาสาเหตทแทจรง RCA (สาเหตตวแม) เมอเกดความเสยงทส าคญ/รนแรง เพอแกไขไดตรงจด และไมใหความ

เสยงนนเกดซ า

• ขนตอนการปฏบตงาน/วธการปฏบตงานทวางไวหรอ

ก าหนดไวควรปฏบตตามนน แมจะมองวาขนตอนหรอวธการ

นนไมมอะไร เปนขนตอนงายๆ แตการไมมอะไร มกน ามาส

ความเสยงทส าคญ/รนแรง

ใครครวญ (ตนรทางความคด)…ตอ

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

• มาตรฐานการปฏบตงานคอสงทก าหนดไวเพอใหการ

ปฏบตงานนน ปฏบตไดถกตอง และเกดความปลอดภยแก

ผรบบรการ จงควรน ามาตรฐานมาก ากบไวในใจ ในขณะท

เราปฏบตงานเสมอ

• อนๆ

ใครครวญ (ตนรทางความคด)…ตอ

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

คาดการณ (ตนรในใจ)

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

การวเคราะหโอกาสเกดปญหาหรอขอบกพรองตาง ๆตงแต ขนตอนการ

ออกแบบระบบงาน เพอใหไดระบบทปลอดภยทสด

เรยกวา

การวเคราะหจดบกพรองและผลกระทบของขนตอนการปฏบตงาน

(Failure mode and effect analysis : FMEA)

FMEA

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

คอการก าหนดมาตรการลวงหนา เพอปองกนความเสยงหรอเหตการณ

ไมพงประสงคทอาจเกดขนในขณะปฏบตงาน โดยคดวาความเสยง/

เหตการณไมพงประสงค ทหนวยงานเราไมตองการใหเกดขนกบ

ผรบบรการ โดยเฉพาะความเสยงทรนแรง เชนท าใหเสยชวต ทพพล

ภาพ เกดภาวะแทรกซอนตางๆ เราควรพจารณาวามความเสยง

ใดบาง จากนนในหนวยงานควรพจารณารวมกนวาจะก าหนด

มาตรการในการปองกนอยางไร เมอก าหนดแลว สงส าคญทสดคอ

การททกคนน าไปปฏบตในหนางาน และประเมนผลอยางสม าเสมอ ก

จะท าใหเราสามารถลดหรอปองกนความเสยงทรนแรงได

FMEA

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

การก าหนด FMEA แบบงายๆ

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

เตรยมพรอม (ตนรทางกาย)

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

การเตรยมความพรอมสามารถแบงออกเปน 4 ระดบ

1. ภาวะปกต : คอการท างาน/การปฏบตงานทเราท าอยทกวน เราตองหมนตรวจสอบสอบวา เครองมอ อปกรณ วสด

อปกรณตางๆ ยาก าลงคน ตองมความพรอมในการ

ใหบรการแกผรบบรการในวนนน เวรนน

2. ภาวะฉกเฉน : คอภาวะทเราตองใหบรการดวยเหตฉกเฉน เชนผปวยทอยในภาวะ Shock , Arrest หรออบตภยหม หนวยงานควรมการเตรยมความพรอม

การเตรยมความพรอม

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

3. เหตการณไมพงประสงคทปองกนได คอความเสยงทเราสามารถ

ปองกนได หนวยงานควรหมนประเมนผลวาแนวทางทวางไวนนม

ประสทธภาพ ประสทธผลเพยงใด ทส าคญเมอเราก าหนดแลวควรน าไป

ปฏบตในหนางาน เมอใหความเสยงนนลดลงหรอหมดไป

4. เหตการณไมพงประสงคทปองกนไมได คอความเสยงทเกดขน

แลว แมวาเราจะมการก าหนดมาตรการตางเพอใชในการปองกน แต

บางครงกไมสามารถปองกนได สงทหนวยงานควรด าเนนการคอการ

เตรยมความพรอมเพอรบมอยามทเหตการณไมพงประสงคนนเกดขน

เพอบรรเทา ลดความสญเสย ลดความรนแรงใหเหลอนอยทสด ซง

เหตการณไมพงประสงคทปองกนไมไดนน กขนอยกบบรบทของ

หนวยงาน

การเตรยมความพรอม

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

ตาด(ตนรทางตา)

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

ตอมเอะ อยางงายๆ

การดแลผปวยตอง เอะ ดวย C3THER• C : Care เอะ ! เราดแลเตมทแลวหรอยง

• C : Communication เอะ ! เราสอสารกบผปวย ผปวยสอสารกบเราดหรอยง

• C : Continuity เอะ ! เราสงตอขอมลดแลผปวยดหรอยง

• T : Team เอะ ! เราไดเชอเชญวชาชพอนมาดผปวยครบถวนหรอยง

• H : Human resource เอะ ! เราใชความรของเราเตมทหรอยง

• E : Environment เอะ ! เครองไมเครองมอ สงแวดลอมดพอหรอยง

• R : Record เอะ ! เราบนทกเวชระเบยนเพอสงตอขอมล ดหรอยง

ตอมเอะ

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

เหลานคอ ตอมเอะ C3THER ทใชสายตา และสตทฉบไวในการมอง

ลดเหตการณรนแรง ตองเอะ! ดวย Concurrent Trigger tool

คอการคนหาเหตการณไมพงประสงค ดวยการใชตวสง

สญญาณ (Trigger) ทก าหนดตามบรบทขององคกร วานาจะมเหตการณไมพงประสงคเกดขนกบผปวยในขณะท

เราดแลอย เพอชวยเหลอผปวยไดอยางรวดเรว และเกด

ความพงพอใจ

ตอมเอะ

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

หฟง (ตนรทางห)

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ

การฟง

• เราฟงผมประสบการณมากกวา เพอน าประสบการณของเขา

มาใชในการบรการใหดขน

• เราฟงเพอนวชาชพอนๆ ทตางจากเรา เพอใหเราสามารถ

ดแลไดสมบรณยงขน

• เราฟงรนนอง เพราะรนนองอาจมขอมลททนสมยมากกวา

เรา

• เราฟงญาตผปวย เพอใหไดรบรวาพวกเคากงวลใจเรองอะไร

• ทส าคญเราตองฟงผปวย เพราะผปวยเขารเรองตวเขาดกวา

เรา

ศนยพฒนาคณภาพโรงพยาบาลทาฉาง

ความเสยงคอ…ความสขและความไววางใจ