□ 無體檢件 □ 體檢件 1 1.本要保書標記有＊符號之處可參閱要保書填寫說明，粗框部分由本公司業務員輔助填寫。 2.本公司資訊公開說明相關內容，可至本公司網址：http://www.mli.com.tw查閱；或至本公 司總分支機構查閱及索取書面資料。 姓 名 出生日期 民國 年 月 日 性 別 1.□男 2.□女 ＊保險 年齡 歲 被保險人之 0.□本人 1.□配偶 2.□父母 3.□子女 4.□其他 身分證 字 號 婚 姻 狀 況 1.□單身 2.□已婚 住 所* 郵遞區號 □□□ 電話（ ） 電話（ ） 收費地址 □同住所 □其他如右□□□ 行動電話： □申請電子表單服務 電子郵件信箱： 【E－Mail 數字零可以 Ø 註明，英文 I 可以 i 註明，l 可以 L 註明，Ｚ可以 Z 註明。】 （申請人同意本公司利用上列電子郵件信箱進行保單相關之電子 通知服務，本公司將盡善良管理人責任，未經同意不得洩露保 戶資料予第三人，並應確保電子訊息安全。要保人得隨時終止 本項服務。詳細內容請詳背面注意事項。） 服務單 位名稱 工作內容 （含兼職） 職業代碼 一 、 要 保 人 ＊ 職業類別 服務單位地址 職業等級 級 姓 名 □同要保人（基本資料可免填，內容視同要保人欄） 出生日期 民國 年 月 日 性 別 1.□男 2.□女 ＊保險 年齡 歲 身分證 字 號 婚 姻 狀 況 1.□單身 2.□已婚 電話（ ） 住 所 □同要保人住所 □其他如右□□□ 行動電話： 服務單 位名稱 工作內容 （含兼職） 職業代碼 職業類別 服務單位地址 職業等級 級 1.除本契約外是否已經購買或正在申請其他公司之人身保險？（A1）□否 □是，請詳細說明： 公司名稱 壽險保額 （新台幣） 傷害險保額 （新台幣） 實支實付型傷害醫療保險 （新台幣）（A6） 實支實付型醫療保險 （新台幣）（A7） 健康險每日病房費 （新台幣） 投保日期 萬元 萬元 萬元 元/日 元/日 年 月 萬元 萬元 萬元 元/日 元/日 年 月 萬元 萬元 萬元 元/日 元/日 年 月 2.被保險人是否已投保其他商業實支實付型傷害醫療保險或實支實付型醫療保險？ （勾是者請詳填於上） （1）實支實付型傷害醫療保險（A6）： □是，□否 （2）實支實付型醫療保險（A7）： □是，□否 3.過去兩年內曾否被壽險公司解除契約或申請其他壽險或住 院醫療保險契約而被拒保、延期或附加條件承保？（A2） 若是，公司名稱： 是 否 □□ 4.是否或曾有飲酒習慣？（A3）若有，每週飲酒數量大約 瓶，種類 ，已飲酒大約 年，已戒大 約 年。 是 否 □□ 6.您的父母或兄弟姐妹中，是否因中風、心肌梗塞、 高血壓、糖尿病或癌症於 60 歲前身故？（A5）若 有，請詳述罹患者與被保險人之關係、病名及身故 年齡。 關係 病名 身故年齡 是 否 □□ 二 、 被 保 險 人 ＊ 5.最近三個月內曾否有持續一週以上之下列症狀：如疲勞、 體重劇減、腹瀉、淋巴腫大或不尋常之皮膚病癥？（A4） 是 否 □□ 7.被保險人是否領有身心障礙手冊或身心障礙證明？ （A8）如勾選是者，請提供。 是 否 □□ 生存、滿期保險金（※倘無指定則為要保人） 姓名： 被保險人之 身分證字號： 姓名： 被保險人之 身分證字號： 身故受益人 姓名： 身分證字號： 被保險人之 □不同意填寫聯絡電話及地址 聯絡電話( ) 聯絡地址：□同要保人住所□同收費地址□其他如下 □□□ 姓名： 身分證字號： 被保險人之 □不同意填寫聯絡電話及地址 聯絡電話( ) 聯絡地址：□同要保人住所□同收費地址□其他如下 □□□ 三 、 受 益 人 ＊ 姓名： 身分證字號： 被保險人之 □不同意填寫聯絡電話及地址 聯絡電話( ) 聯絡地址：□同要保人住所□同收費地址□其他如下 □□□ 姓名： 身分證字號： 被保險人之 □不同意填寫聯絡電話及地址 聯絡電話( ) 聯絡地址：□同要保人住所□同收費地址□其他如下 □□□ ※受益人超過１人以上，無特別指定順位、比例者，皆以平均計。如指定順位者，需於姓名前註明第幾順位，如：第一順位某甲、第二順位某乙。 ※身故受益人如係身分別之指定或要保人不同意填寫受益人之聯絡地址及電話，則以要保人最後所留之聯絡方式，作為日後身故受益人之通知依據。 人 壽 保 險 要 保 書 （外幣） （不分紅保單專用） 98 年 03 月 23 日金管保二字第 09802036260 號函核准 10 6 年 0 3 月 07 日三品字第 000 75 號函備查 要保書號碼： （三頁之一） U&I 164 01-2017 版
